第一篇：三級醫(yī)院評審信息相關(guān)內(nèi)容

第一章 堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 1．1．1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜。

1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準。（1）

【Ｃ】

1．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。

2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標，結(jié)合本院實際，制定實施方案。3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。

4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護理實踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。

2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。

3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。第二章 醫(yī)院服務

2．1．2有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2．1．2．1有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。（35）【Ｃ】

1．有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調(diào)工作。2．有預約診療工作制度和規(guī)范流程。

3．有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫(yī)療信息。4．有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。5．醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有信息化預約管理平臺。2．有專人負責預約具體工作。

3．對中長期預約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．不斷提高預約就診比例，門診預約率達到門診量50%以上。2．對預約診療情況進行分析評價，持續(xù)改進預約工作。2．1．3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務。2．1．3．1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務。（36）【Ｃ】

1．與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預約轉(zhuǎn)診服務，有規(guī)范，有流程。2．有與基層醫(yī)療機構(gòu)預約轉(zhuǎn)診協(xié)議。3．規(guī)范開展基層醫(yī)療機構(gòu)預約轉(zhuǎn)診工作。4．轉(zhuǎn)診預約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓和指導。

2．信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

對預約轉(zhuǎn)診情況進行分析評價，持續(xù)改進轉(zhuǎn)診工作。

2．2．1．1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。（37）

【Ｃ】

1．門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。2．有門診管理制度并落實。3．有各種便民措施。

4．有縮短患者等候時間的措施。

5．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。

2．有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。

3．切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度?！荆痢糠稀埃隆保㈤T診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。

2．3．2．1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者搶救治療，保持綠色通道暢通。（★5）（45）

【Ｃ】

1．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。

4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫

【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。

3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。（78）

【Ｃ】

1．有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2．接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

2．信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。

3．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★12）（88）【Ｃ】

1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。

2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。

3．醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！荆痢糠稀埃隆?，并

有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

4．2．4．1有醫(yī)療風險管理方案。（109）【Ｃ】

1．有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2．有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并嚴格落實，防范 不良事件的發(fā)生。

3．根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告?！荆隆糠稀埃谩?，并對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。

2．有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)。

4．4．3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。

4．4．3．1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。（126）

【Ｃ】

1．有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺。2．對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實時監(jiān)測?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。2．通過醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進行總結(jié)分析，提出改進措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。

4．4．6．1有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。（129）【Ｃ】有單病種質(zhì)量指標信息臺賬?！荆隆糠稀埃谩?，并信息準確、可追溯，相關(guān)措施落實到位?！荆痢糠稀埃隆?，并單病種指標信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。

4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。（134）【Ｃ】

1．有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。

2．抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。

3．實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予相應級別的處方權(quán)。4．定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！荆隆糠稀埃谩?，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2．醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。

4．5．7．3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。（151）【Ｃ】

1．有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。

2．將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3．病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一。

4．將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5．有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄?！荆隆糠稀癈”，并

1．有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。

2．主管部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。【Ａ】符合“B”，并甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。

4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★16）（152）【Ｃ】

1．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2．有縮短平均住院日的具體措施。

（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準備等）。

（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3．應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日?！荆隆糠稀癈”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。

【Ａ】符合“B”，并平均住院日達到控制目標。

4．9．1．1重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★23）（206）

4．9．1．1．1重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

【Ｃ】 1．重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。

2．信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。2．有專人負責設(shè)備維護，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3．信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！荆痢糠稀埃隆?，并重癥醫(yī)學科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。

4．15．2．10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。（263）【Ｃ】

1．有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理。

2．有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān)人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。

3．藥庫和調(diào)劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理。2．對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。

4．16．7．7實驗室信息管理完善。（309）【Ｃ】

1．建立實驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。2．實驗室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗全程管理?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．提供自助取化驗報告單系統(tǒng)。2．標本使用條形碼管理?！荆痢糠稀埃隆?，并

實驗室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。

4．17．6．2病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。（325）【Ｃ】

1．有病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。

（1）患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。

（2）患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。（3）取材部位、標本件數(shù)。

（4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果。（5）結(jié)核、肝炎、ＨＩＶ等傳染性標本，需注明?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2．隨機抽查申請單均達到要求?！荆痢糠稀埃隆保⑿畔⑾到y(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。

4．18．1．1醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務滿足臨床需要。（335）

【Ｃ】

1．醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。

2．提供醫(yī)學影像服務項目與醫(yī)院功能任務一致，能滿足臨床需要。

3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供24小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有明確的服務項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。

2．ＣＴ、ＭＲ提供24×7天的急診檢查服務。3．有完善的ＰＡＣＳ系統(tǒng)?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。

2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)運行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。

