第一篇：皮膚科三級醫(yī)院評審資料匯總20120301

第一章 第二章 第三章 第四章 第五章

目錄

皮膚科工作職責(zé)和工作制度匯編 皮膚科流程管理

皮膚科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 皮膚科護理管理 日常統(tǒng)計學(xué)評價 第一章 皮膚科工作職責(zé)和工作制度

第一節(jié)皮膚科工作職責(zé)

1、皮膚科主任工作職責(zé)

2、皮膚科主治醫(yī)師工作職責(zé)

3、皮膚科醫(yī)師工作職責(zé)

4、皮膚科護師工作職責(zé)

5、皮膚科護士工作職責(zé)

6、皮膚科美容室護士崗位職責(zé)

7、皮膚科美容室工作人員職責(zé)

8、皮膚科激光治療室護士工作職責(zé)

9、皮膚科激光治療室工作人員職責(zé)

10、皮膚科冷凍室工作人員職責(zé) 第二節(jié)皮膚科工作制度 第一篇 病人服務(wù)篇 第一章 臨床管理

01、皮膚科工作制度 02、皮膚科首診醫(yī)師負責(zé)制 03、處方制度 04、會診制度 05、安全管理制度 06、護理安全管理制度

07、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度 08、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度 09、皮膚科危重患者搶救制度

10、皮膚科危重患者協(xié)調(diào)管理制度

11、皮膚科科室人員緊急替代制度

12、醫(yī)療安全?不良?事件報告制度

13、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度

14、醫(yī)療證明管理制度

15、患者“腕帶”身份識別辦法.16、護理不良事件主動報告與與管理辦法

17、患者墜床與跌倒防范、報告及傷情認定制度

18、傳染病疫情報告管理制度

19、傳染病報告制度

20、傳染病防治知識培訓(xùn)制度

21、傳染病預(yù)警制度

22、疫情自查、核對制度

23、傳染病疫情登記管理制度

24、門診登記統(tǒng)計制度

第二章 病人權(quán)利

01、患者健康教育制度 02、醫(yī)患溝通制度

03、患者知情同意告知制度

04、關(guān)于尊重和維護患者合法權(quán)益的管理制度 05、醫(yī)療投訴管理制度

06、關(guān)于鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定 07、醫(yī)療糾紛?事故?防范、預(yù)警與處理規(guī)定 08、保護性醫(yī)療制度和保護病人隱私制度

第三章病歷管理

01、病歷書寫制度 02、病歷書寫基本規(guī)范

03、護理文書書寫基本要求與管理 04、病歷質(zhì)量管理辦法 第四章

01、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 02、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則 03、抗菌藥物分級管理辦法.藥事管理

04、抗菌藥物臨床使用管理實施細則.05、抗菌藥物處方專項點評制度.06、靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)范

07、特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 08、用藥錯誤報告處理制度 09、處方點評制度

10、安全給藥管理制度

11、藥品不良反應(yīng)報告制度

第五章醫(yī)院感染管理

01、醫(yī)院感染管理制度 02、消毒滅菌管理制度

03、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 04、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度.05、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度 06、醫(yī)療廢物處置管理制度 07、醫(yī)院感染管理與消毒隔離制度

08、普通門診醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度.09、感染性疾病科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

10、口腔科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度 第三篇 門診管理篇 第六章綜合管理

01、會議制度 02、科主任例會制度 03、重要事項請示制度

04、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評實施辦法 05、保密制度.06、滿意度調(diào)查工作制度

07、文明服務(wù)規(guī)范與管理實施意見 08、禁煙、控?zé)煿ぷ鲗嵤┓桨?/p>

第七章

01、機構(gòu)設(shè)置與管理辦法 02、人力資源配置原則及規(guī)定 03、人員緊急替代制度與程序 04、崗位設(shè)置聘用管理實施辦法 05、考勤與請銷假制度

06、關(guān)于返聘離退休人員的有關(guān)規(guī)定 07、工作人員獎懲規(guī)定

08、醫(yī)師“三基三嚴”培訓(xùn)與考核方案 09、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法

10、護理人員培訓(xùn)與考核管理辦法

11、醫(yī)院工作人員職業(yè)安全制度

人事管理

第八章財務(wù)管理

01、成本核算管理辦法 02、獎金分配方案 03、收入管理制度 04、收支結(jié)余管理制度

05、嚴禁設(shè)立“小金庫”的管理辦法 第九章科研教學(xué)管理

01、實習(xí)帶教管理 02、進修醫(yī)師管理制度 03、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度

第十章 門診后勤保障管理

01、醫(yī)療設(shè)備報廢管理制度

02、一次性使用無菌醫(yī)用耗材管理制度..03、氧氣設(shè)備操作規(guī)范 04、醫(yī)療廢物管理制度 05、安全保衛(wèi)制度

第十一章

01、醫(yī)療意外突發(fā)事件報告制

02、突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮小組及職責(zé) 03、醫(yī)院?門診?應(yīng)急管理制度 04、突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案

05、突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案 06、消防應(yīng)急預(yù)案

07、信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

應(yīng)急管理 08、突發(fā)停水事件應(yīng)急預(yù)案 09、突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案.10、門診意外事件的應(yīng)急預(yù)案與處理程序

11、門診手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案與處理程序

12、患者突然發(fā)生病情變化時的預(yù)案及處理程序

13、門診發(fā)生跌倒的防范措施、應(yīng)急預(yù)案及處理程序

14、門診突發(fā)事件的防范措施、應(yīng)急預(yù)案及處理程序

15、門診護理差錯事故防范措施及處理程序

16、門診口腔科治療室危重病人的搶救預(yù)案

18、門診部緊急狀態(tài)下對護理人力資源的調(diào)配方案

19、猝死、病情突然變化應(yīng)急預(yù)案與處理程序 20、患者發(fā)生藥液外滲時的應(yīng)急預(yù)案 第一章 皮膚科工作職責(zé)和工作制度

第一節(jié)、皮膚科工作職責(zé)

1、皮膚科主任工作職責(zé)

1、在院長?分管院長領(lǐng)導(dǎo)下?負責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、及行政管理工作。科主任是本科室診療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第 一責(zé)任人?應(yīng)當(dāng)對院長負責(zé)。

2、定期討論本科在貫徹醫(yī)院?醫(yī)療方面?的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目 標、執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題?提出改進意見與措施?并有反 饋記錄文件。

3、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)?制定本科工作計劃?組織實施?經(jīng)常督促 檢查?按期總結(jié)匯報。

4、領(lǐng)導(dǎo)本科人員完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會 診工作。應(yīng)用臨床診療規(guī)范?常規(guī)?指導(dǎo)診療活動?有條件的可用臨 床路徑來規(guī)范診療行為。

5、定時查房?共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題?參加 門診、會診、出診?決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科出院和組織臨床病例討論。

6、組織全科人員學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進經(jīng)驗?開展新技術(shù)、新 療法?進行科研工作?及時總結(jié)經(jīng)驗。

7、保證醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行?？?制定具有本科特點、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度?經(jīng)院長批準后 執(zhí)行。嚴防并及時處理醫(yī)療差錯。

8、確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對掛鉤 醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作?幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。

9、領(lǐng)導(dǎo)組織本科人員的三基訓(xùn)練和繼續(xù)教育人員培養(yǎng)工作并定期開 展人員技術(shù)能力評價?提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。

10、參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作?并接受和完成 院長指令性任務(wù)。

11、應(yīng)具備的基本條件和任職資格?

工作資歷?必須是本專業(yè)的醫(yī)師?具有自己的專業(yè)研究方向和技術(shù)專 長。

工作能力?對本專業(yè)臨床及行政管理工作具有全面的組織管理能力。

2、皮膚科主治醫(yī)師工作職責(zé)

1、在科主任和主任、副主任醫(yī)師指導(dǎo)下?負責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教育、科研、疫情報告工作。

2、按時查房?具體參加和住院醫(yī)師進行皮膚性病的診療與激光、冷 凍、美容及手術(shù)的治療操作。

3、掌握患者的病情變化?發(fā)生病危、醫(yī)療事故或其他重要問題時。應(yīng)及時處理?并向科主任匯報。

4、參加值班、門診、會診、出診及衛(wèi)生健康宣傳教育。

5、主持病房的皮膚性病病例討論及會診、檢查、修改下級醫(yī)師書寫 的醫(yī)療文件?組織疑難危重病人的診療及搶救工作。

6、認真執(zhí)行各種醫(yī)療管理制度、技術(shù)操作常規(guī)、皮膚性病疫情報告? 經(jīng)常檢查科室醫(yī)療、護理服務(wù)質(zhì)量?嚴防差錯事故的發(fā)生。

7、組織本科室醫(yī)師學(xué)習(xí)與運用國內(nèi)外先進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)?開展新技 術(shù)、新療法、進行科研工作?做好資料積累?及時總結(jié)經(jīng)驗。

8、擔(dān)任皮膚性病臨床教學(xué)?指導(dǎo)進修、實習(xí)醫(yī)師工作。

3、皮膚科醫(yī)師工作職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師的指導(dǎo)下?負責(zé)一定數(shù)量常見皮膚性病 的診療與激光、冷凍、美容及手術(shù)的治療操作。新畢業(yè)的醫(yī)師三年內(nèi) 實行住院責(zé)任制。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作以及帶好實習(xí)醫(yī) 師的臨床教學(xué)。

2、對病員進行檢查診斷治療?書寫醫(yī)囑?并檢查執(zhí)行情況。

3、書寫病歷?新入院病人的病歷應(yīng)在病員入院后24小時內(nèi)完成。負 責(zé)病員住院期間的病程記錄?及時完成出院病人的病案小結(jié)。

4、嚴密觀察病人的變化?及時向主治醫(yī)師報告診斷、治療上的困難。提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。

5、在擔(dān)任住院醫(yī)師時?對所管病員全面負責(zé)?在下班以前?作好交 班工作?對需要特殊觀察的重癥病員?做到床旁用口頭方式向值班醫(yī) 師交班。

6、參加課內(nèi)查房?對所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦?任?主任醫(yī)師查房時?應(yīng)詳細匯報的病情和診治意見。請他科會診時? 應(yīng)陪同診視。

7、認真執(zhí)行各種醫(yī)療管理制度、技術(shù)操作常規(guī)、皮膚性病疫情報告? 親自操作或批導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師、進修生、護士進修皮膚性病的檢查?激光、冷凍、美容、手術(shù)等診療工作?嚴防差錯事故?提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和 水平。

