第一篇：“二甲”評審大外科各科任務(wù)和分工
“二甲復(fù)審”大外系統(tǒng)各科任務(wù)和分工
參見《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理
2.4.1.1 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。（臨床各科）(P.27）
【C】
1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負責。
3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。
4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。5.對轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)或護士護送并進行交接，并有記錄。【B】符合“C”，并
1.有對員工進行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當服務(wù)流程變更時對相關(guān)人 員進行再培訓(xùn)。
2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并 持續(xù)改進服務(wù)流程有成效。
2.4.4.1 加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。
（臨床各科）(P.28）
【C】
1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準備，選擇適宜時機。2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。
【B】符合“C”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。【A】符合“B”，并 持續(xù)改進轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。
六、保障患者合法權(quán)益
2.6.2.1 向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。（臨床各科）(P.30）【C】
1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求?！綛】符合“C”，并
職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。
第三章患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份
3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（臨床各科、手術(shù)室）(P.36）3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【C】
1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。
2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。
3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責。
【B】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。【A】符合“B”，并
1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。
2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。
3.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。
3.1.3.1 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（臨床各科、手術(shù)室）(P.36）【C】
1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。
3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。
4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。
【B】符合“C”，并
1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度”。
2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。
新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。
【A】符合“B”，并
職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。
3.1.4 使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。
3.1.4.1 使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。（手術(shù)室）(P.36）【C】
1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。
2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。【B】符合“C”，并
1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。
2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并 1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。
2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。
二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 3.2.1 在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。3.2.1.1 按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。（臨床各科）（P38）
【C】
1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。
2.醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程?！綛】符合“C”，并
職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。
3.2.2 在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。
3.2.2.1 有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。（臨床各科）（P38）【C】
1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記?！綛】符合“C”，并
1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。【A】符合“B”，并
1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。
3.2.3 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。
3.2.3.1 有危急值報告制度與處臵流程。（臨床各科）（P38）
【C】
1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。
2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處臵。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并
1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。
2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床 科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。
【A】符合“B”，并 有危急值報告和接收處臵規(guī)范，持續(xù)改進有成效。
三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 3.3.1擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。3.3.1.1 有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。(臨床各科)(P40)【C】
1.有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。
2.擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。【B】符合“C”，并
1.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。2.術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。
【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。
3.3.2有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。
3.3.2.1 有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。(臨床各科)(P40)
【C】
1.有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。2.對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。
3.患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位?！綛】符合“C”，并
涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率≥95%。
【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。
3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。
3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（★）(手術(shù)室、麻醉科、臨床各科)(P40)
【C】
1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：
（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。
3.手術(shù)院感風險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。
【B】符合“C”，并
1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。
2.手術(shù)核查手術(shù)風險評估執(zhí)行率≥95%。
【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。
四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（手術(shù)室）(P.42)
3.4.1 按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行 手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。
3.4.1.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（手術(shù)室）(P.42)【C】
1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。
2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。【B】符合“C”，并
1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.手衛(wèi)生依從性≥70%。
【A】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性≥95%。
3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。
3.4.2.1 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）（手術(shù)室）(P.42)【C】
1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。
2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”，并
1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.洗手正確率≥90%。
【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。
五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全
3.5.1 高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。（臨床各科、手術(shù)室、麻醉科）
3.5.1.1 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。(臨床各科、手術(shù)室、麻醉科)(P43)【C】
1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。
2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。
【B】符合“C”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。
【A】符合“B”，并 執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。
3.5.1.2 對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。(臨床各科,手術(shù)室、麻醉科)(P43)【C】
1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。
2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。【B】符合“C”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。
【A】符合“B”，并 在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率≥95%。
3.5.2 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。3.5.2.1 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。(臨床各科)(P43)
【C】
1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。
2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。
3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對程序≥90%。
六、臨床“危急值”報告制度
3.6.1 有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。
3.6.1.1 根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。(臨床各科)(P45)【C】
1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。
2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。
3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。
【B】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表?！続】符合“B”，并
職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。
3.6.2 建立“危急值”評價制度。
【C】 3.6.2.1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）(臨床各科)(P45)
1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。
2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處臵并記錄。【B】符合“C”，并
信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。
【A】符合“B”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。
七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生(臨床各科)(P46)
3.7.1 評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。
3.7.1.1 對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。【C】
1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。
2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。
5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序?！綛】符合“C”，并
1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。2.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%?！続】符合“B”，并
高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥95%。
3.7.2 有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。3.7.2.1 有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處臵預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。（P46）
【C】
有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處臵預(yù)案與工作流程。
