第一篇：三級醫(yī)院評審臨床科室臺賬

三級醫(yī)院評審臨床科室臺賬要求

據(jù)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，臨床科室臺賬應(yīng)包括如下幾個方面： 1.醫(yī)院下發(fā)的文件及年度工作計(jì)劃及年度工作總結(jié)等。

2.醫(yī)療制度、崗位職責(zé)、科室診療常規(guī)及操作規(guī)程（SOP）(Standard Operation Procedure 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程)。

3.科室人員的職稱證書、學(xué)歷學(xué)位證書以醫(yī)師兩證。4.科室臺賬（6大本+業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)考核記錄等）。5.臨床路徑實(shí)施管理及單病種管理臺賬記錄。

6.手術(shù)科室包括手術(shù)醫(yī)師的能力評價(jià)和再授權(quán)管理臺賬。7.其他：隨訪記錄、危急值登記本、不良事件上報(bào)等。

醫(yī)療制度

十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度

（首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度，疑難、危重病例會診討論制度，死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、醫(yī)師交接班制度、手術(shù)安全核查制度）圍手術(shù)期管理制度 醫(yī)囑管理制度

醫(yī)療器械安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理制度和流程 特殊藥品存放、標(biāo)示及儲存管理制度 非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度

手術(shù)部位標(biāo)示、安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評估制度和流程 主動報(bào)告醫(yī)療不良事件制度及流程

崗位職責(zé)

科室制定有完善的崗位職責(zé)并人人掌握

診療常規(guī)和操作規(guī)程

科室制定有本專業(yè)的診療規(guī)范和操作規(guī)程，并及時更新。

抗菌藥物分級管理制度以及I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用制度 三級培訓(xùn)考核制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、隨訪制度等 要求：制定、完善、熟悉、規(guī)范執(zhí)行

醫(yī)療臺賬

交接班記錄本

危重、死亡、疑難病例討論本 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 糾紛差錯記錄本

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)

內(nèi)容 對象和要求

1、診療常規(guī)、操作規(guī)程

1、全體醫(yī)務(wù)人員，2次/年

2、心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)資料

2、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年

3、規(guī)章制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)

3、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年

4、三基培訓(xùn)

4、全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年需有考核記錄

5、崗前培訓(xùn)（包括醫(yī)療核心制度、5、新職工，新進(jìn)人員上崗前 文件書寫、人文交流等）

6、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)臺賬

6、全體醫(yī)務(wù)人員，1月/次

科室質(zhì)控

1、科室質(zhì)控組織

科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，護(hù)士長負(fù)責(zé)科室（病區(qū)）護(hù)理質(zhì)量，科主任、護(hù)士長、以及具有資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組。

2、科室質(zhì)控計(jì)劃

在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室質(zhì)量控制年度計(jì)劃和目標(biāo)，包括對科室質(zhì)量控制活動的存在的問題提出改進(jìn)措施并組織落實(shí)等

3、科室質(zhì)控活動

科室質(zhì)控活動每月一次，內(nèi)容包括業(yè)務(wù)完成情況、醫(yī)療監(jiān)控指標(biāo)、核心制度實(shí)施、抗菌藥物使用、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療糾紛醫(yī)療差錯等方面，根據(jù)存在問題提出整改措施并組織有效落實(shí)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。每季度完成一次科室醫(yī)療質(zhì)量講評分析記錄，手術(shù)科室著重對手術(shù)質(zhì)量評價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

臨床路徑管理

1.成立組織

成立臨床路徑實(shí)施小組 2.建立制度

根據(jù)衛(wèi)生部和自治區(qū)衛(wèi)生廳下發(fā)文件，制定臨床路徑管理的相關(guān)制度和實(shí)施辦法

3.組織培訓(xùn)

在全科內(nèi)培訓(xùn)臨床路徑的管理制度和實(shí)施辦法 4.實(shí)施及質(zhì)量分析 科室有臨床路徑的實(shí)施病歷，包括變異退徑記錄、健康宣教、知情同意記錄等。科室定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行評估，對不足之處分析改進(jìn)等。

單病種管理

5個科室6個單病種均制定有單病種診療規(guī)范，并按照規(guī)范實(shí)施管理。

骨科髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

心內(nèi)科急性心肌梗死及心力衰竭 單病種 呼吸科成人肺炎

神經(jīng)內(nèi)科腦梗死

心胸外科冠狀動脈旁路移植術(shù)

手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)

1、按照再授權(quán)機(jī)制定期對手術(shù)醫(yī)師手術(shù)能力進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果重新授權(quán)。

2、制定本科室手術(shù)醫(yī)師分級準(zhǔn)入指標(biāo)，考核方法，考核記錄，并公示。

3、制定本科室手術(shù)分級管理制度和醫(yī)師授權(quán)名單。

4、手術(shù)科室建立醫(yī)師手術(shù)能力定期評價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。

其它臺賬

嚴(yán)格執(zhí)行隨診制度，建有特殊病人定期隨訪臺賬記錄 建立危急值登記記錄本

建立醫(yī)療不良事件登記記錄本（手術(shù)科室建立手術(shù)不良事件登記記錄本），對不良事件分析上報(bào)，并進(jìn)一步改進(jìn)。

第二篇：等級醫(yī)院評審臨床科室檔案盒

等級醫(yī)院評審臨床科室檔案

文件盒1依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}---迎評辦

2)醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

3)人力資源管理醫(yī)務(wù)人員檔案資料要與院內(nèi)人事部門一致 {醫(yī)護(hù)人員畢業(yè)證書、資格證、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}----各科室

4)科室月排表存檔 科室2012年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班}----各科室

文件盒2醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)專項(xiàng)管理制度 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}---各科室

3)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)指標(biāo)}-----各科室

4)職能科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料醫(yī)療設(shè)備、控感辦、檢驗(yàn)質(zhì)控、處方、病歷、抗菌藥物-----相關(guān)部門提供

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}-----各科室可通過網(wǎng)上下載相關(guān)資料 

（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度----醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一下發(fā)

（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊 

*（3）質(zhì)控記錄本含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn) 

（4）2012年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果 

（5）科室質(zhì)控本2011年及2012年質(zhì)控信息

6)醫(yī)師定期考核管理辦法及新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案

7)二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

8)2011、2012年醫(yī)療質(zhì)量管理年實(shí)施方案

9)麻醉藥品、精神藥品目錄

10)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 【關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》等制度的通知、《醫(yī)院處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》、《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{醫(yī)院臨床合理用藥評價(jià)制度、科室用藥公示制度、醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒3疾病診療指南、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1)醫(yī)院醫(yī)療診療指南、常規(guī)----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗(yàn)規(guī)范-----各科室