8、認真學(xué)習(xí)?運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)?積極開展新技術(shù)、新方法?參加科研工作及時總結(jié)經(jīng)驗。

9、隨時了解病員的思想?生活情況?征求病員對醫(yī)療護理工作的意 見?做好病員的思想工作。

10、在門診或急診工作時?應(yīng)按門、急診室工作制度進行工作。

11、根據(jù)工作需要?協(xié)調(diào)科主任?做好教學(xué)醫(yī)療科研和行政管理工作? 完成規(guī)定的教學(xué)任務(wù)。見習(xí)醫(yī)師協(xié)助住院醫(yī)師負責(zé)相應(yīng)的工作?未獲 處方權(quán)之前?一切醫(yī)療文件需經(jīng)上級醫(yī)師簽字?方能有效。

4、皮膚科護師工作職責(zé)

1、在護士長的領(lǐng)導(dǎo)和主任?副主任?護師、主管護師的指導(dǎo)下進行 工作。

2、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程?及時完成各項護理工作。

3、保持候診室、診室環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、美觀。

4、維持就診秩序?做好分診工作。負責(zé)診室物品、藥品的管理。

5、參加并指導(dǎo)護士按常規(guī)做好痤瘡治療?抗過敏治療?冷凍治療等 各項工作及器械消毒和開診前的各項準備。

6、參加并指導(dǎo)護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)訓(xùn)練。

7、參加護理科研?完成衛(wèi)?護?校學(xué)生的臨床實習(xí)及進修護理人員 的教學(xué)任務(wù)。

8、參加本科室護理差錯、事故的討論?提出鑒定意見。

9、做好傳染病的隔離診治措施及傳染病的疫情報告?保護病人隱私、協(xié)助醫(yī)生進行檢查?保管及送檢標本。

10、根據(jù)病人的需要?提供必要的便民服務(wù)。

11、為病人及家屬提供護理咨詢和進行健康教育?并指導(dǎo)護師?士? 開展此項工作。

5、皮膚科護士工作職責(zé)

1、在護士長領(lǐng)導(dǎo)及護師指導(dǎo)下進行工作。

2、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度?崗位職責(zé)和護理技術(shù)操作規(guī)程?正確執(zhí) 行醫(yī)囑?準確及時地完成各項護理工作?嚴格執(zhí)行查對及交接班制度、消毒隔離制度?防止差錯事故的發(fā)生。

3、做好基礎(chǔ)護理和患者的心理護理工作。

4、認真做好危重患者的搶救工作及各種搶救物品、藥品的準備、保 管工作。

5、協(xié)助醫(yī)師進行各種治療工作?負責(zé)采集各種檢驗標本。

6、經(jīng)常巡視病人密切觀察記錄危重患者的病情變化?如發(fā)現(xiàn)異常情 況及時處理并報告。

7、參加護理教學(xué)和科研工作?工作中應(yīng)當(dāng)不斷總結(jié)經(jīng)驗?撰寫論文? 提高護理水平。

8、指導(dǎo)護生、護理員、配膳員、衛(wèi)生員工作。

9、負責(zé)做好患者的入院介紹、在院健康教育、出院指導(dǎo)。經(jīng)常征求 患者意見?做好說服解釋工作并采取改進措施?在出院前做好衛(wèi)生宣 教工作。

10、辦理入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)?做好有關(guān)文件的登記工作。

11、認真做好病室物資、器材的使用及保管工作?注意勤儉節(jié)約。

6、皮膚科美容室護士崗位職責(zé)

1、工作人員提前5~10分鐘上崗?認真做好上崗前各項準備工作。

2、嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度?堅守工作崗位?不脫崗、不竄崗、不閑聊?認真履行工作職責(zé)?有良好的團隊精神。

3、工作人員衣帽整潔?儀表端莊?化淡妝?長發(fā)不過肩?態(tài)度和藹? 語言文明規(guī)范?熱情做好顧客接待與咨詢工作?隨時與顧客溝通?及 時了解顧客要求。

4、做好各種表格登記填寫工作。

5、每天按規(guī)定要求更換各種消毒液?每周清洗、消毒酒精、碘酒瓶 一次?每天檢查消毒物品滅菌消毒日期。

6、工作間每天用紫外線燈照射消毒一次并記錄。

7、宣傳衛(wèi)生知識?及時了解顧客心理?及時開展心理護理。

8、按照分工做好各種器材、物品等的請領(lǐng)、保管和各種登記統(tǒng)計工 作。

9、負責(zé)完成各班各項治療護理工作、正確執(zhí)行醫(yī)囑和技術(shù)操作規(guī)程? 嚴格查對制度和消毒隔離制度?交接班制度?操作前做好“三查”、“七對”工作?預(yù)防差錯事故和醫(yī)院感染。

10、保持工作環(huán)境清潔、安靜、舒適、安全、美觀。

7、皮膚科美容室工作人員職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作?負責(zé)美容室的具體工作。

2、為顧客美容前?認真核對美容單?根據(jù)美容單的要求進行美容。

3、每次美容要認真按照美容技術(shù)操作規(guī)程進行?注意有關(guān)事項?手 法細致?輕重適宜?出現(xiàn)問題及時請主診醫(yī)生或科主任解決。

4、每做完一療程?總結(jié)治療效果?提高業(yè)務(wù)水平。

5、保管好美容用品及儀器設(shè)備的保養(yǎng)并專人保管和領(lǐng)取美容品?做 好物品進出記錄。

8、皮膚科激光治療室護士工作職責(zé)

1、每天做好激光診室冷凍治療室開診前各項準備工作?保持診室環(huán) 境整潔、舒適、安全、美觀。

2、搞好診室治療室衛(wèi)生?更換床單?擦拭各種儀器?用消佳凈清潔 負壓瓶及各導(dǎo)管?檢查每臺機器電源接觸情況及機器性能。

3、熱情接待病人?給病人做冷噴治療配藥、使用CO2激光皮膚各種 淺表腫物?He—Ne激光照射傷口等治療?隨時調(diào)整散焦頭的位置防 止燙傷。

4、注意觀察術(shù)后情況如病情變化及時報告醫(yī)生?配合醫(yī)生工作。

5、清洗各種器械及激光刀并消毒?每四小時更換持物鉗及容器、每 逢周一周四更換消毒液及碘酊、乙醇瓶。

6、為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務(wù)。提供護理咨詢和進 行健康教育。

9、皮膚科激光治療室工作人員職責(zé)

1、對需用激光治療的病人?按醫(yī)囑進行治療。

2、嚴格遵守器械使用規(guī)程。

3、在治療前應(yīng)詳細告訴病人在治療中及治療后注意事項。

4、對氣化、切割皮損應(yīng)按無菌操作規(guī)程進行。

5、治療時?集中精力避免治療區(qū)以外的損傷及衣物的損害。

6、在氣化及切割治療時?應(yīng)根據(jù)解剖部位防止過深損傷骨或軟骨組 織。

7、治療時盡可能減少非工作人員進入室內(nèi)。

8、嚴格防止激光對眼的直接照射。在應(yīng)用較大功率激光治療時工作 人員應(yīng)佩戴防護眼鏡。

9、負責(zé)本室的物資保管?治保安全?清潔衛(wèi)生?每天下班前檢查門 窗水電確保安全。

10、皮膚科冷凍室工作人員職責(zé)

1、對需冷凍治療的病人按醫(yī)囑進行治療。

2、治療前應(yīng)詳細告訴病人在治療時的感覺?注意事項及治療反應(yīng)? 可能發(fā)生的副作用等。

3、治療按照無菌操作進行?治療時集中精力?注意冷凍時間及范圍 深度。

4、治療后可能發(fā)生水皰的病人?局部應(yīng)按無菌創(chuàng)面處理?并囑病人 注意避免感染?更換敷料?定期預(yù)約病人前來復(fù)查。

5、在有神經(jīng)的表淺部位?進行治療時?應(yīng)注意防止神經(jīng)凍傷。

6、愛護冷凍器械、注意節(jié)約制冷劑。

7、負責(zé)本室物資保管?治保安全?清潔衛(wèi)生?每天下班前確保安全。第一篇 病人服務(wù)篇

第一章 臨床管理

01、皮膚科工作制度

1、門診部各科室要建立門診日志日志?詳細登記接診病人?包括復(fù) 診病人?。

2、門診日志要按照日志規(guī)定的項目填寫詳細、齊全?內(nèi)容要保證真 實可靠。

3、對門診日志上登記需上報的傳染病要做出明顯標志?疫情上報后? 醫(yī)院疫情管理人員要標記。

4、對疑似傳染病和確診的傳染病病例?要登記其具體內(nèi)容?如?姓 05、門診日志登記制度 名、性別、年齡、發(fā)病日期、診斷日期、工作單位、家庭詳細住址等?? 14歲以下兒童要登記家長姓名。

5、定期核查所登記的門診日志?發(fā)現(xiàn)問題及時補充、改正。

6、年度結(jié)束后?對全年的門診日志核查無誤后?按規(guī)定要求存入資 料室?以備后查。在貯存過程中要做好防水、防火、防盜等措施?以 保證門診日志的妥善保管。

06、門診分診工作制度

一、門診分診人員必須由有一定臨床經(jīng)驗護理人員擔(dān)任。

二、分診人員應(yīng)該儀表端莊?衣著整潔?佩戴胸卡?準時上崗?不串 崗?不脫崗?不閑談。

三、要熱情、主動接待病人?禮貌待人?有問必答?百問不厭?熱情 做好解釋工作。

四、維持就診秩序?安排好就診排隊?依次叫號就診?指導(dǎo)病人填寫 病歷封面?合理安排就診及檢查?盡量縮短候診時間。

五、維持診室安靜和良好的就醫(yī)環(huán)境?堅持做到一醫(yī)一患?嚴格遵守 保護性醫(yī)療制度。

六、對急、重病人、老人、軍人、殘疾人、孕幼等病員?要優(yōu)先安排 就診。

七、每天登記?？?、專家門診出診時間、工作量及其他統(tǒng)計工作。

八、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度?每天下班前要用消毒劑擦洗臺面、清理 雜物、定時用紫外線消毒?并做好登記?防止交叉感染。

