第一篇：外科休克的搶救措施及護(hù)理體會(huì)

外科休克的搶救措施及護(hù)理體會(huì)

【摘 要】目的：探討外科休克病人的搶救措施以及護(hù)理體會(huì)。方法：回顧性分析我院2013年5月―2013年11月期間我院因外科疾病導(dǎo)致休克需進(jìn)行搶救患者40例，給予綜合的搶救措施和護(hù)理工作。結(jié)果：搶救成功34例（85%），死亡6例（15%）。結(jié)論：針對外科發(fā)生休克患者，抗休克最關(guān)鍵的基本措施就是及時(shí)去除病因，快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，同時(shí)也可以一定程度提高搶救成功率，保證護(hù)理質(zhì)量，促使患者早日脫離危險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】外科休克；搶救措施；護(hù)理體會(huì)

【文章編號】1004-7484（2014）05-3047-2

休克是由于各種致病因素侵襲機(jī)體組織后，出現(xiàn)的有效循環(huán)血量驟減、血液灌注組織匱乏所導(dǎo)致的以微循環(huán)、代謝障礙為主的急性循環(huán)功能衰竭、組織灌注不良，以及以細(xì)胞受損為病理特征的血流不能提供細(xì)胞需要所導(dǎo)致的一種綜合征，臨床常表現(xiàn)為循環(huán)、代謝、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)的較嚴(yán)重障礙，以面色蒼白、精神煩躁或不振、四肢厥冷、呼吸急促或發(fā)紺、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小、血壓下降、尿量減少等為特征。出現(xiàn)休克后?？刹l(fā)多器官功能發(fā)生衰竭，外科常見的有低血容量休克以及感染性休克兩種[1，2]，本文對我元40例外科休克患者臨床救護(hù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)匯報(bào)如下：資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析我院2013年5月―2013年11月期間我院因外科疾病導(dǎo)致休克需進(jìn)行搶救患者40例，給予綜合的搶救措施和護(hù)理工作。所有患者中男30例，女10例；年齡24―54歲，平均年齡35±2.5歲；其中低血容量休克28例，感染性休克12例。

1.2搶救方法

一是建立靜脈通路，患者發(fā)生休克后必須立即恢復(fù)有效血容量，建立靜脈通路，選擇較為粗大的血管進(jìn)行穿刺。按患者發(fā)生休克的原因和程度，通常先進(jìn)行平衡液和右旋糖酐、聚明膠肽、706代血漿等液體輸入，必要時(shí)進(jìn)行輸血。二是積極治療原發(fā)病，積極消除導(dǎo)致休克發(fā)生的原因，并有效恢復(fù)血容量，糾正血容量之后，應(yīng)立即安排實(shí)施手術(shù)根除原發(fā)病，或是在抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，避免延誤病情，危及生命。三是給予吸氧，吸氧能夠提高動(dòng)脈血氧含量，改善患者機(jī)體組織以及細(xì)胞的缺氧狀況，通常以間歇給氧或是經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，氧氣濃度在40%―50%，流量在6―8L/min左右。四是進(jìn)行心肺復(fù)蘇，患者若發(fā)生呼吸、心跳驟停則預(yù)示十分危險(xiǎn)。要求護(hù)理人員必須熟練掌握CPR技術(shù)，以及各種搶救器材的操作使用，保證搶救成功率和質(zhì)量，避免耽誤患者的最佳搶救時(shí)間。結(jié)果

2.1 40例休克患者中，搶救成功34例，占總數(shù)85%，死亡6例，占總數(shù)15%。

2.2護(hù)理體會(huì)

一是進(jìn)行止血，對于較嚴(yán)重外科損傷發(fā)生休克的患者，護(hù)理人員需及時(shí)處理其活動(dòng)性出血，必要時(shí)應(yīng)用抗休克褲，這樣既能夠有效控制患者下肢出血癥狀，還能夠通過壓迫患者的下半身，達(dá)到自體輸血的效果。根據(jù)多篇文獻(xiàn)調(diào)查顯示，用此方法約能夠增加600―2000mL血液，有效改善人體內(nèi)各器官的血液灌注[3]。二是保持呼吸道通暢，在日常護(hù)理工作進(jìn)行過程中，一定要時(shí)刻注意不管患者的姿勢是平臥位還是中凹位，都要保證其頭部保持偏向一側(cè)，有助于患者清除口腔內(nèi)的分泌物，護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率和節(jié)律的變化情況，關(guān)鍵是要觀察是否發(fā)生呼吸困難、三凹癥等危險(xiǎn)癥狀。休克患者通常均處于缺氧狀態(tài)，保持其呼吸功能正常尤為關(guān)鍵，所以需要給予氧氣吸入。若已發(fā)展到ARDS，就必須予以機(jī)械通氣措施給予呼吸末正壓（PEEP），保證患者肺泡內(nèi)維持正壓，擴(kuò)張已發(fā)生萎縮的肺泡，避免患者發(fā)生生命危險(xiǎn)。三是保證體位的正確，護(hù)理中通常將患者頭部和軀干抬高保持在約20―30°，下肢抬高保持在15―20°，于是就能夠有效增加患者的回心血量，并一定程度降低呼吸困難。也可以可以讓患者間歇性平臥位，可以有助于患者腦部血液的供應(yīng)，但是需要注意的是不可以使頭部放低，因?yàn)槿艋颊哳^部放低后，會(huì)影響顱內(nèi)靜脈血液回流入右心，導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高，因此一定程度上使腦組織灌流壓（腦組織灌流壓為平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓之差）減少。護(hù)理工作中要需注意保持患者病房內(nèi)保持安靜整潔的環(huán)境，避免由于各種原因安排不當(dāng)而搬動(dòng)病人。四是給予心電監(jiān)護(hù)，在護(hù)理的過程中，通常都會(huì)用監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密觀察休克患者的各項(xiàng)生命體征的動(dòng)態(tài)變化，隨時(shí)掌握患者病情改變。監(jiān)護(hù)儀設(shè)置為每5―15min進(jìn)行血液測定，護(hù)理人員準(zhǔn)確記錄患者血壓、心率的變化情況等。同時(shí)，定時(shí)測量并準(zhǔn)確記錄患者體溫，對每個(gè)休克患者均勾畫體溫升降曲線，直觀把握體溫變化，休克患者體溫通常偏低，除了感染性休克患者的體溫可表現(xiàn)為突然升高到40℃以上，或突然下降到正常范圍以下，這些表現(xiàn)都預(yù)示著病情的危險(xiǎn)化。所以在休克患者的臨床護(hù)理工作進(jìn)行過程中，護(hù)理人員需要非常仔細(xì)、認(rèn)真的密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征的細(xì)微變化，對于各種異常變化情況需及時(shí)向主治醫(yī)生進(jìn)行報(bào)告，有利于醫(yī)生第一時(shí)間對患者進(jìn)行搶救，并積極配合。五是一般護(hù)理措施，觀察患者神志、皮膚色澤的變化，定時(shí)測量體溫、肺毛細(xì)血管楔入壓（PCWP）、中心靜脈壓（CPV）以及24h尿量，以此作為指導(dǎo)輸液的指標(biāo)，有助于及時(shí)有效的控制患者的休克發(fā)生[4，5]。討論

