第一篇：等級醫(yī)院評審各科任務(wù)性指標(biāo)
任 務(wù) 性 指 標(biāo)
臨床科任務(wù)性指標(biāo)
?平均住院日≤10天（1.1.1.1）（臨床科）? 保持適宜的床位使用率≤93%（1.1.1.1）（臨床科）
? 特需門診總量占總門診量為≤1%，住院特需床位數(shù)占開放床位數(shù)≤1%，（1.2.6.1）（特需科）? 醫(yī)囑、處方合格率≥95%（3.2.1.1）（臨床科、醫(yī)務(wù)處、藥劑科）
術(shù)前準(zhǔn)備制度落實，執(zhí)行率≥95%，手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95℅，手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%（3.3）
（外科相關(guān)科室、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處）
手衛(wèi)生依從性≥95%。洗手正確率≥95%，手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%(3.4)（臨床科、手術(shù)室、院感辦）
? 執(zhí)行特殊藥品存放區(qū)域，標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%，執(zhí)行高濃度電解質(zhì)、易混淆、一品多規(guī)或多劑型藥品相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%，處方或用藥醫(yī)囑的正確執(zhí)行核對程序≥95%（3.5）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）
? 患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%，高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥95%(3.7)（全院各科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處）
? 高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率≥95%（3.8）（臨床科、護(hù)理部）? 主動報告醫(yī)療安全不良事件每百張開放床位年報告≥20件（3.9）（全院各科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處）? 在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%，考核合格率≥95%（4.2.3.1）（全院各科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處）
? 對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%（4.4.4.1）（有臨床路徑的科室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）
? 上級醫(yī)師對治療方案核準(zhǔn)率≥95%（4.5.3.2）（臨床科、醫(yī)務(wù)處）? 出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范
（4.5.5.2）（臨床科、醫(yī)務(wù)處）? 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷
（4.5.6.3）（臨床科、質(zhì)管科）? 住院患者治療膳食的就餐率≥70%（4.5.9.1）（臨床科、后勤）? 知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完善，合格率100%（4.6.3.1）（臨床科、醫(yī)務(wù)處）? 手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%（4.6.6.1）（手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)處）? 手術(shù)離體組織送檢率100%（4.6.6.2）（手術(shù)科室、病理科、醫(yī)務(wù)處）? 患者麻醉前評估與討論的病歷記錄完整性100%（4.7.2.1）（手術(shù)科室、手麻科、醫(yī)務(wù)處）? 麻醉知情同意書內(nèi)容完整性100%（4.7.3.1）（手術(shù)科室、手麻科、醫(yī)務(wù)處）? 術(shù)中合理用血率≥95%（4.7.7.1）（手術(shù)科室、輸血科、醫(yī)務(wù)處）? 相關(guān)人員對職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%（4.9.3.1）（臨床科、院感辦）? 傳染病防治知識與技能考核，合格率≥95%(4.9.5.1)（臨床科、預(yù)保辦）? 傳染病處置流程，知曉率≥95%（4.9.5.1）（臨床科、預(yù)保辦）
? 中醫(yī)臨床科室病房使用率≥85%
（4.10.4.1）（內(nèi)四科、醫(yī)務(wù)處）? 病房中醫(yī)治療率≥70%（4.10.4.1）（內(nèi)四科、醫(yī)務(wù)處）? 甲級病案率≥90%（4.10.4.1）
（內(nèi)四科、醫(yī)務(wù)處）? 處方合格率＞99％二級庫帳物相符率＞99.9％（4.14.2.8）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）? 不合格處方≤1％，處方藥品通用名使用率≥95％（4.14.3.3）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）? 抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 住院患者抗菌藥物使用率不超過60％.（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）
? 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? Ⅰ類切口手術(shù)患者使用抗菌藥物比例不超過30％（手術(shù)科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）（手術(shù)科室、藥 劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）
? Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（手術(shù)科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率。（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）
? 接受限制級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50％.（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）
? 接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80％.（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）
? 標(biāo)本采集、運送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%（4.15.6.2）（檢驗科、、各護(hù)理單元、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）? 臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%（4.18.4.2）（輸血科、輸血科室、醫(yī)務(wù)處）? 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥95%（4.19.6.3）（手術(shù)科室、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 病案首頁診斷填寫完整，主要診斷正確率達(dá)到100%（4.23.2.4）（臨床科、醫(yī)務(wù)處）
? 患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%，在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)100%，（4.23.2.6）（臨床科、醫(yī)務(wù)處）
? 年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%（4.23.4.2）（臨床科、醫(yī)務(wù)處）? 病案甲級率≥90%，無丙級病歷（4.23.4.2）（臨床科、醫(yī)務(wù)處）? “住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%（4.23.5.3）（臨床科、醫(yī)務(wù)處）? 急救類、生命支持類設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)（6.9.6.2）（各科室、設(shè)備科）
ICU任務(wù)性指標(biāo)（除臨床科外）
? 重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的≥5%，且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%（1.1.2.1）（ICU）? 重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90%（4.8.2.1）（ICU）? 符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%（4.8.2.1）（ICU）
病理科任務(wù)性指標(biāo)
? 手術(shù)離體組織送檢率100%（4.6.6.2）（手術(shù)科室、病理科、醫(yī)務(wù)處）? 病理常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥99%（4.16.4.1）（病理科、醫(yī)務(wù)處）? 病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出≥95%（4.16.4.2）（病理科、醫(yī)務(wù)處）? 病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率≥100%（4.16.4.3）（病理科、醫(yī)務(wù)處）? 細(xì)胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出（4.16.4.4）（病理科、醫(yī)務(wù)處）? 抽查對細(xì)胞學(xué)篩查與診斷達(dá)到規(guī)定要求≥95%（4.16.4.4）（病理科、醫(yī)務(wù)處）? 病理常規(guī)切片優(yōu)良率應(yīng)≥98%（4.16.6.3）（病理科、醫(yī)務(wù)處）? 術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率≥95%（4.16.6.6）（病理科、醫(yī)務(wù)處）
放射科任務(wù)性指標(biāo)
? 設(shè)備運行完好率在95%（4.17.2.2）（放射科、醫(yī)務(wù)處）? 疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科80%人員（4.17.3.2）（放射科、醫(yī)務(wù)處）? 大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，CT檢查陽性率≥60%（4.17.5.1）（放射科、醫(yī)務(wù)處）? 醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%（4.17.5.1）（放射科、醫(yī)務(wù)處）
供應(yīng)室任務(wù)性指標(biāo)
醫(yī)院清洗消毒與滅菌質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%（4.19.7.3）（供應(yīng)室、院感辦）
護(hù)理部任務(wù)性指標(biāo)
? 患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%，高危患者入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥95%(3.7)（全院各科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處）
? 高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率≥95%（3.8）（臨床科、護(hù)理部）? 主動報告醫(yī)療安全不良事件每百張開放床位年報告≥20件（3.9）（全院各科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處）? 在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%，考核合格率≥95%（4.2.3.1）（全院各科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處）
? 對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%（4.4.4.1）（有臨床路徑的科室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）? 全麻患者復(fù)蘇監(jiān)護(hù)和處理記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率≥95%（4.7.5.2）（手麻科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）
? 標(biāo)本采集、運送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%（4.15.6.2）（檢驗科、、各護(hù)理單元、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）
急診科任務(wù)性指標(biāo)
? 急診需會診的患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得?？茣\。（1.6.3.1）（急診科、醫(yī)務(wù)處）? 急診留觀時間原則上不超過72小時（2.3.3.2）（急診科）? 急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%（2.3.5.2）（急診科）
檢驗科任務(wù)性指標(biāo)
? 能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（檢驗科、醫(yī)務(wù)處）
? 明確急診檢驗報告時間，檢驗項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告（4.15.1.2）（檢驗科、醫(yī)務(wù)處）
?（1）臨檢常規(guī)項目≤30分鐘出報告。
?（2）生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告。?（3）微生物常規(guī)項目≤4個工作日出報告。?（4）特殊項目的檢測原則上不超過2周時間。? 以上時限符合率≥90%（4.15.4.3）（檢驗科、醫(yī)務(wù)處）? 檢驗報告合格率≥95%（4.15.4.4）（檢驗科、醫(yī)務(wù)處）? 標(biāo)本采集、運送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%（4.15.6.2）（檢驗科、、各護(hù)理單元、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）? 保證每檢測批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果（4.15.6.3）（檢驗科、醫(yī)務(wù)處）? 儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%（4.15.6.3）（檢驗科、醫(yī)務(wù)處）? POCT項目比對≥95%（4.15.6.6）（檢驗科、醫(yī)務(wù)處）? 實驗室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。（檢驗科、醫(yī)務(wù)處）
康復(fù)科任務(wù)性指標(biāo)
? 康復(fù)治療記錄真實、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄合格率100%（4.11.1.2）（康復(fù)科、醫(yī)務(wù)處）? 康復(fù)治療有效率≥90%（4.11.4.2）（康復(fù)科、醫(yī)務(wù)處）? 年技術(shù)差錯率≤1%（4.11.4.2）（康復(fù)科、醫(yī)務(wù)處）? 病歷和治療記錄書寫合格率≥90%（4.11.4.2）（康復(fù)科、醫(yī)務(wù)處）? 住院患者康復(fù)功能評定率≥98%（4.11.4.2）（康復(fù)科、醫(yī)務(wù)處）? 設(shè)備完好率≥90%（4.11.4.2）（康復(fù)科、醫(yī)務(wù)處）?平均住院日≤30天（4.11.4.2）（康復(fù)科、醫(yī)務(wù)處）
