第一篇：休克護理查房

第三章 外科休克病人的護理

學習指導

學習目標與要求

1、掌握休克的臨床表現(xiàn)；休克監(jiān)測的內(nèi)容；休克的主要護理診斷以及 休克的護理措施。

2、熟悉感染性休克、失血性休克的病因。

3、了解休克微循環(huán)的變化。

學習重點

1、休克的臨床表現(xiàn)；休克監(jiān)測的內(nèi)容；休克評估。

2、感染性休克、失血性休克的病因。

學習難點

休克的評估。

本章內(nèi)容

休克（shock）是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應激反應。休克發(fā)病急驟，進展迅速，并發(fā)癥嚴重，若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。

【病因和分類】

引起休克的原因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。根據(jù)休克的原因、始動因素和血流動力學變化，對休克有不同的分類。

按休克的原因分類可分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和過敏性休克。

（1）低血容暈性休克：常因大量出血或體液積聚在組織間隙導致有效循環(huán)量降低所致。如大血管破裂或臟器（肝、脾）破裂出血或各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術引起血液及血漿的同時丟失。前者為失血性休克，后者為創(chuàng)傷性休克。

（2）感染性休克：主要由于細菌及毒素作用所造成。常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性桿菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥等，又稱內(nèi)毒素性休克。

（3）心源性休克：主要由心功能不全引起，常見于大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。

（4）神經(jīng)源性休克：常由劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過高或創(chuàng)傷等引起。

（5）過敏性休克：常由接觸、進食或注射某些致敏物質(zhì)，如油漆、花粉、藥物（如青霉素）、血清制劑或疫苗、異體蛋白質(zhì)等而引起。

2、按休克發(fā)生的始動因索分類休克的始動因素主要為血容量減少致有效循環(huán)血量下降。心臟泵血功能嚴重障礙引起有效循環(huán)血量下降和微循環(huán)流量減少；或由于大量毛細血管和小靜脈擴張，血管床容量擴大，血容量相對不足，使有效循環(huán)血量減少。據(jù)此，又可將休克作如下分類：

（1）低血容量性休克：始動因素是血容量減少。快速大量失血、大面積燒傷所致的大量血漿喪失、大量出汗、嚴鶯腹瀉或嘔吐、內(nèi)臟器官破裂、穿孔等情況引起的大量血液或體液急劇喪失都可引起血容量急劇減少而導致低血容量性休克。

（2）心源性休克：始動環(huán)節(jié)是心功能不全引起的心輸出量急劇減少。常見于大范圍心肌梗死（梗死范圍超過左心室體積的40%），也可由嚴重的心肌彌漫性病變（如急性心肌炎）及嚴螢的心律失常（如心動過速）等引起。

（3）心外阻塞性休克：始動因素是心外阻塞性疾病引起的心臟后負荷增加。常見于縮窄性心包炎、心包填塞、肺動脈高壓等導致的心臟功能不全。

（4）分布性休克；始動因素是外周血管（主要是微小血管）擴張所致的血管容最擴大。病人血容量和心泵功能可能正常，但由于廣泛的小血管擴張和血管床擴大，大量血液淤積在外周微血管中而使回心血量減少。引起血管擴張的因素包括感染、過敏、中毒、腦損傷、脊髓損傷、劇烈疼痛等。

3、按休克時血流動力學特點分類

（1）低排高阻型休克：又稱低動力型休克。其血流動力學特點是外周血管收縮致外周血管阻力增高，心輸出量減少。由于皮膚血管收縮、血流量減少，使皮膚溫度降低，故叉稱為冷休克（cold shock）。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和太多數(shù)（革蘭陰性菌）感染性休克均屬此類，臨床上最常見。

（2）高排低阻型休克：叉稱高動力型休克（hyperdynamic shock），其血流動力學特點是外周血管擴張致外周血管阻力降低，心輸出量正?；蛟黾?。由于皮膚血管擴張、血流量增多，使皮膚溫度升高，故叉稱暖休克（warm shock）。部分感染性（革蘭陽性菌）休克屬于此類。

【病理生理】

有效循環(huán)血容量銳減和組織灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及繼發(fā)性損害是各類休克的共同病理生理基礎。