3)科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}

4)科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

文件盒4醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編----醫(yī)務(wù)科下發(fā)

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)預(yù)案}

*3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容}

4)職業(yè)安全制度及記錄

5)各種搶救、防護(hù)、污水、污染處置預(yù)案-----各科室制定

6)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診登記本 {一般病人----護(hù)士危重病人----醫(yī)護(hù)}

文件盒5醫(yī)院感染管理與傳染病管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料（各類相關(guān)登記本）

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備}

4)各種傳染病記錄本

5)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件

文件盒6科研成果及科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

1)科研成果記錄{科研項(xiàng)目申報(bào)表 立項(xiàng)審批表科研論文【提供原件】前3名作者}

1)科室一類技術(shù)目錄

2)醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料

3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}

4)科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技

術(shù)項(xiàng)目}

(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項(xiàng)內(nèi)容復(fù)印}

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料 {科室申報(bào)有新工作的要此內(nèi)容未申報(bào)的則無

此項(xiàng)內(nèi)容}【無論有無新工作申報(bào)均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】

(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

文件盒7各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)

*3)

*4)

5)疑難病例討論記錄本術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室} * 會診記錄本死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內(nèi)容}

文件盒8科室培訓(xùn)及臨床教學(xué) {含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料}

1)科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核

2)科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料、課件

3)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)}、三基考試資料

(1)繼續(xù)教育2010及2011年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃{不包括學(xué)術(shù)會議}

(2)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表

4)臨床教學(xué)管理制度

5)科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

6)實(shí)習(xí)生講座

6)教學(xué)總結(jié)

文件盒9科室醫(yī)師交接班記錄本

(2011年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)

文件盒10科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

1)科室管理手冊 {科室工作計(jì)劃單向性計(jì)劃、季度、半年、、總結(jié)資料}

2)科室報(bào)告 {2011年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告及回復(fù)}

*3)科務(wù)會記錄本

4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2011年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果及簽訂的目標(biāo)責(zé)任書}

*5)科主任管理記錄本

6)院務(wù)會議記錄提供原件

文件盒11醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊及醫(yī)院服務(wù)規(guī)范----黨辦下發(fā)

2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

*4)關(guān)于糾正行業(yè)不正之風(fēng)記錄本{關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之

風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案 醫(yī)護(hù)

人員拒絕接受患者紅包、饋贈等的記錄}

文件盒12臨床危急值

制度及記錄、培訓(xùn)提供原件

文件盒13臨床路徑

臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓(xùn)記錄、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑分析報(bào)告、臨床

路徑病人登記、臨床路徑空表。

文件盒14院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件如質(zhì)量管理委員會文

件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處

方點(diǎn)評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起便于查閱

這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝便

于增加后裝入裝2010年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒15統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表 {2011年科室報(bào)表【到病案室復(fù)印】}

2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容按統(tǒng)計(jì)【病案室獲取資料】}

文件盒16輸血記錄本

有關(guān)輸血方面的制度、及培訓(xùn)資料

輸血登記本

備注文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄每組一卷封面要有標(biāo)題根據(jù)需要標(biāo)明時間每一卷要小目錄及頁碼。

1、對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表襯。

2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并表明原件出處。

3、提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料，并有簡潔的文字說明。

4、材料編號要全院統(tǒng)一。

*目前科室沒有的記錄本、醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)。

第三篇：等級醫(yī)院評審臨床科室檢查大綱

等級醫(yī)院評審中臨床科室醫(yī)療組檢查大綱

一、現(xiàn)場提問內(nèi)容：

（一）現(xiàn)場問詢患者

1.知情同意。可選擇的診療方案。

2.對患者或其近親屬核實(shí)落實(shí)“查對制度”和患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序情況。

3.手術(shù)患者，手術(shù)標(biāo)記。

4.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施（電話了解）。5.向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。

6.詢問患者及其近親屬對醫(yī)務(wù)人員關(guān)于病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的告知情況是否能充分理解。

7.實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)由主診醫(yī)師履行書面知情同意手續(xù)，詢問患者及其近親屬。

8.現(xiàn)場詢問當(dāng)天擬出院患者，了解經(jīng)治醫(yī)師告知和咨詢情況。9.現(xiàn)場詢問擬行介入手術(shù)的病人對知情告知的了解情況。

（二）現(xiàn)場詢問工作人員

1.臨床工作人員崗位職責(zé)與技能要求。2.十四項(xiàng)核心制度。

3.相關(guān)應(yīng)預(yù)案和流程，如醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與損害處置預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置預(yù)案、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案等。

4.手術(shù)醫(yī)師為何級授權(quán)，可做何類手術(shù)，抗菌藥物處方權(quán)限等。5.科主任如何動態(tài)管理手術(shù)授權(quán)。

6.患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。

7.如何保證診療計(jì)劃的適宜性（指南規(guī)范、科室核查、上級檢查、患者參與）？

8．如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑和模糊醫(yī)囑（流程）？ 9.輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，化療藥物等不良反應(yīng)及處置。

10.毒麻精放及化療藥、高濃度電解質(zhì)的存放區(qū)域、標(biāo)識等，包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放的“警示標(biāo)識”

11.手術(shù)部位標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定，患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位

12.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。

13.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機(jī)。

14.尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。尊重患者的合法權(quán)益相關(guān)內(nèi)容。

15.手衛(wèi)生（六步洗手法）

16.醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)。醫(yī)療安全（不良）事件包括哪些，不良事件與不良反應(yīng)區(qū)別，以及上報(bào)流程。

17.科室醫(yī)療質(zhì)量管理。強(qiáng)調(diào)患者安全目標(biāo)、質(zhì)量安全指標(biāo)運(yùn)用。18.患者參與醫(yī)療安全。

針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。

宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。

邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。

19.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

20.醫(yī)院對國內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的 2

處理與后果承擔(dān)責(zé)任。國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情同意。

21、危急值報(bào)告制度及流程知曉度。

22、醫(yī)療技術(shù)管理要求。

23、臨床路徑工作流程。

24、重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。

25、預(yù)防多重耐藥感染措施對相關(guān)知識（包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等），手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的要求，手術(shù)醫(yī)師對Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范知曉及執(zhí)行情況（包括品種選擇、用藥時機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時間等）。

