第一篇：手術(shù)分級與審批制度

手術(shù)審批制度

一、手術(shù)分類

主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為甲、乙、丙、丁四類。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，結(jié)合我院實(shí)際情況，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師分級。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨床碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或臨床碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以上者。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)，從事主治醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)，從事主治醫(yī)師工作2年以上者。

（三）副主任醫(yī)師

1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)者。

2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以上者。

3、主治醫(yī)師擔(dān)任責(zé)任醫(yī)師者，等同于低年資副主任醫(yī)師。

（四）主任醫(yī)師

三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展丙類手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展乙類手術(shù)。

（四）高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門或分管院長批準(zhǔn)后，獨(dú)立進(jìn)行部分已開展的甲類手術(shù)、經(jīng)批準(zhǔn)的新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門或分管院長批準(zhǔn)后，獨(dú)立進(jìn)行部分已開展的甲類手術(shù)、經(jīng)批準(zhǔn)的新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：熟練完成經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)的已開展的甲類手術(shù)，獨(dú)立完成已批準(zhǔn)的新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限

規(guī)范和執(zhí)行手術(shù)審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

（一）正常手術(shù)

1、甲類手術(shù)：指經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)的已開展的甲類手術(shù)。由科主任（單一專業(yè)組的由責(zé)任醫(yī)師）審批，報醫(yī)務(wù)科備案。特殊手術(shù)，由科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科科長或分管院長審批。

2、乙類手術(shù)：由科主任（單一專業(yè)組的由責(zé)任醫(yī)師）審批。

3、丙類手術(shù)：由責(zé)任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）審批。

4、丁類手術(shù)：由主治醫(yī)師審批。

（二）特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞。

2、被手術(shù)者系特殊保健對象。

3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?/p>

4、可能引起司法糾紛的。

5、疑難、復(fù)雜、診斷不明及高風(fēng)險的手術(shù)。

6、請外院醫(yī)師參加的手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)（單一專業(yè)組的組內(nèi)）討論，科主任簽字后報醫(yī)務(wù)科備案。

（三）值班期間的急癥或緊急手術(shù)

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷作出決定，并及時向上級醫(yī)師或科主任匯報，事后補(bǔ)辦審批手續(xù)。

五、麻醉科實(shí)施麻醉前應(yīng)查看手術(shù)審批的落實(shí)情況。

1、非急癥手術(shù)在麻醉前要檢查術(shù)前小結(jié)，如發(fā)現(xiàn)沒有按規(guī)定的審批手續(xù)時，應(yīng)緩接病人或暫不實(shí)施麻醉，等手術(shù)審批手續(xù)完備后再實(shí)施麻醉。

2、急癥手術(shù)時如出現(xiàn)違反規(guī)定者，應(yīng)向手術(shù)者提出警告，如無效時應(yīng)向科主任或醫(yī)務(wù)科報告，但不要影響手術(shù)或搶救的進(jìn)行。

六、新開展甲類手術(shù)：

由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門同意后報衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)后進(jìn)行。緊急情況時，需邀請上級醫(yī)院會診進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。

手術(shù)分級管理制度

1.根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求,根據(jù)醫(yī)院功能制訂手術(shù)分級管理制度.2.各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論,根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況,科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍.3.科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況,定期調(diào)整其手術(shù)范圍.所稱“手術(shù)范圍”,系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù).4.科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求,任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動.5.若遇特殊情況(例如:急診,病情不允許等),醫(yī)師可超范圍開展與其職,級不相稱的手術(shù),但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師,給予指導(dǎo)或協(xié)助診治.附:各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1.主任醫(yī)師 按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成甲,乙,丙,丁各類手術(shù),但應(yīng)側(cè)重甲類手術(shù)質(zhì)量,水平的提高.2.副主任醫(yī)師 按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成乙,丙,丁類手術(shù),但應(yīng)側(cè)重乙類手術(shù)質(zhì)量,水平的提高.3.主治醫(yī)師 按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與甲,乙類手術(shù),做助手;可完成丙,丁類手術(shù).4.醫(yī)師 按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與乙類手術(shù),做助手;可完成丙,丁類手術(shù).5.助理醫(yī)師(醫(yī)士)按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與丙類手術(shù),做助手;可完成了類手術(shù).考慮到人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題,高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù).對無主任醫(yī)師的專業(yè),科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況,選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作;若選擇不出,不可超范圍開展此類手術(shù).各專業(yè)手術(shù)分類