1、微循環(huán)障礙

根據(jù)微循環(huán)障礙的不同階段的病理生理特點可分為三期。

（1）微循環(huán)收縮期：又稱為缺血缺氧期。當機體有效血量銳減時，血壓下降、組織灌注不足和細胞缺氧，刺激主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器，引起血管舒縮中樞加壓反射，交感一腎上腺軸興奮，引起大量兒茶酚胺釋放及腎素一血管緊張索分泌增加等反應，使心跳加快，心排出量增加，并選擇性地使外周（如骨骼肌、皮膚）小血管和內(nèi)臟（如腎和腸道）小血管、微血管平滑肌收縮，以保證重要內(nèi)臟器官的供血。由于毛細血管前括約肌強烈收縮，動靜脈短路和直接通道開放，增加了回心血量。隨著真毛細血管網(wǎng)內(nèi)血量減少，毛細血管內(nèi)靜水壓降低，血管外液進入血管，可在一定程度上補充循環(huán)血量。故稱此期為休克代償期。

（2）微循環(huán)擴張期：叉稱為淤血缺氧期。隨休克發(fā)展，流經(jīng)毛細血管的血流量繼續(xù)減少，組織因嚴重缺氧而處于缺氧代謝狀態(tài)，大量酸性代謝產(chǎn)物積聚，使毛細血管前括約肌松弛，而后括約肌由于對酸性物質(zhì)耐受力較強而仍處于松弛狀態(tài)，致大量的血液淤滯于毛細血管，引起管內(nèi)靜水壓升高及通透性增加，血漿外滲至第三間隙，血液濃縮，血黏稠度增加，回心血量進一步減少，血壓下降，重要內(nèi)臟器官灌注不足，休克進入抑制期。

（3）微循環(huán)衰竭期：又稱彌散性血管內(nèi)凝血期。由于血液濃縮、黏稠度增加，加之酸性環(huán)境中的血液高凝狀態(tài)，紅細胞與血小板容易發(fā)生凝集而在血管內(nèi)形成微血栓，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascubtr coagulation，DIC）。隨著各種凝血因子的大量消耗，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，可出現(xiàn)嚴重的出血傾向。由于組織缺少血液灌注、細胞嚴重缺氧、加之酸性代謝產(chǎn)物和內(nèi)毒素的作用，使細胞內(nèi)溶酶體膜破裂，釋放多種水解酶，造成組織細胞自溶、死亡，引起廣泛的組織損害甚至多器官功能受損。此期稱為休克失代償期。

2、代謝改變

休克引起的應激狀態(tài)使兒茶酚胺大最釋放，促進高血糖素生成并抑制胰島索分泌，以加速肝糖原和肌糖原分解，同時刺激垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，使血糖水平升高。血容量降低，促使血管升壓素和醛固酮分泌增加，通過腎使水、鈉潴留，以保證有效血容量。

在組織灌注不足和細胞缺氧的狀態(tài)下，體內(nèi)葡萄糖以無氧酵解為主，產(chǎn)生的三磷腺苷（ATP）大大減少，而丙酮酸和乳酸產(chǎn)生過多，同時肝因灌注量減少，處理乳酸的能力減弱，使乳酸在體內(nèi)的清除減少而血液內(nèi)含量增多引起代謝性酸中毒。休克時蛋白質(zhì)分解加速，可引起血中尿素氮、肌酐及尿酸含量增加。

無氧代謝引起ATP產(chǎn)生不足，致細胞膜的鈉一鉀泵功能失常。細胞外鉀離子無法進入細胞內(nèi)，而細胞外液卻隨鈉離子進入細胞，造成細胞外液減少及細胞過度腫脹而變性、死亡。細胞膜、線粒體膜、溶酶體膜等細胞器受到破壞時可釋放出大量水解酶，引起細胞自溶和組織損傷，其中最重要的是組織蛋白酶，可使組織蛋白分解而生成多種活性肽，對機體造成不利影響，進一步加重休克。

3、內(nèi)臟器官的繼發(fā)損傷

由于持續(xù)的缺血、缺氧，細胞可發(fā)生變性、壞死，導致內(nèi)臟器官功能障礙。甚至衰竭。若2個或2個以上重要器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF），是休克病人的主要死因。

（1）肺：低灌注和缺氧可損傷肺毛細血管和肺泡上皮細胞。內(nèi)皮細胞損傷可導致毛細血管通透性增加而引起肺間質(zhì)水腫；肺泡上皮細胞損傷可使表面活性物質(zhì)生成減少、肺泡表面張力升高，繼發(fā)肺泡萎陷而引起肺不張，進而出現(xiàn)氧彌散障礙，通氣/血流比例失調(diào)；病人出現(xiàn)進行性呼吸困難和缺氧，稱為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。

（2）腎：休克時兒茶酚胺、血管升壓素和醛同酮分泌增加，引起腎血管收縮、腎血流量減少和腎濾過率降低．致水、鈉潴留，尿量減少。此時，腎內(nèi)血流重新分布并主要轉(zhuǎn)向髓質(zhì)，致腎皮質(zhì)血流銳減，腎小管上皮細胞大量壞死，引起急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）。

