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      2016護(hù)理不良事件案例成分析年度報告

      時間:2019-05-14 05:00:20下載本文作者:會員上傳
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      第一篇:2016護(hù)理不良事件案例成分析年度報告

      2016年護(hù)理不良事件案例成因分析報告

      為加強(qiáng)我院護(hù)理安全管理,提高護(hù)理質(zhì)量,更好的保障安全,減少護(hù)理不良事件的發(fā)生,確?;颊甙踩以汗膭罡骺剖壹皞€人主動上報護(hù)理不良事件?,F(xiàn)將我院2016年不良事件報告統(tǒng)計分析如下:2016年共發(fā)生護(hù)理不良事件121件,來源于全院各個科室,發(fā)生率居前位的是:用藥錯誤35例、跌倒/墜床17例、管道滑脫14例、難免壓瘡8例、針刺傷7例、標(biāo)本錯誤6例、皮膚損傷5例、器械不全4例,這八項占全部護(hù)理不良事件的79.3%。

      一、2016年護(hù)理不良事件匯總

      2

      二、主要不良事件分析

      2016年共發(fā)生護(hù)理不良事件121件,來源于全院各個科室,發(fā)生率居前位的是:用藥錯誤35例、跌倒/墜床17例、管道滑脫14例、難免壓瘡8例、標(biāo)本錯誤8例、針刺傷7例、皮膚損傷5例,這七項占全部護(hù)理不良事件的77.7%。根據(jù)80/20原則,這七項不良事件屬于重點(diǎn)改善項目,對這七項不良事件進(jìn)行分析:

      (一)用藥錯誤35例 1.患者用藥錯誤分析

      2.給藥錯誤原因分析

      3.整改措施

      (1)加強(qiáng)護(hù)理人員查對制度、患者身份識別制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí),要求人人掌握并正確運(yùn)用到工作中。

      (2)如有疑問(病人或家屬),一定要核查清楚才能執(zhí)行,不要主觀臆斷。(3)護(hù)士要有一絲不茍的工作態(tài)度,嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程和三查七對制度。(4)加強(qiáng)對試用護(hù)士、護(hù)生、低年資護(hù)士的培訓(xùn)及警示教育,提高此類人員的防范意識及法律意識。

      (5)加強(qiáng)帶教管理,真正做到放手不放眼。

      (二)跌倒/墜床17例:

      1.患者跌倒/墜床情況分析

      2.患者跌倒/墜床原因分析

      整改措施。

      (1)60歲以上的老年患者:老年人由于各器官生理功能處于衰退狀態(tài),耳聾眼花,肌肉萎縮,骨質(zhì)疏松,應(yīng)變能力下降,智力下降,反應(yīng)遲緩,較易發(fā)生跌倒,加強(qiáng)此類患者的管理。護(hù)士

      患者及家屬

      (2)小兒:1—4歲小兒由于活潑好動,自我保護(hù)能力及危險意識較差,較易發(fā)生跌倒,加強(qiáng)此類患者的管理。

      (3)對老年、小兒、眼部疾患、眩暈、心肺腦功能不良、下肢功能障礙的患者應(yīng)有陪護(hù)人員陪伴或扶行。

      (4)對有跌倒高危因素的患者,如意識不清、躁動不安、年老體弱、偏癱患者加用床欄,必要時實(shí)施約束帶保護(hù)性約束或留家人陪護(hù),以保證患者安全,并列入交班內(nèi)容。

      (5)囑患者上下床時抓緊扶穩(wěn),穿防滑布鞋或軟底防滑拖鞋。

      (6)病室、衛(wèi)生間、走道、樓梯應(yīng)光線充足,浴室、洗手間應(yīng)裝扶手、防滑墊和呼喚器。

      (7)加強(qiáng)觀察與巡視,密切注意患者神志變化,采取安全措施。(8)加強(qiáng)健康宣教、落實(shí)好生活護(hù)理。

      (9)一旦患者不慎墜床或跌倒時,護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊,通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況,初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況,配合醫(yī)生采取必要的急救措施,并及時上報護(hù)士長、護(hù)理部。

      (三)意外拔管14例 1.患者意外拔管情況分析

      2.患者意外拔管原因分析

      3.整改措施

      (1)組織護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),提高護(hù)理人員防范意識和能力。并加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理及相關(guān)知識宣教,對于氣管插管不能開口說話的患者,可使用手勢、制作圖畫示意牌、畫板寫字等技巧,及時了解滿足患者心理及生理需要。(2)遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑,但要防止鎮(zhèn)靜劑使用過量而造成低血壓、呼吸抑制、心率減慢和蘇醒延遲等并發(fā)癥,實(shí)行每日喚醒計劃。