一、外科系統(tǒng) 甲類手術(shù) 1.普通外科

(1)全胃切除術(shù),胃癌擴(kuò)大根治術(shù);(2)左右半肝切除術(shù),肝左外側(cè)葉切除及楔形切除;(3)胰腺癌根治術(shù),擴(kuò)大胰買十二指腸切除術(shù);(4)膽道再次手術(shù);(5)腹主動脈瘤切除,移植術(shù);(6)帶血管胎兒胰腺移植術(shù);(7)經(jīng)胸頸無名及鎖骨下動脈瘤切除術(shù),血管移植術(shù);(8)擴(kuò)大全胰腺切除術(shù);(9)甲狀腺癌頸淋巴結(jié)廓清術(shù),甲狀旁腺切除術(shù);(10)右心耳下腔靜脈旁路移植術(shù);(11)腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合3種以上臟器切除;(12)新開展的各種手術(shù);(13)診斷不明確的探查術(shù).2、心胸外科

(l)“法四”,“法三”矯治術(shù);(2)伴肺動脈高壓的房室缺修補(bǔ)術(shù);(3)主動脈縮窄,腹主動脈瘤血管再造術(shù);(4)心臟多瓣膜置換及成形術(shù);(5)冠狀動脈架橋術(shù);(6)復(fù)雜的心內(nèi)畸形矯治術(shù)及短路術(shù);(7)主動脈瘤切除術(shù);(8)縱隔瘤切除術(shù);(9)新開展的各種手術(shù);(10)診斷不明確的探查術(shù).3、神經(jīng)外科

(1)經(jīng)幕上,下入路各種腫瘤切除術(shù);(2)經(jīng)幕上,下入路各類動脈瘤夾閉術(shù);(3)經(jīng)幕上,下入路畸形血管切除術(shù);(4)自體(異體)腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù);(5)新開展的各種手術(shù).4、泌尿外科

(1)腎血管手術(shù);

(2)腎移植術(shù);

(3)經(jīng)皮腎鏡取石;(4)腎上腺手術(shù);

(5)新開展的各種手術(shù);

(6)診斷不明確的探查術(shù).5.燒傷整形外科

(1)異體皮開窗,自體皮嵌入術(shù);(2)血管移植,皮瓣覆蓋術(shù);(3)吻合血管,游離皮瓣移植術(shù),異體大網(wǎng)膜移植術(shù);(4)靜脈網(wǎng)狀皮島;(5)微移自體皮,大張異體皮混合移植術(shù);(6)新開展的各種手術(shù);(7)診斷不明確的探查術(shù).6.骨傷科

(1)全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù);(2)血管蒂指(趾)再造術(shù);(3)斷肢(指,趾)再植術(shù).乙類手術(shù) 1.普通外科

(1)甲類手術(shù)以外的肝,膽,胰,脾的各種手術(shù);(2)胃部及十二指腸手術(shù),胃腸吻合術(shù);(3)肝脾損傷的處理;(4)直腸切除術(shù),回盲部切除術(shù);(5)結(jié)腸造口術(shù),各段結(jié)腸癌根治術(shù);(6)甲類手術(shù)以外甲狀腺,甲狀旁腺各種手術(shù);(7)乳癌根治術(shù);(8)門靜脈高壓的各類分流術(shù)及斷流術(shù);(9)各段腸癌根治術(shù);(10)腹部損傷剖腹探查術(shù).2.心胸外科(1)心包部分切除術(shù);(2)房缺室缺修補(bǔ)術(shù);(3)心臟單瓣置換術(shù),擴(kuò)張分離術(shù)及成形術(shù);(4)動脈導(dǎo)管未閉手術(shù);(5)心臟大血管造影診斷;(6)全肺及肺葉切除術(shù);(7)胸膜切除術(shù);(8)除甲類以外的縱隔手術(shù);(9)氣管支氣管成形術(shù);(10)人工心臟起搏器置人術(shù);(11)人造血管移植術(shù);(12)頸及胸上段食管癌切除術(shù);(13)頸部血管瘤切除術(shù);(14)結(jié)腸代食管術(shù);(15)除甲類以外的胸腔探查術(shù).3.神經(jīng)外科

(1)除甲類以外各種顱內(nèi)手術(shù);(2)椎管內(nèi)外各種手術(shù);(3)各種神經(jīng)吻合術(shù);(4)開放性顱腦損傷清除術(shù);(5)各類顱骨手術(shù);(6)各類經(jīng)顱骨鉆孔減壓,引流,抽吸手術(shù);(7)經(jīng)股動脈插管全腦血管造影術(shù);(8)經(jīng)顱動脈穿刺腦血管造影術(shù).4.泌尿外科

