護(hù)理不良事件分析簡(jiǎn)報(bào)

第一篇：護(hù)理不良事件分析簡(jiǎn)報(bào)

簡(jiǎn) 報(bào) 青海省*****醫(yī)院護(hù)理部編 2015年8月21日

青海省****醫(yī)院

召開護(hù)理不良事件分析會(huì)

為進(jìn)一步防范和減少護(hù)理不良事件，確保病人安全，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，8月20日我院召開了2015年第二季度護(hù)理不良事件分析、討論、總結(jié)會(huì)，會(huì)議由護(hù)理部**主任主持，全院護(hù)士長(zhǎng)均參加了會(huì)議。

會(huì)上，****主任詳細(xì)通報(bào)了九起不良事件的發(fā)生情況，護(hù)士長(zhǎng)們針對(duì)發(fā)生的導(dǎo)管滑脫、不認(rèn)真查對(duì)、不認(rèn)真交接班等九起不良事件積極發(fā)言，討論非常認(rèn)真。最后****主任進(jìn)行了全面總結(jié)、點(diǎn)評(píng)，并就如何保障患者安全、全面落實(shí)患者安全目標(biāo)提出了具體要求。要求各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，防止不良事件的發(fā)生。

這次護(hù)理不良事件分析會(huì)總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)，吸取了教訓(xùn)，增強(qiáng)了護(hù)士長(zhǎng)們的護(hù)理安全防范意識(shí)，為確保患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量打下了更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

第二篇：護(hù)理不良事件分析

2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長(zhǎng)在院小會(huì)議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會(huì)。會(huì)上各科室護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對(duì)壓瘡、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對(duì)發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，避免類似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。

此次會(huì)議由院護(hù)理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應(yīng)時(shí)參加。會(huì)上唐書記要求全體護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無(wú)菌技術(shù)，落實(shí)好各項(xiàng)工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實(shí)做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。

第三篇：護(hù)理不良事件成因分析

十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析

一、護(hù)理不良事件項(xiàng)目

病人識(shí)別錯(cuò)誤

二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護(hù)士：陳延延

三、護(hù)理事件后果

及時(shí)改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、查對(duì)制度落實(shí)不到位。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到床號(hào)、瓶簽、輸液卡三對(duì)照。

2、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，工作時(shí)思想不集中，態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

4、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件的發(fā)生。由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士消極倦怠情緒。

5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。

五、不良事件的預(yù)防措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。熟知確認(rèn)患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對(duì)患者身份的識(shí)別方式，禁止僅以房間才床號(hào)作為唯一的識(shí)別依據(jù)?？剖医M織人員細(xì)化學(xué)習(xí)查對(duì)制度執(zhí)行流程。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)管理。

3、科室加強(qiáng)對(duì)新來(lái)科人員的培訓(xùn)教育，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的培訓(xùn)及護(hù)理核心制度的培訓(xùn)，不定期抽查。

4、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組及時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

5、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長(zhǎng)，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

7、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。

十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析

一、護(hù)理不良事件項(xiàng)目

觀察巡視不及時(shí)、護(hù)士化療藥物不良反應(yīng)知識(shí)缺乏

二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護(hù)士：侯春鶴

三、護(hù)理不良事件后果

及時(shí)改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥物外滲引起局部組織紅腫、熱痛；沒(méi)有及時(shí)處理和回報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)，另外新來(lái)院的護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少，且對(duì)化療藥物知識(shí)缺乏，認(rèn)識(shí)不到化療藥物外滲造成的危害。

2、低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對(duì)某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)。

4、護(hù)理健康教育實(shí)施不到位，未達(dá)到預(yù)期效果。

5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。

五、不良事件預(yù)防措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)觀察。

2、加強(qiáng)對(duì)新來(lái)科護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)管，加強(qiáng)科室常用藥物的學(xué)習(xí)，不定期抽查。嚴(yán)格掌握“三基三嚴(yán)”，夯實(shí)理論基礎(chǔ)。

3、各項(xiàng)護(hù)理健康教育落實(shí)到位，達(dá)到預(yù)期效果，健康教育與護(hù)理措施做到護(hù)理人員人人掌握。

4、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥有安全警示，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后查對(duì)。

5、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組及時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

6、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

7、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長(zhǎng)，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類似事件發(fā)生。

8、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。

第四篇：第一季度護(hù)理不良事件分析

淮南新康醫(yī)院

2014年第一季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)分析

一、不良事件發(fā)生的類型

1、第一季度共收到上報(bào)護(hù)理不良事件33件，其中查對(duì)錯(cuò)誤6件，治療錯(cuò)誤3件，用藥錯(cuò)誤1件，醫(yī)囑處理錯(cuò)誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯(cuò)誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤1件，其他類型護(hù)理不良事件5件。