      (3)對躁動患者及有拔管傾向患者應(yīng)派專人加強(qiáng)看護(hù)及巡視,并進(jìn)行適當(dāng)有效的肢體約束。約束帶需松緊度適宜,以能放進(jìn)1~2指為宜,以免影響血液循環(huán),也防止因?yàn)榧s束帶過松脫開而導(dǎo)致UEX的發(fā)生,必要時可進(jìn)行肩部約束。(4)對有拔管傾向的患者可制作布口袋套住病人手掌部分,致使患者手指靈活度下降,聯(lián)合約束帶使用,不便于患者拔管,但需定時觀察患者手部血運(yùn)情況。

      (5)改進(jìn)導(dǎo)管固定方法,使導(dǎo)管固定穩(wěn)固,不宜自行脫出。固定膠布及扁紗帯如被分泌物污染松動,應(yīng)及時更換加固。(6)加強(qiáng)巡視,及時評估管道固定的有效性。

      (7)責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)宣教力度,對患者及家屬詳細(xì)講解留置各種管道的重要性及“防管道滑脫”的措施,使患者及家屬高度重視,并積極參與管道管理,嚴(yán)防管道意外脫出。

      (8)對由于護(hù)士工作失誤造成UEX的發(fā)生,組織全科護(hù)理人員討論分析,吸取教訓(xùn),并提出有效護(hù)理措施進(jìn)行整改。

      (四)難免壓瘡8例: 1.難免壓瘡發(fā)生情況分析 2.難免壓瘡發(fā)生原因分析

      3.整改措施

      (1)加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn),強(qiáng)化學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)知識,內(nèi)容包括壓瘡基礎(chǔ)知識、管理制度、管理流程、預(yù)防及治療措施等,通過小講課、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及晨間提問等方式進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn),進(jìn)行典型案例分析,以增強(qiáng)護(hù)士對壓瘡管理的重視。對Braden評估量表逐項進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí),并以具體的病例進(jìn)行講解,讓護(hù)士能正確使用Braden評估量表,對該表的預(yù)測作用有清楚的認(rèn)識,避免以經(jīng)驗(yàn)判斷壓瘡危險的現(xiàn)象。

      (2)對新入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)、病情改變、危重的患者,護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查,運(yùn)用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況,當(dāng)面交清、確認(rèn)并做好記錄、簽名。(3)對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高危患者”護(hù)士在護(hù)理過程中,應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防壓瘡護(hù)理措施,建立翻身卡,床頭掛警示牌進(jìn)行提示,以重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控。并加強(qiáng)交接班,避免發(fā)生皮膚壓瘡。(4)對院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強(qiáng)迫體位、癌癥終末期等患者,入院時未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生的危險,護(hù)士長要及時上報,并積極采取有效預(yù)防措施,盡量避免壓瘡發(fā)生。

      (5)嚴(yán)格執(zhí)行患者皮膚交接班制度。對難免壓瘡及高?;颊卟扇「靼啻才云つw交接并做好記錄。

      (6)根據(jù)患者具體情況制定合理的針對性壓瘡預(yù)防措施并嚴(yán)格落實(shí)。(7)對極易產(chǎn)生難免壓瘡的患者,護(hù)士長可向護(hù)理部上報,要求護(hù)理會診。(8)落實(shí)壓瘡的預(yù)防措施 定時翻身,翻身后記錄時間、體位及皮膚情況;采用翻身床、氣墊床等。保護(hù)患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔干燥。避免摩擦力和剪切力。長期臥床患者每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動,維持關(guān)節(jié)的活動和肌肉張力,促進(jìn)血液循環(huán),減少壓瘡發(fā)生。

      (9)做好患者心理護(hù)理與健康教育,取得患者及家屬的配合。要求床位護(hù)士加強(qiáng)對患者的健康宣教,使患者及家屬認(rèn)識到壓瘡的嚴(yán)重性,教會其正確使用便盆、尿壺等用具,保持床單位清潔、干燥,協(xié)助護(hù)士翻身、拍背。并由責(zé)任護(hù)士評估其工作質(zhì)量。

      (10)加強(qiáng)護(hù)理管理者院內(nèi)壓瘡預(yù)警管理的意識和監(jiān)管措施,很好執(zhí)行壓瘡 管理制度。

      (11)護(hù)理部加強(qiáng)追蹤監(jiān)控與指導(dǎo),成立壓瘡管理小組,明確壓瘡管理小組職責(zé)。健全質(zhì)量控制體制,充分發(fā)揮護(hù)理管理的職能作用。

