第一篇：2016護(hù)理不良事件案例成分析年度報(bào)告

2016年護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告

為加強(qiáng)我院護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，更好的保障安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩?，我院鼓勵(lì)各科室及個(gè)人主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件?，F(xiàn)將我院2016年不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析如下：2016年共發(fā)生護(hù)理不良事件121件，來(lái)源于全院各個(gè)科室，發(fā)生率居前位的是：用藥錯(cuò)誤35例、跌倒/墜床17例、管道滑脫14例、難免壓瘡8例、針刺傷7例、標(biāo)本錯(cuò)誤6例、皮膚損傷5例、器械不全4例，這八項(xiàng)占全部護(hù)理不良事件的79.3%。

一、2016年護(hù)理不良事件匯總

2

二、主要不良事件分析

2016年共發(fā)生護(hù)理不良事件121件，來(lái)源于全院各個(gè)科室，發(fā)生率居前位的是：用藥錯(cuò)誤35例、跌倒/墜床17例、管道滑脫14例、難免壓瘡8例、標(biāo)本錯(cuò)誤8例、針刺傷7例、皮膚損傷5例，這七項(xiàng)占全部護(hù)理不良事件的77.7%。根據(jù)80/20原則，這七項(xiàng)不良事件屬于重點(diǎn)改善項(xiàng)目，對(duì)這七項(xiàng)不良事件進(jìn)行分析：

（一）用藥錯(cuò)誤35例 1.患者用藥錯(cuò)誤分析

2.給藥錯(cuò)誤原因分析

3.整改措施

(1)加強(qiáng)護(hù)理人員查對(duì)制度、患者身份識(shí)別制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí),要求人人掌握并正確運(yùn)用到工作中。

(2)如有疑問(wèn)（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。(3)護(hù)士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和三查七對(duì)制度。(4)加強(qiáng)對(duì)試用護(hù)士、護(hù)生、低年資護(hù)士的培訓(xùn)及警示教育，提高此類(lèi)人員的防范意識(shí)及法律意識(shí)。

(5)加強(qiáng)帶教管理，真正做到放手不放眼。

（二）跌倒/墜床17例：

1.患者跌倒/墜床情況分析

2.患者跌倒/墜床原因分析

整改措施。

（1）60歲以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能處于衰退狀態(tài)，耳聾眼花，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，應(yīng)變能力下降，智力下降，反應(yīng)遲緩，較易發(fā)生跌倒，加強(qiáng)此類(lèi)患者的管理。護(hù)士

患者及家屬

（2）小兒：1—4歲小兒由于活潑好動(dòng)，自我保護(hù)能力及危險(xiǎn)意識(shí)較差，較易發(fā)生跌倒，加強(qiáng)此類(lèi)患者的管理。

（3）對(duì)老年、小兒、眼部疾患、眩暈、心肺腦功能不良、下肢功能障礙的患者應(yīng)有陪護(hù)人員陪伴或扶行。

（4）對(duì)有跌倒高危因素的患者，如意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、年老體弱、偏癱患者加用床欄，必要時(shí)實(shí)施約束帶保護(hù)性約束或留家人陪護(hù)，以保證患者安全，并列入交班內(nèi)容。

（5）囑患者上下床時(shí)抓緊扶穩(wěn)，穿防滑布鞋或軟底防滑拖鞋。

（6）病室、衛(wèi)生間、走道、樓梯應(yīng)光線(xiàn)充足，浴室、洗手間應(yīng)裝扶手、防滑墊和呼喚器。

（7）加強(qiáng)觀察與巡視，密切注意患者神志變化，采取安全措施。（8）加強(qiáng)健康宣教、落實(shí)好生活護(hù)理。

（9）一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無(wú)危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況，配合醫(yī)生采取必要的急救措施，并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部。

（三）意外拔管14例 1.患者意外拔管情況分析

2.患者意外拔管原因分析

3.整改措施

（1）組織護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員防范意識(shí)和能力。并加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理及相關(guān)知識(shí)宣教，對(duì)于氣管插管不能開(kāi)口說(shuō)話(huà)的患者，可使用手勢(shì)、制作圖畫(huà)示意牌、畫(huà)板寫(xiě)字等技巧，及時(shí)了解滿(mǎn)足患者心理及生理需要。（2）遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，但要防止鎮(zhèn)靜劑使用過(guò)量而造成低血壓、呼吸抑制、心率減慢和蘇醒延遲等并發(fā)癥，實(shí)行每日喚醒計(jì)劃。