從結(jié)果中我們可以發(fā)現(xiàn)，40例外科休克患者搶救成功34例，占總數(shù)85%，可見，我們的護(hù)理工作能夠快速、有效的進(jìn)行補(bǔ)液，選擇合理的輸液途徑，保證早期足量的液體輸入，熟練掌握搶救技術(shù)，與醫(yī)生進(jìn)行密切配合，是保證搶救成功和質(zhì)量的前提。綜上所述，護(hù)理人員對休克患者的護(hù)理體會(huì)：休克患者發(fā)病急促，進(jìn)展較快，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)過最佳治療時(shí)期，則極容易發(fā)展成為不可逆階段導(dǎo)致死亡。護(hù)理人員要密切觀察患者病情變化，對煩躁或神志不清的患者，需放置床旁護(hù)欄，放置患者墜床，必要時(shí)用約束帶固定四肢。護(hù)理人員需提高主觀急救意識，快速建立搶救措施，培養(yǎng)自己成為合格的高技能急救護(hù)理人員，有效提高休克患者的搶救成功率。

參考文獻(xiàn)

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第二篇：外科休克病人的護(hù)理

第三章 外科休克病人的護(hù)理

休克是人體對有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)。是機(jī)體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合癥。

引起休克的原因雖然很多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)，即有效循環(huán)血量的急劇減少。

病理生理

1、微循環(huán)收縮期：心跳加快，心排出量↑

2、微循環(huán)擴(kuò)張期：大量乳酸堆積，血液滯留→ 血漿外滲，血液濃縮→ 心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

3、微循環(huán)衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。

細(xì)胞缺氧缺能量→細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶→細(xì)胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。

護(hù)理評估

健康史：了解引起休克的各種原因：有無大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻p傷或感染等。

身體狀況

通過對癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評估了解休克的嚴(yán)重程度。

輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、CVP（6-12cmH2O）

治療要點(diǎn)與反應(yīng)

1、體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。

2、氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。

3、體溫調(diào)節(jié)無效：與感染、組織灌注不足有關(guān)。

4、恐懼：與病情危重、擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡。護(hù)理措施

1、維持呼吸道通暢：解開衣扣，遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40%—50%氧濃度，每分鐘6—8L的流量，以提高肺靜脈血氧濃度。

2、平臥位或抗體休克體位：休克患者注意體位的安置，應(yīng)下肢抬高15°—20°，頭及胸部抬高20°—30°。

3、體溫調(diào)節(jié)措施：休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖。方法是增加室溫，增加衣物及被蓋來保暖。注意只能保暖，不可用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫。

病情觀察

1、意識和精神；

2、皮膚色澤和溫度；

3、生命體征；

4、尿量、5、輔助動(dòng)態(tài)監(jiān)測。

第三篇：外科休克病人的護(hù)理

外科休克病人的護(hù)理 臨床病例

男性, 49歲,因急性腹膜炎手術(shù)后第二天, BP80/56mmHg,心 率次 /分, CVP1.18KPa ,血 PH7.33。

女性, 26歲,因右下腹疼痛 1小時(shí)就診,診斷為宮外孕。此時(shí) 病人煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷, BP90/70mmHg,P118次 /分鐘。

1、以上兩個(gè)案例的醫(yī)療診斷是什么,診斷依據(jù)?

2、首要的處理措施?

3、病人存在的主要護(hù)理問題有哪些?

4、你將采取哪些護(hù)理措施? 概述

休克是各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)衰竭,其特 點(diǎn)是微循環(huán)障礙、重要臟器的灌流不足和細(xì)胞功能代謝障礙, 由此引 起的全身性危重的病理過程。表現(xiàn)為血壓下降, 神志遲鈍, 面色蒼白, 四肢濕冷,尿量減少等。

病因和分類

休克可因病因不同, 其早期病理生理改變各異, 但均可導(dǎo)致有效 血容量不足、心功能受損、周圍血管阻力減低及血液分布異常等改變。按病因分類:失血性、創(chuàng)傷性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌 性等休克;按臨床表現(xiàn)分類:暖休克和冷休克。最近主張以血流動(dòng)力 學(xué)分類。

治療原則

緊急處理:保持氣道通暢和正常通氣 活動(dòng)性出血-盡早手 術(shù)治療 建立通暢的外周通路-補(bǔ)液 吸氧-改善組織氧合 提供舒適體 位-抬高下肢 保暖-避免體溫下降

一、擴(kuò)容

這是抗休克最基本也是最首要的措施之一,必須及時(shí)、快速、足量地 補(bǔ)充血容量。

反應(yīng)良好表現(xiàn)為心率減慢、血壓升高、尿量增加、氧輸送增加 1.擴(kuò)充血容量

一般采用兩條靜脈通道: 一條通道保證擴(kuò)容的需要,予以快速輸液;一條通道保證各種藥物按時(shí)輸入, 但要注意藥物的配伍, 詳細(xì)記錄給 藥種類、濃度、時(shí)間、反應(yīng)等。

2.常用擴(kuò)容液體

晶體液:平衡鹽溶液或等滲鹽水,首選乳酸鈉林 格液,一般先輸入晶體液增加回心血

量, 降低血液黏稠度, 改善微循環(huán)。血 制 品:紅細(xì)胞、全血、血漿、白蛋白等。

膠體溶液:羥乙基淀粉,明膠、右旋糖酐等;能提高滲透壓,不僅 能擴(kuò)容,也可

降低血液黏滯度及疏通微循環(huán)

二、積極處理原發(fā)疾病 這是抗休克治療的根本措施

但處理原發(fā)疾病應(yīng)在有效擴(kuò)容的同時(shí)積極 準(zhǔn)備和治療

切忌因長時(shí)間抗休克治療以至延誤原發(fā)病的搶救和治療。

如由于腹膜炎引起的休克, 應(yīng)在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上迅速引流腹腔, 減少細(xì) 菌及毒素 腸壞死、中毒性休克時(shí)在搶救休克同時(shí)迅速開腹切除壞死腸管, 解除 原發(fā)疾病

三、糾正酸堿平衡失調(diào)

