第一篇：火電廠運(yùn)行人員誤操作事故分析報(bào)告

qb電廠500kVⅡ母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修過程中

運(yùn)行人員誤操作事故分析報(bào)告

一、事故發(fā)生時(shí)間：

2010年11月5日17時(shí)17分。

二、事故前工況：

qb電廠#

1、#

2、#

3、#4機(jī)組運(yùn)行，由沁5011開關(guān)，5021、5022開關(guān)，5031開關(guān)，5041、5042開關(guān)給500kV Ⅰ母線提供電源；沁獲Ⅰ回線由5011、5012開關(guān)送出；沁獲Ⅱ回線由5021、5022開關(guān)送出；沁博Ⅰ回線由5051、5052開關(guān)送出；沁博Ⅱ回線由5061、5062開關(guān)送出；500kV Ⅱ母線按秋季檢修計(jì)劃正在進(jìn)行由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修的操作。

#3機(jī)組負(fù)荷398MW,給水流量：1130t/h，總煤量：189.5 t/h，主汽壓力：15.15MPa,磨煤機(jī)運(yùn)行方式：3A、3B、3C、3E運(yùn)行，機(jī)組協(xié)調(diào)方式運(yùn)行。

#4機(jī)組負(fù)荷449MW,給水流量：1358t/h，總煤量：217t/h，主汽壓力：17.3MPa,磨煤機(jī)運(yùn)行方式：3A、3B、3C、3E運(yùn)行，機(jī)組協(xié)調(diào)方式運(yùn)行。

三、事故發(fā)生和處理情況：

11月5日15時(shí)02分，網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475），操作任務(wù)：“qb電廠500 kVⅡ母由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”，相關(guān)方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開關(guān)由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”。

11月5日15時(shí)45分，運(yùn)行三值（當(dāng)班值）按照網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475）要求，開始執(zhí)行“500 kVⅡ母由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修倒閘操作票”，編號(hào)為：DC361011005（操作項(xiàng)目共計(jì)198項(xiàng)），操作人肖普慶（主值班員），監(jiān)護(hù)人：桑秀軍（值長(zhǎng)），批準(zhǔn)人：周永春（值長(zhǎng)）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（2007年入廠員工，具備電氣監(jiān)護(hù)人資格）負(fù)責(zé)檢查就地開關(guān)、刀閘位置；新員工張凱（2010年新員工）跟師傅周志忠學(xué)習(xí)；運(yùn)行部電氣專工王東振現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督指導(dǎo)；到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督操作的還有值長(zhǎng)王長(zhǎng)海、策劃部電氣專工張繼文。

運(yùn)行三值操作人員在進(jìn)行500 kVⅡ母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修的操作時(shí)，執(zhí)行到操作票第186項(xiàng)“推上500kVⅡ母線#2接地刀閘5227”時(shí)，為培訓(xùn)新員工，運(yùn)行部電氣專工王東振在核對(duì)檢查5227地刀無誤后讓新員工張凱操作，在操作人肖普慶、監(jiān)護(hù)人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監(jiān)護(hù)下，張凱操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時(shí)17分，周志忠?guī)ьI(lǐng)張凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應(yīng)急鑰匙交給張凱，張凱接過鑰匙，進(jìn)行解鎖操作500kV沁502117 B相接地刀閘，接地刀閘在行進(jìn)過程中導(dǎo)致50211B相刀閘均壓環(huán)對(duì)502117地刀動(dòng)觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護(hù)動(dòng)作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關(guān)跳閘，500kV Ⅰ母線失電。因當(dāng)時(shí)500kV Ⅱ母線已停電，導(dǎo)致qb#

3、#4主變失電，#

3、#4機(jī)組甩負(fù)荷，機(jī)組聯(lián)鎖保護(hù)動(dòng)作、鍋爐MFT、發(fā)電機(jī)跳閘，機(jī)組保護(hù)動(dòng)作正常。

經(jīng)檢查，事故沒有造成人身傷害和設(shè)備損壞。

19時(shí)02分500 kV沁5021開關(guān)轉(zhuǎn)冷備，故障點(diǎn)與系統(tǒng)隔離。19時(shí)22分經(jīng)網(wǎng)、省調(diào)同意，500kVⅠ母線充電正常。20時(shí)10分#4主變充電正常。20時(shí)56分#3主變充電正常。22時(shí)03分#4爐點(diǎn)火，00時(shí)05分并網(wǎng)。00時(shí)17分 #3爐點(diǎn)火，02時(shí)08分并網(wǎng)。

四、原因分析：

1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監(jiān)護(hù)張凱完成了操作，使其在潛意識(shí)上進(jìn)入了監(jiān)護(hù)人的角色。當(dāng)聽到桑秀軍值長(zhǎng)說下一步操作502317后，周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項(xiàng)的行走路線，周志忠、張凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來，周志忠誤認(rèn)為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給張凱，默認(rèn)張凱操作。周志忠關(guān)注的只是張凱的操作動(dòng)作，并沒有核對(duì)設(shè)備名稱編號(hào)，沒有檢查刀閘位置。當(dāng)張凱操作502117 B相接地刀閘時(shí)，該接地刀閘行進(jìn)過程中造成50211B相刀閘均壓環(huán)對(duì)502117地刀動(dòng)觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護(hù)動(dòng)作，500kVⅠ母失電，#

3、#4機(jī)組跳閘。

事后檢查發(fā)現(xiàn)502117 接地刀閘的機(jī)械閉鎖機(jī)構(gòu)聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊點(diǎn)，已在操作過程中開裂，接地刀閘機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪發(fā)生位移（標(biāo)記線已錯(cuò)位見附圖2），刀閘與地刀機(jī)械閉鎖失靈，失去了最后一道防誤措施。

2、間接原因：

（1）重大操作組織不力。在重大操作中違規(guī)讓新員工學(xué)習(xí)練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實(shí)習(xí)人員代替，事實(shí)上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監(jiān)護(hù)人，為走錯(cuò)間隔、違章操作埋下了隱患。（2）電氣重大操作現(xiàn)場(chǎng)人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級(jí)崗位人員職責(zé)不清，隨意改變操作進(jìn)程，給操作帶來巨大的風(fēng)險(xiǎn)。管理人員越權(quán)指揮，影響操作人員的操作思路，造成操作現(xiàn)場(chǎng)管理無序，削弱了簽字監(jiān)護(hù)人桑秀軍的監(jiān)護(hù)效能。

（3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪板和聯(lián)鎖板輸出轉(zhuǎn)軸為點(diǎn)焊，不牢固。

（4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠?guī)е鴳?yīng)急鑰匙備用，此次誤操作就是用應(yīng)急鑰匙開的鎖，這是事故發(fā)生的又一因素。

3、其他原因:電廠規(guī)章制度沒有很好地與集團(tuán)公司、股份公司的規(guī)章制度相結(jié)合，對(duì)規(guī)章制度的理解和定位不到位，對(duì)各級(jí)制度和集團(tuán)公司、股份公司的要求執(zhí)行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執(zhí)行不嚴(yán)格；安全監(jiān)督管理不到位；安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位；人員安全意識(shí)和認(rèn)識(shí)不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現(xiàn)象。

五、暴露的問題：

1、安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。在操作中沒有認(rèn)真執(zhí)行集團(tuán)和股份及廠部對(duì)操作票的管理規(guī)定。暴露出電廠人員對(duì)安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)肅，生產(chǎn)部門領(lǐng)導(dǎo)沒有合理安排、組織好本次操作。

2、應(yīng)急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒有認(rèn)真落實(shí)防止《電力生產(chǎn)事故重點(diǎn)要求》和運(yùn)行規(guī)程的相關(guān)規(guī)定。

3、運(yùn)行生產(chǎn)培訓(xùn)管理不扎實(shí)。在新員工培訓(xùn)過程中沒能做到“四懂三會(huì)”（即懂裝置的原理，性能、結(jié)構(gòu)和操作程序，會(huì)操作、會(huì)安裝、會(huì)維護(hù)），新員工張凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進(jìn)行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓(xùn)新員工，致使新員工在進(jìn)行重大操作過程中發(fā)生事故，暴露出生產(chǎn)培訓(xùn)存在不規(guī)范和隨意性。

4、運(yùn)行作業(yè)危害分析不到位。在大型操作中雖然進(jìn)行了危險(xiǎn)點(diǎn)分析，但對(duì)于人員操作的危險(xiǎn)因素沒有進(jìn)行分析和預(yù)控，暴露出運(yùn)行作業(yè)危害分析不深入，對(duì)人的行為因素沒有有效控制。

5、人員安全知識(shí)培訓(xùn)不到位。事故中，周志忠對(duì)電氣操作的嚴(yán)肅性沒有充分認(rèn)識(shí)，沒有執(zhí)行操作票制，暴露出周志忠安全意識(shí)淡薄，工作中沒有時(shí)刻保持清醒的頭腦，沒有認(rèn)真執(zhí)行“四關(guān)四對(duì)照（受令復(fù)誦關(guān)、簽字審核關(guān)、模擬對(duì)照關(guān)、操作監(jiān)護(hù)關(guān)。對(duì)照設(shè)備名稱、設(shè)備編號(hào)、設(shè)備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識(shí)缺乏，安全意識(shí)淡薄，表明電廠在人員安全知識(shí)培訓(xùn)方面不到位。

六、防范措施：

1、按照“四不放過”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

2、提高認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化保電網(wǎng)、保人身、保設(shè)備的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行電力安全作業(yè)規(guī)程和各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，落實(shí)各級(jí)人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，踏踏實(shí)實(shí)開展本質(zhì)安全管理工作。從人的不安全因素，設(shè)備的不安全狀態(tài)，管理上的漏洞上入手，在全廠范圍內(nèi)進(jìn)行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確保“零事故”，盡快扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。

3、提高各級(jí)人員的管理能力，認(rèn)真履行各級(jí)人員崗位責(zé)任制，按照股份公司本質(zhì)安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產(chǎn)管理制度，形成切合電廠實(shí)際的本質(zhì)安全管理體系，按照PDCA的閉環(huán)控制原則，組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、落實(shí)，并嚴(yán)格執(zhí)行。（安監(jiān)部）

4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長(zhǎng)鳴，并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動(dòng)，要求全廠員工時(shí)刻牢記“11.5”事故的深刻教訓(xùn)。在500kV開關(guān)場(chǎng)內(nèi)設(shè)立安全警示牌，注明事故的原因和教訓(xùn)，時(shí)刻警醒操作人員，以此為鑒。

5、在全廠范圍內(nèi)開展全員本質(zhì)安全再教育，認(rèn)真履職，嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業(yè)安全文化。在全廠生產(chǎn)、基建、多經(jīng)、外包范圍內(nèi)開展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動(dòng)。全體人員認(rèn)真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產(chǎn)人員重新學(xué)習(xí)集團(tuán)公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》。此次事故相關(guān)責(zé)任人認(rèn)真反思、深刻檢討。（安監(jiān)部）。

6、堅(jiān)持“以人為本，安全生產(chǎn)”的原則，切實(shí)抓好培訓(xùn)管理工作，加強(qiáng)生產(chǎn)人員的安全技能和專業(yè)技能培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。按照本質(zhì)安全體系和公司管理的要求修訂生產(chǎn)系統(tǒng)各崗位培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)使之系統(tǒng)化、實(shí)用化，將安全培訓(xùn)做為崗位技能培訓(xùn)的一部分。（人資部）

7、運(yùn)行部立即將2010年新員工召回部門重新安全培訓(xùn)，使生產(chǎn)作業(yè)人員真正達(dá)到“四懂三會(huì)”，全面提高運(yùn)行人員的安全技能和專業(yè)技術(shù)水平，把本質(zhì)安全思想理念灌輸?shù)轿?。（運(yùn)行部）

8、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)股份公司《SHEO S-021操作票管理規(guī)范》（R1.0)，全面規(guī)范操作票管理。全面細(xì)致地開展作業(yè)危害分析，把各項(xiàng)操作中人的不安全因素、設(shè)備的不安全狀態(tài)分析到位，在操作中認(rèn)真執(zhí)行，真正做到事前預(yù)控。（生產(chǎn)各部門）

9、明確外圍與機(jī)組電氣系統(tǒng)的專職電氣監(jiān)護(hù)人職責(zé)，組建專職電氣操作隊(duì)，平時(shí)在值內(nèi)跟班操作，遇有機(jī)組檢修和大型操作時(shí)抽出，專門進(jìn)行電氣操作。（運(yùn)行部）

10、大型或復(fù)雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運(yùn)行專工認(rèn)真審核并在操作票上簽字后執(zhí)行，監(jiān)護(hù)人、值班負(fù)責(zé)人審核無誤，并結(jié)合操作票確定操作行走路線，做為作業(yè)危害分析重要一部分。操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)崗位人員到位職責(zé)。

11、規(guī)范電氣防誤裝置管理。按照集團(tuán)公司《防止電力生產(chǎn)事故重點(diǎn)要求》和《電力安全作業(yè)規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定，重新修訂電氣防誤裝置管理規(guī)定，規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急鑰匙和備用應(yīng)急鑰匙管理。（安監(jiān)部、運(yùn)行部）

12、完善500kV“五防”系統(tǒng)使用的電子記錄，記錄時(shí)間不允許低于三個(gè)月。（檢修部）

13、加強(qiáng)500kV開關(guān)場(chǎng)的管理，將500kV系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ母線接地刀閘分別按不同顏色標(biāo)記，并標(biāo)清設(shè)備名稱，防止走錯(cuò)間隔。將500kV開關(guān)場(chǎng)內(nèi)所有開關(guān)、刀閘、接地刀閘的設(shè)備標(biāo)識(shí)重新著色，使其醒目。將串與串間用明顯標(biāo)識(shí)隔開，并在每串間隔的前、中、后三個(gè)部位分別設(shè)立電氣一次接線圖，防止操作人員走錯(cuò)間隔。制定防腐計(jì)劃對(duì)開關(guān)場(chǎng)內(nèi)設(shè)備腐蝕情況全面排查處理，完善開關(guān)場(chǎng)的管理（運(yùn)行部、檢修部）14、500kV刀閘與地刀機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪連接部位在每次春秋檢時(shí)，應(yīng)檢查凸輪板和聯(lián)鎖板，調(diào)整好后將聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊牢，500kVⅡ母線設(shè)備檢查焊牢在本次檢修中完成，其他500kV設(shè)備利用檢修機(jī)會(huì)完成。（檢修部）

