第一篇：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案

天等縣人民醫(yī)院

2017年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案

一、指導(dǎo)思想

落實(shí)醫(yī)院承擔(dān)的各項(xiàng)功能任務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)化、制度化、規(guī)范化管理水平，為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；體現(xiàn)以患者為中心，注重質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，特制定此方案。

二、制定依據(jù)

根據(jù)原衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》、上級(jí)衛(wèi)生行政部門有關(guān)質(zhì)量與安全管理方案及本院相關(guān)規(guī)定等制定本方案。

三、醫(yī)院質(zhì)量管理體系

（一）決策層：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)作為醫(yī)院質(zhì)量管理的決策機(jī)構(gòu)，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人，為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的決策者和領(lǐng)導(dǎo)者，決定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的方針、政策、方法、文化建設(shè)，制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，使醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作持續(xù)改進(jìn)，逐步形成全員共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。

1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由主任委員、副主任委員、委員和秘書組成，醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱質(zhì)管辦）負(fù)責(zé)日常工作，秘書由質(zhì)管辦主任擔(dān)任。

2.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門機(jī)構(gòu)，主任委員由院長(zhǎng)擔(dān)任，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作；副

3.各職能部門包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、設(shè)備科、總務(wù)科、保衛(wèi)科等相關(guān)職能部門。主要職責(zé)：在各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，履行本部門質(zhì)量與安全管理職責(zé)，醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、藥事與藥物治療學(xué)及輸血管理三個(gè)委員會(huì)的日常質(zhì)量主管部門；病案科是病案管理委員會(huì)的日常質(zhì)量管理部門；護(hù)理部是護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的日常管理部門；醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員會(huì)的日常管理部門；設(shè)備科是醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)的日常管理部門；總務(wù)科、保衛(wèi)科是安全生產(chǎn)管理委員會(huì)的日常管理部門。根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施質(zhì)量與安全管理的工作計(jì)劃與考核方案；對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督；運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料實(shí)施質(zhì)量與安全管理的監(jiān)控，采取相應(yīng)的措施持續(xù)改進(jìn)。

（三）執(zhí)行層：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和技術(shù)骨干組成各科室或部門質(zhì)量與安全管理小組。科主任為第一責(zé)任人，履行《科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)》。負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，完成醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

（附件1：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖）

四、醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理組織職責(zé)

（一）醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理委員會(huì)管理職責(zé)： 1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)：

（1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。督查醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

（2）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。（3）加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作

（3）監(jiān)督醫(yī)院、科室的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

（4）監(jiān)督落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。（5）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理。

（6）對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)考核。

（7）定期召開醫(yī)院感染管理工作會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問(wèn)題及時(shí)召開。

5.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)：

（1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全院護(hù)理質(zhì)量與安全的管理。建立健全護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。

（2）建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。

（3）監(jiān)督“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的落實(shí)，臨床護(hù)理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護(hù)理工作質(zhì)量。

6.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)：

（1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全院藥品供應(yīng)、藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督、指導(dǎo)和管理。

（2）依據(jù)國(guó)家基本藥物制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定本院基本藥物臨床應(yīng)用管理辦法，建立并落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度。

（3）要按照有關(guān)藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書等合理使用藥物，對(duì)醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適應(yīng)性進(jìn)

（1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)、生產(chǎn)安全、消防安全的監(jiān)督和管理。

（2）后勤保障工作應(yīng)當(dāng)滿足醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展，以及醫(yī)療、教育和科研的需要。參與醫(yī)院基本建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃的論證、實(shí)施后勤其他重大項(xiàng)目計(jì)劃的論證活動(dòng)。

（3）監(jiān)督改善醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。

（4）定期檢查后勤保障設(shè)施運(yùn)行情況，負(fù)責(zé)編報(bào)大型設(shè)施維修保養(yǎng)計(jì)劃，確保大型設(shè)備設(shè)施完好率達(dá)標(biāo)，水、電、氣供應(yīng)正常。

（5）監(jiān)督檢查消防通道暢通，無(wú)障礙，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)正常運(yùn)行。

（6）督促醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。

（二）各職能部門質(zhì)量與安全管理職責(zé)：

1．各部門質(zhì)量管理組織依據(jù)本方案，組織制定本部門工作計(jì)劃及改進(jìn)方案。

2．組織制定、完善本部門質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)考核方案和相關(guān)制度、流程和考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、應(yīng)急預(yù)案等。