26、重點(diǎn)部門醫(yī)師，了解前五位病原微生物名稱及耐藥率。

27、本科室的人員緊急替代程序和方案。

28、醫(yī)院感染管理臨床監(jiān)控小組成員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。

29、質(zhì)量管理知識與技能。

30、住院醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范的掌握。

31、相關(guān)管理人員與醫(yī)師對縮短平均住院日要求的知曉率及措施落實(shí)情況。

二、查看文檔資料

1.科室組織架構(gòu)圖。體現(xiàn)三級管理：科主任、各診療小組、醫(yī)師。2.交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本、科務(wù)會記錄。

3.有科級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。

4.臨床診療工作的指南/規(guī)范，有無定期修訂，有無培訓(xùn)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）、檢查。對臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查記錄與整改措施。

5.質(zhì)量與安全管理記錄。病歷書寫質(zhì)控（病歷首頁完整性臨床科室自查及主管職能部門督查記錄及整改措施。臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評價(jià)記錄，各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價(jià)等記錄、對反饋的整改記錄等資料），處方管理質(zhì)控。定期分析醫(yī)療質(zhì)量與安全信息相關(guān)資料、記錄、整改措施、持續(xù)改進(jìn)定期開展手術(shù)質(zhì)量評價(jià)。將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)制定的本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析、改進(jìn)資料，各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。對相關(guān)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育的資料，科室質(zhì)量管理小組人員接受質(zhì)量 3

管理培訓(xùn)的記錄。

6.臨床路徑實(shí)施記錄。有科室臨床路徑實(shí)施小組名冊并履行相應(yīng)的職責(zé)、活動記錄。有臨床路徑實(shí)施科室和實(shí)施病種，有臨床路徑文本。臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷的記錄資料。每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日的資料及統(tǒng)計(jì)。

7.單病種上報(bào)登記記錄。專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。

8.重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會診記錄。

9.健康教育隨訪登記記錄。健康教育資料、出院后隨訪和指導(dǎo)流程以及隨訪資料，查看隨訪工作記錄，對隨訪工作有追蹤資料，定期對隨訪有效性進(jìn)行總結(jié)和評估，對問題與缺陷有改進(jìn)意見，出院后隨訪和指導(dǎo)工作持續(xù)改進(jìn)有成效。

10.報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

11.非計(jì)劃再次手術(shù)記錄。有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)的資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。12.落實(shí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者病情和病歷等資料交接制度的資料。

13.重點(diǎn)科室對重點(diǎn)患者的身份識別和交接流程落實(shí)執(zhí)行及持續(xù)改進(jìn)的資料。

14.危急值報(bào)告和接收處置記錄、反饋、持續(xù)改進(jìn)的資料。15.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效的資料。

16.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%，手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度流程持續(xù)改進(jìn)的資料。

17.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告分析、統(tǒng)計(jì)、整改措施，不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)資料。

18.嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》的資料、記錄。重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。

19.醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度的培訓(xùn)資料。

20.醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況、檢查記錄、整改措施并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)資料。21.根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量的材料。22.手術(shù)科室分級授權(quán)管理檔案（結(jié)合晉升、醫(yī)療糾紛等），手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。

23.手術(shù)科室質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立：（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）；（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；（5）單病 4

種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施，并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

24.輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。

25.科室對圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用存在問題的改進(jìn)措施資料。26.對有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育的計(jì)劃和落實(shí)資料。27．抗菌藥物分線管理資料。

28.科室感染監(jiān)控小組工作記錄；臨床科室醫(yī)院感染相關(guān)會議記錄，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析、對存在問題的反饋及改進(jìn)措施、改進(jìn)效果評估資料；臨床科室工作或督查整改反饋記錄。

29.藥品不良反應(yīng)報(bào)告工作記錄。

三、制度與流程

1.患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度、標(biāo)準(zhǔn)和流程。

2．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科制度、規(guī)定、流程、知情同意，病情和病歷等資料交接制度。3.出院患者健康教育相關(guān)制度、措施。4.出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度。

5.保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。6.尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。7.查對制度和患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。

8.患者身份識別方式的制度、方法和流程（至少有2種識別方法）。9.科室之間轉(zhuǎn)接時患者身份識別的制度和流程。10.重點(diǎn)患者的身份識別和交接流程的制度。11.無名患者的身份標(biāo)識的方法和核對流程。12.開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

13.醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。14.口頭醫(yī)囑制度與流程。15.臨床危急值報(bào)告制度及流程。16.圍手術(shù)期管理制度。

17.手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。18.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。19.藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。

20.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程及報(bào)告程序。21.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度。

22.醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。23.主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動的措施及流程。

24.患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序。25.院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程。

26.特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度。

27.科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。28.介入診療科室與相關(guān)科室共同制定的介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。29.有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。30.醫(yī)院感染管理的預(yù)防與控制制度及相關(guān)制度。31.住院超30天患者管理規(guī)定。32.非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度。33.藥品與器械不良反應(yīng)上報(bào)制度。34.醫(yī)療核心制度等。35.抗菌藥物分線管理辦法。36.臨床路徑管理制度。

37.單病種質(zhì)量控制指標(biāo)管理制度。38.科級有人員緊急替代程序與替代方案。39.科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度。40.各臨床科室出院患者平均住院日管理制度。41.患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。42.急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。43.危急重病例的急救流程。等等。

四、應(yīng)急預(yù)案

（一）非醫(yī)源性應(yīng)急預(yù)案 1.火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案 2.停電的應(yīng)急預(yù)案 3.停水的應(yīng)急預(yù)案

4.消防緊急疏散患者應(yīng)急預(yù)案 5.失竊的應(yīng)急預(yù)案 6.遭遇暴徒的應(yīng)急預(yù)案 7.地震的應(yīng)急預(yù)案

（二）醫(yī)源性應(yīng)急預(yù)案 1.危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案 2.手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 3.處理醫(yī)療投訴及糾紛的應(yīng)急預(yù)案

4.緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案

5.常用儀器、設(shè)備使用中出現(xiàn)意外情況處理預(yù)案 6.醫(yī)用中心供氧裝置突發(fā)故障時的應(yīng)急預(yù)案 7.醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案 8.患者突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案 9.患者突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案 10.輸血反應(yīng)的處理預(yù)案 11.用藥不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 12.輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

13.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案 14.醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案