休克時(shí)由于微循環(huán)障礙組織缺氧, 產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物, 導(dǎo)致代謝性酸 中毒。在休克早期積極擴(kuò)容改善微循環(huán)障礙情況下, 一般酸中毒較易自行糾 正。但重度休克時(shí)酸性產(chǎn)物堆積結(jié)果機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重酸中毒,常用藥物 5%碳酸氫鈉(1gNaHCO3含有 11.9mmol 的 HCO3 ,具體劑量應(yīng)視酸 中毒程度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果來確定。

糾正代謝性酸中毒時(shí)補(bǔ)充堿量可用下式計(jì)算: 補(bǔ)充堿(mmol =(正常 CO2CP-測定 CO2CP ×體重(kg ×0.2 或 =(正常 SB-測定 SB ×體重(kg ×0.2 臨床上可先補(bǔ)給計(jì)算量的 1/2~1/3,再結(jié)合癥狀及血液化驗(yàn)結(jié)果,調(diào) 整補(bǔ)堿量。注意事項(xiàng): ①嚴(yán)重酸中毒不宜將 pH 糾正到正常, 一般先將 pH 糾正至 7.20即可。②過快糾正酸中毒可使 PCO2上升,因 CO2很易通過血腦屏障,使

腦脊液中 pH 下降,故可加劇中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,并可使血紅蛋白解 離曲線左移,組織缺氧進(jìn)一步加重。

③代謝性酸中毒容易引起細(xì)胞內(nèi)失鉀,故即使血鉀正常仍應(yīng)注意補(bǔ) 鉀。

四、應(yīng)用血管活性藥物 血管活性物質(zhì)的應(yīng)用有兩大類。

血管收縮劑:升壓藥物常用的有間羥胺、去甲腎上腺素,該類藥除過 敏性休克、神經(jīng)性休克外,休克早期不用。

血管擴(kuò)張藥:常用的為小劑量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等,該 類藥要在擴(kuò)容完成之后應(yīng)用。

具體何時(shí)應(yīng)用血管收縮藥,何時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥應(yīng)視病情發(fā)展而定 一般情況下 液體復(fù)蘇后 CI<4.5L/min.m2,MAP<70mmHg-應(yīng)用正性肌力藥多巴 胺 血壓升高而心排量低-酌情應(yīng)用血管擴(kuò)張藥 血壓、心排量均低-多巴酚丁胺,去甲腎上腺素 對兒茶酚胺不敏感-糾正酸中毒和低鈣血癥

有心衰時(shí)可應(yīng)用一些強(qiáng)心藥物,以增加心肌收縮力和增加心搏出量。常用中劑量多巴胺、西地蘭等。

器官灌注充分標(biāo)志:血流功力血穩(wěn)定,尿量滿意,血乳酸濃度下降, 血?dú)鈾z查無明顯酸中毒,混合靜脈氧飽和度大于 75% 五 保證組織氧合

組織供氧量(DO2 =CIⅹ CaO2ⅹ 10 組織耗氧量(VO2 =CIⅹ Ca-V o2ⅹ 10 組織氧攝取率 ERO2= VO2/ DO2

提高心排血量、增加吸入氧濃度及調(diào)整紅細(xì)胞比積等方法提高 DO2 護(hù)理措施 休克病人的護(hù)理常規(guī):

1、絕對臥床休息,避免不必要的搬動(dòng),應(yīng)取平臥位或頭和腳抬 高 30度,注意保溫。

2、盡快消除休克原因,如止血,包扎固定,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(有呼 吸困難者禁用嗎啡 ,抗過敏,抗感染。

3、給氧,鼻導(dǎo)管給氧 2-4L/分,每 4小時(shí)清洗導(dǎo)管一次,保持通 暢,必要時(shí)可用面罩吸氧。呼吸衰竭時(shí)可給呼吸興奮藥。

4、保持靜脈輸液通暢,必要時(shí)可做靜脈切開,以利于血容量的 補(bǔ)充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂, 酸中毒, 按病情掌握藥量、滴速, 保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。

5、保持呼吸道通暢,及時(shí)吸痰,必要時(shí)用藥物霧化吸入,有支 氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松,藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行,如出現(xiàn)喉 頭梗阻時(shí),行氣管切開。

6、早期在擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥,如去甲腎上腺 素,間羥胺等藥物提升血壓,一般維持在 80-100/60-70mmHg即可, 不可過高,當(dāng)血容量補(bǔ)足時(shí),也可用血管擴(kuò)張藥,如異丙腎、芐胺唑 啉等。輸入此類藥物時(shí)應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量,避免藥液外溢

至血管外。

7、密切觀察病情變化,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。

(1密切觀察 P、R、BP 的變化,根據(jù)病情 15-30分鐘測量一 次。

(2體溫每四小時(shí)測一次,低于正常時(shí)要保溫,高溫時(shí)應(yīng)給予 物理降溫,避免體溫驟降,以免虛脫加重休克。

(3觀察意識,當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞輕度缺乏氧時(shí),病員表現(xiàn)煩躁 不安或興奮,甚至狂燥,隨休克加重,由興奮轉(zhuǎn)抑制,病人表現(xiàn)精神 不振, 反應(yīng)遲鈍, 甚至昏迷, 對此病人應(yīng)適當(dāng)加以約束以防意外損傷, 亦可使用鎮(zhèn)靜劑,但需注意血壓。

(4注意皮膚色澤及肢端溫度,如面色蒼白常表示有大出血, 口唇或指甲發(fā)紺說明微循環(huán)血流不足或淤滯,當(dāng)胸前或腹壁有出血 時(shí),提示有 DIC 出現(xiàn),如四肢厥冷表示休克加重應(yīng)保溫。

(5注意尿量、顏色、比重、PH 值,病情重或尿少者應(yīng)留置導(dǎo) 尿,每小時(shí)記錄一次尿量,如每小時(shí)在 15ml 以下或尿閉,應(yīng)及時(shí)報(bào) 告醫(yī)生處理,以防急性腎衰,保持尿管通暢,預(yù)防泌尿系逆行感染。(6嚴(yán)密觀察心率變化,如脈速,末稍紫紺伴有頸靜脈怒張, 呼吸困難,咳血性泡沫痰,提示心力衰竭,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。(7測中心靜脈壓,可做為調(diào)整血容量及心功能之標(biāo)志。休克 期 CVP 在 10厘米水柱以下應(yīng)補(bǔ)充血容量, 不宜使其超過 12-15cm 水 柱,否則有發(fā)生肺水腫危險(xiǎn),如 CPV 高于 15cm 水柱,而休克尚未 糾正者,應(yīng)給予強(qiáng)心藥。