4．18．3．1醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。（341）【Ｃ】

1．科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。

2．影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。3．有提供影像報告時限要求。

4．每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。5．診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．科室每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)分析，落實改進措施。

2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持?！荆痢糠稀埃隆?，并主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容。

4．19．4．2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（359）【Ｃ】

1．有輸血管理信息系統(tǒng)。

2．有血液庫存管理制度，包括血液預訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預警等內(nèi)容。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）血液有效期內(nèi)使用率為100%。

（3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。3．有保證血液貯存、運輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標準和要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。2．庫存預警方案實施有效。3．冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預訂、醫(yī)生申請及不良反應上報等）以及質(zhì)量與安全管理等功能。

2．依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應。3．建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。

4．20．3．1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。（371）

【Ｃ】

1．醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。

2．有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求。

3．每年開展現(xiàn)患病率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。

4．科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目，并有記錄。

5．醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標本類型?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施。

2．主管部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進行督促整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預防及控制決策提供支持作用，并取得效果。

4．20．3．2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★35）（372）

【Ｃ】

1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2．有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3．重癥醫(yī)學科導管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。

4．有對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。

2．主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2．對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。

3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。

4．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（★37）（376）【Ｃ】

1．有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。

2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。

2．各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。

4．20．6．1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。（378）【Ｃ】

1．有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2．有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。

3．有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。4．開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓和考核，有記錄。5．相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。2．主管部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有信息化管理措施，提高管理效率和成效。

2．抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。

4．20．7．3醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。（383）

【Ｃ】

1．有醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。

2．有消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標準。3．消毒供應中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與監(jiān)測報告。2．主管部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．消毒供應中心物流管理實行全程信息化管理。

2．消毒供應中心質(zhì)量達到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。

4．22．1．3分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定。（400）【Ｃ】

1．分區(qū)布局

（1）布局和流程應滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復用的，還應設(shè)置復用間。2．房屋、設(shè)施

（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；

（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負壓接口或者可移動負壓抽吸裝置。

（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術(shù)操作；（4）水處理間的使用面積不低于水處理機占地面積的1.5倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3．設(shè)備

（1）基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護物品；開展透析器復用的，應當配備相應的設(shè)備。

（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦?！荆隆糠稀埃谩保⒂斜Ｕ仙鲜鲆?guī)定落實的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定。4．22．2有質(zhì)量管理制度與緊急處理預案，落實措施，保障安全。

4．22．2．1有質(zhì)量管理制度與崗位職責。（401）【Ｃ】

1．有質(zhì)量管理制度和崗位職責，按照《血液凈化標準操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。

2．有崗位職責，相關(guān)人員知曉其履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．對相關(guān)制度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況進行檢查。

2．對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并通過信息系統(tǒng)加強血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進質(zhì)量持續(xù)改進。

4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼。（★39）（472）

【Ｃ】

1．對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．落實培訓計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓與教育質(zhì)量。

2．病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì)量。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．編碼員編碼準確性不斷提高。

2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。

3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。4．27．5．2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★40）（473）【Ｃ】

1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2．病案首頁內(nèi)容完整、準確。

3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。

（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。2．能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息?！荆痢糠稀埃隆?，并

能提供5年內(nèi)完整病案首頁信息。

4．27．7．1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。（475）

【Ｃ】

1．有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計劃。

2．在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機制。3．有具體措施、有信息需求分析文件。4．建立電子病歷系統(tǒng)?！荆隆糠稀埃谩?，并電子病歷系統(tǒng)應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。6．2．5建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。

6．2．5．1建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。（543）

【Ｃ】有明確的部門或人員負責醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標數(shù)據(jù)收集，根據(jù)醫(yī)院工作需要定期報告。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并能夠使用適當?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔︶t(yī)院運行和醫(yī)療業(yè)務指標進行分析、檢查。

【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠?qū)⒎治?、檢查結(jié)果應用于醫(yī)院管理的改進與完善，并取得良好效果。

