第一篇：2017.3業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室如何做好醫(yī)院感染質(zhì)控2017.2文字版

科室如何做好醫(yī)院感染質(zhì)控

主講人：羅娓，地點(diǎn)：內(nèi)一護(hù)士站，時(shí)間：2017年3月

一、主要5個(gè)方面的內(nèi)容 1.醫(yī)院感染的重要性

2.國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2017年工作重點(diǎn)

3.我院要上報(bào)江西省以及市質(zhì)控中心的監(jiān)測(cè)要求及意義 4.科室監(jiān)控小組的組成及職責(zé) 5.醫(yī)院感染定義

二、如何做好科室醫(yī)院感染質(zhì)控工作

1、醫(yī)院感染歷史事件回顧:1994年秋，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生輪狀病毒感染暴發(fā)，44名新生兒發(fā)病，15名兒童死亡。院長(zhǎng)被判三年有期徒刑，副市長(zhǎng)撤職。

1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計(jì)手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。開(kāi)庭46人索賠2681萬(wàn)；醫(yī)院耗費(fèi)了大量的人力、物力、財(cái)力，聲譽(yù)嚴(yán)重受損，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況一落千丈。2003年7月23日，“120”急救車(chē)送到廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一患者進(jìn)行搶救。6小時(shí)搶救中，病人鮮血噴到急診科醫(yī)生的身上、臉上和眼睛里；一名醫(yī)生為病人清理縫合傷口時(shí)，手指被扎破；麻醉科醫(yī)生帶著受傷的手指進(jìn)行麻醉；手術(shù)中醫(yī)生的大衣、口罩都被病人噴出的鮮血染濕了。術(shù)前緊急，院方?jīng)]有對(duì)病人的血液進(jìn)行檢查，而三天后的檢查結(jié)果：病人HIV抗體反應(yīng)呈強(qiáng)陽(yáng)性！經(jīng)CDC復(fù)查證實(shí)，是HIV攜帶者,9名醫(yī)護(hù)人員不能排除感染艾滋病的可能。

案例：山東某醫(yī)院發(fā)生一例新生兒臍炎，家長(zhǎng)與醫(yī)院產(chǎn)生糾紛，醫(yī)院舉證治療護(hù)理過(guò)程無(wú)過(guò)錯(cuò)；新生兒家長(zhǎng)舉證：醫(yī)護(hù)人員處理臍帶時(shí)沒(méi)有洗手，醫(yī)院敗訴。病人已慢慢了解醫(yī)院感染，今后因醫(yī)院感染方面的糾紛將此起彼伏，必須引起高度重視！

2、最近案例

浙江一醫(yī)院因操作違規(guī)，5名患者感染艾滋病病毒，據(jù)說(shuō)是分離血液的吸管，這些血液是用來(lái)治療的；某次實(shí)驗(yàn)中操作員發(fā)現(xiàn)吸管不夠，臨時(shí)又找不到，想想反正都篩查過(guò)，就復(fù)用了，導(dǎo)致交叉污染，有關(guān)部門(mén)已對(duì)省中醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人做出嚴(yán)肅處理：免去院長(zhǎng)的行政職務(wù)和 黨委副書(shū)記職務(wù)，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；免去黨委書(shū)記的黨內(nèi)職務(wù)和副院長(zhǎng)的行政職務(wù)；撤銷(xiāo)分管副院長(zhǎng)職務(wù)，免去其黨委委員并給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；撤銷(xiāo)檢驗(yàn)科主任職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)部主任職務(wù)；免去院感科科長(zhǎng)職務(wù)。直接責(zé)任人以涉嫌醫(yī)療事故罪，由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，并已采取刑事?qiáng)制措施。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委“改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”收官年11項(xiàng)重點(diǎn)工作中，第4項(xiàng)：持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量，落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，重點(diǎn)做好分級(jí)診療醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理，并加強(qiáng)臨床科室和醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理。因此，醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分一般由科主任、護(hù)士長(zhǎng)來(lái)?yè)?dān)任，也可以根據(jù)科室情況安排對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的醫(yī)務(wù)人員來(lái)?yè)?dān)任。

三、科室監(jiān)控人員的醫(yī)院感染職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

2、發(fā)現(xiàn)感染病例應(yīng)督促主管醫(yī)生及時(shí)填寫(xiě)“醫(yī)院感染個(gè)案登記表”和“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”，對(duì)疑有醫(yī)院感染者督促留取標(biāo)本送檢做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并采取相應(yīng)措施，防治醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。

3、對(duì)本科室感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

5、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

6、組織本科室成員對(duì)預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)及考核。

7、監(jiān)督檢查本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離制度。

8、做好對(duì)保潔員、傷病員、陪護(hù)、探視者的健康教育工作。

9、組織科內(nèi)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)學(xué)習(xí)，每月不少于0.5學(xué)時(shí)。江西省醫(yī)院感染質(zhì)控中心要求：每季度要上報(bào)江西省醫(yī)院感染質(zhì)控平臺(tái),二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)每季向市質(zhì)控中心報(bào)告監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

四、醫(yī)院感染定義：

指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得，出院后發(fā)生的感染；

但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染；醫(yī)院工作人員在醫(yī)院獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。

醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo) 準(zhǔn))。

（一）、下列情況屬于醫(yī)院感染： 1.無(wú)明顯潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

2.本次感染直接與上次住院有關(guān)。

3.在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶),或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來(lái)的混合感染）的感染。

4.新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。6.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

（二）下列情況不屬于醫(yī)院感染

1．皮膚粘膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。

2．由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。

3．新生兒經(jīng)胎盤(pán)獲得(出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。

4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。醫(yī)院感染按臨床診斷報(bào)告，力求做出病原學(xué)診斷。

五、如何開(kāi)展各科室醫(yī)院感染自查和反饋： 下面以臨床科室為例組織管理

（一）、組織管理

1、科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組至少每月組織一次或遇到問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)醫(yī)院感染管理會(huì)議，研討存在的問(wèn)題或進(jìn)行院感防控知識(shí)培訓(xùn)，有會(huì)議或培訓(xùn)記錄。

2、每月對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量開(kāi)展自查，對(duì)存在的問(wèn)題有改進(jìn)措施，并取得成效。

（二）、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)自查要點(diǎn)：

1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，24h內(nèi)紙質(zhì)填表上報(bào)院感科，經(jīng)常自查杜絕漏報(bào)。

2、有醫(yī)院感染病例登記本，感染病例及時(shí)登記。

4、根據(jù)本科醫(yī)院感染發(fā)生的情況，定期（至少每半年）對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

5、手術(shù)患者出院時(shí)應(yīng)及時(shí)紙質(zhì)填報(bào)《外科手術(shù)部位醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)表》。

6、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%，要重點(diǎn)抽查住院時(shí)間長(zhǎng)、病情危重、老年等高危醫(yī)院感染患者。

（三）職業(yè)暴露報(bào)告自查要點(diǎn)：

1、發(fā)生職業(yè)暴露指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員處理，及時(shí)填報(bào)職業(yè)暴露表。

2、在醫(yī)院感染手冊(cè)上做好登記。

3、職業(yè)暴露表科主任護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)簽字上交院感科。

（四）手衛(wèi)生自查要點(diǎn)：

1、醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)生員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率。

2、醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)生員洗手正確率。

3、按洗手指征進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒，提高手衛(wèi)生依從性。

4、使用一次性干手紙。

（五）多重耐藥菌感染防控自查要點(diǎn)：

1、嚴(yán)格遵守感染性疾病微生物送檢指征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌。

2、接到多重耐藥菌報(bào)告單，要及時(shí)開(kāi)具隔離醫(yī)囑，護(hù)理實(shí)施接觸隔離有記錄。

3、根據(jù)藥敏試驗(yàn)，結(jié)合患者感染情況，合理使用抗菌藥物。

4、晨會(huì)上要交班，并有記錄。

5、盡可能實(shí)行單間隔離或床旁隔離治療，床頭要有藍(lán)色的隔離標(biāo)識(shí)。

（六）消毒滅菌隔離制度執(zhí)行情況自查要點(diǎn)：

1、小瓶裝碘伏、酒精注明開(kāi)啟日期，開(kāi)啟后一周內(nèi)使用。

2、盛裝酒精、碘伏的小罐瓶，每周滅菌兩次并更換消毒液。

3、無(wú)菌物品如棉簽、棉球、敷料等及其容器在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。

4、抽出的藥液、開(kāi)啟后的無(wú)菌液體應(yīng)注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。

5、配藥用的注射器要使用無(wú)菌盤(pán)保存，皮試時(shí)做到一人一針一管。

6、無(wú)菌物品包內(nèi)應(yīng)有化學(xué)滅菌指示卡，包外應(yīng)有滅菌標(biāo)識(shí)，包內(nèi)包外滅菌指示合格。

7、治療車(chē)上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病房的治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配有快速手消毒劑。

8、紫外線燈管無(wú)灰塵，記錄燈管使用時(shí)間，每周用75%的酒精擦拭燈管并記錄。

9、病床濕式清掃，一床一套，床頭桌、床欄等物體表面每天擦拭，使用一次性濕紙巾一桌一抹，有污染的物體表面隨時(shí)用消毒液擦拭。

10、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后要及時(shí)對(duì)床單元進(jìn)行終末處理。

11、患者床單、被罩、枕套每周至少更換1次，被褥、枕芯、床墊要定期消毒清洗，污染后要及時(shí)更換消毒。禁止在病房、走廊清點(diǎn)被服。

12、止血帶、體溫表、呼吸機(jī)面罩等要一人一用一清洗一消毒，消毒后干燥保存。

13、氧氣濕化瓶每日清洗消毒、干燥保存，注明更換時(shí)間，或使用一次性氧氣濕化瓶。

14、吸引瓶用后及時(shí)清洗浸泡消毒。

15、嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管、泌尿道插管、靜脈置管相關(guān)感染預(yù)防控制措施。