      (12)落實(shí)壓瘡報告、認(rèn)定制度及獎懲制度 患者入科2h內(nèi)對皮膚情況進(jìn)行全面評估,發(fā)現(xiàn)住院患者出現(xiàn)皮膚壓瘡,無論是壓瘡高危、院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來,均要24h以內(nèi)及時登記上報。壓瘡小組接到科室電話報告或收到壓瘡或難免壓瘡申報單后,即到病房進(jìn)行評估、認(rèn)定,符合申報條件的給予科室指導(dǎo)意 見。對新入患者未進(jìn)行評估、患者壓瘡高危、院外壓瘡未及時上報,未及時采取積極有效的護(hù)理措施,如因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的“非難免壓瘡”,與科室質(zhì)量和護(hù)士長績效考核掛鉤。如隱瞞不報,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),按相關(guān)制度進(jìn)行處罰。

      (五)針刺傷7例: 1.針刺傷發(fā)生情況分析

      2.針刺傷發(fā)生原因分析3.整改措施

      (1)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識的學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中明確規(guī)定在所有可能暴露于血液, 體液的過程中應(yīng)戴手套, 因戴手套可有效減少銳器傷手的血液接種量, 把每一個針頭都當(dāng)成感染針頭對待, 糾正受傷后的僥幸心理, 從思想上重視和配合銳器傷的處理, 提高預(yù)防針刺傷的自覺性。

      (2)規(guī)范護(hù)理工作行為糾正不正確的個人操作習(xí)慣導(dǎo)致針刺傷的高危行為。(3)確選擇掰安瓿的方法折玻璃安瓿前先用砂輪切割。

      (4)輸液穿刺失敗后, 禁止將污染針頭懸掛于輸液管的茂菲式滴管上, 應(yīng)當(dāng)立即更換新針頭。

      (5)操作過程中應(yīng)集中注意力, 為不合作的病人治療時需他人協(xié)助。(6)盡可能減少不必要的銳器使用, 不要將裸露的針頭器具傳宋傳去,用過的針頭不要折彎或折斷, 傳遞手術(shù)刀, 剪時用腎形彎盤, 盡可能將使用過的銳器立即扔進(jìn)耐刺, 防水的銳器收集盒, 至3/4滿時停止使用由供應(yīng)室及時傾倒清理。

      (7)禁止雙手回套針帽,針頭使用后重新套上針帽是導(dǎo)致針刺傷最常見的原因, 尤其是工作忙碌時, 倉促的針帽回套更易發(fā)生針刺傷, 因?yàn)獒橆^套入針套時, 持針帽的手有被針尖刺傷的危險。

      (8)提高護(hù)理器材的安全性能如用真空抽血設(shè)備取代傳統(tǒng)的注射器抽血, 用留置針代替鋼針, 頭皮針等。

      (9)發(fā)生銳器傷時,立即啟動應(yīng)急預(yù)案,積極正確處理。報告護(hù)士長、并上報護(hù)理部、感控科,進(jìn)行病原學(xué)追蹤。

      (六)標(biāo)本錯誤6例: 1.標(biāo)本錯誤發(fā)生情況分析

      2.標(biāo)本不良事件原因分析

      3.標(biāo)本事件整改措施

      (1)嚴(yán)格執(zhí)行血標(biāo)本采集流程及查對制度,正確采集標(biāo)本。

      (2)發(fā)生血標(biāo)本錯誤案例的是低年資護(hù)士及責(zé)任心不強(qiáng)的護(hù)士,因此加強(qiáng)護(hù)理人員血標(biāo)本采集技術(shù)的培訓(xùn)與考核,特別是對低年資護(hù)理人員的培訓(xùn)與考核,提高護(hù)理人員血標(biāo)本采集技術(shù)水平。(3)定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)血液檢驗(yàn)項目的采集要求,更新、鞏固護(hù)理人員相關(guān)知識,使護(hù)理人員對檢驗(yàn)項目及采集要求都能做到心中有數(shù),以減少或杜絕由于護(hù)理人員知識缺乏引起的采集標(biāo)本不良事件發(fā)生。

      (4)護(hù)士執(zhí)行采血標(biāo)本醫(yī)囑時,要嚴(yán)格遵守靜脈血標(biāo)本的采集流程,先審核醫(yī)囑,打出條形碼和化驗(yàn)單,把條形碼貼到試管上,經(jīng)兩人核對無誤后再予采血。嚴(yán)禁先采集血標(biāo)本后再貼條形碼。