七、事故定性及處理：

依照華能集團(tuán)《電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》附則第十條第五款規(guī)定，本次事故定性為走錯(cuò)間隔、帶電合地刀的惡性電氣誤操作事故。

根據(jù)股份公司《安全生產(chǎn)考核管理規(guī)范》及qb電廠《安全生產(chǎn)經(jīng)濟(jì)責(zé)任考核辦法》和廠部研究決定，按照“四不放過”的原則，對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人處理如下：

廠領(lǐng)導(dǎo)

廠長(zhǎng)李紀(jì)元，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核2000元。

生產(chǎn)副廠長(zhǎng)陳國(guó)軍，負(fù)生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核5000元?？偣ざ》?，負(fù)技術(shù)管理責(zé)任，考核5000元。相關(guān)人員

1）值班員周志忠，是本次事故主要責(zé)任者，下崗進(jìn)行安全、技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，重新從基礎(chǔ)崗位逐步上崗，考核10000元。2）運(yùn)行部電氣專工王東振違章指揮、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，負(fù)直接管理責(zé)任，考核10000元。

3）監(jiān)護(hù)人值長(zhǎng)桑秀軍監(jiān)護(hù)不到位，管理失職，負(fù)直接管理責(zé)任，考核10000元。

5）當(dāng)班值長(zhǎng)周永春，負(fù)管理責(zé)任，考核5000元。

6）運(yùn)行部副主任（主持工作）黃純亮在本次事故負(fù)主要管理責(zé)任，考核5000元。

7）運(yùn)行部副主任（主抓生產(chǎn)）陳學(xué)兵，負(fù)管理責(zé)任，考核5000元。

8）運(yùn)行部安全培訓(xùn)專工韓義武，負(fù)安全培訓(xùn)管理責(zé)任，考核3000元。

9）安監(jiān)部副主任于軍，負(fù)安全監(jiān)督不到位責(zé)任，考核5000元。10）運(yùn)行部值長(zhǎng)王長(zhǎng)海，負(fù)監(jiān)督不到位責(zé)任，考核1000元。11）違章操作人張凱，雖然是本次事故的直接操作者，考慮其為實(shí)習(xí)學(xué)員，重新進(jìn)行安全、技術(shù)培訓(xùn)，延長(zhǎng)實(shí)習(xí)、轉(zhuǎn)正期。

12）扣除運(yùn)行三值全月獎(jiǎng)金。

13）扣除運(yùn)行部全體員工20%當(dāng)月獎(jiǎng)金。以上考核不重復(fù)考核。

各部門要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高對(duì)安全生產(chǎn)極端重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行操作的培訓(xùn)和監(jiān)管，明確責(zé)任，落實(shí)措施，嚴(yán)查違章，嚴(yán)格考核，切實(shí)提高安全生產(chǎn)管理水平，杜絕各類誤操作事故的發(fā)生。

第二篇：變電站運(yùn)行電氣誤操作事故分析及防范措施

變電站運(yùn)行電氣誤操作事故分析及防范措施

在變電站運(yùn)行值班中,電氣倒閘操作是一項(xiàng)非常重要和復(fù)雜的工作,發(fā)生電氣誤操作往往會(huì)造成用戶停電、設(shè)備損壞、人身傷亡和電網(wǎng)瓦解等重大事故，《電業(yè)安全工作規(guī)程》和《電氣操作導(dǎo)則》在防止誤操作方面已有明確規(guī)定，公司及本局也制定了一系列規(guī)章制度，但誤操作事故仍時(shí)有發(fā)生。

一、心理不安全造成誤操作

人在工作過程中會(huì)受其心理變化的約束、支配與影響，心理變化對(duì)安全生產(chǎn)有很大影響，心情愉快時(shí)，工作積極、創(chuàng)制性高，效率也高,發(fā)生誤操作事故就少或無事故，心情不愉快或受挫折時(shí)，結(jié)果則相反。而心理的波動(dòng)多發(fā)生在家庭予盾，因工作中的一些問題被領(lǐng)導(dǎo)誤解，受批評(píng)后心理不平衡，竟?fàn)幧蠉徦蠉徫徊蝗缫獾龋▌?dòng)的情緒日積月累長(zhǎng)此下去不安全的因素就油然而生，發(fā)生誤操作的機(jī)率就大。值班人員習(xí)慣性違章的心理表現(xiàn)在:(1)、普遍存在僥幸從眾心理。認(rèn)為從事本項(xiàng)工作多年，大家以前都是這樣干的，沒出現(xiàn)過問題，憑我的經(jīng)驗(yàn)這樣做也應(yīng)沒問題；（2）、取巧心理。貪圖方便、怕麻煩，總想以較少的付出獲得最好的效果,認(rèn)為工作很簡(jiǎn)單幾分鐘即可完成，往往無票操作、使用解鎖鑰匙操作或不使用相應(yīng)的安全工器具;（3）逞能、無知心理。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備不熟悉，對(duì)操作技能一知半解逞能蠻干，不執(zhí)行“兩票”規(guī)定，憑經(jīng)驗(yàn)、想象，自以為是，盲目操作；（4）、麻痹、逆反心理。自持有經(jīng)驗(yàn)，明知故犯違章作業(yè)，工作中不穿工作服、安全帽不扣好安全扣、不使用絕緣工器具,更換高壓保險(xiǎn)不戴防護(hù)眼鏡；（5）不負(fù)責(zé)任心理。在日常設(shè)備巡視維護(hù)工作中貪圖快,巡視不到位,設(shè)備缺陷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn);給日后的運(yùn)行設(shè)備埋下事故隱患.二、電氣操作票執(zhí)行中造成誤操作

《電業(yè)安全工作規(guī)程》和《電氣操作導(dǎo)則》規(guī)定,“兩票”是允許在作業(yè)點(diǎn)工作的書面命令,也是明確安全責(zé)任和范圍,實(shí)現(xiàn)安全措施的重要依據(jù),因此正確規(guī)范填寫“兩票”是極其重要的,但我們?cè)谌粘９ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)“兩票”仍普遍存在字跡潦草,任意涂改,工作任務(wù)填寫不明確,安全措施不具體,票面該填的項(xiàng)目空白等不規(guī)范問題,直接影響其正確執(zhí)行。

（1）、運(yùn)行值班人員不認(rèn)真審核工作票，對(duì)工作票中的錯(cuò)誤不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正，從而為后來的運(yùn)行操作留下隱患。

（2）、使用不合的操作票。操作票無編號(hào)，一張操作票超過一個(gè)操作任務(wù)或操作任務(wù)不明確，操作中未按規(guī)定打“√”，操作票有漏項(xiàng)、并項(xiàng)或順序顛倒，未按規(guī)定審票簽名，字跡不清楚或關(guān)鍵字涂改，未按規(guī)定使用調(diào)度述語，沒有寫明接地線安裝的地點(diǎn)和接地線編號(hào)，裝設(shè)接地線前或檢查絕緣前沒寫“驗(yàn)電”或沒有寫明驗(yàn)電的地點(diǎn)，草稿操作票等。

（3）、不按規(guī)定發(fā)受倒閘操作令，由無權(quán)的值班員受令，因受令人不熟悉現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備運(yùn)行方式及規(guī)程，對(duì)操作令理解不正確，如再不進(jìn)行復(fù)誦，使錯(cuò)誤不能及時(shí)得到糾正。（4）、監(jiān)護(hù)人不認(rèn)真進(jìn)行監(jiān)護(hù)，操作時(shí)不執(zhí)行唱票復(fù)誦，不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，不驗(yàn)電就裝設(shè)接地線，甚至離開操作人去干其它工作，或?yàn)榱粟s時(shí)間，會(huì)同操作人一起分頭進(jìn)行操作。

（5）、模擬圖與實(shí)際系統(tǒng)結(jié)線不一致。擴(kuò)建設(shè)備已投入運(yùn)行，但模擬圖上或現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備還未標(biāo)示；設(shè)備編號(hào)更改時(shí)，模擬圖已更改而現(xiàn)場(chǎng)未更改，或現(xiàn)場(chǎng)更改模擬圖未更改；設(shè)備檢修完畢后恢復(fù)操作時(shí)，因某種原因需要暫時(shí)保留一組接地線未拆除，但模擬圖上沒有標(biāo)示，以致在下次操作時(shí)造成帶地線合閘；未按制度進(jìn)行交接班；操作票填寫完后，沒有在模擬圖上進(jìn)行預(yù)演，不認(rèn)真審票就簽字同意操作，使操作票上的錯(cuò)誤得不到及時(shí)糾正。

三、防止電氣誤操作事故的措施

心理安全在企業(yè)有著舉足輕重的作用，領(lǐng)導(dǎo)干部要認(rèn)真深入基層，多關(guān)心職工的生活和工作，認(rèn)真聽取職工的意見和建議，多與職工開展談心活動(dòng)，定期開展綜合性的職工活動(dòng)，幫助家庭、個(gè)人和工作中所遇到的疑惑不解進(jìn)行安撫疏導(dǎo)，疏導(dǎo)職工內(nèi)心情緒，幫助其走出陰影，營(yíng)造良好的心理環(huán)境，以良好的心理狀態(tài)保證安全生產(chǎn)，保證職工有旺盛的精神完成每一項(xiàng)工作任務(wù);加強(qiáng)職工的技術(shù)培訓(xùn),提高現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的工作技能;嚴(yán)格安全管理制度,制定可行的規(guī)章制度,使全員有章可循,真正樹立我為人人、人人為我的良好職業(yè)道德。

電氣運(yùn)行值班員在受理工作票時(shí)應(yīng)著重審查以下問題：工作任務(wù)與實(shí)際停電范圍必須一致；安全措施中要求斷開的開關(guān)設(shè)備應(yīng)保證各方面可能送電到檢修設(shè)備的電源完全斷開，而且每路電源斷開后與檢修設(shè)備間至少有一個(gè)明顯斷開點(diǎn)；安全措施中要求裝設(shè)接地線或接地刀閘的組數(shù)和位置，應(yīng)保證在工作地點(diǎn)能可靠地防止突然來電。

電氣運(yùn)行值班員在布置安全措施和設(shè)備檢修過程中，應(yīng)注意做好以下工作：工作票中所列的安全措施只能由運(yùn)行人員負(fù)責(zé)完成，檢修人員不得參與操作；在一經(jīng)合閘即可能送電到工作地點(diǎn)的斷路器和隔開關(guān)的操作把手上，應(yīng)懸掛“禁止合閘，有人工作”或“禁止合閘，線路有人工作”標(biāo)示牌；所裝設(shè)的臨時(shí)遮欄應(yīng)采用全封閉（包括網(wǎng)狀）的檢修臨時(shí)圍欄，必須保證能防止檢修人員誤進(jìn)入帶電間隔；在檢修過程中，檢修人員需要對(duì)檢修后的斷路器和隔離開關(guān)進(jìn)行分、合閘試驗(yàn)時(shí)，只能在檢修人員的配合下由值班運(yùn)行人員操作，禁止檢修人員自行操作；應(yīng)使用經(jīng)檢測(cè)試驗(yàn)合格的安全工器具和安全防護(hù)用具。

執(zhí)行操作票制度中應(yīng)采取的防范措施：強(qiáng)化崗位培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)，持證上崗，經(jīng)常組織各種形式的事故預(yù)想和反事故演習(xí)，提高值班人員的操作技能，徹底糾正各種習(xí)慣性違章；只允許經(jīng)過批準(zhǔn)的人員才有權(quán)發(fā)布操作令；接受操作令的人員，必須是有權(quán)執(zhí)行操作令的人員，為防止將命令傳達(dá)借誤，其它人員均無權(quán)受令；為了防止由于發(fā)受操作令錯(cuò)誤而造成的誤操作事故，要求使用統(tǒng)一的調(diào)度述語和普通話，在開始發(fā)令前應(yīng)先互相通報(bào)自已的單位、姓名，只有雙方互相核對(duì)無誤，確認(rèn)發(fā)令人和受令人都是經(jīng)過批準(zhǔn)之后，方可發(fā)受命令，受令人應(yīng)邊聽邊記錄，發(fā)令完后，應(yīng)按照記錄向發(fā)令人進(jìn)行復(fù)誦，直到發(fā)令人核對(duì)無誤為止；操作票填好后，審核操作票必須堅(jiān)持在模擬圖上進(jìn)行核對(duì)無誤，除了事故處理和單項(xiàng)操作外，嚴(yán)禁無票操作，在一張 操作票中只允許填寫一個(gè)操作任務(wù)。

在執(zhí)行操作票中監(jiān)護(hù)人應(yīng)采取的防范措施:監(jiān)護(hù)人和操作人必須經(jīng)過培訓(xùn)考試合格,并根據(jù)操作的復(fù)雜程度明確規(guī)定哪些人可以進(jìn)行哪些操作;在操作中,監(jiān)護(hù)人必須集中精力進(jìn)行監(jiān)護(hù),不允許參與操作或從事其他工作,在監(jiān)護(hù)中首先核對(duì)設(shè)備位置準(zhǔn)確無誤,其次是堅(jiān)持執(zhí)行唱票復(fù)誦制,只有在監(jiān)護(hù)人確認(rèn)無誤,并發(fā)出“對(duì),執(zhí)行!”命令后,才允許操作人操作,為了防止跳項(xiàng)或漏項(xiàng),每操作完一項(xiàng)后,立即在該項(xiàng)編號(hào)上劃上“√”記號(hào);在裝設(shè)接地線或合上接地刀閘前必須堅(jiān)持驗(yàn)電,在驗(yàn)電前應(yīng)將驗(yàn)電器在帶電設(shè)備上進(jìn)行試驗(yàn),確認(rèn)良好后方可使用;操作中必須嚴(yán)格按照操作票中規(guī)定的順序,逐項(xiàng)往下進(jìn)行,不允許改變操作順序,在操作中發(fā)生疑問時(shí),應(yīng)立即停止操作,并報(bào)告調(diào)度值班員,不允許隨意修改操作票,不允許解除閉鎖裝置,只有在問題查清楚后方可繼續(xù)進(jìn)行操作;全部操作完成后應(yīng)進(jìn)行一次全面檢查核對(duì),確認(rèn)一切正確,并核對(duì)模擬圖與實(shí)際完全一致后,方可報(bào)告操作結(jié)束.防止誤操作事故,必須從組織措施和技術(shù)措施兩方面嚴(yán)格把關(guān),在保證安全的組織措施中,工作票制度、操作票制度、工作許可制度、工作監(jiān)護(hù)制度又是最關(guān)鍵的內(nèi)容，必須從嚴(yán)要求，只要扎扎實(shí)實(shí)地按規(guī)定要求開展工作，用實(shí)際行動(dòng)落實(shí)具體安全防范措施，電氣誤操作事故是完全可以預(yù)防和控制的。