16、外來(lái)

17、血壓計(jì)袖帶保持清潔，污染后清洗消毒。

18、肺結(jié)核、手足口病應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診，科室不得收治。

19、患兒使用的藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)一人一用一消毒；同一患兒長(zhǎng)期使用藍(lán)光箱和暖箱，應(yīng)當(dāng)每日清潔，每周更換暖箱，用后終末消毒。醫(yī)療器械必須經(jīng)本院供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌，方可使用。(七）一次性醫(yī)療用品使用情況自查要點(diǎn)：

1、嚴(yán)禁重復(fù)使用。

2、在有效期內(nèi)使用。

3、包裝完好無(wú)破損、標(biāo)識(shí)清楚。

4、由醫(yī)院統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。

（八）醫(yī)療廢物處置管理自查要點(diǎn)：

1、被病人血液、體液污染的棉簽、棉球、敷料、手套；使用后的引流管、導(dǎo)管以及一次性針筒、輸液管等感染性的廢物應(yīng)放入黃色的垃圾袋中。

2、針頭、刀片、縫合針等損傷性廢物應(yīng)放入銳器盒中。

3、生活垃圾不得與醫(yī)療廢物混放。

4、醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，交接登記規(guī)范。

5、嚴(yán)禁使用后的注射器、輸液器等一次性醫(yī)療用品及胎盤(pán)進(jìn)行買(mǎi)賣(mài)。

（九）診療環(huán)境管理自查要點(diǎn)：

1、病房地面濕式清掃，被血液、體液、嘔吐物等污染的地面先用吸濕材料去除可見(jiàn)污染物，再用1500mg/L 含氯消毒劑拖地。

2、醫(yī)護(hù)辦公室、病室、治療室、走廊、衛(wèi)生間的拖把要分別使用，有專(zhuān)用標(biāo)志，用后懸掛晾干。

(十）科室醫(yī)院感染管理登記本：每個(gè)月對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)填寫(xiě)在醫(yī)院感染登記本上。

（十一）科室監(jiān)控人員要熟悉登記本的內(nèi)容：每個(gè)月對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)填寫(xiě)在醫(yī)院感染登記本上。

三、全市醫(yī)院感染管理督導(dǎo)和通報(bào)

1、組織督導(dǎo)：由市衛(wèi)計(jì)委下發(fā)，每年分5-6個(gè)組開(kāi)展督導(dǎo)，并將督導(dǎo)情況由市衛(wèi)計(jì)委下發(fā)通報(bào)。

2、督導(dǎo)方案實(shí)施：由市院感質(zhì)控中心負(fù)責(zé)。

3、督導(dǎo)方法：現(xiàn)場(chǎng)察看、訪談、查閱資料等。

4、督導(dǎo)頻率：每年至少一次。

5、督導(dǎo)覆蓋面：每次覆蓋全市所有二級(jí)以上醫(yī)院和抽查1/3的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

6、督導(dǎo)內(nèi)容：根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范和當(dāng)前重點(diǎn)工作開(kāi)展情況制定督導(dǎo)內(nèi)容。

我院開(kāi)展醫(yī)院感染管理自查，上級(jí)部門(mén)對(duì)醫(yī)院感染督查都是為了促進(jìn)醫(yī)院感染管理更加范化。院感無(wú)小事，防控是關(guān)鍵，安全看大家！

第二篇：醫(yī)院科室質(zhì)控工作總結(jié)

2012年工作總結(jié) 2012年我們質(zhì)控科在院黨、政領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全院各科室同志的大力配合下，努力學(xué)習(xí)、積極工作、大膽管理、敢于創(chuàng)新，認(rèn)真負(fù)責(zé)，帶領(lǐng)全科同志開(kāi)拓創(chuàng)新，努力完成醫(yī)院交給的各項(xiàng)工作任務(wù)。按衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院質(zhì)量管理要求，質(zhì)控科認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格制度，高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求對(duì)病歷、處方進(jìn)行定期和不定期檢查，綜合點(diǎn)評(píng)。做到工作認(rèn)真有記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析，有點(diǎn)評(píng)，及時(shí)與科主任和責(zé)任人溝通反饋情況，加以整改，定期分析評(píng)價(jià)結(jié)果上報(bào)主管院長(zhǎng)。

一、工作職責(zé)

1、質(zhì)控科在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展，我們科對(duì)全院的病歷、處方進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控，并對(duì)處方的點(diǎn)評(píng)情況進(jìn)行總結(jié)、評(píng)估。并提出季度、季度內(nèi)階段性質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。

2、制定全院醫(yī)療管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評(píng)價(jià)。

3、質(zhì)控科在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、護(hù)理的質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科室對(duì)照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。負(fù)責(zé)組織處方、病歷書(shū)寫(xiě)、臨床用藥、預(yù)防用藥、門(mén)診、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析總結(jié)及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)。完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的相關(guān)其他工作。本科室的職員認(rèn)真仔細(xì)檢查病歷主頁(yè)、抗菌藥物審批單、手術(shù)護(hù)理記錄、醫(yī)囑記錄、手術(shù)化驗(yàn)單等，把好質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修正。深入門(mén)診、科室，督促各科室的主管醫(yī)生認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療質(zhì)量安全管理。并在以下方面加大了力度：病歷的書(shū)寫(xiě)、三級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)的審批、手術(shù)的分級(jí)管理、抗菌藥物的審批和分級(jí)管理、處方書(shū)寫(xiě)、疑難病例的談?wù)?、醫(yī)患溝通等。

二、集體努力

1、醫(yī)院：為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥的指導(dǎo)，監(jiān)督和管理規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為，減少和避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，減少或緩解細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)適當(dāng)，提高醫(yī)療質(zhì)量最大限度降低藥品費(fèi)用，制定了以下措施：

（一）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用管理原則，把本院限用品種分為非限制使用，限制使用和特殊使用三類(lèi)，填寫(xiě)抗菌藥物申請(qǐng)審批單制定

（二）建立抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組及成員，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行轉(zhuǎn)向點(diǎn)評(píng)，由質(zhì)控人員平日點(diǎn)評(píng)工作記錄每日對(duì)考評(píng)情況進(jìn)行總結(jié)，納入醫(yī)院績(jī)效綜合質(zhì)量考評(píng)，進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

（三）每日微機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)中統(tǒng)計(jì)出醫(yī)院抗菌藥物銷(xiāo)售金額前十名藥品一級(jí)開(kāi)具抗菌藥物金額前十的醫(yī)生進(jìn)行排名公示，對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行分析，并上報(bào)主管院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科進(jìn)行科學(xué)處理

（四）對(duì)開(kāi)具抗菌藥物金額前十名醫(yī)師采取科學(xué)處理

（五）加強(qiáng)合理應(yīng)用抗菌藥物的知識(shí)培訓(xùn)

通告藥訊、新藥介紹，崗前培訓(xùn)，廚房規(guī)范書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)及典型病歷下發(fā)等形式，有醫(yī)務(wù)科組織教育培訓(xùn)，每次內(nèi)容自定，進(jìn)行考試考核，指導(dǎo)臨床合理用藥從而提高醫(yī)院各類(lèi)人員合理使用抗菌藥物的綜合素質(zhì)。

2、各科室：在醫(yī)院的大力控制下，抗菌藥物的使用在各科室也得到了控制，尤其是頭孢甲肟、頭孢西丁鈉的用量得到了控制，現(xiàn)在各科室的醫(yī)師基本做到根據(jù)指證用藥，如有應(yīng)用抗菌藥物的必要，也能逐級(jí)的使用。但偶爾還有個(gè)別的醫(yī)師依然使用高檔抗菌素，望醫(yī)師從群眾的根本利益出發(fā)，從百姓的身體狀況出發(fā)。

3、質(zhì)控科：質(zhì)控科主要從以下幾方面進(jìn)行檢查，質(zhì)控

（1）有無(wú)使用抗菌藥物指證

（2）預(yù)防用藥選擇時(shí)間

（3）抗菌藥物品種選擇

（4）抗菌藥物使用劑量、周期、途徑、頻次

（5）抗菌藥物分級(jí)管理情況

（6）更換抗菌藥物有無(wú)病程記錄與醫(yī)囑是否相符

（7）聯(lián)合用藥合理性

同時(shí)對(duì)典型病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。下發(fā)反饋通報(bào)，采取干預(yù)和反饋結(jié)合的方法進(jìn)行檢測(cè)，提前審核抗菌藥物處方或醫(yī)囑，直接干預(yù)醫(yī)生處方或病歷進(jìn)行整改

本全院共檢查各類(lèi)處方4585張，其中合格處方3986張，不合格處方554張，合理率87%（沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)95%），抗菌 藥物使用強(qiáng)度45（規(guī)定范圍不超過(guò)40），門(mén)診抗菌藥物比例13%達(dá)標(biāo)，住院抗菌藥物使用率54.5%達(dá)標(biāo)，以上數(shù)據(jù)在整改之前有很多不規(guī)范，不達(dá)標(biāo)的，現(xiàn)在已經(jīng)有了明顯的改善和提高。

三、奮斗目標(biāo)

在全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，我們的醫(yī)療質(zhì)量有很大的提高，我們科室也會(huì)繼續(xù)努力，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量的提高獻(xiàn)出自己的力量。

質(zhì)控科 2012-12-17篇二：醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié)

質(zhì)控科成立于2003年，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門(mén)之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。

一、工作職責(zé)：

1、質(zhì)控科在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控

重點(diǎn)目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn);對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。