五、信息與圖書管理

6．5．1建立以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導小組，有負責信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。6．5．1．1建立以院長為核心的信息化管理組織及負責信息管理的專職機構(gòu)。（561）【Ｃ】 1．有院級信息化領(lǐng)導機構(gòu)，有明確的職責并定期召開專題會議。2．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置信息管理專職機構(gòu)和人員。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．院信息化領(lǐng)導機構(gòu)定期召開多部門的信息化建設(shè)專題會議，每年至少1次，有記錄。2．建立信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機制?！荆痢糠稀埃隆?，并不斷完善信息使用和管理工作，運行良好，各部門對信息工作滿意。6．5．1．2制定信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃。（562）【Ｃ】 1．有醫(yī)院信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃。2．信息化建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院中長期規(guī)劃一致?！荆隆糠稀埃谩?，并規(guī)劃內(nèi)容應包括實施方法、實施步驟、工作分工、經(jīng)費預算等。【Ａ】符合“Ｂ”，并年度目標明確，量化可行，有追蹤機制。6．5．1．3 有保障信息系統(tǒng)建設(shè)、管理的規(guī)章制度。（563）【Ｃ】 1．多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資源共享的相關(guān)制度。2．醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度與信息化工作要求相適應。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)醫(yī)院管理需要和信息化建設(shè)發(fā)展要求及時修訂相應的規(guī)章制度?！荆痢糠稀埃隆?，并有效執(zhí)行，效果良好。6．5．2醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。6．5．2．1管理信息系統(tǒng)應用滿足醫(yī)院管理需求。（564）【Ｃ】有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ＨＭＩＳ）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（ＨＲＰ）以及相關(guān)子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務、自助服務等）為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求?！荆隆糠稀埃谩?，并有決策支持系統(tǒng)（ＤＳＳ）?！荆痢糠稀埃隆?，并信息系統(tǒng)能準確收集、整理醫(yī)院管理數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量控制資料，及時自動生成各項相關(guān)的統(tǒng)計報表。6．5．2．2臨床信息系統(tǒng)應用滿足醫(yī)療工作需求。（565）【Ｃ】 1．有臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），建立基于電子病歷（ＥＭＲ）的醫(yī)院信息平臺。2．平臺支持醫(yī)院醫(yī)護人員的臨床活動，豐富和積累臨床醫(yī)學知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。3．平臺主要包括醫(yī)囑處理系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、實驗室系統(tǒng)、藥物咨詢等系統(tǒng)?！荆隆糠稀埃谩保?1．規(guī)范臨床文檔內(nèi)容表達，支持臨床文檔架構(gòu)（ＣＤＡ）。2．有門診預約掛號和臨床路徑管理系統(tǒng)?！荆痢糠稀埃隆?，并信息系統(tǒng)符合《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案》有關(guān)要求，符合國家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范。6．5．3醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。6．5．3．1根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通、交互共享。（566）【Ｃ】 1．醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關(guān)標準和規(guī)范，具備信息集成與交互共享功能。2．具備院內(nèi)各部門、各科室的信息共享。3．具備與基本醫(yī)療保障系統(tǒng)、衛(wèi)生行政部門等系統(tǒng)的信息交換?！荆隆糠稀埃谩保⒊掷m(xù)改進信息共享與交互質(zhì)量。【Ａ】符合“Ｂ”，并實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享和交換（電子數(shù)據(jù)上報、醫(yī)療機構(gòu)間的臨床數(shù)據(jù)共享）。6．5．4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應機制，保證業(yè)務的連續(xù)性。6．5．4．1加強信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護。（567）【Ｃ】 1．實施國家信息安全等級保護制度，有落實的具體措施。2．有信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案。3．信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全，具有防災備份系統(tǒng)，實行網(wǎng)絡運行監(jiān)控，有防病毒、防入侵措施。4．實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，信息安全采用身份認證、權(quán)限控制（包括數(shù)據(jù)庫和運用系統(tǒng)）、病人數(shù)據(jù)使用控制、保障網(wǎng)絡信息安全和保護病人隱私?！荆隆糠稀埃谩保?1．有安全監(jiān)管記錄，定期分析，及時處理安全預警，持續(xù)改進安全保障系統(tǒng)。2．有信息安全應急演練。【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系統(tǒng)安全保護等級不低于第二級。6．5．4．2 加強信息系統(tǒng)運行維護。（568）【Ｃ】 1．有信息網(wǎng)絡運行、設(shè)備管理和維護、技術(shù)文檔管理記錄。2．有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度及相關(guān)記錄。3．有信息系統(tǒng)軟件更新、增補記錄。4．有信息值班、交接班制度，有完整的日常運維記錄和值班記錄，及時處置安全隱患?！荆隆糠稀埃谩保?1．有信息系統(tǒng)運行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關(guān)的應急預案并組織演練，各部門各科室有相應的應急措施，保障全院運營，尤其是醫(yī)療工作在系統(tǒng)恢復之前不受影響。2．有根據(jù)演練總結(jié)開展持續(xù)改進的方案和措施?！荆痢糠稀埃隆?，并有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時處理預警事件，定期進行信息系統(tǒng)運行維護評價和改進方案，并組織落實。6．5．5有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊，應與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護和管理的需要相匹配。6．5．5．1信息化建設(shè)有經(jīng)費保障。（569）【Ｃ】根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和信息化建設(shè)需求，有信息化建設(shè)及運行維護的年度預算?！荆隆糠稀埃谩?，并信息建設(shè)年度預算執(zhí)行良好 【Ａ】符合“Ｂ”，并加強信息建設(shè)經(jīng)費審計與監(jiān)管，保障投入效益。6．5．5．2信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員配置合理并有專業(yè)培訓。（570）【Ｃ】 1．專職信息技術(shù)人員配置能滿足醫(yī)院信息管理需要。2．崗位設(shè)置合理，崗位職責、技術(shù)等級明確，形成技術(shù)梯隊。3．有人員錄用、教育培訓、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度?！荆隆糠稀埃谩?，并專職技術(shù)人員每年專業(yè)技術(shù)培訓時間不低于20學時?！荆痢糠稀埃隆?，并對專職技術(shù)人員加強監(jiān)管，有工作日志、考核記錄和完整的技術(shù)檔案。