15.重大突發(fā)事件或成批病員醫(yī)療搶救預(yù)案 16.信息系統(tǒng)應(yīng)急處理預(yù)案

五、查看運(yùn)行病歷（5份）1.體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。

2.每份病歷均有診療計(jì)劃，上級醫(yī)師核查100%，是否向患者說明。3.檢查結(jié)果病歷中體現(xiàn)分析評價(jià)，按程序調(diào)整診療方案。

4.應(yīng)用鎮(zhèn)靜后，有無向患者家屬及護(hù)理告知放跌倒墜床。病歷中記錄 5.住院超過30天的患者管理。

6.術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。7.手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成首次病程記錄。

8.手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。9.對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。

10.高值耗材病歷中有記錄。

11.知情同意：知情同意書，手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

六、現(xiàn)場追蹤

1.查危急值登記本→病歷中相關(guān)記錄→檢驗(yàn)科記錄（時間、人員、處置）2.不良事件上報(bào)。從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查之職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。

3．抗菌素的合理使用。選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知 7

識→了解有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→醫(yī)師有無培訓(xùn)→是否考核合格和授權(quán)→有無監(jiān)管記錄。

4．手術(shù)病人安全管理。在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

5．臨床路徑管理。隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷、檢查路徑落實(shí)情況→詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。

6.醫(yī)患糾紛處置。從財(cái)務(wù)科電腦調(diào)閱評審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實(shí)情況和公示點(diǎn)評情況。

七、現(xiàn)場查看

急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其有效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配置結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的職業(yè)資格和注冊情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。八、三基考試

現(xiàn)場抽調(diào)20名醫(yī)師進(jìn)行三基能力理論考試，60分為合格，合格率100%。

第四篇：等級醫(yī)院評審臨床科室檔案盒目錄

九江市第一人民醫(yī)院臨床科室檔案盒目錄

1、《科室基本情況檔案》《醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)檔案》

1）科室簡介

2）科室運(yùn)行構(gòu)架

3）科室醫(yī)務(wù)人員基本情況

4）科室基本人員的流動情況記錄

5）科室專家簡介及專家門診時間

6）科室開展的繼續(xù)教育項(xiàng)目登記表

7）科室開展的社會公益活動登記表

8）科室獲得的榮譽(yù)和獎勵

9）醫(yī)院下發(fā)的執(zhí)業(yè)相關(guān)文件

10）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記（醫(yī)務(wù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件、要與院內(nèi)人事部門一致）

2、《科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核記錄檔案》

1）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

2）三基培訓(xùn)記錄、課件

3）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄、課件

3、《臨床討論記錄檔案》

1）《術(shù)前討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）重大手術(shù)、新手術(shù)討論資料

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）疑難危重病討論記錄本

（3）住院超過30天患者上報(bào)記錄及科室資料

3）《死亡討論記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）死亡討論記錄本

4）搶救登記本

4、《會診記錄檔案》

1)《院外會診記錄檔案》

醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（1）本科醫(yī)師外出會診

外出會診登記表

（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表

（3）會診登記本

2）《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄檔案》

（1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（2）多學(xué)科綜合診療會診記錄本

5、《醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件，包括：

A:醫(yī)院醫(yī)療核心制度（15項(xiàng)）.B:專項(xiàng)管理制度 {醫(yī)療安全、輸血等}

C:科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括專科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)指標(biāo)、專科疾病醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)

準(zhǔn)及評價(jià)指標(biāo)}

D:質(zhì)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

2)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本，包括：

A:醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

B:科室質(zhì)量與安全管理小組的工作計(jì)劃和工作總結(jié)

C: 自查資料、整改資料等

D:職能部門的監(jiān)管記錄

E:科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

6、《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄、科室各級醫(yī)師授權(quán)、醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件

3）科室的一、二、三類技術(shù)目錄

4）各級醫(yī)師的授權(quán)表（包括手術(shù)、處方、操作、腔鏡、介入等）

5）各級醫(yī)師的能力評價(jià)及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表

6）緊急情況下人員替代方案

7）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程

7、《交接班管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）科室交班記錄

3)職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

8、《科研管理記錄、臨床教學(xué)管理檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）可持續(xù)性的科研發(fā)展記錄：包括科室有明確的科研研究方向、合理的科研人才梯隊(duì)安排、的科研和人才培養(yǎng)計(jì)劃、科室主要學(xué)術(shù)或社會兼職記錄

3）近3年各級科研立項(xiàng)登記表

4）近3年獲獎科研項(xiàng)目登記表

5）近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表

6）科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)課件、考核資料、總結(jié)

9、《藥品管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄及課件

（4）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（結(jié)合抗菌藥物使用登記表分析）

A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種

B、每月住院患者抗菌藥物使用率

C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率

E、Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率

3）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評制度執(zhí)行情況記錄

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施

5）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）科室原始檢查資料、職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

10、《單病種質(zhì)量控制檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表

3）單病種質(zhì)量控制登記本

4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

11、《臨床路徑管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）臨床路徑管理記錄本

3）臨床路徑小組成員及分工表

4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

5）變異和退出原因分析記錄

6）臨床路徑定期評估記錄

7）臨床路徑患者的入組率和入組完成率

8）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表

9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

12、《醫(yī)院感染管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄、課件

3）紫外線消毒登記本

4）醫(yī)院感染病例登記本

5）醫(yī)院感染管理手冊

6）醫(yī)療廢物回收管理登記本

7）多重耐藥菌管理登記本

8）消毒登記本

9）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

13、《傳染病管理檔案》

1)醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2)傳染病記錄本，14、《“危急值”管理記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄、課件

3）科室“危急值”登記本

4）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

15、《非計(jì)劃再次手術(shù)與非計(jì)劃重返住院記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）非計(jì)劃再次手術(shù)患者登記本

3）非計(jì)劃重返住院患者登記本

4）科室對非計(jì)劃再次手術(shù)和非計(jì)劃重返住院患者的原因分析討論記錄

5）職能部門的監(jiān)管記錄、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

16、《醫(yī)療安全不良事件記錄檔案》和《醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）醫(yī)療安全不良事件記錄本