科教科任務(wù)性指標(biāo)
? 評審前三年，每年承擔(dān)本縣城的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目十個以上，有可追溯的紀(jì)錄（1.5.3.1）（科教科）
? 評審前三年中已在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項（1.5.4.1）（科教科）? 病案室任務(wù)性指標(biāo)
? 病案管理非相關(guān)人員﹤20%（4.23.1.1）（病案室、人事科）? 設(shè)備科任務(wù)性指標(biāo)
? 醫(yī)院使用的計量器具100%有計量檢測合格標(biāo)志，100%在有效期內(nèi)（6.9.4.4）(設(shè)備科)急救類、生命支持類設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)（6.9.6.2）（各科室、設(shè)備科）
手術(shù)室任務(wù)性指標(biāo)
手衛(wèi)生依從性≥95%。洗手正確率≥95%，手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%(3.4)（臨床科、手術(shù)室、院感辦）
? 患者麻醉前評估與討論的病歷記錄完整性100%（4.7.2.1）（手術(shù)科室、手麻科、醫(yī)務(wù)處）? 麻醉知情同意書內(nèi)容完整性100%（4.7.3.1）（手術(shù)科室、手麻科、醫(yī)務(wù)處）? 麻醉記錄單記錄真實、準(zhǔn)確、完整、符合規(guī)范，合格率100%（4.7.4.1）（手麻科、醫(yī)務(wù)處）? 全麻患者復(fù)蘇監(jiān)護(hù)和處理記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率≥95%（4.7.5.2）（手麻科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）
? 癌癥疼痛量化評估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成（4.12.2.2）（手麻科、醫(yī)務(wù)處）
? 癌癥疼痛患者入院后24小時內(nèi)進(jìn)行首次全面評估，3天內(nèi)再次全面評估，每月≥2次全面評估（4.12.2.2）（手麻科、醫(yī)務(wù)處）
輸血科任務(wù)性指標(biāo)
? 術(shù)中合理用血率≥95%（4.7.7.1）（手術(shù)科室、輸血科、醫(yī)務(wù)處）? 血液的出入庫記錄完整率為100%（4.18.4.1）（輸血科、醫(yī)務(wù)處）? 供、受血者血型復(fù)查率為100%（4.18.4.1）（輸血科、醫(yī)務(wù)處）? 血液有效期內(nèi)使用率為100%（4.18.4.1）（輸血科、醫(yī)務(wù)處）? 臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%（4.18.4.2）（輸血科、輸血科室、醫(yī)務(wù)處）? 受血者輸注前對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%（4.18.5.4）（輸血科、醫(yī)務(wù)處）? 職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%（4.18.5.5）（輸血科、醫(yī)務(wù)處）? 輸血治療知情同意書簽署率100%（輸血科室、醫(yī)務(wù)處）
藥劑科任務(wù)性指標(biāo)
? 執(zhí)行特殊藥品存放區(qū)域，標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%，執(zhí)行高濃度電解質(zhì)、易混淆、一品多規(guī)或多劑型藥品相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%，處方或用藥醫(yī)囑的正確執(zhí)行核對程序≥95%（3.5）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）
? 采用抗菌藥物品種≤35種，（4.14.2.1）（藥劑科、醫(yī)務(wù)處）? 85％以上的藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10—15日（4.14.2.1）（藥劑科、醫(yī)務(wù)處）? 列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率≤5％（4.14.2.1）（藥劑科、醫(yī)務(wù)處）
? 定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量抽檢，合格率達(dá)99.8％（4.14.2.2）（藥劑科、醫(yī)務(wù)處）? 庫房發(fā)出的藥品質(zhì)量合格率100％（4.14.2.2）（藥劑科、醫(yī)務(wù)處）? 處方合格率＞99％二級庫帳物相符率＞99.9％（4.14.2.8）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）? 不合格處方≤1％，處方藥品通用名使用率≥95％（4.14.3.3）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）? 調(diào)劑室年出門差錯率≤0.01％.（藥劑科、醫(yī)務(wù)處）
? 抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 住院患者抗菌藥物使用率不超過60％.（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20％（門診、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40％（急診科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）
? 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? Ⅰ類切口手術(shù)患者使用抗菌藥物比例不超過30％（手術(shù)科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）（手術(shù)科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）
? Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（手術(shù)科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率。（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）
? 接受限制級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50％.（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）
? 接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80％.（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）
? 臨床藥師參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間≥85％（藥劑科、醫(yī)務(wù)處）
醫(yī)務(wù)處任務(wù)性指標(biāo)
? 有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點?？?。內(nèi)科的二級專業(yè)科室中至少一個，外科的二級專業(yè)科室中至少一個（1.6.3.1）（醫(yī)務(wù)處）
? 急診需會診的患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得?？茣\。（1.6.3.1）（急診科、醫(yī)務(wù)處）? 醫(yī)囑、處方合格率≥95%（3.2.1.1）（臨床科、醫(yī)務(wù)處、藥劑科）?
術(shù)前準(zhǔn)備制度落實，執(zhí)行率≥95%，手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95℅，手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%（3.3）（外科相關(guān)科室、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處）
? 執(zhí)行特殊藥品存放區(qū)域，標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%，執(zhí)行高濃度電解質(zhì)、易混淆、一品多規(guī)或多劑型藥品相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%，處方或用藥醫(yī)囑的正確執(zhí)行核對程序≥95%（3.5）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）
? 患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%，高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥95%(3.7)（全院各科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處）
? 主動報告醫(yī)療安全不良事件每百張開放床位年報告≥20件（3.9）（全院各科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處）? 在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%，考核合格率≥95%（4.2.3.1）（全院各科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處）
? 對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%（4.4.4.1）（有臨床路徑的科室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）
? 上級醫(yī)師對治療方案核準(zhǔn)率≥95%（4.5.3.2）（臨床科、醫(yī)務(wù)處）? 出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范（4.5.5.2）（臨床科、醫(yī)務(wù)處）? 知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完善，合格率100%（4.6.3.1）（臨床科、醫(yī)務(wù)處）? 手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%（4.6.6.1）（手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)處）? 手術(shù)離體組織送檢率100%（4.6.6.2）（手術(shù)科室、病理科、醫(yī)務(wù)處）? 患者麻醉前評估與討論的病歷記錄完整性100%（4.7.2.1）（手術(shù)科室、手麻科、醫(yī)務(wù)處）? 麻醉知情同意書內(nèi)容完整性100%（4.7.3.1）（手術(shù)科室、手麻科、醫(yī)務(wù)處）? 麻醉記錄單記錄真實、準(zhǔn)確、完整、符合規(guī)范，合格率100%（4.7.4.1）（手麻科、醫(yī)務(wù)處）? 全麻患者復(fù)蘇監(jiān)護(hù)和處理記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率≥95%（4.7.5.2）（手麻科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）
? 術(shù)中合理用血率≥95%（4.7.7.1）（手術(shù)科室、輸血科、醫(yī)務(wù)處）? 中醫(yī)臨床科室病房使用率≥85%（4.10.4.1）（內(nèi)四科、醫(yī)務(wù)處）? 病房中醫(yī)治療率≥70%（4.10.4.1）（內(nèi)四科、醫(yī)務(wù)處）? 甲級病案率≥90%（4.10.4.1）（內(nèi)四科、醫(yī)務(wù)處）
? 康復(fù)治療記錄真實、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄合格率100%（4.11.1.2）（康復(fù)科、醫(yī)務(wù)處）? 康復(fù)治療有效率≥90%（4.11.4.2）（康復(fù)科、醫(yī)務(wù)處）? 年技術(shù)差錯率≤1%（4.11.4.2）（康復(fù)科、醫(yī)務(wù)處）? 病歷和治療記錄書寫合格率≥90%（4.11.4.2）（康復(fù)科、醫(yī)務(wù)處）? 住院患者康復(fù)功能評定率≥98%（4.11.4.2）（康復(fù)科、醫(yī)務(wù)處）? 設(shè)備完好率≥90%（4.11.4.2）（康復(fù)科、醫(yī)務(wù)處）?平均住院日≤30天（4.11.4.2）（康復(fù)科、醫(yī)務(wù)處）
? 癌癥疼痛量化評估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成（4.12.2.2）（手麻科、醫(yī)務(wù)處）
? 癌癥疼痛患者入院后24小時內(nèi)進(jìn)行首次全面評估，3天內(nèi)再次全面評估，每月≥2次全面評估
（4.12.2.2）（手麻科、醫(yī)務(wù)處）? 采用抗菌藥物品種≤35種，（4.14.2.1）（藥劑科、醫(yī)務(wù)處）? 85％以上的藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10—15日（4.14.2.1）（藥劑科、醫(yī)務(wù)處）? 列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率≤5％（4.14.2.1）（藥劑科、醫(yī)務(wù)處）
? 定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量抽檢，合格率達(dá)99.8％（4.14.2.2）（藥劑科、醫(yī)務(wù)處）? 庫房發(fā)出的藥品質(zhì)量合格率100％（4.14.2.2）（藥劑科、醫(yī)務(wù)處）? 處方合格率＞99％二級庫帳物相符率＞99.9％（4.14.2.8）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）? 不合格處方≤1％，處方藥品通用名使用率≥95％（4.14.3.3）（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）? 調(diào)劑室年出門差錯率≤0.01％.（藥劑科、醫(yī)務(wù)處）
? 抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 住院患者抗菌藥物使用率不超過60％.（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20％（門診、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40％（急診科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）
? 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? Ⅰ類切口手術(shù)患者使用抗菌藥物比例不超過30％（手術(shù)科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）（手術(shù)科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）
? Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（手術(shù)科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率。（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）
? 接受限制級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50％.（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）
? 接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80％.（臨床科、藥劑科、醫(yī)務(wù)處）
? 臨床藥師參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間≥85％（藥劑科、醫(yī)務(wù)處）?