第三篇：誤操作事故案例分析(2006)（xiexiebang推薦）

誤 操

作 事 故

2006.05

匯 編

1、重慶市某供電局發(fā)生帶負(fù)荷拉刀閘的惡性誤操作事故

重慶市某供電局一110kV變電站，發(fā)生一起運(yùn)行值班人員，在倒閘操作中，不執(zhí)行監(jiān)護(hù)，錯(cuò)誤拉開運(yùn)行中的隔離開關(guān)，帶負(fù)荷拉刀閘的惡性誤操作事故，中斷了該局連續(xù)安全運(yùn)行的記錄。

事故經(jīng)過

某110kV變電站當(dāng)值正班長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）接受地調(diào)操作命令，“將10kV沱六613由運(yùn)行轉(zhuǎn)停用”，并在6133刀閘把手上掛“禁止合閘，線路有人工作”標(biāo)示牌的停電操作任務(wù)。

受令后，正班長(zhǎng)同副班長(zhǎng)（操作人）一起持操作票，在圖紙上進(jìn)行模擬演習(xí)后，一同到10kV開關(guān)室進(jìn)行實(shí)際操作，并拉開了沱六613開關(guān)，取下程序鎖，與持鑰匙的副班長(zhǎng)（應(yīng)正班長(zhǎng)持鑰匙）一道去室外操作沱六6133刀閘。這時(shí)恰遇該站擴(kuò)建現(xiàn)場(chǎng)施工人員正在改接站外施工電源，由于該處與運(yùn)行中的沱岔線路距離較近，監(jiān)護(hù)人便走過去打招呼：“沱岔線帶電，應(yīng)注意與周圍電氣設(shè)備的安全距離，旁邊設(shè)備帶電。”說著就走過了應(yīng)操作設(shè)備的位置。此時(shí)，正、副班長(zhǎng)把操作票放在旁邊石臺(tái)上，既未核對(duì)設(shè)備名稱、刀閘位置，又未進(jìn)行唱標(biāo)及復(fù)誦，就將6133刀閘鑰匙插入運(yùn)行中的沱毛6333刀閘位上，但打不開。操作人說：“鎖打不開，可能是鎖壞了，可用螺絲刀開鎖?！保ú僮魅嗽匆娺^檢修人員修鎖時(shí)開過）。當(dāng)值正班長(zhǎng)未置可否，操作人找來螺絲刀、開了鎖，便拉開了運(yùn)行中的 2 6333刀閘，隨即一聲炸響，弧光短路、6333路過流保護(hù)動(dòng)作、開關(guān)跳閘，重合不成功，該事故造成6333刀閘損壞。

事故原因及暴露的問題

（1）值班長(zhǎng)執(zhí)行《安規(guī)》的意識(shí)極差。在整個(gè)倒閘操作中，嚴(yán)重違反了關(guān)于倒閘操作的規(guī)定，操作中未執(zhí)行唱票、復(fù)誦、監(jiān)護(hù)、核對(duì)和檢查。

（2）在操作中，值班人員不問原由，擅自解除“五防功能”，違章用螺絲刀開鎖、這是發(fā)生事故的又一原因。

（3）電站正處在增容擴(kuò)建施工中，現(xiàn)場(chǎng)紊亂，施工場(chǎng)地復(fù)雜，加上該站人員連續(xù)幾天上班，得不到休息、思想極度緊張、情緒不穩(wěn)，不能集中精力投入工作，以致出錯(cuò)。

（4）2位當(dāng)事負(fù)責(zé)人工作年限較工長(zhǎng)，憑老經(jīng)驗(yàn)辦事，安全意識(shí)差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作風(fēng)和責(zé)任感，思想松懈、圖省事、怕麻煩，認(rèn)為1次違章不會(huì)出事、存僥幸心理，在這種心理和思想支配下，終釀事故。

（5）片面要求縮短停電操作時(shí)間，致使值班人員思想極度緊張，擔(dān)心操作時(shí)間過長(zhǎng)，遭到責(zé)難。為了圖快，就不按《安規(guī)》、《運(yùn)規(guī)》規(guī)定的倒閘操作步驟進(jìn)行，以致忙中、快中出錯(cuò)。

防止誤操作事故的措施和對(duì)策（1）加強(qiáng)對(duì)人員職業(yè)責(zé)任心的教育及技術(shù)業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)，提倡學(xué)技術(shù)，模范遵章守紀(jì)、以身作則，牢固樹立安全思想，在全局職工中開展以企業(yè)榮辱為已任的教育。

（2）組織全體運(yùn)行值班人員重新學(xué)習(xí)《安規(guī)》、《運(yùn)規(guī)》中倒閘操作規(guī)定、“五防裝置管理規(guī)定”和“變電站鑰匙管理規(guī)定”，并進(jìn)行考試，將考試成績(jī)納入考核內(nèi)容，以強(qiáng)化全員貫規(guī)的意識(shí)。

（3）組織全體運(yùn)行值班人員進(jìn)行1次“倒閘操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化演習(xí)和比賽”，其他人員觀摩學(xué)習(xí)，提高值班人員的基本操作技能。

（4）組織全體運(yùn)行人員，對(duì)該事故進(jìn)行認(rèn)真分析，查找原因，并要求每個(gè)運(yùn)行值班人員寫出自己對(duì)該事故的看法和認(rèn)識(shí)（該事故值班員錯(cuò)在什么地方，今后應(yīng)如何防止這類誤操作事故，從中吸取哪些深刻教訓(xùn)），加深對(duì)該事故的成因及其后果的印象和認(rèn)識(shí)，以防止再次發(fā)生類似的誤操作事故。

（5）組織運(yùn)行值班人員深入學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)國(guó)電公司頒發(fā)的《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》，特別要有針對(duì)性的、反復(fù)學(xué)習(xí)防止電氣誤操作事故一章的內(nèi)容。每個(gè)基層運(yùn)行班組要拿出一個(gè)如何貫徹落實(shí)該章2.1-2.4條款內(nèi)容的辦法。

（6）提高運(yùn)行值班人員的技術(shù)素質(zhì)和安全意識(shí)，采用多種方式對(duì)運(yùn)行人員進(jìn)行培訓(xùn)，每季度請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的老師講課，請(qǐng)有豐富值班經(jīng)驗(yàn)的人員向年輕人傳授技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，每半年對(duì)運(yùn)行人員進(jìn)行1次 技術(shù)鑒定考試。應(yīng)大力提倡新老工人簽訂“一對(duì)一”和“一幫一”的師徒培訓(xùn)合同，以促使年輕人更快地勝任獨(dú)立運(yùn)行值班工作。

（7）大力開展反習(xí)慣性違章活動(dòng)。讓每個(gè)運(yùn)行人員都能模范遵守各種規(guī)章制度，處處貫規(guī)，嚴(yán)于律己，不但自己遵章，而且還要關(guān)心他人，共同關(guān)心安全生產(chǎn)。同時(shí)，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，各生產(chǎn)部門專責(zé)、要經(jīng)常到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)、指導(dǎo)生產(chǎn)，關(guān)心生產(chǎn)，查處違章作業(yè)，以促進(jìn)基層班組。

2、通遼電業(yè)局河西變帶地刀送電事故

2004年4月5日17時(shí)，東北220kV河西變電站220kV電（通遼電廠）河I線由旁路恢復(fù)本身開關(guān)送電，在進(jìn)行送電操作過程中帶地刀合線路刀閘，導(dǎo)致電河I線兩側(cè)開關(guān)跳閘。當(dāng)時(shí)電河I、II線帶河西一次變#1主變、220kV河甘線、220kV河開線運(yùn)行。電河I線跳閘后，河西一次變?nèi)控?fù)荷由電河II線供電。18：31電河I線恢復(fù)正常運(yùn)行。

事故經(jīng)過：4月5日7時(shí)55分，通遼電業(yè)局河西變第一值在進(jìn)行對(duì)開關(guān)、電流互感器檢修、試驗(yàn)過程中，由于開關(guān)、電流互感器試驗(yàn)需要拉開電河＃1線乙刀閘與電流互感器間的225167接地刀閘，工作結(jié)束后檢修人員自行合上該接地刀閘，并向值班長(zhǎng)做了匯報(bào)，值班長(zhǎng)沒有及時(shí)將模擬盤與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際對(duì)位，只是向接班二值做口頭交待，也沒有按照規(guī)定填寫運(yùn)行記錄，致使交班時(shí)模擬盤與實(shí)際位置不對(duì)應(yīng)，為下一步操作埋下隱患。第二值在繼續(xù)執(zhí)行操作任務(wù)時(shí)，只在模擬盤上核對(duì)了接地刀閘在開位后（實(shí)際上已在合位），沒有按操作票要求核對(duì)設(shè)備狀態(tài)，也沒按操作順序操作，17時(shí)00分直接跳項(xiàng)合上 22516乙刀閘（該“五防系統(tǒng)”屬99年早期產(chǎn)品，無刀閘狀態(tài)檢測(cè)功能），導(dǎo)致誤操作事故發(fā)生。

事故原因：

這次事故是由于值班員違反安全規(guī)程規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)安全措施與模擬屏不符，交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)，記錄不全。倒閘操作過程中不嚴(yán)格，未核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，沒有核對(duì)設(shè)備狀態(tài)，操作票越項(xiàng)操作，五防閉鎖功能不全是造成事故的主要原因。

防范措施：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，模擬屏與設(shè)備實(shí)際位置必須一致。（2）完善防誤閉鎖裝置，使其達(dá)到五防閉鎖要求。（3）對(duì)操作人員實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。（4）檢修設(shè)備送電前，檢查送電范圍內(nèi)確無接地短路線要到位。（5）按照“四不放過”的原則，從安全思想、安全生產(chǎn)管理制度等方面查找存在的漏洞。

3、黑龍江牡丹江電業(yè)局220千伏牡北變電站帶地刀合刀閘事故

2004年5月29日17時(shí)39分，黑龍江牡丹江電業(yè)局220千伏牡北變電站部分設(shè)備由檢修轉(zhuǎn)運(yùn)行操作工作中，由于操作票中未列入“拉開220千伏母旁D2670接地刀閘”，監(jiān)護(hù)人、班長(zhǎng)、所長(zhǎng)又沒有認(rèn)真審核操作票，在模擬預(yù)演中也沒能發(fā)現(xiàn)模擬盤中的220千伏母旁甲刀閘和丙刀閘間的D2670地刀在合位，而且防誤裝置功能上存在缺陷，該接地刀閘與母旁2670甲、丙刀閘間沒有電氣閉鎖。致 使發(fā)生帶地刀合刀閘的惡性誤操作事故。造成220千伏牡北變電站全停（事故前檢修方式為甲母單母線運(yùn)行），損失負(fù)荷9.6萬千瓦，電量5萬千瓦時(shí)。18時(shí)35分系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行。

事故原因：

這時(shí)一起運(yùn)行人員違反安全規(guī)程規(guī)定，填寫操作票漏項(xiàng)，操作票審核走過場(chǎng)，操作票多人審核不認(rèn)真，模擬操作、倒閘操作過程中不嚴(yán)格，未核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，沒有核對(duì)設(shè)備狀態(tài)，設(shè)備送電時(shí)沒有檢查送電范圍內(nèi)確無接地短路線。五防閉鎖裝置存在缺陷，形同虛設(shè)，從而造成的惡性誤操作事故。

防范措施：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作票管理規(guī)定，認(rèn)真履行倒閘操作票填寫、審核手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作設(shè)備三核對(duì)。對(duì)操作人員實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。

（2）對(duì)接地線進(jìn)行嚴(yán)格管理，設(shè)備送電時(shí)要對(duì)送電范圍內(nèi)的設(shè)備進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無接地短路線。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置使用管理規(guī)定，完善防誤閉鎖裝置。（4）加強(qiáng)安全管理，按照“四不放過”的原則組織全體運(yùn)行人員，對(duì)該事故進(jìn)行認(rèn)真分析，查找原因，加深對(duì)該事故的成因及其后果的印象和認(rèn)識(shí)，以防止再次發(fā)生類似的誤操作事故。

4、秦皇島電力公司220千伏徐莊變電站停電事故

2004年2月20日，秦皇島電力公司220千伏徐莊變電站運(yùn)行人員在146開關(guān)代102開關(guān)的操作中，由于操作票漏項(xiàng)，沒有將102開關(guān)CT端子“退出”差動(dòng)回路，致使2號(hào)主變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，導(dǎo)致110 千伏2主號(hào)變停運(yùn)，造成了一起人為責(zé)任事故。

事故原因：運(yùn)行人員填票及審票把關(guān)不嚴(yán)，操作票漏項(xiàng)，沒有將102開關(guān)CT端子“退出”差動(dòng)回路，造成差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作。

防范措施：

（1）加強(qiáng)操作票管理，嚴(yán)把操作票的填票關(guān)和審核關(guān)。（2）加強(qiáng)運(yùn)行人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)。

（3）采用防止人員失誤的技術(shù)措施（如在操作票中增加邏輯閉鎖關(guān)系）。

5、重慶500千伏長(zhǎng)壽變電站帶電合地刀事故

2005年1月26日，重慶電力科學(xué)試驗(yàn)研究院在500千伏長(zhǎng)壽變電站從事500千伏陳長(zhǎng)一線設(shè)備#5053、#5052開關(guān)、CT預(yù)試工作。12時(shí)20分，變電站值班員配合重慶電研院高壓試驗(yàn)人員進(jìn)行#5053開關(guān)并聯(lián)電容器介損的試驗(yàn)工作，在進(jìn)行“分相拉開#505327接地刀閘”操作時(shí)，值班員未認(rèn)真核對(duì)設(shè)備編號(hào)，誤開了#50532刀閘A相的機(jī)構(gòu)箱。發(fā)現(xiàn)后，去取鑰匙準(zhǔn)備鎖好#50532刀閘A相的機(jī)構(gòu)箱時(shí)，試驗(yàn)工作負(fù)責(zé)人走到#50532刀閘A相的機(jī)構(gòu)箱處，也未核對(duì)編號(hào)，擅自合上三相刀閘電機(jī)總電源并錯(cuò)按了“匯控合閘”按鈕，使得#50532刀閘合上，引起500千伏 #2母線A相接地，母差保護(hù)動(dòng)作，跳開了500千伏長(zhǎng)萬二線#5032、陳長(zhǎng)二線#5043開關(guān)。