【B】符合“C”，并
1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處臵流程知曉率≥90%。
2.采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥80%?！続】符合“B”，并
1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風險。2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥95%。
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生
3.8.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。
3.8.1.1 有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。(臨床各科)(P47)
【C】
1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。
3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%?！綛】符合“C”，并
1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。【A】符合“B”，并
1.持續(xù)改進有成效。
2.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥95%。
3.8.2 實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。
3.8.2.1 落實預(yù)防壓瘡的護理措施。(臨床各科)(P47)
【C】
1.有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護士掌握操作規(guī)范。
【B】符合“C”，并 職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并 落實預(yù)防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生。
十、患者參與醫(yī)療安全
3.10.1 針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。
3.10.1.1 針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。(臨床各科)(P50)【C】
1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。
2.針對患者病情，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。
【B】符合“C”，并 患者及近親屬、授權(quán)委托人了解針對病情的可選擇診療方案?！続】符合“B”，并 職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
4.1.1.2 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。
（臨床各科）（P51）
【C】
1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。
4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。【B】符合“C”，并
1.對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2.對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析?！続】符合“B”，并
1.能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。
2.科室對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
4.2.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。
措施。(臨床各科)(P54)【C】 4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標?！綛】符合“C”，并
1.落實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。
2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程?！続】符合“B”，并
用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。
4.2.1.2 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。(臨床各科)(P54)【C】
1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。
2.有重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標準與措施。
3.有主管職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并
1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標準及措施，并落實。
2.職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。
4.2.2 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。4.2.2.3 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(臨床各科)(P55)
【C】
1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。
2.對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作?！綛】符合“C”，并 對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。
【A】符合“B”，并 根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。
五、住院診療管理與持續(xù)改進
4.5.2 應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。
4.5.2.2 根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。(臨床各科)(P64)【C】
1.嚴格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證。2.進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。
3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。
【B】符合“C”，并 有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價?！続】符合“B”，并 臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。
4.5.3 由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。
4.5.3.1 加強住院診療活動質(zhì)量管理。(臨床各科)(P65)
【C】
1.住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。
3診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。
4.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。【B】符合“C”，并
1.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。
2.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。
4.5.3.2 每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準。(臨床各科)(P65)【C】
1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。3.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)。【B】符合“C”，并
1.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。2.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。
3.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。【A】符合“B”，并
監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%。
4.5.5 為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見
4.5.5.1 醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。(臨床各科)(P66)
【C】
1.有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。
2.經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn) 練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實。4.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案?！綛】符合“C”，并
1.對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。
2.職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。【A】符合“B”，并
1.對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進有成效。
2.首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級醫(yī)師負責。
4.5.5.2 出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。(臨床各科)(P66)【C】
患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責任醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并
1.主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。2.職能部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施?！続】符合“B”，并
持續(xù)改進有成效，出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。
4.5.6 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質(zhì)量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。
4.5.6.1 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。(臨床各科)(P67)
【C】
1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。
3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”，并
1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋?！続】符合“B”，并
有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。
4.5.6.5 對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。(臨床各科)(P68)【C.】
1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3.有職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并: 職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?！続】符合“B”，并:根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。
4.5.9 為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。（2012.3增補條款）
4.5.9.1 醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。(臨床各科)(P70)
【C】
1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。2.住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度,執(zhí)行膳食醫(yī)囑。3.進行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。4.在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。【B】符合“C”，并
1.有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊。2.有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。
3.對有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)。4.住院患者治療膳食就餐率≥60%以上?！続】符合“B”，并
1.有獨特的治療膳食種類及制備技術(shù)。2.有重點病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價。3.住院患者治療膳食的就餐率≥70%。
4.定期召開各種形式座談會，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬、授權(quán)委托人的意見，及時進行總結(jié)分析。
六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進
4.6.2 實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4.6.2.1 有患者病情評估與術(shù)前討論制度。(臨床各科)(P71)
【C】
1.有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風險評估。（3）術(shù)前準備。
（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。
3.對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4.對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)。【B】符合“C”，并
職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并
術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效。
4.6.2.2 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）(臨床各科)(P72)
【C】
1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。
2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn) 的問題與對策等。
3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備。
【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并 手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。
4.6.3 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。
4.6.3.1 在患者手術(shù)前履行知情同意。(臨床各科)(P72)
【C】
1.有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。
（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。
（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。
（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。
（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。
2.對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。
3.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并
1.針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并
1.患者及近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。2.知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。
4.6.4 醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。4.6.4.1 有重大手術(shù)報告審批制度。(臨床各科)(P72)
【C】
1.有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。2.有明確需要報告審批的手術(shù)目錄。
3.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。
【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責，必要時參加術(shù)前討論?！続】符合“B”，并 審批資料完整，無違規(guī)案例。
4.6.6 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。(臨床各科)(P73)
4.6.6.1 按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。(臨床各科)(P73)
【C】
1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。
