第一篇：醫(yī)院對科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)

醫(yī)院對科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)

靜樂縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2016-01-18修訂

醫(yī)院對科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)

一、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)

1、法定傳染病報告率100％

2、病床使用率≥85-90％，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥48次/年（每月一個床位周轉(zhuǎn)4次，12個月共周轉(zhuǎn)48次）

3、入出院診斷符合率≥95％，入院病人三日確診率≥90％

4、手術(shù)前、后診斷符合率≥95％，手術(shù)與病理診斷符合率≥90％

5、急危重癥搶救成功率≥85％，治愈好轉(zhuǎn)率≥90％

6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外發(fā)生率≤0.5％

7、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5％，住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02％ 8、2周內(nèi)再入院發(fā)生率、1月內(nèi)再入院發(fā)生率、非預(yù)期再手術(shù)發(fā)生率較前降低

9、醫(yī)療安全（不良）事件報告率100％，履行對患者各種知情同意的告知率100％

10、術(shù)前病例討論，疑難、死亡病例討論率100％

11、危急值報告率100％，手術(shù)部位的標(biāo)識識別合格率100％

12、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤3天，患者平均住院天數(shù)≤10天

13、手術(shù)安全核查率100％，清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％

14、完成政府指令性任務(wù)比率100％，對口支援任務(wù)完成率100％

15、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，全年無定性為完全或主要責(zé)任的醫(yī)療事故

16、急救藥品齊全，急救器械完好率100％，急診留觀時間≤72小時

17、出診醫(yī)師具有副主任醫(yī)師以上職稱比例≥60％

18、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率≥60％

二、護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)

1、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％

2、急救物品完好率100％

3、手術(shù)安全核對率100％

4、輸液不良反應(yīng)發(fā)生率0

5、住院期間患者壓瘡發(fā)生率0

6、住院期間患者跌倒、墜床發(fā)生率0

7、護(hù)理文書合格率≥95％

三、醫(yī)技質(zhì)量管理指標(biāo)

共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）

1、醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95％

2、檢查報告誤診率≤3％

3、報告及時性≥95％

4、大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時

5、檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天

6、B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告

7、放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時

8、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％

9、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間≥50小時/周 放射科：

1、X光攝片甲片率≥90％

2、廢片率≤0.5％

3、X線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）≥95％

4、大型X光機(jī)檢查陽性率≥60％

5、CT檢查陽性率≥60％

6、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對放射科服務(wù)滿意度≥90％ 檢驗科：

1、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≥80）

2、血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）

3、細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥95％

4、尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100％

5、報告單審核率達(dá)100％

6、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全省平均水平以上

7、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度≥90％ 病理科：

1、術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘 藥劑科：

1、處方復(fù)核率≥95％

2、調(diào)配處方出門差錯率≤1/10000

3、中藥處方飲片誤差≤±5％

4、無假冒偽劣、過期藥品

5、藥品供應(yīng)滿足率≥95％

6、藥品收入占總收入比例≤30％

7、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35％

8、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30％

9、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％

10、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％

四、藥事質(zhì)量管理指標(biāo)

1、藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤42％

2、抗菌藥物品種≤35種

3、住院患者抗菌藥物使用率≤60％

4、門診患者抗菌藥物處方比例≤20％

5、抗菌藥物使用強度力爭控制40DDD以下

6、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30％

7、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間≤24小時

8、外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時

9、門診患者注射劑藥物處方比例≤20％

五、院感質(zhì)量管理指標(biāo)

1、清潔手術(shù)切口感染率≤0.5％

2、清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％

3、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率≤16 ‰

4、留置導(dǎo)尿所致泌尿系感染率≤4 ‰

5、血管導(dǎo)管所致血行感染率≤4 ‰

六、輸血質(zhì)量管理指標(biāo)

1、成份輸血率≥95％

2、臨床用血審批合格率100％

3、輸血適應(yīng)證合格率≥90％

4、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率0

5、輸血前四項檢查率100％

6、輸血時效控制：血漿、血小板、紅懸、全血

7、輸血室間質(zhì)評達(dá)標(biāo)合格（省級）

七、病案質(zhì)量管理指標(biāo)