(1)除甲類以外的腎臟手術(shù);(2)輸尿管手術(shù);(3)膀脫手術(shù);(4)泌尿系(尿道以上)造口,修補(bǔ),成形手術(shù);(5)前列腺摘除術(shù);(6)陰囊,陰莖手術(shù).5.燒傷整形外科

(1)血管植人皮瓣預(yù)構(gòu)手術(shù);(2)切(削)痂,植皮術(shù);(3)皮瓣移植術(shù);(4)皮管成形術(shù);(5)游離肌皮瓣移植術(shù).6.骨傷科

(1)脊柱側(cè)彎矯形術(shù);(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷全身合并綜合征的處理;(3)關(guān)節(jié)融合術(shù);(4)先天性髓脫位手術(shù);(5)截肢(指,趾)術(shù),半月板切除術(shù);(6)骨腫瘤切除術(shù);(7)骨疣切除術(shù);(8)三翼釘固定拔釘術(shù);(9)四肢骨內(nèi)固定及植骨,鋼板取出術(shù);(10)各類關(guān)節(jié)手術(shù);(11)開放性骨折擴(kuò)創(chuàng)復(fù)位術(shù);(12)皮管成形術(shù)修整.丙類手術(shù)

1、普通外科(1)肝膿腫切開引流術(shù);(2)腸切除術(shù);(3)腹部損傷剖腹探查術(shù);(4)胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù);(5)胃腸造口術(shù),吻合術(shù);(6)大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù);(7)膽囊單純造口術(shù);(8)乳腺單純切除術(shù).2、心胸外科

(1)胸壁軟組織良性瘤切除術(shù);(2)胸腔閉式引流術(shù);(3)膿胸開放引流術(shù);(4)胸壁結(jié)核病灶清除術(shù).3、神經(jīng)外科

(1)各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)縫合術(shù);(2)各種頭皮腫瘤切除術(shù);(3)各種外生骨疣切除術(shù);(4)經(jīng)動脈穿刺化療術(shù).4、泌尿外科(1)單純尿道手術(shù);(2)除乙類手術(shù)外的前列腺其它手術(shù).5、骨科手術(shù)

(1)肌健移位術(shù),跟健延長術(shù);(2)手部健鞘囊腫切除術(shù);(3)拇指外翻矯形術(shù);(4)閉合性骨折復(fù)位固定術(shù);(5)低毒性骨膿腫病灶清除術(shù);(6)骨牽引術(shù).丁類手術(shù) l、普通外科(1)一次闌尾手術(shù);(2)一次疝修補(bǔ)術(shù);(3)體表腫瘤,異物摘除術(shù);(4)痔核,痔瘺手術(shù);(5)體表膿腫切開引流術(shù).2、心胸外科

(1)縱隔氣腫切開減壓術(shù);(2)胸壁傷口清創(chuàng)縫合術(shù).3、神經(jīng)外科

(1)各種輕度頭皮外傷縫合術(shù).4、泌尿外科

(1)單純包皮環(huán)切及外傷縫合;(2)單純前列腺手術(shù).5、骨傷科

(1)小關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位;(2)小關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù).二、婦產(chǎn)科系統(tǒng) 甲類手術(shù)(1)子宮癌根治術(shù);(2)卵巢癌根治術(shù);(3)復(fù)雜尿漏修補(bǔ)術(shù);(4)外陰癌根治術(shù);(5)各種疑難陰式手術(shù);(6)各種人工陰道成形術(shù);(7)各種難產(chǎn)的復(fù)雜手術(shù);(8)新開展的各種手術(shù);(9)診斷不明的探查術(shù).乙類手術(shù)

(1)除甲類以外的子宮,宮頸手術(shù);(2)除甲類以外附件的移位,整型,切除術(shù);(3)外陰廣泛切除術(shù);(4)簡單陰道,尿道修補(bǔ)術(shù),單純性外陰切除術(shù);(5)碎胎術(shù),穿顱術(shù);(6)腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù);(7)闊韌帶手術(shù);(8)T度會陰裂傷縫合術(shù).丙類手術(shù)