【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并 手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。
4.6.6.2 手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。(臨床各科)(P73)【C】
1.對手術(shù)后（腫瘤）標本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3.相關(guān)人員知曉上述制度及流程?！綛】符合“C”，并
1.對病理報告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。
2.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。3.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%?！続】符合“B”，并 手術(shù)離體組織送檢率100%。
4.6.7 做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。4.6.7.1 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃。(臨床各科)(P74)
【C】
1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。
（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。
（3）在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。
【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。
【A】符合“B”，并 術(shù)后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。
4.6.7.2 手術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預(yù)防措施到位。(臨床各科)(P74)【C】
1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。
3.對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。
【B】符合“C”，并
職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。
【A】符合“B”，并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。
4.6.8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。4.6.8.1 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。(臨床各科)(P74)【C】
1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4.定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。
5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。6.進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”，并
1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋?！続】符合“B”，并 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。
七、麻醉管理與持續(xù)改進(麻醉科)（請參見《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012 年版）實施細則》第76頁到81頁）
4.7.1 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。
4.7.2 實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。
4.7.3 患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。4.7.4 實施手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。
4.7.5 設(shè)臵麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。
4.7.6 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。
4.7.7 建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血。4.7.8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進：（中醫(yī)肛腸科）
按《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012 年版）實施細則》第90頁 至第91頁“
十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進”的要求做。我院中醫(yī)肛腸科除按上述要求做以外，還要符合對手術(shù)科室的要求。（P90、P91）
十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進
4.14.3 執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。
4.14.3.5 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。（臨床各科）（P106）【C】
1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。2.護士對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。
3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存。
【B】符合“C”，并 住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析。
【A】符合“B”，并 藥師為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。
4.14.5 醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，有監(jiān)督機制。4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制。（★）（臨床各科）（P108）
【C】
1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。
（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責分工，層層落實責任制。
（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標。2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人：
（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標，落實到人。
【B】符合“C”,并
1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀?！続】符合“B”,并
1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。2.上報信息準確與可追蹤溯源。
4.14.6 有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。）（臨床各科）（P110）
4.14.6.1 實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序?！綜】
1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。
2.醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)護人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測，重點監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應(yīng)，并有原始記錄。
3.發(fā)生嚴重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中 【B】符合“C”，并
1.有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。2.對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。
【A】符合“B”，并 建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。
十六、病理管理與持續(xù)改進
4.16.6.3 有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現(xiàn)差錯，除特別要求外，標本需用 10%中性甲醛緩沖液固定。（臨床各科、手術(shù)室）（P127）
【C】
1.有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。
（1）標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標本和申請單交接等相關(guān)制度。
（2）標本使用 10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的 3～5倍（要確保標本全臵于固定液之中），特殊要求除外。
（3）標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。
（4）空腔標本和大的實質(zhì)性臟器標本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。
（5）原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內(nèi)（如 24 小時）補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。2.有不合格標本處理的制度與程序。
（1）不合格標本包括，申請單與相關(guān)標本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標本不符合；標本上無有關(guān)患者姓名、科室等標志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標本嚴重自溶、腐敗、干涸等；標本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。（2）不能接收的申請單和標本需當即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單上標注。
【B】符合“C”，并 有完整的標本交接登記資料，定期對不合格標本發(fā)生原因進行總結(jié)分析，反饋到責任科室和個人?！続】符合“B”，并 標本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。
十八、輸血管理與持續(xù)改進（血庫）
參見《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012 年版）實施細則》第135頁到第142頁）
4.18.1 落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。（血庫）
4.18.2 具備為臨床提供 24 小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。（血庫）4.18.3 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。（血庫）4.18.3 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。（血庫）4.18.3.2 開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進臨床合理用血。（血庫、臨床各科）（P136）【C】
1.為臨床醫(yī)師、護士提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次?！綛】符合“C”，并
1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核。3.輸血科（血庫）每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價?！綛】符合“C”，并
1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。
2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核。3.輸血科（血庫）每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價?！続】符合“B”，并
職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定。
4.18.4.2 有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。（臨床各科）（P137）【C】
1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。
（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒?。?）血液發(fā)出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。
（5）輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。
【B】符合“C”，并 室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。
【A】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。
4.18.5.5 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（★）（臨床各科）(P140）【C】
1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。
（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施。
（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。
（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。
（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證： 1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。
3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應(yīng)和受血者輸血前的標本進行比較。
4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人球蛋白試驗。
（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科 主任應(yīng)積極參與解決。
（9）輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。
3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。
【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。
4.18.7 輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。（臨床各科）(P141-P142）
4.18.7.1 準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。（臨床各科）(P141）
【C】
按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。
【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定?！続】符合“B”，并該規(guī)定執(zhí)行率100%。
4.18.7.2 由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。（臨床各科）(P141-P142）【C】
1.有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。
（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。
（4）無近親屬、授權(quán)委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。2.醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準流程。
【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。
【A】符合“B”，并輸血治療知情同意書簽署率100% 17
第二篇：二甲評審各組分工
二甲評審分工
1、人事、院辦組：第一章、第六章（一、二、三、四、七、十、十一）
2、客服組：第二章（六、七、八）
3、醫(yī)療組：第二章（一、二、三、四）、第三章（一、二、三、六、九、十）第四章（一、二、三、四、五、六、七、八、十、十一、十二、十三、二十一、二十二、二十三）
4、醫(yī)技組：第四章（十五、十六、十七、十八）
5、護理組：第三章（七、八）、第五章
6、院感組：第三章
（四）、第四章（九、十九、二十）
7、財務(wù)組：第二章
（五）、第六章
（六）8、藥事組:第三章
（五）、第四章
（十四）9、后勤組：第六章（八、九）
10、信息組：第六章
（五）
第三篇：2012二甲評審護理任務(wù)
第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進
確立護理管理組織體系
一、院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。
（一）、有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。
1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。
（二）、醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、計劃和總結(jié)。
1.有護理工作中長期規(guī)劃、計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。