2、制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評(píng)價(jià)。

3、參與多層次質(zhì)控：第一、院級(jí)質(zhì)控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報(bào)告(含醫(yī)療運(yùn)行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、醫(yī)療缺陷點(diǎn)評(píng)、醫(yī)療隱患警示);第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類(lèi)隨機(jī)抽查結(jié)果，扣發(fā)獎(jiǎng)金、向科室或全院發(fā)<質(zhì)疑通知單>、<整改通知>，并隨機(jī)復(fù)查;第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進(jìn)行整改：依據(jù)藥劑科的處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不合理用藥的反映，確定重點(diǎn)監(jiān)控的藥品目錄。

4、構(gòu)建多防線質(zhì)控：第一道防線：對(duì)常見(jiàn)病和常見(jiàn)術(shù)種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質(zhì)量的全

控制;對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預(yù)防干預(yù)方案，即醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)控制。第二道防線：同時(shí)公示對(duì)個(gè)案的診斷質(zhì)量和治療決策點(diǎn)評(píng)、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即主動(dòng)過(guò)程控制。最后一道防線：懲戒造成可預(yù)見(jiàn)、可預(yù)防疏失的個(gè)人，即終

5、持續(xù)改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預(yù)院感(外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感)，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無(wú)處置(無(wú)證、無(wú)益、無(wú)效)、監(jiān)控外科預(yù)防用抗菌素等。

6、質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓(xùn)：質(zhì)控員僅憑自己的專(zhuān)業(yè)能力甄別自己認(rèn)定的醫(yī)療缺陷(真性、假性、不確定性)會(huì)導(dǎo)致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。因此，依據(jù)循證證據(jù)(合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù))、警示信息(相互影響、醫(yī)學(xué)矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問(wèn)題、假性檢查結(jié)果)確定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)效性。

末控制。

二、科室的組織結(jié)構(gòu)

主任醫(yī)師1名，返聘副主任醫(yī)師2名，醫(yī)師2名，護(hù)師2名，工作人員1名。

質(zhì)控科科長(zhǎng)職責(zé)

在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科對(duì)照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。

協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)檢查全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核工作，及有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量考核、考評(píng)工作。

督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。

負(fù)責(zé)組織處方、病歷書(shū)寫(xiě)、臨床用藥、預(yù)防院內(nèi)感染、門(mén)、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析情況，及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)。

負(fù)責(zé)全院質(zhì)控員培訓(xùn)工作。

完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的相關(guān)其他工作。

質(zhì)控科質(zhì)控員職責(zé)

在科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量工作。

認(rèn)真仔細(xì)檢查病歷前三頁(yè)及危重、一般護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單及化驗(yàn)單把好病歷質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修正。

深(轉(zhuǎn)載于:醫(yī)院科室質(zhì)控工作總結(jié))入門(mén)、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護(hù)理考核并統(tǒng)計(jì)危重病人的搶救率的工作。

每月作好門(mén)、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報(bào)告。

做好并完成每天科長(zhǎng)所交給的各種工作任務(wù)。篇三：科室_質(zhì)控總結(jié)

針灸科2013年質(zhì)控總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。2013年以來(lái)科把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷、及時(shí)排查、消除醫(yī)療安全隱患及杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。2013年具體質(zhì)控工作做到了如下幾點(diǎn)：

1、成立科室質(zhì)量管理組織，設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。定期每周逐一檢查登記和考核上報(bào)。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。

2、科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。建立健全科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。負(fù)責(zé)全科質(zhì)量管理工作。每周定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理堅(jiān)持平時(shí)檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)?！白ト?、“促三嚴(yán)”。

3、健全各項(xiàng)規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)

行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。重點(diǎn)對(duì)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。

4、健全感染管理制度和傳染病管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

5、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、科室醫(yī)療質(zhì)控小組定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理分級(jí)管理及考核，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。對(duì)檢查出的問(wèn)題，及時(shí)登記并提出整改意見(jiàn)，真正做到獎(jiǎng)罰分明，明確責(zé)任，落實(shí)到個(gè)人。篇四：質(zhì)控科工作總結(jié)(2013年)2013年質(zhì)控科工作總結(jié) 2013年創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院，在這個(gè)過(guò)程中學(xué)習(xí)、摸索、不斷學(xué)習(xí)、改進(jìn)管理的方法思路，分析、理解、應(yīng)用三級(jí)醫(yī)院的條款標(biāo)準(zhǔn)，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據(jù)可循。通過(guò)三級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建，全面提升了質(zhì)控科對(duì)業(yè)務(wù)科室的檢查水平，實(shí)現(xiàn)pdca，并取得可喜的成績(jī)。

2013年質(zhì)控科在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總2013年創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院，在這個(gè)過(guò)程中學(xué)習(xí)、摸索、不斷學(xué)習(xí)、改進(jìn)管理的方法思路，分析、理解、應(yīng)用三級(jí)醫(yī)院的條款標(biāo)準(zhǔn)，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據(jù)可循。體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控 重點(diǎn)目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn);對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。

建立了一個(gè)由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、職能科室參與全面監(jiān)控，科主任、護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施管理，全員個(gè)個(gè)參與的二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控體系。為使這一監(jiān)控體系發(fā)揮有效的作用，醫(yī)院調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的成員，充實(shí)了業(yè)務(wù)骨干和管理專(zhuān)家；質(zhì)控科按照三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合質(zhì)量考核方案，對(duì)被檢查科室的工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有針對(duì)性、有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查。如臨床科室重點(diǎn)查住院病歷、診療常規(guī)、危急值、臨床路徑、單病種等；醫(yī)技科室重點(diǎn)檢查技術(shù)工作質(zhì)量，報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給科室。每月進(jìn)行一次質(zhì)量考評(píng)，考評(píng)結(jié)果每月匯報(bào)一次，把醫(yī)療考核質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。這樣，有了完善的質(zhì)量管理體系對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理起到了保證的作用。

現(xiàn)將2013年質(zhì)控工作總結(jié)如下：

一、督查科室質(zhì)控小組活動(dòng)。每周一至周三根據(jù)院發(fā)2號(hào)文件要求，對(duì)全院臨床、醫(yī)技、藥械、麻醉科質(zhì)控小組活動(dòng)進(jìn)行督導(dǎo)檢查。檢查科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄、對(duì)存在的問(wèn)題分析、評(píng)估及整改情況。重點(diǎn)檢查科室根據(jù)質(zhì)控方案自查的情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2013年全院各科每月都進(jìn)行了質(zhì)控活動(dòng)，對(duì)本科室存在的一些缺陷能夠及時(shí)整改，隨著創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作的不斷深入，醫(yī)務(wù)人員思想理念發(fā)生著變化，不斷認(rèn)識(shí)科室內(nèi)部質(zhì)量管理的重要性，由被動(dòng)向主動(dòng)管理轉(zhuǎn)變。質(zhì)控科采取工作形式多樣化（督導(dǎo)、檢查、面對(duì)面溝通、征求各級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)），深入臨床，傾聽(tīng)醫(yī)務(wù)人員建議、牢騷，把這些作為工作的著重點(diǎn)，進(jìn)一步改進(jìn)工作思路和方法，為臨床、醫(yī)技科室提供幫助與服務(wù)。隨著創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作的深入，科室質(zhì)量 與安全小組增加了監(jiān)管項(xiàng)目，涵蓋24項(xiàng)內(nèi)容：1）電子病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)及內(nèi)涵質(zhì)量管理；2）臨床路徑管理；3）危急值管理；4）重點(diǎn)病人、重點(diǎn)病種管理；5）申請(qǐng)單、報(bào)告單檢查；6）醫(yī)療核心制度管理；7）各項(xiàng)記錄本規(guī)范書(shū)寫(xiě)；8）住院超過(guò)30天患者管理；9）手術(shù)分級(jí)管理（手術(shù)權(quán)限動(dòng)態(tài)管理、大手術(shù)上報(bào)、圍手術(shù)期管理）10）新技術(shù)、新項(xiàng)目管理；11）患者擬歸檔病歷管理；12）合理用藥及抗生素使用管控；13）重要醫(yī)囑更改、大型檢查適應(yīng)癥異常輔助檢查結(jié)果分析記錄；14）輸血質(zhì)量管理；15）護(hù)理管理；16）醫(yī)院感染管理；17）危重病人管理；18）ⅰ類(lèi)切口抗菌藥物使用管控；19）手術(shù)病人安全管理（手術(shù)病情評(píng)估、手術(shù)治療計(jì)劃、方案、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防措施）；20）手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（按《安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則2012年版》p107---4.6.8.2進(jìn)行評(píng)價(jià)）；21）醫(yī)療安全管理； 22）病情評(píng)估制度；23）分析評(píng)價(jià)大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率（ct、mrt、dr、dsa、cta、ect等）；24）醫(yī)師分級(jí)管理。

二、診療常規(guī)應(yīng)用檢查。通過(guò)對(duì)首次病程錄、第一次上級(jí)醫(yī)師查房、大型檢查適應(yīng)癥及結(jié)果分析、日常病程記錄的檢查，對(duì)診療常規(guī)進(jìn)行分析。重點(diǎn)檢查疑難危重病歷、危急值管理、臨床路徑管理、手術(shù)病歷及新入院病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)反饋，并責(zé)成被查科室制定出整改措施，限時(shí)整改。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量檢查。醫(yī)技科室質(zhì)量管理由于專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，專(zhuān)業(yè)內(nèi)容

多，管理比較棘手，院領(lǐng)導(dǎo)把醫(yī)技科室管理納入2號(hào)文件綜合目標(biāo)考核之中，那么職能科室跟進(jìn)、加大檢查督導(dǎo)力度。質(zhì)控科每月抽查報(bào)告單書(shū)寫(xiě)、“危急值”管理等，抽查結(jié)果，現(xiàn)場(chǎng)反饋，并責(zé)成科室限時(shí)整改，醫(yī)技科室質(zhì)量管理已見(jiàn)成效。

四、麻醉科術(shù)后病人巡視管理。麻醉科質(zhì)量管理由于專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，又是