（3）心：由于代償，心率加快、舒張期縮短或舒張壓降低，冠狀動脈灌流量減少，心肌因缺血缺氧而受損。一旦心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成，可引起局灶性心肌壞死和心力衰竭。此外，休克時的缺血缺氧、酸中毒以及高血鉀等均可加重心肌功能的損害。

（4）腦：休克晚期，由于持續(xù)性的血壓下降，腦灌注壓和血流最下降可引起腦缺氧并喪失對腦血流的調(diào)節(jié)作用。毛細血管周圍膠質(zhì)細胞腫脹、血管通透性升高致血漿外滲可引起繼發(fā)性腦水腫和顱內(nèi)壓增高。

（5）肝：肝灌注障礙使單核一巨噬細胞受損，導致肝解毒及代謝功能減弱井加重代謝紊亂及酸中毒。由于肝細胞缺血、缺氧及肝血竇及中央靜脈內(nèi)微血栓形成，肝小葉中心區(qū)可發(fā)生壞死而引起肝功能障礙，病人可出現(xiàn)黃疽、轉(zhuǎn)氨酶升高等．嚴重時出現(xiàn)肝性腦病和肝衰竭。

（6）胃腸道：缺血、缺氧可使胃腸道黏膜上皮細胞的屏障功能受損，并發(fā)急性胃黏膜糜爛、應激性潰瘍stress ulcer）或卜消化道出血。由于腸的屏障結(jié)構(gòu)和功能受損、腸道內(nèi)細菌及毒素易位，病人可并發(fā)腸源性感染或毒血癥。

【臨床表現(xiàn)】

因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期和休克晚期。

1、休克前期

失血量低于20%。由于機體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感腎上腺軸興奮，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安；面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（<100次/分鐘），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小[<4.0kPa（30mmHg）]；尿量正?；驕p少（25～30ml/h）。若處理及時、得當，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進人休克期。

2、休克期

機體失血量達20%～40%。病人表情淡漠、反應遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷；脈搏細速（>120次/分鐘），呼吸淺促，血壓進行性下降}尿量減少；淺靜脈萎陷、毛細血管充盈時間延長}病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。

3、休克晚期

機體失血量超過40%。病人意識模糊或昏迷{全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱、血壓測不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。

感染性休克病人的臨床表現(xiàn)因血流動力學有低動力型或高動力型改變而各異。前者表現(xiàn)為冷休克，后者則表現(xiàn)為暖休克。冷休克時外周血管收縮；病人表現(xiàn)為體溫降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色蒼白、發(fā)紺呈花斑樣、皮膚濕冷、脈搏細數(shù)、血壓降低、脈壓縮小和尿量驟減。暖休克在臨床較少見，僅見于部分革蘭陽性菌感染引起的早期休克，為外周血管擴張；病人表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、血壓下降、脈率慢而有力。但革蘭陽性菌感染引起的休克加重時也可轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘?，至晚期甚至可因心力衰竭、外周血管癱瘓

而成為低排低阻型休克。

【輔助檢查】

血、尿和糞常規(guī)、生化、出凝血機制和血氣分析檢查等可了解病人全身和各臟器功能狀況。中心靜脈壓（central venous pressure CVP）測定有助判斷循環(huán)容量和心功能。

1、實驗室檢查

（1）血、尿和糞常規(guī)檢查：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低可提示失血，反之則提示失液；血細胞比容增高提示有血漿丟失。白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高常提示感染的存在。尿比重增高常表明血液濃縮或容量不足。消化系統(tǒng)出血時糞便隱血陽性或呈黑便。

（2）血生化檢查：包括肝、腎功能檢查、動脈血乳酸鹽、血糖、血電解質(zhì)等檢查，可了解病人是否合并多器官功能衰竭、細胞缺氧及酸堿平衡失調(diào)的程度等。

（3）凝血機制，包括血小板、出凝血時間、[凝血]因子I、凝血酶原時間及其他凝血因子。當血小板低于80×109/

1、[凝血]因子I少于1、5g/I．，凝血酶原時間較正常延長3秒以上時應考慮DIC的發(fā)生。

（4）動脈血氣分析：有助了解酸堿平衡狀況。休克時，因缺氧和乏氧代謝，可出現(xiàn)pH和PaO2降低，而PaCO2明顯升高。若PaCO2超過5.9～6.6kPa（45～50mmnHg）而通氣良好，提示嚴重肺功能不全。PaCO2高于8kPa（60mmHg）、吸人純氧后仍無改善，提示有急性呼吸窘迫綜合征。

