第一篇：二甲評審準備-心胸外科外科工作制度

心胸外科工作制度

1.在院長領導下實行科主任負責制全面負責科室工作完成門診、住院患者的診療、科研、教學任務。

2.實行三級醫(yī)師負責制科主任每周查房不少于1次主管醫(yī)師每日查房1次住院醫(yī)師每日查房2次。對危重、搶救患者要實行重點交班及時向上級醫(yī)師或有關領導匯報。

3.各級醫(yī)師必須認真學習《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)務人員道德規(guī)范》及醫(yī)療核心制度等法律法規(guī)依法執(zhí)業(yè)。

4.各級醫(yī)務人員必須堅守崗位做好交接班嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療規(guī)范和操作規(guī)程不得擅自離開工作崗位。

5.注重患者心理特點與需求加強醫(yī)患溝通與告知充分尊重患者的合法權益。

6.新技術新業(yè)務的應用及試驗性治療要履行報告、審批程序。認真履行手術審批程序落實手術分級管理規(guī)范。落實臨床合理用藥各項制度和規(guī)范。

7.堅持術前、危重、疑難病例討論制度及死亡病例討論制度。認真填寫《疑難病例討論記錄本》、《醫(yī)生交接班記錄本》、危重患者搶救記錄本》、《死亡病例討論記錄本》和《術前討論記錄本》。8.及時了解國內(nèi)外學術動態(tài)不斷更新知識開展新業(yè)務提高醫(yī)療質量。

9.加強手術期患者的檢查和護理嚴格掌握手術指征認真完成術前準備落實圍手術期管理規(guī)范不斷提高手術質量。

10.保持病房、辦公室、治療室及處置室的安全安靜和清潔整齊。

11.負責指導實習醫(yī)師認真審核。修改各種醫(yī)療文件杜絕差錯事故。

12.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度預防交叉感染對特殊感染患者應設專門病房嚴密隔離積極搶救努力提高治愈率。

13、各成員日常工作嚴格按照以上制度執(zhí)行，每月對以上制度的執(zhí)行情況進行檢查、總結、整改。對違反以上制度的成員進行批評、再教育，嚴重者上報醫(yī)務科。

第二篇：二甲評審外科系統(tǒng)評審要點

二甲評審外科系統(tǒng)評審要點

1、手術醫(yī)師資格分級管理

1、手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊，且執(zhí)業(yè)地點在本院。

2、各級醫(yī)師不能越級實施手術（①、醫(yī)士可擔當一、二類手術的一、二助手。②、醫(yī)師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手。③、主治醫(yī)師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫(yī)師的幫助下?lián)斎愂中g的術者。④、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師可擔當三類手術的術者。⑤、上級醫(yī)師均有權有責指導下級醫(yī)師進行手術檢查監(jiān)督全科手術，以確保手術質量安全。）

2、患者病情評估與術前討論

1、由有執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師對患者進行病情評估。

2、明確患者病情嚴重程度、治療效果及預后、營養(yǎng)狀況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況等。

3、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術患者。

4、新入院患者還應在入院24小時內(nèi)進行病情評估。

5、手術患者應在術前進行手術風險評估。

6、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，經(jīng)治醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應組織再次評估。

7、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術患者，經(jīng)治醫(yī)師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。術前討論制度

1、凡二、三類手術或新開展的手術必須進行術前討論。

2、術前討論應取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加

3、訂出手術方案，提出術前、術中、術后注意事項和護理要求等。

3、手術治療計劃

1、I類手術及急診手術手術治療計劃需在術前病情評估中體現(xiàn)，Ⅱ類及Ⅱ類以上手術手術治療計劃應在術前討論中體現(xiàn)

2、術前診斷及手術指針是否明確，診斷依據(jù)是否充分。

3、患者是否能耐受手術

4、手術方式選擇是否合理。

5、麻醉選擇及注意事項。

6、術中具體步驟，某些特殊注意事項，預計術中可能遇到的困難與問題及其預防與對策。

7、術后特殊注意事項，可能出現(xiàn)的問題、并發(fā)癥及其預防與對策。

8、手術組人員安排。

4、知情同意

1、原則上應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；

2、適用范圍：1）各種手術。2）、特殊檢查、特殊治療：如各種穿刺、活檢；胃鏡、腸鏡、支氣管鏡檢等內(nèi)鏡檢查；介入治療；輸血；麻醉；臨床有較大毒、副作用的藥物治療，如化療、放療等；臨床實驗性檢查和治療；其它可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的診療活動。3）、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療：如貴重藥物、材料、檢查、治療等；或者公費、社保病人自費的項目如自費藥物、材料、檢查、治療等。

3、知情同意內(nèi)容是否填寫完整

5、急診手術管理制度、流程落實情況

1、搶救患者的特急手術，必須爭分奪秒。

2、對特急手術患者應立即開通綠色通道。

3、急診手術應提前通知手術室和麻醉科進行術前準備。特殊情況下（如需立即手術），手術室可先接受患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。

4、是否危及生命的急診手術的判定，由當日最高職稱值班醫(yī)生負責確定，經(jīng)治醫(yī)生在聯(lián)系手術時應予以說明。

6、手術相關記錄

1、按時完成術前小結、術前討論記錄、術后首次病程記錄、術前小結、手術風險評估表、術前病情評估

2、手術相關記錄內(nèi)容填寫正確、完整

7、手術標本管理制度落實情況

1、手術切下的標本必須（無論大?。┒急仨氉霾±頇z查，不能隨 意丟棄。

2、術畢手術醫(yī)師應正確、詳細填寫病理申請單

3、手術期間需要做細菌培養(yǎng)、抹片者應事先開好化驗單，標本取 下后立即送檢。

8、術后患者管理相關制度與流程

1、手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。

2、麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫(yī)

師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監(jiān)護室）。

3、手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。

4、凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應根據(jù)病人病情在病人術后24 小時內(nèi)查看病人或隨時查看病人，并做好書面記錄。術后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。

5、在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。

9、手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施

1、對手術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有無評估及有無采取預防措施

10、非計劃再次手術

1、非計劃再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、手術風險評估和處置預案；術前要填寫《非計劃再次手術報告表》上報醫(yī)務科（急診手術應在術后2小時完成）。

2、各手術科室設有非計劃再次手術專項管理登記本，記錄內(nèi)容包括下列項目：患者姓名、病案號、入院時間、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析和手術方案、再次手術后情況。

11、術中輸血病例

1.術中輸血的時機及內(nèi)容應由麻醉醫(yī)師依據(jù)術中具體情況和相關輸血標準提出。遇有爭議

時，麻醉科、外科、輸血科的相關人員可進行商討。

2.術中意外大出血時，由外科醫(yī)師抽調(diào)一名人員負責醫(yī)囑下達、條碼打印、填寫大量用血申請書、送血標本、取血等工作。3.輸血申請、審批符合規(guī)范；

4、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；

5、嚴格執(zhí)行查對制度。

6、履行告知義務，簽署輸血同意書；

7、各種登記、記錄齊全。

12、住院30天患者管理

1、作為大查房重點

2、科室組織全科進行討論，分析患者病情和長時間住院的原因

3、討論內(nèi)容在科室質量與安全管理小組活動中有記錄

4、階段小結符合規(guī)范

5、是否上報醫(yī)務科

13、常見腫瘤規(guī)范化診療指南實行情況

1、常見腫瘤診療是否按指南執(zhí)行

2、對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。

14、患者出院時健康指導及出院后隨訪制度執(zhí)行情況

1、出院指導第一責任人是主管醫(yī)師，上級醫(yī)師、科主任和責任護士也具有相應的指導責任。

2、主管醫(yī)師對病人出院時的疾病的康復情況進行說明進，出院后是否需要繼續(xù)治療，治療的方式，治療的療程等進行說明。

3、主管醫(yī)師對病人出院后休息的時間，復診的期限，及生活、工作、情緒、復檢、康復等進行指導。

4、由科室主管醫(yī)生（護士長）在病人出院后一周進行隨訪，醫(yī)院職能科室相關人員在1月內(nèi)進行隨機抽查隨訪。

5、病人出院一周內(nèi)，由主管醫(yī)師主動對每位出院病人進行跟蹤、隨訪，確?；颊邔︶t(yī)院服務質量滿意?？浦魅巫鳛榭剖译S訪總負責人，對隨訪工作負有監(jiān)督管理責任。

15、會診制度

1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準確，到位及時；

2、急會診及時到位；

3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；

4、院外會診申請符合規(guī)定

16、科室執(zhí)行住院診療質量管理制度情況

1、各診療小組經(jīng)治醫(yī)師對新入院病人要及時做好診療計劃。普通病人入院48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師對診療計劃的適宜性進行審核，危重病人12小時，搶救病人隨時進行。審核意見記入病程記錄。

2、疑難病人的診療計劃必要時可進行全科室討論，并記入病例討論記錄本。

17、激素類藥物與血液制劑使用情況

1、是否有指針使用激素類藥物及血液制劑

2、激素類藥物與血液制劑的用法、用量是否符合規(guī)定

18、腸外營養(yǎng)

1、是否有適應癥適應腸外營養(yǎng)