3）醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人

（2）事件記錄:A、事件經(jīng)過。B、科室分析討論意見。C、醫(yī)院組織的安全

分析記錄。D、處理結(jié)果。E、改進(jìn)措施

4）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

17、《出院病人管理記錄檔案》《患者健康教育記錄檔案》

1）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

2）出院病人隨訪登記本、出院病人登記本

3）開展的健康教育記錄及課件

4）科室提供給患者的健康教育資料

5）職能部門的監(jiān)管記錄及科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

18、《臨床診療指南及操作規(guī)范檔案》

1）臨床診療指南和操作規(guī)范

2）其他的指南、規(guī)范

19、《科務(wù)工作》《統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》

1)科室管理工作（科室工作計(jì)劃、總結(jié)資料）

2)科室報(bào)告（科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù)}

3)科務(wù)會記錄本

4）科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表

5）報(bào)表分析記錄

20、《法規(guī)制度、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》

1）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件

2）醫(yī)院制度匯編、崗位職責(zé)匯編、應(yīng)急預(yù)案手冊

3）衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件

4）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

5）醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

6）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄、課件

21、其他

1）包括各種委員會的文件，以及其他行政文件

2）科室月排表存檔（無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班）

備注：

1、每個條目的檔案盒內(nèi)首頁均應(yīng)建立目錄。

2、科室安排專人管理相應(yīng)的檔案盒。

第五篇：臨床組·三級醫(yī)院評審檢查手冊

三級醫(yī)院評審臨床組檢查手冊

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共五人檢查，檢查時間為二天半。

（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可選）、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中醫(yī)科、高壓氧艙管理（可選）、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科。

（三）五人分工：

甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)；

乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個科、感染性疾病科、精神科、新生兒室；

丙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科；

?。和饪葡到y(tǒng)隨機(jī)兩個科、手術(shù)室、介入診療、麻醉與鎮(zhèn)痛；

戊：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試。

二、時間安排

（一）第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個科，另一個人組織三基考試（1小時），考試結(jié)束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查； 1

（三）第三天上午：五個人集中查病歷，核對必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括病歷評分和統(tǒng)計(jì)甲級病歷率）；對未完成的指標(biāo)補(bǔ)缺補(bǔ)差。

（四）第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

（一）第二章 醫(yī)院服務(wù)（除第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)管理為管理組）： 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù)3項(xiàng) 第二節(jié)、門診流程管理6項(xiàng) 第三節(jié)、急診綠色通道管理5項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2 第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理5項(xiàng) 第六節(jié)、患者的合法權(quán)益5項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1 第七節(jié)、投訴管理5項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2 第八節(jié)、就診環(huán)境管理6項(xiàng)

（二）第三章 患者安全（第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范為院感組，第五節(jié)特殊藥物的管理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護(hù)理組）：

第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份4項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1 第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3項(xiàng) 第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤3項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1

第六節(jié)、臨床“危急值”報(bào)告制度2項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1

第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1

第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全2項(xiàng) 2

（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織5項(xiàng) 第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)13項(xiàng)

第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理9項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目3 第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7項(xiàng)

第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)26項(xiàng) 第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)15項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2

第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)19項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2 第八節(jié)、急診科管理與持續(xù)改進(jìn)16項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1 第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)8項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目3 第十節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)9項(xiàng) 第十一節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)5項(xiàng)

第十二節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)10項(xiàng) 第十三節(jié)、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)5項(xiàng) 第十四節(jié)、精神病管理（可選）8項(xiàng) 第二十一節(jié)、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)12項(xiàng)

第二十二節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)19項(xiàng)

第二十四節(jié)、醫(yī)用氧艙管理（可選）11項(xiàng)

第二十五節(jié)、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）14項(xiàng)

第二十七節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)16項(xiàng)、2

其中核心項(xiàng)目共281個項(xiàng)目，其中核心條款21項(xiàng)。

四、檢查方法 3

（一）臨床科室：

（1）各參加早交班，參加1次教學(xué)查房過程。

（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。

（3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、成批傷病員入院以及值班人員替代燈預(yù)案）。（4）現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機(jī)詢問病人對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報(bào)告、傳染病防控以及崗位職責(zé)以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。（6）查閱運(yùn)行病歷5份，了解相關(guān)規(guī)范的落實(shí)情況。（7）追蹤檢查： 4

追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報(bào)告科室有無相應(yīng)的記錄→差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實(shí)情況→詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑管理知 5

識的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。

（二）門診：（1）診療環(huán)境：能否落實(shí)消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。（2）診療質(zhì)量：①抽查門診病歷50份進(jìn)行評分；②多學(xué)科會診制度落實(shí)情況。

（3）病人安全：有無突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實(shí)情況、輸液室安全管理等。

（4）預(yù)約診療：不同類型病人預(yù)約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)。（6）方便病人的相關(guān)措施。（7）感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。（8）健康教育資料。（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導(dǎo)診情況。（11）無假日門診和夜間門診 追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機(jī)選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與 6

健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗(yàn)（時間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。

（三）急診科：

（1）現(xiàn)場詢問：急診科設(shè)置、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作等情況。

（2）現(xiàn)場查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。

（3）文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、?？圃\療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計(jì)搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。

（4）其他內(nèi)容參照臨床科室，如設(shè)置病房、應(yīng)調(diào)閱出院病人登記本、統(tǒng)計(jì)急診病人占住院病人的比例。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機(jī)跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。

（6）模擬現(xiàn)場：模擬嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制。

（四）重癥醫(yī)學(xué)科： 7

（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程、工作人員的培訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現(xiàn)場詢問：對崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、對醫(yī)院感染相關(guān)知識的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。

（3）現(xiàn)場查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。

（4）檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統(tǒng)的運(yùn)用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

（5）追蹤檢查之九，重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人的病歷：檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄→聯(lián)合查房記錄→危重程度評分記錄→呼吸機(jī)使用知識的詢問→呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識的詢問→進(jìn)行特殊檢查時保障病人安全的措施→多學(xué)科會診制度的執(zhí)行→尊重病人合法權(quán)益知識的詢問→心肺復(fù)蘇知識的詢問→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。

（五）介入診療管理：

（1）現(xiàn)場查看：介入診療科的布局設(shè)置、流程、放射防護(hù)、設(shè)備配置、材料管理、急救設(shè)備與藥品的儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計(jì)）。（2）現(xiàn)場詢問：管理制度和崗位職責(zé)的掌握情況，介入診療規(guī)范和 操作技術(shù)規(guī)范的熟悉程度、心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的掌握情況。相關(guān)臨 8 床科室設(shè)置與協(xié)作情況、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識知曉率等。

（3）文字材料：管理制度和崗位職責(zé)、?？萍夹g(shù)操作規(guī)程、急診介入病人管理制度與流程、設(shè)備維護(hù)和開機(jī)記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書、醫(yī)院授權(quán)、培訓(xùn)相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動記錄與培訓(xùn)記錄等。

