第一篇：三級綜合醫(yī)院評審工作時間進(jìn)度表

三級綜合醫(yī)院評審工作時間進(jìn)度表

從衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳的會議精神中得知，目前我院的醫(yī)院評審的進(jìn)度如下：自評階段：6月1日-8月30日；申請衛(wèi)生廳的評審：9月份；申請衛(wèi)生部的優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評審：11月-12月。根據(jù)上述時間安排，本院的工作進(jìn)度分四個階段開展：

第一階段：動員部署階段（5月-6月）

搭建組織機(jī)構(gòu)，全院動員，營造評審工作氛圍，對評審工作進(jìn)行全面部署。

第二階段：組織實施階段（6月-8月）

各科室根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》進(jìn)行全面自查自建，提出各項改進(jìn)措施并狠抓落實。

第三階段：持續(xù)改進(jìn)階段（8月-9月）

在自查和改進(jìn)工作的基礎(chǔ)上，邀請衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)和評審專家對全院進(jìn)行模擬檢查，查漏補(bǔ)缺。

第四階段：迎檢總結(jié)階段（9月）

向上級衛(wèi)生行政主管部門提出評審申請，認(rèn)真做好評審迎檢準(zhǔn)備，研究部署優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作，建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制。

5月-9月份具體工作安排如下：

五月份：

1、成立領(lǐng)導(dǎo)小組及工作組及辦公室。（已完成）

2、全院分層次動員大會，醫(yī)院門戶網(wǎng)站建立評審工作專題網(wǎng)頁。

（5月25日前）

3、建立評審工作督導(dǎo)專家組和聯(lián)絡(luò)員制度。（5月31日前）

4、針對衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》進(jìn)行任務(wù)分解并下達(dá)。（5月31日前）

5、制定《三級綜合醫(yī)院評審工作獎罰暫行管理辦法》，與各科室簽訂責(zé)任狀。（5月31日前）

6、全院各層次培訓(xùn)講座（擬邀請北醫(yī)大李巖教授、本省李世忠處長）。（5月31日前）

六月份：

1、各科室、各部門針對《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》逐條進(jìn)行自查自建，并把存在的困難和不足，及整改的時間表上報醫(yī)院評價辦。（6月15日前）

2、運(yùn)用追蹤法對核心條款、院感控制、護(hù)理、醫(yī)療安全、藥事管理等進(jìn)行專項及其他形式督查。（6月25日前）

3、對督查發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行反饋、下達(dá)整改通知。（待定）

4、全院培訓(xùn)講座（擬邀請省內(nèi)外專家等）。（（6月30日前）七月份：

1、組織院內(nèi)評審專家進(jìn)行全院第一次模擬評審（個案追蹤與系統(tǒng)追蹤），要求C級指標(biāo)全部達(dá)標(biāo)。（7月15日前）

2、針對第一次模擬評審結(jié)果召開醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，協(xié)

調(diào)下步工作開展，下達(dá)整改通知書。（7月20日前）

3、參照評審標(biāo)準(zhǔn)和各科室的實際情況，各科室必須提出2-3個質(zhì)

量持續(xù)改進(jìn)的方案、措施和時間推進(jìn)表，上報醫(yī)院評價辦進(jìn)行 督辦。（7月25日前）

八月份：

1、組織院內(nèi)評審專家進(jìn)行全院第二次模擬評審，重點查危急重癥醫(yī)學(xué)科、院感控制、醫(yī)療質(zhì)量安全、藥事管理等重點部門和重要環(huán)節(jié)。（8月15日前）

2、針對第二次模擬評審結(jié)果召開醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，協(xié)調(diào)下步工作開展，下達(dá)整改通知書。（8月20日前）

3、對持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)展進(jìn)行跟蹤和總結(jié)，上報領(lǐng)導(dǎo)小組。（8月31日前）

九月份：

1、對省衛(wèi)生廳提交評審申請。（9月10前）

2、邀請衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)專家參與，對全院評審工作進(jìn)行全面評

價督導(dǎo)和模擬檢查。（9月10前）

3、針對第三次模擬評審情況召開醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，協(xié)調(diào)下步工作開展。（9月13日前）

4、根據(jù)第三次模擬評審中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，完成全院整改。（9月21日前）

5、完成迎接評審資料的整理、匯報材料的撰寫、迎檢方案制定等工作。（9月25日前）

第二篇：三級綜合醫(yī)院評審自查報告

三級綜合醫(yī)院評審自查報告

第一部分 否決指標(biāo)自查情況 自查結(jié)果號

1、承包、租賃科室 有□ 無□

2、超診療科目執(zhí)業(yè)、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動1

1、依法執(zhí)業(yè) 有□ 無□

3、未及時申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗 有□ 無□

4、非法采供血 有□ 無□

5、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告 有□ 無□

6、未完成政府部門指令性任務(wù)（開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援，2、完成政府部2 參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大人員傷亡事件等醫(yī)療救治工 有□ 無□ 門指令性任務(wù) 作）