2、是否有腸外營養(yǎng)的禁忌癥

3、腸外營養(yǎng)的用法、用量是否合理

19、有創(chuàng)技術操作技術

1、無明顯禁忌癥

2、是否有適應癥

3、有創(chuàng)操作技術是否按操作規(guī)程執(zhí)行

4、是否有知情同意書

20、技術資格許可授權程序及考評

1、嚴格按照依法執(zhí)業(yè)執(zhí)行

22、、醫(yī)療技術應用相關制度落實情況

24、新技術準入風險管理

1、開展新技術、新項目的臨床、醫(yī)技科室，項目負責人應具有主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱的本院職工，認真填寫《 新技術、新項目準入申報表》，經(jīng)科室討論審核，科主任簽字同意后報送醫(yī)務科。

2、《申報表》內(nèi)容填寫齊全正確

3、擬開展的新技術、新項目所需的醫(yī)療儀器、藥品等須提供《生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營許可證》、《產(chǎn)品合格證》等各種相應的批準文件復印件。

4、申報的新技術、新項目需在我院執(zhí)業(yè)機構許可證批準、登記的診療科目范圍內(nèi)。

25、、科室質量與安全、醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)質量管理標準與具體措施

1、是否按要求進行科內(nèi)環(huán)節(jié)質量控制

2、是夠進行醫(yī)療安全不良事件登記報告及持續(xù)改進

28、醫(yī)療核心制度

醫(yī)療核心制度落實到位

29、科室規(guī)范、指南執(zhí)行情況

1、科室是否有本?？瞥Ｒ姸喟l(fā)病的診療規(guī)范及指南

2、是否按診療規(guī)范、指南進行診療

30、科室醫(yī)療風險防范制度、流程、規(guī)范的執(zhí)行情況

1、各臨床、醫(yī)技及相關科室必須圍繞“患者第一、質量第一、安全第一”宗旨完善醫(yī)療質量保障工作，落實各項規(guī)章制度。

2、各種搶救設備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。根據(jù)“資源共享、設備共享”原則，醫(yī)務科調(diào)配臨床急救需要的急救設備。

3、從維護全局出發(fā)，臨床科室之間、臨床與醫(yī)技之間、醫(yī)生與護士之間應相互配合。

4、嚴禁在患者及其家屬面前談論同行對診療的不同意見，嚴禁誹謗他人或他科以抬高自己。

5、禁止在診療、手術過程中談論無關或不利于診療過程的話題。

6、嚴格執(zhí)行首診負責制，嚴禁推諉病人。

7、加強重點患者的關注與溝通；

8、已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)患糾紛苗頭時，科主任必須親自過問和決定下一步診治措施，安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。

9、各項檢查必須具有嚴格的針對性。要重視對疾病的轉歸及預后有重要指導意義的檢查，其結果要認真分析，妥善保管。

10、合理使用藥物，注意配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老人、孕婦、兒童用藥安全。嚴格把握藥物適應癥，嚴禁濫用抗菌素。

11、重視院內(nèi)感染的預防和控制工作。

12、嚴格按照輸血管理規(guī)范輸血。

13、做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設備，并保證隨時可用。

14、急診檢查項目按規(guī)定的時間出結果。

15、嚴格按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷，在規(guī)定的時間內(nèi)完成各種病歷文書書寫，病歷中要體現(xiàn)各種核心制度的落實情況?？浦魅螢椴v質量第一責任人。

16、嚴格按規(guī)定借閱、復印病歷。

17、嚴格按規(guī)定書寫門診病歷。

18、嚴格按病種收治住院病人。急癥優(yōu)先，專病專治。嚴禁拒收病人。

19、加強醫(yī)患溝通，各種告之記錄要及時簽字。

31、科室患者安全目標落實情況

1、提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性

2、提高用藥安全

3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

4、建立“危急值”報告制度

5、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤

6、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求

32、患者身份識別

3.1.1.1 ①職能部門對（患者身份識別、并通過病歷標識與身份證明進行檢索）檢查考核記錄。

檢查要點：門（急）診病歷和住院病歷編號管理辦法，為同一患者建立唯一的標識號碼；已建立電子病歷的，將病歷標識號碼與患者身份證明編號均能對病歷進行檢索；

3.3.2.1 ①職能部門對（手術科室手術部位標識管理、科室對手術標識的檢查監(jiān)督記錄）檢查、評價記錄、整改意見和整改效果評估。◆

檢查要點：患者對手術部位共同確認，不便在患者體表識別的，則在手術患者左腕加喲紅色腕帶標注：姓名、性別、臨床診斷和手術名稱、部位左右，護士并對其查對。

33、醫(yī)囑的相應制度、規(guī)范

3.2.1.1 ①職能部門對（開具醫(yī)囑的相應制度、規(guī)范，醫(yī)囑是否符合規(guī)范，有醫(yī)囑的復核、澄清、執(zhí)行醫(yī)囑的流程與相關環(huán)節(jié)負責人）檢查記錄。檢查要點：醫(yī)囑必須有醫(yī)師手寫簽名、醫(yī)囑在護士校隊后執(zhí)行。

34、口頭醫(yī)囑制度執(zhí)行

3.2.2.1 ①職能部門對（緊急情況使用口頭醫(yī)囑制度、執(zhí)行流程，明確相關環(huán)節(jié)-人員責任）檢查記錄。

檢查要點：口頭醫(yī)囑執(zhí)行條件、流程，執(zhí)行情況、相關環(huán)節(jié)人員負責。

35、危急值管理

3.2.3.1 ①職能部門對（臨床危急值報告制度，包括報告的項目、內(nèi)容、流程和接收處置規(guī)范，以及各環(huán)節(jié)人員的責任）的檢查記錄、整改報告、處理意見。

檢查要點：

36、手術患者術前準備

3.3.1.1 ①職能部門對（對擇期手術患者術前準備的要求與擇期手術審批、下達手術醫(yī)囑的條件，以及手術科室制訂手術患者術前準備工作責任、與差錯責任追究辦法、對執(zhí)行科室相關制度監(jiān)督檢查的記錄）檢查記錄。

檢查要點：完善術前各項檢查、評估，例如心、肺、輸血前常規(guī)等，簽

定手術同意書、完善術前討論、明確相應資質手術醫(yī)師，如有違反規(guī)章制度，給予處罰。

37、手術安全、手術風險評估制度與流程

3.3.3.1 ①職能部門對（手術科室手術安全、手術風險評估制度與流程）檢查記錄。

檢查要點：手術前，一次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等；手術開始前，再次確認患者、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等；患者離開手術室前，確認患者、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等。手術風險評估表填寫情況。

臨床路徑與單病種的質量管理與持續(xù)改進

4.4.2.1①職能部門（對臨床路徑與單病種）的檢查記錄與實施效果評價報告。

檢查要點：臨床流進流程的知曉率、執(zhí)行完成/變異退出情況、科室管理小組管理情況。

4.4.6.2 ①查看單病種質量信息報表存檔資料，單病種質量信息報表體現(xiàn)報送人簽名、職能部門負責人審核簽名。

第三篇：心胸外科題庫

胸外科題庫

一、名詞解釋

1反常呼吸：是一種病理的呼吸運動，是胸部外傷后至胸部多根多處肋骨骨折，胸壁失去完整肋骨支撐而軟化所致，正常人在吸氣時胸廓抬起，呼氣時胸壁下降;反常呼吸運動正好相反，在吸氣時胸廓下降，呼氣時胸壁抬起。

2縱膈撲動： 是在開放性氣胸時，呼、吸氣時，兩側胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化，使縱膈在吸氣時移向健側，呼氣時移向傷側，稱為縱隔撲動。3凝固性血胸：當血液在胸腔迅速積聚且積血量超過肺、心包及膈肌運動所起的去纖維蛋白作用時，胸腔內(nèi)積液發(fā)生凝固，成為凝固性血胸。創(chuàng)傷性窒息：是鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細血管淤血及出血性損害，是閉合性胸部傷中一種較為少見的綜合征。5 Horner綜合征：腫物壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側額部與胸壁無汗或少汗。休克：休克是機體遭受強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌注不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受傷為特征的病理性綜合征。呼吸衰竭：呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。DIC： 是許多疾病在進展過程中產(chǎn)生凝血功能障礙的最終共同途徑，是一種臨床病理綜合征。由于血液內(nèi)凝血機制被彌散性激活，促發(fā)小血管內(nèi)廣泛纖維蛋白沉著，導致組織和器官損傷；另一方面，由于凝血因子的消耗引起全身性出血傾向。

9心肌梗死：是指在冠狀動脈病變的基礎上，供應心肌某一節(jié)段的冠狀動脈供血急劇減少或中斷，所引起的心肌缺血性的壞死。

二、簡答

1、低鉀血癥、高鉀血癥的臨床表現(xiàn)和處理：（1）低鉀血癥臨表：①肌無力，一般先出現(xiàn)四肢軟弱無力，后延及軀干和呼吸肌。嚴重者出現(xiàn)軟癱、腱反射減弱或消失②消化道功能障礙，惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失等腸麻痹③心功能異常 主要為傳導阻滯和節(jié)律異常④代謝性堿中毒 頭暈、昏迷、手足抽搐麻木等。