二、執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。
（一）、執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系。
有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理。
（二）、按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。
1.按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。2.依法執(zhí)行護士準入管理。
三、建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。
（一）、建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。
1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。
四、實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。
（一）、實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責。
（二）、落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。
2.對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。
（三）、護理單元有專科護理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護理常規(guī)。2.護士掌握本專業(yè)的專科護理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)）。
（四）、能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。1.有修訂制度、職責、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。
2.修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序，有修訂標識。
（五）、定期開展護理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。1.有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。2.護士掌握相關(guān)護理管理制度。
護理人力資源
一、有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。
（一）、有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。
1.有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。
（二）、對各級護士資質(zhì)進行嚴格審核。
1、有各級護士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。
（三）、有聘用護士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）。
1.有聘用護士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。
（四）、有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。
1、有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。2.護士每年離職率≤10%。
（五）、護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)。
1.有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護士均知曉。
二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。
（一）、有護理單元護士人力配置的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要。
1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。2.護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配 3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。
4.每位護士平均負責病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。
（二）、有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。
1.護理人力資源調(diào)配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。
三、以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。
（一）、根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。
1、根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：（1）臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例≥95%。（2）全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU護士與床位數(shù)之比達到2.5～3:1。（4）手術(shù)室護士與手術(shù)床之比不低于3:1。
（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達到1.5～1.8:1。
2.有護理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查。3.護士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。
（二）、對護理人力資源實行彈性調(diào)配。
1.有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。
2.有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果。
四、建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。
（一）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1.有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護士意見。
五、有護士在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，并有實施記錄。
（一）、有護士在職培訓(xùn)和考評。1.有護士在職培訓(xùn)與考評制度
2.有護士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障。
（二）、落實?？谱o理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o理人才。1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。
2.有開展專科護士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。
3.按照《專科護理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃。
臨床護理質(zhì)量管理與改進
一、根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。
1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2.護士掌握分級護理的內(nèi)容。
3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。
二、依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。
1.依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實施方案。
2.開展相關(guān)培訓(xùn)和教育。
三、開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作。
（一）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）
1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓(xùn)的工作方案或計劃。4.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。
5.對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%
四、實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。
（一）、實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。
根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護士工作中的責任制。2.依據(jù)患者需求制定護理計劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。
五、有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。
（一）、護士具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。
1.護士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。
2.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關(guān)的理論與技能。
（二）有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。1.有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3.護士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。
六、遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。
（一）有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。1.有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。
2.對患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。
七、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。
（一）執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容
八、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。
（一）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。1.在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。
2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程。3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。
九、保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。
（一）、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。
十、為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。
（一）、為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。
1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護士使用。2.護士知曉主要內(nèi)容。
3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。
十一、有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。
按照本細則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。
十二、按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。
（一）、按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。1.有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。
2.護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護士審核簽字。3.護士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。
十三、建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。
（一）定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。1.有定期護理查房、病例討論制度。
2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。
護理安全管理
一、有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。
（一）、有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。
1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責明確。2.有護理質(zhì)量工作計劃。
二、有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。
有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。
（一）、有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件。
三、有護理不良事件的成因分析及改進機制。
（一）有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。
3.護理部有“不良事件案例成因分析”報告。
四、有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。
按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行（詳見后附錄一）
五、臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。
(一)、執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。1.有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.有護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位。
3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。
六、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。
1.有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。
2.對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護士均知曉。
特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測
一、有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。
（一）、手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。
3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。
（二）、建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。
1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。2.有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。
3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護士與手術(shù)間之比不低于3:1。4.明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。
5.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。
6.相關(guān)護士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責。
7.按照《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃。
（三）、手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。1.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。
2.執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。
3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4.有手術(shù)患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6.有手術(shù)物品清點制度，有實施記錄。7.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。
8.護士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。
（四）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。
3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。
4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標識及有效日期，使用者知其含義。5.手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。