6．9．3．1制定常規(guī)與大型醫(yī)學裝備配置方案。（615）【Ｃ】

1．有醫(yī)學裝備配置原則與配置標準，根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置。

2．有醫(yī)學裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序，單價在50萬元及以上的醫(yī)學裝備有可行性論證

3．購置納入國家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有根據(jù)全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼，建立的醫(yī)學裝備分類、分戶電子賬目，實行信息化管理。

2．有健全醫(yī)學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價在5萬元及以上的醫(yī)學裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、賬物相符、完整準確。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有實施醫(yī)學裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計以及完整的相關(guān)資料。

第二篇：三級醫(yī)院評審總結(jié)

投訴科關(guān)于三級醫(yī)院評審相關(guān)準備工作的總結(jié)

自2018年伊始，我院將“創(chuàng)立三級醫(yī)院”作為醫(yī)院本最大目標以來，我科室以此為契機，嚴格按照相關(guān)評審標準進行了通過一系列整改，在科室人員的努力下，取得了顯著的成效，但同時我們也意識到還有很多的不足與缺陷。現(xiàn)匯報如下： 一.建立完善的投訴檔案管理機制：

雖然隨著幾年來醫(yī)療服務行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療水平和醫(yī)療技術(shù)都有了顯著地提高，但是不可否認，醫(yī)療糾紛還是存在的，并且情況不容樂觀，我科室自成立以來，根據(jù)以往經(jīng)驗總結(jié)，對所有已受理的案件進行了歸檔，并保存了當時的投訴記錄，保證日后有據(jù)可查以及以后工作改進的依據(jù)，二.建立了新聞發(fā)言人制度：

早在2016年我科室就已將此列入了當時的工作計劃，并有了相關(guān)的文件和規(guī)定。三.完善醫(yī)療投訴渠道：

醫(yī)療事件的發(fā)生往往具有不確定性、隨機性等特點，一旦發(fā)生常常讓當事人手足無措，為此我科室已將投訴管理電話進行了全院公示，能夠保證普通民眾及時有效的聯(lián)系我們，（1.電話受理2.面對面受理3.特殊情況下科室人員走訪）以求盡快解決處理糾紛，防止事態(tài)進一步惡化。

四.規(guī)范接待流程：首先對于到科室投訴的患者，我們首先會對其基本情況進行了解，然后做好記錄，最終由患者本人或家屬確認后簽字，特殊情況下還會視情節(jié)嚴重程度打開監(jiān)控系統(tǒng)，確保整個受理過程萬投訴科關(guān)于三級醫(yī)院評審相關(guān)準備工作的總結(jié)

無一失。

五.開展典型案例警示教育以及相關(guān)醫(yī)患關(guān)系培訓：

目前來說，當下的醫(yī)患關(guān)系狀況并不容樂觀，醫(yī)患矛盾時有發(fā)生，為加強職工自我保護意識、提高與患者溝通水平，切實有效的改善醫(yī)患關(guān)系、減少不必要的矛盾產(chǎn)生，我科室，進行了多種形式的培訓（醫(yī)學繼續(xù)教育、中歐遠程醫(yī)管云課堂）針對典型的案例召集相關(guān)科室進行研討，分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，以求完善、改進醫(yī)療服務能力和水平，并不定期邀請相關(guān)專家、學者或者以視頻等多種形式促使本院職工了解醫(yī)患關(guān)系的重要性。六.不足與缺陷：

1.對于醫(yī)院職工接受醫(yī)患關(guān)系相關(guān)知識教育后缺乏后期調(diào)查，應該配有專門的考核、評析記錄。

2.沒有對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)患矛盾當中的患方進行滿意度調(diào)查，應該進行事后詢問，有助于我們持續(xù)改進工作。

3.缺少對已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室前后對比分析調(diào)查，是否工作狀況有所改善，存在的問題是否已經(jīng)得到解決。

還有其他可能存在的問題，我科室希望借去延邊醫(yī)院學習的機會，能夠通過引進和借鑒兄弟單位相關(guān)經(jīng)驗和先進的管理模式，幫助我科室不斷改進工作，持續(xù)完善制度，為我院成功“創(chuàng)三乙”做出貢獻。