處理：①病情觀察 檢測心率、心律、心電圖及意識②減少鉀的丟失，遵醫(yī)囑予以止吐、止瀉等治療③遵醫(yī)囑補鉀 盡量口服補鉀，多進食含鉀豐富的食物如肉類、牛奶、香蕉、橘子汁等。見尿補鉀，先了解腎功，每小時尿量>40ml?？刂茲舛?，速度不宜過快，控制總量。

（2）高鉀血癥臨表：①因神經(jīng)肌肉應激性改變，病人很快由興奮轉為抑制狀態(tài)，神志淡漠、感覺異常、腹脹和腹瀉等。②嚴重者微循環(huán)障礙，皮膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓。也可有心動過緩、心律不齊。③心搏驟停

處理：①病因治療，治療原發(fā)?、诮?停用一切含鉀③降低血清鉀濃度 促進K（+）轉入細胞內(nèi)和排泄④對抗心律失常

2、低鈉血癥、高鈉血癥的臨床表現(xiàn)和處理：

（1）低鈉血癥臨表：①輕度 血清鈉<135mmol/L，病人感疲乏頭暈、手足麻木，尿量增多；②中度 血清鈉<130mmol/L，還伴惡心嘔吐、脈搏細數(shù)、食物模糊、血壓下降，脈壓減小，尿量減少；③重度 血清鈉<120mmol/L，常發(fā)生休克。神志不清，木僵，昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失。

處理：遵醫(yī)囑補充等滲或高滲鹽水以維持充足液體量，去除誘因，實施補液療法，輕、中度者，一般補充5%葡萄糖鹽溶液，重度者先輸晶體溶液，后輸膠體，然后再輸注高滲鹽水。

（2）高鈉血癥臨表：①輕度 缺水量占人體的2%-4%，口渴；②中度 缺水量占人體的4%-6%，極度口渴、煩躁、乏力、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿比重增高；③重度 缺水量>體重6%,除上述癥狀,還可出現(xiàn)腦功能障礙,躁狂、幻覺、譫妄甚至昏迷。

處理：①去除誘因，防止液體繼續(xù)丟失；②鼓勵病人多飲水，無法口服者經(jīng)靜脈輸入。

3、常見心律失常心電圖特點

（1）竇性心動過速：成人竇性心律頻率>100次/分，大多在100-180次/分之間，P波正常，每個P波后有一個QRS波，PR間期和QRS波均正常。

（2）竇性心動過緩：成人竇性心律頻率40-60次/分，常同時伴竇性心律不齊（即不同PP間期之間>0.12秒）。（3）房早：P波提前出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P波不同，提前P波的P-R間期>0.12秒，QRS波群形態(tài)正常，期前收縮后常見不完全性代償間歇。

（4）房撲:P波消失，代之以鋸齒狀波動，即F波，心房率250-350次/分.QRS波群形態(tài)正常

（5）房顫：P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)振幅各不相同，稱f波，頻率350-600次/分.心室律極不規(guī)則，多在100-160次/分之間。QRS波群形態(tài)一般正常。

（6）室性期前收縮：QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)寬大畸形，時限超過0.12秒，其前無P波，T波與QRS波群主波方向相反，期前收縮后有一完全性代償間歇。（7）室性心動過速：連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上室性期前收縮，QRS波群寬大畸形，時限大于0.12秒，T波與QRS波群主波方向相反，心室率一般100-250次/分，房室分離，產(chǎn)生心室奪獲

（8）室撲：正弦波圖形，波幅寬大而規(guī)則，頻率150-300次/分。

（9）室顫：形態(tài)振幅及頻率完全不規(guī)則的顫動波，頻率150-500次/分，無法辨別QRS波群、ST段及T波。

4、試述胸部的解剖生理

胸部由胸壁、胸膜和胸內(nèi)器官三部分組成。

胸壁有胸椎、胸骨和肋骨組成的骨性胸廓及附著的肌群、軟組織和皮膚組成。骨性胸廓具有支撐、保護胸腔內(nèi)器官并參與呼吸作用。

胸膜及胸膜腔 胸膜腔為潛在的密閉腔隙，其內(nèi)有少量漿液起潤滑作用。腔內(nèi)壓力維持在-10~-8cmH2O,吸氣時負壓增大，呼氣時減小。負壓的穩(wěn)定對維持正常呼吸非常重要，并防止肺萎縮。

5、試述肺的生理功能 1）呼吸功能

通氣功能：吸氣時，肋間肌和膈肌收縮，胸膜腔容積增大，負壓增高，肺組織膨脹，肺內(nèi)壓隨之下降，氣體經(jīng)呼吸道進入肺泡。呼時，肋間肌和膈肌松弛，胸膜積減少壓增高，負壓降低，肺內(nèi)壓增高，氣體經(jīng)呼吸道排出體外。

換氣功能：肺內(nèi)的氣體交換在肺泡和毛細血管之間進行。

2）非呼吸功能：通過呼吸調(diào)節(jié)血漿中的碳酸含量維持人體內(nèi)的酸堿平衡。

6、試述食管的解剖生理： 食管有3處生理狹窄：第一處在食管入口處，第二處在主動脈弓水平，有主動脈和左主支氣管橫跨食管，最后一處在食管穿膈肌裂孔處，這3處常為腫瘤、憩室、瘢痕性狹窄等病變的區(qū)域。

食管壁由內(nèi)向外由黏膜層、粘膜下層、肌層和外膜構成，無漿膜層是術后易發(fā)生吻合口瘺的因素之一。食管的血液供應來自不同的動脈，呈節(jié)段性，動脈間雖有交通支，但不豐富。特別是主動脈弓以上部位血液供應差，故食管術后愈合能力較。

7、食管癌術后的飲食護理：

1)患者一般于手術后5～7天開始飲水及進食，應先試喝水，若無不適，再開始進流食，并注意觀察患者進食后的反應，如有無腹痛、腹瀉、反流等，宜少食多餐，保持每日6～8次，每2小時100ml。

2)應給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流食，根據(jù)患者進食后的反應，逐漸改變進食的質和量。若無特殊不適3周可進普食。

3)囑咐患者進食后2小時內(nèi)不要平臥，保持半臥位，以防發(fā)生倒流及反流性食管炎。

8、食管癌術后發(fā)生吻合口瘺的原因及處理措施

原因：是食管癌術后的嚴重并發(fā)癥,發(fā)生率為5%左右。其發(fā)生原因與吻合方式、吻合口有無張力、吻合口有無繼發(fā)感染、病人手術前的營養(yǎng)狀況等因素有關。吻合口瘺一般在術后4~6天發(fā)生,也可更遲。處理措施：

1）囑患者立即禁食2）行胸腔閉式引流術并按常規(guī)護理。3）遵醫(yī)囑抗感染治療及營養(yǎng)支持。4）嚴密觀察生命體征。5）需再次在手術者，積極做好術前準備。

9、大咯血的處理原則： 1）一般處理

對大咯血病人要求絕對臥床休息。醫(yī)護人員應 指導病人取患側臥位，并做好解釋工作，消除

病人的緊張和恐懼心理?？┭陂g，應盡可能減少一些不必要的搬動，以免途中因顛簸加出血，窒息致死。同時，還應鼓勵病人咳出滯 留 在 呼吸道的 陳 血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張。2）藥物止血治療

①垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，具有強烈的血管收縮作用。使肺小動脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達到止血目的。②血管擴張劑：通過擴張肺血管，降低肺動脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓；同時體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當中，起到“內(nèi)放血”的作用。造成肺動脈和支氣管動脈壓力降低，達到止血目的

10、試述1型呼衰和2型呼衰的區(qū)別，為什么2型呼衰要持續(xù)低流量吸氧？ 1）區(qū)別: I型呼吸衰竭: 主要由肺實質病變引起。血氣主要改變是動脈氧分壓下降，這類患者常伴有過度通氣，故動脈PCO2常降低或正常。由于肺部病變，肺順應性都下降，換氣功能障礙是主要的病理生理改變，通氣/血流比例失調(diào)是引起血氧下降的主要原因。

Ⅱ型呼吸衰竭: 又稱通氣功能衰竭。動脈血氣改變特點是PCO2增高，同時PO2下降。可由肺內(nèi)原因（呼吸道梗阻，生理死腔增大）或肺外原因（呼吸中樞或胸廓的異常等）引起。基本的病理生理改變是肺泡通氣量不足。

2）Ⅱ型呼吸衰竭會有二氧化碳潴留，當血中二氧化碳潴留的量達到一定程度時，會刺激化學感受器，興奮呼吸中樞，高流量吸氧會降低二氧化碳潴留，血中二氧化碳的量不能刺激化學感受器引起呼吸中樞興奮，導致呼吸的減弱甚至停止。