? 能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（4.15.1.2）（檢驗科、醫(yī)務(wù)處）
? 明確急診檢驗報告時間，檢驗項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告（4.15.1.2）（檢驗科、醫(yī)務(wù)處）
?（1）臨檢常規(guī)項目≤30分鐘出報告。
?（2）生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告。?（3）微生物常規(guī)項目≤4個工作日出報告。?（4）特殊項目的檢測原則上不超過2周時間。? 以上時限符合率≥90%（4.15.4.3）（檢驗科、醫(yī)務(wù)處）? 檢驗報告合格率≥95%（4.15.4.4）（檢驗科、醫(yī)務(wù)處）? 標(biāo)本采集、運送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%（4.15.6.2）（檢驗科、、各護(hù)理單元、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）? 保證每檢測批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果（4.15.6.3）（檢驗科、醫(yī)務(wù)處）? 儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%（4.15.6.3）（檢驗科、醫(yī)務(wù)處）? POCT項目比對≥95%（4.15.6.6）（檢驗科、醫(yī)務(wù)處）? 實驗室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。（檢驗科、醫(yī)務(wù)處）? 病理科
? 病理常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥99%（4.16.4.1）（病理科、醫(yī)務(wù)處）? 病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出≥95%（4.16.4.2）（病理科、醫(yī)務(wù)處）? 病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率≥100%（4.16.4.3）（病理科、醫(yī)務(wù)處）? 細(xì)胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出（4.16.4.4）（病理科、醫(yī)務(wù)處）? 抽查對細(xì)胞學(xué)篩查與診斷達(dá)到規(guī)定要求≥95%（4.16.4.4）（病理科、醫(yī)務(wù)處）? 病理常規(guī)切片優(yōu)良率應(yīng)≥98%（4.16.6.3）（病理科、醫(yī)務(wù)處）? 術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率≥95%（4.16.6.6）（病理科、醫(yī)務(wù)處）?
? 設(shè)備運行完好率在95%（4.17.2.2）（放射科、醫(yī)務(wù)處）? 疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科80%人員（4.17.3.2）（放射科、醫(yī)務(wù)處）? 大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，CT檢查陽性率≥60%（4.17.5.1）（放射科、醫(yī)務(wù)處）? 醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%（4.17.5.1）（放射科、醫(yī)務(wù)處）? 血液的出入庫記錄完整率為100%（4.18.4.1）（輸血科、醫(yī)務(wù)處）? 供、受血者血型復(fù)查率為100%（4.18.4.1）（輸血科、醫(yī)務(wù)處）? 血液有效期內(nèi)使用率為100%（4.18.4.1）（輸血科、醫(yī)務(wù)處）? 臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%（4.18.4.2）（輸血科、輸血科室、醫(yī)務(wù)處）? 受血者輸注前對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%（4.18.5.4）（輸血科、醫(yī)務(wù)處）? 職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%（4.18.5.5）（輸血科、醫(yī)務(wù)處）? 輸血治療知情同意書簽署率100%（輸血科室、醫(yī)務(wù)處）
? 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥95%（4.19.6.3）（手術(shù)科室、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 空氣加壓艙內(nèi)氧濃度控制在23%以下。超過時必須進(jìn)行置換，置換3分鐘后如達(dá)不到要求，應(yīng)立 ? 病案首頁診斷填寫完整，主要診斷正確率達(dá)到100%（4.23.2.4）（臨床科、醫(yī)務(wù)處）
? 患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%，在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)100%，（4.23.2.6）（臨床科、醫(yī)務(wù)處）
? 年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%（4.23.4.2）（臨床科、醫(yī)務(wù)處）? 病案甲級率≥90%，無丙級病歷（4.23.4.2）（臨床科、醫(yī)務(wù)處）? “住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%（4.23.5.3）（臨床科、醫(yī)務(wù)處）
預(yù)保辦任務(wù)性指標(biāo)
? 傳染病防治知識與技能考核，合格率≥95%(4.9.5.1)（臨床科、預(yù)保辦）? 傳染病處置流程，知曉率≥95%（4.9.5.1）（臨床科、預(yù)保辦）
院感辦任務(wù)性指標(biāo)
? 手衛(wèi)生依從性≥95%。洗手正確率≥95%，手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%(3.4)（臨床科、手術(shù)室、院感辦）
? 相關(guān)人員對職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%（4.9.3.1）（臨床科、院感辦）? 抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 住院患者抗菌藥物使用率不超過60％.（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20％（門診、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 急診患者抗菌藥物處方比例不超過40％（急診科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）
? 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下（臨床科、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? Ⅰ類切口手術(shù)患者使用抗菌藥物比例不超過30％（手術(shù)科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）（手術(shù)科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處）
? Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（手術(shù)科室、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)處 ? 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥95%（4.19.6.3）（手術(shù)科室、院感辦、醫(yī)務(wù)處）? 醫(yī)院清洗消毒與滅菌質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%（4.19.7.3）（供應(yīng)室、院感辦）
質(zhì)管科任務(wù)性指標(biāo)
? 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷（4.5.6.3）（臨床科、質(zhì)管科）?