九、下班前關(guān)好各診室的門窗、電、水。

07、門診預(yù)約診療管理制度

為了進一步加強我院預(yù)約診療服務(wù)工作?規(guī)范我院預(yù)約掛號服 務(wù)?方便患者就診?減少就醫(yī)等候時間?特制定本管理制度。

一、預(yù)約掛號工作由主管門診工作副院長負責(zé)?門診部具體負責(zé) 預(yù)約掛號服務(wù)的落實、監(jiān)督和日常管理。本著公開、公平的原則加強 門診預(yù)約掛號管理。

二、實行實名制預(yù)約掛號制度?患方在預(yù)約掛號時須登記患者的 真實姓名、性別、年齡、詳細住址、聯(lián)系電話、有效證件號碼?提供 需要預(yù)約的專家姓名或?qū)I(yè)等相關(guān)信息。

三、預(yù)約掛號適用于初診、復(fù)診及轉(zhuǎn)診患者。預(yù)約掛號須至少提 前一天進行?一般不超過一周。

四、預(yù)約掛號方式包括現(xiàn)場窗口手工預(yù)約、電話預(yù)約。預(yù)約掛號 服務(wù)時間?每日上午7?30至下午5?00。預(yù)約掛號成功后?患方須 于就診當(dāng)日持醫(yī)療卡或注冊號并攜帶身份證到醫(yī)院門診掛號大廳窗 口取號?先取號者先就診?原則上按掛號序號就診。上午號保留至 09?00?下午號保留至15?00。若過時不領(lǐng)取掛號單?視為患方違 約?預(yù)約掛號自行取消。預(yù)約掛號為當(dāng)天當(dāng)次有效。

五、預(yù)約掛號范圍包括專家門診、專科門診和普通門診。

六、門診掛號室設(shè)預(yù)約專用窗口?設(shè)專人辦理現(xiàn)場或電話預(yù)約掛 號服務(wù)?負責(zé)登記、發(fā)放預(yù)約號、換號、取消預(yù)約掛號業(yè)務(wù)。預(yù)約 掛號專用電話?0775-3392102

七、掛號室工作職責(zé)

1、公示我院專家門診和?？崎T診信息?

2、公示我院預(yù)約掛號須知、預(yù)約流程及語音預(yù)約電話?

3、制作并更新我院《預(yù)約掛號工作流程》?

4、更新每周預(yù)約掛號號表?根據(jù)預(yù)約登記準確出號?

5、做好醫(yī)患雙方失約的補救工作?

八、嚴格執(zhí)行我院《門診管理制度》?專家不得隨意停診。若因 故需停診必須提前一周書面報門診部主任?門診部主任將簽字批準的 停診申請單交到掛號室備案?病假除外?。

九、復(fù)診預(yù)約由門診接診醫(yī)師或病房主管醫(yī)師根據(jù)病情在患者就 診或出院當(dāng)日予以預(yù)約登記?開具門診/出院復(fù)診預(yù)約單?一式三聯(lián)?? 分時段確定預(yù)約時間?囑咐患者到掛號室辦理預(yù)約手續(xù)?就診當(dāng)日取 號。

09、門診醫(yī)師坐診管理制度

一、門診坐診醫(yī)師每天應(yīng)準時到崗應(yīng)診?按時下班?不準遲到早退。

二、坐診醫(yī)師要堅守工作崗位?不許擅離職守?去向要明確?有特殊 情況確需短時間離開診室時?要告知病人?并在告知時間內(nèi)返回診室? 如離開時間超過半小時應(yīng)向門診部報告。

三、門診坐診醫(yī)師在接診時接聽電話應(yīng)盡量簡短?確有急事?接聽電 話一般不得超過3分鐘。

四、門診各專業(yè)要妥善安排好門診值班醫(yī)師?做到按時應(yīng)診?不允許 隨意關(guān)門停診?如有特殊情況確實不能應(yīng)診時?應(yīng)提前向門診部報告。

五、門診值班醫(yī)師坐診時間內(nèi)不允許接觸醫(yī)藥代表。

六、各專業(yè)科室要高度重視節(jié)假日門診值班?要根據(jù)門診病人需求? 安排好節(jié)假日值班人員?節(jié)日長假前三天?五一、十一、春節(jié)?要把 值班人員名單報門診部。

七、門診值班醫(yī)師上班時要儀表端莊?舉止文雅?謹慎接診并做到首 診負責(zé)制。

八、認真寫好門診病歷做到字跡清楚?內(nèi)容要全?診斷和處理存在疑 問?有異議時應(yīng)及時申請會診。

九、合理用藥?告之患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)?做到處方藥在醫(yī)生指 導(dǎo)下應(yīng)用。

十、急危病人做CT、拍片、化驗要有導(dǎo)醫(yī)陪同?以防不測。

十一、患者病情危重?需住院或留院觀察的告知病情風(fēng)險?住院的好 處?介紹可供選擇的治療方法向患者家屬交待后仍拒絕住院或觀察 的?要由患者或家屬簽字。

十二、不在患者面前議論其它科室的工作?不對其它科室診斷處理評 頭論足?積極做好科室間的協(xié)調(diào)工作。

十三、醫(yī)師在接診時應(yīng)以病人為中心?注意與患者良好溝通?關(guān)切友 善地對待每位患者?保護病人隱私?接診處理過程中存在不當(dāng)?及時 向病人解釋或道歉?以得到患者諒解。

11、門診醫(yī)生出診停改診的管理規(guī)定?試行? 為了維護醫(yī)院和醫(yī)生的誠信度?保障病人的權(quán)益?進一步提高我 院門診的服務(wù)質(zhì)量?對門診醫(yī)生停改診做出如下規(guī)定?請認真遵照執(zhí) 行。

1、無特殊原因?醫(yī)生不得隨意停改診。

2、需停改診?各?？票仨毐ＷC有醫(yī)生出診的情況下??必須提 前3天填妥停診申請單??一式兩份??如需替診者?原則上是同級 別或以上的醫(yī)生才能替診?并請注明替診醫(yī)生姓名與職稱?由各?？?主任簽名后?再由門診部主任審批?然后交到門診大廳掛號分診處? 進行登記簽收?并簽名確認。

3、遇重大搶救或其它緊急原因不能按時出診的醫(yī)生?可電話通 知門診部掛號處?由門診部通知暫停診?并同時約定出診時間。因科 室工作輪崗需改診?應(yīng)提前3天通知門診部。

4、固定或相對固定的門診醫(yī)生?如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、口腔科、皮膚科、五官科等??如需停改診?報門診部主任審批。

5、咨詢臺分診護士接到門診部主任簽名的停改診申請單后?及時將 停改診信息通知已預(yù)約及候診的病人?

6、門診服務(wù)臺將每季度統(tǒng)計各科的停改診情況?反饋給門診部及各 科主任?并在院內(nèi)網(wǎng)上公布。

以上管理規(guī)定請各位門診醫(yī)生認真執(zhí)行?如未能按照執(zhí)行者?將 按有關(guān)文件進行處罰。

16、門診護理工作制度

1、保持各診室環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、美觀。維持有序 的工作環(huán)境?嚴格執(zhí)行先掛號、后看病的原則?危重搶救病人例外?? 按掛號等級做好分診工作。

2、門診護理人員要做好開診前各項準備工作?如檢查和補充各 種表格、處方、血壓計、體溫計、壓舌板等??按時開診?堅守崗位。

3、接診病人時?要做到態(tài)度熱情?服務(wù)周到?耐心解答病人的 咨詢?不得冷落、歧視病人。

4、隨時與就診病人溝通?了解病人身心需要?幫助解決實際困 難。

5、診室內(nèi)實行“一醫(yī)一患”制度?避免患者圍觀候診。

6、對高熱病人、重病人安排優(yōu)先就診。

7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度?每天用消毒液擦桌椅及拖地板?保 持診查床整潔?床單、枕套等隨臟隨換。

8、嚴格物品管理制度?貴重儀器要嚴格遵守操作規(guī)程?并設(shè)專 人保管。

9、提供必要的便民服務(wù)?

17、門診手術(shù)室護理工作制度

1.工作人員進入手術(shù)間必須穿戴手術(shù)間專用鞋、衣、帽、口罩。非 工作人員不得隨意進入。

2.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。值班人員須堅守工作崗 位?隨時準備接診門診手術(shù)?并做好室內(nèi)安全檢查。

3.手術(shù)間內(nèi)的藥品、物品、器械等做到定點安置、定人保管、定期 消毒滅菌、定期檢查和及時請領(lǐng)補充。

4.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度?每日手術(shù)前后消毒手術(shù)間?術(shù)后常規(guī)紫 外線照射一次?一小時。每日進行室內(nèi)空氣細菌檢測一次?設(shè)登 記本并留存監(jiān)測報告。

對放行的各種手術(shù)作詳細登記?并按日統(tǒng)計上報。

20、治療室護理工作制度

一、嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及無菌技術(shù)操作規(guī)程。

二、進行治療時必須嚴格執(zhí)行查對制度?嚴防差錯、事故發(fā)生。

三、室內(nèi)各種物品、藥品應(yīng)分類放置?標簽明顯?字跡清楚?做到? 定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查和定量請領(lǐng)補充。嚴 格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)?并有明顯標志。無菌物品與非無菌物品分別 放置。無菌物品專柜放置?每天檢查一次?超過有效期應(yīng)重新滅菌。

四、室內(nèi)各種消毒液每周更換兩次或根據(jù)消毒液的效能和特性定期更 換?浸泡容器、無菌持物鉗、碘酊、乙醇瓶等每周清洗、消毒兩次。

五、保持室內(nèi)整潔、美觀?每天中午、下午下班前必須對治療室進行 全面清潔一次。

六、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。每天用消毒液拖地兩次?紫外線燈照射 消毒一次?時間為30~60分鐘?每1~3個月進行空氣等細菌學(xué)監(jiān)測一 次?設(shè)登記本并留存監(jiān)測報

21、換藥室護理工作制度

一、嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及無菌技術(shù)操作規(guī)程。換藥操作應(yīng)按 無菌傷口、感染傷口、隔離傷口進行。換藥后做好污物及器械消毒工 作?感染性敷料應(yīng)放在指定容器內(nèi)?并焚燒處理。

二、每日檢查器械、敷料、外用藥品等是否備齊?保證及時供應(yīng)。

三、每日檢查無菌物品有效期?超過有效期應(yīng)重新滅菌。

四、室內(nèi)各種物品、藥品應(yīng)分類放置?標簽明顯?字跡清楚?做到? 定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查和定量請領(lǐng)補充。嚴 格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)?并有明顯標志。無菌物品與非無菌物品做到 嚴格分別放置。無菌物品放置專柜。