(1)除甲類以外的附件手術(shù);(2)除甲類以外的外陰手術(shù);(3)古典式剖宮產(chǎn)手術(shù),子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù);(4)宮外孕手術(shù);(5)Ⅱ度會陰裂傷縫合術(shù).丁類手術(shù)(1)宮頸活檢;(2)上環(huán),取環(huán),人工流產(chǎn)術(shù);(3)胎頭吸引術(shù);(4)人工取胎盤;(5)臀牽引術(shù);(6)巴氏腺囊腫切開術(shù);(7)處女膜切開術(shù);(8)Ⅱ度以下會陰裂傷縫合術(shù);(9)會陰側(cè)切術(shù);(10)各種電凝術(shù).三、眼科手術(shù) 甲類手術(shù)

(1)光學(xué)角膜移植術(shù);(2)眼眶深部異物取出術(shù);(3)玻璃體切割術(shù);(4)人工晶體植人術(shù);(5)眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù);(6)眶內(nèi)容刺除術(shù);(7)復(fù)雜網(wǎng)膜脫離術(shù);(8)新開展的各種手術(shù).乙類手術(shù)(1)眼堿再造術(shù);(2)白內(nèi)障囊外摘除術(shù);(3)放射狀板層角膜切開術(shù);(4)眼肌手術(shù);(5)青光眼,白內(nèi)障手術(shù);(6)眼眶成形術(shù);(7)眼險成形術(shù);(8)玻璃體手術(shù);(9)除甲類以外的晶體手術(shù);(10)除甲類以外的眶內(nèi)手術(shù);(11)除甲類以外的網(wǎng)膜手術(shù);(12)除甲類以外的眼球手術(shù);(13)淚囊,鼻腔吻合術(shù).丙類手術(shù)

(1)除乙類以外的眼堿手術(shù);(2)除乙類以外的結(jié)膜,角膜手術(shù);(3)簡單眼外傷(縫合及異物取出).四、耳鼻咽喉科系統(tǒng) 甲類手術(shù)(1)喉癌根治術(shù);(2)半喉切除術(shù)及發(fā)音重建術(shù);(3)喉成形術(shù);(4)鼻成形術(shù);(5)內(nèi)耳手術(shù);(6)乳突根治術(shù);(7)經(jīng)開顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術(shù);(8)鼻咽癌手術(shù).乙類手術(shù)(1)上頜骨切除術(shù);(2)氣管,食管異物取出;(3)除甲類以外喉部手術(shù);(4)鼓膜修補(bǔ)術(shù);(5)面神經(jīng)減壓術(shù);(6)外耳道狹窄閉鎖整復(fù)術(shù);(7)耳郭成形術(shù);(8)蝶竇,篩竇手術(shù);(9)鼻中隔手術(shù);(10)除甲類以外乳突手術(shù);(11)上頜竇根治術(shù).丙類手術(shù)

(1)扁桃體摘除(擠切)術(shù);(2)腺樣體刮除術(shù);(3)中下鼻甲部分切除術(shù);(4)鼻甲封閉與電凝.丁類手術(shù)(1)咽鼓管通氣術(shù);(2)上頜竇穿刺術(shù);(3)鼓膜穿刺與切開術(shù);(4)扁桃體膿腫的處理.五、口腔頜面外科系統(tǒng) 甲類手術(shù)

(1)頜面部巨大組織缺損即刻修復(fù)器官再造術(shù);(2)唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù);(3)巨大面部,頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù);(4)面神經(jīng)手術(shù);(5)涎腺瘺修補(bǔ)導(dǎo)管吻合術(shù);(6)顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù);(7)頦胸瘢痕松解術(shù);(8)腭腫物擴(kuò)大切除術(shù);"(9)頦成形術(shù);(10)頸淋巴結(jié)清除術(shù);(11)上下頜前竇矯正術(shù);(12)三叉神經(jīng)周圍撕脫術(shù).乙類手術(shù)

(1)腭裂囊腫切除術(shù);(2)上下頜骨各種手術(shù);(3)腭裂修復(fù)術(shù);(4)頜下腺摘除術(shù);(5)腮腺腫瘤及腮腺切除術(shù);(6)頜面部腫物切除術(shù);(7)鼻唇畸形矯治術(shù);(8)甲狀舌骨囊腫切除術(shù);(9)除甲類以外的頜面部整形手術(shù);(10)顴弓骨折復(fù)位術(shù);(11)疑難的阻生齒拔除術(shù);(12)牙齒再植術(shù),移植術(shù).丙類手術(shù)

(1)口腔軟組織腫物切除術(shù);(2)舌下腺摘除術(shù);(3)頜下腺囊腫摘除術(shù);(4)頦下,頜下囊腫摘除術(shù);(5)舌系帶手術(shù);(6)面部小瘢痕整復(fù)術(shù);(7)面部黑痣手術(shù);(8)上頜竇瘺管孔修補(bǔ)術(shù);(9)腭裂修補(bǔ)術(shù);(10)口腔頜面部炎癥;(11)牙槽外科手術(shù).丁類手術(shù)

(1)牙外傷結(jié)扎頜間固定術(shù);(2)舌部外傷縫合術(shù);(3)牙槽突整形術(shù);(4)口外膿腫切開術(shù);(5)頜面部一般性軟組織外傷處理;(6)上下頜骨簡單骨折的固定;(7)牙齒拔除術(shù);(8)殘根斷根拔除術(shù).