綜治辦任務(wù)性指標(biāo)
? 消防安全管理特種安全設(shè)備完好率100%（6.8.7.2）（綜治辦）
總務(wù)科任務(wù)性指標(biāo)
住院患者治療膳食的就餐率≥70%（4.5.9.1）（臨床科、總務(wù)科）? 安全保衛(wèi)監(jiān)控設(shè)備完好率100%，監(jiān)控安全有效（6.8.6.1）（保衛(wèi)科）
第二篇：醫(yī)院等級評審各科分工表
（總務(wù)科篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
四、應(yīng)急管理
（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。
（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責(zé)任部門：總務(wù)科、藥械科）。
（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進(jìn)機制。（責(zé)任部門：院辦、相關(guān)行政職能總務(wù)后勤部門）。
第二章 醫(yī)院服務(wù)
八、就診環(huán)境管理
（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責(zé)任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）
（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施（責(zé)任部門：總務(wù)科）和管理措施（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）。
八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：重癥醫(yī)學(xué)科）
（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（協(xié)助科室：總務(wù)科、院感科）
九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)
（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（責(zé)任部門：院感科。協(xié)管部門：總務(wù)科）
第六章 醫(yī)院管理
八、后勤保障管理
（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（責(zé)任部門：總務(wù)科）
（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（責(zé)任部門：總務(wù)科）
（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（責(zé)任部門：？）
（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范（責(zé)任部門：院感科）；污水管理和處臵符合規(guī)定。（責(zé)任部門：總務(wù)科）
（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。（責(zé)任部門：總務(wù)科）
（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（責(zé)任部門：總務(wù)科）
（十）對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。（責(zé)任部門：總務(wù)科）
第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)
一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（除項下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）
（一）資源配臵。
1.實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。
2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（責(zé)任部門：總務(wù)科、信息科）
（保衛(wèi)科篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）。
（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）。
第六章 醫(yī)院管理
八、后勤保障管理
（五）安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。（責(zé)任部門：保衛(wèi)科）
（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任部門：保衛(wèi)科）
（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。（責(zé)任部門：保衛(wèi)科）
（財務(wù)科篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求
（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負(fù)責(zé)統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處臵能力（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責(zé)任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗科、放射科）。
第二章 醫(yī)院服務(wù)
一、預(yù)約診療服務(wù)（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科；責(zé)任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財務(wù)科）
（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。
（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。
（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。注：此項工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理
（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。（責(zé)任部門：財務(wù)科、信息科）
（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責(zé)任部門：財務(wù)科、急診科）
五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)保科、財務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）
（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥狻?/p>
七、投訴管理
（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦、財務(wù)科、門診部）
（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責(zé)任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責(zé)任部門：投訴辦、黨辦、護(hù)理部、財務(wù)科、門診部）
（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：全院各科室）
（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴；護(hù)理部：護(hù)理投訴；財務(wù)科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）
第三章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份
（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（責(zé)任部門：門診部、財務(wù)科、醫(yī)?？疲?/p>
第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)
二、護(hù)理人力資源管理（責(zé)任部門：人事科、護(hù)理部）
（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。
（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。
（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配。
（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。
（注：績效考核財務(wù)科、核算辦協(xié)助）
（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。
第六章 醫(yī)院管理
二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制（責(zé)任部門：院領(lǐng)導(dǎo)、院辦、財務(wù)科等相關(guān)行政職能部門）
（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負(fù)責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。
（二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)臵合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，履行職責(zé)，實行管理問責(zé)制。
（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。
（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。
（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。（責(zé)任部門：信息科）
六、財務(wù)與價格管理
（一）執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動。（責(zé)任部門：財務(wù)科、核算室）
（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。（責(zé)任部門：分管領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)科）
（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責(zé)任部門：財務(wù)科、核算室、各使用和管理科室）
（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。（責(zé)任部門：財務(wù)科、信息科）
（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。（責(zé)任部門：藥械科，財務(wù)科）
（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。（責(zé)任部門：核算室）
（七）按照《預(yù)算法》和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。（責(zé)任部門：財務(wù)科、全院各科室）
（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（責(zé)任部門：財務(wù)科、核算室）
十、院務(wù)公開管理（責(zé)任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財務(wù)科）
（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會及患者公開信息。
（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。
（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。
十一、醫(yī)院社會評價（責(zé)任部門：黨辦）
（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。
（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動。
（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。
第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)
（六）資產(chǎn)運營。（責(zé)任部門：財務(wù)科、信息科）1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負(fù)債率。5.固定資產(chǎn)總值。
6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。
（核算室篇）
第六章 醫(yī)院管理
六、財務(wù)與價格管理
（一）執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動。（責(zé)任部門：財務(wù)科、核算室）
（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責(zé)任部門：財務(wù)科、核算室、各使用和管理科室）
（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負(fù)責(zé)。（責(zé)任部門：核算室）
（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（責(zé)任部門：財務(wù)科、核算室）
（藥械科篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求
（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責(zé)任人：院長）
（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負(fù)責(zé)統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處臵能力（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責(zé)任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗科、放射科）。
（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責(zé)任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。
三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責(zé)任部門：總務(wù)科、藥械科）。
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：中醫(yī)科）
（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。（責(zé)任部門：藥械科）
十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：藥械科）
（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)臵以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。
（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。
（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。
（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。
（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。
（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（責(zé)任部門：各臨床科室完成科內(nèi)相關(guān)要求同時向藥械科報告，由藥械科評估）
（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。
（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。
第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)
三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（責(zé)任部門：護(hù)理部、各臨床護(hù)理單元）
（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（協(xié)管部門：藥械科）
第六章 醫(yī)院管理
六、財務(wù)與價格管理
（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。（責(zé)任部門：藥械科，財務(wù)科）
九、醫(yī)學(xué)裝備管理
（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝臵）。（責(zé)任部門：藥械科）
（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施。（責(zé)任部門：藥械科）
（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配臵與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配臵管理，優(yōu)先配臵功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當(dāng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。（責(zé)任部門：藥械科）
（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評估。（責(zé)任部門：藥械科）
（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。（責(zé)任部門：藥械科）
（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。（責(zé)任部門：藥械科）
（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。（責(zé)任部門：藥械科）
（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。（責(zé)任部門：藥械科）
第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)
五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（責(zé)任部門：藥械科、院感科、信息科）
（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。
（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。
（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。
（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。
（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。
（檢驗科篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責(zé)任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗科、放射科）。
二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟
（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責(zé)任部門：檢驗科、各臨床科室）
第三章 患者安全
六、臨床“危急值”報告制度
（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（責(zé)任部門：檢驗科）
（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（責(zé)任部門：檢驗科）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：麻醉科）
（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（協(xié)助科室：檢驗科（輸血科））
十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：檢驗科）
（一）臨床檢驗部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。
（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄。
（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。
（四）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。
（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法。
（六）提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。
（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。
十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：檢驗科（輸血科））
（一）落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。
（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。
（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。
（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。
（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。
（病理科篇）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：病理科）
（一）病理科設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。
（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。
（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。
（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。
（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。
（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)
（三）治療質(zhì)量。
1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責(zé)任部門：病理科、手術(shù)室、信息科）2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。
（放射科篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求
（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責(zé)任人：院長）
（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負(fù)責(zé)統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處臵能力（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責(zé)任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗科、放射科）。