（4）病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療管理：隨機(jī)選取一例介入診療的病歷，檢查其適應(yīng)癥和禁忌證→術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)→操作者資質(zhì)→抗菌藥物的使用→知情同意→手術(shù)記錄→病例隨訪資料→相關(guān)信息儲存與上報(bào)情況→職能部門監(jiān)管記錄。

（六）血液凈化管理：（1）現(xiàn)場查看：血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證書、血透設(shè)備配備、急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求等。

（2）現(xiàn)場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對管理制度、質(zhì)量控制、?？撇僮骷夹g(shù)規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識的了解情況、崗位職責(zé)履職情況等。

（3）文字材料：各級各類人員的資質(zhì)證書、各種質(zhì)量控制和管理制度。診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范、血液透析的相關(guān)記錄、不良事件上報(bào)登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、質(zhì)控小組活動記錄本、設(shè)備維護(hù)記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急情況與并發(fā)癥處理的預(yù)案和記錄等。9

（4）抽查5份病歷：查血液凈化的適應(yīng)癥、禁忌癥以及管理情況。

（5）追蹤檢查之十一，血液凈化管理：選取正在進(jìn)行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識的掌握情況→調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄→調(diào)閱該病人血液凈化記錄→詢問醫(yī)師對病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的掌握情況→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。

（七）病案管理：（1）現(xiàn)場查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；（2）現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責(zé)掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫(yī)護(hù)人員對《病案書寫規(guī)范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。

（3）文字材料：管理制度（病歷書寫、質(zhì)量考評、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、查詢等系列制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報(bào)表及分析記錄等。（4）病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，統(tǒng)計(jì)甲級病案率。

（5）追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào)一病例→病案室微機(jī)查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息→調(diào)閱該病人的歸 10

檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況→ 考核書寫醫(yī)師《病案書寫規(guī)范》掌握情況→ 詢問培訓(xùn)情況→查看培訓(xùn)記錄。

（八）醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科（1）文字材料： ①相關(guān)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術(shù)分類管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)師定期考核制度等。

②醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。③臨床路徑管理材料。

④進(jìn)修醫(yī)師管理材料。⑤全院疑難危重病例討論、會診材料、危重病例管理資料。

⑥對口支援、扶貧和落實(shí)政府指令性任務(wù)材料。

⑦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。

⑧新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點(diǎn)評資料。

⑩培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。⑾醫(yī)療質(zhì)量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近2年的信息報(bào)表。

⒀輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。⒁單病種質(zhì)量管理資料。11

⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會議資料。⒃抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理資料。⒄醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科工作計(jì)劃和總結(jié)。⒅對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆?？萍夹g(shù)分類管理資料。⒇手術(shù)分級管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。

（2）現(xiàn)場考核：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。

（3）現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。（4）追蹤檢查： 追蹤檢查之十三，新技術(shù)管理：選取開展的新技術(shù)一項(xiàng)：查申報(bào)書填寫情況（申報(bào)人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動態(tài)管理記錄→評價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性→調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。追蹤檢查之十四：核心制度落實(shí)情況：選取核心制度一項(xiàng)：評價(jià)該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實(shí)狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。12

追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無上報(bào)記錄→查危重病例上報(bào)與管理制度→詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個人職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況。

（3）現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識。

（4）文字資料：當(dāng)?shù)谻DC對該院傳染病疫情管理的通報(bào)，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報(bào)情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應(yīng)疫情上報(bào)單填寫情況→檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識→詢問培訓(xùn)情況→檢查培訓(xùn)制度→追查培訓(xùn)資料。

（十）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（1）醫(yī)務(wù)處查材料： ①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權(quán)管理制度與程序；②手術(shù)醫(yī)師、麻醉師能力評價(jià)與再授權(quán)制度與程序；③手術(shù)患者病情評估制度，術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理制度以及培訓(xùn)材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關(guān)培訓(xùn)材料；⑤重大手術(shù)（包括急診）報(bào)告審批管理制度與流程及培訓(xùn)資料；⑥急診手術(shù)管理制度與流程、急診手術(shù)綠色通道保障制度與協(xié)調(diào)機(jī)制及培訓(xùn)材料；⑦手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范及培訓(xùn)材料；⑧手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定 13

與流程（包括快速冰凍切片）；⑨圍手術(shù)期患者管理制度（包括手術(shù)前、中、后治療檢查等）；⑩手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫的規(guī)定；11非計(jì)劃再手術(shù)管理制度與流程（包括作為對手術(shù)科室的質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)、對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)再授權(quán)依據(jù)）及培訓(xùn)材料；12手術(shù)科室質(zhì)控制度、職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及培訓(xùn)材料；13上述制度、規(guī)定的監(jiān)管、分析、評價(jià)及整改措施等材料。（2）科室現(xiàn)場檢查：手術(shù)分析授權(quán)管理與再授權(quán)管理落實(shí)到每一位醫(yī)師材料。科室質(zhì)控小組組成及質(zhì)量與安全管理記錄，適用的制度規(guī)定、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、規(guī)范，定期手術(shù)質(zhì)量評價(jià)（把手術(shù)并發(fā)癥作重要的評價(jià)內(nèi)容）。有無定期自查—→評估—→分析—→整改措施?？剖沂中g(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立（5個方面內(nèi)容），有無分析科室質(zhì)量與安全指數(shù)的變化趨勢分析—→手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平影響。（3）抽查不同級別醫(yī)師了解以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)：

①醫(yī)院對每個手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序（手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的制度程序；②重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程 ③手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范；④手術(shù)記錄和術(shù)后首程完成時間；⑤手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程；⑥術(shù)后管理制度與流程。（4）追蹤檢查：

調(diào)取四個科室病歷各5份，4級手術(shù)2例（其中1例為內(nèi)植物為高值耗材）、重大手術(shù)1例、急診手術(shù)1例，非計(jì)劃再手術(shù)1例—→主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料）—→患病病情評估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計(jì)劃（方案）及實(shí)施記錄—→知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等）14 —→預(yù)防使用抗菌素合理性—→重大、急診手術(shù)制度落實(shí)情況—→手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時性—→術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄—→術(shù)后病情再評估及術(shù)后的后續(xù)治療計(jì)劃安排及指導(dǎo)—→術(shù)后特殊治療指征—→并發(fā)癥防、治—→“骨關(guān)節(jié)”、“脊柱手術(shù)”的風(fēng)險(xiǎn)評估有無預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。

（十一）康復(fù)科管理

（1）現(xiàn)場檢查： 各項(xiàng)規(guī)章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南和規(guī)范，住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定及會診制度（會診記錄本可體現(xiàn)根據(jù)病情與主管醫(yī)師共同商定治療計(jì)劃）。