2、影像學檢查

創(chuàng)傷者，應視受傷部位作相應部位的影像學檢查以排除骨骼、內(nèi)臟或顱腦的損傷。

3、B超檢查有助于發(fā)現(xiàn)部分病人的感染灶和引起感染的原因。

4、血流動力學監(jiān)測

（1）中心靜脈壓：代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反應血容量和右心功能。正常值為0.49～1.18kPa（5～12cmH2O）。CVP降低表示血容量不足；增高提示有心功能不全。

（2）肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）：應用Swan—Ganz漂浮導管測量，反映肺靜脈、左心房和右心房壓力。PCWP降低提示血容量不足，增高提示肺循環(huán)阻力增加。

（3）心排出量（Cardic output，CO）和心排血指數(shù)（cardic index，CI）：通過Swran-Ganz漂浮導管、應用熱稀釋法可測CO。休克時，CO多見降低，但某些感染性休克者可見增高。

5、后穹隆穿刺

育齡婦女有月經(jīng)過期史時應作后穹隆穿刺，可抽得不凝血液。

【處理原則】

盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復組縱灌注，增強心肌功能，恢復正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征（multlple 0rgan dysfunctlon syndrome，MODS）。

失血性休克的處理原則是補充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血。感染性休克．應首先進行病因治療，原則是在抗休克同時抗感染。

1急救 包括積極處理引起休克的原發(fā)傷、病。

（1）處理原發(fā)傷、病：包括創(chuàng)傷處包扎、固定、制動和控制大出血。如局部壓迫或扎止血帶等，必要時可使用抗體克褲（military antishock trousers，MAST）止血?？剐菘搜?，充氣后對腹部與腿部加壓，可促使血液回流，改善重要臟器的供血，同時可通過局部壓迫作用控制腹部和下肢出血。

（2）保持呼吸道通暢：為病人松解領扣等，解除氣道壓迫；使頭部仰伸，清除呼吸道異物或分泌物，保持氣道通暢。早期以鼻導管或面罩給氧，增加動脈血氧含量，改善組織缺氧狀態(tài)。嚴重呼吸困難者，可作氣管插管或氣管切開，予以呼吸機人工輔助呼吸。

（3）取休克體位：頭和軀干抬島20?！?0，下肢抬高15。～20。，以增加回心血量。

（4）其他：注意保暖，必要時應用鎮(zhèn)痛劑等。

2、補充血容量是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和

缺氧狀態(tài)的關鍵。原則是及時、快速、足量。在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP和尿量的基礎上，判斷補液量。輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般先輸入擴容作用迅速的晶體液，再輸人擴容作用持久的膠體液，必要時進行成分輸血或輸入新鮮全血。近年來發(fā)現(xiàn)3%～7.5%的高滲鹽溶液在抗休克中也有良好的擴容和減輕組織細胞腫脹的作用，可用于休克復蘇治療。

3、積極處理原發(fā)病由外科疾病引起的休克，多存在需手術處理的原發(fā)病變，如內(nèi)臟大出血、消化道穿孔出血、腸絞窄、急性梗阻性化膿性膽管炎和腹腔膿腫等。對此類病人，應在盡快恢復有效循環(huán)血量后及時手術處理原發(fā)病變，才能有效糾正休克。有時甚至需要在積極抗休克的同時施行手術，以贏得搶救時機。故應在抗休克的同時積極做好術前準備。

4、糾正酸堿平衡失調(diào)在休克早期，由于過度換氣，病人可出現(xiàn)短暫的呼吸性堿中毒，使血紅蛋白氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白釋出．導致組織缺氧加重，酸性代謝產(chǎn)物積聚，使病人很快進人代謝性酸中毒。酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白解離，從而增加組織氧供，有利休克復蘇。處理酸中毒的根本措施是快速補充血容量，改善組織灌注，適時和適量地給予堿性藥物。輕度酸中毒病人，隨擴容治療時輸入平衡鹽溶液所帶人的一定量的堿性物質(zhì)和組織灌流的改善，無需應用堿性藥物即可得到緩解。但對酸中毒明顯、經(jīng)擴容治療不能糾正者，仍需應用堿性藥物，如5%碳酸氫鈉溶液糾正。

5、應用血管活性藥物輔助擴容治療。理想的血管活性藥物既能迅速提升血壓，叉能改善心臟、腦血管、腎和腸道等內(nèi)臟器官的組織灌注。

血管活性藥物主要包括血管收縮劑、擴張劑及強心藥物三糞。血管收縮劑使小動脈普遍處于收縮狀態(tài)，雖可暫時升高血壓，但可加重組織缺氧．應慎重選用。臨床常用的血管收縮劑有多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等。血管擴張劑可解除小動脈痙攣。關閉動靜脈短路，改善微循環(huán)，但可使血管容量擴大、血容量相對不足而致血壓下降，故只能在血容量已補足而病人發(fā)紺、四肢厥冷、毛細血管充盈不良等循環(huán)障礙未見好轉(zhuǎn)時才考慮使用。常用的血管擴張劑有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山茛菪堿等。對于有心功能不全的病人，可給予強心藥物以增強心肌收縮力、減慢心率、增加心輸出量。常用藥物有多巴胺、多巴酚丁胺和毛花苷C（西地蘭）等。