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：放射科）
（一）醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。
（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。
（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實施并記錄。
（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。
（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
（介入中心篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求
（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負(fù)責(zé)統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處臵能力（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：介入中心）
（一）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供24小時診療服務(wù)。
（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。
（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。
（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。
（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。
（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
（急診科篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責(zé)任部門：急診科，協(xié)作部門：醫(yī)務(wù)科）。
四、應(yīng)急管理
（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。
第二章 醫(yī)院服務(wù)
急診綠色通道管理（責(zé)任部門：急診科）
（一）合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。
（二）落實首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。
（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。
（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。
（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理
二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責(zé)任部門：財務(wù)科、急診科）
第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)
（三）治療質(zhì)量。
6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。
（感染科篇）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)
九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（責(zé)任部門：感染科）
（二）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（責(zé)任部門：感染科）
（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（責(zé)任部門：院感科。協(xié)管部門：總務(wù)科）
（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。（責(zé)任部門：感染科）
（五）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。（責(zé)任部門：感染科）
（供應(yīng)中心篇）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：院感科）
（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)
五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護(hù)理部、院感科）
（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：消毒供應(yīng)中心）
（血透室篇）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：血透室）
（一）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。
（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案
（四）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。
（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。
（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。
（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。
（兒科篇）
第三章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份
（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責(zé)任部門：護(hù)理部、相關(guān)科室）
（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。（責(zé)任部門：護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（責(zé)任部門：兒科）
五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護(hù)理部、院感科）
（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：新生兒科護(hù)理單元）
（手術(shù)室篇）
第三章 患者安全
（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責(zé)任部門：護(hù)理部、相關(guān)科室）
（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。（責(zé)任部門：護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）
第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)
五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護(hù)理部、院感科）
（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（責(zé)任部門：手術(shù)室）
第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)
（三）治療質(zhì)量。
1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責(zé)任部門：病理科、手術(shù)室、信息科）2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。
（麻醉科篇）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：麻醉科）
（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。
（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。
（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇。
（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。
（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。
（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。
（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（協(xié)助科室：檢驗科（輸血科））
（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。
十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：麻醉科）
（一）實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。
（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。
（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。
（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。
（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。
第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)
二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（除項下注明責(zé)任部門外，均由信息科負(fù)責(zé)）
（三）麻醉。（責(zé)任部門：麻醉科、信息科）1.麻醉總例數(shù)。
2.由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。3.由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。
4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。6.麻醉分級(ASA病情分級)管理例數(shù)。
（高壓氧室篇）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：高壓氧室）
（一）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。
（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。
（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。
（五）按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。
（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。
（電子胃腸鏡室篇）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：心電圖室、呼吸內(nèi)科（呼吸功能檢查室）、電子胃腸鏡室）
（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。
（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。
（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動。
（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。
（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)當(dāng)符合《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 120-2002）中的要求。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。
（各臨床科室篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求
（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（責(zé)任人：院長）
（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備（藥械科負(fù)責(zé)統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務(wù)科、各臨床科室、信息科）、技術(shù)梯隊與處臵能力（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計），醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。（責(zé)任部門：放射科、CT室、導(dǎo)管室、開展介入診療的各臨床科室）
（三）臨床科室一、二級診療科目設(shè)臵、人員梯隊（由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)計）與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計項目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省（區(qū)、市）前列（由各市級及市級以上重點專科負(fù)責(zé)統(tǒng)計項目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范
（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目（責(zé)任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。
（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用（責(zé)任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務(wù)科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。
第二章 醫(yī)院服務(wù)
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理
（三）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：各臨床科室）
（四）加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（責(zé)任部門：各臨床科室）
六、患者的合法權(quán)益
（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（責(zé)任部門：各臨床科室）
八、就診環(huán)境管理
（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（責(zé)任部門：門診部、各臨床科室）
第三章 患者安全
二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟
（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（責(zé)任部門：各臨床科室）
（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（責(zé)任部門：各臨床科室）
（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責(zé)任部門：檢驗科、各臨床科室）
三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤
（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（責(zé)任部門：各臨床科室）
四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求
（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責(zé)任部門：院感科、各臨床科室）
（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責(zé)任部門：院感科、各臨床科室）
五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責(zé)任部門：藥劑科、各臨床科室）
（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。
（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。
六、臨床“危急值”報告制度
（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（責(zé)任部門：檢驗科）
（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（責(zé)任部門：檢驗科）
七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責(zé)任部門：護(hù)理部）
（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。
（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生
（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（責(zé)任部門：各臨床科室）
（二）實施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（責(zé)任部門：各臨床科室）
十、患者參與醫(yī)療安全（責(zé)任部門：各臨床科室）
（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。
（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。
五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（責(zé)任部門：各臨床科室）
（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。
（三）由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（責(zé)任部門：各臨床科室）
六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（責(zé)任部門：各臨床科室）
（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（責(zé)任部門：各臨床科室）
六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)
（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）
（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。（責(zé)任部門：各臨床科室）
（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責(zé)任部門：各臨床科室）
（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（責(zé)任部門：各臨床科室）
（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（責(zé)任部門：各臨床科室）
（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（責(zé)任部門：各臨床科室）
（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。（責(zé)任部門：各臨床科室）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：藥械科）
（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（責(zé)任部門：各臨床科室完成科內(nèi)相關(guān)要求同時向藥械科報告，由藥械科評估）
（各臨床醫(yī)技科室篇）
第一章 堅持醫(yī)院公益性
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責(zé)任部門：門診部、財務(wù)科、藥械科、檢驗科、放射科）。
三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)（責(zé)任部門：傳染病管理科；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）。
第二章 醫(yī)院服務(wù)
五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（責(zé)任部門：醫(yī)?？?、財務(wù)科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）
（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?。
六、患者的合法權(quán)益
（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）
（二）應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）
（三）對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）
（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務(wù)科）
八、就診環(huán)境管理
（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責(zé)任部門：總務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）
第三章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份
（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）
（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（責(zé)任部門：各臨床醫(yī)技科室）
（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。（責(zé)任部門：護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）
第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
（三）堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）
（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。（責(zé)任部門：質(zhì)控科、各臨床醫(yī)技科室）
（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）
第六章 醫(yī)院管理
七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理
（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。（責(zé)任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）
第三篇：一級綜合醫(yī)院等級評審三類指標(biāo)
一級綜合醫(yī)院等級評審三類指標(biāo)（綜合考評指標(biāo)）
指標(biāo)要求 評審方法 評審項目 分值
一、基本條件 250
（一）科室設(shè)置 60
1、臨床科室 至少設(shè)有急診室、內(nèi)科、外科、兒科、婦（產(chǎn)）科、1、查看《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。30 中醫(yī)科。
2、查看衛(wèi)生行政部門批復(fù)文件。
3、現(xiàn)場查看。20 至少設(shè)有藥房、化驗室、X光室、消毒供應(yīng)室。