      (5)建立病理標(biāo)本登記本,對每一例標(biāo)本均要進(jìn)行交接登記并雙人簽名,確保標(biāo)本完好。

      (6)加強(qiáng)護(hù)理人員法制教育,增強(qiáng)責(zé)任心及慎獨(dú)精神。

      (七)皮膚損傷5例: 1.皮膚損傷發(fā)生情況分析 2.皮膚損傷發(fā)生原因分析

      3.整改措施

      (1)治療、護(hù)理、操作過程中不配合的患者應(yīng)有他人協(xié)助。(2)護(hù)士長加強(qiáng)管理,保證患者治療環(huán)境的安全。(3)對老年患者平日行動應(yīng)避免拉、搓、撕等外力。

      (4)避免在同一部位反復(fù)粘貼膠布,盡量減少膠布粘貼皮膚面積。(5)膠布粘貼過緊,可用酒精或生理鹽水擦濕膠帶處,使其粘性降低再慢慢撕去,避免直接揭開膠布造成損傷。

      (6)減少膠布使用機(jī)率,如使用寸帶、紗網(wǎng)固定等。

      (7)正確評估患者,對意識障礙的患者,醫(yī)生及護(hù)士在縫合操作前均做好防護(hù)措施,并指導(dǎo)家屬配合,有效地約束患者。(8)與醫(yī)生溝通,規(guī)范診療行為,對需要縫合但不能配合的患者,建議送手術(shù)室在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行清創(chuàng)縫合,確保患者及醫(yī)護(hù)人員安全。(9)科室加強(qiáng)患者用品的管理,對破損的席子、保溫壺、坐凳等及時更換或棄去,避免造成患者皮膚損傷。

      (10)護(hù)士為患者進(jìn)行輸液操作時應(yīng)充分評估患者的皮膚情況,并采取有效的應(yīng)對措施,盡量避免患者皮膚損傷。

      (八)器械不全4例: 1.器械不全發(fā)生情況分析

      器械不全4例,其中3例為供應(yīng)室工作人員在裝配手術(shù)包時未認(rèn)真核對打包卡,未落實(shí)雙人查對制度,導(dǎo)致包內(nèi)器械不全,影響手術(shù)進(jìn)程;1例為手術(shù)室器械護(hù)士術(shù)后未認(rèn)真按基數(shù)卡清點(diǎn)器械就將用后的器械送到供應(yīng)室處理,供應(yīng)室工作人員清點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)少了一把止血鉗,經(jīng)查找發(fā)現(xiàn)止血鉗夾在布上被送往洗衣組,影響了供應(yīng)室的工作。2.器械不全原因分析

      缺乏責(zé)任心,工作不細(xì)致,沒有按操作規(guī)程進(jìn)行工作。檢查、查對不嚴(yán)格,敷衍了事,容易造成包內(nèi)物品缺失或錯誤。3.器械不全整改措施

      (1)加強(qiáng)對查對制度的培訓(xùn)。規(guī)范工作人員行為,深化責(zé)任心。

      (2)認(rèn)真做好器械交接登記,嚴(yán)格執(zhí)行器械配置、包裝查對,對多余、缺失器械查明原因,明確責(zé)任,及時補(bǔ)充或糾正。使器械回收清楚、清洗合格、包裝準(zhǔn)確、滅菌合格、及時供應(yīng),圍繞臨床,確保服務(wù)質(zhì)量安全。

      (3)器械護(hù)士對臺上的所有的器械敷料應(yīng)做到心中有數(shù),器械及敷料放置有序,有條不紊,對使用后的器械及敷料等及時回收,不可亂放或遺忘放置。

      18(4)護(hù)士嚴(yán)格按照手術(shù)室工作流程進(jìn)行工作,手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行器械的預(yù)處理時,護(hù)士要根據(jù)基數(shù)卡對各種器械再次進(jìn)行清點(diǎn),數(shù)目相符后方可送供應(yīng)室做進(jìn)一步處理。

      (5)定期抽查提問工作人員查對制度的掌握及落實(shí)情況,強(qiáng)化工作人員查對意識。

      三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施

      1.認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后,護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查,對有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格遵守“三查七對”制度,確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。科室應(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程。因?yàn)橹挥腥巳苏莆樟肆鞒?、?biāo)準(zhǔn),才可能正確的執(zhí)行。

      2.嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度,密切觀察患者病情變化,對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄,對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床,懸掛安全警示卡,對身體虛弱病人活動有人攙扶,對輸液病人加強(qiáng)巡視等,防止發(fā)生意外。

      3.科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī),了解護(hù)理工作中潛在的法律問題,了解病人和自己的權(quán)利,提高護(hù)士安全防范意識,對一些特殊用藥一定要有安全警示,按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標(biāo)示加以提醒,認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對。