第二篇：手術(shù)分級管理及審批制度

手術(shù)分級管理及審批制度

為了確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)

及有創(chuàng)操作管理，明確各級醫(yī)師手術(shù)操作權(quán)限，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《臨床技術(shù)應(yīng)用管理辦法》、《浙江省醫(yī)院手術(shù)分級及審批權(quán)限（1996年試行版）》、《全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目手術(shù)類別（2002年版）》等法律法規(guī)及衛(wèi)生部、浙江省衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)章制度，并參照有關(guān)資料，制定本制度。

一、醫(yī)院成立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會。

負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的《手術(shù)權(quán)限目錄》及《高風(fēng)險性有創(chuàng)操作診療目錄》，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

二、手術(shù)及有創(chuàng)操作分類

手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)及介入治療，以下統(tǒng)稱“手術(shù)”。主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性、對手術(shù)技術(shù)的要求及手術(shù)風(fēng)險性，把手術(shù)分為（具體分級參見《浙江省醫(yī)院手術(shù)分級及審批權(quán)限（1996年試行版）》、《全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目手術(shù)類別（2002年版）》）：

1、Ⅰ類手術(shù)：手術(shù)過程簡單、手術(shù)技術(shù)難度較低、手術(shù)風(fēng)險較小的普通常見小手術(shù)及一般中等手術(shù)。

2、Ⅱ類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度一般、手術(shù)風(fēng)險中等的各種中等手術(shù)。

3、Ⅲ類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度較大、手術(shù)風(fēng)險較大的各種疑難重大手術(shù)。

4、Ⅳ類或特類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度大、手術(shù)風(fēng)險大的各種手術(shù)，以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目、新開展的三類及以上手術(shù)。

備注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)主要根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中；同時醫(yī)院依據(jù)自身功能與任務(wù)制定除手術(shù)以外的各種高風(fēng)險有創(chuàng)操作目錄。

三、手術(shù)及有創(chuàng)操作的準(zhǔn)入管理

（一）本院對手術(shù)及高風(fēng)險性有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)實(shí)施準(zhǔn)入管理。手術(shù)權(quán)限的獲得本院

采取分級授權(quán)方式。

1、對手術(shù)醫(yī)師開展Ⅲ類及以下等級的手術(shù)資質(zhì)的考評與授權(quán)，由科主任負(fù)責(zé)，科主任應(yīng)依托科室質(zhì)量管理小組做好手術(shù)分級管理工作，根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力，其受聘衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，考評合格予以授權(quán)。

2、對開展Ⅳ類及以上手術(shù)等級的手術(shù)資質(zhì)的考評與授權(quán)，由醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會組織相關(guān)專家進(jìn)行考評，考評合格后予以授權(quán)。

3、第二類、第三類診療技術(shù)項(xiàng)目的人員資質(zhì)要求按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳或相關(guān)行業(yè)要求執(zhí)行。

4、各臨床科室主任負(fù)責(zé)對本科室人員開展高風(fēng)險由創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進(jìn)行培訓(xùn)、考核、考核合格后予以授權(quán)。

5、護(hù)理部負(fù)責(zé)對護(hù)理人員開展高風(fēng)險有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后予以授權(quán)。

6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會至少每三年應(yīng)組織科室與專家對醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實(shí)際能力提升而變，職稱晉升變動不作為主要依據(jù)。

（二）手術(shù)及有創(chuàng)操作人員資質(zhì)權(quán)限考評依據(jù)

1、醫(yī)師定期考核合格，符合醫(yī)院《手術(shù)分級管理人員資質(zhì)一覽表》及《高風(fēng)險有創(chuàng)操作人員資質(zhì)一覽表》作為人員準(zhǔn)入的基本要求。

2、近三年內(nèi)開展手術(shù)權(quán)限范圍內(nèi)最高級別的手術(shù)量超過科室同級醫(yī)師的平均值，且無嚴(yán)重醫(yī)療缺陷發(fā)生，方可申請開展高一級別手術(shù)。