（3）對(duì)躁動(dòng)患者及有拔管傾向患者應(yīng)派專(zhuān)人加強(qiáng)看護(hù)及巡視，并進(jìn)行適當(dāng)有效的肢體約束。約束帶需松緊度適宜，以能放進(jìn)1～2指為宜，以免影響血液循環(huán)，也防止因?yàn)榧s束帶過(guò)松脫開(kāi)而導(dǎo)致UEX的發(fā)生，必要時(shí)可進(jìn)行肩部約束。（4）對(duì)有拔管傾向的患者可制作布口袋套住病人手掌部分，致使患者手指靈活度下降，聯(lián)合約束帶使用，不便于患者拔管，但需定時(shí)觀察患者手部血運(yùn)情況。

（5）改進(jìn)導(dǎo)管固定方法，使導(dǎo)管固定穩(wěn)固，不宜自行脫出。固定膠布及扁紗帯如被分泌物污染松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)更換加固。（6）加強(qiáng)巡視，及時(shí)評(píng)估管道固定的有效性。

（7）責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)宣教力度，對(duì)患者及家屬詳細(xì)講解留置各種管道的重要性及“防管道滑脫”的措施，使患者及家屬高度重視，并積極參與管道管理，嚴(yán)防管道意外脫出。

（8）對(duì)由于護(hù)士工作失誤造成UEX的發(fā)生，組織全科護(hù)理人員討論分析，吸取教訓(xùn)，并提出有效護(hù)理措施進(jìn)行整改。

（四）難免壓瘡8例： 1.難免壓瘡發(fā)生情況分析 2.難免壓瘡發(fā)生原因分析

3.整改措施

（1）加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，強(qiáng)化學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容包括壓瘡基礎(chǔ)知識(shí)、管理制度、管理流程、預(yù)防及治療措施等，通過(guò)小講課、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及晨間提問(wèn)等方式進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn)，進(jìn)行典型案例分析，以增強(qiáng)護(hù)士對(duì)壓瘡管理的重視。對(duì)Braden評(píng)估量表逐項(xiàng)進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)，并以具體的病例進(jìn)行講解，讓護(hù)士能正確使用Braden評(píng)估量表，對(duì)該表的預(yù)測(cè)作用有清楚的認(rèn)識(shí)，避免以經(jīng)驗(yàn)判斷壓瘡危險(xiǎn)的現(xiàn)象。

（2）對(duì)新入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)、病情改變、危重的患者，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查，運(yùn)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估皮膚情況，當(dāng)面交清、確認(rèn)并做好記錄、簽名。（3）對(duì)高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長(zhǎng)期臥床等“壓瘡高?；颊摺弊o(hù)士在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防壓瘡護(hù)理措施，建立翻身卡，床頭掛警示牌進(jìn)行提示，以重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控。并加強(qiáng)交接班，避免發(fā)生皮膚壓瘡。（4）對(duì)院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強(qiáng)迫體位、癌癥終末期等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生的危險(xiǎn)，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)上報(bào)，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行患者皮膚交接班制度。對(duì)難免壓瘡及高?；颊卟扇「靼啻才云つw交接并做好記錄。

（6）根據(jù)患者具體情況制定合理的針對(duì)性壓瘡預(yù)防措施并嚴(yán)格落實(shí)。（7）對(duì)極易產(chǎn)生難免壓瘡的患者，護(hù)士長(zhǎng)可向護(hù)理部上報(bào)，要求護(hù)理會(huì)診。（8）落實(shí)壓瘡的預(yù)防措施 定時(shí)翻身，翻身后記錄時(shí)間、體位及皮膚情況；采用翻身床、氣墊床等。保護(hù)患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔干燥。避免摩擦力和剪切力。長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌肉張力，促進(jìn)血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。

（9）做好患者心理護(hù)理與健康教育，取得患者及家屬的配合。要求床位護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，使患者及家屬認(rèn)識(shí)到壓瘡的嚴(yán)重性，教會(huì)其正確使用便盆、尿壺等用具，保持床單位清潔、干燥，協(xié)助護(hù)士翻身、拍背。并由責(zé)任護(hù)士評(píng)估其工作質(zhì)量。

（10）加強(qiáng)護(hù)理管理者院內(nèi)壓瘡預(yù)警管理的意識(shí)和監(jiān)管措施，很好執(zhí)行壓瘡 管理制度。

（11）護(hù)理部加強(qiáng)追蹤監(jiān)控與指導(dǎo)，成立壓瘡管理小組，明確壓瘡管理小組職責(zé)。健全質(zhì)量控制體制，充分發(fā)揮護(hù)理管理的職能作用。