事故原因：這次事故是由于試驗(yàn)人員工作中帶接地線合閘造成的。設(shè)備試驗(yàn)過程中，試驗(yàn)人員和值班員之間配合出現(xiàn)偏差，值班員在倒閘操作時(shí)，違反《安規(guī)》倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作前未核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，誤開了#50532刀閘A相的機(jī)構(gòu)箱，未及 時(shí)采取有效閉鎖措施；試驗(yàn)人員未得到值班員許可、監(jiān)護(hù)情況下，未核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，擅自操作，以致造成此次事故。

防范措施：（1）設(shè)備檢修過程中，因檢修工作要求，需值班員配合進(jìn)行臨時(shí)操作，必須有值班員進(jìn)行或在值班員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，嚴(yán)禁檢修工作人員未經(jīng)值班員許可或監(jiān)護(hù)下，擅自操作。（2）設(shè)備檢修過程中的臨時(shí)操作，必須由兩人進(jìn)行，并嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制和操作票制度，嚴(yán)禁單人操作。（3）加強(qiáng)變電站值班員對(duì)防誤閉鎖管理規(guī)定的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行解鎖操作程序和規(guī)定。

6、甘肅蘭州公司220千伏淌溝變帶環(huán)流拉刀閘事故

2005年4月22日甘肅蘭州供電公司220千伏淌溝變電站運(yùn)行人員在倒閘操作過程中，由于操作人員錯(cuò)誤填寫了操作票（開關(guān)兩側(cè)刀閘操作順序錯(cuò)誤），并違規(guī)擅自使用“萬能鑰匙”解鎖操作，造成帶環(huán)流拉刀閘，弧光引起三相短路的惡性誤操作事故。

事故原因：是運(yùn)行人員嚴(yán)重違反安全工作規(guī)程，填寫、審核、使用錯(cuò)誤的操作票進(jìn)行操作，在微機(jī)五防閉鎖裝置模擬操作，系統(tǒng)提示“操作步驟錯(cuò)誤”的情況下，違規(guī)擅自使用“萬能鑰匙”解鎖操作，造成帶環(huán)流拉刀閘。

防范措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作票管理規(guī)定，履行倒閘操作票填寫、審核手續(xù)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置使用管理規(guī)定，完善防誤閉鎖裝置，并嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備解鎖批準(zhǔn)手續(xù)手續(xù)，所有操作人員和檢修人員嚴(yán)禁擅自使用解鎖工具。（3）對(duì)操作人員實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。

7、某電業(yè)局220千伏變電站由違章指揮引起的誤操作事故。

一、事故經(jīng)過

事故前35kV系統(tǒng)運(yùn)行方式：35kV＃

1、＃2母線分列運(yùn)行，＃1主變代＃1母線、高粘線、旁路經(jīng)＃4母線代高夏線運(yùn)行，＃2主變代＃2母線、高魯線、高化線、高柏線、＃1所變運(yùn)行，＃2所變、母聯(lián)300開關(guān)、＃1電容器組、＃2電容器組熱備用，高夏線315開關(guān)停電檢修。

8月28日10時(shí)21分，高密站站長(zhǎng)欒××接調(diào)度命令進(jìn)行“35kV高夏線由旁路310開關(guān)倒回315開關(guān)運(yùn)行，旁路310開關(guān)冷備用”的操作，欒××接令后，命令監(jiān)護(hù)人田××，操作人鐘××操作。欒××與田××一起到模擬屏前核對(duì)操作票，對(duì)田××說：“旁路的2刀閘、4刀閘今天還要用，操作完后把310－2刀閘合上”，并安排田××、鐘××一同操作。當(dāng)操作進(jìn)行到拉開旁路310開關(guān)解環(huán)后，就想當(dāng)然地將旁路310開關(guān)轉(zhuǎn)成＃2母線熱備用。未執(zhí)行操作票中“拉開旁路310-1刀閘”,而錯(cuò)誤地合上了“旁路310-2刀閘”,造成了35kV＃

1、＃2母線用刀閘并環(huán)，后又錯(cuò)誤地拉開了旁路310-1刀閘，造成用刀閘將35kV＃

1、＃2母線解環(huán)。此時(shí)，＃

1、＃2主變35側(cè)保護(hù)動(dòng)作，301、302開關(guān)跳閘，35kV＃

1、＃2母線失壓。

二、事故原因分析

1、監(jiān)護(hù)人田××、操作人鐘××在操作過程中未嚴(yán)格執(zhí)行“操作票”是導(dǎo)致本次事故的直接原因。

2、操作下令人欒××在下達(dá)操作任務(wù)時(shí)，未履行操作票審核簽 字手續(xù)，并且要求操作人員執(zhí)行操作票以外的操作，連續(xù)兩次違章指揮是導(dǎo)致這次事故的主要原因。

3、“防誤閉鎖”裝置未完善，為本次操作埋下了隱患,也是本次事故的客觀原因。

4、監(jiān)護(hù)人田××、操作人鐘××對(duì)新上設(shè)備、系統(tǒng)運(yùn)行方式掌握不熟，造成了錯(cuò)誤判斷，是本次事故的次要原因。

5、變電運(yùn)行工區(qū)對(duì)本次倒閘操作監(jiān)督、監(jiān)護(hù)不到位，未嚴(yán)格把關(guān)，是這次事故的次要原因。

6、變電運(yùn)行工區(qū)對(duì)運(yùn)行人員培訓(xùn)不力，也是本次事故的次要原因。

三、采取的防范措施

1、召開全局運(yùn)行人員會(huì)議，嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，在今后的操作中全面開展“風(fēng)險(xiǎn)分析”、“規(guī)范操作”，從思想上、行動(dòng)上消滅違章，確保“三個(gè)安全”。

2、加強(qiáng)人員現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

3、盡快完善“五防閉鎖”功能，杜絕裝置性違章。

4、加強(qiáng)到位監(jiān)督，嚴(yán)格根據(jù)到位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)到位監(jiān)督。

5、認(rèn)真做好“五防閉鎖”的選型和運(yùn)行管理，閉鎖裝置的選型要充分征求車間使用人員的意見，抓好工程施工中閉鎖工程管理，確保閉鎖裝置與主設(shè)備一起投運(yùn)。

8、陜西渭南供電局110千伏韋莊變帶接地刀閘送電事故

2005年5月21日，陜西渭南供電局在進(jìn)行110千伏高韋Ⅱ線 停電檢修恢復(fù)送電時(shí)，由于接地刀閘拉桿與拐臂焊接處在操作中斷裂，導(dǎo)致接地刀閘在未與主設(shè)備觸頭完全斷開的情況下，帶接地刀閘送電的惡性誤操作事故。

事故的原因是由于運(yùn)行人員誤認(rèn)為接地刀閘斷開，帶接地刀閘送電造成的。運(yùn)行值班人員未認(rèn)真執(zhí)行倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作后不檢查核對(duì)刀閘實(shí)際位置，當(dāng)值值長(zhǎng)又沒按規(guī)定對(duì)操作的正確性進(jìn)行復(fù)核。致使在接地刀閘拉桿與拐臂焊接處斷裂、接地刀閘未與主設(shè)備觸頭完全斷開的情況下，誤認(rèn)為接地刀閘已拉開，并匯報(bào)調(diào)度操作結(jié)束，造成本次惡性誤操作事故的發(fā)生。

防范措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作票管理規(guī)定，每操作完一步，應(yīng)檢查無誤后做一個(gè)“”標(biāo)記，全部操作完后進(jìn)行復(fù)核。（2）檢修設(shè)備送電前，檢查送電范圍內(nèi)確無接地短路線要到位。（3）對(duì)操作人員實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。

9、江西宜春供電公司220KV袁州變電站誤操作事故

2004年8月20日，江西宜春供電公司220KV袁州變電站萍袁線、分袁線輪流倒旁路運(yùn)行，分別處理萍袁線2142刀閘、分袁線2112刀閘觸頭過熱缺陷。2142刀閘消缺結(jié)束后倒回本開關(guān)運(yùn)行操作過程中，由于檢修人員和運(yùn)行人員未認(rèn)真檢查檢修后隔離刀閘的具體位置，萍袁線2142刀閘未完全斷開處于半合狀態(tài)，運(yùn)行人員在操作2141刀閘時(shí)，又未核對(duì)2142刀閘狀態(tài)，造成220KVI母線對(duì)2142刀閘動(dòng)靜觸頭間隙擊穿，通過220KVII母線接地刀閘接地，引起母差保護(hù)動(dòng)作，導(dǎo)致2個(gè)220KV變電站和14個(gè)110KV變電站停電。事故原因：

220KV袁州變電站運(yùn)行人員應(yīng)檢修人員要求將2142刀閘動(dòng)、靜觸頭手動(dòng)搖至相距30厘米左右。但檢修工作結(jié)束后檢修人員沒有通知運(yùn)行人員復(fù)位，運(yùn)行人員又沒有對(duì)刀閘檢修情況進(jìn)行驗(yàn)收，給事故留下了重大隱患，運(yùn)行人員操作時(shí)沒有認(rèn)真核對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備狀態(tài)，致使操作2141刀閘時(shí)，2142刀閘、220kVII母線注入接地刀閘，導(dǎo)致220kVI母線差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，開關(guān)跳閘，是造成此次事故的主要原因。

防范措施：

1、加強(qiáng)全員安全思想教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高一線人員安全意識(shí)和安全技術(shù)素質(zhì)，加大對(duì)《安全生產(chǎn)法》《安規(guī)》《運(yùn)行規(guī)程》《電氣兩票管理規(guī)定》《防誤閉鎖管理規(guī)定》各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)、貫徹力度。

2、切實(shí)有效的落實(shí)工作現(xiàn)場(chǎng)安全措施、組織措施和技術(shù)措施，尤其是加強(qiáng)“兩票三制”的全過程執(zhí)行和現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查。

3、扎實(shí)地開展反違章活動(dòng)和危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控工作，加大對(duì)違章行為的考核力度。對(duì)班組存在的習(xí)慣性違章現(xiàn)象進(jìn)行全面檢查。結(jié)合工作現(xiàn)場(chǎng)情況，制定具體的防范措施。

4、加強(qiáng)對(duì)一線班站的安全管理，建立健全以落實(shí)崗位責(zé)任制為核心的安全制度。施工班組必須認(rèn)真開好班前、班后會(huì)，做好技術(shù)交底和安全措施交底，重視并做好工作驗(yàn)收和工作現(xiàn)場(chǎng)清理。

10、華北秦皇島電力公司220千伏五里臺(tái)變電站誤操作事故 2005年4月20日，華北秦皇島電力公司220千伏五里臺(tái)變電站，在進(jìn)行開關(guān)檢修預(yù)試倒閘操作中，運(yùn)行人員走錯(cuò)間隔，也未核對(duì)刀閘編號(hào)，就擅自解鎖拉閘，造成帶負(fù)荷拉刀閘的惡性誤操作事故（全過程操作均有監(jiān)護(hù)人）。

事故過程：6時(shí)7分，五里臺(tái)變電站開始進(jìn)行倒閘操作，當(dāng)操作到“合314-4”刀閘時(shí)由于該刀閘微機(jī)掛鎖故障，無法用電腦鑰匙進(jìn)行操作，操作人員便擅自使用萬能鑰匙解鎖進(jìn)行操作，操作完此項(xiàng)后，操作人員根據(jù)規(guī)定對(duì)后續(xù)操作重新進(jìn)行模擬。但是，運(yùn)行人員未將模擬盤與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際設(shè)備狀態(tài)恢復(fù)一致，在操作“拉開345”開關(guān)時(shí)電腦鑰匙又無法進(jìn)行正常操作。此后，操作人員再次擅自使用萬能鑰匙解鎖進(jìn)行操作（以后的所有操作均為解鎖操作）。當(dāng)由35kV設(shè)備區(qū)轉(zhuǎn)向110kV設(shè)備區(qū)進(jìn)行第121項(xiàng)“拉開110kV102-3”刀閘操作時(shí)，錯(cuò)走間隔將110kV101-3刀閘誤認(rèn)為是102-3刀閘，在沒有核對(duì)設(shè)備編號(hào)的情況下解鎖打開101-3刀閘鎖，7時(shí)14分將110kV #1主變101-3刀閘帶負(fù)荷拉開，造成110kV #1主變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作跳閘。

事故原因：

這次事故是由于運(yùn)行人員帶負(fù)荷拉刀閘造成的。操作人員嚴(yán)重違反防誤閉鎖裝置管理規(guī)定，在倒閘操作時(shí)，違反《國(guó)網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作前未核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置使用管理規(guī)定，完善防誤閉鎖裝置，并嚴(yán)格履行設(shè)備解鎖批準(zhǔn)手續(xù)，所有操作人員和檢修人員嚴(yán)禁擅自使用解鎖工具（鑰匙）。

2、操作前應(yīng)核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，操作中應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制度，操作人員起到相互監(jiān)督作用。

3、對(duì)操作人員實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。

11、山西臨汾500千伏變電站

6月4日，500千伏系統(tǒng)為正常方式運(yùn)行，220千伏A母單母運(yùn)行，B、C母計(jì)劃停電。19時(shí)左右，變電站調(diào)試人員（山西省電科院）進(jìn)行母聯(lián)270遙控測(cè)試五防系統(tǒng)，要求斷開C母線上的三組接地刀閘，經(jīng)批準(zhǔn)操作人、監(jiān)護(hù)人，帶著解鎖鑰匙去現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行操作。分別拉開2C10、2C20接地刀閘后，當(dāng)準(zhǔn)備操作2C30時(shí)，天氣突變下起暴雨，匆忙中監(jiān)護(hù)人、操作人穿越遮欄，走到220千伏A母2A50接地刀閘位置，在沒有認(rèn)真核對(duì)設(shè)備編號(hào)的情況下，打開了2A50閉鎖鎖頭，操作2A50刀閘，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。致使220千伏A母雙套母差保護(hù)動(dòng)作，母線所帶#1主變和八條220千伏線路開關(guān)跳閘，A母失電。同時(shí)造成220千伏里村、絳縣變電站220千伏側(cè)電源中斷，110千伏系統(tǒng)孤網(wǎng)運(yùn)行。系統(tǒng)低頻低壓減載裝置動(dòng)作切除負(fù)荷106MW，沒有造成人身傷害和設(shè)備損壞。21時(shí)44分，系統(tǒng)恢復(fù)正常運(yùn)行。