手術(shù)過(guò)程中的重要一環(huán)，非常重要。對(duì)于手術(shù)病人術(shù)后要重點(diǎn)巡視呼吸情況、循環(huán)穩(wěn)定、惡心嘔吐、聲音嘶啞、下肢肋力恢復(fù)、脊麻后頭痛、尿潴留等。每月對(duì)在院的術(shù)后病人進(jìn)行隨機(jī)隨訪，考查麻醉科此項(xiàng)工作開(kāi)展的情況。其檢查結(jié)果納入麻醉科綜合目標(biāo)考核。

五、藥械科質(zhì)控活動(dòng)監(jiān)查：每周督查藥械科室對(duì)本科室的監(jiān)管項(xiàng)目及

內(nèi)容，參與臨床抗生素規(guī)范化使用的檢查、管理、指導(dǎo)工作。

六、《臨床路徑》實(shí)施的管理。根據(jù)淮北市衛(wèi)生文件要求，我院自2010 年8月份到目前在部分臨床科室開(kāi)展部分病種臨床路經(jīng)實(shí)施工作。成立了組織，明確了職責(zé)，根據(jù)我院實(shí)際，本著先易后難，選擇診斷明確、手術(shù)或處置方式差異小，療效確切無(wú)并發(fā)癥的社區(qū)獲得性肺炎、終未期尿毒癥、急性st段抬高性心肌梗死、特發(fā)性血小板減少性紫癲、房間隔缺損、腹股溝疝、甲狀腺腺瘤、自然分娩、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、母嬰abo血型不合溶血病11個(gè)單病種的臨床路徑。十月份又根據(jù)省衛(wèi)生廳文件要求，增加了股骨頸骨折（股骨頭置換）的臨床路徑管理。此項(xiàng)工作分時(shí)間、階段逐步深入，目前開(kāi)展情況良好。經(jīng)過(guò)近二年此項(xiàng)工作開(kāi)展的過(guò)程中，存在著一些問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員由于日常醫(yī)療工作較緊，而進(jìn)行臨床路徑管理的病人按表單開(kāi)醫(yī)囑填寫(xiě)表單，要與患者多次溝通等，增加了工作量，還有部分患者對(duì)臨床路徑管理認(rèn)識(shí)不夠瞧，認(rèn)為限制他們使用藥品、限制檢查，可能會(huì)耽誤他們治病等，因此，造成入經(jīng)率偏低，入徑完成率偏低。

七、“危急值”管理?！拔＜敝怠笔侵冈撦o助檢查結(jié)果顯示患者正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)的指標(biāo)；臨床檢驗(yàn)“危急值”是2009年患者重大安全目標(biāo)管理的其中之一，是醫(yī)療安全管理的關(guān)健點(diǎn)，我院5個(gè)醫(yī)技科室分別制定了“危急值”的項(xiàng)目及范圍。輔助科室發(fā)現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)首先核查檢驗(yàn)標(biāo)本的相關(guān)信息，檢查儀器性能有無(wú)異常，操作過(guò)程各環(huán)節(jié)是否規(guī)范，必要時(shí)重復(fù)測(cè)定檢查，排除上述可能的異常后，立即電話通知臨床醫(yī)護(hù)人員（住院病人通知病區(qū)護(hù)士，門(mén)急診病人通知經(jīng)治醫(yī)生或分診護(hù)士），有條件的囑咐其在網(wǎng)絡(luò)查看結(jié)果，并安排人員盡快送出書(shū)面報(bào)告（報(bào)告上加蓋“危急值”印章）。在《危急值報(bào)告登記本》上記錄下列內(nèi)容：患者姓名、住院號(hào)、病區(qū)及床號(hào)、危急值項(xiàng)目及檢查結(jié)果、報(bào)告者姓名、接電話人員姓名、檢查日期時(shí)間、通知科室時(shí)間（時(shí)間均應(yīng)記錄到時(shí)、分）、復(fù)檢情況等備查。病區(qū)護(hù)士接到檢查科室電話通知后，立即通知經(jīng)治或值班醫(yī)生，同時(shí)在《危急值報(bào)告記錄本》中記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)、危急值項(xiàng)目及檢查結(jié)果、電話通知人姓名、時(shí)間、通知經(jīng)治或值班醫(yī)師的時(shí)間、接到檢查報(bào)告時(shí)間及送報(bào)告人員姓名等（時(shí)間均記錄到時(shí)、分）。記錄護(hù)士及經(jīng)治或值班醫(yī)師均應(yīng)簽署全名備查。經(jīng)治或值班醫(yī)師接到通知后，及時(shí)對(duì)“危急值”予以相應(yīng)處置，將處置情況記錄于病程記錄，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。病程錄中應(yīng)記錄上記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)危急值的分析處置意見(jiàn)，要進(jìn)行追蹤觀察并記錄在病程錄中。危急值管理中存在的突出問(wèn)題：醫(yī)技科室與急診科之間的矛盾，針對(duì)此現(xiàn)象，通過(guò)應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容檢查提問(wèn)，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都能背誦，掌握危急值的管理制度與流程。

八、學(xué)習(xí)、解析三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)及解析，心中更明了，思路更清晰。把 三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)作為日常工作的尺度，通過(guò)督導(dǎo)檢查及全院醫(yī)務(wù)人員的共

同努力，使我院的醫(yī)療質(zhì)量躍上新臺(tái)階，為晉升三級(jí)醫(yī)院打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2012年9月11日院部召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，正式進(jìn)入創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院階段，本部門(mén)條款解析，按照條款進(jìn)行督導(dǎo)檢查，建立資料盒，針對(duì)條款準(zhǔn)備資料，在創(chuàng)建的同時(shí)，提升質(zhì)量管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，順利完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查。質(zhì)控科工作得到專(zhuān)家認(rèn)同。

九、完善組織建設(shè)、建立醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理體系

1、根據(jù)工作需要及時(shí)對(duì)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行調(diào)整，2、完善院科兩級(jí)質(zhì)量管理責(zé)任制，3、制定全面醫(yī)療質(zhì)量控制方案、考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查流程，4、將醫(yī)療質(zhì)量檢查納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核中。使醫(yī)療質(zhì)量管理縱橫交織，網(wǎng)絡(luò)覆蓋面廣，輻射到每個(gè)角落，進(jìn)入規(guī)范化管理的軌道。

質(zhì)控科是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門(mén)之一，分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制。2013年質(zhì)控科完成了全年各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，并圍繞醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，大力推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量水平的提高，為全院醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)建了一個(gè)有序、規(guī)范的工作環(huán)境，為病人提供了一個(gè)更加溫馨、舒適的診療環(huán)境。為醫(yī)院的效益做出了貢獻(xiàn)。質(zhì)控科

二零一三年十二月十二日篇五：醫(yī)院質(zhì)控科2013工作總結(jié)

佳縣人民醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié)

我院質(zhì)控科于2013年9月份剛剛成立，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門(mén)之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。

一、工作職責(zé)：

1、質(zhì)控科在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn);對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。

2、制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評(píng)價(jià)。

3、參與多層次質(zhì)控：第一、院級(jí)質(zhì)控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報(bào)告(含醫(yī)療運(yùn)行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、醫(yī)療缺陷點(diǎn)評(píng)、醫(yī)療隱患警示);第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類(lèi)隨機(jī)抽查結(jié)果，扣發(fā)獎(jiǎng)金、向科室或全院發(fā)<質(zhì)疑通知單>、<整改通知>，并隨機(jī)復(fù)查;第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進(jìn)行整改：依據(jù)藥劑科的處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不合理用藥的反映，確定重點(diǎn)監(jiān)控的藥品目錄。

4、構(gòu)建多防線質(zhì)控：第一道防線：對(duì)常見(jiàn)病和常見(jiàn)術(shù)種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質(zhì)量的全面控制;對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預(yù)防干預(yù)方案，即醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)控制。第二道防線：同時(shí)公示對(duì)個(gè)案的診斷質(zhì)量和治療決策點(diǎn)評(píng)、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即主動(dòng)過(guò)程控制。最后一道防線：懲戒造成可預(yù)見(jiàn)、可預(yù)

防疏失的個(gè)人。

5、持續(xù)改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預(yù)院感(外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感)，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無(wú)處置(無(wú)證、無(wú)益、無(wú)效)、監(jiān)控外科、骨科預(yù)防用抗菌素等。

6、質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓(xùn)：質(zhì)控員僅憑自己的專(zhuān)業(yè)能力甄別自己認(rèn)定的醫(yī)療缺陷(真性、假性、不確定性)會(huì)導(dǎo)致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。因此，依據(jù)循證證據(jù)(合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù))、警示信息(相互影響、醫(yī)學(xué)矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問(wèn)題、假性檢查結(jié)果)確定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)效性。

二、科室的組織結(jié)構(gòu)

本科室總共3人，其中主治醫(yī)師1名，新分配大學(xué)生2名。(一)科長(zhǎng)職責(zé)

1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等質(zhì)量管理工作。

2、負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。

3、深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科對(duì)照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。

4、協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)檢查全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核工作，及有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量考核、考評(píng)工作。

5、督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。

6、負(fù)責(zé)組織病歷書(shū)寫(xiě)、臨床用藥、預(yù)防院內(nèi)感染、門(mén)、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析情況，及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)。

7、負(fù)責(zé)全院質(zhì)控員培訓(xùn)工作。

8、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的相關(guān)其他工作。(二)質(zhì)控員職責(zé)

1、具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量工作。

2、認(rèn)真仔細(xì)檢查病歷前三頁(yè)及危重、一般護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單及化驗(yàn)單把好病歷質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修正。

3、深入門(mén)、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護(hù)理考核并統(tǒng)計(jì)危重病人的搶救率的工作。