（12）落實(shí)壓瘡報(bào)告、認(rèn)定制度及獎(jiǎng)懲制度 患者入科2h內(nèi)對(duì)皮膚情況進(jìn)行全面評(píng)估，發(fā)現(xiàn)住院患者出現(xiàn)皮膚壓瘡，無(wú)論是壓瘡高危、院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)，均要24h以?xún)?nèi)及時(shí)登記上報(bào)。壓瘡小組接到科室電話(huà)報(bào)告或收到壓瘡或難免壓瘡申報(bào)單后，即到病房進(jìn)行評(píng)估、認(rèn)定，符合申報(bào)條件的給予科室指導(dǎo)意 見(jiàn)。對(duì)新入患者未進(jìn)行評(píng)估、患者壓瘡高危、院外壓瘡未及時(shí)上報(bào)，未及時(shí)采取積極有效的護(hù)理措施，如因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的“非難免壓瘡”，與科室質(zhì)量和護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核掛鉤。如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按相關(guān)制度進(jìn)行處罰。

（五）針刺傷7例： 1.針刺傷發(fā)生情況分析

2.針刺傷發(fā)生原因分析3.整改措施

（1）加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)的學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中明確規(guī)定在所有可能暴露于血液, 體液的過(guò)程中應(yīng)戴手套, 因戴手套可有效減少銳器傷手的血液接種量, 把每一個(gè)針頭都當(dāng)成感染針頭對(duì)待, 糾正受傷后的僥幸心理, 從思想上重視和配合銳器傷的處理, 提高預(yù)防針刺傷的自覺(jué)性。

（2）規(guī)范護(hù)理工作行為糾正不正確的個(gè)人操作習(xí)慣導(dǎo)致針刺傷的高危行為。（3）確選擇掰安瓿的方法折玻璃安瓿前先用砂輪切割。

（4）輸液穿刺失敗后, 禁止將污染針頭懸掛于輸液管的茂菲式滴管上, 應(yīng)當(dāng)立即更換新針頭。

（5）操作過(guò)程中應(yīng)集中注意力, 為不合作的病人治療時(shí)需他人協(xié)助。（6）盡可能減少不必要的銳器使用, 不要將裸露的針頭器具傳宋傳去,用過(guò)的針頭不要折彎或折斷, 傳遞手術(shù)刀, 剪時(shí)用腎形彎盤(pán), 盡可能將使用過(guò)的銳器立即扔進(jìn)耐刺, 防水的銳器收集盒, 至3/4滿(mǎn)時(shí)停止使用由供應(yīng)室及時(shí)傾倒清理。

（7）禁止雙手回套針帽，針頭使用后重新套上針帽是導(dǎo)致針刺傷最常見(jiàn)的原因, 尤其是工作忙碌時(shí), 倉(cāng)促的針帽回套更易發(fā)生針刺傷, 因?yàn)獒橆^套入針套時(shí), 持針帽的手有被針尖刺傷的危險(xiǎn)。

（8）提高護(hù)理器材的安全性能如用真空抽血設(shè)備取代傳統(tǒng)的注射器抽血, 用留置針代替鋼針, 頭皮針等。

（9）發(fā)生銳器傷時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，積極正確處理。報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、并上報(bào)護(hù)理部、感控科，進(jìn)行病原學(xué)追蹤。

（六）標(biāo)本錯(cuò)誤6例： 1.標(biāo)本錯(cuò)誤發(fā)生情況分析

2.標(biāo)本不良事件原因分析

3.標(biāo)本事件整改措施

（1）嚴(yán)格執(zhí)行血標(biāo)本采集流程及查對(duì)制度，正確采集標(biāo)本。

（2）發(fā)生血標(biāo)本錯(cuò)誤案例的是低年資護(hù)士及責(zé)任心不強(qiáng)的護(hù)士，因此加強(qiáng)護(hù)理人員血標(biāo)本采集技術(shù)的培訓(xùn)與考核，特別是對(duì)低年資護(hù)理人員的培訓(xùn)與考核，提高護(hù)理人員血標(biāo)本采集技術(shù)水平。（3）定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)血液檢驗(yàn)項(xiàng)目的采集要求，更新、鞏固護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)，使護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目及采集要求都能做到心中有數(shù)，以減少或杜絕由于護(hù)理人員知識(shí)缺乏引起的采集標(biāo)本不良事件發(fā)生。