1、申請單書寫合格率≥95％

2、報告單合格率≥95％

3、處方合格率：≥95％

4、病歷歸檔時間≤7天

5、甲級病歷合格率90％，無丙級病歷

八、臨床路徑： 1、40種臨床路徑管理病種

2、臨床路徑管理入組率＞50％

3、臨床路徑管理入組完成率＞90％

4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平

5、臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平

6、臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平

第二篇：科室質(zhì)量與安全指標(biāo)

科室質(zhì)量與安全目標(biāo)

一、綜合目標(biāo)

1、嚴(yán)格按照上級有關(guān)要求，規(guī)范醫(yī)療行為，以樹名醫(yī)、創(chuàng)名科、建名院為主線，圓滿完成簽定的目標(biāo)管理相關(guān)任務(wù)。科室內(nèi)要有計劃、有措施、有監(jiān)督、有落實。

2、科室必須在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，嚴(yán)格按照國家法律、法規(guī)及醫(yī)院各項規(guī)章制度開展診療活動，持證上崗，依法執(zhí)業(yè)。

3、科室應(yīng)服從醫(yī)院管理，無條件接受醫(yī)院管理部門在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)督和管理。

4、醫(yī)院實行統(tǒng)一收費，統(tǒng)一采購醫(yī)療設(shè)備、藥品及耗材。科室不得私自收費、私自購進(jìn)藥品及耗材等。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有違反者，醫(yī)院將對科室及個人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，觸犯法律者，將移交司法機(jī)關(guān)處理。

5、科室應(yīng)積極參與醫(yī)院組織的活動，隨時參加危急重疑難病人的會診及搶救等。在國家、政府及醫(yī)院有重大活動及突發(fā)事件時，科室應(yīng)配合醫(yī)院積極參與并圓滿完成任務(wù)。同時，科室有義務(wù)參加社會公益活動，維護(hù)醫(yī)院整體形象。

6、政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每周至少 1 次，要有 80%以上人數(shù)參加。

7、加強醫(yī)院平安建設(shè)，確保醫(yī)療安全。

8、無利用工作之便與病人及家屬交換條件(吃、拿、卡、要、收取紅包)現(xiàn)象發(fā)生。

9、積極開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，切實做到無病人投訴。

10、加強社會綜合治理工作，無治安案件、刑事案件發(fā)生(賭博、酗酒、鬧事、打架斗毆、參加邪教組織等)，無物品被盜和火災(zāi)發(fā)生。無上訪事件發(fā)生。

11、科室保持整潔，垃圾、污物按規(guī)定放置，工作環(huán)境干凈整齊，衛(wèi)生檢查成績優(yōu)異。

12、完成醫(yī)院下達(dá)的指令性、臨時性工作任務(wù)(下鄉(xiāng)、義診、普查、勞動等)。

13、認(rèn)真開展社會主義精神文明建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)，加強職工的思想教育活動，有學(xué)習(xí)內(nèi)容，有記錄。

14、遵守計劃生育條例。計劃生育率 100%，晚育率 100%，節(jié)育有效率 100%。

15、無出具偽證事件發(fā)生(醫(yī)療診斷證明、報銷、單據(jù)、處方等)。

16、加強行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，糾風(fēng)工作要常抓不懈，無收受紅包、回扣、現(xiàn)金、吃請等現(xiàn)象。

17、加強醫(yī)院醫(yī)風(fēng)建設(shè)和醫(yī)院文化建設(shè)，出院患者對醫(yī)療服務(wù)回訪滿意度在95%以上。

二、責(zé)任目標(biāo)

（一）醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)：

1、根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)要求，制定出本科工作計劃措施，年住院人數(shù)達(dá)標(biāo)。

2、各類醫(yī)療文件正規(guī)書寫合格率≥95%，甲級病歷≥90%。

3、入出院診斷符合率≥95%，治愈率≥90%。

4、擇期手術(shù)前平均住院日≤3天，平均住院日≤12天。

5、危重病人搶救成功率≥80%，入院病人三日確診率≥95%，病床使用率85%，床位周轉(zhuǎn)率為 25 次∕年。

6、處方合格率≥95%，麻醉處方合格率 100%，手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特別治療等患者告知率為 100%。