(8休克病人根據(jù)病情立即抽血驗(yàn)血常規(guī)、血型、血鉀、鈉、氯、CO2結(jié)合力和血漿蛋白, 紅細(xì)胞比積等, 以做為抗休克治療的用 藥依據(jù)。

8、按時(shí)做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

9、飲食可給予高熱量,高維生素的流質(zhì)飲食,不能進(jìn)食者或給 予鼻飼。臨床表現(xiàn)

評價(jià)休克時(shí)應(yīng)注意病人的神志, 皮膚黏膜的色澤和溫度、血壓、脈搏、體溫、尿量等。臨床上休克可分為休克前期、休克期和休克晚 期。隨著病情的逐漸變化,各期的特點(diǎn)表現(xiàn)如下:

一、休克早期

乃機(jī)體對休克的代償,相當(dāng)于微循環(huán)的痙攣期。病人神志清醒、精神興奮、躁動(dòng)不安、面色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大,舒張壓 升高脈壓差變小、尿量正?；驕p少。如在此期給予診斷及抗休克治療, 休克癥狀可迅速得以控制和逆轉(zhuǎn)。

二、休克期

機(jī)體失代償進(jìn)入微循環(huán)擴(kuò)張期, 精神由興奮轉(zhuǎn)為抑制, 表情淡漠、感覺遲鈍、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺或出現(xiàn)花斑。四肢濕冷、呼吸淺 促、脈搏細(xì)數(shù)、血壓進(jìn)行性下降、脈壓差更小、尿量明顯減小或無尿, 并可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的代謝性酸中毒。

三、休克晚期

病人神志不清、無脈搏、無血壓、無尿、體溫不升、呼吸微弱或

不規(guī)則、全身出血傾向,如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀血斑,提示已有 DIC 的可能。此外見鼻衄、便血、嘔吐、咯血、腹脹,繼之出現(xiàn)多臟器功 能衰竭而死亡。

休克時(shí)器官出現(xiàn)的損害

病人發(fā)生休克后, 全身各器官、各系統(tǒng)都會(huì)受到不同程度的損傷, 受損較明顯的器官有以下幾項(xiàng):

1、肺:休克時(shí)的缺血、缺氧,可使得肺部的毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受 到損傷。而且在治療休克時(shí)還可引起肺部小血管栓塞, 使部分肺泡萎 陷、不張、水腫,部分血管閉塞、不通暢,結(jié)果就是流入肺部的血液 不能很好的從肺得到氧氣, 各器官也就供氧不足。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性 呼吸窘迫綜合征。

2、腎:病人處于休克狀態(tài)時(shí),腎臟就不能得到足夠的血液供應(yīng),嚴(yán) 重時(shí)可導(dǎo)致腎臟缺血壞死,甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

3、腦:腦部血流量減少,可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧,而缺血、缺氧 又可引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性升高, 從而出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增 高。這時(shí)的病人可出現(xiàn)意識障礙,嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝、昏迷。

4、心:休克時(shí)冠狀動(dòng)脈血流減少,從而心肌缺血,最后引起心臟肌 細(xì)胞損傷

5、胃腸道:休克可引起胃腸道潰瘍、腸源性感染。

6、肝:休克可引起肝缺血、缺氧性損傷,肝臟功能障礙 精選習(xí)題

1、下列關(guān)于休克護(hù)理不妥的是

A.平臥位 B.常規(guī)吸氧 C 保暖, 給熱水袋 D.觀察每小時(shí)尿量 E.每 l5min 測血壓、脈搏 l 次

2.休克的主要致死原因是

A.心功能衰竭 B.肺問質(zhì)水腫 C.DIC D.腎小管壞死 E.MSOF 3.反映休克病人組織灌流量最簡單、有效的指標(biāo)是 A.血壓 B.脈搏 C.神志 D.尿量 E.肢端溫度 4.反映休克病人的危重征象的指標(biāo)是

A.收縮壓低于 l0.7kPa(80mmHgB.伴代謝性酸中毒 C.脈搏細(xì)速 120次 /分 D.神志淡漠 E.皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)、瘀斑

5.休克病人微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現(xiàn)是

A.表情淡漠 B.皮膚蒼白 C.尿量減少 D.血壓下降 E.全身廣泛出血 6.微血栓形成在

A.微循環(huán)痙攣期 B.微循環(huán)擴(kuò)張期 C.微循環(huán)衰竭期 D.休克早期 E.休 克期 7.休克的實(shí)質(zhì)是

A.血壓下降 B.中心靜脈壓下降 C.脈壓下降 D.心臟指數(shù)下降 E.微循環(huán) 灌流不足

8.中心靜脈壓(CVP是指

A.主動(dòng)脈內(nèi)的壓力 B.肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力 C.左心房內(nèi)的壓力 D.右心房及 上、下腔靜脈的壓力 E.左心室的壓力

9.休克病人使用血管擴(kuò)張藥,必須具備的條件是

A.糾正酸中毒 B.心功能正常 C.補(bǔ)足血容量 D.先用血管收縮藥 E.與皮 質(zhì)激素同用

10.休克早期的表現(xiàn)是

A.脈壓 3kPa(23mmHgB.皮膚發(fā)紺 C.神志淡漠 D.全身淤點(diǎn) E.尿量 40ml/h 11.休克擴(kuò)容治療時(shí),反映器官灌流情況的簡單、有效的指標(biāo)是 A.血壓、脈搏 B.尿量 C.中心靜脈壓 D.肺動(dòng)脈楔壓 E.呼吸、脈搏

第四篇：三級休克病人的搶救及護(hù)理

幻燈片1

休克病人的搶救

與護(hù)理

2014年4月10日

張艷玲 三級護(hù)士抄寫

幻燈片2 休 克

一、概念

休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是由多種病因引起的一種綜合癥。

實(shí)質(zhì)：微循環(huán)灌注不足 幻燈片3

二、病因

1.血容量不足 2.創(chuàng)傷 3.感染 4.過敏

5.心源性因素 6.內(nèi)分泌性因素 7.神經(jīng)源性因素

幻燈片4

三、病情評估

（一）資料收集 1.臨床觀察

⑴精神狀態(tài)

⑵皮膚黏膜：面頰、口唇、甲床顏色、溫度、濕度

⑶脈搏：變?nèi)踝兛?，超過120次/分

⑷血壓：休克最重要、最基本檢測手段。

（收縮壓＜90mmHg,脈壓＜20mmHg）

⑸尿量：＜17ml/h急性腎功能衰竭

⑹呼吸

⑺體溫：寒戰(zhàn)、高溫、多汗 幻燈片5 2.血流動(dòng)力學(xué)檢測 ⑴中心靜脈壓（CVP）：5~10cmH2O CVP＜5cmH2O：血容量不足；CVP＞10cmH2O：心功能不全；CVP＞20cmH2O：充血性心衰 ⑵肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：0.8~2.0kpa ⑶心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）