（4）護(hù)士執(zhí)行采血標(biāo)本醫(yī)囑時(shí)，要嚴(yán)格遵守靜脈血標(biāo)本的采集流程，先審核醫(yī)囑，打出條形碼和化驗(yàn)單，把條形碼貼到試管上，經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后再予采血。嚴(yán)禁先采集血標(biāo)本后再貼條形碼。

（5）建立病理標(biāo)本登記本，對(duì)每一例標(biāo)本均要進(jìn)行交接登記并雙人簽名，確保標(biāo)本完好。

（6）加強(qiáng)護(hù)理人員法制教育，增強(qiáng)責(zé)任心及慎獨(dú)精神。

（七）皮膚損傷5例： 1.皮膚損傷發(fā)生情況分析 2.皮膚損傷發(fā)生原因分析

3.整改措施

（1）治療、護(hù)理、操作過(guò)程中不配合的患者應(yīng)有他人協(xié)助。（2）護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理，保證患者治療環(huán)境的安全。（3）對(duì)老年患者平日行動(dòng)應(yīng)避免拉、搓、撕等外力。

（4）避免在同一部位反復(fù)粘貼膠布，盡量減少膠布粘貼皮膚面積。（5）膠布粘貼過(guò)緊，可用酒精或生理鹽水擦濕膠帶處，使其粘性降低再慢慢撕去，避免直接揭開(kāi)膠布造成損傷。

（6）減少膠布使用機(jī)率，如使用寸帶、紗網(wǎng)固定等。

（7）正確評(píng)估患者，對(duì)意識(shí)障礙的患者，醫(yī)生及護(hù)士在縫合操作前均做好防護(hù)措施，并指導(dǎo)家屬配合，有效地約束患者。（8）與醫(yī)生溝通，規(guī)范診療行為，對(duì)需要縫合但不能配合的患者，建議送手術(shù)室在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行清創(chuàng)縫合，確?；颊呒搬t(yī)護(hù)人員安全。（9）科室加強(qiáng)患者用品的管理，對(duì)破損的席子、保溫壺、坐凳等及時(shí)更換或棄去，避免造成患者皮膚損傷。

（10）護(hù)士為患者進(jìn)行輸液操作時(shí)應(yīng)充分評(píng)估患者的皮膚情況，并采取有效的應(yīng)對(duì)措施，盡量避免患者皮膚損傷。

（八）器械不全4例： 1.器械不全發(fā)生情況分析

器械不全4例，其中3例為供應(yīng)室工作人員在裝配手術(shù)包時(shí)未認(rèn)真核對(duì)打包卡，未落實(shí)雙人查對(duì)制度，導(dǎo)致包內(nèi)器械不全，影響手術(shù)進(jìn)程；1例為手術(shù)室器械護(hù)士術(shù)后未認(rèn)真按基數(shù)卡清點(diǎn)器械就將用后的器械送到供應(yīng)室處理，供應(yīng)室工作人員清點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)少了一把止血鉗，經(jīng)查找發(fā)現(xiàn)止血鉗夾在布上被送往洗衣組，影響了供應(yīng)室的工作。2.器械不全原因分析

缺乏責(zé)任心，工作不細(xì)致，沒(méi)有按操作規(guī)程進(jìn)行工作。檢查、查對(duì)不嚴(yán)格，敷衍了事，容易造成包內(nèi)物品缺失或錯(cuò)誤。3.器械不全整改措施

（1）加強(qiáng)對(duì)查對(duì)制度的培訓(xùn)。規(guī)范工作人員行為，深化責(zé)任心。

（2）認(rèn)真做好器械交接登記，嚴(yán)格執(zhí)行器械配置、包裝查對(duì)，對(duì)多余、缺失器械查明原因，明確責(zé)任，及時(shí)補(bǔ)充或糾正。使器械回收清楚、清洗合格、包裝準(zhǔn)確、滅菌合格、及時(shí)供應(yīng)，圍繞臨床，確保服務(wù)質(zhì)量安全。

（3）器械護(hù)士對(duì)臺(tái)上的所有的器械敷料應(yīng)做到心中有數(shù)，器械及敷料放置有序，有條不紊，對(duì)使用后的器械及敷料等及時(shí)回收，不可亂放或遺忘放置。