第三篇：三級醫(yī)院評審意義

新一輪醫(yī)院評審須注重六大創(chuàng)新

來源：健康報 2011-02-18 清華大學醫(yī)衛(wèi)研究中心 劉庭芳 發(fā)布時間：2011-06-10 14:21:00

不久前，衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法（修訂稿）》征求意見稿。征求意見稿的亮點在于，體現(xiàn)評審機制與制度的全面創(chuàng)新，解決傳統(tǒng)評審管理方式、標準、方法存在的不足。在新一輪醫(yī)院評審的全面創(chuàng)新中，我認為還應正視六個方面的問題。

加快開展第三方評審評價

當前，在國內(nèi)尚無足夠真正相對獨立，成熟的社會化、專業(yè)化第三方醫(yī)院評審機構(gòu)存在的情況下，今后若干年內(nèi)，由政府衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導、組織與主導醫(yī)療機構(gòu)評審的工作仍不可或缺。但隨著醫(yī)改的不斷深化，國內(nèi)外及行業(yè)內(nèi)外形勢的快速變化，政府有必要進一步認真借鑒國際經(jīng)驗并結(jié)合我國國情，從理論、政策、制度、專業(yè)等多個層面上進行探索與實踐。

建議邀請全國人大、政協(xié)有關(guān)委員會或由衛(wèi)生部委托專門研究機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)評審體制、機制，分別開展多方調(diào)查研究。同時對海南、上海、浙江等省市大膽改革并已取得較明顯成效的第三方或準第三方社會化、專業(yè)化醫(yī)院評審、評價機構(gòu)進行專項考證，對有些確實已經(jīng)規(guī)范、有效的第三方醫(yī)院評審評價機構(gòu)的模式與做法進行推廣，以便加速培育、建立并形成與國際接軌，同時具有中國特色的科學、規(guī)范的第三方社會化、專業(yè)化醫(yī)院評審評價機構(gòu)。

主動轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審理念與模式

首先要摒棄舊制結(jié)構(gòu)式評審理念和一次性、大團隊、突擊式的評審方式。其次是要革除既仰仗外部評審又將其視為“麻煩制造者”的偏頗之見?？煽紤]適當借鑒國內(nèi)“圍評價期醫(yī)院評價”理論模型及評價導向手冊化的有效做法，將醫(yī)院評審、評價理解為動態(tài)、關(guān)聯(lián)、耦合、聯(lián)動、持續(xù)循環(huán)的復雜系統(tǒng)工程。“圍評價期”可分為評價前期、評價期和評價后期，而強化評價前期的自建自評和堅持評價中、后期的以評促改和質(zhì)量持續(xù)改進，則是真正構(gòu)建醫(yī)院管理長效機制和實現(xiàn)“全面質(zhì)量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。

另一方面，要明確評審不是評先進，不是對臨床技術(shù)項目的專門評估，更不是對某些超細節(jié)部位的刻意挑剔，而是以現(xiàn)代評審、評價的理念、視角、標準、流程、方式和工具。以緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”五大要素橫向關(guān)聯(lián)性及縱向邏輯性進行科學評價與分析。也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫(yī)院評審、評價。

重視追蹤方法學評價的應用

《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法（修訂稿）》征求意見稿提出在新一輪醫(yī)院評價活動中應用追蹤方法學等創(chuàng)新性的評價工具。這是醫(yī)院評價模式的重大創(chuàng)新，可以避免出現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)院評價過程中出現(xiàn)的弄虛作假行為，保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

追蹤方法學評價方法是一種全新的評價手段，其核心思想和操作方法具有很強的專業(yè)性，對評價者具有較高的管理理論與專業(yè)要求。因此，在新一輪醫(yī)院評價過程中，衛(wèi)生行政部門應該主導推行該方法的應用，從各方面嚴格規(guī)范和管理，避免在醫(yī)院評價過程中因誤解或把握不準確，造成應用不當。我認為應做好以下工作。

一是加強對追蹤方法學評價方法的研究，制定科學的、可行的、符合中國醫(yī)院評價工作實際的追蹤方法學評價操作方法。二是主導追蹤方法學評價專家?guī)炫c專家管理制度的建立，制定嚴格的管理制度。三是主導追蹤方法學業(yè)務培訓和專家培訓，形成科學、有效、穩(wěn)定的培訓機制，確保培訓的科學性、權(quán)威性和有效性，可從臺灣地區(qū)聘請追蹤方法學評價專家和培訓師資。

大力推廣及應用多重品管工具

雖然我國公立醫(yī)院推行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進已經(jīng)多年，但是真正將其理論和理念落實到位還有較大差距。由于不少醫(yī)院的決策層、管理層、執(zhí)行層乃至操作層對國際上早已普遍應用的多重品管工具理論、理念和實務認識不足，甚至存在誤區(qū)。因此，有相當部分的醫(yī)院，實際上仍停留在規(guī)制管理、概念管理，甚至經(jīng)驗管理的階段，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院多重品管工具的理論與應用技巧，同時又缺失自覺性和外力推動。