11、肋骨骨折的處理原則

閉合性肋骨骨折：1）固定胸廓，處理反常呼吸2）鎮(zhèn)痛3）必要時建立人工氣道4）合理應用抗生素，預防感染。

開放性肋骨骨折：1）胸壁傷口徹底清創(chuàng)，對肋骨斷端行內(nèi)固定。2)肋骨骨折致胸膜刺破者，需行胸腔閉式引流術。

12、胸腔壁式引流的護理要點？

1）保持管道密閉性： 引流管周圍用紗布嚴密包裹：水封瓶長玻璃管末端入水中3~4cm，并始終保持直立；更換引流瓶或搬動病人時，要雙向夾閉引流管。2）嚴格無菌操作，防止逆低于行性感染：保持引流裝置無菌，每周更換一次引流瓶；引流瓶低于胸壁引流口60~100cm。

3)觀察引流，保持引流通暢：觀察并準確記錄引流液的色、質、量，定時擠壓引流管；密切注意水封瓶玻璃管中水柱波動情況，以判斷引流是否通暢：囑患者半坐臥位，鼓勵其咳嗽及深呼吸，以促進積液積氣的排出，促進肺復張。

13、胸腔閉式引流管的拔管指征及拔管后觀察要點？

拔管指征：一般置管48~72小時后，引流瓶中無氣體溢出，且引流顏色變淺，24小時引流量《50ml,膿液<10ml,胸部x線示肺復張良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可考慮拔管。觀察要點：拔管后24小時內(nèi)，應注意病人是否有胸悶、呼吸困難、滲血滲液和皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師處理。

14、大量胸腔積液者，每次抽液量不能超過多少？為什么？

每次抽液量不超過1000ml，大量積液排除后，一是會導致肺 快速復張，肺壓力減小，使得血管外壓力減小，血管內(nèi)液體會滲到肺泡、組織間隙，引起肺水腫。二是下導致胸腔壓力急劇下降，從而導致縱膈撲動，從而危及生命。

15、高熱患者的護理

1)加強觀察：每4小時測量一次體溫，待體溫恢復正常3天后，改為每日1~2次。測量同時注意觀察患者面色、呼吸、脈搏及出汗等體征，必要時監(jiān)測血壓。

2)降溫：遵醫(yī)囑選用物理降溫或者藥物降溫。30分鐘后測體溫1次，并繪制在體溫單上，做好交班。3)飲食調(diào)養(yǎng)：鼓勵患者進食高營養(yǎng)、易消化的流質或者半流質食物，少量多餐。鼓勵患者多飲水，每日2500~3000ml。4)促進舒適、預防并發(fā)癥：

① 保證休息：高熱者應絕對臥床休息，以減少能量消耗，利于機體康復，為患者提供安靜、溫度適宜的休息環(huán)境。

② 口腔護理：應在晨起、餐后、睡前協(xié)助患者做好口腔護理。

③ 皮膚護理：患者退熱期大量出汗，應及時擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚清潔、干燥。④ 心理護理：護士應經(jīng)常詢問患者，關心了解患者感受，耐心解答各種問題，給予患者心理上的安慰和支持。

⑤ 安全護理：高熱患者可能會出現(xiàn)譫妄、驚厥、躁動不安，應注意防止出現(xiàn)墜床、舌咬傷等安全隱患，必要時可使用床檔或約束帶固定。⑥ 健康教育：教會患者及家屬準確監(jiān)測體溫及物理降溫的方法；教育患者加強營養(yǎng)、科學鍛煉，以增強體質，提高防病能力。

16、冷、熱療的作用及禁忌癥 1）冷療作用：

①控制炎癥擴散 ②減輕局部組織充血或出血 ③減輕疼痛 ④降低體溫 ⑤保護腦細胞 冷療禁忌癥：

① 組織損失部位 ②循環(huán)障礙 ③慢性炎癥或深部化膿病灶部位 ④水腫部位 ⑤冷過敏者 ⑥禁忌冷療部位：a枕后、耳廓、陰囊等處，以防凍傷b心前區(qū)，以防引起心律失常c腹部，以防腹瀉d足底，以防末梢血管收縮影響散熱，或引起一過性冠狀動脈收縮。

2）熱療作用：①促進炎癥消散或局限②減輕深部組織充血③減輕疼痛④保暖

熱療 禁忌癥：

①未明確診斷的急性腹痛 ②面部危險三角區(qū)感染 ③臟器出血 ④軟組織扭傷或挫傷早期 ⑤惡性腫瘤部位 ⑥金屬移植部位 ⑦急性炎癥反應

17、壓瘡的分期及預防措施 分期：

1）淤血紅潤期:局部皮膚組織受壓或潮濕刺激后,出現(xiàn)紅腫,熱,麻木或觸痛,30分鐘后不見消退.2）炎性浸潤期:紅腫部位繼續(xù)受壓,受壓部位皮膚轉為紫紅色,壓之不退色,皮下產(chǎn)生硬結,表皮有水皰生成,患者有痛感.3）潰瘍期:淺度潰瘍期表現(xiàn)為表皮水皰破潰,創(chuàng)面滲出黃色的液體,后期流出膿液,潰瘍形成,疼痛加劇.壞死潰瘍期表現(xiàn)為局部組織壞死發(fā)黑,膿性分泌物增多,有臭味,感染向周圍及深部擴展,可達骨骼甚至引起敗血癥,造成全身感染,危及患者生命.預防措施: 1）避免局部組織長期受壓

2）避免潮濕,摩擦因素的刺激

3）促進局部血液循環(huán)：對長期臥床的患者,每日應進行主動或被動的全范圍關節(jié)運動；定期為患者溫水擦浴,按摩受壓部位。

4)改善機體營養(yǎng)狀況.18、纖支鏡檢查的目的及注意事項

1)目的: 用于清除粘稠的分泌物，粘液栓或異物，行支氣管肺泡灌洗，局部止血及用藥治療，引導氣管導管，進行經(jīng)鼻氣管插管等

2)纖支鏡檢查時應注意：①檢查前4小時禁飲食，檢查后2小時內(nèi)禁水、禁食，然后飲水少量，如無嗆咳即可進食。②活動牙要預先取出放好。③纖支鏡系通過鼻腔或口腔插入肺中，插入前要做咽部麻醉，故一般無甚痛苦。④檢查后少講話，多休息，不可用力咳嗽、咯痰。

19、冠狀動脈造影的目的及術后護理

目的：用于診斷冠心病，明確冠狀動脈病變的部位、性質、范圍、側支循環(huán)狀況

術后護理：

1）術后動脈穿刺部位按壓15~20分鐘以徹底止血，加壓包扎，沙袋壓迫6h，術側肢體制動12小時。

2）

注意觀察穿刺部位有無出血、血腫及足背動脈搏動情況 3）給予心電監(jiān)測，密切觀察患者心率、血壓、及心電圖變化

4）

術后若無惡心、嘔吐不適可進飲食，多飲水，促進造影劑排出。

20、肺功能的常用指標及意義

1)最大自主分鐘通氣量（MVV）：用以了解肺組織的彈性、氣道阻力、胸廓的彈性和呼吸肌的力量，常用于胸腹部手術前肺功能的評價。判定：實測值與預計值的百分比，小于80％為降低。

2)用力肺活量（FVC）:低于預計值的80％即為降低，80％-60%-40%分別為輕中重度降低。

3)第一秒用力呼氣容積（FEV1）：是常用且較敏感的檢測大小氣道氣流受阻的肺功能指標；用于評價支氣管解痙藥物療效；是氣道阻塞可逆性的判定指標。當FEV1實測值／預計值（%）小于70%時即為降低，4)三項指標均>60%患者可耐受全肺切除術，>50%耐受肺葉切除術，>40%可耐受開胸手術。

21、胃腸減壓的目的：

1)解除或緩解腸梗阻所致的癥狀

2)進行胃腸道手術的術前減少胃腸準備，以減少胃腸脹氣。

3)術后引流出胃腸內(nèi)積液積氣，減輕吻合口的張力，促進吻合口愈合。4)通過對胃腸減壓引流液的 判斷，觀察病情變化并協(xié)助診斷。

22、心功能分級：

根據(jù)病人的自覺活動能力劃分為以下四級： 一級：病人患有心臟病，但活動量不受限制。平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。

二級：心臟病病人，體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，但平時一般的活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后癥狀很快緩解。

三級：心臟病病人，體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，小于平時一般的活動量即可出現(xiàn)上述癥狀，休息較長時間后癥狀可緩解。有輕度臟器淤血表現(xiàn)。

四級：心臟病病人，不能從事任何體力活動。休息時也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重，有嚴重臟器淤血表現(xiàn)。

23、心力衰竭的臨床表現(xiàn)及護理

臨床表現(xiàn)

1）左室衰竭 主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。

癥狀：

① 呼吸困難 為左心室衰竭較早出現(xiàn)和最常見的癥狀。

② 咳嗽咳痰與咯血 多在體力勞動或夜間平臥時加重，同時咳出白色漿液性泡沫痰。

③ 疲勞乏力、頭暈、心悸 ④ 少尿及腎功能損害癥狀 體征：

① 心臟增大，心動過速 ② 心室抬舉樣搏動

③ 第三心音 ?？陕牭捷^響的第三心音。第三心音奔馬律與左心室舒張早期充盈率突然下降有關。

④ 第四心音 可聽到第四心音或房性奔馬律。⑤ 肺部濕啰音 由于肺毛心血管壓增高，液體可滲出至肺泡而出現(xiàn)濕啰音，開始兩肺底聞及濕性啰音，隨病情加重濕性啰音可遍及全肺。2）右室衰竭