4、每月做好門(mén)、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報(bào)告。

5、做好并完成每天科長(zhǎng)所交給的各種工作任務(wù)。

三、工作落到實(shí)處 1、9月份科室成立以來(lái)，我科首先把之前紙質(zhì)版的的相關(guān)文件（如佳縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案、運(yùn)行病歷考核表、終末病例考核表以及各科室醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則等）整理成電子版。

2、我科于9月份到各科室下發(fā)佳縣人民醫(yī)院質(zhì)量控制考核細(xì)則。

3、我科下發(fā)通知各科室須成立質(zhì)量控制小組并上報(bào)質(zhì)量控制小組名單，以及制定質(zhì)量控制方案，并與次月15日已將各科室質(zhì)量控制方案整理歸檔。

4、每月給內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科以及骨科分發(fā)醫(yī)療質(zhì)量考

核自查建議、臨床科室對(duì)醫(yī)技科室評(píng)分表、質(zhì)量控制報(bào)表等相關(guān)表格，并與下月中旬整理歸檔。

5、每月將質(zhì)量控制報(bào)表下發(fā)各科室，并與次月中旬整理歸檔

6、由于我科新進(jìn)大學(xué)生對(duì)工作的不了解，所以我科每月中旬定期進(jìn)行學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)我科新進(jìn)大學(xué)生在職教育，注重基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，提升整體素質(zhì)。

四、為 “二甲”復(fù)審做好準(zhǔn)備工作

明年我院將迎來(lái) “二甲”復(fù)審，質(zhì)控科應(yīng)評(píng)審要求，逐步建立健全質(zhì)控科應(yīng)有的文字資料。

五、積極參與醫(yī)院精神文明建設(shè)，支持醫(yī)院工作

1、積極參加“我運(yùn)動(dòng)、我健康”的廣場(chǎng)舞比賽。

2、積極參與縣工會(huì)組織的“關(guān)愛(ài)女工廣場(chǎng)舞培訓(xùn)”。

3、配合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全控制。

4、積極配合績(jī)效考核相關(guān)工作的施展。

六、工作中存在的不足及改進(jìn)措施

1、由于科室新成立，很多制度不完善，落實(shí)起來(lái)比較困難。

2、新進(jìn)人員對(duì)本科室具體工作還不甚清楚，工作中阻力比較大。

七、改進(jìn)措施 1、2014年我科室將制定更加完善的質(zhì)量控制相關(guān)制度，同時(shí)希望各科室積極配合我科工作。

2、加強(qiáng)我科工作人員對(duì)本科室相關(guān)工作的熟悉度并清楚掌握本

科室職責(zé)。

3、我科2014年將制定月計(jì)劃，并嚴(yán)格執(zhí)行，同時(shí)積極響應(yīng)院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好本院醫(yī)療質(zhì)量安全控制。

第三篇：淺談如何做好醫(yī)院感染管理工作2

淺談如何做好醫(yī)院感染管理工作

醫(yī)院感管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，院感管理不僅直接影響著醫(yī)院生存與發(fā)展，也是醫(yī)院醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志，醫(yī)院感染管理水平直接反映醫(yī)院的整體管理水平。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，是保障病人安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的永恒主題。作為醫(yī)院感染管理者，在多年實(shí)踐中, 感觸頗深，下面就如何做好醫(yī)院感染管理工作談以下幾點(diǎn)體會(huì)：

一、完善制度

制定措施

隨著醫(yī)院感染控制工作在醫(yī)院管理工作中的重要性的不斷提高，醫(yī)院感染控制工作越來(lái)越受到重視。醫(yī)院感染管理控制工作已被納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與考核項(xiàng)目中。為適應(yīng)醫(yī)院感染控制學(xué)科的快速發(fā)展，推動(dòng)衛(wèi)生部新政策、新標(biāo)準(zhǔn)在臨床工作中的應(yīng)用，我院根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，參照衛(wèi)生部新頒發(fā)規(guī)范和辦法，在原有制度的基礎(chǔ)上重新修訂和完善了各項(xiàng)制度和措施，使醫(yī)務(wù)人員做到有據(jù)可依，有章可循。同時(shí)參照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》和各種規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，編寫(xiě)了我院的《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（SOP）手冊(cè)；標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程就是將某一程序的關(guān)鍵控制點(diǎn)和要求進(jìn)行細(xì)化、量化和優(yōu)化。提高醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)行力，可以避免人的主觀隨意性，減少不必要的無(wú)效勞動(dòng)，實(shí)行規(guī)范管理。

制度的制定不能一成不變，應(yīng)根據(jù)國(guó)家新規(guī)范的出臺(tái)和醫(yī)院感染控制學(xué)科的快速發(fā)展及時(shí)重新修訂和完善，為此我院制定了修訂規(guī)定，要求：

1、根據(jù)衛(wèi)生部新規(guī)范、新標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)及時(shí)進(jìn)行修訂更新。

2、根據(jù)醫(yī)院感染控制學(xué)科的發(fā)展，以及感染管理工作在臨床中的實(shí)踐應(yīng)用，對(duì)不適應(yīng)醫(yī)院感染工作的條款和內(nèi)容隨時(shí)進(jìn)行刪除和修訂。

3、根據(jù)醫(yī)院感染的新技術(shù)、新方法的應(yīng)用與進(jìn)行及時(shí)修訂。

3、根據(jù)新發(fā)傳染病、重大傳染病、醫(yī)院感染爆發(fā)、流行的特點(diǎn)隨時(shí)進(jìn)行修訂。做到每2年修訂一次；如有小的修訂，以補(bǔ)充條款下發(fā)；由國(guó)家及衛(wèi)生部門(mén)下發(fā)新的新規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)及時(shí)、隨時(shí)進(jìn)行修訂，以確保制度、措施、預(yù)案、流程得到隨時(shí)更新；更新的目的使新的內(nèi)容能得到及時(shí)補(bǔ)充，刪除不適應(yīng)的條款和規(guī)定，使醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解國(guó)家及衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的政策和規(guī)定，以便于在臨床工作中及時(shí)得到有效的執(zhí)行和落實(shí)。

二、上下溝通，暢通渠道

作為醫(yī)院感染管理者應(yīng)深知醫(yī)院感染管理工作的重要性和所肩負(fù)的責(zé)任，同時(shí)必須具備科學(xué)而理性頭腦和一定的管理能力、執(zhí)著的事業(yè)追求和堅(jiān)韌不拔的毅力,認(rèn)真的責(zé)任意識(shí)和前瞻的科學(xué)思路；同時(shí)應(yīng)具有奉獻(xiàn)精神，對(duì)自己高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，處處起帶頭作用，只講奉獻(xiàn)、不講索取，團(tuán)結(jié)同志，聚心凝力，心往一處想，勁往一處使，使自己在科室中樹(shù)立起較好的威信和形象。管理者還應(yīng)做到腿勤、手勤、嘴勤。腿勤即不是坐辦公室，不是每天只應(yīng)付一些瑣事和繁雜的工作，應(yīng)經(jīng)常深入臨床科室；手勤即對(duì)重點(diǎn)工作要及時(shí)過(guò)問(wèn)并親自參與具體工作，真正做到親力親為；嘴勤即經(jīng)常與領(lǐng)導(dǎo)、科主任、護(hù)士長(zhǎng)溝通、交流，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行講解和指導(dǎo)。在單位科長(zhǎng)（主任）是醫(yī)院的管理者，擔(dān)負(fù)著承上啟下的作用，對(duì)上要不折不扣地執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)的決策，將領(lǐng)導(dǎo)布置的任務(wù)，有計(jì)劃、有組織、想方設(shè)法地實(shí)施，并做好各方面的協(xié)調(diào)工作；對(duì)下當(dāng)好橋梁作用，應(yīng)不折不扣地把院領(lǐng)導(dǎo)的聲音、意圖及時(shí)詳細(xì)地向科主任、護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)，完成好領(lǐng)導(dǎo)交給的的工作任務(wù)；管理者應(yīng)具備較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力，所謂的溝通協(xié)調(diào)，既是做好與領(lǐng)導(dǎo)之間、與職能科室之間、與臨床醫(yī)技科室之間的溝通協(xié)調(diào)能力；與領(lǐng)導(dǎo)之間的溝通，就是將國(guó)家的法律法規(guī)與上級(jí)要求進(jìn)行傳達(dá)，為領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)參謀，提出一些合理化得建議和意見(jiàn)，爭(zhēng)取到領(lǐng)導(dǎo)的支持；與職能科室溝通，就是得到職能科室的支持與配合，為醫(yī)院感染工作的實(shí)施起到保障和推動(dòng)作用。與醫(yī)技、臨床科室的溝通，就是與科主任進(jìn)行談心、交流，了解醫(yī)技、臨床科室工作中還有哪些疑惑和難題，為臨床科室提供必要的指導(dǎo)和幫助；總之通過(guò)溝通使科室之間相互支持、相互協(xié)作、相互依賴，當(dāng)遇到矛盾時(shí)，相互協(xié)調(diào)、相互寬容、相互理解，達(dá)到和諧的目的。所以 2 只有發(fā)揮好溝通、協(xié)調(diào)作用，做到上下溝通，渠道暢通，才能使工作得到更好的推動(dòng)和落實(shí)。