3．定期、不定期組織對(duì)本部門方案的執(zhí)行情況、制度落實(shí)情況、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況進(jìn)行考核。對(duì)考核結(jié)果等進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、反饋并提出改進(jìn)措施。

4．對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，重點(diǎn)檢查操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度（尤其是核心制度、患者安全目標(biāo)）、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況和科室質(zhì)量指標(biāo)完成情況。

（三）科室（一級(jí)）質(zhì)量與安全管理小組

科室是質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)

2．人力資源管理：按照二級(jí)綜合醫(yī)院（甲等）要求和我院規(guī)模，合理設(shè)臵科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3．服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感管理科、總務(wù)科、設(shè)備科等職能科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，后勤保障部門堅(jiān)持下送下收、巡檢工作。

4．改善服務(wù)流程，優(yōu)化診室布局，設(shè)臵醒目標(biāo)識(shí)，提供便民設(shè)施，推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)，為病人提高快捷安全服務(wù)。

5.設(shè)立投訴電話、意見箱，及時(shí)妥善處理患者投訴。6.繼續(xù)深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

7.落實(shí)衛(wèi)生行政部門布臵的各項(xiàng)工作任務(wù)、方案。

（二）做好環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提供診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。

1．職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2．抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

（11）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

（12）做好病歷書寫和管理，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（13）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（14）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（15）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（16）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁推諉責(zé)任，由病人自己去找醫(yī)務(wù)人員糾正。

（17）病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕讓病人自己往返要求解決問(wèn)題。

(三)做好終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

1.完善考核管理機(jī)制，使每一個(gè)崗位、每一個(gè)環(huán)節(jié)的終末質(zhì)量都得到監(jiān)督與管理，確保責(zé)任到人，考核到位。

2.對(duì)手術(shù)過(guò)程、病歷質(zhì)量、其他醫(yī)療文書等進(jìn)行全方位的終末質(zhì)量管理，把好終末質(zhì)量關(guān)。

3．單病種與臨床路徑管理：

（1）能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，至少按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理。

安全管理組織以及科室質(zhì)量與安全管理小組成員，保持組織成員組成科學(xué)合理、適時(shí)高效。健全、完善醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和各類標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程及各種應(yīng)急預(yù)案等。

（二）對(duì)照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》，組織分解目標(biāo)任務(wù)，針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化分解，明確目標(biāo)，強(qiáng)化管理，做到任務(wù)到科、責(zé)任到人，使醫(yī)院的內(nèi)部管理機(jī)制達(dá)到新的二級(jí)綜合醫(yī)院甲級(jí)水準(zhǔn)；采取外出考察學(xué)習(xí)、請(qǐng)?jiān)和鈱＜遗嘤?xùn)、院內(nèi)培訓(xùn)等方式為各層管理人員提供學(xué)習(xí)質(zhì)量管理機(jī)會(huì)，開闊管理視野，充實(shí)管理知識(shí)，提升管理水平，為醫(yī)院發(fā)展打好管理基礎(chǔ)并能順利通過(guò)“二甲”復(fù)審。

（三）加強(qiáng)一線督導(dǎo)。各職能科室要進(jìn)一步加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，幫助一線科室解決二級(jí)綜合醫(yī)院管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)工作，并建立督查責(zé)任追究制，凡督查不力、服務(wù)不及時(shí)造成問(wèn)題并引致醫(yī)院損失的，追究相應(yīng)職能科室連帶管理責(zé)任;凡督查兩次及以上不予整改或整改不到位的，追究相應(yīng)一線科室當(dāng)事人責(zé)任及科室負(fù)責(zé)人連帶管理責(zé)任，并按照醫(yī)院獎(jiǎng)懲規(guī)定（2017年修訂版）相關(guān)條款處罰，維護(hù)制度權(quán)威，強(qiáng)化履責(zé)意識(shí)，形成事事有督導(dǎo)、件件有落實(shí)的良好局面。

（四）量化指標(biāo)、狠抓落實(shí)。各級(jí)質(zhì)量管理部門和各科室應(yīng)對(duì)照本方案總體目標(biāo)，結(jié)合本部門、本科室工作實(shí)際，目標(biāo)分解，量化實(shí)施，狠抓落實(shí)。

（五）做好培訓(xùn)，留好記錄。各職能部門、各科室根據(jù)工作分工制定詳實(shí)、可行的各種培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃要求組織培訓(xùn)、考試、考核，保留好記錄資料。