      4.科室加強(qiáng)對新上崗人員的培訓(xùn),重點(diǎn)加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn),制訂??萍膊∽o(hù)理常規(guī),定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí),不定時抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握,科室對未掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及操作流程的新護(hù)士不要急于排班,加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管,防止私自獨(dú)立操作,引發(fā)不良事件。

      5.護(hù)生入科進(jìn)行入科前培訓(xùn),學(xué)習(xí)相關(guān)制度、要求,加強(qiáng)對護(hù)生及帶教老師的管理,嚴(yán)防護(hù)理單獨(dú)進(jìn)行侵入性操作。6.護(hù)士長加強(qiáng)安全管理,每月召開安全會議,提高護(hù)理人員對病人安全管理重要性的認(rèn)識,將各項護(hù)理措施實(shí)施到位,健康教育達(dá)到預(yù)期效果,防止?fàn)C傷、跌倒/墜床事件發(fā)生,降低護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生。

      7.護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài),合理安排作息時間,減輕緊張和焦慮,護(hù)理部不定期請心理學(xué)專家對全院護(hù)理人員進(jìn)行心理疏導(dǎo),減輕護(hù)士心理壓力,提高承受各種壓力的能力,以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

      8.護(hù)理部對各科室安全工作加強(qiáng)監(jiān)管,定期下科對核心制度的落實(shí)、安全防范管理的落實(shí)進(jìn)行監(jiān)管,促進(jìn)各科安全管理規(guī)范落實(shí)。

      差錯的出現(xiàn)往往表現(xiàn)為連鎖反應(yīng),也就是經(jīng)過多個環(huán)節(jié)多雙眼睛,但就是沒有一個環(huán)節(jié)是認(rèn)真的,于是就出現(xiàn)不良后果。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用,護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量,因此,保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護(hù)士自覺行為,護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí),善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),消除護(hù)理不良事件的隱患,全面提高護(hù)士整體素質(zhì),促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。

      2017年1月18日

      第二篇:2017護(hù)理不良事件案例成分析報告

      2017年護(hù)理不良事件案例成因分析報告

      2017年不良事件報告統(tǒng)計分析如下:2017年共發(fā)生護(hù)理不良事件4件,其中院內(nèi)壓瘡1例、跌倒/墜床3例。

      一、2017年護(hù)理不良事件匯總

      二、主要不良事件分析

      (一)跌倒/墜床3例: 1.患者跌倒/墜床情況分析

      2.患者跌倒/墜床原因分析

      3.整改措施。護(hù)士

      患者及家屬

      (1)60歲以上的老年患者:老年人由于各器官生理功能處于衰退狀態(tài),耳聾眼花,肌肉萎縮,骨質(zhì)疏松,應(yīng)變能力下降,智力下降,反應(yīng)遲緩,較易發(fā)生跌倒,加強(qiáng)此類患者的管理。

      (2)對老年、眼部疾患、眩暈、心肺腦功能不良、下肢功能障礙的患者應(yīng)有陪護(hù)人員陪伴或扶行。

      (3)對有跌倒高危因素的患者,如意識不清、躁動不安、年老體弱、偏癱患者加用床欄,必要時實(shí)施約束帶保護(hù)性約束或留家人陪護(hù),以保證患者安全,并列入交班內(nèi)容。

      (4)囑患者上下床時抓緊扶穩(wěn),穿防滑布鞋或軟底防滑拖鞋。

      (5)病室、衛(wèi)生間、走道、樓梯應(yīng)光線充足,浴室、洗手間應(yīng)裝扶手、防滑墊和呼喚器。

      (6)加強(qiáng)觀察與巡視,密切注意患者神志變化,采取安全措施。(7)加強(qiáng)健康宣教、落實(shí)好生活護(hù)理。

      (8)一旦患者不慎墜床或跌倒時,護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊,通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況,初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況,配合醫(yī)生采取必要的急救措施,并及時上報護(hù)士長、護(hù)理部。

      (二)院內(nèi)壓瘡1例: 1.原因分析 2.整改措施

      (1)加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn),強(qiáng)化學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)知識,內(nèi)容包括壓瘡基礎(chǔ)知識、管理制度、管理流程、預(yù)防及治療措施等,通過小講課、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及晨間提問等方式進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn),進(jìn)行典型案例分析,以增強(qiáng)護(hù)士對壓瘡管理的重視。對Braden評估量表逐項進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí),并以具體的病例進(jìn)行講解,讓護(hù)士能正確使用Braden評估量表,對該表的預(yù)測作用有清楚的認(rèn)識,避免以經(jīng)驗(yàn)判斷壓瘡危險的現(xiàn)象。