右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血。癥狀 : ①胃腸道癥狀：胃腸道及肝淤血，可引起食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘及上腹疼痛等癥狀。

②重力性水腫 病人離床行走時可發(fā)生踝部水腫水腫。③呼吸困難

④腎臟淤血 引起尿量減少、夜尿增多、蛋白尿和腎功能減退。

體征: ①水腫 是右心衰的典型體征，首先出現(xiàn)于身體下垂部。水腫為對稱性、凹陷性。

①頸靜脈充盈或怒張 當壓迫病人肝或上腹部時，由于靜脈回流增加，可見到頸外靜脈充盈加劇或怒張，稱肝頸反流征陽性。

③肝腫大和壓痛和慢性肝功能損害。

④心臟體征：右室肥厚、右室抬舉性搏動、右室奔馬律。⑤胸腔積液和腹水。

3)全心衰竭 此時左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時存在。全心衰竭時，肺淤血可因右心功能不全、右心排血量減少而減輕，固表現(xiàn)為呼吸困難減輕而發(fā)紺加重。

24、心衰的護理措施

1)給氧 給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量。2)休息與活動 減少機體耗氧、減輕心臟負擔。讓病人取半臥位或端坐3)4)5)6)7)8)

位安靜休息，限制活動量，盡量減少活動中的疲勞。

呼吸狀況檢測 如呼吸困難的程度、發(fā)紺情況、腹部啰音的變化；血氣分析和血氧飽和度等，以判斷藥物療效和病情緊張。

輸液的護理 控制輸液量和速度，并告訴病人及家屬此做法的重要性、以防其隨意調(diào)快滴速，誘發(fā)急性肺水腫。

飲食與護理 護士應嚴格掌握、記錄每日液體入量、食鹽攝入量，食鹽量每日不超過5克。

使用血管擴張劑的護理 監(jiān)測血壓

皮膚護理 保持床褥平整、柔軟、干燥。使用利尿劑的護理 遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，并注意觀察和預防其不良反應。

25、化療藥物的毒副作用有哪些

1)局部反應： A.靜脈炎： B.局部組織壞死 2)骨髓抑制：

3)胃腸毒性：大多數(shù)化療藥物可引起胃腸道反應，表現(xiàn)為口干、食欲不振、惡心、嘔吐，便秘、麻痹性腸梗阻、腹瀉、胃腸出血及腹痛也可見到。

4)免疫抑制：化療藥物一般多是免疫抑制藥，對機體的免疫功能有不同程度的抑制作用。

5)腎毒性：主要表現(xiàn)為腎小管上皮細胞急性壞死、變性、間質水腫、腎小管擴張，嚴重時出現(xiàn)腎功衰竭。

6)肝損傷：化療藥物引起的肝臟反應可以是急性而短暫的肝損害，臨床可表現(xiàn)為肝功能檢查異常、肝區(qū)疼痛、肝腫大、黃疽等。

7)心臟毒性：臨床可表現(xiàn)為心率失常、心力衰竭，心電圖出現(xiàn)異常。

8)肺毒性：少數(shù)化療藥物可引起肺毒性，表現(xiàn)為肺間質性炎癥和肺纖維化。臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣急，多急性起病，伴有粒細胞增多。

9)神經(jīng)毒性：部分化療藥物可引起周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為指（趾）麻木、腱反射消失，感覺異常，有時還可發(fā)生便秘或麻痹性腸梗阻。

10)脫發(fā)

26、化療藥物外滲的處理措施

發(fā)現(xiàn)藥物外滲或懷疑有外滲時采取以下處理措施：

立即停止輸液或靜脈注射，保留穿刺針頭，利用此針頭盡量回抽滲漏在皮下的藥液，由保留針頭注入相應的細胞毒藥物拮抗劑后拔針并于局部皮下注入解毒劑。地塞米松5 mg+利多卡因100 mg局部封閉，每日1次，連續(xù)3天。以減輕局部疼痛和炎癥反應；抬高患肢，避免劇烈活動。

第四篇：心胸外科管理制度

心胸外科管理制度 目錄

1、安全管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍3

2、教學管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍4

3、病房管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍5

4、工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍9

5、危急值報告制度及應對流程﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍10

6、醫(yī)療護理差錯、事故預防制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍13

7、醫(yī)療過失行為和事故報告制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍18

8、非計劃再次手術監(jiān)控制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍21

9、抗菌藥物臨床應用管理工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍23

10、抗菌藥物分級管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍24

11、抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 27

12、心胸外科病歷質量管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 29

13、心胸外科不良事件報告制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 31

14、心胸外科質控小組工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍32

15、搶救工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍33

16、危重患者搶救制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍35

（一）安全管理制度

1、從思想上重視醫(yī)療安全管理，抓住主要環(huán)節(jié)，對不安全因素采取有效對策，防范不安全事件發(fā)生。

2、醫(yī)療安全是醫(yī)療質量標志之一，也是醫(yī)院管理中一項十分重要的環(huán)節(jié)，因此要求全科工作人員必須做到:(1)不斷提高醫(yī)務人員素質，從醫(yī)德修養(yǎng)和業(yè)務能力兩方面抓起，狠抓醫(yī)務人員的基本功訓練，有組織有計劃地對醫(yī)務人員進行基本功培訓、考核、提高。

(2)不斷提高醫(yī)務人員的思想政治素質，加強職業(yè)道德教育，不斷改進服務態(tài)度，時刻把病人的安危放在心上；牢固樹立“安全是靈魂，質量是生命”的觀念。(3)嚴格規(guī)定并執(zhí)行各級醫(yī)療技術人員的職責和技術操作規(guī)范。(4)加強醫(yī)院衛(wèi)生學管理，建立健全各項規(guī)章制度。

3、要定期對工作人員進行法制觀念的教育，醫(yī)院制定的各種醫(yī)療規(guī)章制度、操作常規(guī)要嚴格貫徹執(zhí)行。防止違反制度或操作規(guī)程而發(fā)生差錯事故。

4、制定本科醫(yī)療安全教育計劃和醫(yī)療安全制度。積極采取有效防范措施，認真作好記錄。

5、定期檢查醫(yī)療安全防范措施，好的表彰，差的批評，并限期改進。

（二）教學管理制度

主任或副主任要親自抓教學工作，負責審閱醫(yī)教秘書擬定的帶教計劃，并監(jiān)督其執(zhí)行；參與臨床教學工作，及時解決教學中存在的問題，定期檢查、總結、上報。醫(yī)教秘書根據(jù)各院校實習大綱要求，結合科室實際擬定帶教計劃，并負責按帶教資格的有關規(guī)定安排實習學生，給學生介紹科室工作制度和教學工作制度，平時結合臨床實際給學生以指導并抽查其實習情況，遇到實習中重大問題，及時與醫(yī)教科聯(lián)系研究解決；全面關心學生的思想、學習、生活，負責召集科內(nèi)有關人員，認真為實習生作出負責任的實習評語。正、副主任醫(yī)師負責指導并擔任實習教學及進修人員培訓工作。

主治醫(yī)師擔任臨床教學，指導實習進修醫(yī)生工作。在所屬住院醫(yī)師無帶教資格時，全面負責本組的帶教工作。

護士長負責介紹病區(qū)管理有關規(guī)章制度，負責學生的基礎護理知識講解和有關護理技術操作指導。

有帶教資格的住院醫(yī)師或門診醫(yī)師指導實習醫(yī)生進行醫(yī)療工作，帶領實習醫(yī)生查房；負責修改和補充實習醫(yī)生書寫的病歷、病程記錄及各種檢查申請單并簽名，對不符合要求的病歷，要求實習醫(yī)生重寫；指導實習醫(yī)生做有關診療技術操作；注重發(fā)揮實習醫(yī)生獨立思考問題的能力，鍛煉其工作能力，定期征求實習生對帶教的意見，并向上級反映。

（三）病房管理制度

1．病房由護士長負責管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。

2．定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識，根據(jù)情況可選出病員小組長，協(xié)助做好病員思想、生活管理等工作。

3．保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。4．統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意，不得任意搬動。

5．保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。

6．醫(yī)務人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內(nèi)不準吸煙。7．病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時清點收回。

8．護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。9．定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。

10．病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。附1：病房工作人員守則

1．對新入院的病員介紹醫(yī)院的制度和情況，了解病人思想和要求，鼓勵病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2．對病員的態(tài)度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握治療原則。

3．有關病情惡化，預后不良等情況，不要告訴病員，必要時由負責醫(yī)師或上級醫(yī)師進行解釋。

4．不要對病員談論其他醫(yī)院治療和工作中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。

5．在檢查、治療和處理中要耐心細致，選用合適的器械，不增加病員痛苦。進行有關檢查和治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應用屏風擋遮或到治療室處理。6．有條件的醫(yī)院對危重和痛苦呻吟的病員應分別安置。病員死亡和病情惡化時應保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他病員。

7．對手術的病員，術前應做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮；術后要告訴病員良好的轉歸情況，使其安心休養(yǎng)。

8．合理安排工作時間，避免紊亂嘈雜，早晨6時前，晚上9時后及午睡時間，尤應保持病房安靜。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。