CO:4~6L/min CI:2.5~3.5 L/(min.m2)⑷休克指數(shù)：脈率與收縮壓的比值

休克指數(shù)為0.5多提示無休克；＞1.0~1.5提示有休克；＞2.0為嚴(yán)重休克 幻燈片6 3.實(shí)驗(yàn)室檢查 ⑴血常規(guī) ⑵血?dú)夥治?⑶電解質(zhì)測定

⑷動(dòng)脈血乳酸：1~2mmol/L,休克時(shí)若＞

8mmol/L，死亡率在90%以上 ⑸凝血功能及酶學(xué)檢查 幻燈片7

（二）病情判斷 1.休克分期的判斷

⑴休克早期 ①口渴，面色蒼白、皮膚厥冷，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺；②神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安；③血壓正常，脈壓差較小，脈快、弱；④呼吸深而快；⑤尿量較少；⑥眼底動(dòng)脈痙攣。

⑵休克中期 ①全身皮膚淡紅、濕潤，四肢溫暖；②煩躁不安，神志恍惚；③體溫正?；蛏?；④脈搏細(xì)，血壓一般在60mmHg以上；⑤偶爾出現(xiàn)呼吸衰竭；⑥尿量減少；⑦眼底動(dòng)脈擴(kuò)張；⑧甲皺循環(huán)不良

幻燈片8 ? ⑶休克晚期 ①全身皮膚、黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；②神志不清（昏迷）：③體溫不升；④脈細(xì)弱，血壓低或測不到，心音呈單音；⑤呼吸衰竭；⑥無尿；⑦全身有出血傾向；⑧眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。

幻燈片9 2.休克程度的判斷

幻燈片10 3.病因鑒別

幻燈片11

救治與護(hù)理

一、救治原則 ㈠積極消除病因

㈡補(bǔ)充血容量

補(bǔ)液量遵循“需多少，補(bǔ)多少”;高滲液不超過400ml;晶體液常用乳酸林格液或等滲生理鹽水，膠體液常用706代血漿，中分子右旋糖酐，必要時(shí)輸成分血或全血，晶體液與膠體液數(shù)量之比為3:1“先快后慢” ㈢糾正酸中毒

寧酸勿堿

先鹽后糖先晶后膠

若酸中毒PH＜7.2，應(yīng)靜滴碳酸氫鈉0.5~1.0mmol/kg以后依血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整藥量。

幻燈片12 ㈣血管活性藥物的應(yīng)用

⒈血管收縮劑 ：腎上腺素、去甲腎上腺素和間羥胺

①對于過敏性休克和神經(jīng)源性休克，首選且盡早使用；②緊急情況下，當(dāng)血壓過低而不能及時(shí)補(bǔ)液時(shí)，可暫時(shí)使用；③對于高動(dòng)力型感染性休克和低阻力型心源性休克，可作為綜合治療措施之一。⒉血管擴(kuò)張劑：

α受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明—解除去甲腎上腺素所引起的小血管收縮和微循環(huán)瘀滯并強(qiáng)左心收縮力

抗膽堿能藥物：阿托品、山莨菪堿—對抗乙酰膽堿所致平滑肌痙攣而使血管舒張，從而改善微循環(huán)，并且還是良好的細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 注意：血管擴(kuò)張劑必須在血容量得到充分補(bǔ)

充的條件下才能使用

幻燈片13 ? ㈤糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用

? 抗炎、抗毒素、抗過敏、抗休克、抑制免疫反應(yīng)。? 主張?jiān)缙?、大劑量、短療程?yīng)用。休克4h應(yīng)用，氫化可的松200~500mg或地米20~50mg靜滴，療程不超過72h。

? 其他：鈣通道阻斷劑、嗎啡類拮抗劑納洛酮、氧自由基清除劑 ? ㈥治療DIC，改善微循環(huán)

?

對診斷明確的DIC，首選肝素抗凝，肝素使用宜早勿晚 ? ㈦保護(hù)臟器功能

? 急性腎衰—利尿、透析

? 心力衰竭—強(qiáng)心、利尿、適當(dāng)降低前、后負(fù)荷 休克肺—人工呼吸機(jī)給予呼氣末正壓呼吸（PEEP）幻燈片14 ㈧各型休克的處理 ⒈低血容量性休克

關(guān)鍵：及時(shí)補(bǔ)充血容量、積極處理原發(fā)病和制止繼續(xù) 失血、失液 ⒉過敏性休克

立即以0.1%腎上腺素0.5~1ml皮下注射，可5~10分鐘

重復(fù)給藥。⒊感染性休克

原則：休克糾正前，著重治療休克；同時(shí)治療感染；

休克糾正后，著重治療感染。主要措施：應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶 幻燈片15 ⒋心源性休克

目的：重建冠狀動(dòng)脈血液，恢復(fù)梗死區(qū)心肌血氧供 給，減輕受累心肌負(fù)荷。

主要措施：給氧、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒，合理應(yīng)

用血管活性藥物、強(qiáng)心藥和利尿劑。運(yùn)用

機(jī)械輔助循環(huán)及在此基礎(chǔ)上施行冠狀動(dòng)脈 血運(yùn)重建術(shù)。⒌神經(jīng)源性休克

治療原則：根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的處理 幻燈片16

二、護(hù)理重點(diǎn)

? ㈠維持生命體征平穩(wěn)

? 病室內(nèi)保持溫度22~28℃，濕度70%左右

? 病人采取休克體位（頭軀干抬高20~30°、下肢抬高15~20°）以增加回心血量，有利呼吸

? 注意保溫，但不能體表加熱 ? 保持呼吸道通暢 ? ㈡密切監(jiān)測病情

? 觀察生命體征、神志、尿量等的變化 ? 監(jiān)測重要生命器官的功能 ㈢開放靜脈通路，進(jìn)行擴(kuò)容治療 幻燈片17 ㈣應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理

注意：①從小劑量開始，隨時(shí)注意血壓變化；②根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速；③防治藥物外滲，以免引起局部組織壞死；④注意保護(hù)血管，每24h更換輸液管，輸液肢體適當(dāng)制動(dòng)。㈤預(yù)防感染

定期空氣消毒，減少探視。避免交叉感染 ㈥心理護(hù)理

①保持安靜、癥結(jié)和舒適的病室環(huán)境，保證病人休息 ②護(hù)士應(yīng)進(jìn)行有預(yù)見性護(hù)理，主動(dòng)配合搶救

③保持鎮(zhèn)靜，做到忙而不亂，快而有序地工作

④及時(shí)做好安慰和解釋工作，指導(dǎo)病人和家屬配合搶

救，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?；脽羝?8

第五篇：第三章 外科休克病人的護(hù)理

第三章 外科休克病人的護(hù)理

授課科目

外科護(hù)理學(xué)