其他實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤跌倒墜床外傷/燙傷文書書寫錯(cuò)誤液體滲漏醫(yī)囑處理錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤治療錯(cuò)誤查對(duì)錯(cuò)誤012345672、查對(duì)錯(cuò)誤和跌倒事件在第一季度發(fā)生最多，分別發(fā)生

6件。

（1）查對(duì)錯(cuò)誤主要發(fā)生在非侵入性護(hù)理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對(duì)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。此類工作危險(xiǎn)性低，有下一班工作人員再次核對(duì)，因此護(hù)士工作時(shí)警惕性降低，核對(duì)制度執(zhí)行不到位，常憑經(jīng)驗(yàn)主義工作。

（2）跌倒事件發(fā)生主要因?yàn)榛颊呱米噪x院后在家中不慎跌倒和在院期間在無(wú)人陪護(hù)的情況下自行活動(dòng)跌倒。針對(duì)事件原因，加強(qiáng)入院宣教和在院管理?；颊呷朐簳r(shí)明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護(hù)人員。對(duì)高?；颊吡襞阕o(hù)一人，護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，主動(dòng)、及時(shí)地幫助患者行動(dòng)。

二、不良事件發(fā)生的時(shí)間

1、在第一季度發(fā)生的不良事件中，對(duì)發(fā)生日期統(tǒng)計(jì)，發(fā)生在星期一最多。有8件在星期一發(fā)生，6件在星期二發(fā)生，7件在星期四發(fā)生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分別發(fā)生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、對(duì)發(fā)生時(shí)段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間

3、第一季度上報(bào)不良事件發(fā)生時(shí)間上和護(hù)士工作量多少呈現(xiàn)正相關(guān)。

三、發(fā)生不良事件的責(zé)任人

1、在上報(bào)的不良事件責(zé)任人中，護(hù)士14人，護(hù)師17人，主管3人。

2、責(zé)任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。

第五篇：護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件

------個(gè)人分析

2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行為，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程辦事，沒(méi)認(rèn)真做好三查八對(duì)，錯(cuò)將急一床頭孢哌酮舒巴坦鈉組藥水錯(cuò)用給了急二床曹令廣患者身上，當(dāng)時(shí)可能正處?kù)犊旖话酄顟B(tài)，急二床的中心靜脈壓值不太準(zhǔn)確，想忙著把急二床的中心靜脈壓測(cè)準(zhǔn)，好晨會(huì)交班。當(dāng)時(shí)家屬告知沒(méi)有藥水，我就急忙沖進(jìn)了治療室，核對(duì)了藥物，確沒(méi)核對(duì)瓶簽，直接把藥水掛上了急二床患者。直到白班責(zé)護(hù)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)藥物已經(jīng)全部輸完了，慶辛患者沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)，與責(zé)護(hù)班商量后，立即上報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)。給予相應(yīng)的處理。

其實(shí)，事后自己覺(jué)得也很害怕，從事醫(yī)務(wù)工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半點(diǎn)差錯(cuò)，可是卻在最基本應(yīng)該做的也疏忽了。我們是醫(yī)務(wù)人員，自己很清楚如果把消炎藥用在一名過(guò)敏患者身上，后果將是不堪設(shè)想。由此事件，自己也深刻反省了自己。責(zé)任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多問(wèn)一句，多說(shuō)一句，多想一下就可以避免這樣的差錯(cuò)了。三查八對(duì)不仔細(xì)，沒(méi)核對(duì)姓名，沒(méi)核對(duì)床號(hào)，沒(méi)核對(duì)劑量，并且上藥水之前沒(méi)詢問(wèn)患者姓名。及時(shí)再忙也不能亂了分寸，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，其實(shí)當(dāng)時(shí)如果自己忙不過(guò)來(lái)，可以尋求P2班協(xié)助幫忙。

這次教訓(xùn)是嚴(yán)厲的，沉重的，深刻的，它將伴隨我一生的護(hù)理工作，也讓我自將來(lái)的工作中時(shí)刻警示自己，不敢半點(diǎn)松懈。同時(shí)也感謝護(hù)士長(zhǎng)沒(méi)有上報(bào)給護(hù)理部，我將在今后的護(hù)理工作中，隨時(shí)隨刻要有分享意識(shí)，不敢有絲毫的松懈，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，每個(gè)細(xì)節(jié)都仔細(xì)檢查，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生，并且加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，爭(zhēng)取做一名優(yōu)秀的護(hù)理工作者。