2、醫(yī)技科室至少設(shè)有醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息統(tǒng)計（檔案）室。
3、行政科室 30 住院床位總數(shù)20-99張。
（二）床位設(shè)置 60
（三）人員配備 實際開放床位數(shù)（或編制病床數(shù)，兩者不同時取高
1、查看政府人事編制部門批復(fù)文件。
1、定員 20 值）與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1∶1-1.4。
2、查看機構(gòu)人員花名冊。
3、查看專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證書。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于85%。
2、衛(wèi)生技術(shù)人員 20 至少有1名副主任醫(yī)師，5名主治醫(yī)師、5名護(hù)士和
3、人員職稱要求相應(yīng)的藥劑、檢驗、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員。每床建筑面積不少于45平方米，業(yè)務(wù)用房建筑面積現(xiàn)場查看土地使用證、建筑許可證。
（四）房屋面積
≧1000平方米。
1、基本設(shè)備：心電圖機、洗胃器、電動吸引器、呼
1、現(xiàn)場查看。
（五）設(shè)備配置 吸球囊、婦科檢查床、沖洗車、氣管插管、萬能手
2、每缺少一樣設(shè)備扣1分，扣完為止。術(shù)床、必要的手術(shù)器械、顯微鏡、離心機、X光機、電冰箱、藥品柜、恒溫培養(yǎng)箱、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、洗衣機、常水、熱水、蒸餾水、凈化過濾 60 系統(tǒng)等。
2、病房每床單元設(shè)備：床1張、床墊1.2條、被子1.2條、褥子1.2條、被套2條、床單2條、枕芯2個、面盆2個、痰盂或痰杯1個、病員服2套。
3、有與開展的診療科目相應(yīng)的設(shè)備。無相應(yīng)必要設(shè)備的診療科目將不予批準(zhǔn)開展。
二、醫(yī)院管理 300
（一）醫(yī)療組織管 50 理 建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織，人員配備合理，查看工作制度、崗位職責(zé)。
1、成立組織機構(gòu) 5 有相應(yīng)的工作制度和崗位職責(zé)，有一位院領(lǐng)導(dǎo)分管業(yè)務(wù)工作。認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)抽考部分醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)法律法規(guī)基本
2、學(xué)習(xí)法律、法
業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫知識的學(xué)習(xí)掌握情況。規(guī) 規(guī)范》和《處方管理辦法》等國家有關(guān)法律、法規(guī)。1
3、制定建設(shè)規(guī)劃制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計查看建設(shè)規(guī)劃和工作計劃。5 和工作計劃 劃，并組織實施。
4、健全崗位職責(zé)
1、現(xiàn)場查看各類崗位職責(zé)和工作制度。建立健全各級各類人員崗位職責(zé)和工作制度。8 和工作制度
2、抽考部分醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握情況。
5、完善診療操作健全完善醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程查看相關(guān)文件制度匯編。8 技術(shù)規(guī)范 和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。加強門診和急診管理，堅持24小時值班制度，執(zhí)行查看工作制度及執(zhí)行情況記錄。
6、門診和急診管 5 首診負(fù)責(zé)制，有相應(yīng)的管理制度及制度的執(zhí)行情況理 記錄。落實《獻(xiàn)血法》和《臨床輸血管理辦法》、《臨床
1、查看工作制度、保養(yǎng)記錄。輸血技術(shù)規(guī)范》，建立控制輸血感染的方案及監(jiān)測
2、抽查醫(yī)技科室報告質(zhì)量。
7、輸血管理 8 管理制度，成立輸血管理委員會，制定輸血管理制度，包括用血申請、登記、報批、輸血前檢查和核對制度等、提倡成分輸血（成分輸血率>90％）。
8、業(yè)務(wù)人員技術(shù)要有培訓(xùn)情況和考核記錄，要制定出各級業(yè)務(wù)人員查看培訓(xùn)計劃、考核記錄和業(yè)務(wù)人員 培訓(xùn) 繼續(xù)教育制度和進(jìn)修計劃，建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案，技術(shù)檔案。檔案內(nèi)容包括：履歷、學(xué)歷、資格證、職稱證、職務(wù)、論文、繼續(xù)教育等。
（二）信息管理 20
1、現(xiàn)場查看傳染病登記本。掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登
2、現(xiàn)場考查工作人員傳染病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)
1、傳染病報告 6 記報告制度，登記合格率≥95%，漏報率0。直報操作。配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規(guī)定及時準(zhǔn)查看衛(wèi)生統(tǒng)計部門工作評價。
2、信息管理制度 4 確地完成、上報各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表，對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用。有專人或兼職人員負(fù)責(zé)病案管理與統(tǒng)計工作，逐步現(xiàn)場查看病案管理情況。
3、病案管理制度 6 按國際疾病分類（ICD－10）進(jìn)行管理，要求門診有病歷，按標(biāo)準(zhǔn)書寫完整住院病歷。
4、圖書管理制度 4 有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書期刊。現(xiàn)場查看。2
（三）醫(yī)療質(zhì)量
安全管理 90
1、有全院質(zhì)量管理方案，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全查看相關(guān)資料。院質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理方案，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，建立健全質(zhì)量保證體系，定期對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價、1、健全質(zhì)量管理提出改進(jìn)意見。體系
2、要建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和病案質(zhì)量管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會，列出各成員名單，制定各委員會職責(zé)、工作制度，作出工作計劃、實施方案、活動記錄及實施效果和總結(jié)等。
1、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。
1、統(tǒng)計醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)和具體責(zé)任。
2、加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)
2、查看醫(yī)療缺陷管理工作措施。
2、醫(yī)療安全預(yù) 15 現(xiàn)和糾正差錯事故苗頭。
3、了解醫(yī)療事故、差錯的處理、整改情況。防與管理
3、對已發(fā)生的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)工作。
3、堅持核心工堅持醫(yī)師查房、病例討論、危重?fù)尵炔∪舜才越唤?/p>
1、現(xiàn)場查看工作制度執(zhí)行情況。10 作制度 班等診療護(hù)理核心工作制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。
2、抽考醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握情況。實行技術(shù)準(zhǔn)入制度，要分析其實施的安全性、有效現(xiàn)場查看新診療項目技術(shù)的準(zhǔn)入審批情況。
4、實行技術(shù)準(zhǔn)
性、適宜性，在醫(yī)療活動中要注意患方的知情、告入制度 知、同意等執(zhí)行情況。
1、住院病人按標(biāo)準(zhǔn)書寫完整病歷，病歷書寫要求清
1、現(xiàn)場抽查上架、運行病歷質(zhì)量。晰、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、及時，有要點、有分析、2、統(tǒng)計住院病歷書寫合格率。
5、加強病歷質(zhì)注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救、15 量考核 會診、討論等意見，不得弄虛作假。
2、建立病歷質(zhì)量檢查考核制度，住院病歷書寫合格率≥95％，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。
1、按照1988年衛(wèi)生部《建立健全醫(yī)院感染管理組
1、查看控感組織工作方案、各種規(guī)章制度、抗生素管理辦法、消毒供應(yīng)室達(dá)標(biāo)驗收批復(fù)?？椀臅盒修k法》的規(guī)定成立控制感染組織，有全院性控制感染方案。
2、現(xiàn)場查看，抽考衛(wèi)生技術(shù)人員理論知識 和操作技能。
2、建立嚴(yán)格消毒隔離制度、傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)定，有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人
3、統(tǒng)計無菌手術(shù)切口感染率、醫(yī)院感染率、6、嚴(yán)格控制醫(yī)年褥瘡發(fā)生次數(shù)。員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。院感染
3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施，消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求。
4、要求無菌手術(shù)切口感染率≤１％、醫(yī)院感染率≤ 3
7％、年褥瘡發(fā)生次數(shù)
0次。
1、堅持衛(wèi)生技術(shù)人員全員參與“三基”訓(xùn)練，“三
1、查看“三基”訓(xùn)練計劃。
2、統(tǒng)計“三基”考核合格率。
7、“三基”、基”考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100％，培養(yǎng) 10
3、現(xiàn)場抽考醫(yī)務(wù)人員徒手 “三嚴(yán)”培訓(xùn) “三嚴(yán)”工作作風(fēng)。心肺復(fù)蘇急救操作。
2、醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。
（四）財務(wù)管理 25 現(xiàn)場查看人員資質(zhì)、科室設(shè)置情況。設(shè)有財務(wù)科或?qū)Ｂ氊敃藛T，財會人員須持有會計
1、科室、人員 5 資格證書。會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。
2、會計憑證 5 現(xiàn)場查看。建立會計檔案和管理制度。
3、會計檔案 5 查看會計檔案及相關(guān)管理工作制度。會計監(jiān)督審計制度健全。
4、審計制度 5 現(xiàn)場查看。嚴(yán)格遵守財經(jīng)、物價紀(jì)律，不亂收費?，F(xiàn)場隨機抽查價格標(biāo)準(zhǔn)及收費情況。
5、財經(jīng)物價紀(jì)律 5
（五）藥品設(shè)備 35 管理
1、嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》，加強
1、抽查上柜、庫存各10種以上藥品。對藥品采購、使用、保管的管理，杜絕偽劣藥品，2、審查當(dāng)天的藥品發(fā)放差錯情況。不使用國家淘汰藥、過期藥及霉變藥。
3、查看醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神
1、藥品管理使用 20
2、杜絕發(fā)藥差錯，差錯率≤4／萬。藥品的管理記錄。
3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理制度。
1、設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進(jìn)行管理，有醫(yī)療現(xiàn)場查看設(shè)備檔案和維護(hù)記錄。設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度。
2、醫(yī)療設(shè)備管理 15
2、做好醫(yī)療設(shè)備的維修和保養(yǎng)，使設(shè)備處于最佳技術(shù)狀態(tài)。
3、對貴重設(shè)備建立檔案，專人管理。
1、一般物資實行定額管理。查看相關(guān)工作記錄、現(xiàn)場情況。
2、采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢手續(xù)健全。
（六）總務(wù)管理 20
3、能保證水、電、取暖、被服、膳食供應(yīng)。
4、各種設(shè)施維修及時。
1、醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對舊建筑有維修制度，查看房屋維修記錄、現(xiàn)場情況。
（七）建筑管理 10 對不合理建筑有改造計劃。
2、不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。（八）安全管理 30 查看工作方案、檢查記錄。建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，制定平時的和緊
1、安全管理人員 6 急情況下的安全管理方案，有專人負(fù)責(zé)安全管理并方案 定期檢查。
2、配備必要的消現(xiàn)場查看。6 配備必要的消防設(shè)備，定期檢查，保持完好。防設(shè)備 有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危查看相關(guān)管理措施。
3、高危設(shè)備管理 6 設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。4
4、替代光源、備照明系統(tǒng)發(fā)生意外時，有安全可靠的非開放替代光現(xiàn)場查看替代光源和備用電源。6 用電源 源和備用電源。要制定醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)等重大突發(fā)事故處理預(yù)查看事故處理預(yù)案。
5、重大事故處理 6 案。
（八）環(huán)境管理 20 重視保持院內(nèi)清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有?，F(xiàn)場查看。
1、保持清潔衛(wèi)生 4 人負(fù)責(zé)。門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙，保持整潔、安靜。
2、禁止吸煙 4 重視院內(nèi)綠化、美化和道路硬化，有與醫(yī)院占地相
3、環(huán)境綠化 4 適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。對污水、污物等醫(yī)療垃圾按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定進(jìn)現(xiàn)場了解情況，統(tǒng)計一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率。
4、醫(yī)療垃圾處理 4 行無害化處理，要求一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率100%。現(xiàn)場查看。
1、門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不
5、噪音、照明達(dá)高于38分貝。標(biāo)
2、手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。
三、醫(yī)療技術(shù) 250
（一）臨床科室 180 技術(shù)水平
1、有必要的急救設(shè)備和急救人員。
1、查看急診接診情況登記。
2、對轄區(qū)內(nèi)急診病例24 小時應(yīng)診。
2、查看有關(guān)典型病案了解情況。
3、能對循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克
3、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。
1、急救 30 及其他一般急危病人做出初步診斷和進(jìn)行維持生命體征的搶救處理，并組織好轉(zhuǎn)診。
4、衛(wèi)技人員應(yīng)掌握相應(yīng)的應(yīng)急知識和應(yīng)急能力，平時進(jìn)行模擬訓(xùn)練。
1、正確處理常見病、多發(fā)病。
1、查看有關(guān)典型病案了解情況。
2、并能對疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。
2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。
2、內(nèi)、兒科 50
3、掌握各種傳染病、地方病的防治、消毒隔離技術(shù)和特殊轉(zhuǎn)運。
1、能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)
1、查看有關(guān)典型病案了解情況。運等處理。
2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。
3、外科、30
2、對急腹癥作出及時、正確的診斷和處理。
3、完成普外科丁類手術(shù)，開展部分丙類手術(shù)。5
1、能完成生理產(chǎn)科、部分常見病理產(chǎn)科的處理，可
1、查看有關(guān)典型病案了解情況。行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
2、提供計劃生育指導(dǎo)服務(wù)，掌握計
2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。
4、婦（產(chǎn)）科 30 劃生育四項技術(shù)。
3、實行住院分娩，嚴(yán)格消毒接生。
4、具有鑒別高危妊娠和及時轉(zhuǎn)診的能力。
1、能診斷和治療常見病和部分急癥。
1、查看有關(guān)典型病案了解情況。
5、五官科 20
2、開展防盲、防齲、防聾等初級保健工作。
2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。
1、能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒的常見病。查看門診登記本和中醫(yī)治療房屋設(shè)備。
6、中醫(yī)科 20
2、開展針灸、推拿、火罐等中醫(yī)治療工作。
（二）護(hù)理管理 30 技術(shù)水平貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，實查看相關(guān)文件制度。
1、責(zé)任制護(hù)理 2 行責(zé)任制護(hù)理。醫(yī)院護(hù)理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長負(fù)責(zé)制。查看相關(guān)文件制度。
2、護(hù)士長負(fù)責(zé)制 2 制定并完善相應(yīng)的疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)
1、查看護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程匯編。
3、護(hù)理常規(guī)和程，正確書寫五種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)
2、抽樣統(tǒng)計護(hù)理文件書寫合格率。5 操作規(guī)程 囑記錄、護(hù)士交班、護(hù)理記錄），書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）≥８５％。
4、護(hù)理質(zhì)量管理查看護(hù)理質(zhì)量管理方案。制定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強護(hù)理質(zhì)量管理。方案
1、掌握各種常見病、多發(fā)病的護(hù)理理論，做好病房
1、隨機抽查護(hù)理人員知識理論和操作技術(shù) 管理和分級護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作，掌握情況?；A(chǔ)護(hù)理合格率100％，一級護(hù)理合格率≥８０％，2、統(tǒng)計一級護(hù)理合格率、基礎(chǔ)護(hù)理
5、護(hù)理技術(shù)水平18 護(hù)理技術(shù)操作合格率100％（以上合格標(biāo)準(zhǔn)均為80合格率、護(hù)理技術(shù)操作合格率、分）。急救藥品完好率。
2、掌握常用的急救技術(shù)、急救藥品和器械的使用，急救藥品完好率100％。
（三）醫(yī)技科室技 40 術(shù)水平
1、了解人員執(zhí)業(yè)資格。
2、考查儀器、設(shè)備、試劑等。能夠開展一般透視、攝影、胃腸鋇餐檢查、口服與
3、檢查各科報告單、涂片質(zhì)量。
1、放射科 10 靜脈膽系造影。
4、查技術(shù)項目登記情況。
5、實地考察醫(yī)技人員操作能力。
6、查看室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評相關(guān)資料、證書。6
能夠開展血液學(xué)常規(guī)檢驗、ABO
血型鑒定、交叉配血試驗、凝血系列檢查、尿常規(guī)檢驗、尿妊娠試驗、糞便常規(guī)檢驗，必要的生化檢驗，如血清總蛋白及白蛋白測定、血糖測定、二氧化碳結(jié)合力、血清鉀、鈉測定、血清尿素測定、血清氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT、2、醫(yī)學(xué)檢驗科 20 GPT）測定、常見寄生蟲病檢查、常見傳染病的血清
學(xué)檢查（如：肥達(dá)式反應(yīng)）、血清甲肝、乙型五項、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查、細(xì)菌學(xué)涂片檢查；應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控，參加市級以上臨床檢驗室間質(zhì)量評價并達(dá)到合格以上成績。能夠開展心電圖檢查及正確診斷、B型超聲診斷、鑒
3、功能檢查科 10 別診斷檢查。
四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 65 貫徹黨的路線、方針、政策，堅持社會主義的辦院
1、查看相關(guān)文件、會議記錄。
（一）辦院方針 5 方針，堅持為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首
2、查看醫(yī)務(wù)人員政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記。位。
3、查看各項優(yōu)質(zhì)、人性化服務(wù)措施。
4、查看廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂
（二）職工思想堅持進(jìn)行愛國主義、社會主義、集體主義教育，職
長效機制資料。教育 業(yè)道德教育和法制教育。
1、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風(fēng)，獎懲分明。
（三）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
2、提倡敬業(yè)精神，對技術(shù)精益求精，對工作認(rèn)真負(fù)
建設(shè) 責(zé)。
3、堅持以病人為中心，開展各項人性化優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動。
4、有健全的廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂長效機制。