18（4）護(hù)士嚴(yán)格按照手術(shù)室工作流程進(jìn)行工作，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行器械的預(yù)處理時(shí)，護(hù)士要根據(jù)基數(shù)卡對(duì)各種器械再次進(jìn)行清點(diǎn)，數(shù)目相符后方可送供應(yīng)室做進(jìn)一步處理。

（5）定期抽查提問(wèn)工作人員查對(duì)制度的掌握及落實(shí)情況，強(qiáng)化工作人員查對(duì)意識(shí)。

三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施

1.認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑,查明問(wèn)清后方可處理。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無(wú)誤。科室應(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。因?yàn)橹挥腥巳苏莆樟肆鞒獭?biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。

2.嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對(duì)身體虛弱病人活動(dòng)有人攙扶，對(duì)輸液病人加強(qiáng)巡視等，防止發(fā)生意外。

3.科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題，了解病人和自己的權(quán)利，提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥一定要有安全警示，按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。

4.科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂專(zhuān)科疾病護(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握，科室對(duì)未掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及操作流程的新護(hù)士不要急于排班，加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨(dú)立操作，引發(fā)不良事件。

5.護(hù)生入科進(jìn)行入科前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)制度、要求，加強(qiáng)對(duì)護(hù)生及帶教老師的管理，嚴(yán)防護(hù)理單獨(dú)進(jìn)行侵入性操作。6.護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)安全管理，每月召開(kāi)安全會(huì)議，提高護(hù)理人員對(duì)病人安全管理重要性的認(rèn)識(shí)，將各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、跌倒/墜床事件發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

7.護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，護(hù)理部不定期請(qǐng)心理學(xué)專(zhuān)家對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

8.護(hù)理部對(duì)各科室安全工作加強(qiáng)監(jiān)管，定期下科對(duì)核心制度的落實(shí)、安全防范管理的落實(shí)進(jìn)行監(jiān)管，促進(jìn)各科安全管理規(guī)范落實(shí)。

差錯(cuò)的出現(xiàn)往往表現(xiàn)為連鎖反應(yīng)，也就是經(jīng)過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)多雙眼睛，但就是沒(méi)有一個(gè)環(huán)節(jié)是認(rèn)真的，于是就出現(xiàn)不良后果。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺(jué)行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類(lèi)健康事業(yè)的發(fā)展。

2017年1月18日

第二篇：2017護(hù)理不良事件案例成分析報(bào)告

2017年護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告

2017年不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析如下：2017年共發(fā)生護(hù)理不良事件4件，其中院內(nèi)壓瘡1例、跌倒/墜床3例。

一、2017年護(hù)理不良事件匯總

二、主要不良事件分析

（一）跌倒/墜床3例： 1.患者跌倒/墜床情況分析

2.患者跌倒/墜床原因分析

3．整改措施。護(hù)士

患者及家屬

（1）60歲以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能處于衰退狀態(tài)，耳聾眼花，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，應(yīng)變能力下降，智力下降，反應(yīng)遲緩，較易發(fā)生跌倒，加強(qiáng)此類(lèi)患者的管理。

（2）對(duì)老年、眼部疾患、眩暈、心肺腦功能不良、下肢功能障礙的患者應(yīng)有陪護(hù)人員陪伴或扶行。

（3）對(duì)有跌倒高危因素的患者，如意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、年老體弱、偏癱患者加用床欄，必要時(shí)實(shí)施約束帶保護(hù)性約束或留家人陪護(hù)，以保證患者安全，并列入交班內(nèi)容。

（4）囑患者上下床時(shí)抓緊扶穩(wěn)，穿防滑布鞋或軟底防滑拖鞋。

（5）病室、衛(wèi)生間、走道、樓梯應(yīng)光線(xiàn)充足，浴室、洗手間應(yīng)裝扶手、防滑墊和呼喚器。

（6）加強(qiáng)觀察與巡視，密切注意患者神志變化，采取安全措施。（7）加強(qiáng)健康宣教、落實(shí)好生活護(hù)理。

（8）一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無(wú)危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況，配合醫(yī)生采取必要的急救措施，并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部。

（二）院內(nèi)壓瘡1例： 1．原因分析 2.整改措施

（1）加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，強(qiáng)化學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容包括壓瘡基礎(chǔ)知識(shí)、管理制度、管理流程、預(yù)防及治療措施等，通過(guò)小講課、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及晨間提問(wèn)等方式進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn)，進(jìn)行典型案例分析，以增強(qiáng)護(hù)士對(duì)壓瘡管理的重視。對(duì)Braden評(píng)估量表逐項(xiàng)進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)，并以具體的病例進(jìn)行講解，讓護(hù)士能正確使用Braden評(píng)估量表，對(duì)該表的預(yù)測(cè)作用有清楚的認(rèn)識(shí)，避免以經(jīng)驗(yàn)判斷壓瘡危險(xiǎn)的現(xiàn)象。