事故原因：

這次事故是由于運(yùn)行人員帶電合接地刀閘造成的。操作人員嚴(yán)重違反防誤閉鎖裝置管理規(guī)定，在倒閘操作時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行《國(guó)網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作前未核對(duì)設(shè)備 名稱、編號(hào)和位置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作票管理規(guī)定，操作前應(yīng)先核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，操作中應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制度，操作人員起到相互監(jiān)督作用。

2、嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置使用管理規(guī)定，履行設(shè)備解鎖批準(zhǔn)手續(xù)，解鎖前核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置。

3、對(duì)操作人員實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。

12、湖北500千伏雙河變電站帶地刀合隔離開關(guān)

9月19日，發(fā)生一起帶地刀合隔離開關(guān)的電氣誤操作事故，造成500千伏雙河變電站220千伏母線失壓。

9月19日，220千伏#3母線停電接入雙221刀閘引線工作完工。運(yùn)行值班長(zhǎng)告訴刀閘檢修人員王××，220千伏雙261刀閘B相電動(dòng)操作不動(dòng)，要求立即處理。刀閘檢修人員王××在未辦理工作票的情況下,便與本班另外兩名工作人員共同到現(xiàn)場(chǎng)處理缺陷。因雙261刀閘激勵(lì)條件不滿足，王××便短接閉鎖回路，推上了分合閘電源，試合雙261刀閘。由于#3母線互034接地刀閘在合位，造成帶地刀合刀閘，導(dǎo)致#4母線差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，8臺(tái)220千伏開關(guān)跳閘。8條線路對(duì)側(cè)開關(guān)跳閘，其中雙家線、雙余線、胡雙一回、胡雙二回、雙郢線對(duì)側(cè)開關(guān)三跳，其余開關(guān)重合成功。雙郢線三跳造成饋供的220千伏郢中變電站220千伏母線失壓，由于郢中變110千伏備自投動(dòng)作成功，沒有造成全站停電，損失負(fù)荷1.8MW。

事故原因：

這次事故是由于檢修人員帶接地刀閘合刀閘造成的。檢修人員 未辦理工作票進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)處理缺陷，并擅自解鎖防誤閉鎖裝置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行工作票管理規(guī)定，嚴(yán)禁無票作業(yè)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置使用管理規(guī)定，履行設(shè)備解鎖批準(zhǔn)手續(xù)，解鎖前核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置。

3、必須嚴(yán)肅開、收工會(huì)制度，不論一、二次回路的工作，必須進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，制定相關(guān)措施。

13、陜西330千伏灃河變發(fā)生一起惡性誤操作事故

事故經(jīng)過：12月21日13時(shí)26分，陜西咸陽供電局330千伏灃河變接咸陽地調(diào)令：將灃機(jī)開關(guān)檢修轉(zhuǎn)運(yùn)行，旁母運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用。灃河變操作人、監(jiān)護(hù)人在填寫完操作票進(jìn)行模擬操作中發(fā)現(xiàn)，防誤閉鎖系統(tǒng)故障，信號(hào)無法傳輸，便登記后取來萬能鑰匙到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行操作。13時(shí)58分，在執(zhí)行操作票第一項(xiàng)操作“拉開112577灃機(jī)開關(guān)線側(cè)地刀閘”時(shí)，將同一構(gòu)架水泥支柱上的112567灃機(jī)線接地刀閘合上，造成灃機(jī)線短路接地，灃河變#2主變?nèi)齻?cè)開關(guān)跳閘。事故未造成對(duì)外停電，但由于故障時(shí)系統(tǒng)電壓瞬時(shí)降低，造成西安西北郊部分用戶無壓釋放動(dòng)作，損失18.1萬千瓦負(fù)荷，5分鐘后負(fù)荷基本恢復(fù)。

事故原因：

本次事故是一起因值班操作人員責(zé)任造成的惡性誤操作事故，事故暴露出安全管理、設(shè)備缺陷管理、監(jiān)護(hù)操作等多方面的問題。

這次事故是由于運(yùn)行人員帶電合接地刀閘造成的。操作人員嚴(yán)重違反防誤閉鎖裝置管理規(guī)定，在倒閘操作時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行《國(guó)網(wǎng) 公司電力安全工作規(guī)程》倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作前未核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、操作前應(yīng)先核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，操作中應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制度，操作人員起到相互監(jiān)督作用。

2、對(duì)操作人員實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。

3、完善防誤閉鎖裝置，嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置使用管理規(guī)定，履行設(shè)備解鎖批準(zhǔn)手續(xù)，解鎖前核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置。

14、湖南500kV民豐變電站惡性誤操作事故

事故經(jīng)過：2005年1月14日11時(shí)13分，湖南500kV民豐變電站進(jìn)行刀閘檢修工作，需要“220kV#2母線運(yùn)行，#1母線停電轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)”，在操作220kV#1母母線接地刀閘時(shí)，操作人員走錯(cuò)間隔，帶電誤合220kV#2母母線接地刀閘，母差保護(hù)動(dòng)作，造成變電站220kV母線全停。當(dāng)時(shí)變電站有9條220kV出線運(yùn)行，其中饋電線民（鏈）鋼線備自投成功，未損失負(fù)荷，也未造成人員傷亡。11時(shí)45分，民豐變220kV#2母恢復(fù)運(yùn)行，12時(shí)22分跳閘開關(guān)全部恢復(fù)。

原因分析：這次事故是由于操作人員走錯(cuò)間隔，帶電合接地刀閘造成的。操作人員在倒閘操作過程中，嚴(yán)重違反《國(guó)網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作前未核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，現(xiàn)場(chǎng)操作時(shí)唱票、手指銘牌核對(duì)設(shè)備、復(fù)誦流于形式，操作人沒有獨(dú)立操作意識(shí)，未起到相互監(jiān)督作用，嚴(yán)重違反防誤閉鎖裝置使用管理規(guī)定，設(shè)備接地前未進(jìn)行驗(yàn)電，以致造成此次事故。

防范措施：

1、對(duì)操作人員實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。

2、操作前應(yīng)先核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，操作中應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行防誤閉鎖裝置使用管理規(guī)定，完善防誤閉鎖裝置，嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備解鎖批準(zhǔn)手續(xù)，所有操作人員和檢修人員嚴(yán)禁擅自使用解鎖工具（鑰匙）。

4、完善操作票使用規(guī)定，設(shè)備接地前，驗(yàn)明設(shè)備確無電壓后，方可進(jìn)行接地；對(duì)無法進(jìn)行直接驗(yàn)電的設(shè)備，可以進(jìn)行間接驗(yàn)電，并列入操作票逐項(xiàng)操作。

15、湖北武漢供電公司220kV花山變電站惡性誤操作事故

事故經(jīng)過：2005年4月5日，110kV花石線花32開關(guān)停電檢修，變電運(yùn)行二部停電檢修票填寫了三張第一種工作票，其中一張為：CT和耦合電容器試驗(yàn)。當(dāng)日，試驗(yàn)班到站報(bào)開工，根據(jù)工作票所列安全措施，當(dāng)值運(yùn)行乙班值班長(zhǎng)（工作許可人）安排兩名工作人員在耦合電容器靠線路側(cè)C相裝設(shè)了一副臨時(shí)接地線，并在工作票上作了注明，但當(dāng)值運(yùn)行乙班值班長(zhǎng)未在工作日志填寫臨時(shí)接地情況。4月6日，運(yùn)行丙班到站接班，交接班時(shí)未交代臨時(shí)接地情況，交接班巡視也未發(fā)現(xiàn)，也未檢查巡視安全工器具室。所有檢修工作報(bào)完工后的6個(gè)小時(shí)中的定期巡視，也未發(fā)現(xiàn)臨時(shí)接地線。21：42，花石線花32開關(guān)線路送電操作時(shí)，造成帶地線合閘。

原因分析：這次事故是由于運(yùn)行人員帶地線送電造成的。運(yùn)行人員嚴(yán)重違反《國(guó)網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》4.4.13條（裝、拆接地線，應(yīng)做好記錄，交接班時(shí)應(yīng)交待清楚）規(guī)定，接地線交接班時(shí)未交待清楚，模擬板設(shè)備狀態(tài)與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際設(shè)備狀態(tài)不符，且裝設(shè)的臨時(shí)接地線達(dá)不到防誤閉鎖要求，交接班人員在交接班時(shí)未認(rèn)真、全面地核對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備的運(yùn)行狀況及接地線的布置狀況，也不檢查安全工器具室，交接巡視工作形同虛設(shè)，運(yùn)行人員日常定期巡視不到 19 位，當(dāng)日多次巡視均未發(fā)現(xiàn)臨時(shí)地線，修、試、校工作完畢現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，因工作需要裝設(shè)的臨時(shí)接地線未及時(shí)拆除，送電時(shí)，未檢查送電范圍內(nèi)確無接地短路，以致造成此次事故。

防范措施：

1、完善設(shè)備防誤閉鎖裝置，將臨時(shí)接地線納入防誤閉鎖程序管理。

2、對(duì)操作人員實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，倒閘操作嚴(yán)格按照倒閘操作程序進(jìn)行操作，使模擬板設(shè)備狀態(tài)與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際相符。

3、完善交接班制度，交接內(nèi)容清晰、齊全，交接檢查內(nèi)容全面。

4、提高設(shè)備巡視質(zhì)量，方式發(fā)生變化的一、二次設(shè)備安排專人進(jìn)行巡視檢查。

5、細(xì)化倒閘操作工作程序，倒閘操作填寫倒閘操作步驟票，檢修間隔送電前應(yīng)檢查核對(duì)安全工器具室接地線情況。16、500kV南昌變電站事故

2002年7月3日17時(shí)47分，500kV南昌變電站在查找＃1主變直流回路接地時(shí)，變電站值班人員未向調(diào)度申請(qǐng)，也未遵守本站現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程要求，在沒有采取相應(yīng)安全措施的情況下，擅自打開主變C相繞組溫度計(jì)表殼檢查二次回路，并誤碰＃1主變繞組溫度高保護(hù)跳閘接點(diǎn)，導(dǎo)致南昌變的＃1主變?nèi)齻?cè)開關(guān)跳閘（事故前江西電網(wǎng)僅通過500kV鳳（凰山）南（昌）線及南昌#1主變與華中主網(wǎng)聯(lián)系，當(dāng)時(shí)江西電網(wǎng)通過該主變向華中主網(wǎng)送電15萬千瓦），事故造成江西電網(wǎng)與華中主網(wǎng)解列，江西電網(wǎng)頻率上升至50.44赫茲。

事故發(fā)生后，南昌變的當(dāng)班值班員未及時(shí)向華中網(wǎng)調(diào)調(diào)度員匯報(bào)事故情況和原因，而是擅自合上＃1主變的高壓側(cè)開關(guān)對(duì)主變充電，20 并合上主變的低壓側(cè)開關(guān)。在合主變中壓側(cè)開關(guān)，試圖將江西電網(wǎng)并入華中主網(wǎng)時(shí)，由于江西電網(wǎng)與華中電網(wǎng)頻率差較大，中壓側(cè)開關(guān)同期合不上。華中網(wǎng)調(diào)值班調(diào)度員通過調(diào)度自動(dòng)化系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)南昌變遙測(cè)開關(guān)量變位后，立即與南昌變聯(lián)系并制止南昌變的繼續(xù)操作。經(jīng)了解情況后，17時(shí)59分，在華中網(wǎng)調(diào)值班調(diào)度員的指揮下，江西電網(wǎng)與華中主網(wǎng)恢復(fù)并列運(yùn)行。

這次事故暴露以下幾方面的問題：（事故原因）

(1)值班人員嚴(yán)重違反了現(xiàn)場(chǎng)規(guī)程、調(diào)度規(guī)程和調(diào)度紀(jì)律。按照現(xiàn)場(chǎng)規(guī)程規(guī)定，查找直流接地時(shí)應(yīng)提前向調(diào)度部門匯報(bào)。另外，在處理主變繞組溫度計(jì)缺陷時(shí)，未按規(guī)定采取相應(yīng)的安全防范措施。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)值班人員無視電網(wǎng)安全，未按調(diào)度規(guī)程規(guī)定及時(shí)向調(diào)度匯報(bào)事故情況和原因，而擅自越權(quán)操作主變開關(guān)。(2)站領(lǐng)導(dǎo)帶頭違章。查找直流接地和擅自操作主變開關(guān)等一系列違章操作都是在該站領(lǐng)導(dǎo)的直接指揮下進(jìn)行的，暴露出該站對(duì)安全工作不重視，安全管理混亂。

(3)，運(yùn)行值班人員在未采取任何安全措施和未經(jīng)許可的情況下，擅自打開表計(jì)檢查二次回路是越權(quán)違章行為。

(4)對(duì)設(shè)備維護(hù)不到位。主變的繞組溫度計(jì)內(nèi)部嚴(yán)重氧化，設(shè)備密封不嚴(yán)，致使雨水進(jìn)入，導(dǎo)致兩路直流回路接地。

防范措施：

（1）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)規(guī)程、調(diào)度規(guī)程的學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，嚴(yán)肅調(diào)度紀(jì)律。（2）加強(qiáng)安全管理，加大反違章的力度。

（3）進(jìn)一步明確變電站檢修、運(yùn)行人員的責(zé)任，規(guī)范作業(yè)行為。（4）加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)，及時(shí)消除設(shè)備存在的缺陷，保障設(shè)備健康運(yùn)行。