（六）突出重點(diǎn)、加強(qiáng)考核。各質(zhì)量管理部門要重點(diǎn)抓好“醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度”和“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”的落實(shí)情況，月、季

第二篇：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度與工作職責(zé)

一、工作制度

1、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、后勤、財(cái)務(wù)等的實(shí)際情況及醫(yī)院的要求，結(jié)合本院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)。

3、隨時(shí)對(duì)醫(yī)院各種質(zhì)量、安全情況進(jìn)行分析，及時(shí)研究提高質(zhì) 量和保障安全的方法和控制手段。

4、對(duì)各管理委員會(huì)的工作情況進(jìn)行督查、考核，每季度聽取各 管理委員會(huì)開展工作的情況匯報(bào)。

5、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度召開一次會(huì)議，協(xié)調(diào)各管 理委員的工作，研究提高醫(yī)院質(zhì)量和安全管理目標(biāo)及計(jì)劃。

二、工作職責(zé)。

1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門機(jī) 構(gòu)，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和安全管理工作的指導(dǎo)、檢查、協(xié)調(diào)，主任由院長(zhǎng) 擔(dān)任，副主任由四位副院長(zhǎng)擔(dān)任。主任負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)整體工作，潘副主任負(fù)責(zé)外系工作，王副主任負(fù)責(zé)內(nèi)系工作，路副主任負(fù)責(zé)非臨床工作，趙副主任協(xié)助主任工作，協(xié)調(diào)其他三位副主任工作，管理委員會(huì)日常工作由醫(yī)院行政辦公室負(fù)責(zé)。

2、醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員 會(huì)的工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)理論委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、設(shè)備管理委員會(huì)、醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)。

3、督促各管理委員會(huì)，按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量 與安全工作。

4、聽取各委員會(huì)工作報(bào)告，及時(shí)研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理 存在的問(wèn)題，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。

第三篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

2013醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

方案

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)

涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展： 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組醫(yī)務(wù)科主任、質(zhì)

控科主任、院感科主任、護(hù)理部、科教科主任、藥學(xué)部主任、醫(yī)技及各臨床科室

科主任、護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控員繼

續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成

1、病床使用率≥92% ；

2、平均住院日≤14天 ；

3、入院三日確診率≥90% ；

4、術(shù)前平均住院日≤4天；

5、入出院診斷符合率≥90%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷

12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術(shù)>250臺(tái)。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

（一）強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。、（二）抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度 科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

（三）落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn) 每周安排一次一個(gè)科室的業(yè)務(wù)查房，各職能科室相應(yīng)檢查重點(diǎn)： 醫(yī)務(wù)科：

1、手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。

2、“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。

3、知情同意制度方面談話：手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。

4、手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等

5、每季醫(yī)療不良事件的分析。質(zhì)控科：

1、對(duì)住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。

2、抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

3、落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度 ①在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。② 患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍 ③手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ④術(shù)前準(zhǔn)備 ⑤ 臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式 ⑥ 明確是否需要分次完成手術(shù)等。⑦ 檢查病歷記錄情況 ⑧ 對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。

4、病例討論（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

5、病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。

6、病歷質(zhì)量管理：①歸檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書寫。

輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。藥學(xué)部：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等?？平炭疲嚎剖业臉I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基三嚴(yán)考核管理及科室的教學(xué)管理。

五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查

及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每季檢查的存在問(wèn)題以季度書面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

xx醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的考核標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)

量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展： 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組

控科主任、院感科主任、護(hù)理部、科教科主任、藥學(xué)部主任、公衛(wèi)科主任、醫(yī)技技、藥劑質(zhì)

科主任、護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與純凈獎(jiǎng)金掛鉤，全院的各科室的純獎(jiǎng)金總分為100分，各科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的分?jǐn)?shù)見附表一：

三、按照2013醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案將醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分別由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、藥學(xué)部、公衛(wèi)科、科教科、輸血科跟據(jù)各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作的情況進(jìn)行考核，各職能科室的考核分值如下見附表二。

四、各職能科根據(jù)各自的要求制訂考核的標(biāo)準(zhǔn)。

南海區(qū)第四人民醫(yī)院

附表一： 篇二：2014年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作計(jì)劃 2014年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

工作計(jì)劃 2014年是醫(yī)院迎接等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的關(guān)鍵一年，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的總體和重點(diǎn)工作依然是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。