（2）對(duì)新入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)、病情改變、危重的患者，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查，運(yùn)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估皮膚情況，當(dāng)面交清、確認(rèn)并做好記錄、簽名。（3）對(duì)高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長(zhǎng)期臥床等“壓瘡高?；颊摺弊o(hù)士在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防壓瘡護(hù)理措施，建立翻身卡，床頭掛警示牌進(jìn)行提示，以重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控。并加強(qiáng)交接班，避免發(fā)生皮膚壓瘡。（4）嚴(yán)格執(zhí)行患者皮膚交接班制度。對(duì)難免壓瘡及高?；颊卟扇「靼啻才云つw交接并做好記錄。

（5）根據(jù)患者具體情況制定合理的針對(duì)性壓瘡預(yù)防措施并嚴(yán)格落實(shí)。（6）落實(shí)壓瘡的預(yù)防措施 定時(shí)翻身，翻身后記錄時(shí)間、體位及皮膚情況；采用翻身床、氣墊床等。保護(hù)患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔干燥。避免摩擦力和剪切力。長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌肉張力，促進(jìn)血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。

（7）做好患者心理護(hù)理與健康教育，取得患者及家屬的配合。要求床位護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，使患者及家屬認(rèn)識(shí)到壓瘡的嚴(yán)重性，教會(huì)其正確使用便盆、尿壺等用具，保持床單位清潔、干燥，協(xié)助護(hù)士翻身、拍背。并由責(zé)任護(hù)士評(píng)估其工作質(zhì)量。（8）落實(shí)壓瘡報(bào)告、認(rèn)定制度及獎(jiǎng)懲制度 患者入科2h內(nèi)對(duì)皮膚情況進(jìn)行全面評(píng)估，發(fā)現(xiàn)住院患者出現(xiàn)皮膚壓瘡，無(wú)論是壓瘡高危、院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)，均要24h以?xún)?nèi)及時(shí)登記上報(bào)。對(duì)新入患者未進(jìn)行評(píng)估、患者壓瘡高危、院外壓瘡未及時(shí)上報(bào)，未及時(shí)采取積極有效的護(hù)理措施，如因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的“非難免壓瘡”，與個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。

三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施

1.認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑,查明問(wèn)清后方可處理。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無(wú)誤。組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。因?yàn)橹挥腥巳苏莆樟肆鞒?、?biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。

2.嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對(duì)身體虛弱病人活動(dòng)有人攙扶，對(duì)輸液病人加強(qiáng)巡視等，防止發(fā)生意外。3.組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題，了解病人和自己的權(quán)利，提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥一定要有安全警示，按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。

4.加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂專(zhuān)科疾病護(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握，加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨(dú)立操作，引發(fā)不良事件。

5.實(shí)習(xí)生入科進(jìn)行入科前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)制度、要求，加強(qiáng)對(duì)護(hù)生及帶教老師的管理，嚴(yán)防護(hù)理單獨(dú)進(jìn)行侵入性操作。

6.加強(qiáng)安全管理，每季度召開(kāi)安全會(huì)議，提高護(hù)理人員對(duì)病人安全管理重要性的認(rèn)識(shí)，將各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、跌倒/墜床事件發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

差錯(cuò)的出現(xiàn)往往表現(xiàn)為連鎖反應(yīng)，也就是經(jīng)過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)多雙眼睛，但就是沒(méi)有一個(gè)環(huán)節(jié)是認(rèn)真的，于是就出現(xiàn)不良后果。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺(jué)行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類(lèi)健康事業(yè)的發(fā)展。

骨 科

2017年12月31日

第三篇：護(hù)理不良事件案例分析

護(hù)理不良事件案例分析報(bào)告

病區(qū)：xx病區(qū)

討論時(shí)間：xxxxxxx 不良事件名稱(chēng)：住院病人跌倒 主持人：xxxxx

參加人員：xxxxx，xxxx

1、病人基本情況介紹：

xxx床，xxx，女，23歲，因孕足月下腹陣痛5小時(shí)于2011xxxx入院。入院診斷：G1P0孕38W+3d LOA 臨產(chǎn)；產(chǎn)后診斷： G1P1孕38W+4d LOA平產(chǎn) 活嬰。