7、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤35%，抗菌藥物占藥品收入比例≤ 30%基本藥物使用比例≥65%。

8、年內(nèi)醫(yī)療事故數(shù)為零，輸血安全事故數(shù)為零，醫(yī)療感染爆發(fā)事件為零。

9、實行臨床路徑管理，完成醫(yī)政科下達(dá)的工作任務(wù)。

10、有死亡必須有死亡病例討論，查記錄。死亡上報率100%。

11、三級醫(yī)師查房率100%，病區(qū)醫(yī)師查房每天不少于 2 次。

12、交接班記錄完整，六大本記錄達(dá)標(biāo)，醫(yī)囑單書寫規(guī)范。

13、醫(yī)生談話率達(dá)100%，病人或家屬簽字，危重病人要求一天一談話。

14、發(fā)現(xiàn)傳染病必須及時上報。

（二）業(yè)務(wù)及科研質(zhì)量目標(biāo)：

1、在省級以上雜志發(fā)表論文全年不少于3篇。

2、醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”理論考試合格率100%。

（三）護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)：

1、護(hù)士實行首問負(fù)責(zé)制。

2、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率≥95%。

3、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%。

4、護(hù)理文件書寫合格率≥95%。

5、急救物品、器械完好率100%。

6、常規(guī)消毒合格率達(dá)100%，院內(nèi)感染控制達(dá)標(biāo)。

7、健康教育覆蓋率達(dá)100%，病人入出院回訪滿意率95%以上。

8、病人對護(hù)理工作滿意率≥95%，積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房活動。

第三篇：醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組管理實施辦法

關(guān)于進(jìn)一步加強和規(guī)范科室質(zhì)量與安全管理小組活動的通知

各科室：

為進(jìn)一步加強對科室的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并完善科室的質(zhì)量與安全管理長效機(jī)制，充分發(fā)揮科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量與安全的督導(dǎo)作用，實現(xiàn)職能部門與臨床科室之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質(zhì)量管理水平和管理力度，特制訂《科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法》，請各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)，遵照執(zhí)行。

二〇一四年十二月二二日 附：

1、科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法

2、科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄模板

附件1 科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法

一、適用范圍

本辦法適用于全院各臨床科室，醫(yī)技科室。

二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成

科主任是本科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長，護(hù)士長、副主任、副護(hù)士長、科室材料員及具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強的科室成員等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。

科室質(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級專項質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：

（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、合理用藥（檢查）管理組、培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者管理組、病區(qū)管理組、護(hù)理文書組、臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量組、安全管理組等。

（三）醫(yī)技科室：培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者（危急值報告）管理組等。

其他專業(yè)性二級質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實際和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主任、護(hù)士長選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。

三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控。

（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。

（三）定期組織科室質(zhì)量與安全管理小組開展檢查，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù) 改進(jìn)。

（四）根據(jù)醫(yī)院制定的質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。

（五）認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度、護(hù)理核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（六）進(jìn)行科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)與教育。貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全培訓(xùn)與教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。

（七）定期由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動會議，總結(jié)、分析、探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好會議記錄。

（八）科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門。

四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動的要求及內(nèi)容

（一）活動的時限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量與安全進(jìn)行定期自查等日常監(jiān)管外，每月由科主任組織開展一次活動，并主持召開活動情況總結(jié)反饋會。

（二）活動的形式：采取現(xiàn)場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。

（三）活動的內(nèi)容

1.醫(yī)療：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、合理用藥（包括抗菌藥物）管理、培訓(xùn)考核管理（包括指南及操作規(guī)范培訓(xùn)、三基三嚴(yán)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)等）、不良事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者（包括危急值報告）的管理，圍手術(shù)期的管理，輸血管理、患者安全目標(biāo)的管理，住院超30 天患者管理等內(nèi)容。