17、某220kV變電站運(yùn)行人員誤入帶電間隔事故

事故經(jīng)過：該站當(dāng)天35kV#2母線停電，PT、避雷器檢查試驗(yàn)，35kV #1母線運(yùn)行，站長(zhǎng)安排副值胡××、值班員吳×更換35kV#2母線標(biāo)示牌，兩人在拆除舊標(biāo)示牌時(shí)，由于距離不夠，想打開臨近的出線301－2刀閘的網(wǎng)門進(jìn)行工作，便向值班負(fù)責(zé)人匯報(bào)需打開301－2刀閘的網(wǎng)門，值班負(fù)責(zé)人劉××未加思索，就從口袋中取出萬用鑰匙（前一天使用未封存），交給副值胡××，胡××打開301－2的網(wǎng)門后進(jìn)入，這時(shí)301－2下閘口對(duì)人體放電，35kV母差保護(hù)動(dòng)作，35kV#1母線停電，胡××嚴(yán)重?zé)齻?，跟在后面的吳×面部輕微燒傷。

事故原因：

（1）胡××、吳×業(yè)務(wù)水平低，安全意識(shí)淡薄，沒有意識(shí)到301－2下閘口帶電。擅自使用解鎖鑰匙解鎖。

（2）站長(zhǎng)張××安排工作不當(dāng)，沒有意識(shí)到此項(xiàng)工作存在的危險(xiǎn)。

（3）風(fēng)險(xiǎn)分析流于形式，在停電準(zhǔn)備會(huì)上對(duì)更換35kV#2母線標(biāo)示牌存在的隱患沒有任何人提出疑問。

（4）值班負(fù)責(zé)人劉××嚴(yán)重違反安規(guī)2.3.6.4條（解鎖鑰匙應(yīng) 封存保管，所有操作人員和檢修人員嚴(yán)禁擅自使用解鎖鑰匙，解鎖鑰匙使用后應(yīng)及時(shí)封存）對(duì)解鎖鑰匙的使用規(guī)定，使用后未及時(shí)封存，越權(quán)批準(zhǔn)使用解鎖鑰匙。

（5）萬用鑰匙管理混亂。

三、采取的措施：

（1）加強(qiáng)職工安全教育，提高職工的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。（2）加強(qiáng)職工培訓(xùn)，提高職工業(yè)務(wù)水平。

（3）控制好“九種人”，將人員的精神狀態(tài)納入到風(fēng)險(xiǎn)分析中。（4）在進(jìn)行類似輔助性工作時(shí)，一是檢查工作地點(diǎn)確在地線保護(hù)范圍內(nèi)，二是工作前對(duì)臨近的設(shè)備進(jìn)行驗(yàn)電。

（5）加強(qiáng)萬用鑰匙的管理，認(rèn)真執(zhí)行安規(guī)及兩票執(zhí)行規(guī)定中對(duì)解鎖鑰匙的使用規(guī)定。

18、福建廈門電業(yè)局人身灼傷事故

一、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過

2006年2月24日12時(shí)34分47秒，福建廈門電業(yè)局220kV安兜變10kV江頭Ⅱ回906（接于10kV Ⅱ段母線）線路故障，906線路保護(hù)過流Ⅱ段、過流Ⅲ段動(dòng)作，開關(guān)拒動(dòng)。12時(shí)34分49秒安兜變2號(hào)主變10kV側(cè)電抗器過流保護(hù)動(dòng)作跳＃2主變?nèi)齻?cè)斷路器，5秒鐘后10kV母分備自投動(dòng)作合900斷路器成功（現(xiàn)場(chǎng)檢查906線路上跌落物燒熔，故障消失）。#

1、#2站用變發(fā)生缺相故障。

值班長(zhǎng)洪××指揮全站人員處理事故，站長(zhǎng)陳××作為操作監(jiān)護(hù)人與副值班工劉××處理906開關(guān)柜故障。洪××、陳××先檢 23 查后臺(tái)監(jiān)控機(jī)顯示器：906開關(guān)在合位，顯示線路無電流。12時(shí)44分在監(jiān)控臺(tái)上遙控操作斷906開關(guān)不成功，陳××和劉××到開關(guān)室現(xiàn)場(chǎng)操作“電動(dòng)緊急分閘按鈕”后，現(xiàn)場(chǎng)開關(guān)位置指示仍處于合閘位置；12時(shí)50分回到主控室匯報(bào)，陳××再次檢查監(jiān)控機(jī)顯示該開關(guān)仍在合位，顯示線路無電流；值班長(zhǎng)洪××派操作人員去隔離故障間隔，陳××、劉××帶上“手動(dòng)緊急分閘按鈕”專用操作工具準(zhǔn)備出發(fā)時(shí)，變電部主任吳××趕到現(xiàn)場(chǎng)，三人一同進(jìn)入開關(guān)室。13時(shí)10分操作人員用專用工具操作“手動(dòng)緊急分閘按鈕”，開關(guān)跳閘，906開關(guān)位置指示處于分閘位置，13時(shí)18分由劉××操作斷9062隔離開關(guān)時(shí)，發(fā)生弧光短路，電弧將操作人劉××、監(jiān)護(hù)人陳××及變電部主任吳××灼傷。經(jīng)廈門市第一醫(yī)院診斷，吳××燒傷面積72%（其中III°44%）;劉××燒傷面積65%（其中III°33%）;陳××燒傷面積II°10%。

二、原因分析

1．906開關(guān)分閘線圈燒壞，在線路故障時(shí)拒動(dòng)是造成#2主變?nèi)齻?cè)越級(jí)跳閘的直接原因。

2．906斷路器操動(dòng)機(jī)構(gòu)的A、B兩相拐臂與絕緣拉桿聯(lián)接松脫造成A、B兩相虛分，在斷開9062刀閘時(shí)產(chǎn)生弧光短路；由于906柜壓力釋放通道設(shè)計(jì)不合理，下柜前門強(qiáng)度不足，弧光短路時(shí)被電弧氣浪沖開，造成現(xiàn)場(chǎng)人員被電弧灼傷。開關(guān)柜的上述問題是人員被電弧灼傷的直接原因。

3．綜自系統(tǒng)逆變電源由于受故障沖擊，綜自設(shè)備瞬時(shí)失去交流電源，監(jiān)控后臺(tái)機(jī)通訊中斷，監(jiān)控后臺(tái)機(jī)上不能自動(dòng)實(shí)時(shí)刷新900 開關(guān)備自投動(dòng)作后的數(shù)據(jù)。給運(yùn)行人員判斷造成假相，是事故的間接原因。

4．現(xiàn)場(chǎng)操作人員安全防范意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，危險(xiǎn)點(diǎn)分析不夠，運(yùn)行技術(shù)不過硬，在處理事故過程中對(duì)已呈缺陷狀態(tài)的設(shè)備的處理未能采取更謹(jǐn)慎的處理方式。

5、該開關(guān)設(shè)備最近一次在2002年4月7日小修各項(xiàng)目合格，雖然沒有超周期檢修，但未能確保檢修周期內(nèi)設(shè)備處于完好狀態(tài)。

三、防范措施

1．對(duì)同類型開關(guān)開展專項(xiàng)普查，立即停用與故障開關(guān)同型號(hào)、同產(chǎn)家的開關(guān)。

2．對(duì)與故障開關(guān)同型號(hào)、同產(chǎn)家的開關(guān)已運(yùn)行5年以上的，安排廠家協(xié)助大修改造，確保斷路器可靠分合閘，確保防爆能力符合要求。

3．檢查所有類似故障開關(guān)柜的防爆措施，確保在柜內(nèi)發(fā)生短路產(chǎn)生電弧時(shí)，能把氣流從柜體背面或頂部排出，保證操作人員的安全。對(duì)達(dá)不到要求的，請(qǐng)廠家結(jié)合檢修整改。

4．檢查各類運(yùn)行中的中置柜正面柜門是否關(guān)牢，其門上觀察窗的強(qiáng)度是否滿足要求，不滿足要求的立即整改。

5．高壓開關(guān)設(shè)備的選型必須選用通過內(nèi)部燃弧試驗(yàn)的產(chǎn)品。6．檢查綜自系統(tǒng)的逆變裝置電源，確保逆變裝置優(yōu)先采用站內(nèi)直流系統(tǒng)電源，站用交流輸入作為備用，避免事故發(fā)生時(shí)交流電源異常對(duì)逆變裝置及綜自設(shè)備的沖擊，進(jìn)而導(dǎo)致死機(jī)、癱瘓等故障的發(fā)生。

7．運(yùn)行人員在操作過程特別是故障處理前都應(yīng)認(rèn)真做好危險(xiǎn)點(diǎn) 25 分析，并采取相應(yīng)的安全措施。

8．結(jié)合“愛心活動(dòng)”、“平安工程”，加強(qiáng)生產(chǎn)人員危險(xiǎn)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的教育及業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

變電運(yùn)行工區(qū)反事故措施

為認(rèn)真吸取福建廈門電業(yè)局人身灼傷事故教訓(xùn)，切實(shí)做好人身安全防范，特制定本措施。

1、各操作隊(duì)（變電站）在集中安全活動(dòng)或交接班的時(shí)間組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)網(wǎng)公司轉(zhuǎn)發(fā)的《福建廈門電業(yè)局人身灼傷事故報(bào)告》，舉一反三，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，落實(shí)反事故防范措施，把人身安全放在首位，切實(shí)提高全員安全意識(shí)和自我保護(hù)的能力。

2、倒閘操作開關(guān)時(shí)嚴(yán)禁就地手動(dòng)操作開關(guān)，能實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)方操作（包括保護(hù)屏和后臺(tái)機(jī)）功能的開關(guān)一律在遠(yuǎn)方操作；檢查開關(guān)操作后的位置必須以兩個(gè)及以上的判據(jù)來檢查開關(guān)確已操作到位。

3、開關(guān)拒動(dòng)（失靈）事故處理時(shí)，首先要斷開故障開關(guān)的控制電源和操作電源，其次及時(shí)聯(lián)系調(diào)度申請(qǐng)斷開上一級(jí)電源開關(guān)，將故障開關(guān)與運(yùn)行系統(tǒng)完全隔離，等候搶修人員檢查處理。

4、在后臺(tái)機(jī)檢查某臺(tái)設(shè)備電氣量變化時(shí)，要與其他設(shè)備電氣量的變化進(jìn)行分析、比較，以免后臺(tái)機(jī)死機(jī)后造成誤判斷。

19、某公司溫水變電站支柱瓷瓶斷裂事故

2004年3月13日按計(jì)劃進(jìn)行220 kV溫水變電站春季檢修工作。7:40該站值班員執(zhí)行拉開201-1刀閘的操作，當(dāng)導(dǎo)電摺架下落至中間位置時(shí)，201-1刀閘B相支持支柱絕緣子斷裂，在跌落過程中搭在201-1與201-2刀閘間A相連線上，并將A相支柱瓷瓶拉斷，造 成220kV#2母線A、B相相間短路，220kV母線保護(hù)屏發(fā)“I、II母線電流斷線”信號(hào)，沒有動(dòng)作，線路對(duì)側(cè)開關(guān)跳閘，溫水站全站停電。

該刀閘為GW6—220型剪刀式刀閘，是沈高98年產(chǎn)品，其中瓷瓶為撫順電瓷廠產(chǎn)品，95年10月產(chǎn)，該刀閘于98年5月投運(yùn)。B相支持支柱絕緣子斷裂點(diǎn)為下節(jié)上法蘭處，A相支持支柱絕緣子斷裂點(diǎn)為下節(jié)下法蘭處。支柱絕緣子斷裂原因是產(chǎn)品質(zhì)量不良。

事故原因：

（1）支柱絕緣子產(chǎn)品質(zhì)量不良斷裂是造成本次事故的主要原因。（2）在倒排操作過程中，切換繼電器存在質(zhì)量問題，切換繼電器不能啟動(dòng)自動(dòng)互聯(lián)引起I、II母電流斷線繼電器動(dòng)作，閉鎖了母線保護(hù)，造成了事故擴(kuò)大。

（3）運(yùn)行人員操作中沒有發(fā)現(xiàn)母線保護(hù)屏發(fā)出 “I、II母線電流斷線” 的異常信號(hào)而及時(shí)進(jìn)行處理，是造成母差保護(hù)拒動(dòng)的另一重要原因。防范措施：

（1）對(duì)同類型的支柱絕緣子進(jìn)行全面檢查，對(duì)存在質(zhì)量問題的進(jìn)行更換。

（2）倒母線前，將切換回路強(qiáng)制互聯(lián)（投入互聯(lián)壓板）。（3）操作中要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，正確選擇撤離方向，確保人身安全。（4）操作中要加強(qiáng)有關(guān)二次信號(hào)的檢查、判斷，發(fā)現(xiàn)繼電保護(hù)及自動(dòng)裝置異常時(shí)，立即停止操作，防止繼電保護(hù)及自動(dòng)裝置誤 動(dòng)或拒動(dòng)造成事故。

第四篇：某站誤操作事故案例分析

***變電站誤操作事故案例分析 事故概述

***變電站在220千伏Ⅳ母恢復(fù)送電操作過程中，發(fā)生帶接地刀閘合開關(guān)誤操作事故，共造成約22萬千瓦的負(fù)荷損失。事故過程及原因

事故過程：事故前220千伏墨山Ⅰ、Ⅱ線開關(guān)及刀閘拉開，247、248開關(guān)及線路轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)，24720、24730、24740及24820、24830、24840接地刀閘在合位。由于工作需要，保護(hù)調(diào)試人員要求變電運(yùn)維人員合上220千伏墨山Ⅰ、Ⅱ線247、248開關(guān)及2472、2482刀閘，保護(hù)調(diào)試工作完成后，運(yùn)維人員未及時(shí)拉開 2472、2482 刀閘，恢復(fù)現(xiàn)場(chǎng)安全措施，導(dǎo)致本應(yīng)處于冷備用狀態(tài)的220千伏Ⅳ母實(shí)際上處于接地狀態(tài)，最終在運(yùn)維人員恢復(fù)送電過程中，發(fā)生了帶接地合閘的誤操作事故。

事故主要原因：一是現(xiàn)場(chǎng)工作中操作人員隨意使用 GIS 聯(lián)鎖開關(guān)操作鑰匙；二是未按規(guī)定執(zhí)行五防退出批準(zhǔn)流程；三是沒有按調(diào)度令要求到現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)真檢查核對(duì)設(shè)備狀態(tài)。安全隱患分析

通過分析，上述事故除暴露出“兩票三制”執(zhí)行不到位、防誤操作管理不嚴(yán)格、現(xiàn)場(chǎng)工作組織管理不力等管理方面的問題外，在防止電氣誤操作技術(shù)措施的全面性和強(qiáng)制性方面暴露出一些技術(shù)問題和安全隱患，具體如下：