      (2)對新入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)、病情改變、危重的患者,護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查,運(yùn)用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況,當(dāng)面交清、確認(rèn)并做好記錄、簽名。(3)對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高危患者”護(hù)士在護(hù)理過程中,應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防壓瘡護(hù)理措施,建立翻身卡,床頭掛警示牌進(jìn)行提示,以重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控。并加強(qiáng)交接班,避免發(fā)生皮膚壓瘡。(4)嚴(yán)格執(zhí)行患者皮膚交接班制度。對難免壓瘡及高?;颊卟扇「靼啻才云つw交接并做好記錄。

      (5)根據(jù)患者具體情況制定合理的針對性壓瘡預(yù)防措施并嚴(yán)格落實(shí)。(6)落實(shí)壓瘡的預(yù)防措施 定時翻身,翻身后記錄時間、體位及皮膚情況;采用翻身床、氣墊床等。保護(hù)患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔干燥。避免摩擦力和剪切力。長期臥床患者每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動,維持關(guān)節(jié)的活動和肌肉張力,促進(jìn)血液循環(huán),減少壓瘡發(fā)生。

      (7)做好患者心理護(hù)理與健康教育,取得患者及家屬的配合。要求床位護(hù)士加強(qiáng)對患者的健康宣教,使患者及家屬認(rèn)識到壓瘡的嚴(yán)重性,教會其正確使用便盆、尿壺等用具,保持床單位清潔、干燥,協(xié)助護(hù)士翻身、拍背。并由責(zé)任護(hù)士評估其工作質(zhì)量。(8)落實(shí)壓瘡報告、認(rèn)定制度及獎懲制度 患者入科2h內(nèi)對皮膚情況進(jìn)行全面評估,發(fā)現(xiàn)住院患者出現(xiàn)皮膚壓瘡,無論是壓瘡高危、院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來,均要24h以內(nèi)及時登記上報。對新入患者未進(jìn)行評估、患者壓瘡高危、院外壓瘡未及時上報,未及時采取積極有效的護(hù)理措施,如因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的“非難免壓瘡”,與個人績效考核掛鉤。

      三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施

      1.認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后,護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查,對有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格遵守“三查七對”制度,確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程。因?yàn)橹挥腥巳苏莆樟肆鞒獭?biāo)準(zhǔn),才可能正確的執(zhí)行。

      2.嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度,密切觀察患者病情變化,對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄,對躁動病人應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床,懸掛安全警示卡,對身體虛弱病人活動有人攙扶,對輸液病人加強(qiáng)巡視等,防止發(fā)生意外。3.組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī),了解護(hù)理工作中潛在的法律問題,了解病人和自己的權(quán)利,提高護(hù)士安全防范意識,對一些特殊用藥一定要有安全警示,按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標(biāo)示加以提醒,認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對。

      4.加強(qiáng)對新上崗人員的培訓(xùn),重點(diǎn)加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn),制訂專科疾病護(hù)理常規(guī),定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí),不定時抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握,加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管,防止私自獨(dú)立操作,引發(fā)不良事件。

      5.實(shí)習(xí)生入科進(jìn)行入科前培訓(xùn),學(xué)習(xí)相關(guān)制度、要求,加強(qiáng)對護(hù)生及帶教老師的管理,嚴(yán)防護(hù)理單獨(dú)進(jìn)行侵入性操作。

      6.加強(qiáng)安全管理,每季度召開安全會議,提高護(hù)理人員對病人安全管理重要性的認(rèn)識,將各項護(hù)理措施實(shí)施到位,健康教育達(dá)到預(yù)期效果,防止?fàn)C傷、跌倒/墜床事件發(fā)生,降低護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生。

      差錯的出現(xiàn)往往表現(xiàn)為連鎖反應(yīng),也就是經(jīng)過多個環(huán)節(jié)多雙眼睛,但就是沒有一個環(huán)節(jié)是認(rèn)真的,于是就出現(xiàn)不良后果。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用,護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量,因此,保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護(hù)士自覺行為,護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí),善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),消除護(hù)理不良事件的隱患,全面提高護(hù)士整體素質(zhì),促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。

      骨 科

      2017年12月31日

      第三篇:護(hù)理不良事件案例分析

      護(hù)理不良事件案例分析報告

      病區(qū):xx病區(qū)

      討論時間:xxxxxxx 不良事件名稱:住院病人跌倒 主持人:xxxxx

      參加人員:xxxxx,xxxx

      1、病人基本情況介紹:

      xxx床,xxx,女,23歲,因孕足月下腹陣痛5小時于2011xxxx入院。入院診斷:G1P0孕38W+3d LOA 臨產(chǎn);產(chǎn)后診斷: G1P1孕38W+4d LOA平產(chǎn) 活嬰。