運行病歷質(zhì)量檢查是每月必須開展的內(nèi)容： 抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師2-3份運行病歷，檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核 心制度的落實情況等內(nèi)容，并詳細(xì)登記所查病歷的相關(guān)信息，如住院號、患者姓名、主管醫(yī)師、病情診斷、床位號等內(nèi)容；對每一份運行病歷的質(zhì)量，應(yīng)有總結(jié)性評價或點評。

科室質(zhì)量與安全指標(biāo)分析是每月、每季度、半年、一年必須開展的內(nèi)容：

圍繞醫(yī)院制定的質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)完成情況進(jìn)行分析，包括住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)；非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等內(nèi)容。

2.護(hù)理：臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書管理，臨床路徑管理，培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。

3.醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者（包括危急值報告）的管理，大型檢查陽性率、檢驗標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護(hù)管理，輸血管理，培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。

4.其他活動內(nèi)容可由臨床科室、醫(yī)技科室根據(jù)本科室具體情況和質(zhì)量與安全管理的重點內(nèi)容自行確定。

（三）活動的記錄

科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價，充分體現(xiàn)所查項目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。活動記錄模板見附件，僅供臨床科室等參考使用。各科室在開展活動的過程中，可根據(jù)科室實際活動內(nèi)容進(jìn)行記錄。

五、科室質(zhì)量與安全管理小組活動的管理與考核

1、科室質(zhì)量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項工作，每月切實組織科室成員開展相應(yīng)的活動內(nèi)容，認(rèn)真分析、總結(jié)存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量與安全小組活動，建設(shè)成為加強科室規(guī)范化管理的長效機(jī)制，并實現(xiàn)與綜合考核方案相掛鉤。

2、各科室將每月質(zhì)量與安全小組活動的具體時間上報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和相關(guān)職能部門備案，分管院長、相關(guān)職能部門將不定期參加科室質(zhì)量與安全小組活動。

3、對于科室管理規(guī)范，科室各項質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好，綜合考核成績突出，內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展和報送及時、內(nèi)容充實且緊扣質(zhì)量與安全主題的，醫(yī)院將給予表揚，并組織全院相關(guān)科室進(jìn)行觀摩。

4、對于科室管理混亂，各項質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差，綜合考核成績落后，內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展流于形式，內(nèi)容報送不及時，甚至弄虛作假的科室，將給予全院通報批評。

附件2 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄（xxxx科模板）

時間：2014年xx月xx日

地點：xxxx科醫(yī)生辦公室

參加人員：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 檢查內(nèi)容：重點檢查xx年x月份運行病歷質(zhì)量。檢查依據(jù)及方式：

根據(jù)《山東省病歷書寫規(guī)范》（2010年版）進(jìn)行檢查。

病歷抽取方式：抽查x月份各醫(yī)療組運行病歷各1-X份（或每分管醫(yī)生一份，抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時間長、非計劃再次手術(shù)者等）。

抽取病歷：記錄內(nèi)容包括：

第1份病歷 患者姓名： 住院號： 性別： 年齡： 診斷： 主管醫(yī)師

第2份病歷 患者姓名： 住院號： 性別： 年齡： 診斷：分管醫(yī)師醫(yī)師

第3份病歷……………………… 第4份病歷………………… 檢查結(jié)果： 一.優(yōu)點：

1.首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時間內(nèi)完成。2.主要診斷正確率達(dá)100%。

3.診療計劃全面、針對性強，有副高以上審查簽字。

4.主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行。5.能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度。

6.會診、重要檢查、化驗及醫(yī)囑改動，病程記錄中有記錄 7.疑難、危重病例討論及時，質(zhì)量較高，對病人救治發(fā)揮了重要作用。

8.搶救病人后，搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成。

9.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作均有患者或患者家屬簽署意見及知情同意書。10.手術(shù)病人的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，并在規(guī)定時間內(nèi)完成，手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)由完成手術(shù)記錄。