6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。
7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。
8.護士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。
9.對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。
二、有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。
（一）、建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。1.消毒供應(yīng)中心/室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。
2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5.護士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。
（二）、實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護士長負責，并有監(jiān)督。
2.應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。
3.開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。
4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理。
（三）、建立規(guī)章制度、工作職責、工作流程，符合規(guī)范要求。
1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。
（四）、建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（詳見4.19.7標準要求（詳見后附錄二））1.有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。
2.有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標準。3.相關(guān)人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行。
1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。2.專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作。
（五）、建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓(xùn)，更新知識。有崗位培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點。
三、有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。
（一）、有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規(guī)范、崗位職責、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。
1.新生兒病室有工作制度，崗位職責，護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。2.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出?？菩?，對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。
3.護士知曉制度、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。
（二）、新生兒室護理人力資源合理配備，護士經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實施責任制護理。1.新生兒室護士通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。
2.實施責任制護理。1名護士負責≤6名普通患者或≤3名重癥患者。
(三)、有護理專項質(zhì)量管理考核標準、培訓(xùn)及記錄。安全措施落實到位。1.有重癥新生兒護理規(guī)范，新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標準，有培訓(xùn)。2.有新生兒安全管理制度，有培訓(xùn)。3.100%使用腕帶識別新生兒身份。
4.新生兒室環(huán)境適宜，符合新生兒護理要求。5.護士知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求。
（四）、對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行培訓(xùn)，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護理措施。1.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。
2.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制度。3.護士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。附錄一
加強特殊藥物的管理，提高用藥安全
一、高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。
（一）、嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。
1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。
2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。
（二）對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。
1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。
2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。
二、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。
（一）、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。
2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。
3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對程序≥90%。
臨床“危急值”報告制度
一、有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。
（一）、根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。
2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。
二、建立“危急值”評價制度。
（一）、嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）
1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。
2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。
防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評
一、評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。
（一）、對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)
有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。
2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。
4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。
5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。
（二）、有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。
有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。
防范與減少患者壓瘡發(fā)生
一、有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。
1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。
3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%。
二、實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。
1.有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護士掌握操作規(guī)范。
妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件
一、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。
（一）、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）
1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報告≥10件
二、有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作”(一)、有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）
1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。
三、對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。
（一）、定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。1.定期分析安全信息。
2.對重大不安全事件進行根本原因分析。
附錄二
4.19.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
（一）、根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。
2.有對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。
3.有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實措施，并執(zhí)行。4.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護用品。5.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實。
（二）、有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。
2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。3.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進行檢測。
4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。
（三）、醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。
附錄三
第四篇：二甲評審?fù)饪葡到y(tǒng)評審要點
二甲評審?fù)饪葡到y(tǒng)評審要點
1、手術(shù)醫(yī)師資格分級管理
1、手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊，且執(zhí)業(yè)地點在本院。
2、各級醫(yī)師不能越級實施手術(shù)（①、醫(yī)士可擔當一、二類手術(shù)的一、二助手。②、醫(yī)師可擔當一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。③、主治醫(yī)師可擔當二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下?lián)斎愂中g(shù)的術(shù)者。④、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師可擔當三類手術(shù)的術(shù)者。⑤、上級醫(yī)師均有權(quán)有責指導(dǎo)下級醫(yī)師進行手術(shù)檢查監(jiān)督全科手術(shù)，以確保手術(shù)質(zhì)量安全。）
2、患者病情評估與術(shù)前討論
1、由有執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師對患者進行病情評估。
2、明確患者病情嚴重程度、治療效果及預(yù)后、營養(yǎng)狀況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況等。
3、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。
4、新入院患者還應(yīng)在入院24小時內(nèi)進行病情評估。
5、手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前進行手術(shù)風險評估。
6、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。
7、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。術(shù)前討論制度
1、凡二、三類手術(shù)或新開展的手術(shù)必須進行術(shù)前討論。
2、術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加
3、訂出手術(shù)方案，提出術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項和護理要求等。
3、手術(shù)治療計劃
1、I類手術(shù)及急診手術(shù)手術(shù)治療計劃需在術(shù)前病情評估中體現(xiàn)，Ⅱ類及Ⅱ類以上手術(shù)手術(shù)治療計劃應(yīng)在術(shù)前討論中體現(xiàn)
2、術(shù)前診斷及手術(shù)指針是否明確，診斷依據(jù)是否充分。
3、患者是否能耐受手術(shù)
4、手術(shù)方式選擇是否合理。
5、麻醉選擇及注意事項。
6、術(shù)中具體步驟，某些特殊注意事項，預(yù)計術(shù)中可能遇到的困難與問題及其預(yù)防與對策。
7、術(shù)后特殊注意事項，可能出現(xiàn)的問題、并發(fā)癥及其預(yù)防與對策。
8、手術(shù)組人員安排。
4、知情同意
1、原則上應(yīng)當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；
2、適用范圍：1）各種手術(shù)。2）、特殊檢查、特殊治療：如各種穿刺、活檢；胃鏡、腸鏡、支氣管鏡檢等內(nèi)鏡檢查；介入治療；輸血；麻醉；臨床有較大毒、副作用的藥物治療，如化療、放療等；臨床實驗性檢查和治療；其它可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的診療活動。3）、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療：如貴重藥物、材料、檢查、治療等；或者公費、社保病人自費的項目如自費藥物、材料、檢查、治療等。
3、知情同意內(nèi)容是否填寫完整
5、急診手術(shù)管理制度、流程落實情況
1、搶救患者的特急手術(shù)，必須爭分奪秒。
2、對特急手術(shù)患者應(yīng)立即開通綠色通道。
3、急診手術(shù)應(yīng)提前通知手術(shù)室和麻醉科進行術(shù)前準備。特殊情況下（如需立即手術(shù)），手術(shù)室可先接受患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。
4、是否危及生命的急診手術(shù)的判定，由當日最高職稱值班醫(yī)生負責確定，經(jīng)治醫(yī)生在聯(lián)系手術(shù)時應(yīng)予以說明。
6、手術(shù)相關(guān)記錄
1、按時完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)風險評估表、術(shù)前病情評估
2、手術(shù)相關(guān)記錄內(nèi)容填寫正確、完整
7、手術(shù)標本管理制度落實情況
1、手術(shù)切下的標本必須（無論大小）都必須做病理檢查，不能隨 意丟棄。
2、術(shù)畢手術(shù)醫(yī)師應(yīng)正確、詳細填寫病理申請單
3、手術(shù)期間需要做細菌培養(yǎng)、抹片者應(yīng)事先開好化驗單，標本取 下后立即送檢。
8、術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程
1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。
2、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)
師應(yīng)嚴格依照全麻病人恢復(fù)標準確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護室）。
3、手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。
4、凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r，手術(shù)者應(yīng)根據(jù)病人病情在病人術(shù)后24 小時內(nèi)查看病人或隨時查看病人，并做好書面記錄。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。
5、在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。
9、手術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預(yù)防措施
1、對手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有無評估及有無采取預(yù)防措施
10、非計劃再次手術(shù)
1、非計劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風險評估和處置預(yù)案；術(shù)前要填寫《非計劃再次手術(shù)報告表》上報醫(yī)務(wù)科（急診手術(shù)應(yīng)在術(shù)后2小時完成）。