9．保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷。痰盂、廢料桶和垃圾要及時處理。廁所隨時洗掃，保持清潔衛(wèi)生。

10．按照病員患病的輕、重類型，分別規(guī)定生活制度，建立動靜相結合的、有規(guī)律的休養(yǎng)生活。合理地組織病員參加文娛活動。

11．重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可能設法解決。

附2：住院規(guī)則 1．住院病員應遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護人員的指導，與醫(yī)護人員密切合作，服從治療和護理，安心休養(yǎng)。

2．住院病員應遵守病房作息時間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。

3．住院病員的飲食須遵照醫(yī)師的決定，不能隨便更改；院外送進的食物，需經(jīng)醫(yī)師或護士同意后方可食用。

4．住院病員不得自行邀請院外醫(yī)師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購藥服用。

5．住院病員未經(jīng)許可不得進入診療場所；不得翻閱病案及其他有關醫(yī)療記錄。6．住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經(jīng)醫(yī)師批準后，方可離開。7．住院病員應愛護公共財物，如有損壞按價賠償。兒科病員損壞物品可以酌情處理。8．住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行保管，嚴防遺失。9．為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位，非探視時間不許會客。10．住院病員可隨時對醫(yī)院工作提供意見，幫助醫(yī)院改進工作。

11．病員如有不遵守院規(guī)或違反紀律者，院方應給予勸阻教育，必要時應通知原工作單位或請有關部門處理。

（四）工作制度

1、認真執(zhí)行醫(yī)護人員崗位職責制和《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，健全科內(nèi)醫(yī)德醫(yī)風的約束機制。

2、對危重病員做到隨到隨診，不推諉病人。對新入院病員，根據(jù)各自管理范圍及病情及時診治，不得隨意拖延，并按規(guī)定書寫病歷和各種記錄。

3、值班醫(yī)師應堅守工作崗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師上、下午各查房一次，危重病員應隨時查房，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

4、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。

（1）嚴格掌握手術指征，認真執(zhí)行術前準備，術后護理。

（2）嚴格執(zhí)行手術前討論與小結和審批制度。根據(jù)手術的難易，決定不同職稱的醫(yī)師負責手術操作。

（3）樹立無菌操作觀念，嚴格無菌技術操作，防止院內(nèi)感染。

（4）嚴格執(zhí)行輸血程序以及輸液、用藥的各項規(guī)定，嚴防輸錯血、用錯藥。

5、加強理論學習，開展基本操作技術的訓練，不斷提高理論技術水平。

6、加強醫(yī)療安全教育，嚴防差錯事故的發(fā)生。

7、認真搞好幫帶工作，不斷提高年輕醫(yī)生的技術水平。做好進修、實習生的帶教工作。(五)危急值制度及應對流程

（一）危急值制度：

一、危急值的定義：“危急值”通常指某種檢驗、檢查結果出現(xiàn)時，表明患者可能已處于危險邊緣。此時，如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結果數(shù)值稱為“危急值”。

二、本科室僅醫(yī)務人員能接有關“危急值”報告的電話，并按要求復述一遍結果后，認真記錄報告時間、檢查結果、報告者。

三、醫(yī)師接獲“危急值”報告后，應根據(jù)該患者的病情，結合“危急值”的報告結果，對該患者的病情做進一步了解，對“危急值”報告進行分析和評估。對進一步的搶救的治療措施（如用藥、手術、會診、轉診或轉院等）做出決定；并在病程記錄中詳細記錄報告結果、分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分）；若為住院醫(yī)師有向上級醫(yī)師報告的內(nèi)容、上級醫(yī)師查房情況。

四、“危急值”結果見附表。

（二）、危急值報告流程：

本科室對于危急值按以下流程操作：

1)輔助檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后，電話通知本科室，護士接電話后將病人床號、姓名、檢查結果、接電話的時間、檢查報告人員姓名、電話等記錄在危急值登記本上。本床科室需將接電話人員的姓名告知輔助檢查科室報告人員。

2)接電話的護士作完記錄后必須在半小時內(nèi)通知到一名相關醫(yī)生。工作時間依以下次序通知醫(yī)生：病人的經(jīng)治醫(yī)生，病人的主治醫(yī)生，當日值班醫(yī)生，主治醫(yī)生，科主任，醫(yī)教科。3)被通知醫(yī)生應當在登記本上確認簽字。

4)醫(yī)生接到危急值報告后及時采取相應診治措施。

附表：危急值 項目

低限

高限

單位

血鈣

1.75 3.5

mmol/L

血鉀

2.8 6.0

mmol/L

血氯

120

mmol/L

血糖

2.8 30.0

mmol/L

總膽紅素

大于510

umol/L

谷丙轉氨酶ALT

大于1000 U/L

谷草轉氨酶AST

大于1000 U/L

白蛋白ALB

小于25 g/L

尿素氮 大于28

mmol/L

血淀粉酶

大于1000 U/L

動脈血Ph 7.25 7.55

mmHg

動脈血PCO2 25 80

mmHg

動脈血PO2

小于65

mmHg

肌紅蛋白

大于220 ug/L PLT 50 600

109/L

WBC 2.5 30

109/L

HB 60 200 G/L

血鈉

160

mmol/L

（六）醫(yī)療護理差錯、事故預防制度

為了預防醫(yī)療護理差錯事故，特作以下規(guī)定：

1、醫(yī)師對新入院病人要認真、仔細、全面地檢診，及時、準確做出診斷，給予有效的治療。對疑難、重危病人要實行三級檢診，防止誤診、漏診或貽誤治療。

2、對急診病人應以高度的責任心，及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。必要時立即請上級醫(yī)師檢診或有關科室會診。對重危和急癥病人不受醫(yī)療劃區(qū)的限制，都要積極救治，不得借故互相推諉，見危不救。

3、一切診療、手術等操作應嚴格掌握適應證與禁忌癥，有無藥物過敏。認真執(zhí)行查對制度。必要時進行操作前、術前討論，制定治療、手術方案，做好技術、物資和急救措施的充分準備。

4、手術、轉科、出院、死亡等手續(xù)，應由接管醫(yī)生一人負責處理，須做好查對。

5、處理醫(yī)囑做到：

(1)一個班次內(nèi)醫(yī)囑處理由一人負責到底，另一名護士核對。(2)在執(zhí)行醫(yī)矚時必須再次核對。

（3)每日進行小查對，每周總查對醫(yī)囑一次。

6、給藥應嚴格做到：

(1)注意藥物有無變質，劑量、時間是否符合，可疑之處及時查清。(2)核對藥物及發(fā)藥均由一人負責到底。夜間藥由夜班護士核對后發(fā)藥。(3)發(fā)藥時應讓患者及時服下，當時未服者，下班前應查對一遍。

7、各項注射應嚴格做到：

(1)肌注、輸液、抽血應分別進行，防止錯注射和漏注射及抽錯血。

(2)注射盤內(nèi)注射器應按床號順序由左向右排列。抽藥后空安瓿應套于注射器上。

(3)患者有多種注射藥物時，應派專人負責執(zhí)行醫(yī)囑。

(4)需要做過敏試驗的藥物，須先由醫(yī)師下達臨時醫(yī)矚，由護士負責做過敏試驗。過敏試驗陰性者再通知醫(yī)師開醫(yī)囑，并在注射單及醫(yī)囑本上用蘭筆記（陰性）后方可執(zhí)行。重整注射單時須轉抄（陰性）。過敏試驗陽性者，須在臨時醫(yī)囑試敏藥品名稱后用紅筆標注（陽性），并報告醫(yī)師及患者過敏藥物的名稱。

(5)進行治療時，須認真做好床邊查對，攜帶治療本對照床頭牌，詢問病人姓名，切勿僅以呼喚病人姓名代替床邊查對。

8、輸液時應做到：

(1)液體瓶簽上須寫明床號、姓名以及加入的藥名和劑量，執(zhí)行后簽署時間和護士姓名。

(2)液體必須二人核對后方可給患者輸入，執(zhí)行時帶治療本床邊查對。臨時醫(yī)囑的液體，若不能帶臨時醫(yī)囑時，須由第二人核對并在瓶簽簽字后方可執(zhí)行，執(zhí)行時對照瓶簽床邊查對。

9、輸血須做到：

(1)抽血樣時，必須在床邊兩人查清再抽。一人上班時應做到每次抽一個病人的血樣。

(2)到血庫取血時要逐項“三查’、“八對”，學員、護理員及病人家屬不能取血。

(3)輸血前在護士辦公室兩人共同核對，到達床邊兩人再次核對，接上血后再核對一遍，并觀察反應，及時處理。

(4)取回血放置時間不得超過半小時。血中盡量不加其它藥物，必須時應緩慢加入，同時搖勻。血液輸入后，應在三小時內(nèi)輸完，注意防止污染。取回的血一經(jīng)啟封，血庫不再收回。