五、室內(nèi)各種消毒液每周更換兩次或根據(jù)消毒液的效能和特性定期更 換?浸泡容器、無菌持物鉗、碘酊、乙醇瓶等每周清洗、消毒兩次。

六、保持室內(nèi)整潔、美觀?每天中午、下午下班前必須對換藥室進行 全面清潔一次。

七、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。每天用消毒液拖地兩次?紫外線燈照射 消毒一次?時間為30~60分鐘?每1~3個月進行空氣等細菌學(xué)監(jiān)測一 次?設(shè)登記本并留存監(jiān)測報告。①在門診大廳設(shè)導(dǎo)診臺?配備導(dǎo)診員。②對危重?zé)o助患者實行全程導(dǎo)診。③設(shè)醫(yī)療服務(wù)咨詢崗?為患者排擾解難。

八、為病人及家屬提供護理咨詢和進行健康教育

22、門診注射室管理制度

一、嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及無菌技術(shù)操作規(guī)程。

二、進行注射、輸液操作前必須嚴格執(zhí)行查對制度?嚴防差錯事故發(fā) 生。

三、進行藥物過敏皮試前?應(yīng)詳細詢問用藥過敏史?發(fā)現(xiàn)凝問應(yīng)立即 報告值班醫(yī)生后再按醫(yī)囑處理。進行皮試后詳細交待注意事項?并觀 察病人情況?發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并采取力所能及的措施?危急情 況原則上就地搶救?避免不必要的移動?待病情穩(wěn)定后再做進一步的 處理。

四、過敏搶救藥物齊全適用?定期檢查及時補充。

五、室內(nèi)物品定位分類放置?標簽明顯?無菌物品專柜放置無過期。

六、地面每天用消毒液拖地兩次?紫外線燈照射消毒一次?空氣、物 表細菌監(jiān)測符合要求??保存監(jiān)測報告單?

七、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和醫(yī)療廢物管理制度。

23、首診醫(yī)師負責(zé)制

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室?首診醫(yī)師對患 者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)?并認真書寫 病歷。

二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史?進行體格檢查、必要的輔助檢查和 處理?并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意 見?對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時?應(yīng)及時請上級醫(yī)師 或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前?應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師?把患者的病情及需注 意的事項交待清楚?并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者?首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如 為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病?應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管 部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者?首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安 排醫(yī)務(wù)人員陪同護送。

五、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診?執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見 必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。

六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時?須分別請示本科上級醫(yī)師? 直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見?由首診醫(yī)師負責(zé)處理并 上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決?不得推諉。

七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救?在未明確由哪一科室主管 之前?除首診科室負責(zé)診治外?所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救 制度?協(xié)同搶救?不得推諉?不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的 處理并及時做病歷記錄。收入院執(zhí)行我院《危重患者協(xié)調(diào)管理制度》。

八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者?須先搶救?同時由患者陪同人 員辦理掛號和交費等手續(xù)?不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時 機。

九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者?在患者穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院?因 醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限?須由副主任及以上醫(yī)師親自察看病 情?決定是否可以轉(zhuǎn)院?對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者?須由責(zé) 任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系?對病情 記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者?預(yù)檢分診 時應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次?由一科為主管理患者?其 他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次?則首診科室全面負 責(zé)?其他相關(guān)科室會診。

十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推 諉患者者?要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

24、處方制度

一、醫(yī)院醫(yī)師、藥師應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》。

二、處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師?以下簡稱“醫(yī)師”?在 診療活動中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對? 并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。

三、處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè) 技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則?并注意保護患 者的隱私權(quán)。

四、注冊地點為“桂平市人民醫(yī)院”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以依法在我院取得相 應(yīng)的處方權(quán)。在我院具有處方權(quán)的醫(yī)師須在醫(yī)務(wù)部、藥劑科、病案室 及信息中心簽名留樣備案后方可開具處方。在我院注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī) 師開具的處方須經(jīng)擁有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后有效。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī) 師資格的本院醫(yī)師、研究生、進修生開具的處方?須經(jīng)我院有處方權(quán) 的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名后有效。醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培 訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后?其處方權(quán)即被取消。

五、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要?按照診療規(guī)范、藥品說明 書中的藥品適應(yīng)征、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意 事項等開具處方。

開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴 格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

六、處方為開具當(dāng)日有效?特殊情況下需延長有效期的?由開具處方 的醫(yī)師注明有效期限?但有效期最長不得超過3天。

七、處方格式由三部分組成? ?一?前記?包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日 期等?并可添列加特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方 還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號?代辦人姓名、身份證明編號。?二?正文?以Rp或R?拉丁文Recipe“請取”的縮寫?標示? 分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

?三?后記?醫(yī)師簽名?藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥 學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。

?四?急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

八、處方由醫(yī)院按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

九、處方書寫必須符合下列規(guī)則?

?一?處方記載的患者一般項目應(yīng)清晰、完整?并與病歷記載相一致。?二?每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

?三?處方一般用鋼筆或藍色或藍黑炭素墨水筆書寫?字跡要清楚? 不得涂改。如有修改?必須在修改處簽名及注明修改日期。

?四?處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮 寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范? 不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。?五?年齡必須寫實足年齡?嬰幼兒寫日、月齡。必要時?嬰幼兒要 注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。?六?西藥、中成藥處方?每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸?過五種藥品。

?七?中藥飲片處方的書寫?可按君、臣、佐、使的順序排列?藥物 調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方?并加括號?如布包、先 煎、后下等?對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求?應(yīng)在藥名之前寫出。?八?用量?一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用?特殊情況需 超劑量使用時?應(yīng)注明原因并再次簽名。

?九?為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方?醫(yī)師開具處方時?除特殊 情況外必須注明臨床診斷。

?十?開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線?以示處方完畢。

?十一?處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部留樣備查的式 樣相一致?不得任意改動?否則應(yīng)重新登記留樣備案。?十二?電子處方應(yīng)嚴格按照我院電子處方系統(tǒng)的要求填寫。

十、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中 國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。如無收載?可采 用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準的名稱一致。

十一、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單 位?重量以克?g?、毫克?mg?、微克?μg?、納克?ng?為單位? 容量以升?l?、毫升?ml?為單位?國際單位?IU?、單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位?溶液劑以 支、瓶為單位?軟膏及霜劑以支、盒為單位?注射劑以支、瓶為單位? 應(yīng)注明含量?飲片以劑或付為單位。

十二、處方一般不得超過7日用量?急診處方一般不得超過3日用 量?對于某些慢性病、老年病或特殊情況?處方用量可適當(dāng)延長?但 醫(yī)師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性 藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時? 應(yīng)有病歷記錄。

十三、醫(yī)師利用計算機開具處方后?藥劑人員需打印紙質(zhì)處方?其格 式與手寫處方一致?具備醫(yī)師簽名者方有效。核發(fā)藥品時?必須核對 打印處方無誤后發(fā)給藥品?并將打印處方收存?zhèn)洳椤?/p>

十四、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品?認真審核處方? 準確調(diào)配藥品?正確書寫藥袋或粘貼標簽?包裝?向患者交付處方藥 品時?應(yīng)當(dāng)對患者進行用藥交待與指導(dǎo)。

十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品?非經(jīng)醫(yī)師處方 不得調(diào)劑。

十六、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。非 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。具有藥師以上藥學(xué) 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及 安全用藥指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作?確因工作需要?經(jīng)培訓(xùn)考核 合格后?也可以承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名式 樣應(yīng)在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部留樣備查。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)離我院后? 其處方調(diào)劑權(quán)即被取消。

十七、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認真逐項檢查處方前記、正文和后記書 寫是否清晰、完整?并確認處方的合法性。

十八、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進行審核。包括下列 內(nèi)容?

?一?規(guī)定必須做皮試的藥物?處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的 判定?

?二?處方用藥與臨床診斷的相符性? ?三?劑量、用法? ?四?劑型與給藥途徑? ?五?是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象?

?六?是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

十九、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后?認為存在用藥安全問題時? 應(yīng)告知處方醫(yī)師?請其確認或重新開具處方?并記錄在處方調(diào)劑問題 專用記錄表上?經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)簽名?同時注明時間。藥 學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤?應(yīng)拒絕調(diào)劑?并及時告知 處方醫(yī)師?但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。對于發(fā)生嚴重藥品濫 用和用藥失誤的處方?藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定報告。

二十、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”。查處方? 對科別、姓名、年齡?查藥品?對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽?查配伍 禁忌?對藥品性狀、用法用量?查用藥合理性?對臨床診斷。發(fā)出的 藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。發(fā)出藥品時應(yīng)按藥品 說明書或處方醫(yī)囑?向患者或其家屬進行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)?包 括每種藥品的用法、用量、注意事項等。二

十一、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在完成處方調(diào)劑后?應(yīng)當(dāng)在處方上簽名。二

十二、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處 方?不得調(diào)劑。

二十三、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保 存1年?醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年?麻 醉藥品處方保留3年。處方保存期滿后?經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準、登 記備案后?方可銷毀。

二十四、除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外?醫(yī) 院不得限制就診人員持處方到其他醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)或藥品零售 企業(yè)購藥。

二十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和 資質(zhì)的人員。

25、會診制度

一、會診包括院內(nèi)會診、院際會診。

二、院內(nèi)會診

?一?院內(nèi)會診包括院內(nèi)常規(guī)會診、院內(nèi)大會診及院內(nèi)急會診。?二?凡遇下列情況?應(yīng)及時申請會診?疑難危重病例需要有關(guān)科室 協(xié)助診治?危急患者需要及時搶救?重大手術(shù)前因病情復(fù)雜?涉及多 學(xué)科知識?需要提供協(xié)助?醫(yī)療糾紛需要分析判斷?以專業(yè)基礎(chǔ)性疾 病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情況或存在合并癥?家屬或患者有會診 要求?需要轉(zhuǎn)科治療等。出現(xiàn)以下情況時?必須申請醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)大會診?

1?臨床確診困難?一般入院后超過3天不能確診?或療效不滿意的 疑難、危重病例?

2?擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診?超過3個專業(yè)?的病例? 3?出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例?