2、各手術(shù)科室設(shè)有非計劃再次手術(shù)專項管理登記本，記錄內(nèi)容包括下列項目：患者姓名、病案號、入院時間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況。
11、術(shù)中輸血病例
1.術(shù)中輸血的時機及內(nèi)容應(yīng)由麻醉醫(yī)師依據(jù)術(shù)中具體情況和相關(guān)輸血標準提出。遇有爭議
時，麻醉科、外科、輸血科的相關(guān)人員可進行商討。
2.術(shù)中意外大出血時，由外科醫(yī)師抽調(diào)一名人員負責醫(yī)囑下達、條碼打印、填寫大量用血申請書、送血標本、取血等工作。3.輸血申請、審批符合規(guī)范；
4、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；
5、嚴格執(zhí)行查對制度。
6、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書；
7、各種登記、記錄齊全。
12、住院30天患者管理
1、作為大查房重點
2、科室組織全科進行討論，分析患者病情和長時間住院的原因
3、討論內(nèi)容在科室質(zhì)量與安全管理小組活動中有記錄
4、階段小結(jié)符合規(guī)范
5、是否上報醫(yī)務(wù)科
13、常見腫瘤規(guī)范化診療指南實行情況
1、常見腫瘤診療是否按指南執(zhí)行
2、對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。
14、患者出院時健康指導(dǎo)及出院后隨訪制度執(zhí)行情況
1、出院指導(dǎo)第一責任人是主管醫(yī)師，上級醫(yī)師、科主任和責任護士也具有相應(yīng)的指導(dǎo)責任。
2、主管醫(yī)師對病人出院時的疾病的康復(fù)情況進行說明進，出院后是否需要繼續(xù)治療，治療的方式，治療的療程等進行說明。
3、主管醫(yī)師對病人出院后休息的時間，復(fù)診的期限，及生活、工作、情緒、復(fù)檢、康復(fù)等進行指導(dǎo)。
4、由科室主管醫(yī)生（護士長）在病人出院后一周進行隨訪，醫(yī)院職能科室相關(guān)人員在1月內(nèi)進行隨機抽查隨訪。
5、病人出院一周內(nèi)，由主管醫(yī)師主動對每位出院病人進行跟蹤、隨訪，確?；颊邔︶t(yī)院服務(wù)質(zhì)量滿意?？浦魅巫鳛榭剖译S訪總負責人，對隨訪工作負有監(jiān)督管理責任。
15、會診制度
1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準確，到位及時；
2、急會診及時到位；
3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；
4、院外會診申請符合規(guī)定
16、科室執(zhí)行住院診療質(zhì)量管理制度情況
1、各診療小組經(jīng)治醫(yī)師對新入院病人要及時做好診療計劃。普通病人入院48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師對診療計劃的適宜性進行審核，危重病人12小時，搶救病人隨時進行。審核意見記入病程記錄。
2、疑難病人的診療計劃必要時可進行全科室討論，并記入病例討論記錄本。
17、激素類藥物與血液制劑使用情況
1、是否有指針使用激素類藥物及血液制劑
2、激素類藥物與血液制劑的用法、用量是否符合規(guī)定
18、腸外營養(yǎng)
1、是否有適應(yīng)癥適應(yīng)腸外營養(yǎng)
2、是否有腸外營養(yǎng)的禁忌癥
3、腸外營養(yǎng)的用法、用量是否合理
19、有創(chuàng)技術(shù)操作技術(shù)
1、無明顯禁忌癥
2、是否有適應(yīng)癥
3、有創(chuàng)操作技術(shù)是否按操作規(guī)程執(zhí)行
4、是否有知情同意書
20、技術(shù)資格許可授權(quán)程序及考評
1、嚴格按照依法執(zhí)業(yè)執(zhí)行
22、、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用相關(guān)制度落實情況
24、新技術(shù)準入風險管理
1、開展新技術(shù)、新項目的臨床、醫(yī)技科室，項目負責人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱的本院職工，認真填寫《 新技術(shù)、新項目準入申報表》，經(jīng)科室討論審核，科主任簽字同意后報送醫(yī)務(wù)科。
2、《申報表》內(nèi)容填寫齊全正確
3、擬開展的新技術(shù)、新項目所需的醫(yī)療儀器、藥品等須提供《生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》等各種相應(yīng)的批準文件復(fù)印件。
4、申報的新技術(shù)、新項目需在我院執(zhí)業(yè)機構(gòu)許可證批準、登記的診療科目范圍內(nèi)。
25、、科室質(zhì)量與安全、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量管理標準與具體措施
1、是否按要求進行科內(nèi)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制
2、是夠進行醫(yī)療安全不良事件登記報告及持續(xù)改進
28、醫(yī)療核心制度
醫(yī)療核心制度落實到位
29、科室規(guī)范、指南執(zhí)行情況
1、科室是否有本?？瞥Ｒ姸喟l(fā)病的診療規(guī)范及指南
2、是否按診療規(guī)范、指南進行診療
30、科室醫(yī)療風險防范制度、流程、規(guī)范的執(zhí)行情況
1、各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“患者第一、質(zhì)量第一、安全第一”宗旨完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度。
2、各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。根據(jù)“資源共享、設(shè)備共享”原則，醫(yī)務(wù)科調(diào)配臨床急救需要的急救設(shè)備。
3、從維護全局出發(fā)，臨床科室之間、臨床與醫(yī)技之間、醫(yī)生與護士之間應(yīng)相互配合。
4、嚴禁在患者及其家屬面前談?wù)撏袑υ\療的不同意見，嚴禁誹謗他人或他科以抬高自己。
5、禁止在診療、手術(shù)過程中談?wù)摕o關(guān)或不利于診療過程的話題。
6、嚴格執(zhí)行首診負責制，嚴禁推諉病人。
7、加強重點患者的關(guān)注與溝通；
8、已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)患糾紛苗頭時，科主任必須親自過問和決定下一步診治措施，安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。
9、各項檢查必須具有嚴格的針對性。要重視對疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的檢查，其結(jié)果要認真分析，妥善保管。
10、合理使用藥物，注意配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)注老人、孕婦、兒童用藥安全。嚴格把握藥物適應(yīng)癥，嚴禁濫用抗菌素。
11、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作。
12、嚴格按照輸血管理規(guī)范輸血。
13、做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時可用。
14、急診檢查項目按規(guī)定的時間出結(jié)果。
15、嚴格按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷，在規(guī)定的時間內(nèi)完成各種病歷文書書寫，病歷中要體現(xiàn)各種核心制度的落實情況。科主任為病歷質(zhì)量第一責任人。
16、嚴格按規(guī)定借閱、復(fù)印病歷。
17、嚴格按規(guī)定書寫門診病歷。
18、嚴格按病種收治住院病人。急癥優(yōu)先，專病專治。嚴禁拒收病人。
19、加強醫(yī)患溝通，各種告之記錄要及時簽字。
31、科室患者安全目標落實情況
1、提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性
2、提高用藥安全
3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑
4、建立“危急值”報告制度
5、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤
6、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求
32、患者身份識別
3.1.1.1 ①職能部門對（患者身份識別、并通過病歷標識與身份證明進行檢索）檢查考核記錄。
檢查要點：門（急）診病歷和住院病歷編號管理辦法，為同一患者建立唯一的標識號碼；已建立電子病歷的，將病歷標識號碼與患者身份證明編號均能對病歷進行檢索；
3.3.2.1 ①職能部門對（手術(shù)科室手術(shù)部位標識管理、科室對手術(shù)標識的檢查監(jiān)督記錄）檢查、評價記錄、整改意見和整改效果評估。◆
檢查要點：患者對手術(shù)部位共同確認，不便在患者體表識別的，則在手術(shù)患者左腕加喲紅色腕帶標注：姓名、性別、臨床診斷和手術(shù)名稱、部位左右，護士并對其查對。
33、醫(yī)囑的相應(yīng)制度、規(guī)范
3.2.1.1 ①職能部門對（開具醫(yī)囑的相應(yīng)制度、規(guī)范，醫(yī)囑是否符合規(guī)范，有醫(yī)囑的復(fù)核、澄清、執(zhí)行醫(yī)囑的流程與相關(guān)環(huán)節(jié)負責人）檢查記錄。檢查要點：醫(yī)囑必須有醫(yī)師手寫簽名、醫(yī)囑在護士校隊后執(zhí)行。
34、口頭醫(yī)囑制度執(zhí)行
3.2.2.1 ①職能部門對（緊急情況使用口頭醫(yī)囑制度、執(zhí)行流程，明確相關(guān)環(huán)節(jié)-人員責任）檢查記錄。
檢查要點：口頭醫(yī)囑執(zhí)行條件、流程，執(zhí)行情況、相關(guān)環(huán)節(jié)人員負責。
35、危急值管理
3.2.3.1 ①職能部門對（臨床危急值報告制度，包括報告的項目、內(nèi)容、流程和接收處置規(guī)范，以及各環(huán)節(jié)人員的責任）的檢查記錄、整改報告、處理意見。
檢查要點：
36、手術(shù)患者術(shù)前準備
3.3.1.1 ①職能部門對（對擇期手術(shù)患者術(shù)前準備的要求與擇期手術(shù)審批、下達手術(shù)醫(yī)囑的條件，以及手術(shù)科室制訂手術(shù)患者術(shù)前準備工作責任、與差錯責任追究辦法、對執(zhí)行科室相關(guān)制度監(jiān)督檢查的記錄）檢查記錄。
檢查要點：完善術(shù)前各項檢查、評估，例如心、肺、輸血前常規(guī)等，簽
定手術(shù)同意書、完善術(shù)前討論、明確相應(yīng)資質(zhì)手術(shù)醫(yī)師，如有違反規(guī)章制度，給予處罰。
37、手術(shù)安全、手術(shù)風險評估制度與流程
3.3.3.1 ①職能部門對（手術(shù)科室手術(shù)安全、手術(shù)風險評估制度與流程）檢查記錄。
檢查要點：手術(shù)前，一次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等；手術(shù)開始前，再次確認患者、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等；患者離開手術(shù)室前，確認患者、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等。手術(shù)風險評估表填寫情況。
臨床路徑與單病種的質(zhì)量管理與持續(xù)改進
4.4.2.1①職能部門（對臨床路徑與單病種）的檢查記錄與實施效果評價報告。
檢查要點：臨床流進流程的知曉率、執(zhí)行完成/變異退出情況、科室管理小組管理情況。
4.4.6.2 ①查看單病種質(zhì)量信息報表存檔資料，單病種質(zhì)量信息報表體現(xiàn)報送人簽名、職能部門負責人審核簽名。
第五篇：醫(yī)院等級評審各科分工表
（總務(wù)科篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
四、應(yīng)急管理
（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。
（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責任部門：總務(wù)科、藥械科）。
（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制。（責任部門：院辦、相關(guān)行政職能總務(wù)后勤部門）。
第二章 醫(yī)院服務(wù)
八、就診環(huán)境管理
（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）
（四）有保護患者的隱私設(shè)施（責任部門：總務(wù)科）和管理措施（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）。
八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（責任部門：重癥醫(yī)學(xué)科）
（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（協(xié)助科室：總務(wù)科、院感科）
九、感染性疾病管理與持續(xù)改進
（三）根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（責任部門：院感科。協(xié)管部門：總務(wù)科）
第六章 醫(yī)院管理
八、后勤保障管理
（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（責任部門：總務(wù)科）
（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（責任部門：總務(wù)科）
（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（責任部門：？）
（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范（責任部門：院感科）；污水管理和處臵符合規(guī)定。（責任部門：總務(wù)科）
（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。（責任部門：總務(wù)科）
（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（責任部門：總務(wù)科）
（十）對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。（責任部門：總務(wù)科）
第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標
一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）
（一）資源配臵。
1.實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。
2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（責任部門：總務(wù)科、信息科）
（保衛(wèi)科篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。
（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）。
第六章 醫(yī)院管理
八、后勤保障管理
（五）安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。（責任部門：保衛(wèi)科）
（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。（責任部門：保衛(wèi)科）
（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。（責任部門：保衛(wèi)科）
（財務(wù)科篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求
（二）醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處臵能力（醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗科、放射科）。
第二章 醫(yī)院服務(wù)
一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財務(wù)科）
（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。
（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。
（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。注：此項工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理
（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。（責任部門：財務(wù)科、信息科）
（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：財務(wù)科、急診科）
五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責任部門：醫(yī)?？?、財務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）
（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥狻?/p>
七、投訴管理
（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、黨辦、財務(wù)科、門診部）
（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務(wù)科、門診部）
（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。（責任部門：全院各科室）
（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風投訴；護理部：護理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）
第三章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份
（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（責任部門：門診部、財務(wù)科、醫(yī)?？疲?/p>
第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進
二、護理人力資源管理（責任部門：人事科、護理部）
（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。