3、通過進(jìn)修、培訓(xùn)等方式獲得專項(xiàng)手術(shù)（操作）技能，或取得相關(guān)專業(yè)上崗證，可獲得專項(xiàng)資質(zhì)授權(quán)。

4、經(jīng)醫(yī)院或科室培訓(xùn)考核的應(yīng)有培訓(xùn)、考核記錄。

四、手術(shù)及有創(chuàng)操作醫(yī)師分級

依據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1、低年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作三年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師二年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作滿三年及以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師滿二年及以上者。

3、主治醫(yī)師或臨床博士生畢業(yè)并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者

4、正、副主任醫(yī)師

五、各級醫(yī)師手術(shù)及有創(chuàng)操作范圍（權(quán)限）

1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)幫助下，首先應(yīng)熟練和主持一類手術(shù)（每年有具體例數(shù)記錄），以后逐步掌握二類手術(shù)。

2、高年資住院醫(yī)師：主持二類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步熟練掌握三類手術(shù)。

3、主治醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，爭取逐步開展四類手術(shù)。

4、正、副主任醫(yī)師：主持四類手術(shù)，特別是完成新開展或新引進(jìn)的重大手術(shù)，或重大探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，并指導(dǎo)三類手術(shù)。

5、新進(jìn)醫(yī)師：新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨(dú)立開展手術(shù)前應(yīng)根據(jù)“考核意見”核定權(quán)限。

6、進(jìn)修醫(yī)師：由科室根據(jù)其職稱和實(shí)際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后執(zhí)行。

各科室應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)，在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。手術(shù)醫(yī)師在新獲得高一級手術(shù)權(quán)限資質(zhì)時，應(yīng)在上級醫(yī)師現(xiàn)場指導(dǎo)下，逐步開展。上級醫(yī)師有義務(wù)對下級醫(yī)師開展業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)。各類探查手術(shù)原則上應(yīng)該由二級醫(yī)師及以上的人員擔(dān)任。各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)準(zhǔn)入資格，尤其手術(shù)主持人必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

六、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。手術(shù)主刀醫(yī)師、審批醫(yī)師應(yīng)及時在手術(shù)知情同意書上簽署意見。

1、常規(guī)手術(shù)

①Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)：由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在情況下，由指定的高年資住院醫(yī)師審批）。

② Ⅲ類手術(shù)：由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或科主任審批。

③ Ⅳ類擇期手術(shù)、疑難危重病人手術(shù)、毀損性手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、本院新開展的重大手術(shù)：術(shù)前需進(jìn)行科內(nèi)討論，必要時可申請醫(yī)務(wù)科主持跨學(xué)科術(shù)前討論，科主任根據(jù)病例討論意見在《重大疑難手術(shù)審批單》上簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審核，并由分管院長審批。毀損性手術(shù)（即破壞性手術(shù)）包括毀容、截肢、重要器官摘除等手術(shù)。節(jié)假日和夜間急診時，由科內(nèi)最高級別值班醫(yī)師初核同意，報告科主任或醫(yī)療組組長審核后并報醫(yī)院總值班批準(zhǔn)。

2、特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

① 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；

② 被手術(shù)者系特殊保健對象，如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派領(lǐng)導(dǎo)人；

③ 手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；

④ 無主患者、已經(jīng)或可能引起醫(yī)療或司法糾紛的；

⑤ 同一病人因術(shù)后并發(fā)癥等原因需進(jìn)行非計劃性再次手術(shù)的；

⑥ 大器官移植手術(shù)；

⑦ 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者，應(yīng)嚴(yán)格按我院《關(guān)于外請醫(yī)師會診及手術(shù)的若干規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行（非本院醫(yī)師不具備手術(shù)權(quán)限、技術(shù)水平，而為病人或家屬自行要求外請專家者除外。）。

以上手術(shù)，術(shù)前需進(jìn)行科內(nèi)討論，必要時可申請醫(yī)務(wù)科主持跨學(xué)科術(shù)前討論，科主任根據(jù)病例討論意見在《重大疑難手術(shù)審批單》上簽署意見、報醫(yī)務(wù)科審核后，并由分管院長審批。屬非計劃性再次手術(shù)的應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《非計劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度》。

3、急診手術(shù)：

① 預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。

② 若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)（或術(shù)中）發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)按規(guī)定報告上級醫(yī)師處理或?qū)徟?，必要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。