血管活性藥物的選擇應結(jié)合病情。為兼顧重要臟器的灌注水平，臨床常將血管收縮劑與擴張劑聯(lián)合應用。

6、改善微循環(huán)

休克發(fā)展到DIC階段，需應用肝素抗凝治療，用量為l.0mg/kg每6小時1次。DIC晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng)機能亢進，可使用抗纖溶藥。如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、雙嘧達奠（潘生丁）和低分子右旋糖酐等。

7、控制感染

包括處理原發(fā)感染灶和應用抗菌藥。原發(fā)感染灶的存在是引起休克的主要原因，應盡早處理才能徹底糾正休克和鞏固療效。對病原菌尚未確定者，可根據(jù)臨床判斷應用抗莆菌藥；對已知致病菌種者，則應針對性選用敏感的抗菌藥，以提高抗菌效果和減少耐藥性。

8、應用皮質(zhì)類固醇 對于嚴重休克及感染性休克的病人可使用皮質(zhì)類固醇治療。其主要作用是：

（1）阻斷a-受體興奮作用，擴張血管，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。

（2）保護細胞內(nèi)溶酶體，防止細胞溶酶體破裂。

（3）增強心肌收縮力，增加心排血量。

（4）增進線粒體功能．防止白細胞凝集。

（5）促進糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖．減輕酸中毒。一般主張大劑量靜脈滴注，如地塞米松1～3mg/kg，一般只用1～2次，以防過多應用引起不良反應；但對嚴重休克者，可考慮適當延長應用時問。

【護理評估】

1、健康史與相關因素了解引起休克的各種原因。如有無腹痛和發(fā)熱，有無因嚴重燒傷、損傷或感染等引起的大量失血和失液。病人受傷或發(fā)病后的救治情況。

2、身體狀況評估病人全身和輔助檢查結(jié)果，了解休克的嚴重程度和判斷重要器官功能。

（I）全身

1）意識和表情：病人有無呈興奮或煩躁不安狀態(tài)；有無表情淡漠、意識模糊、反應遲鈍、甚至昏迷；對刺激有無反應。

2）生命體征：①血壓：病人的血壓和脈壓是否正常。②脈搏；休克早期脈率增快，加重時脈細弱。臨床常根據(jù)脈率/收縮壓（mmHg）計算休克指數(shù)：0.5為休克；>1.0～l.5表示休克；>2.0為嚴重休克。③呼吸：呼吸次數(shù)及節(jié)律，有無呼吸急促、變淺、不規(guī)則；呼吸增至30次/分鐘或8次/分鐘以下表示病情危重。④體溫：病人體溫是否偏低或高熱。多數(shù)病人體溫偏低，感染性休克病人有高熱，若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，常提示病情危重。

3）皮膚色澤及溫度：病人皮膚和口唇黏膜有無蒼白、發(fā)紺、呈花斑狀、四肢濕冷或干燥潮紅、手足溫暖。補充血容量后，四肢有無轉(zhuǎn)暖、皮膚變干燥。

4）尿量：是反映腎血流灌注情況的重要指標之一。若病人尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量大于30ml/h，表明休克有改善。

（2）局部：有無骨骼、肌和皮膚、軟組織的損傷，有無局部出血及出血量。腹部損傷者有無腹膜刺激征和移動性濁音。異位妊娠破裂者的后穹隆穿刺有無不凝血液。

（3）輔助檢查 了解各項實驗室相關檢查和血流動力學監(jiān)測的結(jié)果，以助判斷病情和制定護理計劃。

3、心理和社會支持狀況

休克病人起病急，病情進展快，并發(fā)癥多，加之搶救過程中使用的監(jiān)護儀器較多，易使病人和家屬產(chǎn)生病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐懼，護士應注意評估病人及家屬的情緒變化、心理承受能力及對治療和預后的了解程度，并了解引起其不良情緒反應的原因。