4?已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。

?三?院內(nèi)會診管理實行科主任或醫(yī)療組長負責(zé)制?必須保證隨時能 找到會診人員。常規(guī)會診?會診醫(yī)師應(yīng)由主任?副主任?醫(yī)師、3年 以上主治醫(yī)師擔(dān)任?院內(nèi)大會診?會診醫(yī)師應(yīng)由主任?副主任?醫(yī)師 擔(dān)任?點名會診被點名會診醫(yī)師應(yīng)及時參加會診?不能安排其他人員 頂替?被邀請參與第二次會診專業(yè)?應(yīng)安排主任、副主任醫(yī)師擔(dān)任? 緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理?根據(jù)實際情況請示上 級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。

?四?常規(guī)會診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出?醫(yī)療組長同意后方可實施。?五?組織院內(nèi)大會診時?申請會診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)部遞交 《院內(nèi)大會診申請表》?緊急會診除外?并明確會診主持人?主持人 須副高或副高以上醫(yī)師?。醫(yī)務(wù)部根據(jù)申請確定會診專家后?將會診 專家名單反饋給申請科室?申請科室須提前將《院內(nèi)大會診申請表》 送達各受邀請專家?以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做 好會診準備?受邀會診專家須按時到達會診地點?認真負責(zé)地完成會 診工作。

?六?邀請會診前應(yīng)將患者各項資料準備齊全?填寫“會診記錄單”? 并及時將“會診通知單”送達被邀請科室?被邀請科室應(yīng)安排專人接 收?并及時通知會診醫(yī)師。

?七?常規(guī)會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成?緊急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達 現(xiàn)場?院內(nèi)大會診應(yīng)在指定時間內(nèi)到達。點名會診按照邀請科室時間 盡早到達。

?八?應(yīng)邀參加會診的醫(yī)師應(yīng)本著對患者負責(zé)的嚴肅態(tài)度全力配合? 認真檢診?積極提供有助于診斷和救治的意見和建議?并在會診單上 做詳細記錄。

?九?會診時?申請科室要主動介紹病情?必須有同級醫(yī)師陪同會診。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者?并按照規(guī)定書寫會診意見?并標明完 成會診的具體時間。會診后?應(yīng)將會診意見以及執(zhí)行情況在病程紀錄 中詳細記錄。

十?會診科室可根據(jù)病情?直接申請高級醫(yī)師會診或點名申請某醫(yī)師 會診。邀請科室必須要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請?被邀請會診科室應(yīng)根 據(jù)病情或申請會診科室的要求派相應(yīng)醫(yī)師前往會診。

?十一?各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會診工作?安排符合本制度規(guī)定的人 員在規(guī)定時間內(nèi)參加會診?醫(yī)院將院內(nèi)會診制度落實情況納入醫(yī)療質(zhì) 量管理體系中?并與科室獎金、科主任津貼掛鉤。

1?各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會診落實情況的義務(wù)?對違反本制度的科 室和相關(guān)人員需及時報醫(yī)務(wù)部備案。

2?醫(yī)務(wù)部負責(zé)每月月底檢查匯總?cè)簳\落實情況?對科室安排不 具備會診資質(zhì)、不在規(guī)定時間內(nèi)完成會診、未安排相同資質(zhì)人員進行 陪同會診以及參加院內(nèi)大會診遲到者?每次扣罰責(zé)任人50元、扣罰 科主任當(dāng)月津貼的25%?扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分數(shù)3分?院內(nèi)通報 批評?對無故不參加院內(nèi)大會診者?每次扣罰責(zé)任人100元?扣罰 科主任當(dāng)月津貼50%?扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分數(shù)6分?院內(nèi)通報批 評。

3?對于因會診不及時觸發(fā)的醫(yī)療糾紛?按照《桂平市人民醫(yī)院醫(yī)療 糾紛?事故?防范、預(yù)警與處理規(guī)定》處理。

二、院際會診

?一?邀請院外專家會診

遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決診治?或 者患者及其家屬要求院外會診的?可邀請院外專家會診。由經(jīng)治科室 向患者說明會診費用等情況?征得患者?或其家屬?同意并簽字后? 填寫《會診邀請函》?內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或 專業(yè)、職稱、會診的目的、時間和費用、交通方式等?由科主任簽字 后?報醫(yī)務(wù)部審批備案后?由醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診?會診由申 請科主任主持?并安排好陪同會診人員?主管醫(yī)師報告病史和做好會 診記錄工作。必要時?分管院長和醫(yī)務(wù)部主任參加。?二?受邀外出參加會診

1?外院擬邀請我院醫(yī)師會診時?應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書面會診邀請 函?或傳真?。醫(yī)務(wù)部在接到邀請函?或傳真?后應(yīng)及時與擬邀請科 室科主任聯(lián)系?由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安 排?填寫《桂平市人民醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》?經(jīng)所在科室科主 任簽字后?到醫(yī)務(wù)部備案。

2?外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會診時?被邀請醫(yī)師應(yīng)主動告知聯(lián)系人 與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系。

3?用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的?應(yīng)當(dāng)在會診結(jié) 束后2個工作日內(nèi)補辦書面手續(xù)。

4?節(jié)假日及夜間外出會診的?應(yīng)報醫(yī)院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫(yī)務(wù)部可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。5?專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任外出會診時?應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部主 任報分管院長批準后方可外出。

6?醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不 適宜收治該患者?或者難以保障會診質(zhì)量和安全的?應(yīng)當(dāng)建議將該患 者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)院診治。

7?會診結(jié)束后?醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有 關(guān)情況報告所在科室負責(zé)人?并將《桂平市人民醫(yī)院醫(yī)師外出會診登 記表》送交醫(yī)務(wù)部。

8?醫(yī)師在外出會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)?發(fā)生醫(yī)療事故爭議時?由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照 《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行處理?必要時?我院給予協(xié)助。9?醫(yī)技科室會診?持外院檢驗標本、放射圖片、病理標本邀請我院 專家會診時?由科室填寫《桂平市人民醫(yī)院書面會診收費憑單》?經(jīng) 醫(yī)務(wù)部審批?到計財部按規(guī)定交費。

10?會診費用?會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí) 行。差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。會診費用由邀請醫(yī)院支付給我院計 財部?不得支付給會診醫(yī)師本人。醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接 受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬?不得收受或者索要患者及其家屬的錢物?不得 牟取其他不正當(dāng)利益。如有違犯?一經(jīng)查實將按照我院相關(guān)規(guī)定進行 處理。工作時間外出會診的?個人、科室、醫(yī)院各提取會診費的70%、15%、15%?節(jié)假日、休息時間外出會診的?個人、科室、醫(yī)院各 提取會診費的90%、5%、5%。

11?醫(yī)師未經(jīng)許可私自以我院名義赴外院會?坐?診者?以曠工論處? 一經(jīng)查實?將記入醫(yī)師考核檔案?經(jīng)教育仍不改正者?依法給予行政 處分或者紀律處分。私自外出會診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故 以及交通事故、人身傷害等?由個人負責(zé)。

為保護患者的生命安全和身體健康?提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院的競爭 力?實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展?保證醫(yī)療安全?我院特制定如下規(guī)定?

一、總則

?一?、加強職業(yè)道德教育?認真學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實 施辦法》和《執(zhí)行醫(yī)師法》?樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、滿腔熱忱、開拓進取、精益求精、樂于奉獻、文明行醫(yī)”的行業(yè)風(fēng)尚? 遵守職業(yè)道德?盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

?二?積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的宣傳教育?提高醫(yī)務(wù) 人員學(xué)法、懂法、守法的法律意識?嚴格依法執(zhí)行?認真履行工作職 責(zé)?在保證患者合法權(quán)益的同時?也依法保護自身的合法權(quán)益。

26、安全管理制度 ?三?嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、現(xiàn)行法規(guī)?部門規(guī)章制度和診療 護理規(guī)范?各科室部門結(jié)合具體工作?認真學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)?并認真貫徹落實。各級醫(yī)務(wù)人員要認真執(zhí)行各種診療護理操作 常規(guī)和醫(yī)務(wù)工作管理制度等?堅持做到醫(yī)療護理技術(shù)科學(xué)化、標準化、規(guī)范化。

?四?醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科等職能科室齊抓共管?加強醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控?建立醫(yī)療質(zhì)量考核制度?組織質(zhì)量督查專家組定期或 不定期檢查?檢查各科室醫(yī)務(wù)人員對各項規(guī)章制度、診療護理操作常 規(guī)等執(zhí)行情況?考評醫(yī)療質(zhì)量。組織實施醫(yī)護人員的法律法規(guī)、職業(yè) 道德和診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)等專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)?努力提高醫(yī)務(wù)人 員的自身素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平。

?五?加強醫(yī)療安全教育?強化醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制?重視醫(yī)療 事故防范措施的具體落實。

二、醫(yī)療安全準入管理

1、所有在崗人員必須持有執(zhí)業(yè)資格和技術(shù)資格證書。特殊崗位 人員還應(yīng)持有相應(yīng)上崗證書。新調(diào)入人員經(jīng)崗前培訓(xùn)合格方能上崗。

2、醫(yī)療設(shè)備必須經(jīng)過嚴格的準入、驗收、入庫等過程管理?方 可使用。

3、所有新技術(shù)和新項目需經(jīng)過嚴格的準入程序?qū)徟?方可開 展。

4、醫(yī)院實行手術(shù)分級管理?包括手術(shù)及有創(chuàng)操作分級、手術(shù)醫(yī) 師分級各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限、可在我院施行的手術(shù)權(quán)限、手術(shù)審批權(quán)限、行政管理等重大、疑難、新開展手術(shù)必須上報。

三、醫(yī)療安全質(zhì)量管理

1、醫(yī)療質(zhì)量檢查?醫(yī)療、護理、醫(yī)技、設(shè)備、藥品、后勤、管 理等各系統(tǒng)不定期進行專項檢查、進行全面檢查?并將檢查情況交質(zhì) 控科進行匯總、通報、獎罰。

2、質(zhì)控科每月對全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況進行匯總和通報?通報 形式包括?院周會、《醫(yī)療質(zhì)量簡報》、醫(yī)院文件。

3、醫(yī)療缺陷登記、報告、處理制度?各病區(qū)均應(yīng)建立醫(yī)療缺陷 登記本?對所發(fā)生的醫(yī)療缺陷應(yīng)及時討論?總結(jié)經(jīng)驗?吸取教訓(xùn)。醫(yī) 務(wù)科、護理部建立相應(yīng)的醫(yī)療缺陷檔案。對嚴重差錯、事故和醫(yī)療糾 紛及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。