1、進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)。

（1）督促科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和操作常規(guī)。

（2）狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實(shí)，特別是三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，科室質(zhì)量管理小組必須定期對(duì)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員認(rèn)真履行職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制止，提出改進(jìn)措施。

（3）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的管理，對(duì)醫(yī)療缺陷易發(fā)人員、環(huán)節(jié)做好重點(diǎn)防范工作。（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，疾病診斷分類和手術(shù)分類符合規(guī)定要求。認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫懲罰

辦法。

（5）嚴(yán)格“三基”、“三嚴(yán)”考核和考試，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)理論知識(shí)、努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)的積極性，把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中，不斷提高整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。每季度科室進(jìn)行一次“三基”理論考試，合格率達(dá)100%。每年開展好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，堅(jiān)持自學(xué)與科室集中定期學(xué)習(xí)相結(jié)合（每周不少于1小時(shí)集中學(xué)習(xí)）。

2、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理按照pdca環(huán)在不斷持續(xù)改進(jìn)中提升，促進(jìn)醫(yī)療安全。

（1）加強(qiáng)門、急診質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化門急診工作人員的技術(shù)培訓(xùn)和院前急救，不斷改進(jìn)門、急診診療流程，使其趨于合理化；規(guī)范門、急診醫(yī)療文件書寫，完善門、急診工作制度，完善“急診綠色通道”，急救設(shè)備整齊、完整，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。（2）住院。住院患者診斷明確，有適宜的診療計(jì)劃，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。手術(shù)科室實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。采取有效措施縮短患者平均住院日。為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。

（3）加強(qiáng)和完善重癥監(jiān)護(hù)病房的管理，堅(jiān)持危重病人床頭和書面交接班制度，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥

監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)；重癥監(jiān)護(hù)病房工作人員的技術(shù)水平、人員、設(shè)備、設(shè)施應(yīng)能滿足救治工作的需要。

（4）麻醉工作程序規(guī)范，mect術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。

3、加強(qiáng)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理。

嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律法規(guī)，開展全員培訓(xùn)，今年組織兩次突發(fā)性公共衛(wèi)生應(yīng)急演練，堅(jiān)持傳染病報(bào)告制度化、規(guī)范化。

4、加強(qiáng)醫(yī)技科室質(zhì)量管理。

（1）臨床檢驗(yàn)。執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，完善質(zhì)量管理體系，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，出具報(bào)告必須審核。

（2）醫(yī)學(xué)影像。執(zhí)行《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行技術(shù)操作規(guī)范和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，出具報(bào)告必須審核。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)符合要求。

（4）臨床藥事。執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理

條例》、《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范和考核辦法。加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管，開展處方點(diǎn)評(píng)，落實(shí)抗菌素藥物分級(jí)管理。繼續(xù)開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。

（5）臨床用血。執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，完善血液管理制度，做到管理到位，記錄齊全，按規(guī)定做完輸血前各項(xiàng)檢查，堅(jiān)決避免和杜絕了經(jīng)輸血傳染的疾病，輸血前檢查完成率100%，達(dá)到全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%，杜絕了非法采血用血。

（6）醫(yī)院感染。執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。推進(jìn)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)，開展醫(yī)院感染全員教育與培訓(xùn)，執(zhí)行無(wú)菌操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范、落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告。手術(shù)室和中心供應(yīng)室的管理符合要求。醫(yī)院感染指標(biāo)符合規(guī)定要求。

5、加強(qiáng)人才培養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)規(guī)定積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。

（1）舉辦醫(yī)院醫(yī)生培訓(xùn)班，每月舉辦院內(nèi)公共學(xué)術(shù)講座1次，提高全院醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)知識(shí)，業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師考核制度。

（3）完善業(yè)務(wù)發(fā)展激勵(lì)機(jī)制，大力鼓勵(lì)支持依法開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，持續(xù)提升技術(shù)水平。

7、做好帶教工作，通過(guò)科室會(huì)診，臨床大查房、病案討論，學(xué)術(shù)講座等多種形式，豐富實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)認(rèn)真完成 好基層醫(yī)生的培訓(xùn)任務(wù)和對(duì)口支援工作。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