【常見護理診斷/問題】

1、體液不足與大量失血、失液有關。

2、氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關。

3、體溫異常與感染、組織灌注不足有關。

4、有感染的危險與免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治療有關。

5、有皮膚受損和意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關。

【護理目標】

1、病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，瞇量正常，面色紅潤、肢體溫暖。

2、病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍。

3、病人體溫維持正常。

4、病人未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理。

5、病人未發(fā)生意外損傷。

【護理措施】

1、迅速補充血容量，維持體液平衡。

（1）建立靜脈通路：迅速建立兩條以上靜脈輸被通道，大量快速補液（除心源性休克外）。若周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應立即行中心靜脈穿刺插管，并同時監(jiān)測CVP。

（2）合理補液：根據(jù)心、肺功能、失血、失液量、血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度。若血壓及中心靜脈壓均低時，提示血容量嚴重不足，應予以快速大量補液；若血壓降低，中心靜脈壓升高，提示病人有心功能小全或血容量超負荷，應減慢速度，限制補液量，以防肺水腫及心功能衰竭。

（3）觀察病情變化：定時監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及CVP變化，并觀察病人的意識、面唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。病人意識變化可反映腦組織灌流情況，若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對答自如，提示病情好轉(zhuǎn)。皮膚色澤、溫度可反映體表灌流情況，若病人唇色紅潤，肢體轉(zhuǎn)暖，則提示休克好轉(zhuǎn)。

（4）準確記錄出人量：輸液時，尤其在搶救過程中，應有專人準確記錄輸人液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細記錄24小時出人量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。

（5）動態(tài)監(jiān)測尿量與尿比重：留置尿管，并測定每小時尿量和尿比重。尿量可反映腎灌流情況，是反映組織灌流情況最佳的定量指標．若病人尿量>30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)。尿比重還可幫助鑒別少尿的原因是血容量不足還是腎衰竭，對指導臨床治療具有重要意義。

2、改善組織灌注，促進氣體正常交換

（1）取休克體位：將病人置于仰臥中凹位，即頭和軀干抬高20?！?0。，下肢抬高15。～20。，以利膈肌下移促進肺擴張，并可增加肢體回心血量，改善重要內(nèi)臟器官的血供。

（2）使用抗體克褲：休克糾正后，為避免氣囊放氣過快引起低血壓，應由腹部開始緩慢放氣，并每15分鐘測量血壓1次，若發(fā)現(xiàn)血壓下降超過5mmHg，應停止放氣并重新注氣。

（3）用藥護理

1）濃度和速度：使用血管活性藥物時應從低濃度、慢速度開始，并用心電監(jiān)護儀每5～l0分鐘測1次血壓．血壓平穩(wěn)后每15～30分鐘測1次。

2）監(jiān)測：根據(jù)血壓測定值調(diào)整藥物濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降引起不良后果。

3）嚴防藥液外滲：若發(fā)現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛。應立即更換滴注部位，并用0.25%普魯卡因封閉穿刺處，以免發(fā)生皮下組織壞死。

4）藥物的停止使用：血壓平穩(wěn)后，應逐漸降低藥物濃度、減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應。

5）其他：對于有心功能不全的病人，遵醫(yī)囑給予毛花苷C（西地蘭）等增強心肌功能的藥物，用藥過程中，注意觀察病人心率變化及藥物的副作用。

（4）維持有效的氣體交換

1）改善缺氧狀況：經(jīng)鼻導管給氧，氧濃度為40%～50%，氧流量為6～8L/min，以提高肺靜脈血氧濃度。嚴重呼吸困難者．應協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開，盡早使用呼吸機輔助呼吸。

2）監(jiān)測呼吸功能：密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化．動態(tài)監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度及呼吸功能。若發(fā)現(xiàn)病人呼吸頻率>30次/分鐘或<8次/分鐘，提示病情危重；若病人出現(xiàn)進行性呼吸困難、發(fā)紺、PaCO2～<8kPa（60mmHg），吸氧后無改善，則提示已出現(xiàn)呼吸衰竭或ARDS，應立即報告醫(yī)師，積極做好搶救準備和協(xié)助搶救。

3）避免誤吸、窒息：對昏迷病人應將其頭偏向一側(cè)或置人通氣管，以防舌后墜或嘔吐物、氣道分泌物等誤吸引起窒息。有氣道分泌物或嘔吐物時應予以及時清除。

4）維持呼吸遭通暢：在病情允許的情況下，鼓勵病人定時做深呼吸，協(xié)助拍背，鼓勵其有效咳嗽、排痰；對氣管插管或氣管切開者應及時吸痰；定時觀察病人的呼吸音變化，若發(fā)現(xiàn)肺部濕啰音或喉頭痰鳴時，應及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。協(xié)助病人定時作雙上肢運動。促進肺擴張，改善缺氧狀況。