      2、事情經(jīng)過:

      產(chǎn)婦xxx,于xxxx年1月8日晚上18時30分平產(chǎn)分娩,20時30分輪椅返回病房,囑盡早解小便。于23時,起床到衛(wèi)生間自解小便,從便器上站起時突感頭暈跌倒在地,致左臉顴骨處皮膚輕微擦傷。主訴:感臉頰部疼痛3分,無惡心、嘔吐,輕微頭暈,無頭痛。雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.25cm,對光反射靈敏,測P:76次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg。醫(yī)囑予碘伏消毒傷處皮膚,并用無菌紗布覆蓋,頭顱CT,密切觀察血壓、意識2小時。患者拒做頭顱CT,囑其安心臥床休息,小便暫用便盆,變更體位時動作易緩慢,家屬加強(qiáng)陪護(hù),如有惡心、嘔吐、頭痛癥狀及時通知醫(yī)護(hù)人員。

      3、護(hù)士長調(diào)查經(jīng)過:

      當(dāng)班護(hù)士在產(chǎn)婦返回病房時曾經(jīng)詳細(xì)宣教:產(chǎn)后體虛,起床時家屬予以扶持,體位從低到高時可能頭暈,等適應(yīng)后再走路。產(chǎn)婦及家屬示理解,但未引起足夠重視,導(dǎo)致產(chǎn)婦從廁所出來時跌倒。事情發(fā)生時夜班護(hù)士正在巡視其他病房。討論:

      一、針對該病人跌倒分析原因如下:

      1)產(chǎn)婦體虛,長時間消耗而進(jìn)食少,臥位時間過長,產(chǎn)時消耗過大2)病房內(nèi)無衛(wèi)生間,地面潮濕,光線不足。3)病人及陪護(hù)的安全防范意識不夠,未及時攙扶。4)護(hù)士的健康宣教不夠細(xì)致和深入。5)護(hù)理風(fēng)險管理中未及時評估。

      二、整改措施:

      1.在心理上、精神上給予產(chǎn)婦和家屬支持和撫慰,讓他們認(rèn)識到因?yàn)楫a(chǎn)程中的消耗,產(chǎn)后普遍體虛,變更體位時容易頭暈跌倒,但并不是疾病表現(xiàn),這樣一方面使其重視,另一方面消除其緊張情緒;

      2加強(qiáng)護(hù)理人員健康宣教能力的培訓(xùn); 3.改造衛(wèi)生設(shè)施;

      4.強(qiáng)化護(hù)理安全服務(wù)意識,讓科內(nèi)所有護(hù)士對跌倒防范有足夠的重視,加強(qiáng)自我保護(hù)意識,避免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。

      5.科室重點(diǎn)加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn),制訂??萍膊∽o(hù)理常規(guī),定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程,使護(hù)士牢固樹立患者第一、安全第一的意識,培養(yǎng)良好的慎獨(dú)精神。

      6、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)。

      7、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度,密切觀察病情變化,對患者的自理能力進(jìn)行認(rèn)真評估,并采取有效的防范措施。

      8、修訂非懲罰性護(hù)理不良事件激勵機(jī)制和責(zé)任認(rèn)證制度,獎懲分明。

      9、定期召開護(hù)理不良事件分析會,對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件及時反饋到臨床,防微杜漸,警示未來。

      10、醫(yī)院核心制度,不僅是護(hù)理核心制度,與安全防范管理的學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)、監(jiān)管,促進(jìn)各科安全管理規(guī)范落實(shí)。

      第四篇:護(hù)理不良事件分析

      2014年3月5日,護(hù)理部組織全體護(hù)士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會。會上各科室護(hù)士長針對各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié),并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析,針對發(fā)生的不同原因,提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施,讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),加強(qiáng)安全防范意識,避免類似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。

      此次會議由院護(hù)理部主任許梅主持,院黨總支副書記唐應(yīng)時參加。會上唐書記要求全體護(hù)士長及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作習(xí)慣,任何操作必須牢記查對制度,嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù),落實(shí)好各項工作制度,防范各種不良事件的發(fā)生,切實(shí)做到“服務(wù)好,質(zhì)量好”。

      第五篇:2014年護(hù)理不良事件分析報告

      辦公室:

      6.1.5.1、6.2.1.1、6.2.1.2、6.2.2.1、6.2.2.2、6.2.2.3、6.2.3.1、6.2.4.1、6.3.2.1、6.3.3.1、6.3.3.2、6.6.1.1、6.8.4.2、6.11.1.1、6.11.1.2、6.11.2.1、6.11.3.1、6.12.1.1、6.12.2.1、6.12.3.1