3.1解鎖鑰匙完全依賴管理措施，缺乏強(qiáng)制性技術(shù)措施 事故所在的變電站，GIS解鎖鑰匙的管理、使用完全依賴管理措施，流于形式，事故中，操作人員輕松獲取到GIS解鎖鑰匙執(zhí)行解鎖操作，為后來事故的發(fā)生埋下了隱患。

3.2 變電站防誤系統(tǒng)未關(guān)聯(lián)設(shè)備的解鎖操作，間隔層在解鎖的情況下，防誤系統(tǒng)未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)解鎖操作進(jìn)行有效識(shí)別

事故所在變電站的站控層防誤系統(tǒng)與間隔層電氣閉鎖之間毫無聯(lián)系，間隔層防誤解鎖并未告知站控層防誤系統(tǒng)，導(dǎo)致運(yùn)行人員在站控層防誤模擬開票時(shí)，未能及時(shí)制止錯(cuò)誤的操作。

3.3防誤閉鎖裝置不滿足全面性要求，沒有覆蓋檢修操作，在試驗(yàn)完成后，未能保證檢修設(shè)備恢復(fù)到檢修前狀態(tài) 事故所在變電站的站控層防誤系統(tǒng)、間隔層電氣閉鎖沒有檢修功能，遇到違反邏輯的操作，只能采取解鎖的方式，且系統(tǒng)在檢修結(jié)束后并未檢查所有設(shè)備狀態(tài)是否恢復(fù)到檢修前的狀態(tài)。

3.4站控層防誤主機(jī)和間隔層電氣聯(lián)鎖的防誤邏輯不完善，在操作母聯(lián)隔離開關(guān)時(shí)，未判斷沒有直接相連但電氣上已經(jīng)連通的接地刀閘的狀態(tài) 事故所在變電站的站控層防誤系統(tǒng)、間隔層電氣閉鎖的防誤邏輯不完善，只判斷直連設(shè)備的狀態(tài)，沒有判斷電氣上已經(jīng)連通的設(shè)備狀態(tài)。

3.5該站一次設(shè)備的防誤閉鎖不滿足強(qiáng)制性要求

事故所在變電站的站控層采用的是監(jiān)控防誤一體化系統(tǒng)，多采用軟件邏輯的方式實(shí)現(xiàn)防誤閉鎖，這種不符合閉鎖強(qiáng)制性要求的方式存在極大的安全隱患；該站的間隔層，完全依賴一次設(shè)備自帶的電氣閉鎖，只能實(shí)現(xiàn)間隔內(nèi)就地電動(dòng)的防誤閉鎖功能，不能實(shí)現(xiàn)跨間隔、遠(yuǎn)方及就地手動(dòng)操作的防誤閉鎖功能。4 建議

針對(duì)以上問題，除加強(qiáng)人員培訓(xùn)、管理外，建議采取以下技術(shù)措施：

4.1 防誤全面性的建議

全面性不僅包括設(shè)備操作的不同地點(diǎn)，也包括在不同工作方式下的操作，如檢修?，F(xiàn)在存在一些防誤不全面的現(xiàn)象，特別是現(xiàn)在設(shè)備技術(shù)進(jìn)步，多采用組合電器，如GIS設(shè)備，認(rèn)為設(shè)備本身已經(jīng)具有了完善的“防誤”功能，不必再考慮防誤，但實(shí)際上在一些特殊模式下，如檢修中，仍存在防誤問題，存在嚴(yán)重安全隱患。

建議對(duì)不同的設(shè)備的“全面性”，能有明確的說明，要考慮裝置

所有可能的操作情況，即使是不經(jīng)常操作的方式，也必須納入防誤中。

4.2 增加檢修閉鎖功能

處于檢修狀態(tài)下的設(shè)備，能夠開出檢修票，完成相應(yīng)的開鎖操作，檢修票結(jié)束后，防誤主機(jī)自動(dòng)檢查設(shè)備狀態(tài)是否恢復(fù)到開票前的狀態(tài)，如果未恢復(fù)則禁止模擬開票。

4.3 采用技術(shù)性性措施,把解鎖鑰匙的管理納入到變電站防誤體系中

當(dāng)前無論哪種防誤閉鎖裝置，都存在解鎖鑰匙。雖然已經(jīng)有了嚴(yán)格的解鎖鑰匙管理制度，絕大多數(shù)能按規(guī)定執(zhí)行，但總存在風(fēng)險(xiǎn)。

解鎖鑰匙管理機(jī)的使用，可以解決解鎖鑰匙使用時(shí)流程中審批、管理問題，并能夠同防誤系統(tǒng)形成有機(jī)的整體，解鎖鑰匙放回的信息可通知站控層防誤主機(jī)，防誤主機(jī)自動(dòng)判斷，設(shè)備狀態(tài)是否正確，如果錯(cuò)誤則禁止模擬開票，并實(shí)現(xiàn)操作權(quán)的唯一性管理。

4.4完善防誤主機(jī)邏輯

在進(jìn)行防誤判斷時(shí)，應(yīng)從全站的角度出發(fā)，不僅僅判斷直連設(shè)備的狀態(tài)，而是判斷與該設(shè)備有電氣連接關(guān)系的所有設(shè)備，避免由于特殊情況（如檢修）造成防誤判斷不全面而發(fā)生的誤操作事故。

4.5防誤強(qiáng)制性建議

無論在遠(yuǎn)方還是就地操作，防誤閉鎖鎖具都應(yīng)滿足強(qiáng)制性要求。在電動(dòng)設(shè)備的遠(yuǎn)方操作控制回路中，串接遙控閉鎖繼電器，該繼電器由微機(jī)防誤系統(tǒng)主機(jī)控制，平時(shí)處于閉鎖狀態(tài)，在有操作任務(wù)且通過了防誤主機(jī)邏輯驗(yàn)證后，遙控閉鎖繼電器才能進(jìn)行解鎖，操作完成后，遙控閉鎖繼電器恢復(fù)閉鎖。在就地操作時(shí)，無論是哪種操作方式，都要有相應(yīng)的強(qiáng)制性閉鎖措施。

4.6 完善“調(diào)控一體化”中的防誤功能

在“三集五大”建設(shè)背景下，實(shí)現(xiàn)“調(diào)控合一”，要解決此模式

下防誤功能不完善、調(diào)控中心防誤信息不全、遙控操作缺乏強(qiáng)制閉鎖、站間聯(lián)絡(luò)線閉鎖缺失，以及設(shè)備唯一操作權(quán)、現(xiàn)場(chǎng)檢修防誤、多站及多班組并行操作等防誤閉鎖問題。

總結(jié)

***變誤操作事故從表面上看是由于人員疏忽大意、違章作業(yè)造成的，但通過深入分析可以發(fā)現(xiàn)，其防誤系統(tǒng)也存在嚴(yán)重缺陷和安全隱患，如果不加以重視，而僅僅依靠管理措施、管理手段加以制約，一旦人員違規(guī)操作，類似的事故還會(huì)發(fā)生。

因此，應(yīng)針對(duì)此事故，除制定相應(yīng)的管理措施和加大人員培訓(xùn)外，還應(yīng)對(duì)變電站防誤閉鎖系統(tǒng)從防誤閉鎖的全面性和強(qiáng)制性要求出發(fā)，結(jié)合“大運(yùn)行”、“大檢修”新模式下防誤的新要求，進(jìn)行整改和完善，保障電網(wǎng)安全穩(wěn)定的運(yùn)行，避免類似事故的發(fā)生。

第五篇：電氣誤操作事故原因分析

電氣誤操作事故原因分析

在發(fā)電廠和變電站運(yùn)行中，電氣倒閘操作是一項(xiàng)復(fù)雜而細(xì)致的工作，由于操作錯(cuò)誤往往會(huì)造成用戶停電、損壞設(shè)備、人身傷亡和電網(wǎng)瓦解等重大事故，所以也是一項(xiàng)非常重要的工作。在防止誤操作方面，雖然《電業(yè)安全工作規(guī)程》中已經(jīng)有了明確規(guī)定，各單位也做了大量工作，但誤操作事故仍然頻發(fā)不斷。1 電氣工作票制度執(zhí)行中造成的誤操作

(1)工作票簽發(fā)人和工作負(fù)責(zé)人未經(jīng)考核批準(zhǔn)，有的由于不熟悉規(guī)程，對(duì)設(shè)備系統(tǒng)結(jié)線和運(yùn)行方式一知半解，經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)誤。如：在部分停電工作時(shí)，在1張工作票中將工作范圍擴(kuò)大到2個(gè)以上的電氣連接部分，同時(shí)發(fā)給1個(gè)工作負(fù)責(zé)人幾張工作票。

(2)工作票中安排的任務(wù)與實(shí)際工作不符。如：工作任務(wù)為某斷路器或開關(guān)柜的檢修，實(shí)際工作時(shí)卻將斷路器兩側(cè)的隔離開關(guān)和母線清掃也包括在內(nèi)。

(3)安全技術(shù)措施不完善或有錯(cuò)誤。如：停電范圍不明確，容易將工作范圍擴(kuò)大到帶電設(shè)備上；安全圍欄或遮欄有漏洞，不能防止誤入帶電間隔；接地線位臵掛接不正確或數(shù)量不夠，起不到防止突然來電和防止剩余電荷與感應(yīng)電壓對(duì)工作人員的傷害等。

(4)運(yùn)行值班人員不認(rèn)真審核工作票。對(duì)上述的許多錯(cuò)誤不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正，從而為后來的運(yùn)行操作留下隱患等。2 電氣操作票制度執(zhí)行中造成的誤操作 2.1 不按規(guī)定發(fā)受倒閘操作令

發(fā)布操作令時(shí)，由無權(quán)受令的值班員受令，因受令人不熟悉規(guī)程，對(duì)操作令理 解不正確，再由于不進(jìn)行復(fù)誦，使錯(cuò)誤不能及時(shí)得到糾正。如：某發(fā)電廠電氣值班長(zhǎng)，在一次下令水泵站切換電源操作時(shí)，因站內(nèi)正值班員正在巡視檢查，由新參加工作的副值班員受令，在向正值班員傳達(dá)時(shí)，誤將切換電源說成是停電，因此造成一次水泵站誤停電事故。2.2 監(jiān)護(hù)人不認(rèn)真進(jìn)行監(jiān)護(hù)

操作時(shí)不執(zhí)行唱票復(fù)誦，不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位臵，不驗(yàn)電就裝設(shè)接地線，甚至離開操作人去干其它工作，或會(huì)同操作人一起進(jìn)行操作。如：某單位在1次主變壓器檢修竣工后恢復(fù)送電操作中，監(jiān)護(hù)人和操作人都是同時(shí)進(jìn)廠的，彼此非常熟悉，技術(shù)水平不相上下。操作時(shí)監(jiān)護(hù)人對(duì)操作人說：我們哥倆就不搞監(jiān)護(hù)制那一套了，分頭操作還來得快。于是將操作票放在兜里，兩人分頭操作。在拆除接地線時(shí)，3組地線1人拆除1組后誤認(rèn)為已經(jīng)成1次嚴(yán)重的帶地線合閘事故，主變壓器因出口短路而燒損。2.3 模擬圖板與實(shí)際系統(tǒng)結(jié)線不一致

有的開關(guān)設(shè)備編號(hào)與實(shí)際不符。擴(kuò)建設(shè)備已投入運(yùn)行，模擬圖板上還未標(biāo)示；在設(shè)備檢修完后恢復(fù)運(yùn)行時(shí)，因某種需要暫時(shí)保留了1組地線未拆除，但在模擬圖板上沒有標(biāo)志，以致在下次操作時(shí)造成帶地線合閘事故。此外，操作票填寫完后，沒有在模擬圖板上進(jìn)行預(yù)演，運(yùn)行值班員不認(rèn)真審查就簽字同意操作，使操作票上的錯(cuò)誤得不到及時(shí)糾正。3 防止電氣誤操作事故的措施

3.1 執(zhí)行工作票制度中應(yīng)采取的防范措施

(1)工作票簽發(fā)人和工作負(fù)責(zé)人必須經(jīng)過嚴(yán)格的考核批準(zhǔn)，且書面公布，不能流于形式，并應(yīng)按《安規(guī)》中的有關(guān)規(guī)定明確安全責(zé)任。(2)值長(zhǎng)和電氣運(yùn)行值班長(zhǎng)在受理工作票時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)審查以下幾方面的問題：

① 工作任務(wù)與實(shí)際停電范圍必須一致；

② 安全措施中要求斷開的開關(guān)設(shè)備，應(yīng)保證各方面可能送電到檢修設(shè)備的電源完全斷開(包括二次電源)，而且每路電源斷開后與檢修設(shè)備間，至少有1個(gè)明顯的斷開點(diǎn)；

③ 安全措施中要求裝設(shè)接地線(或接地刀)的組數(shù)和位臵，應(yīng)保證在工作地點(diǎn)能可靠地防止突然來電。若某組接地線或接地刀的位臵影響檢修工作的開展，需要改變時(shí)，應(yīng)在工作票上注明。

(3)運(yùn)行人員在布臵安全措施和設(shè)備檢修過程中，應(yīng)注意做好以下工作：

① 工作票中所列的安全措施，如分、合斷路器和隔離開關(guān)，裝設(shè)接地線或投入接地刀閘等，只能由值班運(yùn)行人負(fù)責(zé)完成，檢修人員不得參與操作；

② 在一經(jīng)合閘即可送電到工作地點(diǎn)的斷路器和隔離開關(guān)的操作把手上，應(yīng)懸掛“禁止合閘，有人工作”或“禁止合閘，線路有人工作”標(biāo)示牌；

③ 所裝設(shè)的臨時(shí)遮欄應(yīng)采用全封閉(包括網(wǎng)狀)的檢修臨時(shí)圍欄，必須保證能防止檢修人員誤入帶電間隔；

④ 在檢修過程中，檢修人員需要對(duì)檢修后的斷路器和隔離開關(guān)進(jìn)行分、合閘試驗(yàn)時(shí)，只能在檢修人員的配合下由值班運(yùn)行人員操作，禁止檢修人員自行操作；

⑤ 應(yīng)配備充足的經(jīng)過國(guó)家或省、部級(jí)質(zhì)檢機(jī)構(gòu)檢測(cè)合格的安全工器具和安全防護(hù)用具。