三、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高技能

打鐵還需自身硬，醫(yī)院感染管理者應(yīng)具備較高的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的提高，首先應(yīng)具有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力；要學(xué)習(xí)本專(zhuān)業(yè)前沿知識(shí)和技能，不斷的汲取養(yǎng)分，掌握高、精、深，的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能；在科室管理中，我們要求全科人員應(yīng)加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，每天抽出一些時(shí)間學(xué)習(xí)國(guó)家下發(fā)的規(guī)范和專(zhuān)業(yè)知識(shí)；將工作人員送出去參觀學(xué)習(xí)，經(jīng)常與市專(zhuān)家保持聯(lián)系，對(duì)一些疑惑及難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行請(qǐng)教和咨詢；通過(guò)以上的學(xué)習(xí)方式，增強(qiáng)自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，將自己掌握的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能應(yīng)用到工作中去，促進(jìn)醫(yī)院感染管理工作的發(fā)展和提高。；同時(shí)加大對(duì)全員的培訓(xùn)力度，采取請(qǐng)進(jìn)來(lái)，送出去的方式，；聘請(qǐng)市質(zhì)控專(zhuān)家來(lái)院講課和指導(dǎo)，采取集中、分科的方式進(jìn)行培訓(xùn)。因醫(yī)院的工作性質(zhì)所決定，集中培訓(xùn)難度大，人員不好召集，我們根據(jù)科室的不同特點(diǎn)，實(shí)行了化整為零的培訓(xùn)方法，深入臨床科室利用晨會(huì)時(shí)間（通知科室，提前1小時(shí)上班），對(duì)各科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。通過(guò)培訓(xùn)增強(qiáng)全員的醫(yī)院感染意識(shí)，認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染工作的重要性。

四、細(xì)化管理，注重實(shí)效

醫(yī)院感染管理者應(yīng)具有超前的思維和創(chuàng)新意識(shí)，在工作中不斷總結(jié)管理經(jīng)驗(yàn)，求新、求變，不斷完善醫(yī)院感染管理模式，由過(guò)去“監(jiān)、控、管”三位一體化處罰式管理模式，逐步向服務(wù)型+痕跡式管理模式轉(zhuǎn)變，也就是說(shuō)由過(guò)去的簡(jiǎn)單、粗放式的管理模式向精細(xì)化的痕跡式管理模式轉(zhuǎn)變；其服務(wù)型模式前提是服務(wù)，不以處罰性考核為主，而是以為一線服務(wù)的形式，取得科主任、護(hù)士長(zhǎng)的理解和配合，傾聽(tīng)和了解他們工作中的意見(jiàn)和建議，為臨床切實(shí)解決問(wèn)題。痕跡模式在公安偵破案件時(shí)常用，但是感染管理工作也應(yīng)采取痕跡模式，痕跡式管理模式的特點(diǎn)，就是在我們的每一項(xiàng)工作中都要留有痕跡，如：簽字、登記、記錄、追蹤、調(diào)查、分析、總結(jié)、效果評(píng)價(jià)等；也就是說(shuō)痕跡到處有，痕跡要處處留，痕跡到了無(wú)處不在的地 步；痕跡式管理的特點(diǎn)是：管理精細(xì)，資料全，效率高，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，容易追蹤，反饋及時(shí)，能取得較好的工作效果。

所謂細(xì)化管理就是落實(shí)管理責(zé)任，將管理責(zé)任具體化、明確化；對(duì)工作要重細(xì)節(jié)、重過(guò)程、重具體、重落實(shí)、重質(zhì)量、重效果。我院為落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，推廣正確的手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及方法，推動(dòng)手衛(wèi)生工作全面開(kāi)展，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，制訂了手部衛(wèi)生工作實(shí)施規(guī)范和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，對(duì)醫(yī)院洗手設(shè)施進(jìn)行了改造，自制了衛(wèi)生洗手六步法圖、手衛(wèi)生溫馨提示牌，在全院開(kāi)展了手衛(wèi)生宣傳周活動(dòng)和有獎(jiǎng)問(wèn)答、參會(huì)人員在承諾板上進(jìn)行承諾簽字，通過(guò)活動(dòng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性已有了明顯提高。參照衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《手術(shù)室管理規(guī)范》的要求，對(duì)外科洗手、外科手消毒、外科皮膚消毒方法指南進(jìn)行了重新修定，指南內(nèi)容詳細(xì)，具有可操作性，成為控制手術(shù)部位感染的有力保障。在管理中按照細(xì)化管理、注重實(shí)效的原則，經(jīng)常與主任、護(hù)士長(zhǎng)溝通，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行反饋，提出整改措施，限期整改。對(duì)醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范現(xiàn)象提出了批評(píng)，當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行講解、規(guī)范指導(dǎo)，做到有考核、有反饋、有整改、有獎(jiǎng)懲；通過(guò)我們的嚴(yán)格監(jiān)管，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染工作重要性有了明確的認(rèn)識(shí)和定位，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染意識(shí)不斷增強(qiáng)，提高了醫(yī)院感染管理水平。

四、關(guān)注信息

消除隱患

作為管理者應(yīng)熟知應(yīng)做什么？難點(diǎn)是什么？關(guān)注點(diǎn)是什么？信息從何而來(lái)？為獲取第一手資料，每天工作后首先與科室工作人員交流了解存在的問(wèn)題、工作難點(diǎn)、危險(xiǎn)因素，關(guān)注國(guó)家關(guān)于醫(yī)院感染方面的信息和醫(yī)院感染事件，關(guān)注收集的各種監(jiān)測(cè)信息和工作記錄，捕捉感染隱患信息，特別關(guān)注每天的感染報(bào)表、微生物實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果（多重耐藥）、目標(biāo)監(jiān)測(cè)（三管、手術(shù)部位）、采樣監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取干預(yù)措施，確保不出現(xiàn)問(wèn)題。如：在深入血透室進(jìn)行主動(dòng)采樣監(jiān)測(cè)時(shí)，采樣培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)透析機(jī)入口透析液細(xì)菌菌落數(shù)超標(biāo)，得知這一情況感染管理科人員立即趕到血透室進(jìn)行全面調(diào)查，與科主任、護(hù)士長(zhǎng)溝通了解情況，查找原因。為此我們對(duì)透析機(jī)透析液出入口重新進(jìn)行采樣，為排除采樣時(shí)標(biāo)本受到污染所致，我們更注重采樣每一個(gè)環(huán)節(jié)，由科長(zhǎng)親自采樣，嚴(yán)格按照采樣方法規(guī)范操作，經(jīng)過(guò)連續(xù)3次采樣，最終發(fā)現(xiàn)從廠家購(gòu)入的透析液原液B液細(xì)菌菌落數(shù)嚴(yán)重超標(biāo)。針對(duì)以上情況，在與血透室主任、護(hù)士長(zhǎng)溝通的同時(shí)，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報(bào)，立即停用現(xiàn)有透析液，更換其他廠家透析液，感染管理科對(duì)新購(gòu)入的透析液進(jìn)行連續(xù)采樣監(jiān)測(cè)等措施；通過(guò)采取了有效措施，消除了感染隱患，防止了醫(yī)院感染的流行。

五、善于總結(jié)，數(shù)據(jù)說(shuō)話：

定期對(duì)所做的工作進(jìn)行匯總，做到有總結(jié)、有對(duì)比、有分析，有措施、有整改、有效果；采用PDCA循環(huán)管理方法，利用魚(yú)骨圖查找原因，進(jìn)行分析，采取干預(yù)措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；PDCA循環(huán)模式即：計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理，是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的循環(huán)體系。如：在2012年1—2月的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的監(jiān)測(cè)中，發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率較高，感染率為68.6‰，為此我們積極應(yīng)對(duì)，運(yùn)用PDCA管理模式查找問(wèn)題，采取了干預(yù)措施，取得了明顯效果，由68.6‰下降到14.5‰；在效果評(píng)價(jià)中以趨勢(shì)圖的形式進(jìn)行同比、環(huán)比分析總結(jié)，說(shuō)明我們的干預(yù)措施有效，其效果顯著。

以上是我多年以來(lái)從事醫(yī)院感染管理工作的一點(diǎn)體會(huì)，僅供大家參考，如有不妥之處，請(qǐng)指正

靜?？h醫(yī)院

劉恩汝 2013年12月24日

第四篇：科室醫(yī)院感染制度

根據(jù)我院醫(yī)院感染管理規(guī)定，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科具體情況，特制定以下醫(yī)院感染管理制度，便于提醒相關(guān)問(wèn)題。

“醫(yī)院感染”管理方案

一、“醫(yī)院感染”管理小組成員 組長(zhǎng): 組員: 感染管理員:

二、“醫(yī)院感染”管理小組活動(dòng)內(nèi)容要求

1.由感染管理員負(fù)責(zé)記錄科室醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)情況;2.每月對(duì)科室醫(yī)院感染情況進(jìn)行自查、分析、整改,對(duì)發(fā)生事件進(jìn)行處置及對(duì)其效果進(jìn)行總結(jié),并實(shí)時(shí)記錄;3.進(jìn)行醫(yī)院感染規(guī)范等相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等。

4.對(duì)科室抗生素用藥情況、醫(yī)院感染、多重耐藥菌處置等情況嚴(yán)格監(jiān)控。三、神經(jīng)內(nèi)科感染管理小組職責(zé)：

1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作,根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn),制定管理制度,并組織實(shí)施。

2.培訓(xùn)科室醫(yī)務(wù)人員掌握與神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí),落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

3.對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)、采取有效措施,降低本科室醫(yī)院感染的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn) 醫(yī)脘感染流行趨勢(shì)時(shí),及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科,并積極協(xié)助調(diào)查。4.監(jiān)督科室每一例“醫(yī)院感染”發(fā)生后的HIS系統(tǒng)報(bào)告卡及時(shí)填寫(xiě), 若為緊急情況應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科或者總值班。

5、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況;

6、舉辦每月一次的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn);

7、監(jiān)督本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度;

8、做好對(duì)衛(wèi)生員、配餐員、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

四、獎(jiǎng)懲辦法:

1、對(duì)所有感染病例要求及時(shí)按規(guī)定上報(bào),凡是上報(bào)不及時(shí)或者漏報(bào)的病例,將納入績(jī)效考核;