2014年01月20日篇三：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃 **醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)將認(rèn)真貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立“關(guān)愛(ài)生命、患者至上”的辦院宗旨，緊緊圍繞“服務(wù)優(yōu)質(zhì)、特色鮮明、專長(zhǎng)突出、綜合全面”的醫(yī)院建設(shè)思路，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部和科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系之間的協(xié)作分工，狠抓規(guī)章制度落實(shí)，建立健全任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作規(guī)范化進(jìn)行，通過(guò)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)的基礎(chǔ)上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時(shí)排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭(zhēng)議，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制、疑難病人會(huì)診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，注重醫(yī)療活動(dòng)中的動(dòng)態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對(duì)當(dāng)前患者對(duì)醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項(xiàng)告知制度。加強(qiáng)質(zhì)控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規(guī)范》和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評(píng)價(jià)執(zhí)行。

二、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)

進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。認(rèn)真落實(shí)患者十項(xiàng)安全目標(biāo)?？剖曳?wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目、易懂。堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化醫(yī)療流程，方便患者就醫(yī)。增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，努力為患者提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

三、實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育

加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價(jià)值觀、職業(yè)道德觀；需要強(qiáng)烈的責(zé)任感、事業(yè)心、同情心；樹立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識(shí)；在院內(nèi)全面開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和醫(yī)療安全工作，激發(fā)職工比學(xué)習(xí)、講奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神，形成比、學(xué)、趕、超的良好氛圍。

四、建立完善的質(zhì)量安全管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為

建立符合醫(yī)院實(shí)際的質(zhì)量管理體系，醫(yī)院院長(zhǎng)為第一責(zé)任人、副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部和各臨床科室為成員的質(zhì)量安全管理，質(zhì)量安全控制考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量安全管理工作。使醫(yī)院形成主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，職能科室天天抓，臨床科室時(shí)時(shí)抓的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的格局。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理堅(jiān)持平時(shí)檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)?！白ト?、“促三嚴(yán)”、落實(shí)“三級(jí)醫(yī)師”查房制度。組織院內(nèi)職工學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，并記入個(gè)人業(yè)務(wù)檔案。

通過(guò)開展以上醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為目標(biāo)的全方位質(zhì)量管理工作，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作達(dá)到綜合目標(biāo)責(zé)任制預(yù)期目標(biāo)，醫(yī)療質(zhì)量逐步提高，安全隱患逐漸減少，進(jìn)一步減少醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛的發(fā)生。最終達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的總體目標(biāo)。2012年10月5日篇四：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、入出院診斷符合率≥90%

5、住院危重病人搶救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（80/100分）

7、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

8、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷

9、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

10、急救儀器，藥物完好率＝100%

11、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、交接班制度等。各科每月召開會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度

科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)

每月檢查重點(diǎn)安排如下： 1月份：“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄，2月份：對(duì)住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。3月份：檢查第一季度的各種病歷討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。4月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。5月份：①談話制度方面。非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。②第二季度病例討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。6月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。7月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。8月份：①歸檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書寫。9月份：第三季度病歷討論

10月份：首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)情況 11月份：交接班制度情況

12月份：一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)

五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

二0一三年一月

全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（試行）

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。

一、實(shí)施依據(jù)：

1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》

2、衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》

3、衛(wèi)生部《2008--2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》

4、上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求

二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護(hù)理管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問(wèn)題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。

三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識(shí)，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。

四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防 范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、icu病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理和監(jiān)督評(píng)價(jià)管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。

八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

十、切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。

十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）非手術(shù)科室

（二）手術(shù)科室

（三）門診

（五）重癥監(jiān)護(hù)病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗(yàn)

（八）病理

（九）醫(yī)學(xué)影像

（十）藥事

（十一）輸血

（十二）醫(yī)院感染

（十三）質(zhì)管辦（病案）

（十四）介入診療

（十五）血液凈化

（十六）新生兒病室

（十七）護(hù)理

（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及濟(jì)南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進(jìn)措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，是必須實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。

（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。

考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3:加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查篇五：門診部醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

門診部醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃 在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督下，根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》參照衛(wèi)生部《2011年三級(jí)專科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，制定本科醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和管理目標(biāo)。

一、科室管理：

1、成立科室質(zhì)控小組，有分工、責(zé)任到人。每月不少于一次質(zhì)控活動(dòng)，對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查監(jiān)控，并按要求填寫門診科室質(zhì)控記錄。

2、定期召開質(zhì)控小組會(huì)議，研究科室質(zhì)量與安全工作，確保醫(yī)療安全。

3、按科室實(shí)際情況制定工作計(jì)劃,按時(shí)完成計(jì)劃，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到強(qiáng)化質(zhì)量與安全意識(shí)。

4、按科主任手冊(cè)、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)項(xiàng)目要求按時(shí)填寫。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)