2、事情經(jīng)過(guò)：

產(chǎn)婦xxx，于xxxx年1月8日晚上18時(shí)30分平產(chǎn)分娩，20時(shí)30分輪椅返回病房，囑盡早解小便。于23時(shí)，起床到衛(wèi)生間自解小便，從便器上站起時(shí)突感頭暈跌倒在地，致左臉顴骨處皮膚輕微擦傷。主訴：感臉頰部疼痛3分，無(wú)惡心、嘔吐，輕微頭暈，無(wú)頭痛。雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.25cm，對(duì)光反射靈敏，測(cè)P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。醫(yī)囑予碘伏消毒傷處皮膚，并用無(wú)菌紗布覆蓋，頭顱CT，密切觀察血壓、意識(shí)2小時(shí)。患者拒做頭顱CT，囑其安心臥床休息，小便暫用便盆，變更體位時(shí)動(dòng)作易緩慢，家屬加強(qiáng)陪護(hù)，如有惡心、嘔吐、頭痛癥狀及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

3、護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查經(jīng)過(guò)：

當(dāng)班護(hù)士在產(chǎn)婦返回病房時(shí)曾經(jīng)詳細(xì)宣教：產(chǎn)后體虛，起床時(shí)家屬予以扶持，體位從低到高時(shí)可能頭暈，等適應(yīng)后再走路。產(chǎn)婦及家屬示理解，但未引起足夠重視，導(dǎo)致產(chǎn)婦從廁所出來(lái)時(shí)跌倒。事情發(fā)生時(shí)夜班護(hù)士正在巡視其他病房。討論：

一、針對(duì)該病人跌倒分析原因如下：

1）產(chǎn)婦體虛，長(zhǎng)時(shí)間消耗而進(jìn)食少，臥位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，產(chǎn)時(shí)消耗過(guò)大2）病房?jī)?nèi)無(wú)衛(wèi)生間，地面潮濕，光線(xiàn)不足。3）病人及陪護(hù)的安全防范意識(shí)不夠，未及時(shí)攙扶。4）護(hù)士的健康宣教不夠細(xì)致和深入。5）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中未及時(shí)評(píng)估。

二、整改措施：

1.在心理上、精神上給予產(chǎn)婦和家屬支持和撫慰，讓他們認(rèn)識(shí)到因?yàn)楫a(chǎn)程中的消耗，產(chǎn)后普遍體虛，變更體位時(shí)容易頭暈跌倒，但并不是疾病表現(xiàn)，這樣一方面使其重視，另一方面消除其緊張情緒；

2加強(qiáng)護(hù)理人員健康宣教能力的培訓(xùn)； 3.改造衛(wèi)生設(shè)施；

4.強(qiáng)化護(hù)理安全服務(wù)意識(shí)，讓科內(nèi)所有護(hù)士對(duì)跌倒防范有足夠的重視，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，避免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。

5.科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂專(zhuān)科疾病護(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程，使護(hù)士牢固樹(shù)立患者第一、安全第一的意識(shí)，培養(yǎng)良好的慎獨(dú)精神。

6、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察病情變化，對(duì)患者的自理能力進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，并采取有效的防范措施。

8、修訂非懲罰性護(hù)理不良事件激勵(lì)機(jī)制和責(zé)任認(rèn)證制度，獎(jiǎng)懲分明。

9、定期召開(kāi)護(hù)理不良事件分析會(huì)，對(duì)階段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的不良事件及時(shí)反饋到臨床，防微杜漸，警示未來(lái)。

10、醫(yī)院核心制度，不僅是護(hù)理核心制度，與安全防范管理的學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)、監(jiān)管，促進(jìn)各科安全管理規(guī)范落實(shí)。

第四篇：護(hù)理不良事件分析

2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長(zhǎng)在院小會(huì)議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會(huì)。會(huì)上各科室護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對(duì)壓瘡、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對(duì)發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，避免類(lèi)似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。

此次會(huì)議由院護(hù)理部主任許梅主持，院黨總支副書(shū)記唐應(yīng)時(shí)參加。會(huì)上唐書(shū)記要求全體護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無(wú)菌技術(shù)，落實(shí)好各項(xiàng)工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實(shí)做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。