③ 但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)力與責(zé)任按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)，并及時向上級醫(yī)師和醫(yī)務(wù)科（總值班）匯報。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。

4、外出會診手術(shù)：

本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

5、新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)：

涉及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及操作應(yīng)遵循《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》，填寫《新技術(shù)、新項(xiàng)目開展申報表》，經(jīng)醫(yī)院審批同意后方能開展。高風(fēng)險項(xiàng)目的第一例手術(shù)，科主任組織科內(nèi)討論，并填寫《重大疑難手術(shù)審批報告》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。

五、術(shù)中緊急替代規(guī)定

l.手術(shù)中若發(fā)生手術(shù)人員尤其是術(shù)者因某些意外情況不能堅持完成手術(shù)時，由其下一級醫(yī)師(第一助手)替代其完成手術(shù)；

2.若后者沒有能力完成該手術(shù)，則需向其所在的病區(qū)主任或科主任報告，請求派相應(yīng)的醫(yī)師上臺。

七、手術(shù)審批程序

1、手術(shù)前，主刀醫(yī)生必須親自與病人本人或直系親屬談話，使病人及家屬（必須是經(jīng)病人授權(quán)的家屬）充分知情同意并簽字確認(rèn)，必要時與病人單位領(lǐng)導(dǎo)談話并簽字。

2、經(jīng)管醫(yī)生填寫《重大、疑難手術(shù)審批單》或《新項(xiàng)目審批單》后交科主任。

3、科主任負(fù)責(zé)召集相關(guān)人員進(jìn)行術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)，將討論意見填入審批單，科主任簽字。

4、經(jīng)管醫(yī)生攜帶審批單、住院病歷至醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)審查、綜合評估，包括審核手術(shù)醫(yī)生資格及權(quán)限、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、病歷書寫等內(nèi)容，審核后由分管院長審批（或指定人員代批），審批單留存住院病歷中，醫(yī)務(wù)科做好備案登記。

八、監(jiān)督管理

1、各科室及各級醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行本規(guī)范。

2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)《手術(shù)分級管理制度》實(shí)施過程中的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)，并追究相關(guān)人員責(zé)任。對由此而造成醫(yī)療事故的，應(yīng)按院規(guī)（或依法）追究有關(guān)人員相應(yīng)的責(zé)任。

3、違反本制度及相關(guān)規(guī)定者，根據(jù)情節(jié)輕重，將給予警告、通報批評、手術(shù)資質(zhì)降級、取消手術(shù)資格、經(jīng)濟(jì)處罰等相應(yīng)處分。

4、出現(xiàn)下列情況之一，手術(shù)級別降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格；重新恢復(fù)手術(shù)級別，須由個人申請、科室討論同意并經(jīng)醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家進(jìn)行考核后裁定。

① 發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為三級、四級醫(yī)療事故的主要責(zé)任人；

② 發(fā)生兩起經(jīng)法定部門鑒定為三級、四級醫(yī)療事故的；

③ 發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為一級、二級醫(yī)療事故的次要責(zé)任人或輕微責(zé)人； ④ 其他，如醫(yī)師定期考核不合格者；出現(xiàn)多次嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。

5、醫(yī)院或醫(yī)師超范圍（或超權(quán)限）手術(shù)的審批程序：由手術(shù)科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和技術(shù)水平向醫(yī)務(wù)科提出書面申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家討論同意后方可施行手術(shù)，必要時上報區(qū)衛(wèi)生局備案。

6、屬科研項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或被授權(quán)的直系家屬同意。

7、涉及《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》中第二、第三類醫(yī)療技術(shù)，必須向醫(yī)院提出申請，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后方可開展。

第三篇：手術(shù)風(fēng)險報告及審批制度

手術(shù)風(fēng)險報告制度

為降低手術(shù)風(fēng)險、保證醫(yī)療質(zhì)量，我院將對以下特殊手術(shù)患者實(shí)行報告制度，具體規(guī)定如下：

一、特殊手術(shù)范圍包括：

1、年齡大于80歲。

2、摘除器官或各種原因可能導(dǎo)致毀容或致殘者。

3、同時施行兩個部位以上手術(shù)者。

4、已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭者或已存在糾紛再次手術(shù)者。

5、二次以上手術(shù)（胸部、腹部）或同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)者。

6、手術(shù)風(fēng)險巨大者。

7、新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)項(xiàng)目。

8、邀請外院醫(yī)師來院指導(dǎo)手術(shù)者。

9、身份不明或無家屬簽名的特殊病號。

10、患者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人者。

11、其他需要報告的。

廣寧縣人民醫(yī)院

二、特殊手術(shù)報告、審批程序： 1內(nèi)容記錄于專用記錄本，整理后以專頁存入病歷。23分做好術(shù)前準(zhǔn)備。4研處。5醫(yī)教科研處、主管院長審批。審批后《特殊手術(shù)審批單》一份存于病歷，一份醫(yī)教科研處備案。