3、觀察和防治感染 休克時機體處于應激狀態(tài)，病人免疫功能下降，抵抗力減弱。容易繼發(fā)感染，應注意預防。嚴重感染病人應及時予以控制感染。

（1）嚴格按照無菌技術原則執(zhí)行各項護理操作。

（2）按醫(yī)囑合理應用有效抗菌藥。

（3）避免誤吸：對于神志淡漠或昏迷病人，應置其頭于側(cè)位；及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導致肺部感染。鼓勵病人定時深呼吸，定時翻身、拍背并協(xié)助病人咳嗽、咳痰，及時清除呼吸道分泌物，必要時每日3次采用糜蛋白酶稀釋液作霧化吸人，以利痰液稀釋和排出。

（4）按常規(guī)加強留置尿管的護理，預防泌尿道感染。

（5）有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察，及時清潔和更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口清潔干燥。

4維持正常體溫

（1）監(jiān)測體溫：每4小時測一次體溫，密切觀察其變化。

（2）保暖：休克病人體表溫度多有降低，應予以保暖?？刹捎眉由w棉被、毛毯、調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度等措施進行保暖。切忌用熱水袋、電熱毯等方法提升病人體表溫度，以避免燙傷及皮膚血管擴張增加局部組織耗氧量而加重組織缺氧及引起重要內(nèi)臟器官的血流灌注進一步減少。

（3）降溫：對高熱的休克病人應予以物理降溫，必要時按醫(yī)囑使用藥物降溫。此外，應注意病室內(nèi)定時通風以調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度；及時更換被汗液浸濕的衣、被等，并做好病人的皮膚護理和保持床單清潔、干燥。

（4）庫存血的復溫：失血性休克病人常需快速大量輸血，但若輸入低溫保存的庫存血易使病人體溫降低，故輸血前（尤其冬季）應注意將庫血置于常溫下復溫后再輸入。

5、預防皮膚受損和意外受傷

（1）預防壓瘡病情許可時，為病人每2小時翻身、拍背1次，按摩受壓部位的皮膚，預防皮膚壓瘡的發(fā)生。

（2）適當約束：對于煩躁或神志不清的病人，應加床旁護欄以防墜床}輸液肢體宜用夾板固定；必要時，四肢以約束帶固定于床旁，避免病人將輸液管道或引流管等拔出。

【護理評價】

1、病人體液是否得以平衡，生命體征是否平穩(wěn)和尿量正常。

2、病人微循環(huán)是否改善、呼吸平穩(wěn)、血氣分析值維持在正常范圍。

3、病人體溫是否維持正常。

4、病人是否發(fā)生感染，或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和控制。

5、病人有無發(fā)生壓瘡或意外受傷。

【健康教育】

1、加強自我保護，避免損傷或其他意外傷害。

2、了解和掌握意外損傷后的初步處理和自救知識。如傷處加壓包扎止血等。

3、發(fā)生高熱或感染時應及時到醫(yī)院就診。

第二篇：休克護理

第四節(jié) 休克護理

一、按入院一般護理常規(guī)二、一般護理

⒈休息患者取平臥位或休克位，避免搬動，注意保暖。

⒉根據(jù)病情，必要時專人護理，詳細記錄“危重患者護理記錄單”，并嚴格交接班。⒊煩躁不安者應妥善保護，應用床檔防止墜床，必要時給以約束具。

⒋保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道血塊、異物及分泌物，必要時作氣管切開，酌情給

氧，氣管切開者按氣管切開護理常規(guī)。

⒌保持口腔及皮膚清潔，防止并發(fā)癥發(fā)生。

⒍準確記錄出入量，必要時保留導尿。

⒎根據(jù)病情合理調(diào)節(jié)輸液速度，對失血、失液者盡快補充血容量，常用二條或三條通路輸

液，必要時置中心靜脈壓監(jiān)測。對心、肺功能不全的患者速度宜慢，以防止急性肺水腫及心力衰竭發(fā)生。

⒏備齊搶救藥品及物品。

三、病情觀察

⒈觀察患者皮膚色澤及肢端溫、濕度，有無花斑及淤斑，如面色蒼白、口唇、甲床青紫提

示微循環(huán)灌注不足；如前胸和腹部有出血點提示早期發(fā)生DIC；手足發(fā)涼，見于休克早期，四肢厥冷，提示休克嚴重。

⒉注意患者體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每15-30分鐘測量1次并記錄。

⒊注意有無口渴、惡心、嘔吐等情況，觀察皮膚彈性、呼吸氣味、節(jié)律等變化，以判斷有

無水、電解質(zhì)紊亂。

⒋高熱者按高熱護理常規(guī)。

四、藥物護理

⒈應用升壓藥時，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)輸液速度、濃度。

第三篇：休克護理

休克病人護理

一、休克定義

休克（shock）是由不同病因所引起的，以有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌流不足，微循環(huán)障礙和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生為特征的，導致代謝障礙和細胞受損的綜合征。