（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。
（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。
（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。
（注：績效考核財務(wù)科、核算辦協(xié)助）
（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。
第六章 醫(yī)院管理
二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制（責任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦、財務(wù)科等相關(guān)行政職能部門）
（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。
（二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)臵合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。
（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。
（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。
（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。（責任部門：信息科）
六、財務(wù)與價格管理
（一）執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。（責任部門：財務(wù)科、核算室）
（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。（責任部門：分管領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)科）
（三）實行成本核算，降低運行成本。控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責任部門：財務(wù)科、核算室、各使用和管理科室）
（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。（責任部門：財務(wù)科、信息科）
（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。（責任部門：藥械科，財務(wù)科）
（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責。（責任部門：核算室）
（七）按照《預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。（責任部門：財務(wù)科、全院各科室）
（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（責任部門：財務(wù)科、核算室）
十、院務(wù)公開管理（責任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財務(wù)科）
（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當向社會及患者公開信息。
（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。
（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。
十一、醫(yī)院社會評價（責任部門：黨辦）
（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。
（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。
（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。
第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標
（六）資產(chǎn)運營。（責任部門：財務(wù)科、信息科）1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負債率。5.固定資產(chǎn)總值。
6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。
（核算室篇）
第六章 醫(yī)院管理
六、財務(wù)與價格管理
（一）執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。（責任部門：財務(wù)科、核算室）
（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責任部門：財務(wù)科、核算室、各使用和管理科室）
（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責。（責任部門：核算室）
（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（責任部門：財務(wù)科、核算室）
（藥械科篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求
（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責任人：院長）
（二）醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處臵能力（醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗科、放射科）。
（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用（責任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。
三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責任部門：總務(wù)科、藥械科）。
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（責任部門：中醫(yī)科）
（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。（責任部門：藥械科）
十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（責任部門：藥械科）
（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)臵以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。
（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。
（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。
（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。
（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。
（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（責任部門：各臨床科室完成科內(nèi)相關(guān)要求同時向藥械科報告，由藥械科評估）
（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。
（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。
第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進
三、臨床護理質(zhì)量管理與改進（責任部門：護理部、各臨床護理單元）
（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（協(xié)管部門：藥械科）
第六章 醫(yī)院管理
六、財務(wù)與價格管理
（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。（責任部門：藥械科，財務(wù)科）
九、醫(yī)學(xué)裝備管理
（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝臵）。（責任部門：藥械科）
（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施。（責任部門：藥械科）
（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配臵與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配臵管理，優(yōu)先配臵功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。（責任部門：藥械科）
（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。（責任部門：藥械科）
（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。（責任部門：藥械科）
（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。（責任部門：藥械科）
（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。（責任部門：藥械科）
（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結(jié)果。（責任部門：藥械科）
第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標
五、合理用藥監(jiān)測指標（責任部門：藥械科、院感科、信息科）
（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。
（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。
（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。
（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。
（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。
（檢驗科篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗科、放射科）。
二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟
（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責任部門：檢驗科、各臨床科室）
第三章 患者安全
六、臨床“危急值”報告制度
（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（責任部門：檢驗科）
（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（責任部門：檢驗科）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
七、麻醉管理與持續(xù)改進（責任部門：麻醉科）
（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（協(xié)助科室：檢驗科（輸血科））
十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（責任部門：檢驗科）
（一）臨床檢驗部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。
（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。
（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。
（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。
（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。
（六）提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。
（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。
十八、輸血管理與持續(xù)改進（責任部門：檢驗科（輸血科））
（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。
（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
（三）嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。
（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。
（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。
（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
（病理科篇）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
十六、病理管理與持續(xù)改進（責任部門：病理科）
（一）病理科設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。
（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。
（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。
（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。
（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。
（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標
（三）治療質(zhì)量。
1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責任部門：病理科、手術(shù)室、信息科）2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。
（放射科篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求
（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責任人：院長）
（二）醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處臵能力（醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗科、放射科）。
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進（責任部門：放射科）
（一）醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。
（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。
（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。
（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。
（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
（介入中心篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求
（二）醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處臵能力（醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
二十、介入診療管理與持續(xù)改進（責任部門：介入中心）
（一）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供24小時診療服務(wù)。
（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。
（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。
（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。
（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。
（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
（急診科篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責任部門：急診科，協(xié)作部門：醫(yī)務(wù)科）。
四、應(yīng)急管理
（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制（責任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。
第二章 醫(yī)院服務(wù)
急診綠色通道管理（責任部門：急診科）
（一）合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。
（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。
（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。
（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。
（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理
二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：財務(wù)科、急診科）
第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標
（三）治療質(zhì)量。
6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。
（感染科篇）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進
九、感染性疾病管理與持續(xù)改進
（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（責任部門：感染科）
（二）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（責任部門：感染科）