(5)手術室輸血時，須與麻醉醫(yī)師同時核對輸血單、血袋及病歷。

10、預防青、鏈霉素過敏差錯：

(1)青霉素、鏈霉素更換批號及停藥超過72小時，須重做過敏試驗。

(2)凡加有青霉素的液體瓶簽上，在床號、姓名后用紅筆寫上“青”字。

(3)凡肌內(nèi)注射青霉素、鏈霉素的安瓿或小瓶，必須保留至注射完畢，并觀察到無反應時為止。

(4)過敏試驗陽性或有過敏史的病人，在其床頭牌上以紅色標記。及時在臨時醫(yī)囑單上用紅筆記錄“青霉素或鏈霉素過敏實驗陽性”，并在治療室提示板上記錄。

(5)在注射各種新型青霉素前，用該原液做皮試，濃度為0.1 內(nèi)含50u。

11、防止燙傷：

(1)灌熱水袋前須用水溫計測溫，溫度在60℃-70℃之間。

(2)老人、小兒、昏迷、水腫、全麻及感覺遲鈍患者，給熱水袋時不得直接接觸患者肢體，水溫不得超過50℃。

(3)熱敷、蒸氣吸入，不得由家屬代做，操作過程中應常詢問患者溫度是否適合。

12、防止墜床：

(1)昏迷、譫妄、驚厥、神志不清及有墜床因素患者須在床頭掛提示卡并加床欄，躁動病人必要時采取保護措施加以約束。

(2)為防止意外，需要陪護時，陪護不能睡覺。

(3)加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)不良因素，必要時專人看守。

13、各種藥液必須標記清楚，不得使用帶有原裝標簽的瓶、盒改裝其他藥物，禁用輸液瓶（袋）作它用。

14、隨時注意了解、觀察患者思想情緒，及時采取措施，防止意外事故發(fā)生。

15、特殊時間、特殊劑量的藥物應在治療室提示板上記錄并交班。

16、各班下班前檢查一遍本班工作，防止遺忘治療。

17、護工不能做治療工作。特殊的護理，如口腔護理、女病人會陰沖洗、巡視重病人等不許交給護工單獨進行。

18、轉科時，接收科要當面檢查皮膚，事后發(fā)現(xiàn)褥瘡者由接收科室負責。

19、重病人須建立翻身、皮膚護理及觀察的記錄。

20、非靜脈途徑輸注液體，如膀胱沖洗、腸內(nèi)營養(yǎng)，應用紅色筆書寫標簽，以示區(qū)別。

21、發(fā)生嚴重差錯醫(yī)療事故后，應立即積極采取有效措施，千方百計進行救治，使損害降到最低限度，應立即向科主任、護士長報告，并遂級上報，對重大事故，應做好善后工作?？浦魅?、護士長應負責妥善保管好各種原始資料，嚴禁涂改病歷，隱匿事實，銷毀證據(jù)。

22、各科室均應建立差錯事故登記制度，對所發(fā)生的差錯事故應抓緊認真討論，總結經(jīng)驗教訓，并將診療經(jīng)過、討論結果和初步處理意見報醫(yī)務科或護理部。凡發(fā)生醫(yī)療差錯事故的當事人員應立即如實寫出書面檢查待后處理。

23、對已發(fā)生的事故，應按國務院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》嚴肅處理。

（七）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度

1、為防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生，正確處理醫(yī)療事故，不斷提高醫(yī)療服務質量，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構管理條例》制定本制度。

2、醫(yī)院發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為導致患者死亡、可能為二級以上醫(yī)療事故或導致3人以上人身損害后果的，應于6小時內(nèi)向市衛(wèi)生局報告。報告的內(nèi)容包括：

(1)醫(yī)療機構名稱。

(2)當事醫(yī)務人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務和專業(yè)技術職務任職資格。

(3)患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況。

(4)重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過。

(5)采取的醫(yī)療救治措施。

(6)患方的要求。

(7)省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容。

3、重大醫(yī)療過失行為導致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害等重大事件，醫(yī)院應當立即向市衛(wèi)生局報告。

4、醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的，醫(yī)療機構應當自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向市衛(wèi)生局作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：

(1)雙方當事人簽定的協(xié)議書，載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為責任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等。

(2)協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況。

(3)醫(yī)療機構對當事醫(yī)務人員的處理情況。

(4)醫(yī)療機構整改措施。

(5)對當事醫(yī)務人員的行政處理建議。

(6)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

5、醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的，醫(yī)療機構應當在協(xié)商（調(diào)解）解決后7日內(nèi)向市衛(wèi)生局作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：

(1)醫(yī)療事故技術鑒定書。

(2)雙方當事人簽定的協(xié)議書或行政調(diào)解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額。

(3)雙方當事人簽定的或行政調(diào)解達成的協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況。

(4)醫(yī)療機構對當事醫(yī)務人員的處理情況。

(5)醫(yī)療機構整改措施。

(6)對當事醫(yī)務人員的行政處理建議。

(7)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

6、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，醫(yī)療機構應當自收到生效的人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)向市衛(wèi)生局作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：

(1)人民法院的調(diào)解書或判決書。

(2)人民法院的調(diào)解書或判決書執(zhí)行計劃或者執(zhí)行情況。

(3)醫(yī)療機構對當事醫(yī)務人員的處理情況。

(4)醫(yī)療機構整改措施。

(5)對當事醫(yī)務人員的行政處理建議。

(6)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

（八）非計劃再次手術監(jiān)控管理制度

為進一步加強我科手術分級管理，促進本科室醫(yī)療質量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟負擔，按照《安徽省三級醫(yī)院評審評價標準》最新要求，制定我科《非計劃再次手術監(jiān)控管理制度》。

非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致 患者需進行計劃外再次手術，原因分為醫(yī)源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需要進行再次手術。

二、本科室必須嚴格執(zhí)行《圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理制度》及手 術分級管理制度》，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。

三、患者因各種原因需進行非計劃再次手術，科室應進行嚴格的

監(jiān)控和管理，建立專門的非計劃再次手術專項管理登記本。再次手術后，科室應對患者施行非計劃再次手術的原因及術后情況進行討論和分析，由管床醫(yī)師進行記錄。

四、非計劃再次手術專項管理登記本記錄的內(nèi)容主要包括以下幾

項：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析、再次手術后情況。

五、及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或 不清楚而出現(xiàn)的糾紛。

六、科室對二次手術的分析檢測記錄應及時登記外，必須附送一 份交醫(yī)務科存檔，醫(yī)務科每年年底對該出現(xiàn)的非計劃再次手術情況進行分析、匯總，分析結果將列為對科室進行考核的考核指標之一。

（九）抗菌藥物臨床應用管理工作制度

一、抗菌藥物管理工作組負責對醫(yī)院菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關信息，提出干預和改進措施。

二、抗菌藥物管理工作組對納入《抗菌藥物采購供應目錄》的采購品種要進行臨床評價，由臨床醫(yī)師、藥師填寫抗菌藥物臨應用床評估表，反饋意見。內(nèi)容包括該藥物的不良反應監(jiān)測結果，臨床療效評價結果，臨床用量等情況。

三、不良反應發(fā)生率頻繁高、安全性低、效價低的品種，根據(jù)臨床醫(yī)師或臨床藥師填寫藥品不良反應監(jiān)測報告和抗菌藥物臨床應用評估表，經(jīng)抗菌藥物管理工作組、藥事管理委員會經(jīng)調(diào)查評估，決定是否繼續(xù)使用。

四、定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度，進行效價評估，采取相應措施。

五、違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規(guī)定處理外，還應在全院通報警示,以防止再次發(fā)生。

六、本科室應定期組織感染專職醫(yī)師、醫(yī)院臨床微生物技術人員對本科抗菌藥物使用情況進行分析、匯總、評估，同時結合國內(nèi)外先進的抗菌藥物臨床應用及管理經(jīng)驗，提出適合本科的抗菌藥物臨床應用持續(xù)改進意見，并在全院推廣實施。

七、定期發(fā)布抗菌藥物臨床應用情報、信息。共享抗菌藥物臨床應用理論知識。

八、利用信息化手段，不斷地促進和提高抗菌藥物合理應用水平。

（十）抗菌藥物分級管理制度

一、醫(yī)院實施抗菌藥物分級管理制度?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂?、限制使用與特殊使用三級。

（一）非限制使用級抗菌藥物。經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

（二）限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。

（三）特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物?？咕幬锓旨壒芾砟夸浻尚l(wèi)生部制定。

二、預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。

三、醫(yī)院應當對本機構醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。

四、臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任。

五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1 天用量。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)過感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師會診，會診同意使用該級別級抗菌藥物后，授予治療時間段范圍內(nèi)的使用權（包括使用藥品名稱、使用數(shù)量等）。

六、醫(yī)院當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過 30 %）。

七、利用信息化手段，促進抗菌藥物合理應用。

1、如抗菌藥物使用人員權限（抗菌藥物的分級管理，有相應資格的醫(yī)師才能開具相應級別的抗菌藥物、特殊使用級的抗菌藥物經(jīng)會診后，要使用的，根據(jù)會診結論，給予限期內(nèi)的使用權限，包括品種、數(shù)量，過期自動取消）

2、處方審核系統(tǒng)（自動識別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應等）

3、I類清潔切口（特別是4類代表手術）抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對I類切口使用抗菌藥物（預防）作嚴格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預防用藥不超過30%。更不允許治療性使用抗生素（權限），凡是I類切口需要治療性使用抗菌藥物時，須會診后，根據(jù)會診結論，給予使用品種、使用期限的權限。超品種、超期限不能使用（權限限制）。