第五篇：2014年護(hù)理不良事件分析報(bào)告

辦公室：

6.1.5.1、6.2.1.1、6.2.1.2、6.2.2.1、6.2.2.2、6.2.2.3、6.2.3.1、6.2.4.1、6.3.2.1、6.3.3.1、6.3.3.2、6.6.1.1、6.8.4.2、6.11.1.1、6.11.1.2、6.11.2.1、6.11.3.1、6.12.1.1、6.12.2.1、6.12.3.1

人力資源部

6.4.1.1、6.4.1.2、6.4.1.3、6.4.3.1、6.4.3.2 財(cái)務(wù)部

6.7.1.1、6.7.1.2、6.7.2.2、經(jīng)管科

6.2.5.1、6.7.2.1、6.7.6.1、成本管理部

6.7.3.1、6.7.4.1、6.7.4.2、醫(yī)務(wù)科

6.1.1.1、6.1.2.1、6.1.3.1、病友服務(wù)部：6.11.1.3

6.4.1.4、6.7.3.2 6.7.7.1、6.7.4.3、6.4.4.1、6.4.1.5、6.7.7.2、6.7.5.1 6.4.4.2 6.4.2.1、6.7.8.1 6.4.2.2、醫(yī)療安全辦 6.1.2.2 宣傳科

6.1.4.1、6.3.1.1、6.8.4.1、6.11.1.4

紀(jì)檢監(jiān)察室

6.8.1.1、6.8.1.2、6.8.1.3、6.8.2.1、6.8.3.1、6.13.1.1、6.13.2.1、6.13.3.1、6.13.4.1 后勤

6.9.1.1、6.9.2.1、6.9.2.2、6.9.4.1、6.9.4.3、6.9.8.1、6.9.9.1 膳食科

6.9.3.1、6.9.3.2、6.9.3.3 設(shè)備科

6.9.7.2、6.10.1.1、6.10.2.1、6.10.2.2、6.10.3.1、6.10.3.2、6.10.4.1、6.10.4.2、6.10.4.3、6.10.4.4、6.10.5.1、6.10.6.1、6.10.6.2、6.10.6.3、6.10.7.1、6.10.8.1、6.10.8.2、病案科

4.22.1.1、4.22.1.2、4.22.2.1、4.22.2.3、4.22.2.6、4.22.3.1、4.22.5.1、4.22.5.2、4.22.6.1 IT中心

6.5.1.1、6.5.1.2、6.5.1.3、6.5.2、6.5.3、6.5.4、6.5.5.1、6.5.5.2 質(zhì)管部

4.22.2.1、4.22.2.2、4.22.2.4、4.22.2.5、4.22.4.1、4.22.4.2、4.22.5.3 保衛(wèi)科

6.9.5.1、6.9.5.2、6.9.6.1、6.9.6.2、6.9.7.1、6.9.7.3、6.9.10.1 院感

6.4.5.1、6.9.4.2 5.5.1.4、5.5.2.4、5.5.3.4（協(xié)管手術(shù)室、供應(yīng)中心、新生兒科）

護(hù)理部

5.1.1.1、5.1.1.2、5.1.2.1、5.1.2.2、5.1.3.1、5.1.4.1、5.1.4.2、5.1.4.3、5.1.4.4、5.1.4.5、5.2.1.1、5.2.1.2、5.2.1.3、5.2.1.4、5.2.1.5、5.2.2.1、5.2.2.2、5.2.3.1、5.2.3.2、5.2.4.1、5.2.5.1、5.2.5.2、5.3.1.1、5.3.2.1、5.3.3.1、5.3.4.1、5.3.5.1、5.3.5.2、5.3.6.1、5.3.7.1、5.3.8.1、5.3.9.1、5.3.10.1、5.3.12.1、5.3.13.1、5.4.1.1、5.4.2.1、5.4.3.1、5.4.5.1、5.4.6.1 護(hù)理部協(xié)管(手術(shù)室、供應(yīng)中心、新生兒科)：5.5.3.1、5.5.3.2、5.5.3.3、5.5.3.4、5.5.1.1、5.5.1.2、5.5.1.3、5.5.1.4、5.5.2.1、5.5.2.2、5.5.2.3、5.5.2.5、5.5.2.4

新生兒科

5.5.3.1、5.5.3.2、5.5.3.3、5.5.3.4 手術(shù)室

5.5.1.1、5.5.1.2、5.5.1.3、5.5.1.4 消毒供應(yīng)中心

5.5.2.1、5.5.2.2、5.5.2.3、5.5.2.5、5.5.2.4