（三）根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（責任部門：院感科。協(xié)管部門：總務(wù)科）
（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（責任部門：感染科）
（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。（責任部門：感染科）
（供應(yīng)中心篇）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（責任部門：院感科）
（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進
五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）
（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：消毒供應(yīng)中心）
（血透室篇）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進（責任部門：血透室）
（一）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。
（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案
（四）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。
（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。
（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。
（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。
（兒科篇）
第三章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份
（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責任部門：護理部、相關(guān)科室）
（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、各臨床醫(yī)技科室）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（責任部門：兒科）
五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）
（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：新生兒科護理單元）
（手術(shù)室篇）
第三章 患者安全
（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責任部門：護理部、相關(guān)科室）
（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、各臨床醫(yī)技科室）
第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進
五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）
（一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：手術(shù)室）
第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標
（三）治療質(zhì)量。
1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責任部門：病理科、手術(shù)室、信息科）2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。
（麻醉科篇）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
七、麻醉管理與持續(xù)改進（責任部門：麻醉科）
（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。
（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。
（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。
（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。
（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。
（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。
（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（協(xié)助科室：檢驗科（輸血科））
（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（責任部門：麻醉科）
（一）實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。
（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。
（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。
（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。
（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標
二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）
（三）麻醉。（責任部門：麻醉科、信息科）1.麻醉總例數(shù)。
2.由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。3.由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。
4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。6.麻醉分級(ASA病情分級)管理例數(shù)。
（高壓氧室篇）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（責任部門：高壓氧室）
（一）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標準。
（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。
（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。
（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應(yīng)資格證書。
（五）按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。
（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
（電子胃腸鏡室篇）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（責任部門：心電圖室、呼吸內(nèi)科（呼吸功能檢查室）、電子胃腸鏡室）
（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。
（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。
（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動。
（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。
（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)當符合《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標準》（GBZ 120-2002）中的要求。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。
（各臨床科室篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求
（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責任人：院長）
（二）醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處臵能力（醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）
（三）臨床科室一、二級診療科目設(shè)臵、人員梯隊（由醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)計）與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準（各臨床科室負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術(shù)病歷）。重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列（由各市級及市級以上重點專科負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術(shù)病歷）。
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范
（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。
（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用（責任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。
第二章 醫(yī)院服務(wù)
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理
（三）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責任部門：各臨床科室）
（四）加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。（責任部門：各臨床科室）
六、患者的合法權(quán)益
（五）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（責任部門：各臨床科室）
八、就診環(huán)境管理
（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（責任部門：門診部、各臨床科室）
第三章 患者安全
二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟
（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當以書面方式下達醫(yī)囑。（責任部門：各臨床科室）
（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（責任部門：各臨床科室）
（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責任部門：檢驗科、各臨床科室）
三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤
（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。（責任部門：各臨床科室）
四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求
（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責任部門：院感科、各臨床科室）
（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責任部門：院感科、各臨床科室）
五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責任部門：藥劑科、各臨床科室）
（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。
（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。
六、臨床“危急值”報告制度
（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（責任部門：檢驗科）
（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（責任部門：檢驗科）
七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責任部門：護理部）
（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。
（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生
（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（責任部門：各臨床科室）
（二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。（責任部門：各臨床科室）
十、患者參與醫(yī)療安全（責任部門：各臨床科室）
（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。
（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。
五、住院診療管理與持續(xù)改進
（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（責任部門：各臨床科室）
（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。
（三）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（責任部門：各臨床科室）
六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（責任部門：各臨床科室）
（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（責任部門：各臨床科室）
六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進
（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）
（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當記錄在病歷中。（責任部門：各臨床科室）
（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責任部門：各臨床科室）
（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（責任部門：各臨床科室）
（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（責任部門：各臨床科室）
（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（責任部門：各臨床科室）
（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。（責任部門：各臨床科室）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（責任部門：藥械科）
（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（責任部門：各臨床科室完成科內(nèi)相關(guān)要求同時向藥械科報告，由藥械科評估）
（各臨床醫(yī)技科室篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗科、放射科）。
三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)（責任部門：傳染病管理科；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）。
第二章 醫(yī)院服務(wù)
五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責任部門：醫(yī)?？?、財務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）
（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。
六、患者的合法權(quán)益
（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）
（二）應(yīng)當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當有記錄。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）
（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，（責任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）
（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務(wù)科）
八、就診環(huán)境管理
（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）
第三章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份
（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）
（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）
（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、各臨床醫(yī)技科室）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）
（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（責任部門：質(zhì)控科、各臨床醫(yī)技科室）
（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（責任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）
第六章 醫(yī)院管理
七、醫(yī)德醫(yī)風管理
（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴禁推諉、拒診患者。（責任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）
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