康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)理人員資質(zhì)及專業(yè)知識、技能培訓(xùn)考核材料。康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療文書書寫要求與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程以及上述培訓(xùn)與考核材料?？祻?fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范，診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程?？祻?fù)患者及家屬滿意度評價(jià)制度與流程及實(shí)施材料，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序（四個方面）?？祻?fù)醫(yī)學(xué)診療活動評價(jià)指標(biāo)和患者康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見評價(jià)規(guī)定。康復(fù)住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施及預(yù)防并發(fā)癥、二次殘疾的措施?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全小組及工作計(jì)劃和工作記錄、工作職責(zé)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、操作規(guī)范及康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動評價(jià)指標(biāo)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料。

（2）以下知曉度100%達(dá)標(biāo)。

康復(fù)治療計(jì)劃（方案）制定與實(shí)施的規(guī)范與程序，康復(fù)治療訓(xùn)練

人員理論與技能現(xiàn)場考核?？祻?fù)醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程?？祻?fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程 15

和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿意度評價(jià)制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序（4個方面）。康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查： 門診急性運(yùn)動系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風(fēng)后遺癥、腦癱各1例—→康復(fù)醫(yī)師對每個患者有明確診斷與功能評估—→制定康復(fù)治療計(jì)劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)—→康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、患者及家屬共同落實(shí)康復(fù)計(jì)劃—→康復(fù)計(jì)劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同意落實(shí)和家屬參與康復(fù)治療，有詳細(xì)記錄—→規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實(shí)施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過程記錄規(guī)范）—→康復(fù)治療與治療效果評定（4個方面）記錄——患者及家屬評價(jià)記錄。

（十二）中醫(yī)科管理（1）現(xiàn)場檢查：中醫(yī)科為一級臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報(bào)名）—→有無獨(dú)立病區(qū)—→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）—→有中醫(yī)門診（專業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護(hù)士資格，科主任、護(hù)士長資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會診制度、轉(zhuǎn)診制度及會診記錄本。中醫(yī)三級查房制度、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范。規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實(shí)行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書）。中藥質(zhì)量管理制度（采購、驗(yàn)收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案、評價(jià)考核制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)。

（2）抽查不同級別醫(yī)生護(hù)士查以下知曉率達(dá)100%。16 中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責(zé)。質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評價(jià)考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會診、轉(zhuǎn)診制度落實(shí)，中醫(yī)三級查房制度落實(shí)，中醫(yī)治療情況，病案等級評分。

（十三）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（1）現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級授權(quán)與定期能力評價(jià)再授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺次按上1:1護(hù)2:1計(jì)算）。麻醉科主任、護(hù)士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項(xiàng)內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險(xiǎn)、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。科室質(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4個內(nèi)容查）?？剖屹|(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料，定期開展麻醉質(zhì)量評價(jià) —→評價(jià)方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、控制作為評價(jià)質(zhì)量與安全的重點(diǎn)內(nèi)容的材料，“手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度”定期評價(jià)，執(zhí)行情況。

麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立-麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實(shí)例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward評分>4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，麻醉質(zhì)量報(bào)告?，F(xiàn)場檢查之二：麻醉后復(fù)蘇室—→手術(shù)治與復(fù)蘇室床位≤3:1，醫(yī)護(hù)人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護(hù) 17

記錄。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有steward評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完整的監(jiān)護(hù)記錄及進(jìn)、出準(zhǔn)確時間?，F(xiàn)場檢查之三：術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。疼痛治療醫(yī)、護(hù)資質(zhì)和定期培訓(xùn)、考核資料。鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對鎮(zhèn)痛效果評價(jià)、記錄，有專用鎮(zhèn)痛治療材料、藥品，并合理使用?，F(xiàn)場檢查之四：手術(shù)中用血制度與流程，手術(shù)中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術(shù)中用血的溝通流程。手術(shù)前用血評估與用血后療效評估。

（2）抽查級別不同麻醉師評以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)。①麻醉分級授權(quán)管理實(shí)行每一位麻醉師、麻醉師獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無定期執(zhí)業(yè)能力評價(jià)與再授權(quán)落實(shí)情況；②抽2名麻醉師心肺復(fù)蘇高級教程內(nèi)容及最新指南、心肺復(fù)蘇流程；③不同級別麻醉師崗位職責(zé)；④對麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程；⑤術(shù)中用血的制度與流程；⑥科室定期質(zhì)量與安全培訓(xùn)內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查：接著手術(shù)科室5個病例或現(xiàn)場抽2例4級手術(shù)病例—→查對麻醉師授權(quán)資格與能力相符（中級以上）—→麻醉前訪視病人并有完整的病情評估（麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備的重點(diǎn)工作、針對診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估及利弊評價(jià)）—→重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論—→每一位患者制訂麻醉計(jì)劃（包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問題與對策，記錄在病歷中。）麻醉中、麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備—→變更麻醉要有明確理由并獲得上級醫(yī)師同意指導(dǎo)及家屬知情。并記錄在病歷中

（如追蹤病歷中無變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結(jié)分析資料）?！樽砬爸橥鈭?zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及風(fēng)險(xiǎn)等）、簽署知情同意書—→執(zhí)行手術(shù)安全核查—→完整規(guī)范填寫 18

麻醉單，充分體現(xiàn)過程—→麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預(yù)案—→防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)—→術(shù)中輸血指針—→PACU—→鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。

（十四）疼痛治療管理

（1）醫(yī)院疼痛治療的執(zhí)業(yè)許可（醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證診療科目），醫(yī)師經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍。

（2）疼痛科設(shè)置完整，有工作制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、疼痛的評估、再評估制度與程序及疼痛強(qiáng)度量化評估標(biāo)準(zhǔn)。疼痛診療方案制定原則（規(guī)范）及疼痛療效評估和治療效果追蹤隨訪的規(guī)范與程序。疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)與處置預(yù)案（包括常見并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防，高風(fēng)險(xiǎn)操作及各類風(fēng)險(xiǎn)的處置預(yù)案）以及醫(yī)護(hù)培訓(xùn)教育材料，疼痛治療知情同意規(guī)范（有創(chuàng)鎮(zhèn)痛有書寫同意書）。對疼痛患者進(jìn)行疼痛知識的宣教材料。