7、發(fā)生 1 起二級以上負(fù)完全或主要責(zé)任醫(yī)療事故 有□ 無□3

3、醫(yī)療安全

8、手術(shù)室或消毒供應(yīng)室未達(dá)標(biāo) 是□ 否□

9、因管理原因造成重大事件 有□ 無□4

4、重大事件

10、有嚴(yán)重財務(wù)、會計違紀(jì)、違法事件發(fā)生，受到省、市 有□ 無□ 衛(wèi)生行政部門通報批評或被中央、省媒體曝光編

第二部分 準(zhǔn)入指標(biāo)自查情況 自查結(jié)果號 床位

1、醫(yī)院編制床位數(shù) 張。是□ 否□ 房屋

2、每床建筑面積 ㎡，病房每床凈使用面積 ㎡ 是□ 否□ 面積 是否新建醫(yī)院：是 否 規(guī)1

3、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放床位之比 是□ 否□ 模 技術(shù)

4、普通病房護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比 是□ 否□ 力量

5、衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)（含聘用人員）是□ 否□

6、工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) 是□ 否□

7、職能部門設(shè)置齊全 是□ 否□

8、一級科室設(shè)置是否達(dá)到要求 是□ 否□

9、二級分科設(shè)置是否達(dá)到要求 是□ 否□ 功2

10、醫(yī)技科室設(shè)置是否達(dá)到要求 是□ 否□ 能

11、臨床教學(xué)達(dá)標(biāo) 是□ 否□

12、科研能力達(dá)標(biāo) 是□ 否□

13、有臨床重點?？?是□ 否□ 醫(yī)療

14、技術(shù)水平達(dá)標(biāo) 是□ 否□3 質(zhì)量

15、甲級病歷率≥90，無丙級病歷 是□ 否□

16、病床使用率≥85 是□ 否□ 工作4

17、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19 次∕年 是□ 否□ 效率

18、平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社會

19、出院患者綜合滿意度≥90 是□ 否□5 形象

20、群眾測評滿意度≥90 是□ 否□編 自查

第三部分 評價指標(biāo)自查內(nèi)容 分值號 得分

一、醫(yī)院管理 1951

（一）依法執(zhí)業(yè)2

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理 203

（三）人力資源管理 154

（四）應(yīng)急管理 105

（五）信息系統(tǒng) 656

（六）財務(wù)與價格管理 507

（七）后勤保障管理 108

（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理 109

（九）院務(wù)公開管理 15

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 59510

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織 2011

（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 3012

（三）醫(yī)療技術(shù)管理（25 分）2513

（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（425 分）42014

1、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2015

2、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2516

3、門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2017

4、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2518

5、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2019

6、感染性疾病科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1020

7、臨床實驗室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 3021

8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1522

9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2023

10、核醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1024

11、功能科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1025

12、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1026

13、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 5027

14、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1528

15、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 6529

16、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1030

17、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1531

18、麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 2032

19、高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1033 20、營養(yǎng)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1034

21、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 10

（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 10035

1、護(hù)理管理組織 1536

2、護(hù)理人力資源管理 18編 自評 第三部分 評價指標(biāo)自查內(nèi)容 分值號 得分37

3、護(hù)理質(zhì)量 1238

4、臨床護(hù)理管理 2539

5、危重癥患者護(hù)理管理 2040

6、有護(hù)理差錯報告和管理制度 10

三、教學(xué)和科研管理 3541

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實習(xí)工作 1842

2、承擔(dān)國家級、省級科研工作 17

四、醫(yī)院安全 6543

（一）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全 1044

（二）危險物品及要害部門安全 1045

（三）醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全目標(biāo) 4

5五、醫(yī)院服務(wù) 7045

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益 2047

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 2048

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程 2549

（四）醫(yī)院文化建設(shè)

5六、醫(yī)院績效 4050

（一）社會效益 2051

（二）工作效率 1052

（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài) 10自查得分合計自查中存在的問題：（針對每一項列出自查中存在的問題和不足）

第三篇：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)

(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實習(xí)，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二、科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個科室,下列科室中地個為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點?？?/p>

重點專科應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個以上的重點專科。

每重點?？朴?0張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱?？萍訌?qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)

醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價。

5、院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計劃和經(jīng)費(fèi)

7、醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機(jī)管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準(zhǔn)確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財會制度,加強(qiáng)財經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實行主要服務(wù)項目明碼標(biāo)價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。

(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進(jìn)行評價。、對易發(fā)生危險的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)

(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費(fèi)、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗。

4、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。

7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)。

2、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達(dá)到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點?？?60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術(shù)，每個重點?？埔_(dá)到國內(nèi)或省級先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應(yīng)的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護(hù)理(20分)

（1）、重點專科護(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開展整體護(hù)理,并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。

（4）、開展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)

(一)教學(xué) 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學(xué)和檢查性聽課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實習(xí)任務(wù)

2、獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進(jìn)步(成果)獎≥1項;部委、省科技進(jìn)步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進(jìn)行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風(fēng)，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術(shù)精益求精,對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細(xì)菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報率≤20%

29、無菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù) 一級護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40、開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式： 各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

49、法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?