11.病情評估、手術(shù)安全核查表齊全 ……………… 二．存在問題：

1.病程記錄簽字不及時（×××醫(yī)師、×××醫(yī)師）

2.入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等）（×××醫(yī)師）

3.多處化驗檢查未寫明原因（×××醫(yī)師）4.血氣分析無復(fù)核者簽名（×××醫(yī)師）

5.有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書簽字較亂。6.病程記錄中的入院時間與護(hù)理記錄的入院時間不一致。（×××醫(yī)師）

7.病例討論時護(hù)理發(fā)言少。

三．原因分析：

1.電子病歷重復(fù)打印后未及時告知其他醫(yī)師。2.上級醫(yī)師未及時審查病歷以發(fā)現(xiàn)問題。

3.病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫(yī)師未與護(hù)理人員溝通好入院時間。

4.ICU化驗頻繁（包括血氣分析），書寫病程、粘貼化驗單時易出錯誤。

5.患者家屬更換頻繁，導(dǎo)致同意書簽字亂。

四．改進(jìn)措施：

1.重打印病歷時及時通知有關(guān)醫(yī)師簽字。2.上級醫(yī)師應(yīng)及時檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。

3.加強醫(yī)護(hù)溝通。

4.病例討論時要求護(hù)理人員積極發(fā)表意見。

5.更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。效果評價：

1、針對上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：上個月檢查手衛(wèi)生發(fā)現(xiàn)的問題，本月進(jìn)行了復(fù)查，抽查4名醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn) 場進(jìn)行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時間等均達(dá)到了要求，……………。

2、針對上級對本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：2014年×月×日醫(yī)院督導(dǎo)檢查問題整改效果評價：………………

第四篇：醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理職責(zé)

骨科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：曹鵬

成員：王新玲

張華

顧艷

翟生

崔泳

骨科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

預(yù)防保健科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：辛秀梅

成員：郭梅香

熊永紅

張海濤

阿媽古麗

預(yù)防保健科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

4、傳染病專干根據(jù)《傳染斌防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)負(fù)責(zé)醫(yī)院傳染病疫情監(jiān)控、報告管理制度工作，每月將考核通報情況及時上報醫(yī)務(wù)部；艾滋病、結(jié)核病專干依照規(guī)定為特定人群提供醫(yī)療救助服務(wù)。

超聲診斷科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：高曉麗

成員：張喜錦

董雁

迪利努爾

張桂萍

超聲診斷科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

CTMR室質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：劉艷

成員：李江紅

陳美春

王瑋

楊進(jìn)軍

CTMR室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并及時在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

干部病房（VIP）質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：姜文錫

成員：楊紅慶

梅煥明

楊榮

盧佳

賈希

干部病房（VIP）質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

放射介入科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：劉宏偉

成員：陸培農(nóng)

隋強

鄧兆孟

朱國萍

放射介入科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

4、理順服務(wù)流程、增強服務(wù)意識，加強候診病人疏導(dǎo)，簡化檢查程序，縮短預(yù)約周期，加大醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的管理力度，爭取就醫(yī)患者滿意。

整形美容科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：吳新民

成員：白靜

譚戈

鄧旭東

整形美容科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

功能檢查科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：史松

成員：王艷紅

楊麗

功能檢查科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

4、理順服務(wù)流程、增強服務(wù)意識，加強候診病人疏導(dǎo)，簡化檢查程序，縮短預(yù)約周期，加大醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的管理力度，爭取就醫(yī)患者滿意。