（3）科室質(zhì)量與安全管理小組及活動記錄。質(zhì)量與安全管理制度和質(zhì)控指標(biāo)。

（十五）放射治療管理（可選）

（1）設(shè)置：衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目（執(zhí)業(yè)許可證），機(jī)房建筑取得國家的合格證書并定期核準(zhǔn)與校驗(yàn)。放射治療設(shè)備有《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》，放射部門在相關(guān)放射設(shè)備和放射場所設(shè)置以明顯警示標(biāo)識?；驹O(shè)備：在線加速器或鈷-60治療機(jī)、后裝治療機(jī)、模擬定位機(jī)、三維計(jì)劃治療系統(tǒng)及驗(yàn)證設(shè)備。所有設(shè)備證件齊全，符合國家準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?；炯夹g(shù)：三維造形放療或高強(qiáng)放射達(dá)50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術(shù)前或術(shù)后放療?；炯夹g(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求。19

人員配備：臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、工程人員、放射治療護(hù)理人員均有準(zhǔn)入資格證，且人員配備符合醫(yī)院規(guī)模和功能定位。相關(guān)人員基本技術(shù)培訓(xùn)與考核資料，工作人員均要佩戴個人放射劑量計(jì)。

（2）各項(xiàng)制度：各級各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。放射治療醫(yī)師資格及分級授權(quán)管理制度與程序（具體落實(shí)材料）。每年對技術(shù)能力評價(jià)與再授權(quán)制度及材料。各級各類人員繼教計(jì)劃及具體落實(shí)材料。討論制定放射治療計(jì)劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認(rèn)程序、放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確的相關(guān)程序及這些制度程序的培訓(xùn)材料。放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療計(jì)劃的相關(guān)程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項(xiàng)醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范和流程及相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)資料。放射治療效果評價(jià)的規(guī)范與流程，放療毒副作用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護(hù)維修和檢測制度、放射治療機(jī)器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要聯(lián)動設(shè)置及定期對相關(guān)人員培訓(xùn)資料?；颊吲c工作人員放射防護(hù)制度，相關(guān)人員有放射防護(hù)培訓(xùn)證書。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防意外的處置措施、規(guī)范與流程及培訓(xùn)資料。醫(yī)院對放射人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)的規(guī)定及考核合格材料。放射診療工作場所、放射科在同位素儲存場所的安全管理制度。定期對放射診療工作場所、同位素儲存場所的輻射水平進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和記錄資料。

（3）現(xiàn)場考核： 相關(guān)人員掌握相應(yīng)放射基本技術(shù)。相關(guān)人員對本崗位職責(zé)和履行知曉100%。對治療過程中調(diào)整放療計(jì)劃程序與內(nèi)容以及如何履行“知情同意”程序，記錄知曉100%。對各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，操作規(guī)范知曉100%。對放射治療裝置操作維護(hù)維修和檢測制度及放射治療機(jī)器 20

操作指南規(guī)范等知識100%。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及預(yù)防意外的措施等知曉度100%。心肺復(fù)蘇功能掌握100%。（4）調(diào)取2份腫瘤放射治療病歷—→采取的治療符合技術(shù)項(xiàng)目規(guī)定—→治療及操作人員資質(zhì)符合授權(quán)資質(zhì)—→知情同意制度落實(shí)到位談話內(nèi)容及知情同意書資料完整—→如有調(diào)整治療計(jì)劃符合規(guī)定和程序—→不良反應(yīng)監(jiān)測記錄、處置—→療效評價(jià)。（十六）高壓氧艙管理（可選）（1）設(shè)置： 具備省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)《醫(yī)用氧艙設(shè)置批準(zhǔn)書》、《醫(yī)用氧艙使用證》、《醫(yī)用氧艙備宗表》，在有效期內(nèi)。醫(yī)用氧艙設(shè)置在耐火一、二級建筑內(nèi)、有防火墻與其它部位分隔（不許在地下室），布局合理，實(shí)行單通道設(shè)計(jì)，有治療等候區(qū)、氧艙區(qū)、診斷室、搶救室、醫(yī)護(hù)辦公室、消毒間，無自行改變原設(shè)計(jì)情況①艙體結(jié)構(gòu)、供排氧及供排氣系統(tǒng)；②原設(shè)計(jì)的氧艙加壓介質(zhì)和增加吸氧罩（建筑與原設(shè)計(jì)文檔保存完整）。（2）制度：根據(jù)《醫(yī)用氧艙使用安全技術(shù)規(guī)定》、《運(yùn)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧艙操作規(guī)程》制定的醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)管理制度、安全操作規(guī)程與流程及工作人員培訓(xùn)材料。醫(yī)用氧艙各級各類人員的崗位職責(zé)，進(jìn)艙工作人員安全教育制度（2個方面）?？刂蒲趿鞫戎贫扰c流程（2個方面），高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑制度和流程，心理護(hù)理工作制度與流程，危重昏迷病人的醫(yī)護(hù)陪艙實(shí)施救治的規(guī)定。高壓氧治療的工作流程、預(yù)防各種氣源操作的措施及應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)用氧艙定期檢驗(yàn)的規(guī)定（一年和三年期）。

醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生“緊急意外制度”的定義，緊急情況處理措施、方案和相關(guān)人員的職責(zé)、協(xié)調(diào)機(jī)制。（3）人員資質(zhì)和配置： 21

醫(yī)用氧艙的操作人員必須提供衛(wèi)生部指定機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和考核證書及專業(yè)資格證書。按照艙型（嬰兒、單人、雙人及大、中、小艙）配置醫(yī)師、護(hù)士和技術(shù)人員。均有上崗證、人員結(jié)構(gòu)滿足診療工作需要。氧艙維護(hù)、維修技術(shù)人員持有國家特殊設(shè)備局認(rèn)證的有效期內(nèi)的上崗證。（4）以下知曉度達(dá)100% 各級各類人員的崗位職責(zé)，醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，氧艙安全管理制度，安全操作規(guī)程，進(jìn)艙安全教育制度與內(nèi)容，氧流度控制崗位職責(zé)及履行程序，氧艙“突發(fā)意外情況”及處理措施和方案及履行程序。（5）科室質(zhì)量與安全管理小組組成以及活動記錄，質(zhì)量與安全管理制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范，質(zhì)量安全指標(biāo)及全程監(jiān)控管理、評價(jià)記錄，有適宜的評價(jià)方式與質(zhì)量管理工具，定期開展高壓氧治療質(zhì)量評價(jià)。質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料（包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識培訓(xùn)）。

六、檢查要求

1、檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評審前1年的資料；

2、不進(jìn)行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分；

3、注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。22