2、對(duì)已經(jīng)上報(bào)醫(yī)院感染管理科的病例,要求及時(shí)在科室內(nèi)登記,沒(méi)有及時(shí)登記的情況,經(jīng)統(tǒng)計(jì)后納入績(jī)效考核;

3、對(duì)其他相關(guān)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,做得不足之處亦納入績(jī)效考核。

醫(yī)院感染有關(guān)制度

醫(yī)院感染病例報(bào)告、應(yīng)急管理制度

一、醫(yī)院感染上報(bào)內(nèi)容包括:醫(yī)院感染病例,醫(yī)院感染暴發(fā)流行,特殊病原體感染,高度傳染性病原體感染（SARs、人感染高致病性禽流感等),多重耐藥菌感染,無(wú)菌操作和介人性操作所致感染,懷疑因輸血、輸液感染等。

二、住院病人發(fā)生散發(fā)醫(yī)院感染時(shí),經(jīng) 治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人報(bào)告,并 于24小時(shí)內(nèi)通過(guò)醫(yī)生工作站填寫(xiě) 《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》,上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

三、發(fā)生以下情形時(shí),科室或病區(qū)負(fù)責(zé)人必須在12小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部。發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。即:短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥侯群相似、懷疑有共同感染源的感染病例;或 者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例。

四、發(fā)生以下情形時(shí),主管醫(yī)師立即報(bào)告科主任、醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部。(1)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā);(2)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

五、發(fā)生以下情形時(shí),主管醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科主任、醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部(1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件;(2)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;(3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

六、患者在輸液中出現(xiàn)熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí),負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科主任、醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部,同時(shí)應(yīng)留取輸注出現(xiàn)反應(yīng)的液體及未啟用的翰液管（同批號(hào)）送檢驗(yàn)科進(jìn)行熱原檢測(cè),必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

七、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例,還應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容、要求時(shí)限與程序,進(jìn)行報(bào)告和處理。

八、明確診斷為醫(yī)院感染的病例,必須填寫(xiě)在病歷首頁(yè)中。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作預(yù)案：

為及時(shí)有效處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件,結(jié)合我我科情況,規(guī)定如下：

堅(jiān)持統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任明確、分工協(xié)作;在醫(yī)院相關(guān)工作組領(lǐng)導(dǎo)下，我科所有工作人員均無(wú)條件服從指揮，聽(tīng)從相應(yīng)工作安排。

三、報(bào)告管理及應(yīng)急啟動(dòng)程序:

1、經(jīng)治醫(yī)生、感染管理專(zhuān)職人員、微生物室檢驗(yàn)人員在發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)應(yīng)立 即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,科室負(fù)責(zé)人向醫(yī)院感染管理科、醫(yī)教部報(bào)告。(1)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā);(2)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

2、發(fā)生以下情形時(shí),按經(jīng)治醫(yī)師立即上報(bào)科主任、醫(yī)院感染管理科和醫(yī)教部。(1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā);(2)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;(3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。.四、應(yīng)急處置及職責(zé): 發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效處理措施,控

制感染源,切斷傳播途徑,積極實(shí)施醫(yī)療救治,保障醫(yī)療安全。啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后, 全科工作人員均應(yīng)積極配合做好以上工作，服從醫(yī)院的安排。

經(jīng)治醫(yī)師、醫(yī)療小組長(zhǎng)、三線醫(yī)師為以上事件直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)進(jìn)行基本臨床處置，及時(shí)向科主任、應(yīng)急工作組報(bào)告情況等。

（提醒一下，醫(yī)院感染暴發(fā):指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中,短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。）

醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)制度

一、神經(jīng)內(nèi)科基本監(jiān)測(cè)

1、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)診斷并報(bào)告醫(yī)院感染病例,神經(jīng)內(nèi)科由專(zhuān)人每月對(duì)醫(yī)院感染病例

總結(jié)分析。

2、每月對(duì)醫(yī)院感染病例的總結(jié)分析后，對(duì)做的不規(guī)范的情況進(jìn)行績(jī)效考核，同時(shí)向科主任匯報(bào)。

3、每月開(kāi)展醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查,漏報(bào)率<10%。

二、目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)微生物檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)診斷并報(bào)告多重耐藥菌，其規(guī)范參照“多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制指南”。

神經(jīng)內(nèi)科由專(zhuān)人每月總結(jié)多重耐藥菌處置情況，并納入績(jī)效考核。三.醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測(cè)

在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例以上同種同源醫(yī)院感染病例,或出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源(或感染途徑)的醫(yī)院感染病例時(shí),立即報(bào)告科主任及醫(yī)院感染管理科,按照醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置流程進(jìn)行處置。

四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)

由專(zhuān)人負(fù)責(zé)每月統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)生率等指標(biāo)，按醫(yī)院感染管理科制定的指標(biāo)（具體數(shù)值由醫(yī)院感染管理科制定）進(jìn)行科內(nèi)考核。

五、消毒滅菌效果和環(huán)境監(jiān)測(cè)

由護(hù)士長(zhǎng)制定相關(guān)規(guī)范，醫(yī)護(hù)配合執(zhí)行，由醫(yī)院感染管理科監(jiān)督消毒滅菌效果和環(huán)境監(jiān)測(cè)。

無(wú)菌技術(shù)和清潔消毒

一、無(wú)菌技術(shù)的概念

1、無(wú)菌技術(shù)是指在醫(yī)療、護(hù)理操作中,防止一切微生物侵入人體和防止無(wú)菌物品、無(wú)菌區(qū)域被污染的操作技術(shù)。

2、無(wú)菌物品或無(wú)菌區(qū)域是指經(jīng)過(guò)滅菌處理后未被污染的物品或區(qū)域。

3、無(wú)菌技術(shù)是防止感染發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。人體內(nèi)的腸胃道、呼吸道、外生殖器及皮膚表面是帶菌的部位,而 機(jī)體內(nèi)的皮下組織、肌肉、骨骼、體腔及血液、淋巴液、腦脊液是無(wú)菌的部位。無(wú)論在有菌或無(wú)菌的部位進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作,均 應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則,防止交叉感染和疾病傳播。

二、無(wú)菌技術(shù)操作原則

1、環(huán)境清潔:采用濕式清掃。無(wú)菌操作前30分鐘通風(fēng),停止清掃地面,減少走動(dòng),以 降低室內(nèi)空氣中的塵埃。治療室采用人機(jī)共存空氣消毒機(jī)在診療高峰時(shí)對(duì)空氣進(jìn)行消毒,每日不少于兩次。

2、工作人員:修剪指甲,洗手,規(guī)范戴好帽子、口罩。必要時(shí)穿無(wú)菌衣,戴無(wú)菌手套。

3、物品保管:無(wú)菌物品應(yīng)放在清潔、干燥、固定的地方。無(wú)菌物品和非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置。無(wú)菌物品必須放在無(wú)菌容器或無(wú)茵包內(nèi),無(wú)菌包外要注明物品名稱(chēng)、滅菌日期、有效期、責(zé)任人,按有效期或失效期先后順序排放。過(guò)期或包布受潮均應(yīng)重新滅菌。無(wú)菌包應(yīng)每日清查。

4、取無(wú)菌物:工作人員面向無(wú)菌區(qū)域,用 無(wú)菌鉗取無(wú)菌物品,手臂須保持在腰部水平以上。凡未經(jīng)消毒的手和物品,不可觸及或跨越無(wú)菌區(qū)。無(wú)菌物品一經(jīng)取出,即使未使用,也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。

5、保持無(wú)菌:進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)不可面向無(wú)菌區(qū)講話、咳嗽、打噴嚏。懷疑無(wú)菌物品被污染,不 可使用。

6、一物一人:一套無(wú)菌物品,僅供一位病人使用,防 止交叉感染。

消毒滅菌制度

一、凡進(jìn)人人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚,黏膜的醫(yī)療用品必須消毒。

二、根據(jù)物品性能選用物理或化學(xué)方法消毒、滅菌。

三、醫(yī)務(wù)人員要了解化學(xué)消毒劑的性能、作用及使用方法。

四、更換消毒、滅菌劑時(shí),用于浸泡消毒、滅菌物品的容器必須進(jìn)行消毒、滅菌處理。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先進(jìn)行消毒或滅菌處理。

隔離預(yù)防制度

一、醫(yī)務(wù)人員在工作中須嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則,采取相應(yīng)的隔離防護(hù)措施。

二、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)要衣帽整潔,下 班、就餐、開(kāi)會(huì)時(shí)脫去工作服。

三、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)傳播途徑,對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。病房安置病人時(shí)應(yīng)遵循感染病人與非感染病人分開(kāi)的原則,同種病原體感染病人可安置一室。

四、傳染病人應(yīng)收治于感染科,特殊情況下收治于我科時(shí),對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定,采取相應(yīng)的消毒隔離和處置措施。

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

一、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)禁留長(zhǎng)指甲、戴戒指,應(yīng)按要求洗手保持手部皮膚清潔,必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

二、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)洗手:接觸患者前后,特別是接觸有破損的皮膚、黏膜前后;進(jìn)行無(wú)菌操作、手術(shù)及侵入性操作前后;進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房時(shí);戴口罩和穿脫隔離衣前后;脫去手套后;接觸血液、體液和被污染的物品后。

三、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下必須進(jìn)行手消毒:進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房、穿脫隔離衣前后;接觸傳染患者的血液、體液和被污染的物品后;接觸特殊感染病原體之后;需要洗手而不便洗手時(shí)。

四、每次洗手必須按照“六步或七步洗手法”的步驟與時(shí)間要求執(zhí)行;手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)標(biāo),衛(wèi)生手消毒<10cfu/cm2。且不得檢出致病菌。

多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制指南

一、多重耐藥菌株的監(jiān)測(cè)(一)監(jiān)測(cè)的目標(biāo)菌

1、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)

2、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)