皮膚科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：沈曉峰

成員：劉玉玲

張文娟

詹明峰

尚佩生

皮膚科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

普外科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：高文彪

成員：江平

鄧大偉

唐芳

顏熙君

陳凱

普外科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

體檢科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：吳永梅

成員：龐璽惠

汲壽勇

茍冬梅

史鴻

體檢科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

4、進(jìn)一步完善體檢科工作手冊，做好各項體檢綜合服務(wù)。

內(nèi)分泌科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：王敏哲

成員：許建華

李曉嵐

李旭芳

鄧曉龍

關(guān)琴芳

楊金芬

內(nèi)分泌科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

心內(nèi)科科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：韓素霞

成員：刑紅云

王貴鵬

田萍

古麗格耶

賴新燕

心內(nèi)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

眼科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：梁勇

成員：張艷

李麗

周揚

徐帆

郭渭紅

眼科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

耳鼻喉科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：余志能

成員：朱莉

單鯤

劉旭

談齊峰

耳鼻喉科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

感染科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：田鐵江

成員：李華

李惠欣

努爾古麗

吳雪

感染科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

泌尿外科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：耿進(jìn)成成員：馮連成王美娟

泌尿外科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：孔祥峰

成員：王萍

蔡俊秀

潘燕

陳明

神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

產(chǎn)科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：范莉君

成員：李建榮

蔣慧玲

于珊珊

產(chǎn)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：宋國宏

成員：熱依汗

張穎

周文濤

中醫(yī)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

神經(jīng)外科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：劉鵬

成員：齊欣

陳慧

安瑞

神經(jīng)外科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

口腔科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：古力巴哈

成員：袁媛

郭濤

高穩(wěn)

白榮

口腔科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

消化內(nèi)科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：李可

成員：劉慧敏

馮曉玲

榮亮

由雪梅

消化內(nèi)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

門診部質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：李艷

成員：楊惠玲

魏邵明

王玉芳

焦江

陸紅

門診部質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

4、優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。開展多形式預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實現(xiàn)中長期預(yù)約。

輸血科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：杜平

成員：王麗莉

陳妍

江曉明

輸血科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、落實醫(yī)院輸血委員會提出的各項任務(wù)，動態(tài)監(jiān)測臨床各科室在樣本采集、送檢、輸血（含擇期與備血）申請、適應(yīng)癥掌握、輸注過程、療效評估、大量輸血及輸血反應(yīng)監(jiān)測方面的質(zhì)量管理，及時反饋醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科。

3、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

4、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

病理科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：劉迎嘉

成員：劉志英

張興義

丁贏

柴曉蘭

病理科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

老年病科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：張華

成員：唐梅芳

王志峰

張曉陽

曹桂秋

張超

張蕾

老年病科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

手麻科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：張希

成員：孫邈

葛艷

吳艷

陳紅

秦新鋼

手麻科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

4、監(jiān)督檢查術(shù)前訪視的全面性、術(shù)前準(zhǔn)備的規(guī)范性和準(zhǔn)確性；監(jiān)督檢查術(shù)中安全隱患的干預(yù)、處理情況，麻醉效果、手術(shù)配合等方面的監(jiān)管情況；監(jiān)督檢查術(shù)后患者的轉(zhuǎn)運情況、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥治療情況。

腎病科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：張蕾

成員：張翠萍

劉丹

馬耘

劉文英

腎病科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

職業(yè)病防治科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：段軍

成員：須玉紅

楊春霞

劉桂桃

李素蓮

王文玉

職業(yè)病防治科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

心胸外科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：曹衛(wèi)東

成員：劉玉玲

趙亮

徐曼君

盛紅珊

心胸外科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：熊道海

成員：阿依夏木古麗

曹曉濱

張京

張勇

任云萍

康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

檢驗科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：王學(xué)涵

成員：胡蘭英

金麗

徐笛

王崇德

李紅

檢驗科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：段軍

成員：須玉紅

楊春霞

劉桂桃

李素蓮

王文玉

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

呼吸科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：劉北林

成員：任麗

王海旭

劉暉

李敬

呼吸科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

兒科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：陳春花

成員：沈秋燕

鄭天麗

劉亞萌

嚴(yán)曉偉

兒科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

營養(yǎng)科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：李慧

成員：張祥梅

田艷萍

營養(yǎng)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

婦科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：坑艷

成員：張煜

阿米娜

易金玲

齊玲

婦科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

藥劑科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：楊淑梅

成員：張東紅

蘇青

朱瑾

李萍

優(yōu)魯都斯

藥劑科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、貫徹上級部門有關(guān)藥學(xué)質(zhì)量與安全管理工作的方針、政策和法規(guī)。制定藥學(xué)質(zhì)量與安全管理檢查的標(biāo)準(zhǔn)，加強對藥品的供應(yīng)、調(diào)配、臨床用藥等環(huán)節(jié)的管理，并負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量的監(jiān)控管理。