4、投訴處理?對群眾投訴要做到訴必查?有責(zé)必咎?件件有核 實、有反饋。投訴涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行政管理等方面的?分 到相關(guān)科室調(diào)查處理?科室處理完畢后?結(jié)案材料交由黨辦整理裝訂? 歸檔備查。

四、醫(yī)療工作安全管理

1、醫(yī)院各科室在工作中?凡遇有重大重要情況?有關(guān)科室和人 員必須及時向院長?副院長?或有關(guān)負責(zé)人請示報告。

2、危重病、疑難病例應(yīng)根據(jù)需要組織科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外 會診。

3、臨床、醫(yī)技各科室實行24小時值班制?值班醫(yī)師遇有疑難問 題應(yīng)請上級醫(yī)生處理。

4、實行首診醫(yī)師負責(zé)制?首診醫(yī)生對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底。

5、各臨床專業(yè)科室必須執(zhí)行三級基師查房制度。各臨床、醫(yī)技 科室必須按要求進行疑難、危重病例討論、術(shù)前病例討論、死亡病例 討論和教學(xué)病例討論。

6、需轉(zhuǎn)住外院診治的病人?由科主任提出?報醫(yī)務(wù)科批準?由 醫(yī)務(wù)科與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系同意后方可轉(zhuǎn)院。因病情需要轉(zhuǎn)科者?經(jīng)轉(zhuǎn)入 科會診同意?會診醫(yī)師在會診申請單上簽署意見?轉(zhuǎn)出科持會診單聯(lián) 系好床位?住院處辦妥轉(zhuǎn)科手續(xù)后?才能轉(zhuǎn)科。

7、手術(shù)病人前必須履行告知義務(wù)?并簽署知情同意書。

8、院前急救工作實行24小時值班制?任何人不得脫崗、離崗、自行調(diào)班。隆到出診呼喚電話后?必須在1分鐘內(nèi)出車。

9、發(fā)生重大醫(yī)療糾紛?醫(yī)療事故?突然接受5名以上傷員?一 周內(nèi)發(fā)生同源感染超過3例者?接診甲類傳染病人時必須向院主管部 門報告?？剖沂罩挝Ｖ夭∪吮仨毾蜥t(yī)務(wù)科報告?？剖曳灿兴劳霾±? 科主任必須及時向醫(yī)務(wù)科報告。

10、麻醉藥品實行“專人負責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記”的管理辦法?定期清點?保證供應(yīng)。

11、科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責(zé)對醫(yī)院感染病例的登記、報告與 控制的管理。診為傳染病的醫(yī)院感染?按《傳染病防治法》和我院制 定的《傳染病登記報告制度》等有關(guān)規(guī)定報告和控制。

12、設(shè)備科、藥劑科、保衛(wèi)科每月對全院所有放射源的驗收、入 庫、領(lǐng)用、保管和使用安全進行檢查。

13、搶救設(shè)備完好率應(yīng)達到100%。大型設(shè)備由使用科室進行日 常保養(yǎng)和維護?設(shè)備科進行定期檢修、保養(yǎng)和維護。

27、護理安全管理制度

1、加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理?為患者安 全護理服務(wù)提供保障。

2、工作時間嚴格遵守勞動紀律?堅守崗位?不隨意脫崗。節(jié)假 日期間?護士長應(yīng)定期巡查病房。護士長排班合理?各班次護理人員 老、中、青搭配。

3、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程?保障病人的治療護 理安全。

4、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程 序。

5、觀察患者病情變化?按要求及時書寫護理記錄。

6、對專科開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)?以使護 理人員能夠遵照執(zhí)行。

7、進行無菌技術(shù)操作時?嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

8、各類藥品放置有序?注意藥物配伍禁忌?密切觀察藥物不良 反應(yīng)?確?；颊哂盟幇踩?。

9、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護理 部?不得隱瞞?并保存好病歷。

10、護理用具、搶救儀器要定期檢查?保證處于備用狀態(tài)?護理 人員要熟悉放置?熟練各種儀器的使用方法。

11、按規(guī)定認真交接班?危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

12、病歷管理?病歷車上鎖?病歷齊全?每班進行。

13、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品?并定期檢查?防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

14、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾?防止再次污染及交叉感染?給患者帶 來傷害。

15、配合相關(guān)部門做好護士職業(yè)防護。

16、住院期間要保護患者安全?病室通道要通暢?病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全?病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點 燃明火?防止各種意外發(fā)生。

28、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度

一、明確規(guī)定各科主任、班組長是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。

二、各科室及班組必須確?？剖夜ぷ髡＿\轉(zhuǎn)。確保醫(yī)療器械及 設(shè)施的正常運作。

三、強化全院醫(yī)療安全及生產(chǎn)安全意識。

四、不按規(guī)定操作及維護醫(yī)療儀器、大型機械造成損害者要書面 檢討?同時停發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎金。情節(jié)特別嚴重者交院辦公會討論處 理。

五、藥品保存、保管不善造成變質(zhì)?損毀者處罰當(dāng)事人當(dāng)月勞務(wù) 費?后果特別嚴重者上交院辦公會處置。

六、工作不認真?缺崗、串崗、早退等按曠工處理。

七、服務(wù)態(tài)度不好?造成患者投訴者一經(jīng)查實?處以50—100元 罰款。

八、不按規(guī)定完成病歷者丙級病歷處罰?罰款200元。

九、不執(zhí)行十三項核心制度者?發(fā)現(xiàn)一例扣所在科室質(zhì)量分5分。

十、出現(xiàn)丙級病歷者?扣當(dāng)事醫(yī)生及科主任各200元?同時本年 度該科室及個人不能評優(yōu)。

十一、不規(guī)范醫(yī)療行為?造成醫(yī)療事故者?當(dāng)事人負擔(dān)經(jīng)濟賠償 的20%?所在科室負擔(dān)30%的經(jīng)濟賠償款額。

十二、不認真履行職責(zé)?不認真執(zhí)行工作制度造成醫(yī)療差錯者? 一般差錯罰個人20元?嚴重差錯者罰個人200元?造成嚴重不良后 果者上交院辦處理。

十三、發(fā)生醫(yī)療差錯或事故不及時上報者扣科室1000元?科主 任及護長各100元?當(dāng)事人不及時上報科主任及護長者每例罰500元。

十四、急診不按規(guī)定出車?應(yīng)診者每次扣當(dāng)事人20元。

十五、漏報傳染病者?每例扣當(dāng)事人50元。

十六、不及時填報院內(nèi)感染卡?每例扣科主任及當(dāng)事人10元。

十七、不按規(guī)定保管好病歷者每例罰200元。

十八、不按規(guī)定實行專病專治?即收治它科病種者?每例處罰當(dāng) 事人200元?科主任100元。

十九、丟失病歷或?qū)⒉v由家屬攜帶?去復(fù)印或做其他?者?每 例罰200元。

29、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度

一、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理體系

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系?實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全 管理委員會及科室質(zhì)量與安全管理小組兩級管理。醫(yī)務(wù)部負責(zé)醫(yī)療技 術(shù)風(fēng)險上報統(tǒng)計、組織專家討論、反饋整改意見等具體工作。

二、造成醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的可能因素

?一?醫(yī)療技術(shù)設(shè)計方面?新技術(shù)操作規(guī)范不成熟?技術(shù)操作流程不 夠科學(xué)或者過于復(fù)雜等?

?二?醫(yī)務(wù)人員個人因素?新技術(shù)應(yīng)用經(jīng)驗不足、技術(shù)能力不足等? ?三?設(shè)備因素?設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變?不能正常運轉(zhuǎn)等?

三、風(fēng)險管理和預(yù)警工作流程

?一?執(zhí)行技術(shù)操作的經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)監(jiān)測技術(shù)風(fēng)險?發(fā)現(xiàn)有潛在風(fēng)險 或已經(jīng)造成損害時?應(yīng)立即現(xiàn)場采取處理措施。現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取措 施后仍難以處理時?應(yīng)立即向上級醫(yī)師報告直至科主任?必要時報告 醫(yī)務(wù)部或分管院領(lǐng)導(dǎo)。參照《醫(yī)療安全?不良?事件報告制度》和《醫(yī) 療糾紛?事故?防范、預(yù)警與處理規(guī)定》進行上報。

?二?醫(yī)務(wù)部根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)管理制度》相關(guān)規(guī)定?必要時組織醫(yī)院 質(zhì)量與安全管理委員會專家進行分析討論?指導(dǎo)相關(guān)人員做出正確處 理。

?三?如需繼續(xù)應(yīng)用該技術(shù)?主管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬告知情況?征 得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后施行。

?四?經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級 醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時記錄?同時必須堅守崗位?不得擅自離開? 至患者病情穩(wěn)定為止。

四、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的預(yù)防

落實我院《醫(yī)療技術(shù)管理制度》、《新技術(shù)準入和評估制度》和《高 風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度》等相關(guān)規(guī)定?醫(yī)務(wù)部定期對上報 的醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險進行匯總和分析?呈交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員 會討論評估?對醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程 追蹤管理和評價?及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險?并將評價結(jié)果反饋給相關(guān) 科室?督促其采取相應(yīng)措施?保證醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進。

30、危重患者搶救制度

一、危重患者的搶救工作?一般由科主任、正?副?主任醫(yī)師負責(zé)組 織并主持搶救工作?？浦魅位蛘?副?主任醫(yī)師不在時?由職稱最高 的醫(yī)師主持搶救工作?但必須及時通知科主任或正?副?主任醫(yī)師或 本科聽班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù) 部、護理部和分管院長?以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。

二、各科室接到搶救急會診通知?應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10 分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救工作?主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工 作需要無法及時會診?應(yīng)由住院總醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加 搶救?不得以任何借口拒絕、延誤搶救。同時將情況向上級醫(yī)師匯報? 上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達現(xiàn)場?指導(dǎo)搶救工作。

三、參加搶救的醫(yī)護人員應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)?執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī) 章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程?尊重患者及家屬的知情同意權(quán)?嚴防差 錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

四、參加搶救工作的護理人員應(yīng)嚴格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑?密 切觀察病情變化?隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍?并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行?醫(yī)師應(yīng)及時 補開醫(yī)囑。

五、搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄?搶救過程中來不 及記錄的?應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。

六、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度?日夜應(yīng)有專人負責(zé)?對病情搶 救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待?所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄 去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處? 以備再用。房間進行終末消毒。

七、安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后? 以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的?應(yīng)及時 報醫(yī)務(wù)部、護理部等相應(yīng)部門。

八、需跨科搶救的危重患者?原則上由醫(yī)務(wù)部或分管院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工 作?并指定主持搶救工作者。

九、搶救工作期間?藥房、檢驗、放射或其他特檢科室?應(yīng)滿足臨床 搶救工作的需要?不得以任何借口加以拒絕或推遲?總務(wù)后勤科室應(yīng) 保證水、電、氣等供應(yīng)。

十、科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論?總結(jié)經(jīng)驗?吸取教 訓(xùn)?不斷提高危重患者搶救水平。

31、危重患者協(xié)調(diào)管理制度

一、認真執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制、三級醫(yī)師負責(zé)制、病例討論制度、會 診制度等核心制度?建立完善各專業(yè)急危重癥患者的救治預(yù)案。

二、危重患者的搶救?見《危重患者搶救制度》。

三、危重患者收治原則上應(yīng)以主要病情責(zé)任科室為主?出現(xiàn)兩個及以 上重要臟器衰竭或損傷?危及患者生命的?原則上轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科 ?ICU?進行進一步救治。

四、患者入院后病情發(fā)生變化?出現(xiàn)危及生命的病情超出所在科室診 治范圍的?應(yīng)及時聯(lián)系相關(guān)科室會診?參與會診醫(yī)師應(yīng)及時向科主任 匯報會診意見?意見一致后盡快轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室。確因病情復(fù)雜?難以 確定轉(zhuǎn)診科室時?由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室討論確定。確定原則? ?一?首先考慮危及患者生命首要病癥所屬專業(yè)?