（四）滿意度測建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，轄區(qū)患者對醫(yī)院的發(fā)放患者滿意度調(diào)查表。25 評 滿意度≥85％。
五、統(tǒng)計指標(biāo) 135 達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 實際情況
1、入、出院診入院診斷與出院診斷符合率≥90％。5 斷符合率
2、手術(shù)前后診術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率≥90％。5 斷符合率
3、病床使用率 5 病床使用率≥70％。
4、年病床周轉(zhuǎn)年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次。5 次數(shù)
5、平均住院日 5平均住院日≤9天。7
6、門診處方書門診處方書寫合格率≥98％。5 寫合格率
7、門診病歷書門診病歷書寫合格率≥90％。5 寫合格率
8、住院病歷書住院病歷書寫合格率≥95％。5 寫合格率
9、設(shè)備利用率 5 設(shè)備利用率≥80%。
10、甲級X光片甲級X光片率≥30％。5 率
11、特殊檢查陽特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20%（主要指B超）5 性率
12、圍產(chǎn)兒死圍產(chǎn)兒死亡率≤10％。5 亡率
13、新生兒乙肝新生兒乙肝疫苗接種率100％。5 疫苗接種率
14、法定傳染病法定傳染病漏報率０。5 漏報率
15、院內(nèi)感染院內(nèi)感染率≤7%。5 率
16、常規(guī)器械消常規(guī)器械消毒菌合格率100%。毒菌合格率
17、成分輸血率 5 成分輸血率≥90％。
18、無菌手術(shù)切無菌手術(shù)切口感染率≤1%。5 口感染率
19、褥瘡發(fā)生率 5 昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生率0%。20、護(hù)理技術(shù)操護(hù)理技術(shù)操作合格率100%。作合格率
21、護(hù)理文書書護(hù)理五種表格書寫合格率≥85%。5 寫合格率
22、基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%。5 合格率
23、一級護(hù)理一級護(hù)理合格率≥80%。5 合格率
24、急救物品急救物品完好率100%。5 完好率
25、三基考核衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%。5 合格率 8 9
26、醫(yī)療責(zé)任醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)０。5 事故發(fā)生次數(shù)
27、完成指令完成指令性任務(wù)100％。5 性任務(wù) 10
第四篇：等級醫(yī)院評審修改版
北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 ?
?
【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大
中
小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號
各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：
現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。
聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅
聯(lián)系電話：83970633，83970641
傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com
二〇一一年十二月二十日
附件：
北京市醫(yī)院評審方案
根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。
一、組織機構(gòu)
(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會
1、北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：
市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英
常務(wù)副主任委員：
市衛(wèi)生局副局長 毛羽
副主任委員：
市發(fā)展改革委副主任 劉印春
市財政局副巡視員 師淑英
市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)
市衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群
市中醫(yī)管理局局長 趙靜
委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：
(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務(wù)處、審計處、人事處、工會、信息中心。
(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。
(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。
各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。
2、北京市醫(yī)院評審委員會主要職能
(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。
(2)審定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則。
(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。
(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。
(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題等)。
(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀(jì)律檢查工作。
各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。
(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室
1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的評審。
辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。
第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。
辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。
2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能
(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務(wù)。
(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實施。
(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評審有關(guān)工作制度。
(4)負(fù)責(zé)研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。
(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。
(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評審專家組。
(7)負(fù)責(zé)審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。
(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會
1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：
(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護(hù)理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個方面進(jìn)行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。
(2)醫(yī)療保險機構(gòu)專家。由醫(yī)療保險機構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。
(3)社會評估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。
(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。
推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。
各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評審專家委員會。
2、專家委員會主要職能
(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則。
(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。
(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。
二、醫(yī)院評審組織
市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。
(一)受委托第三方單位
北京醫(yī)院協(xié)會。
(二)醫(yī)院評審組織主要職責(zé)
1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。
2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)欤瑓⑴c制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓(xùn)工作。
3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。
4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。
三、總體安排
(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)
1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。
2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。
3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。
4、建立醫(yī)院評審專家?guī)?。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。
5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。
6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。
7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。
8、召開有關(guān)會議部署北京市醫(yī)院評審工作。
9、培訓(xùn)醫(yī)院評審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。
(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)
1、各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審申請書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。
2、上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。
3、各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。
(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)
1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。
2、統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進(jìn)醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達(dá)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。
3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含專科醫(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和?？漆t(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。
(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段
1、報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。
2、確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。
3、評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。
4、發(fā)放等級證書及標(biāo)識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。
5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。
第五篇：2015等級醫(yī)院評審匯總
檢驗科
訪問科主任：
1.本我院細(xì)菌耐藥檢測出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？
答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。
2.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？
答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。
3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細(xì)菌耐藥監(jiān)測多久出報告？
答：急診30分鐘；平診2小時；細(xì)菌耐藥監(jiān)測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？
答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？
答：封閉現(xiàn)場，對相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，進(jìn)行現(xiàn)場消毒等。科室有標(biāo)本溢灑應(yīng)急箱。
6.微生物室有無標(biāo)本拒收記錄本。
答：無單獨記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗科。訪問科室人員：
1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？
答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復(fù)蘇步驟（口述）。
答：回答基本完整。5.儲血室停電應(yīng)急預(yù)案？
答：有，停電時立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設(shè)備有無遠(yuǎn)程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無遠(yuǎn)程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？
答：核對結(jié)果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內(nèi)容、時間等，回答基本完整。
8.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器的使用方法？
答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報警程序?，F(xiàn)場使用滅火器方法基本正確。
檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標(biāo)本拒收記錄本。
放射科
訪問科主任：
1.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？
答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。
2.報告審核制度？
答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？
答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設(shè)備清潔保養(yǎng)？
答：每天一次。5.科室有無實習(xí)生？
答：無實習(xí)生，有一進(jìn)修生。
6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？
答：有開展，空腹CT當(dāng)晚不進(jìn)食等。訪問科室人員：
1.患者發(fā)生意外處理辦法？
答：具體敘述不清 2.個人防護(hù)措施有哪些？
答：每年定期體檢，防護(hù)服藥等。
3.造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)有無？皮試都由誰來做？
答：有，但都是常見的不良反應(yīng)。皮試由護(hù)理完成。
4.什么是藥物不良反應(yīng)？藥物不良反應(yīng)上報原則是什么？有無獎勵措施
答：不良反應(yīng)概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？
答：有2套，由護(hù)士日常管理。
放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。
藥劑科
訪問倉庫的人員：
1.醫(yī)院抗菌素使用強度有無達(dá)標(biāo)？
答：近三個月都達(dá)標(biāo)。2.有無定期召開藥事會？
答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？
答：有。
4.病歷、處方不合格有無處罰？
答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？
答：2個月。
6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標(biāo)怎么辦，濕度不夠怎么辦？
答：濕度范圍45%-75%，濕度超標(biāo)用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進(jìn)行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？
答：作用顯著、劇烈、使用不當(dāng)易造成嚴(yán)重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉(zhuǎn)率？
答：未計算。
9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。
答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護(hù)？
答：由設(shè)備科管理。11.藥品的召回制度？
答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？
答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：
1.責(zé)任藥師有無單獨管理責(zé)任柜？怎么管理？
答：分責(zé)任管理。近效期的標(biāo)識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？
答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應(yīng)？怎么上報？上報原則？
答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數(shù)量
答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>
答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？
答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規(guī)定？
答：有。
8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？
答：回答基本完整。10.有無醫(yī)生處方簽字留樣？
答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問門診藥房人員：
1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？
答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責(zé)任藥師有無單獨管理責(zé)任柜？怎么管理？
答：查看近效期等。
5.多長時間算近效期藥品？在自己責(zé)任柜上過期藥品怎么辦？
答：3-6個月算近效期，自己責(zé)任柜上過期藥品自己買單。6.有無發(fā)錯藥規(guī)定？發(fā)藥差錯登記本？
答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？
答：回答不完整。
10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>
答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？
答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養(yǎng)護(hù)一次。
答：一月。3.中藥材講究幾防？
答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應(yīng)急預(yù)案。
答：無。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？
答：答不出。
6.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器使用方法？
答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。
答：賬目登記本與實際數(shù)量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。
藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達(dá)標(biāo)；3.藥品不良反應(yīng)上報率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴(yán)格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉庫合格區(qū)只有劃線，未用文字標(biāo)識。7.盤點時未計算周轉(zhuǎn)率，建議以后盤點都計算周轉(zhuǎn)率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛(wèi)生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內(nèi)部發(fā)藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調(diào)劑、發(fā)藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認(rèn)真，毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規(guī)范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應(yīng)急預(yù)案。
口腔科
訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?