⑴、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

⑵、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，甲級(jí)病歷≥90%。⑶、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。⑷、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。⑸、藥物用法、用量、療程和配伍合理。

⑹、處方書寫規(guī)范合格，合格率≥95%。⑻、第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a、b、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診查； 收住院或和病人進(jìn)行有效的病情溝通。⑼、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a、收住院；

b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

⑽、按專科收治病人。

⑾、病人做檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能離崗與下班。如有急事必須

離開時(shí)，向門診部報(bào)告，安排相關(guān)人員接診處理。⑿、做好門診日志登記工作。

第四篇：三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與

三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與 持續(xù)改進(jìn)臨床資料準(zhǔn)備

第一章：應(yīng)急；第二章：繼教、科研、新項(xiàng)目、投述；第六章：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、依法執(zhí)業(yè)；加上第三章所有內(nèi)容融入第四章，臨床科室共14個(gè)文件盒。

文件盒1-7相同，8-14是病例質(zhì)量?jī)?nèi)容，故功能輔助科室8-14可根據(jù)第四章?？铺厣膬?nèi)容補(bǔ)充條款，資料盒可曾可減；但新生兒、感染、ICU、中醫(yī)、康復(fù)應(yīng)在14個(gè)盒基礎(chǔ)上按條款增加?？铺厣馁Y料盒；放射、藥事、病案、院感科1-6相同，以后按條款增減；檢驗(yàn)、病理、麻醉、急診、內(nèi)鏡、輸血、血透1-7相同，以后按條款增減。條款有相同，歸在1-7中。

一、文件資料

1.各種院部文件分類管理 2.有傳達(dá)學(xué)習(xí)記錄本

二、核心制度、法律法規(guī)

1.院內(nèi)規(guī)章制度成冊(cè)、相關(guān)法律法規(guī)

2.核心制度（18項(xiàng)，人手一冊(cè)：核心制度：首診、查對(duì)、交接班、病歷管理、三級(jí)查房、菌藥物、輸血、疑難危重、搶救、危急值、會(huì)診、死亡、新技術(shù)、信息安全、手術(shù)分級(jí)、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查、分級(jí)護(hù)理）3.科室相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)等

4.醫(yī)療安全、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等院內(nèi)培訓(xùn)記錄、課件、簽到表 5.科室核心制度、法律法規(guī)學(xué)習(xí)記錄本

三、診療指南、技術(shù)操作規(guī)范

1.科室相關(guān)疾病最新指南、技術(shù)操作規(guī)范成冊(cè)。

2.參加院內(nèi)三基理論培訓(xùn)考試、病案書寫培訓(xùn)記錄、崗前培訓(xùn)的支撐材料 3.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、簽到記錄、課件、圖片

4.臨床技能考核成績(jī)表（心肺復(fù)蘇、插管穿刺等考核照片、成績(jī)、試卷等）

四、突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理

1.應(yīng)急預(yù)案 2.各種演練、消防安全及培訓(xùn)記錄

五、科室管理

1.醫(yī)院醫(yī)療管理架構(gòu)圖、床位數(shù)；科室床位數(shù)

2.科室醫(yī)護(hù)人員名單、科室質(zhì)控小組人員名單及相應(yīng)職責(zé)；人員資質(zhì)復(fù)印件及人員結(jié)構(gòu) 3.科主任每年的詳細(xì)工作計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃等。4.科主任工作記錄、會(huì)議記錄等，傳達(dá)記錄 5.繼教：院內(nèi)、外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料或證書等 6.科室簡(jiǎn)介、宣傳欄、圖片等 7.交接班記錄本、排班本

8.科室制定的前5位住院病種及質(zhì)量控制資料；科室制定的前5位住院病種的（醫(yī)囑出院或雙向轉(zhuǎn)診率、平均住院日、診斷符合率、平均費(fèi)用）完成情況。

9.新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理；高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作人員的授權(quán)、審批、定期評(píng)估和再授權(quán)管理, 有項(xiàng)目目錄、考評(píng)組織、實(shí)行分級(jí)管理。如有新技術(shù)，應(yīng)有審批制度，要制定安全保障方案，院內(nèi)要全程追蹤管理及評(píng)價(jià)，并有倫理、知情 同意。10.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，有無(wú)二、三類技術(shù)？ 11.科研、教學(xué)、對(duì)口支援；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

六、不良事件登記

1.不良事件應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)制度、處理流程 2.不良事件登記本，處理情況，上報(bào)護(hù)理部