?二?內(nèi)科危重患者需要手術(shù)時?如病情允許則轉(zhuǎn)入相應(yīng)手術(shù)科室進

第二篇：三級醫(yī)院評審答謝詞

人民醫(yī)院院長

xxx在三級綜合醫(yī)院評審反饋會答謝詞

尊敬的市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，尊敬的各位專家。女生們，先生們，大家好！

首先我代表醫(yī)院黨委、醫(yī)院全體職工向一直以來參與、支持并關(guān)心醫(yī)院評審工作的各位領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院全體職工，向參加醫(yī)院評審小組各位專家，表示衷心的感謝！

三級綜合醫(yī)院評審，是醫(yī)院上臺階、上水平的一次醫(yī)療綜合質(zhì)量大檢閱。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級綜合醫(yī)院評審單位，我們深感榮幸與自豪。這是我們難遇而今天遇到的契機，三級綜合醫(yī)院評審更是對我們醫(yī)院工作的鞭策與鼓勵。為此，再一次感謝市衛(wèi)生局對我們的認可，對專家這幾天辛勤的督導(dǎo)，耐心的指導(dǎo)表示誠摯的感謝！你們辛苦了！

剛才，各位專家分別對我們醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院整體工作進行了客觀、公正且很有保留的點評，也對我們創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院工作進行了肯定。我知道，作為醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院的領(lǐng)班班長，我們的工作離專家的要求，離三級綜合醫(yī)院各項指標差距很大，存在著亮點不閃耀、缺點不小的現(xiàn)象。我們決心，就專家們在評審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項落實，爭取在最短的時間內(nèi)修正、完善、提高！

好風(fēng)憑借力，揚帆正當(dāng)時，無論這次評審的結(jié)果如何，我們都將三級綜合醫(yī)院評審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。

最后，我們衷心地感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家對我院創(chuàng)建三級醫(yī)院工作給予的大力支持和幫助，同時，我們也真誠地期待各位領(lǐng)導(dǎo)和專家下一次的光臨！

謝謝！最后預(yù)祝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家身體健康、闔家幸福！

第三篇：三級醫(yī)院評審材料統(tǒng)一格式

兗礦集團有限公司總醫(yī)院

YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL

評審標準支撐材料統(tǒng)一格式

一、紙張規(guī)格

標準A4紙型。

二、字體字號

（一）主標題。標準黑體三號字加粗，單獨為一段；居中。

（二）二級標題。為國標楷體字四號字，加粗，標號后用頓號，標題尾無標點符號。

（三）三級標題。用國標楷體小四號字，加粗，標題用括號；標號與標題之間沒有符號，標題尾用句號。

三、正文

標準楷體小四號字。

四、頁面設(shè)置

（一）頁邊距。一般為頁面默認值（上下頁邊距2.54cm，左右頁邊距3.17cm）；可以根據(jù)排版美觀需要，進行適當(dāng)調(diào)整。

（二）行間距。1.5倍行距。

（三）頁碼。插入頁碼選擇“居中”。

（四）空行。標題與正文之間空一行，正文中一般不出現(xiàn)空行。

（五）標注時間。用“插入”中的“插入時間”，與正文空一行，居中。

五、頁眉

可以采用有總醫(yī)院院徽的頁眉（參考已確定的標準紙張）。

2013年4月24日

第四篇：三級醫(yī)院評審意義

新一輪醫(yī)院評審須注重六大創(chuàng)新

來源：健康報 2011-02-18 清華大學(xué)醫(yī)衛(wèi)研究中心 劉庭芳 發(fā)布時間：2011-06-10 14:21:00

不久前，衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法（修訂稿）》征求意見稿。征求意見稿的亮點在于，體現(xiàn)評審機制與制度的全面創(chuàng)新，解決傳統(tǒng)評審管理方式、標準、方法存在的不足。在新一輪醫(yī)院評審的全面創(chuàng)新中，我認為還應(yīng)正視六個方面的問題。

加快開展第三方評審評價

當(dāng)前，在國內(nèi)尚無足夠真正相對獨立，成熟的社會化、專業(yè)化第三方醫(yī)院評審機構(gòu)存在的情況下，今后若干年內(nèi)，由政府衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)、組織與主導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)評審的工作仍不可或缺。但隨著醫(yī)改的不斷深化，國內(nèi)外及行業(yè)內(nèi)外形勢的快速變化，政府有必要進一步認真借鑒國際經(jīng)驗并結(jié)合我國國情，從理論、政策、制度、專業(yè)等多個層面上進行探索與實踐。

建議邀請全國人大、政協(xié)有關(guān)委員會或由衛(wèi)生部委托專門研究機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)評審體制、機制，分別開展多方調(diào)查研究。同時對海南、上海、浙江等省市大膽改革并已取得較明顯成效的第三方或準第三方社會化、專業(yè)化醫(yī)院評審、評價機構(gòu)進行專項考證，對有些確實已經(jīng)規(guī)范、有效的第三方醫(yī)院評審評價機構(gòu)的模式與做法進行推廣，以便加速培育、建立并形成與國際接軌，同時具有中國特色的科學(xué)、規(guī)范的第三方社會化、專業(yè)化醫(yī)院評審評價機構(gòu)。

主動轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審理念與模式

首先要摒棄舊制結(jié)構(gòu)式評審理念和一次性、大團隊、突擊式的評審方式。其次是要革除既仰仗外部評審又將其視為“麻煩制造者”的偏頗之見。可考慮適當(dāng)借鑒國內(nèi)“圍評價期醫(yī)院評價”理論模型及評價導(dǎo)向手冊化的有效做法，將醫(yī)院評審、評價理解為動態(tài)、關(guān)聯(lián)、耦合、聯(lián)動、持續(xù)循環(huán)的復(fù)雜系統(tǒng)工程?！皣u價期”可分為評價前期、評價期和評價后期，而強化評價前期的自建自評和堅持評價中、后期的以評促改和質(zhì)量持續(xù)改進，則是真正構(gòu)建醫(yī)院管理長效機制和實現(xiàn)“全面質(zhì)量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。

另一方面，要明確評審不是評先進，不是對臨床技術(shù)項目的專門評估，更不是對某些超細節(jié)部位的刻意挑剔，而是以現(xiàn)代評審、評價的理念、視角、標準、流程、方式和工具。以緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”五大要素橫向關(guān)聯(lián)性及縱向邏輯性進行科學(xué)評價與分析。也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫(yī)院評審、評價。

重視追蹤方法學(xué)評價的應(yīng)用

《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法（修訂稿）》征求意見稿提出在新一輪醫(yī)院評價活動中應(yīng)用追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的評價工具。這是醫(yī)院評價模式的重大創(chuàng)新，可以避免出現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)院評價過程中出現(xiàn)的弄虛作假行為，保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

追蹤方法學(xué)評價方法是一種全新的評價手段，其核心思想和操作方法具有很強的專業(yè)性，對評價者具有較高的管理理論與專業(yè)要求。因此，在新一輪醫(yī)院評價過程中，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該主導(dǎo)推行該方法的應(yīng)用，從各方面嚴格規(guī)范和管理，避免在醫(yī)院評價過程中因誤解或把握不準確，造成應(yīng)用不當(dāng)。我認為應(yīng)做好以下工作。

一是加強對追蹤方法學(xué)評價方法的研究，制定科學(xué)的、可行的、符合中國醫(yī)院評價工作實際的追蹤方法學(xué)評價操作方法。二是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)評價專家?guī)炫c專家管理制度的建立，制定嚴格的管理制度。三是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和專家培訓(xùn)，形成科學(xué)、有效、穩(wěn)定的培訓(xùn)機制，確保培訓(xùn)的科學(xué)性、權(quán)威性和有效性，可從臺灣地區(qū)聘請追蹤方法學(xué)評價專家和培訓(xùn)師資。

大力推廣及應(yīng)用多重品管工具

雖然我國公立醫(yī)院推行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進已經(jīng)多年，但是真正將其理論和理念落實到位還有較大差距。由于不少醫(yī)院的決策層、管理層、執(zhí)行層乃至操作層對國際上早已普遍應(yīng)用的多重品管工具理論、理念和實務(wù)認識不足，甚至存在誤區(qū)。因此，有相當(dāng)部分的醫(yī)院，實際上仍停留在規(guī)制管理、概念管理，甚至經(jīng)驗管理的階段，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院多重品管工具的理論與應(yīng)用技巧，同時又缺失自覺性和外力推動。

多重品管工具包括十大系列近50種左右，如追蹤方法學(xué)（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準標桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追蹤方法學(xué)評價是評價專家以病人和評審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向?qū)Σ∪私?jīng)歷過的優(yōu)先區(qū)塊、診療過程和整個系統(tǒng)進行多元評價。它的基本作用是發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題并伴隨開展質(zhì)量環(huán)活動。這些工具具有密切的關(guān)聯(lián)性，在醫(yī)療質(zhì)量改進工作中應(yīng)聯(lián)合使用。