三、遇挽救生命的搶救手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)師口頭報科主任、醫(yī)教科研處處長及主管院長批準(zhǔn)后執(zhí)行，同時注意將相關(guān)意見如實(shí)記錄于病歷中。

第四篇：重大手術(shù)報告審批制度

重大手術(shù)報告審批制度

一、重大手術(shù)系指醫(yī)院已開展，但因客觀或主觀原因，對患者生命或重要器官有直接威脅或損傷之危險且預(yù)后不良的以及手術(shù)者或被手術(shù)者情況特殊的手術(shù)。我院界定的重大手術(shù)包括：

（一）我院《手術(shù)分級管理辦法》中規(guī)定的四級手術(shù)中難度特別大，過程尤其復(fù)雜者；

（二）預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手術(shù)；

（三）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的手術(shù)；

（四）被手術(shù)者系特殊保健對象，如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；

（五）各種原因可能導(dǎo)致毀容或永久性傷殘的手術(shù)；

（六）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)；

（七）邀請省級專家來院參加的手術(shù)；

（八）被手術(shù)者系自殺或他殺等涉及法律問題的患者的手術(shù)。

二、報告審批程序及要求

（一）科主任主持下組織全科術(shù)前討論（特殊情況下可請院內(nèi)外專家會診），明確手術(shù)方案，由手術(shù)者與患方進(jìn)行術(shù)前談話，向患方認(rèn)真、詳細(xì)交代治療方案和可選擇的替代治療方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險等情況?；挤皆谕耆斫獾那闆r下，接受手術(shù)并認(rèn)真填寫《手術(shù)知情同意書》。主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫《重大手術(shù)審批報告單》，科主任簽字后，在手術(shù)前三天上報醫(yī)務(wù)科審核。

（二）醫(yī)務(wù)科審閱《重大手術(shù)審批報告單》，對患者病情、診斷、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險、預(yù)后等問題做全面了解，必要時組織院內(nèi)或院外專家集體論證，通過后通知科室實(shí)施手術(shù)。

（三）手術(shù)及麻醉科室嚴(yán)格遵循我院相關(guān)規(guī)定開展此類手術(shù)。

寧洱縣人民醫(yī)院 2013年3月6日

第五篇：重大手術(shù)報告審批制度

重大手術(shù)報告審批制度

為降低手術(shù)風(fēng)險保證醫(yī)療質(zhì)量，病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實(shí)行審批制度。本制度適用于大手術(shù)以上類型、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)。

一、依據(jù)本院手術(shù)分類手冊，凡屬大手術(shù)、特大手術(shù)的病例，必須由科主任組織全科術(shù)前討論。討論內(nèi)容包括：分析病情、明確診斷、制定治療方案及手術(shù)方案等。

二、手術(shù)前討論記載在“術(shù)前討論”病程記錄中，記錄由經(jīng)治住院醫(yī)師完成，經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽字。不允許進(jìn)修醫(yī)師記錄。

三、重大疑難手術(shù)及截肢手術(shù)術(shù)前討論后，必須填寫“重大疑難手術(shù)報告”專頁的每一項(xiàng)，科主任簽字后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

四、醫(yī)務(wù)科主任有資格審批“重大疑難手術(shù)報告”。批準(zhǔn)簽字前必須審閱病歷，包括：住院記錄、術(shù)前討論、手術(shù)同意書、麻醉同意書及術(shù)前總結(jié)。對患者病情、診斷、科室討論結(jié)果做全面了解后，方可在“報告”相應(yīng)欄簽字。

五、以下手術(shù)情況需院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)方可實(shí)施：技術(shù)較為復(fù)雜，危險性較大的手術(shù)；病情危重急需處理，但無家屬在場，無人員負(fù)責(zé)的；手術(shù)可能造成永久傷殘的；自殺或他殺涉及有法律問題的病人；緊急搶救手術(shù)，術(shù)中可能發(fā)生意外的。

六、屬于新手術(shù)的病例，執(zhí)行《新技術(shù)開展報告審批制度》。

七、違反上述規(guī)定的，科主任全院通報批評并扣罰管理獎金。