答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？
答：一般不做。
3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？
答：未答出。
4.有無簽訂抗菌藥物責(zé)任狀？
答：有，但責(zé)任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？
答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？
答：應(yīng)從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？
答：答不出。
口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責(zé)任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。
美沙酮
訪問護(hù)士長：
1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？
答：開門通風(fēng)、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發(fā)藥給病人有無登記批號？
答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領(lǐng)取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖
答：不是，目前只有護(hù)士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數(shù)據(jù)。
答:庫存實際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。
美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴(yán)重后果。2.日常工作中剩余藥品結(jié)余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號時完整填寫。
血透室
查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？
答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。2.多長時間檢查急救箱？
答：一周一次。
3.護(hù)士長多長時間檢查急救箱?
答：一周一次。
4.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？
答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標(biāo)識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？
答：2-8℃。
血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護(hù)士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護(hù)士代替護(hù)士長簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。3.酒精等危險品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。
內(nèi)三科
查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？
答：一周一次。
2.護(hù)士長多長時間檢查急救箱?
答：一周一次。
3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？
答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫(yī)院有無規(guī)定?
答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無具體的書面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級？
護(hù)士長答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，回答不完整。問其他四個護(hù)士均未回答完整。
6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？
答：護(hù)士長回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報原則為嚴(yán)重才報等，回答不完整。問其他四個護(hù)士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應(yīng)科室有無上報？
答：去年報過一例，今年暫無。
內(nèi)三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應(yīng)上報率低；3.酒精等危險品管理不規(guī)范；4.胰島素開封后使用時間無書面規(guī)定，建議晚上書面規(guī)定。4..冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。
內(nèi)二科
訪問科主任：
1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？
答：正常成人0.2g/qd。
2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？
答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。
答：未分析原因。
4.患者自帶藥品醫(yī)院有無管理規(guī)定及簽訂知情同意書。
答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。
答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測排名前五位？
答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內(nèi)有無藥品不良反應(yīng)發(fā)生，有無上報？
答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應(yīng)？
答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？
答：回答基本正確。
3.急救藥品箱多長時間檢查一次？
答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？
答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。
內(nèi)二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面?zhèn)浒福?.抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應(yīng)，建議上報藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標(biāo)識。
康復(fù)科
訪問科主任：
1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。
答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務(wù)科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？
答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？
答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達(dá)標(biāo)。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。
答：未分析原因。
查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長： 1.多長時間檢查急救箱？
答：一周一次。
2..急救藥物使用后怎么補充？
答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?。3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？
答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。
康復(fù)科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2危險品擺放不規(guī)范。
手術(shù)室
訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?
答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？
答：2-8℃。
3.什么是高危藥品？分級？
答：回答完整。
4.麻醉藥品殘余的怎么處理？
答：雙人簽字后廢棄。5，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況？
答：婦科在科室自用，外科帶進(jìn)手術(shù)室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復(fù)蘇室的使用情況.答：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時未做起來，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺上完成。7.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？怎么報警？怎么撤離？
答：回答基本完整。
手術(shù)室存在問題：1.復(fù)蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規(guī)范。
五官科
訪問科主任：
1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。
答：使用強度：30DDD，使用率：50%。基本達(dá)標(biāo)。2.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報？
答：有，但是少，未上報。
3.本院本細(xì)菌耐藥監(jiān)測前五種病原菌？
答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護(hù)士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？
答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？
答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？
答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。
五官科存在問題：1.藥品不良反應(yīng)上報率太低。
產(chǎn)科
訪問科主任：
1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。
答：使用強度：35DDD，使用率：65%?；具_(dá)標(biāo)。2.預(yù)防性用藥一般用多長時間？
答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？
答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報？
答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？
答：無，因為醫(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？
答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？
答：2-8℃。
3..科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？
答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？
答：一周一次。
產(chǎn)科存在問題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認(rèn)真，科室高錳酸鉀已過期。
ICU 查看小藥柜訪問護(hù)士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？
答：2-8℃。
2.什么是高危藥品？分級？
答：回答完整。
3.胰島素開封后使用期限。
答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？
答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？
答：可以藥換藥?；卮疱e誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。
答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：
1.重癥患者有無多學(xué)科會診，有無邀請藥劑科成員參與？
答：有多學(xué)科會診，但未邀請藥劑科參與。
2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。
答：使用強度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標(biāo)。3.ICU標(biāo)本送檢率是多少？
答：100%。
4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測前五位病原菌
答：大腸埃希菌等?；卮鹜暾?/p>
5.醫(yī)院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？
答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規(guī)定？
答：有，需要由指定的具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師進(jìn)行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫(yī)師開立。
ICU存在問題：1.冰箱內(nèi)藥物擺放太亂，建議分類規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應(yīng)放右邊先使用。3.重癥患者多學(xué)科會診應(yīng)邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應(yīng)有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調(diào)劑量。6.危險品擺放應(yīng)有標(biāo)識及上鎖。
外一科
訪問科主任：
1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？
答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達(dá)標(biāo)。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。
答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？
答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫(yī)生：
1.Ⅰ類切口有無選用預(yù)防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？
答：預(yù)防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。2.預(yù)防性用藥多久停藥？
答：一般不超過24小時。3.假設(shè)頭孢類藥物過敏選用什么？
答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？
答：回答基本完整。
5.外傷清創(chuàng)有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？
答：無，只用碘伏。
6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報原則是什么？
答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護(hù)士長及其他護(hù)士
1.平常管理藥柜都做些什么？
答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？
答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級？
答：回答完整。
4.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？
答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？
答：單獨擺放及上鎖。
外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應(yīng)上報率低。
外二科
訪問護(hù)士長及其他護(hù)士： 1.多長時間檢查急救箱？
答：一周一次。
2.是否能做到看患者服藥到口？
答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？
答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。4.本科室責(zé)任藥師是誰？
答：李進(jìn)梅。
5.什么是高危藥品？分級？
答：回答完整。訪問科主任：
1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？
答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標(biāo)，今年超標(biāo)。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？
答：并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。3.預(yù)防性用藥多久停藥？
答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預(yù)防性用藥？
答：偶有。
5.一般預(yù)防用藥選用什么抗菌素？
答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）
6.標(biāo)本送檢率是多少？
答：50%-60% 7.送檢標(biāo)本留取時間為？
答：抗生素使用前
8.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報？
答：基本無，2013年有一例。
外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應(yīng)上報率較低。
2.預(yù)防 內(nèi)一科
訪問科室護(hù)士：
1.急救藥物使用后怎么補充？
答：左進(jìn)右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？
答：7-8℃。
3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？
答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？
答：一周一次。
5.平常管理藥柜都做些什么？
答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？
答：三個月內(nèi)。7.什么是高危藥品？分級？
答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。
答：使用期限為7天。訪問科主任：
1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？
答：正常成人0.2g/qd。
2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？
答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標(biāo)，平均達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物分幾級？
答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？
答：回答基本完整。
5.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報？
答：去年有1例，今年無。
6.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？
答：進(jìn)修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?
答：向藥劑科備案，簽署知情同意。
內(nèi)一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應(yīng)上報率太低。
兒科
訪問科室人員：
1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？
答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達(dá)標(biāo)。2.有無超說明書用藥情況。
答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？
答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？
答：有，較少。
5.什么是藥物不良反應(yīng)？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？
答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?
答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？
答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?
答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。
兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應(yīng)上報率低；
急診科
查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長：
1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？
答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期
答：三個月。
3.急救箱中備有多少藥品？
答：32種。
急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）
全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規(guī)范；
3.冰箱溫度計使用需要標(biāo)識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應(yīng)上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；
6.預(yù)防性使用抗菌藥物無實際根據(jù)；
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