50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0

第四篇：三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

三級綜合醫(yī)院是向含有多個地區(qū)或區(qū)域(人口一般在百萬以上)提供以高水平?？漆t(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是省或全國的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國家高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。依據(jù)當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)置。

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實習(xí)，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二 科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個科室,下列科室中地個為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點?？?/p>

重點?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個以上的重點專科。每重點?？朴?0張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱?？萍訌?qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計室 圖書館(室)

三 人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四 醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價。

5、院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計劃和經(jīng)費(fèi)

7、醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機(jī)管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準(zhǔn)確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財會制度,加強(qiáng)財經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實行主要服務(wù)項目明碼標(biāo)價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進(jìn)行評價。、對易發(fā)生危險的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五 醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費(fèi)、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達(dá)到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點?？?60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術(shù)，每個重點?？埔_(dá)到國內(nèi)或省級先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應(yīng)的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護(hù)理(20分)

（1）、重點專科護(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開展整體護(hù)理,并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。

（4）、開展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六 教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)教學(xué) 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學(xué)和檢查性聽課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實習(xí)任務(wù)

2、獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進(jìn)步(成果)獎≥1項;部委、省科技進(jìn)步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進(jìn)行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風(fēng)，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術(shù)精益求精,對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細(xì)菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報率≤20%

29、無菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù) 一級護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40、開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

49、法定報告?zhèn)魅韭﹫舐? 50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0

第五篇：三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)

(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的?？品?wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務(wù)和支持、指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

(二)教學(xué)科研(15分)

1、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)和實習(xí)，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。

2、承擔(dān)國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預(yù)防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二、科室設(shè)置(30分)

醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專科建設(shè)，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業(yè)科室

應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)?醫(yī)療設(shè)置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個科室,下列科室中地個為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應(yīng)設(shè)普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點?？?/p>

重點?？茟?yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》設(shè)立。

全院應(yīng)有3個以上的重點專科。

每重點?？朴?0張病床。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU或稱綜合加強(qiáng)醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(或稱?？萍訌?qiáng)醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)

除符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)>外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》外，還應(yīng)滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護(hù)理工作的在編護(hù)理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護(hù)士之比不少于1:0.4，具有大專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護(hù)士總數(shù)的20%，護(hù)理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護(hù)士長應(yīng)具有副主任護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，主管護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務(wù)的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)

醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)院，適當(dāng)增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，并結(jié)合醫(yī)院實際,認(rèn)真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務(wù)類人員崗位職責(zé)和崗前教育制度，并組織實施，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

3、醫(yī)院實行目標(biāo)管理，應(yīng)制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價。

5、院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)

6、有在職人員培訓(xùn)計劃和經(jīng)費(fèi)

7、醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機(jī)管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準(zhǔn)確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務(wù)管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財會制度,加強(qiáng)財經(jīng)律。

2、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實行主要服務(wù)項目明碼標(biāo)價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。

(四)設(shè)備管理(19分)

1、有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設(shè)備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3、醫(yī)院應(yīng)重點保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

(五)總務(wù)管理(19分)

1、健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度

2、般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進(jìn)行評價。

3、對易發(fā)生危險的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等

消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)

(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務(wù)工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)工作。

管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費(fèi)、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。縮短預(yù)約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。

7、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。

9、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。

3、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進(jìn)設(shè)施。

3、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。

8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達(dá)到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點?？?60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術(shù)，每個重點?？埔_(dá)到國內(nèi)或省級先進(jìn)行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應(yīng)的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學(xué)術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。

4、護(hù)理(20分)

（1）、重點?？谱o(hù)理達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。

（2）、開展整體護(hù)理,并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。

（4）、開展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學(xué)、科研管理與水平(105分)

(一)教學(xué) 科研管理(45分)

1、有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。

2、有切實可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學(xué)和檢查性聽課制度。

5、教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學(xué)、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實習(xí)任務(wù)

2、獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。

4、每年承擔(dān)部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學(xué)術(shù)交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進(jìn)步(成果)獎≥1項;部委、省科技進(jìn)步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進(jìn)行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風(fēng)，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術(shù)精益求精,對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(biāo)(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細(xì)菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報率≤20%

29、無菌手術(shù)切口感染率≥0.5%

30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務(wù)100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%

36、護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

37、基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%

38、特護(hù) 一級護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%

39、護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。

40、開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

49、法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?

50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0