      人力資源部

      6.4.1.1、6.4.1.2、6.4.1.3、6.4.3.1、6.4.3.2 財務(wù)部

      6.7.1.1、6.7.1.2、6.7.2.2、經(jīng)管科

      6.2.5.1、6.7.2.1、6.7.6.1、成本管理部

      6.7.3.1、6.7.4.1、6.7.4.2、醫(yī)務(wù)科

      6.1.1.1、6.1.2.1、6.1.3.1、病友服務(wù)部:6.11.1.3

      6.4.1.4、6.7.3.2 6.7.7.1、6.7.4.3、6.4.4.1、6.4.1.5、6.7.7.2、6.7.5.1 6.4.4.2 6.4.2.1、6.7.8.1 6.4.2.2、醫(yī)療安全辦 6.1.2.2 宣傳科

      6.1.4.1、6.3.1.1、6.8.4.1、6.11.1.4

      紀(jì)檢監(jiān)察室

      6.8.1.1、6.8.1.2、6.8.1.3、6.8.2.1、6.8.3.1、6.13.1.1、6.13.2.1、6.13.3.1、6.13.4.1 后勤

      6.9.1.1、6.9.2.1、6.9.2.2、6.9.4.1、6.9.4.3、6.9.8.1、6.9.9.1 膳食科

      6.9.3.1、6.9.3.2、6.9.3.3 設(shè)備科

      6.9.7.2、6.10.1.1、6.10.2.1、6.10.2.2、6.10.3.1、6.10.3.2、6.10.4.1、6.10.4.2、6.10.4.3、6.10.4.4、6.10.5.1、6.10.6.1、6.10.6.2、6.10.6.3、6.10.7.1、6.10.8.1、6.10.8.2、病案科

      4.22.1.1、4.22.1.2、4.22.2.1、4.22.2.3、4.22.2.6、4.22.3.1、4.22.5.1、4.22.5.2、4.22.6.1 IT中心

      6.5.1.1、6.5.1.2、6.5.1.3、6.5.2、6.5.3、6.5.4、6.5.5.1、6.5.5.2 質(zhì)管部

      4.22.2.1、4.22.2.2、4.22.2.4、4.22.2.5、4.22.4.1、4.22.4.2、4.22.5.3 保衛(wèi)科

      6.9.5.1、6.9.5.2、6.9.6.1、6.9.6.2、6.9.7.1、6.9.7.3、6.9.10.1 院感

      6.4.5.1、6.9.4.2 5.5.1.4、5.5.2.4、5.5.3.4(協(xié)管手術(shù)室、供應(yīng)中心、新生兒科)

      護(hù)理部

      5.1.1.1、5.1.1.2、5.1.2.1、5.1.2.2、5.1.3.1、5.1.4.1、5.1.4.2、5.1.4.3、5.1.4.4、5.1.4.5、5.2.1.1、5.2.1.2、5.2.1.3、5.2.1.4、5.2.1.5、5.2.2.1、5.2.2.2、5.2.3.1、5.2.3.2、5.2.4.1、5.2.5.1、5.2.5.2、5.3.1.1、5.3.2.1、5.3.3.1、5.3.4.1、5.3.5.1、5.3.5.2、5.3.6.1、5.3.7.1、5.3.8.1、5.3.9.1、5.3.10.1、5.3.12.1、5.3.13.1、5.4.1.1、5.4.2.1、5.4.3.1、5.4.5.1、5.4.6.1 護(hù)理部協(xié)管(手術(shù)室、供應(yīng)中心、新生兒科):5.5.3.1、5.5.3.2、5.5.3.3、5.5.3.4、5.5.1.1、5.5.1.2、5.5.1.3、5.5.1.4、5.5.2.1、5.5.2.2、5.5.2.3、5.5.2.5、5.5.2.4

      新生兒科

      5.5.3.1、5.5.3.2、5.5.3.3、5.5.3.4 手術(shù)室

      5.5.1.1、5.5.1.2、5.5.1.3、5.5.1.4 消毒供應(yīng)中心

      5.5.2.1、5.5.2.2、5.5.2.3、5.5.2.5、5.5.2.4

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        護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施 1 護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面 1.1 查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度,而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體......

        護(hù)理不良事件

        護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中,不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件,常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給......

        護(hù)理不良事件匯總

        護(hù)理不良事件:是指在護(hù)理工作中,不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件,常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。常見不良事件: 1、墜床: 一側(cè)有床擋,患者翻身時從另一側(cè)墜床。 2、燙傷......