多重品管工具包括十大系列近50種左右，如追蹤方法學（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準標桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追蹤方法學評價是評價專家以病人和評審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向?qū)Σ∪私?jīng)歷過的優(yōu)先區(qū)塊、診療過程和整個系統(tǒng)進行多元評價。它的基本作用是發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題并伴隨開展質(zhì)量環(huán)活動。這些工具具有密切的關(guān)聯(lián)性，在醫(yī)療質(zhì)量改進工作中應聯(lián)合使用。

建議衛(wèi)生行政部門在制定醫(yī)院評審辦法和評審標準中，強化包括追蹤方法學評價在內(nèi)的各種醫(yī)療質(zhì)量改進管理工具的行政推動力，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和形成醫(yī)療安全長效機制。

開展醫(yī)院評價研究工作

醫(yī)院評審評價工作是一項系統(tǒng)的復雜工程，為提高醫(yī)院評審標準和評審辦法的科學性、適宜性、有效性，建議加強醫(yī)院評審的研究工作。具體可以從三個方面著手：一是成立或委托高校學術(shù)研究機構(gòu)或部門從事醫(yī)院評審研究工作，跟蹤醫(yī)院評審的國際進展和經(jīng)

驗，并結(jié)合我國國情研究制定符合中國國情的醫(yī)院評審制度。二是建立醫(yī)院評審信息數(shù)據(jù)平臺，收集醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門各類信息和數(shù)據(jù)，對評審工作、醫(yī)院評審前中后期績效醫(yī)療質(zhì)量與安全進行量化分析與評價等，為醫(yī)院評審工作提供決策依據(jù)。三是開展我國醫(yī)院運行績效、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的國際比較研究，查找我國醫(yī)院管理水平與國際先進水平的差距和不足，明確醫(yī)院評審工作的重點和方向，切實提高醫(yī)院質(zhì)量和服務水平。

正視設(shè)置三級特等醫(yī)院的合理性

新評審辦法規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)論分為甲等、乙等、合格、不合格，沒有“特等”。目前我國三級甲等醫(yī)院數(shù)量眾多，這些醫(yī)院雖屬同一等級，但醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平、服務功能參差不齊。醫(yī)院評審的作用之一就是要為醫(yī)院樹立行業(yè)的標桿，使廣大醫(yī)院以之為目標加強建設(shè)和發(fā)展并逐步實行分級醫(yī)療服務。

因此，筆者認為衛(wèi)生主管高層對業(yè)內(nèi)提設(shè)“三特”醫(yī)院的合理訴求應有必要的考量與回應，可否在評審辦法中明確中心城市、原大行政區(qū)所在地城市的“區(qū)域醫(yī)療中心”與其他“三甲”醫(yī)院之間的功能、服務、價格等政策及制度安排上有所區(qū)別。另外，為鼓勵醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平，醫(yī)院應從經(jīng)濟政策上加強評審結(jié)果（等級）的應用，例如可以將醫(yī)療收費價格與評審結(jié)果掛鉤，實現(xiàn)廣義的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價政策。

解讀第二周期醫(yī)院評審的重點

醫(yī)院評審主要是針對醫(yī)療機構(gòu)的整體能力與績效，而不是重點評價個人的能力與貢獻。其標準包含質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面、過程面和結(jié)果面，整個評審程序是一個動態(tài)的和循證的過程。在不同時期不同國家和地區(qū)醫(yī)院評審目標的側(cè)重點不同，如平衡醫(yī)療資源發(fā)展、關(guān)注醫(yī)院功能定位等。在即將開展的第二周期醫(yī)院評審工作中，評審的重點工作有如下特點：

強調(diào)公立醫(yī)院的公益性。通過醫(yī)院評審要改變淡化公立醫(yī)院公益性的局面，使醫(yī)院在滿足與保障百姓的基本醫(yī)療需求上下功夫。特別是大醫(yī)院要在?；尽⒃鶎由习l(fā)揮龍頭老大的作用。因此標準中要求，公立醫(yī)院積極探索科學規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機制。按照衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)章規(guī)范要求開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做好制度、師資與經(jīng)費的落實工作，做好培訓基地建設(shè)。推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制是推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?？刂乒⑨t(yī)院特需服務規(guī)模，貫徹醫(yī)改方案上下聯(lián)動承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務。三級醫(yī)院要承擔政府分配的培養(yǎng)人才的指令性任務,指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的服務流程。

醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務、管理、績效等方面是評審的核心內(nèi)容。在醫(yī)療需求不斷增長的形勢下，醫(yī)療保障的覆蓋面不斷擴大，醫(yī)院擔負的醫(yī)療任務越來越重。如何實現(xiàn)醫(yī)療改革，醫(yī)院提出的總目標是為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務是醫(yī)院管理工作的重中之重。在標準中特別增加患者10項安全目標的內(nèi)容：執(zhí)行查對制度； 執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑；執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床“危急值”報告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生； 防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 報告醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進是重點章節(jié)。包括護理管理、醫(yī)療質(zhì)量管理； 醫(yī)療技術(shù)管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進；手術(shù)治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進； 重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進；感染性疾病管理與持續(xù)改進；中醫(yī)管理與持續(xù)改進；康復治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進；藥物、檢驗、病理、影像、介入診療、臨床營養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進等諸多內(nèi)容。

全面檢驗評審前一個周期的日常工作是重點考核內(nèi)容?？疾?005年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動以來出臺的許多規(guī)章規(guī)范的落實情況，日常的醫(yī)院質(zhì)量管理的情況與現(xiàn)狀。為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對疾病的診治質(zhì)量以病案中的全部數(shù)據(jù)為依據(jù)，對評審前一個周的全部病案首頁記錄按照國際疾病編碼進行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)優(yōu)劣。特別是住院患者重點疾病、重點病種與重點手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標。如威脅人民生命健康的常見多發(fā)疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死等是質(zhì)量評審的核心內(nèi)容。這是推進醫(yī)院以信息化管理為重點的評審。

評審特別增加醫(yī)院社會評價一節(jié)。醫(yī)院服務質(zhì)量好壞重要的評價主體是患者。關(guān)注患者就醫(yī)體驗與滿意程度是體現(xiàn)以病人為中心的重要內(nèi)容。醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務流程，方便患者就醫(yī)；按照社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動；建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。通過定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議，并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質(zhì)量等。

此外，醫(yī)院要對照評審標準的內(nèi)容與要求進行自查并應當按照評審辦法的要求，在規(guī)定的期限內(nèi)，向相應的評審組織提交《醫(yī)療機構(gòu)評審申請書》，并報其主管衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)院申請評審，應當如實向評審組織提交有關(guān)材料和反映真實的情況，并對其申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責。評審機構(gòu)對醫(yī)院運行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進行綜合分析后，按照評審管理辦法的要求，經(jīng)過崗前培訓的評審員通過現(xiàn)場查閱文獻、病案、核對數(shù)據(jù)、詢問、考核技術(shù)操作，以及病例追蹤方法，通過了解一個病人的服務全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價，并作出科學、客觀、全面的書面評價。

醫(yī)院評審還包括醫(yī)院管理、院務公開、依法執(zhí)業(yè)、人力資源管理、信息與圖書管理、醫(yī)院運營、財務與價格管理，醫(yī)德醫(yī)風管理，醫(yī)學裝備管理，后勤保障管理等。

（作者單位：中國醫(yī)院協(xié)會）

第四篇：三級醫(yī)院評審答謝詞

人民醫(yī)院院長

xxx在三級綜合醫(yī)院評審反饋會答謝詞

尊敬的市衛(wèi)生局領(lǐng)導，尊敬的各位專家。女生們，先生們，大家好！

首先我代表醫(yī)院黨委、醫(yī)院全體職工向一直以來參與、支持并關(guān)心醫(yī)院評審工作的各位領(lǐng)導、醫(yī)院全體職工，向參加醫(yī)院評審小組各位專家，表示衷心的感謝！

三級綜合醫(yī)院評審，是醫(yī)院上臺階、上水平的一次醫(yī)療綜合質(zhì)量大檢閱。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級綜合醫(yī)院評審單位，我們深感榮幸與自豪。這是我們難遇而今天遇到的契機，三級綜合醫(yī)院評審更是對我們醫(yī)院工作的鞭策與鼓勵。為此，再一次感謝市衛(wèi)生局對我們的認可，對專家這幾天辛勤的督導，耐心的指導表示誠摯的感謝！你們辛苦了！

剛才，各位專家分別對我們醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院整體工作進行了客觀、公正且很有保留的點評，也對我們創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院工作進行了肯定。我知道，作為醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院的領(lǐng)班班長，我們的工作離專家的要求，離三級綜合醫(yī)院各項指標差距很大，存在著亮點不閃耀、缺點不小的現(xiàn)象。我們決心，就專家們在評審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項落實，爭取在最短的時間內(nèi)修正、完善、提高！

好風憑借力，揚帆正當時，無論這次評審的結(jié)果如何，我們都將三級綜合醫(yī)院評審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。

最后，我們衷心地感謝各位領(lǐng)導和專家對我院創(chuàng)建三級醫(yī)院工作給予的大力支持和幫助，同時，我們也真誠地期待各位領(lǐng)導和專家下一次的光臨！