腫瘤中心質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：邵國安

成員：徐虓

張雨潔

楊韻欣

葛永春

胡學(xué)軍 管宇

腫瘤中心質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、組長全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)務(wù)部。

2、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進(jìn)的能力。

3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見和建議。對臨床診療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

第五篇：三甲評審-手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)

三甲評審----醫(yī)院手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關(guān)目標(biāo)及評價指標(biāo)

一、相關(guān)管理目標(biāo) 1.實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。2.實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。3.加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷符合率。4.麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。5.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。6.落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護(hù)理管理。

7.規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。8.有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；監(jiān)測手術(shù)后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術(shù)后感染病例按手術(shù)風(fēng)險評估表的要求分類，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。9.采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。10.實施“危急值”登記、報告、處理制度。11.實行單病種過程（核心）質(zhì)量管理。

二、相關(guān)評價指標(biāo) 1.入、出院診斷符合率≥95％。2.手術(shù)前后診斷符合率≥95％。3.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。4.CT檢查陽性率≥70％。5.MRI檢查陽性率≥70％。6.大型X光機(jī)檢查陽性率≥70％。7.急危重癥搶救成功率≥80％。8.治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。9.清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。10.清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。11.麻醉死亡率≤0.02％。12.尸檢率≥15％。13.醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。14.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。15.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。16.開展成分輸血比例≥95％。17.輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。18.平均住院日≤15天。19.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。20.病床使用率85—93%。21.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年。22.藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤40％。23.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％。24.已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。25.非計劃再次手術(shù)率<0.5%。26.“三基”培訓(xùn)率、考試合格率100%。3

手術(shù)科室質(zhì)量與安全重點監(jiān)控指標(biāo)記錄表

（臨床科室用）科室名稱： 填報時間： 年 月 日 統(tǒng)計時間 手術(shù)總重點手死亡非計劃再次切口感染圍手術(shù)期抗菌藥各種并發(fā)癥及例數(shù) 按月份計 例數(shù) 例數(shù) 術(shù)例數(shù) 例數(shù) 手術(shù)例數(shù) 物使用合格例數(shù)（切口感染除外）

2012.01 備注：

1、重點手術(shù)是指：冠狀動脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈治療（PCI）、腦血腫清除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)。

2、圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格標(biāo)準(zhǔn)：符合抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動控制指標(biāo)。

3、各種并發(fā)癥是指：術(shù)后肺栓塞、術(shù)后深靜脈血栓、術(shù)后敗血癥、術(shù)后出血或血腫、手術(shù)傷口裂開、術(shù)后呼吸衰竭、術(shù)后生理/代謝紊亂、術(shù)后猝死、麻醉并發(fā)癥。4

手術(shù)科室質(zhì)量與安全重點監(jiān)控指標(biāo)記錄表（醫(yī)務(wù)部用）統(tǒng)計時間： 年 月 日—— 年 月 日 科室名稱 手術(shù)總重點手死亡非計劃再次切口感染圍手術(shù)期抗菌藥各種并發(fā)癥及例數(shù) 例數(shù) 例數(shù) 術(shù)例數(shù) 例數(shù) 手術(shù)例數(shù) 物使用合格例數(shù)（切口感染除外）心血管內(nèi)科 骨科一區(qū) 骨科二區(qū) 神經(jīng)外科 脊柱外科 燒傷外科 美容科 泌外一區(qū) 泌外二區(qū) 胸心外科 普腹外科 5

肝膽外科 婦科 產(chǎn)科 口腔科 耳鼻喉科 介入科 合計 備注：

1、重點手術(shù)是指：冠狀動脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈治療（PCI）、腦血腫清除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)。

2、圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格標(biāo)準(zhǔn)：符合抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動控制指標(biāo)。

3、各種并發(fā)癥是指：術(shù)后肺栓塞、術(shù)后深靜脈血栓、術(shù)后敗血癥、術(shù)后出血或血腫、手術(shù)傷口裂開、術(shù)后呼吸衰竭、術(shù)后生理/代謝紊亂、術(shù)后猝死、麻醉并發(fā)癥。6