3.藥物、輸血不良反應(yīng)登記本、表格、病程記錄、處理意見、分析報(bào)告、處理全過(guò)程資料 4.投述本：隱私保護(hù)、民俗、病情的投述、糾紛 5.特殊藥物專柜管理，使用記錄、管理程序資料

七、院內(nèi)感染

1.院感文件、院感事件報(bào)告制度、流程

2.手衛(wèi)生培訓(xùn)、圖片、課件；院感培訓(xùn)資料、考核情況 3.院感上報(bào)登記本 4.院感質(zhì)控材料 5.整改、持續(xù)改進(jìn)資料

八、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1.病案管理制度、相關(guān)文件、制度、流程、《病例書寫本規(guī)范》 2.支撐材料

①培訓(xùn)記錄及簽到表、圖片、課件

②提供1-2份完整病例資料，內(nèi)容如下：

入院、首次病程；主治、副高以上查房；出入院、病程中病情評(píng)估(告知)；出院(健康教育)、搶救記錄;疑難危重、死亡討論，死亡記錄；轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)；知情同意(有創(chuàng)操作、特殊用藥如激素、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目、手術(shù)、麻醉等）、醫(yī)患溝通；外科術(shù)前討論、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、麻醉訪視記錄；

搶救記錄：開始及結(jié)束時(shí)間、診斷、問(wèn)題，搶救過(guò)程及處理，效果評(píng)價(jià)、參加人員及資質(zhì)

疑難危重病例討論：有討論記錄本；內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、住院號(hào)、參加人員及資質(zhì)、診斷、討論目的、發(fā)言、總結(jié)。

死亡病例討論：死亡1周內(nèi)討論，有討論記錄本，內(nèi)容包括：討論時(shí)間、地點(diǎn)、住院號(hào)、參加人員及職稱、科主任主持；管床醫(yī)師匯報(bào)病史（死亡診斷、診治搶救經(jīng)過(guò)）；醫(yī)師發(fā)言；總結(jié)性意見（對(duì)死亡原因的認(rèn)定、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)）；記錄人及主持人在死亡討論上雙簽名。

③圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理措施、提供1份圍手術(shù)期患者病案支撐材料。（制定圍手術(shù)期本專業(yè)常用手術(shù)目錄；關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理的術(shù)前討論、術(shù)中查對(duì)、術(shù)后觀察）④重大手術(shù)報(bào)告審批制度、流程、目錄、相關(guān)培訓(xùn)記錄、重大手術(shù)病案支撐材料、總結(jié)。⑤非計(jì)劃再次手術(shù)制度、流程、培訓(xùn)記錄、填表上報(bào)醫(yī)務(wù)科、有分析整改措施、總結(jié)。質(zhì)量安全指標(biāo)：重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、感染例數(shù)；圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥的例數(shù)統(tǒng)計(jì)；定期有相關(guān)數(shù)據(jù)分析的記錄。3.醫(yī)務(wù)科每月病案檢查反饋表、整改情況 4.持續(xù)改進(jìn)有成效（提升）

九、危急值 1.相關(guān)制度、文件、處理流程；醫(yī)院危急值標(biāo)準(zhǔn) 2.科室有培訓(xùn)記錄； 3.危急值登記本

4.病程記錄中反應(yīng)危急值結(jié)果、處理意見、處理后復(fù)查結(jié)果的典型病例。

十、輸血

1.輸血法、相關(guān)制度（如用血報(bào)批登記）、文件 2.院內(nèi)、科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄、簽到、課件、圖片

3.輸血前血型、感染篩查；知情同意；輸血申請(qǐng)單；交叉配血單、醫(yī)囑 4.病程中有輸血指針、成分、血型、量的記錄；

5.病程中有輸血后復(fù)查及效果評(píng)價(jià)；不良反應(yīng)記錄單；發(fā)生輸血不良反應(yīng)按不良事件處理

十一、抗菌藥物、激素使用管理 1.抗菌藥物、激素管理相關(guān)文件

2.省、院內(nèi)抗菌藥物管理辦法、分級(jí)管理制度、藥物分級(jí)目錄、使用權(quán)限;使用率、預(yù)防用藥 率(I類切口預(yù)防用藥<50%時(shí)間不超過(guò)24小時(shí))3.科室抗菌藥物、激素培訓(xùn)記錄、課件等 4.特殊級(jí)抗菌藥需專家會(huì)診，并有科室討論