建議衛(wèi)生行政部門在制定醫(yī)院評審辦法和評審標準中，強化包括追蹤方法學(xué)評價在內(nèi)的各種醫(yī)療質(zhì)量改進管理工具的行政推動力，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和形成醫(yī)療安全長效機制。

開展醫(yī)院評價研究工作

醫(yī)院評審評價工作是一項系統(tǒng)的復(fù)雜工程，為提高醫(yī)院評審標準和評審辦法的科學(xué)性、適宜性、有效性，建議加強醫(yī)院評審的研究工作。具體可以從三個方面著手：一是成立或委托高校學(xué)術(shù)研究機構(gòu)或部門從事醫(yī)院評審研究工作，跟蹤醫(yī)院評審的國際進展和經(jīng)

驗，并結(jié)合我國國情研究制定符合中國國情的醫(yī)院評審制度。二是建立醫(yī)院評審信息數(shù)據(jù)平臺，收集醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門各類信息和數(shù)據(jù)，對評審工作、醫(yī)院評審前中后期績效醫(yī)療質(zhì)量與安全進行量化分析與評價等，為醫(yī)院評審工作提供決策依據(jù)。三是開展我國醫(yī)院運行績效、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的國際比較研究，查找我國醫(yī)院管理水平與國際先進水平的差距和不足，明確醫(yī)院評審工作的重點和方向，切實提高醫(yī)院質(zhì)量和服務(wù)水平。

正視設(shè)置三級特等醫(yī)院的合理性

新評審辦法規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)論分為甲等、乙等、合格、不合格，沒有“特等”。目前我國三級甲等醫(yī)院數(shù)量眾多，這些醫(yī)院雖屬同一等級，但醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)功能參差不齊。醫(yī)院評審的作用之一就是要為醫(yī)院樹立行業(yè)的標桿，使廣大醫(yī)院以之為目標加強建設(shè)和發(fā)展并逐步實行分級醫(yī)療服務(wù)。

因此，筆者認為衛(wèi)生主管高層對業(yè)內(nèi)提設(shè)“三特”醫(yī)院的合理訴求應(yīng)有必要的考量與回應(yīng)，可否在評審辦法中明確中心城市、原大行政區(qū)所在地城市的“區(qū)域醫(yī)療中心”與其他“三甲”醫(yī)院之間的功能、服務(wù)、價格等政策及制度安排上有所區(qū)別。另外，為鼓勵醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，醫(yī)院應(yīng)從經(jīng)濟政策上加強評審結(jié)果（等級）的應(yīng)用，例如可以將醫(yī)療收費價格與評審結(jié)果掛鉤，實現(xiàn)廣義的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價政策。

解讀第二周期醫(yī)院評審的重點

醫(yī)院評審主要是針對醫(yī)療機構(gòu)的整體能力與績效，而不是重點評價個人的能力與貢獻。其標準包含質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面、過程面和結(jié)果面，整個評審程序是一個動態(tài)的和循證的過程。在不同時期不同國家和地區(qū)醫(yī)院評審目標的側(cè)重點不同，如平衡醫(yī)療資源發(fā)展、關(guān)注醫(yī)院功能定位等。在即將開展的第二周期醫(yī)院評審工作中，評審的重點工作有如下特點：

強調(diào)公立醫(yī)院的公益性。通過醫(yī)院評審要改變淡化公立醫(yī)院公益性的局面，使醫(yī)院在滿足與保障百姓的基本醫(yī)療需求上下功夫。特別是大醫(yī)院要在?；?、援基層上發(fā)揮龍頭老大的作用。因此標準中要求，公立醫(yī)院積極探索科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機制。按照衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)章規(guī)范要求開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做好制度、師資與經(jīng)費的落實工作，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制是推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，貫徹醫(yī)改方案上下聯(lián)動承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。三級醫(yī)院要承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)人才的指令性任務(wù),指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的服務(wù)流程。

醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效等方面是評審的核心內(nèi)容。在醫(yī)療需求不斷增長的形勢下，醫(yī)療保障的覆蓋面不斷擴大，醫(yī)院擔(dān)負的醫(yī)療任務(wù)越來越重。如何實現(xiàn)醫(yī)療改革，醫(yī)院提出的總目標是為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院管理工作的重中之重。在標準中特別增加患者10項安全目標的內(nèi)容：執(zhí)行查對制度； 執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑；執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床“危急值”報告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生； 防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 報告醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進是重點章節(jié)。包括護理管理、醫(yī)療質(zhì)量管理； 醫(yī)療技術(shù)管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進；手術(shù)治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進； 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進；感染性疾病管理與持續(xù)改進；中醫(yī)管理與持續(xù)改進；康復(fù)治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進；藥物、檢驗、病理、影像、介入診療、臨床營養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進等諸多內(nèi)容。

全面檢驗評審前一個周期的日常工作是重點考核內(nèi)容?？疾?005年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動以來出臺的許多規(guī)章規(guī)范的落實情況，日常的醫(yī)院質(zhì)量管理的情況與現(xiàn)狀。為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對疾病的診治質(zhì)量以病案中的全部數(shù)據(jù)為依據(jù)，對評審前一個周的全部病案首頁記錄按照國際疾病編碼進行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)優(yōu)劣。特別是住院患者重點疾病、重點病種與重點手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標。如威脅人民生命健康的常見多發(fā)疾?。杭毙孕募」Ｋ馈⑿牧λソ?、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死等是質(zhì)量評審的核心內(nèi)容。這是推進醫(yī)院以信息化管理為重點的評審。

評審特別增加醫(yī)院社會評價一節(jié)。醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量好壞重要的評價主體是患者。關(guān)注患者就醫(yī)體驗與滿意程度是體現(xiàn)以病人為中心的重要內(nèi)容。醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)；按照社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動；建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。通過定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等。

此外，醫(yī)院要對照評審標準的內(nèi)容與要求進行自查并應(yīng)當(dāng)按照評審辦法的要求，在規(guī)定的期限內(nèi)，向相應(yīng)的評審組織提交《醫(yī)療機構(gòu)評審申請書》，并報其主管衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)院申請評審，應(yīng)當(dāng)如實向評審組織提交有關(guān)材料和反映真實的情況，并對其申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)。評審機構(gòu)對醫(yī)院運行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進行綜合分析后，按照評審管理辦法的要求，經(jīng)過崗前培訓(xùn)的評審員通過現(xiàn)場查閱文獻、病案、核對數(shù)據(jù)、詢問、考核技術(shù)操作，以及病例追蹤方法，通過了解一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價，并作出科學(xué)、客觀、全面的書面評價。

醫(yī)院評審還包括醫(yī)院管理、院務(wù)公開、依法執(zhí)業(yè)、人力資源管理、信息與圖書管理、醫(yī)院運營、財務(wù)與價格管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理，醫(yī)學(xué)裝備管理，后勤保障管理等。

（作者單位：中國醫(yī)院協(xié)會）

第五篇：三級醫(yī)院評審總結(jié)

投訴科關(guān)于三級醫(yī)院評審相關(guān)準備工作的總結(jié)

自2018年伊始，我院將“創(chuàng)立三級醫(yī)院”作為醫(yī)院本最大目標以來，我科室以此為契機，嚴格按照相關(guān)評審標準進行了通過一系列整改，在科室人員的努力下，取得了顯著的成效，但同時我們也意識到還有很多的不足與缺陷?，F(xiàn)匯報如下： 一.建立完善的投訴檔案管理機制：

雖然隨著幾年來醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療水平和醫(yī)療技術(shù)都有了顯著地提高，但是不可否認，醫(yī)療糾紛還是存在的，并且情況不容樂觀，我科室自成立以來，根據(jù)以往經(jīng)驗總結(jié)，對所有已受理的案件進行了歸檔，并保存了當(dāng)時的投訴記錄，保證日后有據(jù)可查以及以后工作改進的依據(jù)，二.建立了新聞發(fā)言人制度：

早在2016年我科室就已將此列入了當(dāng)時的工作計劃，并有了相關(guān)的文件和規(guī)定。三.完善醫(yī)療投訴渠道：

醫(yī)療事件的發(fā)生往往具有不確定性、隨機性等特點，一旦發(fā)生常常讓當(dāng)事人手足無措，為此我科室已將投訴管理電話進行了全院公示，能夠保證普通民眾及時有效的聯(lián)系我們，（1.電話受理2.面對面受理3.特殊情況下科室人員走訪）以求盡快解決處理糾紛，防止事態(tài)進一步惡化。

四.規(guī)范接待流程：首先對于到科室投訴的患者，我們首先會對其基本情況進行了解，然后做好記錄，最終由患者本人或家屬確認后簽字，特殊情況下還會視情節(jié)嚴重程度打開監(jiān)控系統(tǒng)，確保整個受理過程萬投訴科關(guān)于三級醫(yī)院評審相關(guān)準備工作的總結(jié)

無一失。

五.開展典型案例警示教育以及相關(guān)醫(yī)患關(guān)系培訓(xùn)：

目前來說，當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系狀況并不容樂觀，醫(yī)患矛盾時有發(fā)生，為加強職工自我保護意識、提高與患者溝通水平，切實有效的改善醫(yī)患關(guān)系、減少不必要的矛盾產(chǎn)生，我科室，進行了多種形式的培訓(xùn)（醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、中歐遠程醫(yī)管云課堂）針對典型的案例召集相關(guān)科室進行研討，分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，以求完善、改進醫(yī)療服務(wù)能力和水平，并不定期邀請相關(guān)專家、學(xué)者或者以視頻等多種形式促使本院職工了解醫(yī)患關(guān)系的重要性。六.不足與缺陷：

1.對于醫(yī)院職工接受醫(yī)患關(guān)系相關(guān)知識教育后缺乏后期調(diào)查，應(yīng)該配有專門的考核、評析記錄。

2.沒有對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)患矛盾當(dāng)中的患方進行滿意度調(diào)查，應(yīng)該進行事后詢問，有助于我們持續(xù)改進工作。

3.缺少對已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室前后對比分析調(diào)查，是否工作狀況有所改善，存在的問題是否已經(jīng)得到解決。

還有其他可能存在的問題，我科室希望借去延邊醫(yī)院學(xué)習(xí)的機會，能夠通過引進和借鑒兄弟單位相關(guān)經(jīng)驗和先進的管理模式，幫助我科室不斷改進工作，持續(xù)完善制度，為我院成功“創(chuàng)三乙”做出貢獻。