謝謝！最后預祝各位領(lǐng)導、各位專家身體健康、闔家幸福！

第五篇：三級綜合醫(yī)院評審自查報告

三級綜合醫(yī)院評審自查報告

第一部分 否決指標自查情況 自查結(jié)果號

1、承包、租賃科室 有□ 無□

2、超診療科目執(zhí)業(yè)、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動1

1、依法執(zhí)業(yè) 有□ 無□

3、未及時申請醫(yī)療機構(gòu)校驗 有□ 無□

4、非法采供血 有□ 無□

5、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告 有□ 無□

6、未完成政府部門指令性任務（開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援，2、完成政府部2 參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大人員傷亡事件等醫(yī)療救治工 有□ 無□ 門指令性任務 作）

7、發(fā)生 1 起二級以上負完全或主要責任醫(yī)療事故 有□ 無□3

3、醫(yī)療安全

8、手術(shù)室或消毒供應室未達標 是□ 否□

9、因管理原因造成重大事件 有□ 無□4

4、重大事件

10、有嚴重財務、會計違紀、違法事件發(fā)生，受到省、市 有□ 無□ 衛(wèi)生行政部門通報批評或被中央、省媒體曝光編

第二部分 準入指標自查情況 自查結(jié)果號 床位

1、醫(yī)院編制床位數(shù) 張。是□ 否□ 房屋

2、每床建筑面積 ㎡，病房每床凈使用面積 ㎡ 是□ 否□ 面積 是否新建醫(yī)院：是 否 規(guī)1

3、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放床位之比 是□ 否□ 模 技術(shù)

4、普通病房護士人數(shù)與床位數(shù)之比 是□ 否□ 力量

5、衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)（含聘用人員）是□ 否□

6、工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) 是□ 否□

7、職能部門設(shè)置齊全 是□ 否□

8、一級科室設(shè)置是否達到要求 是□ 否□

9、二級分科設(shè)置是否達到要求 是□ 否□ 功2

10、醫(yī)技科室設(shè)置是否達到要求 是□ 否□ 能

11、臨床教學達標 是□ 否□

12、科研能力達標 是□ 否□

13、有臨床重點?？?是□ 否□ 醫(yī)療

14、技術(shù)水平達標 是□ 否□3 質(zhì)量

15、甲級病歷率≥90，無丙級病歷 是□ 否□

16、病床使用率≥85 是□ 否□ 工作4

17、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19 次∕年 是□ 否□ 效率

18、平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社會

19、出院患者綜合滿意度≥90 是□ 否□5 形象

20、群眾測評滿意度≥90 是□ 否□編 自查

第三部分 評價指標自查內(nèi)容 分值號 得分

一、醫(yī)院管理 1951

（一）依法執(zhí)業(yè)2

（二）組織機構(gòu)和管理 203

（三）人力資源管理 154

（四）應急管理 105

（五）信息系統(tǒng) 656

（六）財務與價格管理 507

（七）后勤保障管理 108

（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理 109

（九）院務公開管理 15

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 59510

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織 2011

（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 3012

（三）醫(yī)療技術(shù)管理（25 分）2513

（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（425 分）42014

1、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 2015

2、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 2516

3、門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進 2017

4、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進 2518

5、重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理與持續(xù)改進 2019

6、感染性疾病科質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1020

7、臨床實驗室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 3021

8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1522

9、醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進 2023

10、核醫(yī)學質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1024

11、功能科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1025

12、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1026

13、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進 5027

14、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1528

15、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 6529

16、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1030

17、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1531

18、麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進 2032

19、高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1033 20、營養(yǎng)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1034

21、康復治療管理與持續(xù)改進 10

（五）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進 10035

1、護理管理組織 1536

2、護理人力資源管理 18編 自評 第三部分 評價指標自查內(nèi)容 分值號 得分37

3、護理質(zhì)量 1238

4、臨床護理管理 2539

5、危重癥患者護理管理 2040

6、有護理差錯報告和管理制度 10

三、教學和科研管理 3541

1、承擔高等醫(yī)學院校的臨床教學和實習工作 1842

2、承擔國家級、省級科研工作 17

四、醫(yī)院安全 6543

（一）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 1044

（二）危險物品及要害部門安全 1045

（三）醫(yī)療服務安全與患者安全目標 4

5五、醫(yī)院服務 7045

（一）維護患者合法權(quán)益 2047

（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風 2048

（三）服務環(huán)境和服務流程 2549

（四）醫(yī)院文化建設(shè)

5六、醫(yī)院績效 4050

（一）社會效益 2051

（二）工作效率 1052

（三）經(jīng)濟運行狀態(tài) 10自查得分合計自查中存在的問題：（針對每一項列出自查中存在的問題和不足）