3.2 執(zhí)行操作票制度中應(yīng)采取的防范措施

(1)強(qiáng)化崗位培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)，堅(jiān)持持證上崗。經(jīng)常組織各種形式的演練，徹底糾正各種習(xí)慣性違章。

(2)只允許經(jīng)過批準(zhǔn)的人員，如值班調(diào)度員、值長(zhǎng)和電氣運(yùn)行班長(zhǎng)有權(quán)發(fā)布操作令。

(3)接受操作令的人員，必須是有權(quán)執(zhí)行操作令的人員，如值長(zhǎng)、電氣運(yùn)行值班長(zhǎng)，或執(zhí)行操作的監(jiān)護(hù)人和操作人，為了防止將命令傳達(dá)錯(cuò)誤，其他人員均無權(quán)受令。

(4)為了防止由于發(fā)受操作令錯(cuò)誤而造成的誤操作事故，在用電話發(fā)受操作令時(shí)，必須使用錄音電話。在開始發(fā)令前應(yīng)先互相通報(bào)自己的單位、姓名和職稱。只有雙方互相核對(duì)無誤，確認(rèn)發(fā)令人和受令人都是經(jīng)過批準(zhǔn)之后，方可發(fā)受命令。在正式發(fā)受操作令時(shí)，為了防止記錄錯(cuò)誤，要求受令人應(yīng)邊聽邊記(不能聽完后再記)。發(fā)令完后，應(yīng)按照記錄向發(fā)令人進(jìn)行復(fù)誦，直到發(fā)令人核對(duì)無誤為止。

此外，為了防止誤聽，還要求使用統(tǒng)一規(guī)定的調(diào)度術(shù)語。如：把“1”讀為“腰”、把“7”讀為“拐”、把“0”讀為“洞”等。對(duì)開關(guān)設(shè)備的操作用“斷開(或切斷)”、“合上”，把容易誤會(huì)的“停用”改為“取消”等。此外，由于工作人員來自四面八方，為了避免使用地方方言造成誤解，一般除了規(guī)定開關(guān)設(shè)備必須使用雙重稱號(hào)外，還應(yīng)盡量使用普通話。

(5)對(duì)分開布臵的單相隔離開關(guān)或接地刀閘，在填寫操作票時(shí)宜將三相分別填寫(即每相操作單獨(dú)列為1項(xiàng))。如：某500 kV變電站在1次主變壓器檢修后恢復(fù)受電操作時(shí)，由于500 kV側(cè)的接地刀閘為單相分別用電動(dòng)操作，監(jiān)護(hù)人和操作人在斷開A、B兩相后，誤認(rèn)為已全部斷開了，即進(jìn)行后面的操作，以致在合閘受電時(shí)，造成500 kV系統(tǒng)接地短路的重大事故。(6)操作票填好后，在送審前必須堅(jiān)持在模擬圖板上進(jìn)行核對(duì)無誤(模擬圖板必須符合實(shí)際)。用電腦制作的操作票，也必須在模擬圖板上進(jìn)行核對(duì)和審批。除了事故處理和單項(xiàng)操作外，嚴(yán)禁無票操作。在1張操作票中只允許填寫1個(gè)操作任務(wù)。

3.3 執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制度中應(yīng)采取的防范措施

(1)監(jiān)護(hù)人和操作人必須經(jīng)過培訓(xùn)考試合格，并根據(jù)操作的復(fù)雜程度明確規(guī)定哪些人可以進(jìn)行哪些操作，而且還應(yīng)將名單給予公布。

(2)在操作中，監(jiān)護(hù)人必須集中精力進(jìn)行監(jiān)護(hù)，不允許參與操作或從事其他工作。在監(jiān)護(hù)中首先應(yīng)核對(duì)設(shè)備位臵準(zhǔn)確無誤，其次是要堅(jiān)持執(zhí)行唱票復(fù)誦制，只有在監(jiān)護(hù)人確認(rèn)無誤，并發(fā)出“對(duì)，執(zhí)行！”命令后，才允許操作人操作。為了防止跳項(xiàng)或漏項(xiàng)，要做到每操作完一項(xiàng)后，立即在該項(xiàng)編號(hào)上劃上“√”記號(hào)。

(3)在裝設(shè)接地線或合上接地刀閘前必須堅(jiān)持驗(yàn)電，在驗(yàn)電前應(yīng)將驗(yàn)電器在帶電設(shè)備上進(jìn)行試驗(yàn)，確認(rèn)良好后方可使用。

(4)操作中必須嚴(yán)格按照操作票中規(guī)定的順序，逐項(xiàng)往下進(jìn)行，不允許改變操作順序。在對(duì)某些操作項(xiàng)目發(fā)生疑問時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并報(bào)告值班負(fù)責(zé)人，不允許隨意修改操作票，不允許解除閉鎖裝臵，只有在把問題查清楚后方可繼續(xù)進(jìn)行操作。

(5)有些操作項(xiàng)目操作完后必須進(jìn)行核對(duì)，如斷開斷路器后，應(yīng)立即檢查操作機(jī)構(gòu)，確認(rèn)已經(jīng)到位，三相都已動(dòng)作后，方可進(jìn)行下一項(xiàng)操作。

(6)全部操作完成后應(yīng)進(jìn)行1次全面檢查核對(duì)，確認(rèn)一切正確，并核對(duì)模擬圖板與實(shí)際完全一致后，方可報(bào)告操作結(jié)束。并將已裝設(shè)的接地線和已合上的接 地刀閘，在接地線登記簿上登記。4 結(jié)束語

防止電氣誤操作事故，必須從組織措施和技術(shù)措施兩方面嚴(yán)格把關(guān)。在保證安全的組織措施中，工作票制度、操作票制度、工作許可制度、工作監(jiān)護(hù)制度又是最關(guān)鍵最核心的內(nèi)容，必須從嚴(yán)要求。我們深信，只要扎扎實(shí)實(shí)地按規(guī)定要求開展工作，用實(shí)際行動(dòng)落實(shí)具體安全防范措施，電氣誤操作事故是完全可以預(yù)防和控制的。

電氣誤操作事故原因與對(duì)策

電氣誤操作是電力安全生產(chǎn)的一大危害,電氣誤操作事故發(fā)生直接關(guān)系到人身安全、設(shè)備安全、電網(wǎng)安全,危害極大。誤操作事故往往發(fā)生在簡(jiǎn)單的操作任務(wù)中,并沒有復(fù)雜的技術(shù)問題,發(fā)生的原因主要是思想麻痹,缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng),心情浮躁,怕麻煩,不認(rèn)真執(zhí)行兩票三制,隨意操作。如果將已發(fā)生的事故加以歸納,可以發(fā)現(xiàn)下列共同事實(shí):

(1)無論事故如何發(fā)生,當(dāng)事人或其他在場(chǎng)人員并非有意面對(duì)即將發(fā)生的事故;

(2)無論如何努力,現(xiàn)場(chǎng)的事故防范措施總是缺乏某些針對(duì)性;

(3)無論發(fā)生了什么事故,總能從事故中找到各種各樣違反規(guī)章制度的行為。

為了有效避免電氣誤操作事故,必須研究其原因,才能找到有效的預(yù)防措施。

1、誤操作事故原因分析

1.1 人員因素

發(fā)生在電氣的誤操作在很大程度上就是因?yàn)椴僮魅藛T不嚴(yán)格執(zhí)行操作票制度,或者違章操作。事實(shí)上大部分的惡性電氣誤操作事故的根本原因就在于:

(1)無票操作。認(rèn)為操作簡(jiǎn)單,不開票或者開了票也不帶到現(xiàn)場(chǎng),或者事后補(bǔ)開票,補(bǔ)打勾,應(yīng)付檢查;有的不按操作票順序操作,跳項(xiàng)或漏項(xiàng)操作造成事故;

(2)未認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。不唱票,不復(fù)誦,不核對(duì)設(shè)備雙重編號(hào),走錯(cuò)間隔進(jìn)行操作,監(jiān)護(hù)制流于形式。甚至操作人和監(jiān)護(hù)人錯(cuò)位,不履行各自的職責(zé),實(shí)際上往往變成單人操作,失去監(jiān)護(hù),這是一種很普遍又很危險(xiǎn)的被大家認(rèn)同的觀點(diǎn);

(3)模擬圖與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際不符。運(yùn)行狀態(tài)變了,模擬圖沒有及時(shí)更新,或倒閘操作前根本沒核對(duì),對(duì)操作票中的錯(cuò)誤未能及時(shí)發(fā)現(xiàn);

(4)班前會(huì)不認(rèn)真,交接班制沒有得到嚴(yán)格執(zhí)行,不對(duì)口交接。接班人員不按崗位要求認(rèn)真檢查設(shè)備狀態(tài),不查看有關(guān)安全工器具情況和運(yùn)行記錄,在沒有認(rèn)清設(shè)備實(shí)際狀態(tài)的情況下,盲目操作。

1.2技術(shù)措施不完備

1.2.1防誤閉鎖裝臵設(shè)臵有疏漏

五防設(shè)備運(yùn)行不正常,應(yīng)該打開時(shí)打不開,運(yùn)行人員為了趕操作進(jìn)度,存在頻繁解鎖現(xiàn)象,導(dǎo)致部分設(shè)備五防功能不全,形同虛設(shè)。

1.2.2防誤裝臵管理不到位,主要表現(xiàn)在:

(1)防誤裝臵的運(yùn)行規(guī)程,特別是萬用鑰匙的管理規(guī)定不完善,在執(zhí)行中不嚴(yán)肅認(rèn)真;

(2)培訓(xùn)沒有跟上,運(yùn)行人員不了解防誤裝臵的原理、性能、結(jié)構(gòu)和操作程序;

(3)防誤裝臵檢修維護(hù)工作的責(zé)任制不落實(shí),有的單位防誤裝臵的維護(hù)主要依賴廠家,而有的廠家售后服務(wù)跟不上,檢修維護(hù)不及時(shí),造成防誤裝臵完好率不高。

2、防止誤操作事故的對(duì)策與措施

2.1樹立可控思想,加強(qiáng)對(duì)違章超前控制

現(xiàn)代安全管理理論認(rèn)為,生產(chǎn)事故的發(fā)生雖然有其突發(fā)性和偶然性,但事故是可以預(yù)測(cè)、預(yù)防并加以控制的。國(guó)家電網(wǎng)公司安全責(zé)任書中也明確指出:除人力不可抗拒的自然災(zāi)害外,通過我們的努力,所有事故都應(yīng)當(dāng)可以預(yù)防,任何隱患都應(yīng)當(dāng)可以控制。我們首先要樹立可控的安全指導(dǎo)思想。誤操作事故的主要原因是違章,反違章必須發(fā)揮安全保證體系和安全監(jiān)督體系的作用,堅(jiān)持以人為本,立足改變?nèi)说漠惓Ｐ袨?落實(shí)安全預(yù)防,對(duì)違章行為超前控制。要深入、準(zhǔn)確地分析違章的直接和間接原因,對(duì)癥下藥。

2.2加強(qiáng)對(duì)人的管理,提高操作人員自身的防誤能力和糾錯(cuò)能力

任何操作都離不開人的因素,只有加強(qiáng)對(duì)人的管理,提高操作人員自身的防誤能力和糾錯(cuò)能力,才能從根本上解決問題,降低發(fā)生誤操作的概率,措施如下:

(1)以電廠各項(xiàng)活動(dòng)為契機(jī)和載體,加強(qiáng)班組安全文化建設(shè),通過全員參與,使每名員工加強(qiáng)責(zé)任心和安全意識(shí),養(yǎng)成良好的職業(yè)道德和嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)。現(xiàn)場(chǎng)操作不論復(fù)雜還是簡(jiǎn)單、不論領(lǐng)導(dǎo)或安監(jiān)人員是否在場(chǎng),都要老老實(shí)實(shí)、按部就班地嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制,不折不扣地執(zhí)行組織措施和技術(shù)措施。

(2)通過定期對(duì)《安規(guī)》考試,加強(qiáng)《安規(guī)》培訓(xùn),使員工能準(zhǔn)確地理解《安規(guī)》的每一條規(guī)定,這是正確執(zhí)行安規(guī)的前提。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《防止電氣誤操作安全管理規(guī)定》,并結(jié)合實(shí)際制定本企業(yè)的實(shí)施細(xì)則,嚴(yán)格執(zhí)行。

(3)加大對(duì)一線員工的培訓(xùn)力度,使他們熟練掌握職責(zé)范圍內(nèi)的設(shè)備(包括防誤裝臵)的現(xiàn)場(chǎng)布臵、系統(tǒng)聯(lián)系、結(jié)構(gòu)原理、性能作用、操作程序。尤其要加強(qiáng)對(duì)新員工技術(shù)素質(zhì)的培訓(xùn)。

(4)實(shí)踐表明,越來越多的電氣操作集中于凌晨02:00至05:00,這段時(shí)間人體最易困倦,極易發(fā)生誤操作, 通過行為科學(xué)的研究和應(yīng)用,根據(jù)不同的工作任務(wù)、時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、人物,采取有針對(duì)性的安全措施,科學(xué)合理地安排操作任務(wù)和操作時(shí)間,保證操作人員在操作時(shí)保持良好的精神狀態(tài),避免人為事故發(fā)生。

(5)建立防誤工作的激勵(lì)約束機(jī)制。建立倒閘操作的全過程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考評(píng)規(guī)定,實(shí)行千項(xiàng)操作無差錯(cuò)獎(jiǎng)勵(lì)制度。認(rèn)真抓好誤操作事故的四不放過,要從組織措施和技術(shù)措施兩方面對(duì)事故的直接原因作深入準(zhǔn)確地分析,找準(zhǔn)問題,舉一反三,吸取教訓(xùn),對(duì)誤操作事故的直接責(zé)任人和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任人要嚴(yán)肅處理。不僅對(duì)已構(gòu)成事故的誤操作要四不放過,對(duì)未構(gòu)成事故的違章行為也要四不放過,要從思想根源、技術(shù)素質(zhì)等方面深入分析違章的原因,嚴(yán)肅處理違章者。

3、結(jié)束語

防止誤操作是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱苦的任務(wù),只要堅(jiān)持標(biāo)本兼治,以人為本的管理思路,全員參與,共同努力,堅(jiān)定不移地抓違章,持之以恒地抓防誤操作技術(shù)措施的落實(shí),誤操作事故是可以杜絕的