授課類型

理論課 計(jì)劃學(xué)時(shí)

3學(xué)時(shí)

授課時(shí)間

授課地點(diǎn)

授課對象

授課題目

外科休克病人的護(hù)理 目的要求

一、熟悉外科休克的概念、病因分類、病理生理。

二、掌握外科休克的臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則。

三、掌握失血性休克與感染性休克的處理原則。

四、掌握外科休克病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施。

重點(diǎn)難點(diǎn)：

重點(diǎn)：外科休克的診斷、臨床表現(xiàn)、處理原則與護(hù)理措施。

難點(diǎn)：外科休克的病理生理。

教學(xué)方法

講授法、討論法、案例法、提問法 教

具

投影儀、CAI、教鞭、粉筆等。教學(xué)步驟

導(dǎo)言：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及大手術(shù)等，對人體生理擾亂大，若不及時(shí)糾正，發(fā)展到一定階段就會(huì)導(dǎo)致休克的發(fā)生。因此，危重病人要爭分奪秒進(jìn)行救治。

【概念】

機(jī)體在多種病因侵襲下引起的有效循環(huán)血容量驟減，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受

損為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合征，表現(xiàn)為BP↓、P↑、R↑，皮膚濕冷、意識障礙。【病因分類】

（一）按休克的原出分類可分為：

低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和過敏性休克。

（二）按休克發(fā)生的始動(dòng)因素分類

1、血容量減少

2、心臟泵血功能障礙（心源性、心外阻塞性）

3、血管床容量擴(kuò)大（分布性不勻、血管擴(kuò)張）

（三）按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類

1、低排高阻型休克：又稱低動(dòng)力型休克(hypodynamicshock)，血管收縮皮溫降低，故又稱為冷休克(coldshock)。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和大多數(shù)(革蘭陰性菌)感染性休克均屬此類，臨床上最常見。

2、高排低阻型休克：又稱高動(dòng)力型休克(hyperdynamicshock)，血管擴(kuò)張、皮膚溫度升高，故稱暖休克(warmshock)。部分感染性(革蘭陽性菌)休克屬此類?！静±砩怼浚?5分鐘）

（一）過程：

各種

血容量↓

有效

微循

器官

有害 → 機(jī)體→

心排力↓

→ 循環(huán)

→

環(huán)障

→ 功能 → 休克

因素

血管容量↑

血量↓

礙

障礙

（二）微循環(huán)變化：

1、正常微循環(huán)構(gòu)成：三條通路：營養(yǎng)通路、直捷通路、A—V 短路

2、休克時(shí)微循環(huán)變化：

（1）微循環(huán)收縮期（痙攣期）：

有效微循環(huán)血量銳減→血壓不足→組織灌注不足→交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)興奮→兒茶酚

胺↑↑、腎素—血管緊張素↑↑→

微血管痙攣、收縮→外阻力↑→A—V短路、直捷通

路開放→ 回心血量↑→保證重要器官血運(yùn)（故此期又稱為休克代償期）。

（2）微偱環(huán)擴(kuò)張期：

微循環(huán)缺血→組織細(xì)胞缺血缺氧→酸性代謝產(chǎn)物堆積→組胺等舒血管物質(zhì)↑→毛細(xì)血管

前括約肌舒張、毛細(xì)血管擴(kuò)張→V端后括約肌仍收縮→微循環(huán)內(nèi)淤血→淤血性缺氧→毛細(xì)

血管內(nèi)靜水壓↑、通透性↑→血漿外滲→血液濃縮→血容量↓→血壓↓→重要器官灌注不足→休克進(jìn)入抑制期。

（3）微循環(huán)衰竭期：

血液濃縮→血液粘滯度↑→血流緩慢→纖維蛋白沉積、紅細(xì)胞、血小板凝集→微血管形成

→DIC→消耗大量凝血因子→自發(fā)性纖維蛋白溶解→廣泛性出血→組織細(xì)胞缺血壞死→組

織損害、多器官功能受損，此期又稱休克失代償期。

3、微循環(huán)正常調(diào)節(jié)：

（1）交感神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)興奮→兒茶酚胺↑→血管收縮。

（2）血管活性物質(zhì)調(diào)節(jié)（組織胺、激肽、5—羥色胺）

血中縮血管物質(zhì)↑

→

毛細(xì)血管前括約肌收縮

↓

↓

毛細(xì)血管網(wǎng)血流↑

毛細(xì)血管收縮

↓

↓

毛細(xì)血管舒張

毛細(xì)血管網(wǎng)血流↓

↓

↓

前括約肌擴(kuò)張

←

局部舒血管物質(zhì)↑

（三）代謝變化：

1、血容量→ADH↑、醛固酮↑→水鈉潴留→血容量↑

2、葡萄糖無氧酵解→產(chǎn)酸↑ATP↓ →Na+—K+泵功能↓→細(xì)胞外液減少、細(xì)胞過度腫脹、變性死亡。

3、蛋白質(zhì)分解加速→BUN↑、肌肝↑、尿酸↑。

（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害：

休克時(shí)，內(nèi)臟器官的細(xì)胞持續(xù)處于出血、缺氧狀態(tài)，組織細(xì)胞發(fā)生變性、出血、壞死，導(dǎo)致器官功能障礙，甚至衰竭。多系統(tǒng)器官功能衰竭，是休克病人死亡的主要因素。

1、肺——肺間質(zhì)水腫、肺泡萎陷、局限性肺不張、進(jìn)行性呼吸困難、呼吸窘迫綜合征、ARDS。

2、腎——急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿、無尿。

3、心——心肌壞死、心功能衰竭、心衰。

4、腦——腦缺氧、腦水腫、顱內(nèi)壓↑

5、胃腸道——急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍

6、肝——黃疸、轉(zhuǎn)氨酶↑、肝昏迷 【臨床表現(xiàn)】

詳見下表

表一 ：休克的分期、臨床表現(xiàn)和診斷及失血量估計(jì)表

分期

程度

臨床表現(xiàn)

估計(jì)失血量

皮膚粘膜

約占

神志

口渴

——————

脈搏

血壓

周圍循環(huán)