3、產(chǎn)超廣譜β—內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌

4、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌(CRE)(如產(chǎn)I型新德里菌屬ρ-內(nèi)酰 胺酶NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌)

5、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)

6、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)

7、多重耐藥結(jié)核分枝桿菌(二)診斷與報(bào)告

1、診斷:主要依賴于病原微生物的診斷,因此應(yīng)及時(shí)送檢標(biāo)本,及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株,從而做好治療、消毒、隔離等工作,以防止擴(kuò)散、流行。

2、報(bào)告

各醫(yī)師或護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)報(bào)告科主任,主管醫(yī)師通過(guò)醫(yī)生工作站填寫(xiě)多重耐藥菌報(bào)告卡。

(三)監(jiān)測(cè)與干預(yù)

1、應(yīng)對(duì)感染性疾病患者及時(shí)采集標(biāo)本送檢,必要時(shí)開(kāi)展主動(dòng)篩查。掌握本科室多重耐藥菌感染情況,切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)防控措施,并完善保存資料。

2、暴發(fā)與流行的處置

當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株感染流行與暴發(fā)可能時(shí),立即按照《醫(yī)院感染暴發(fā)處置 流程》進(jìn)行處置。病區(qū)應(yīng)檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案,必要時(shí)停用所有可促進(jìn)這些特殊病原體選擇性生長(zhǎng)的藥物而改用替代藥物。

二、預(yù)防與控制措施

(一)嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范》(二)消毒隔離措施

1、主管醫(yī)師下達(dá)接觸隔離長(zhǎng)期醫(yī)囑。

2、在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上采取接觸隔離措施,在床牌和病歷卡上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo) 識(shí),以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。

3、盡量進(jìn)行單間隔離(如MRsA),隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床旁隔離，我科在病房條件允許時(shí)，將同種多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。當(dāng)感染患者較多時(shí),應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。不宜將多重耐藥菌感染患者或定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

4、必須盡量減少與感染患者或定植患者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。最好限制每 班診療病人者為一個(gè)護(hù)士、一個(gè)醫(yī)生,所有診療盡可能由他們完成,包括標(biāo)本的采集。

5、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí),應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌 感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。在診療、護(hù)理過(guò)程中,必須戴清潔手套,如果將與病人或其環(huán)境(包括家具、床欄桿等)有大面積接觸,或病人有大小便失禁的情況,工作人員要加穿隔離衣。當(dāng)進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(如吸痰或霧化治療等)時(shí),醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)當(dāng)戴上外科口罩和防護(hù)眼鏡。并在離開(kāi)房間前脫去手套和隔離衣棄至黃色垃圾袋中。脫去手套后必須進(jìn)行手衛(wèi)生。

6、在隔離房間門(mén)口懸掛接觸隔離標(biāo)識(shí),防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入,并提醒進(jìn)入者應(yīng) 注意預(yù)防隔離并在出病室前做好手衛(wèi)生。

7、非急診用儀器(如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、輸液架等)不能共用。其他不能專(zhuān)人專(zhuān)用的物品(如輪椅、擔(dān)架)、儀器)在每次使用后必須經(jīng)過(guò)清潔及擦拭消毒(1000mg/L含氯消毒劑或75%酒精)。

8、特別要做好物體表面的清潔、消毒。加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診 療環(huán)境的清潔、消毒工作。要使用專(zhuān)用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面(如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽(tīng)診器、計(jì)算機(jī)鍵盤(pán)和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門(mén)把手、水龍頭開(kāi)關(guān)等),采用(1000mg/L含氯消毒劑或75%酒精)進(jìn)行擦拭消毒。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行清潔并消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時(shí),應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物,按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。

9、如病人需離開(kāi)隔離室進(jìn)行診斷、治療或轉(zhuǎn)科,應(yīng)先電話通知診療單位和接 收科室,以便采取相應(yīng)隔離措施,防止感染的擴(kuò)散。接收部門(mén)的器械設(shè)各在病人使用或污染后同樣依據(jù)以上方法進(jìn)行清潔消毒。

10、隔離的解除:患者隔離期間要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況,直至臨床 癥狀好轉(zhuǎn)或治愈,方可解除隔離。(VRE須待臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈,連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性后,方可解除隔離)。(三)切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程

三、抗菌藥物的合理使用

(二)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院感染管理科,同時(shí)請(qǐng)感染科、呼吸內(nèi)科或臨床藥師進(jìn)行會(huì)診,及時(shí)進(jìn)行治療,合理使用抗菌藥物。

四、培訓(xùn)

(一)醫(yī)務(wù)人員:進(jìn)行多種形式的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

(二)工人:集中培訓(xùn)或科內(nèi)進(jìn)行面對(duì)面的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與演示,主要是手衛(wèi)生、消毒隔離知識(shí)。

(三)病人與家屬:進(jìn)行耐心的說(shuō)明,并告知洗手等消毒隔離措施的重要性, 提供洗手設(shè)施或手消毒劑。

關(guān)于特殊病原體感染病例報(bào)告及醫(yī)院感染控制的規(guī)定

一、本規(guī)定所指特殊病原體為:氣性壞疽,炭疽,艾滋病,朊粒蛋白感染疾病(瘋牛病等)。其中,炭疽,艾滋病(含初篩陽(yáng)性)報(bào)告除按照本規(guī)定執(zhí)行外,還應(yīng) 按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二、報(bào)告程序:

1、經(jīng)治醫(yī)師或護(hù)士發(fā)現(xiàn)疑似/或確診特殊病原體感染病例(外傷患者以涂片結(jié)果為準(zhǔn))時(shí)應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,同時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、醫(yī)教部、護(hù)理部。節(jié)假日和下班時(shí)間向醫(yī)院總值班報(bào)告,總值班立即向醫(yī)院感染管 理科、醫(yī)教部、護(hù)理部報(bào)告。

三、醫(yī)院感染控制:

1、醫(yī)師或護(hù)士發(fā)現(xiàn)疑似/或確診特殊病原體感染病例時(shí),應(yīng)立即對(duì)該患者根據(jù)《常見(jiàn)傳染病、特殊病原體感染隔離防護(hù)措施》采取相應(yīng)的隔離措施。

2、工作人員在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)《常見(jiàn)傳染病、特殊病原體感染隔離防護(hù) 措施》采取相應(yīng)的防護(hù)措施。

3、接觸該類(lèi)患者血液、體液、分泌物、排泄物的布類(lèi),采用一次性,使用后雙 層醫(yī)療垃圾袋封扎,標(biāo)識(shí)注明“特殊感染”字樣,按照感染性醫(yī)療廢物處置。

4、復(fù)用的器械:由供應(yīng)室集中處置。使用后,采用雙層防滲漏布單/袋(外層 清潔)包裹,注明“特殊感染”的名稱(chēng),送交供應(yīng)室按照規(guī)定方法處置。

5、朊粒蛋白感染患者,使用一次性診療器械、器具和物品。污染的所有物品, 用雙層醫(yī)療垃圾袋封扎后,標(biāo)識(shí)注明“特殊感染”名稱(chēng),按照感染性醫(yī)療廢物處置。

6、如需轉(zhuǎn)運(yùn)患者(檢查、轉(zhuǎn)科),患者所屬科室應(yīng)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)途中的隔離防護(hù)(工 作人員、患者),并事先通知接收科室采取相應(yīng)的消毒隔離及防護(hù)措施,接收科室對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛及轉(zhuǎn)運(yùn)中使用的防護(hù)用品進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)消毒處置。

7、終末消毒:物表、地面:0.5%過(guò)氧乙酸擦拭?？諝?15%過(guò)氧乙酸7ml/m3加 等量水加熱熏蒸。

神經(jīng)內(nèi)科 醫(yī)院感染管理小組

第五篇：2013醫(yī)院感染科室年終總結(jié)

1.政治方面

一年來(lái)在書(shū)記院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，我科全體醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真貫徹黨的方針政策，認(rèn)真學(xué)習(xí)xxxx重要思想，多次認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文件，提高醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)抵制不良職業(yè)道德行為和不良風(fēng)氣的能力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生行業(yè)職業(yè)道德建設(shè)，樹(shù)立全心全意為人民健康服務(wù)的理念。樹(shù)立文明窗口的文明行為和文明風(fēng)氣，為創(chuàng)建文明城市貢獻(xiàn)了我們的力量。每月科室開(kāi)展政治學(xué)習(xí)兩次，和個(gè)人自行學(xué)習(xí)。

2.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)方面

科室為了提高全體醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)講座，醫(yī)護(hù)人員在本科室開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座，了解感染科有關(guān)疾病動(dòng)態(tài)。內(nèi)容有“病毒性肝炎”、“肝硬化及其并發(fā)癥”、“肺結(jié)核并咯血，合并糖尿病”、“矽肺”、“肺間質(zhì)性疾病”，“手足口病”，自發(fā)性免疫性肝炎”“抗生素正確使用?！笨剖议_(kāi)展查房，結(jié)合病人病情，進(jìn)行病例討論，以提高水平。加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)，基本達(dá)到了甲級(jí)病歷。

3．業(yè)務(wù)完成情況

科室床位28張。入院病人368人次，出院病人359人次,危重病人8人，搶救成功率100%。門(mén)診病人3600人次。傳染病報(bào)告率100%。今年開(kāi)展新業(yè)務(wù)：應(yīng)用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝硬化肝性腦病，思他寧治療上消化道大出血，取得了療效。

4.勞動(dòng)紀(jì)律

科室醫(yī)生3人，護(hù)士5人。能按時(shí)遵守醫(yī)院勞動(dòng)紀(jì)律，遵守醫(yī)院各項(xiàng)制度，參加醫(yī)院開(kāi)展的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)，全年來(lái)科室未發(fā)生醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛。

5.安全情況 科室一年來(lái)未發(fā)生盜竊，水災(zāi)，火災(zāi)現(xiàn)象。