5.每月抗菌藥物使用率、送檢率、DDD值、1類切口手術(shù)抗菌藥使用率；并定期評(píng)價(jià)（三甲病原送檢率：限制使用級(jí)60%、特殊使用級(jí)80%，無(wú)病原結(jié)果應(yīng)在使用抗生素48-72小時(shí)在病程記錄中進(jìn)行病情評(píng)估；使用、更換抗生素有指針及記錄、停用也要有記錄）

十二、會(huì)診

1.院內(nèi)、外出會(huì)診管理制度、流程

2.科間會(huì)診：有會(huì)診記錄、急會(huì)診記錄的資料

3.全院大會(huì)診：提前1天填寫申請(qǐng)表報(bào)醫(yī)務(wù)科；科主任主持、醫(yī)務(wù)科參加；明確診治意見；總結(jié)意見附病例中；提供全院大會(huì)診討論意見病案復(fù)印件。4.外出會(huì)診、院內(nèi)大會(huì)診登記

十三、臨床路徑 1.相關(guān)文件、規(guī)劃制度、病種目錄管理標(biāo)準(zhǔn) 2.臨床路徑學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄 3.提供病案支撐：知情同意書

4.定期對(duì)各種率、診療效果、30天再住院及再手術(shù)率、并發(fā)癥、平均住院日進(jìn)行檢查 并總結(jié)。(每月入組率大于50%、完成率大于70%、變異率小于15%)5.整改、提升

十四、平均住院日、住院超過(guò)30天患者的管理 1.院內(nèi)文件、規(guī)定、措施

2.住院超30天患者科室討論，并有討論記錄本

3.提供1份住院超30天病例:病程中有主任查房記錄，填表科室保存并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案 4.每月平均住院日院內(nèi)報(bào)表、整改

患者十大安全目標(biāo)

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（1查）

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（2溝）

三、確立手術(shù)安全核查制度，防手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（3手術(shù)）

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（4洗）

五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全（5藥）

六、臨床“危急值”報(bào)告制度（6危急）

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（7防）

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（8壓）

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（9報(bào)告）

十、患者參與醫(yī)療安全（10要患者共參與）；新增信息安全

第五篇：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)

1.院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會(huì)的工作。

2.制定質(zhì)量管理方案和工作計(jì)劃，并監(jiān)督和指導(dǎo)執(zhí)行。

3.審校全院質(zhì)量規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)、醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度、制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求。

4.建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)和醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量控制管理體系，認(rèn)真做好全院質(zhì)量建設(shè)、檢查、評(píng)價(jià)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)相關(guān)工作。組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工具的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)價(jià)。

5.配備必要的質(zhì)量改進(jìn)專業(yè)人員和其他資源，建立醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與患者安全信息溝通的機(jī)制和方法，保證信息的有效溝通。

6.制定質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，并監(jiān)督實(shí)施。

7.確認(rèn)醫(yī)院的警戒事件，對(duì)重大的質(zhì)量缺項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)和預(yù)防方案并通報(bào)全院。

8.對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的機(jī)構(gòu)、體制變動(dòng)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室職責(zé)

1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施醫(yī)院的全面質(zhì)量與安全管理工作。

2.擬定全院質(zhì)量與安全管理方案和質(zhì)量管理計(jì)劃，報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審批后組織實(shí)施，定期督促檢查，及時(shí)總結(jié)匯報(bào)，持續(xù)改進(jìn)工作。

3.建立健全醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，加強(qiáng)職能部門監(jiān)督、協(xié)調(diào)和科間協(xié)作，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)專業(yè)管理委員會(huì)以及科室質(zhì)量管理小組的職能，定期或不定期召開會(huì)議，專題研究質(zhì)量與安全管理，全面實(shí)施質(zhì)量與安全管理。

4.每月收集、分析、反饋全院質(zhì)量數(shù)據(jù)信息，實(shí)時(shí)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)，實(shí)施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5.做好全院醫(yī)療安全（不良）事件收集、核查、分析工作。

6.每季度匯總各質(zhì)量管理組織對(duì)全院各科室醫(yī)療、護(hù)理、院感、科教、藥事、門診、后勤、設(shè)備管理等質(zhì)量的檢查和考核情況并形成質(zhì)量與安全工作簡(jiǎn)報(bào)。

7.開展全員質(zhì)量教育和安全教育，提高員工的質(zhì)量和安全意識(shí)，促進(jìn)質(zhì)量管理工作的深入開展。