尿量

血量%

色澤

溫度

休克

輕度

神清表

口渴

開始

正常

>100

收縮壓

正常

正常

20%以下 代償

情病苦

蒼白

發(fā)涼

次/分

正常

（800ml以下）

期

緊張

脈壓小

休克

中度

神尚清

很渴

蒼白

發(fā)冷

100-

收縮壓

淺V塌

尿少

20-40% 抑制

表情淡

120

90-70

陷,充盈

（800-1600 ml）期

漠

次/分

脈壓小

遲緩

休克

重度

意識模

極喝

顯著蒼

冰冷

速弱

收縮壓

毛血管

尿少

40%以上 失代

糊甚至

但無

白肢端

摸不

<20或

充盈遲

或無

（1600ml 償期

昏迷

主訴

青紫

清

測不到

V塌陷

尿

以上）

【輔助檢查】

（一）周圍血檢查：血細(xì)胞比容↑，血漿丟失，WBC↑、中性粒細(xì)胞比例增加，提示感染存在。

（二）動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aCO2＞45~50mmHg而通氣良好，提示嚴(yán)重肺功能不全，PaCO2＞

60mmHg，吸入純氧后無改善，應(yīng)考慮有急性呼吸窘迫綜合征。

（三）動(dòng)脈血乳酸測定：正常值為1.0~1.5mmol/l，濃度愈高，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。

（四）血漿電解質(zhì)測定：測定血鉀、鈉、氯等可了解體液代謝或酸堿平衡失調(diào)的程度。

（五）DIC的監(jiān)測：Pt＜80×109纖維蛋白原＜1.5g/l，凝血酶原時(shí)間較正常延長3秒以上考慮

有DIC。

（六）中心靜脈壓：CVP，代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化反映血容量和右

心功能。正常值為6~12cmH2O，CVP＜5 cmH2O，表示血容量不足;CVP＞15cmH2O，表示有心功能不全，CVP＞20H2O,提示有充血性心力衰竭。

（七）肺毛細(xì)血管楔壓：PCWP反映肺靜脈、左心房、右心室壓力，正常值為6~15mmHg，PCWP＜6 mmHg，反映血容量不足，增高提示肺循環(huán)阻力增加，PCWP＞30 mmHg，提示有肺水腫。

（八）心排出量和心臟指數(shù)：CO的正常值為4~6L/min，CI正常值為2.5~3.5L，休克時(shí)，CO

多見降低。

（九）后穹隆穿刺

育齡婦女有月經(jīng)過期史時(shí)應(yīng)作后穹隆穿刺，可抽得不凝血液。【處理原則】

（一）一般措施：

1、體位——平臥位或“V”型體位。

2、保持呼吸道通腸、給氧。

3、維持正常體溫、保暖。

4、積極處理原發(fā)病及創(chuàng)傷、止血。

（二）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。（最基本措施）

原則：失什么補(bǔ)什么，失多少補(bǔ)多少（質(zhì)、量）

迅速建立良好的靜脈通道，根據(jù)血壓、cvp、尿量等指標(biāo)來評估輸液是否充足。

（三）積極處理原發(fā)?。海ㄗ罡敬胧?/p>

1、低血容量性：補(bǔ)液、輸血、止血。

2、感染性：抗生素、激素、切除病灶及引流病灶。

3、創(chuàng)傷性：鎮(zhèn)靜、止痛、止血、包扎、固定

4、過敏性──停藥、注射腎上腺素及抗過敏藥

5、心源性──治療和處理心臟疾病、抗心衰

（四）糾正酸中毒：

首選蘇打水。緊急情況下先用5%蘇打水150~250ml補(bǔ)給，以后根據(jù)PCO2計(jì)算補(bǔ)給，先

補(bǔ)一半。

（五）應(yīng)用血管活性藥物：

1、收縮劑：常用藥為間羥按、去甲腎上腺等，僅用于經(jīng)擴(kuò)容后BP仍＜8KPa者。

2、擴(kuò)張劑：常用藥物為多巴胺（小劑量）、酚拖拉明、硝普鈉等，但須在擴(kuò)容和糾酸基礎(chǔ)上

應(yīng)用。

3、強(qiáng)心藥：常用藥物為多巴胺（中劑量）、西地蘭等。

（六）治療DIC改善微循環(huán)：休克發(fā)展到DITC階段，用肝素抗凝治療，晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng)機(jī)能亢進(jìn)，可使用抗纖溶藥，如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐等。應(yīng)用肝素抗凝治療，1.0mg/kg，每6小時(shí)一次。

（七）皮質(zhì)激素的應(yīng)用：

1、擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)

2、防止細(xì)胞內(nèi)溶酶體破壞。

3、增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量。

4、促進(jìn)糖異生，減輕酸中毒。

用法：大劑量靜脈滴注，一次滴完，只用1~2次，防止發(fā)生應(yīng)激性潰瘍和免疫抑制等并發(fā)癥。

（八）防治感染。

（九）維護(hù)重要器官功能，防止MODS發(fā)生。

【護(hù)理評估】

（一）健康史：

了解引起休克的各種原因，如大量出血、失液、嚴(yán)重?zé)齻取?/p>

（二）身體狀況：

評估休克癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果、重要器官功能，了解休克的嚴(yán)重程度。

1、意識和表情：意識反映腦血灌流量，安靜、清楚→煩躁不安→淡漠、遲鈍、昏迷。

2、皮膚色澤及溫度：反映體表組織的灌流量，皮膚溫暖→四肢濕冷、皮膚甲床紅潤→皮膚

甲床青紫、花斑癥象，補(bǔ)充血容量后，若四肢轉(zhuǎn)溫暖、皮膚干燥，說明末梢循環(huán)恢復(fù)，休克好轉(zhuǎn)。

3、血壓與脈壓：休克時(shí)收縮壓常低于90mmHg，脈壓差小于20mmHg。

4、脈搏：早期P↑→脈細(xì)弱、摸不到，血壓脈壓平穩(wěn)→血壓↓、脈壓↓。常用脈率/收縮壓

計(jì)算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無休克，＞1.0~1.5表示有休克，＞2.0為嚴(yán)重休克。

5、呼吸：呼吸平穩(wěn)、規(guī)則→急促、變淺、不規(guī)則；R＞30次/分或R＜8次/分，表示病情危

重。

6、體溫：大多偏低，但感染休克有高熱，若體溫突升至40C以上或驟降至36C以下，則

病情危重。

7、尿量及尿比重：反映腎血流灌注情況，＜25ml/h，尿比重↑，表明腎血管收縮或血容量不

足，＞30ml/h，表明休克有改善。

（三）心理—社會(huì)狀況：

【護(hù)理診斷/問題】

【護(hù)理目標(biāo)】]

（一）體液不足

維持體液平衡、生命體征平穩(wěn)

（二）心輸出量減少

維持正常的心排出量

（三）組織灌注量改變

組織灌注量得到改變

（四）氣體交換受損

呼吸道通暢、氣體交換正常

（五）有感染的危險(xiǎn)

增強(qiáng)免疫力、預(yù)防感染發(fā)生

（六）體溫過低

維持正常體溫

（七）有受傷的危險(xiǎn)