4、門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。

（十一）抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度

一、醫(yī)院按規(guī)定開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作，分析本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。

二、外科手術預防使用抗菌藥物應當在術前30 分鐘至2 小時內(nèi)，清潔手術用藥時間不得超過24 小時。而且根據(jù)衛(wèi)生部要求，Ⅰ類切口手術預防性使用抗生素不超過30%，住院抗菌藥物使用率不超過60%，門診抗菌藥物使用率不超過30%。逐步達到全院抗菌藥物使用強度不超過40DDD值的目標。

三、當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，采取相應措施。對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30 ％。

（一）、對主要目標細菌耐藥率超過30 ％的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。

（二）、對主要目標細菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應當慎重經(jīng)驗用藥。

（三）、對主要目標細菌耐藥率超過50 ％的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用。

（四）、對主要目標細菌耐藥率超過75 ％的抗菌藥物，應當暫停臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。

四、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組按規(guī)定對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：

（一）、使用量異常增長的抗菌藥物

（二）、半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；

（三）、經(jīng)常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；

（四）、企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物

（五）、頻繁發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物。

（十二）心胸外科病歷質量管理制度

每位病人就診時必須按《衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。

門診病歷當時完成，搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫，需8小時內(nèi)完成，入院錄24小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，病重病人每兩天記一次，病危病人每天記一次，有病情變化隨時記錄。床位醫(yī)生需及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。

病歷不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

凡特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意；對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可由病人本人委托其直系親屬談話、簽字，委托書同時附在病程錄中。

對于住院醫(yī)生、輪轉醫(yī)生、實習生、進修生書寫的病歷，治療組組長必須對每一份病歷進行審查、修改、病歷質量評分并簽名，合格后方可歸檔。

科主任對本科室住院病歷質量負責，加強本科室病歷質量管理。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行復印，并進行登記。

病歷質控小組每月隨機抽查歸檔病歷，不少于總出院人數(shù)的30％，總結存在問題，制定整改方案。

對首次發(fā)現(xiàn)乙級病歷的醫(yī)師，治療組內(nèi)通報批評，責令其限期改正；對二次查見乙級病歷的醫(yī)師，除責令其限期改正外，扣發(fā)獎金100元；三次查見乙級病歷的醫(yī)師，給予全科通報批評、扣除當月獎金的處罰。對于科室抽查病歷得分最高者獎勵100元。

（十三）心胸外科不良事件報告制度

在心胸外科發(fā)生與診療、護理、院感、藥品、醫(yī)療器械、設備、公共設施、后勤保障、治安、消防等相關的不良事件均需上報。

床位醫(yī)生或值班醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不良事件后，應立即采取相應處理措施，并上報治療組組長，重大事件需上報科主任。

在24-48小時內(nèi)填寫《醫(yī)療不良事件報告表》上報醫(yī)務部，填寫科室《不良事件登記本》，報告事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，填寫內(nèi)容應真實、完整、準確。如發(fā)現(xiàn)藥品不良反應還需填寫《藥品不良反應/事件報告表》，并及時送至藥劑科。

重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭上報醫(yī)務部，根據(jù)醫(yī)務部調(diào)查分析結果，制度相應對策，及時消除或減輕不良事件造成的影響。

床位或值班醫(yī)生和護士需將不良事件內(nèi)容詳細記錄在病程記錄和交班本上，接班人員密切關注不良事件進展。

對于及時報告不良事件避免重大損失的醫(yī)務人員予以相應獎勵。

（十四）心胸外科質控小組工作制度

1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；

2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態(tài)，總結歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；

3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質量和安全意識，認真落實患者安全目標；

4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對醫(yī)療、護理工作進行檢查，提出整改措施并落實；

5、配合醫(yī)院職能部門重要醫(yī)療活動，結合本科室特點，制定相應措施并自行整改與持續(xù)改進。

（十五）搶救工作制度

1、組織形式及人員安排

科室為了迅速及時地投入對病員的搶救，做到召之即來，來之能戰(zhàn)，必須要有嚴密組織、得力的措施、完整的分工及制度保障。對進行重大搶救須根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報告院長，凡涉及法律糾紛者，要報告有關部門。科室應由組長、護士長負責組織指揮，組成臨時搶救小組。

2、保證搶救藥品及醫(yī)療器械的供應

為了保證搶救工作的順利進行，搶救藥品及器材必須力求齊備完好，要確定專人保管，定位放置，定量貯存，用后及時補充。值班的醫(yī)護人員要熟練地掌握備種器械和儀器性能及使用方法，搶救物品一律不得外借，以保證應急需要。

3、實施搶救

①參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度。搶救所需涉及有關科室部門，亦應全力配合，暢通無阻。

②醫(yī)師未到前，護理人員應根據(jù)情況及時測脈搏血壓、建立靜脈通道、止血、配血、給氧、行人工呼吸、胸外心臟按摩等，并為醫(yī)師及時提供診斷依據(jù)。

③嚴密觀察病情，記錄及時詳細，注明詳細時間，用藥處置準確。對危重病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后才能移動。

④參加搶救的醫(yī)護人員對病情變化及搶救經(jīng)過，各種用藥等進行詳細交待，為病員建立病歷，做好搶救記錄、登記。

⑤護士在搶救中，對所用藥品須通過二人核對后方可使用，對使用后的空安瓿瓶，須經(jīng)過二人核對后方可丟棄；執(zhí)行囗頭醫(yī)囑時，應加以復述后再實施；嚴格執(zhí)行查對制度、交班制度。⑥搶救完畢，整理搶救器械，按常規(guī)進消毒；認真做好搶救小結，以便總結經(jīng)驗，改進工作。及時與病員家屬、單位取得聯(lián)系，安排專人日夜守護病員。

搶救完畢，除做好搶救登記、記錄和消毒外，并作好搶救小結，總結經(jīng)驗進工作。（十六）危重患者搶救制度

一、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

六、安排有權威的專門人員及時向家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。

七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務科或業(yè)務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。

八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其它特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。

十、各科每日須留有1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。

第五篇：心胸外科2011工作總結

心胸外科2011工作總結

2011年已去，在這一年當中，在院領導的正確領導下，全科醫(yī)務人員共同努力，取得了較好的成績，現(xiàn)總結如下： 1，在過去的一年中，在積極開展“醫(yī)療質量萬里行”，“三好一滿意”，“三級醫(yī)院復審“的活動中。能堅持“安全第一，預防為主”工作方針。學習院里相關活動文件。把科室病人治療安全，行政安全作為一年的工作主線。

2，醫(yī)療質量的好壞，直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展，尤其是在醫(yī)療市場競爭激烈的今天，顯得尤為重要。為此，科室借三級醫(yī)院復審活動的機遇，制定了有關的措施，組織各科室醫(yī)務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規(guī)范化書寫，不斷增強質量意識，切實提高醫(yī)療文書質量。及時督導住院醫(yī)師按時完成各種醫(yī)療文書。切實注重病歷內(nèi)涵質量的提高，認真要求住院醫(yī)師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實性。使病歷質量得到了提高。

3，醫(yī)護人員執(zhí)行十五項核心制度好壞直接決定醫(yī)療質量優(yōu)劣。為此，科室借三級醫(yī)院復審活動的機遇，要求全科醫(yī)護人員認真學習十五項核心制度。并且對照十五項核心制度，找差距，一年來，全科同志全力以赴，使我科的面貌發(fā)生了很大的變化，患者的滿意度達95%以上，受到了患者及其家屬的高度贊譽，科室的各項工作都得到了全面的提高。

4，以往的工作中，我們發(fā)現(xiàn)許多患者不知道我院有心胸外科，說明我們的宣傳工作還很不到位。在這一年中，我科將充分與總公司電視臺合作，制做有關乳腺疾病知識的健康講座，通過電視臺的滾動播出，提高廣大群眾的健康知識。免費為職工進行體檢等措施，使廣大患者對我科有個深入的了解。同時，加強了門診工作，使門診就診人數(shù)有了增長。住院患者人數(shù)穩(wěn)定.5，2011年為心胸外科出院病人數(shù)124人。出院病人平均住院日33天，手術總數(shù)74人，無菌手術總數(shù)39人，搶救總次數(shù)2次。病危人數(shù)1人。前五位病種：乳腺腫物，肺癌，肋骨骨折，大隱靜脈曲張，下肢動脈粥樣硬化性閉塞。手術74例中乳腺腫物，下肢靜脈曲張。食管癌，肺癌為前幾種。2011年中我科接受了醫(yī)療質量萬里行，三好一滿意和三級醫(yī)院復審的檢查。心導管準入檢查，圓滿完成了任務。2011年無醫(yī)療安全事故發(fā)生

應當看到心胸外科開展了胸腔鏡下肺大泡切除術和胸腔鏡下診治，開展了大隱靜脈高位結扎加局部曲張靜脈硬化術。但爭取年24臺開胸手術例數(shù)未完成，心臟外科已籌備完成，但今年沒有開展第一臺心臟手術。今后要繼續(xù)努力。