未發(fā)生意外損傷

【護(hù)理措施】。

（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量：

1、專人護(hù)理：

病情嚴(yán)重者，置危重病室，設(shè)專人護(hù)理。

2、建立靜脈通路：

迅速建立1~2條靜脈輸液通道，若周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行

中心靜脈插管，可同時(shí)監(jiān)測CVP。

3、合理補(bǔ)液：

先晶體如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，后輸膠體

液，如全血、血漿、白蛋白。根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測情況調(diào)整輸液速度。血壓及中

心靜脈壓低時(shí)，應(yīng)較快補(bǔ)液，高于正常時(shí)，應(yīng)減慢速度，限制補(bǔ)液，以防止肺水腫及心

功能衰竭。CVP或PCWP超過正常，說明補(bǔ)液過多，反之說明血容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液，當(dāng)PCWP增高而CVP正常時(shí)應(yīng)限制輸液，以避免肺水腫的發(fā)生。

4、記錄出入量：

記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)紀(jì)錄24小時(shí)出入 量以作為后續(xù)治

療的依據(jù)。

5、嚴(yán)密觀察病情變化：每15~30分鐘側(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，觀察意識表情、面

色色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人由煩躁轉(zhuǎn)為平靜、唇色紅、肢體轉(zhuǎn)暖，尿

量＞30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)。

（二）改善組織灌注：

1、休克體位：頭和軀干抬高20~30，下肢抬高15~20?？煞乐闺跫〖案骨黄鞴偕弦疲绊?/p>

心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。。

2、使用抗休克褲：充氣后在腹部和腿部加壓，使血液回流心臟，改善組織灌流，同

時(shí)可控制腹部和腿部出血。

3、血管活性藥物的應(yīng)用：應(yīng)用過程中，應(yīng)監(jiān)測血壓的變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度，預(yù)

防血壓驟停引起不良后果。使用時(shí)從低濃度、慢速度開始，每5~10分鐘測一次

血壓，血壓平穩(wěn)后每15~30分鐘測一次，并按藥物濃度嚴(yán)格控制滴數(shù)，嚴(yán)防藥物

外滲，若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應(yīng)立即更換注射部位，患處用0.25%普魯卡

因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后

撤除，以防突然停藥引起不良反應(yīng)。

（三）增強(qiáng)心肌功能：

心功能不全者，遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物。

（四）保持呼吸道通暢：

1、昏迷病人頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜，有氣道分泌物時(shí)及時(shí)清除。

2、觀察呼吸型態(tài)，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度，病情允許時(shí)鼓勵(lì)病人作深慢呼吸，嚴(yán)

重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開。并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

（五）預(yù)防感染：

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

2、遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。

3、協(xié)助病人咳痰，以防肺部感染的發(fā)生。

4、保持床單清潔、平整、干燥，勤翻身、拍背、按摩，以防皮膚壓瘡。

（六）調(diào)節(jié)體溫：

1、密切觀察體溫變化。

2、保暖：可蓋棉被、羊毛毯，調(diào)節(jié)室溫20C左右，忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加

溫，防燙傷及皮膚血管擴(kuò)張，使心肺腦腎等重要器官的血流灌注減少，加熱可增加局

部組織耗氧量，加重缺氧，不利于休克的糾正。

3、庫存血的復(fù)溫：將4C下保存的庫存血在室溫下放置1~2h復(fù)溫后再輸入，防止快速輸

入低溫保存的大量庫存血使病人體溫降低。。

（七）預(yù)防意外損傷：

神志不清、煩躁病人專人看護(hù)，加床欄，必要時(shí)四肢上約束帶。

【護(hù)理評估】

（一）病人血容量是否補(bǔ)足，生命體征是否平穩(wěn)，尿量是否正常等。

（二）器官功能是否恢復(fù)正常。

（三）酸堿平衡失調(diào)是否得到糾正。

（四）有無感染發(fā)生，有無畏寒、寒戰(zhàn)、高熱等現(xiàn)象，體溫、血象是否正常

（五）有無意外損傷。

【健康教育】

（一）加強(qiáng)自我保護(hù)，避免損傷和意外傷害。

（二）了解和掌握意外傷害傷的初步處理和自救知識。

（三）發(fā)生高熱或感染時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

Ⅲ小結(jié)：

有害因素作用于機(jī)體導(dǎo)致有效循環(huán)血容量驟減，微循環(huán)障礙，組織和器官灌注不足，代謝障礙，細(xì)胞損害所致危急綜合征。外科常見有低血容量性、感染性。根據(jù)休克的病理變化，臨床可分為休克早期、休克期、休克晚期。主要表現(xiàn)為BP↓、P↑、R↑、U↓、皮膚濕冷、意識障礙等。處理原則：最基本措施是補(bǔ)充血容量、控制原發(fā)病、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物、應(yīng)用皮質(zhì)激素、維護(hù)重要器官功能、防治感染。同時(shí)注意護(hù)理：注意安置合適體位、觀察生命體征、吸氧和保持正常體溫，防止各種并發(fā)癥發(fā)生。

Ⅳ復(fù)習(xí)思考題：

1、名詞解釋：休克

有效循環(huán)血量

微循環(huán)

CVP

2、休克時(shí)微循環(huán)有何變化？

3、如何早期診斷休克？

4、休克的處理原則？

5、引起低血容量休克的原因？如何處理？

6、何謂“冷型休克”、“暖型休克”？各有何特點(diǎn)？

7、感染性休克處理原則如何？

8、休克病人護(hù)理措施有哪些？

Ⅴ板書設(shè)計(jì)：

第三章

外科休克病人的護(hù)理

一、概念

二、病因與分類：低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性、過敏性

三、病理生理：

（一）微循環(huán)的變化：微循環(huán)收縮期、擴(kuò)張期、衰竭期

（二）代謝變化

（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害：肺、腎、心、腦、胃腸道

四、臨床表現(xiàn)：

（一）休克代償期：神志清醒、面色蒼白、脈壓差減小等

（二）休克抑制期：神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、四肢濕冷等

五、輔助檢查

六、處理原則：

（一）一般緊急措施：除因、給氧、休克體位、保暖

（二）補(bǔ)充血容量

（三）積極處理原發(fā)病

（四）糾正酸堿平衡失調(diào)

（五）應(yīng)用血管活性藥物

（六）治療DIC改善微循環(huán)

（七）應(yīng)用皮質(zhì)激素

七、護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)

八、護(hù)理措施：

1、補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量

2、改善組織灌注

3、增強(qiáng)心肌功能

4、保持呼吸通暢

5、預(yù)防感染

6、調(diào)節(jié)體溫

7、預(yù)防意外損傷