有效循環(huán)血量：單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇或停滯與毛細血管中的血容量。維持有效循環(huán)正常主要依靠三個因素:充足的血容量；有效的心排血量；適宜的周圍血管張力。

二、休克分類

1、低血容量性休克

常見原因：急性大失血、大面積燒傷失血漿、嚴重失液等。

失血、失液、失血漿→全身血容量↓，短期失血達總血量20%→休克

休克的程度取決于失血量及速度。

2、感染性休克

常見原因：膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷感染、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥、中毒性菌痢等。

細菌/或產(chǎn)物（如革蘭氏陰性細菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素）→血循→血管活性物質(zhì)釋放→微循環(huán)血管擴張→血液滯留→毛細血管通透性增加→液體失入組織間隙→血容量↓→休克

3、心源性休克

常見 原因：急性心肌梗塞、嚴重心律失常、急性心包填塞、血栓或粘液瘤引起心內(nèi)阻塞等。

心肌梗塞、心包填塞→心泵血功能↓→心輸出量↓ →有效循環(huán)血量↓→休克

4、神經(jīng)源性休克

常見原因：椎管內(nèi)麻醉（尤其是腰麻）、截癱、劇烈疼痛、降壓藥過量等。

血管張力下降→血液淤積在擴張的血管床內(nèi)→回心血量↓ →心輸出量↓→灌注不足→休克

5、過敏性休克

常見原因：藥物性、動物性、植物性致敏物質(zhì)很多。

抗生素、血清制劑→機體→抗原抗體反應→釋放血管活性物質(zhì)（組織胺、5-羥色氨）→血管擴張→血管床容積擴大→有效循環(huán)血量相對減少→血壓↓→休克

休克的血流動力學分型

三、臨床表現(xiàn)

1、休克代償期，又稱休克早期、輕度休克 代償期（輕度）表現(xiàn)：（1）神志清楚，精神緊張，煩躁不安。（2）口渴、皮膚粘膜蒼白、輕度發(fā)涼（3）心率加快、呼吸加快，脈博﹤100次/分、尚有力(4)收縮壓正?；蛏愿?、舒張壓增高、脈壓縮小

(5)尿量正?；驕p少

2、休克抑制期，又稱休克期，此期包括中度、重度休克 抑制期(中度)表現(xiàn)：（1）表情淡漠、反應遲鈍，（2）很渴、口唇肢端發(fā)紺、皮膚濕冷，（3）脈快(100~200次/分)而弱、血壓下降(收縮壓70~90mmHg),脈壓﹤20mmHg,呼吸急促。（4）尿量明顯減少

抑制期(重度)表現(xiàn)：（1）意識模糊、甚至昏迷，（2）全身皮膚粘膜顯著發(fā)紺,四肢厥冷過肘、膝，（3）脈搏細速或不能觸及，收縮壓﹤70mmHg或測不到，呼吸急促表淺。（4）尿少或無尿（5）DIC—皮膚、粘膜瘀斑，消化道出血

四、心理狀況

因為病人病情危重，監(jiān)護儀器設備及搶救措施繁多，現(xiàn)場氣氛異常緊張，易使病人感到病情嚴重面臨死亡而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。

五、休克一般監(jiān)測

精神狀態(tài) ：反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況。皮膚溫度、色澤 ： 體表灌流情況的標志。

血壓 ： 血壓在休克診治中雖然重要，但并不是反映休克程度最敏感的指標。收縮壓﹤90mmHg，脈壓﹤20mmHg是休克的依據(jù)之一。

脈率 ：脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化前。休克指數(shù)幫助判斷有無休克及輕重。尿量 ：反映腎血液灌流情況。

﹤25ml/h，比重高—腎血管收縮和供血不足； ﹥30ml/h—休克已糾正；

﹤20ml/h，比重低—有急性腎衰可能。

精神狀態(tài)：反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況。﹤20ml/h，比重低—有急性腎衰可能。

六、休克的診斷

診斷依據(jù)：

1、有誘發(fā)休克的病因

2、神志異常

3、皮膚粘膜改變

4、脈搏和血壓異常

5、尿量減少或無尿 救治措施

七、休克的救護原則

1、去除病因，恢復有效循血量，糾正微循環(huán)障礙，促進心功能和正常代謝的恢復。

2、積極院前急救:就地搶救，避免過多搬動

（1）體表大血管出血立即采取有效的止血措施；

（2）保持呼吸道通暢，吸氧；

（3）病人靜臥，保持?°V?±字形體位或平臥位；

（4）及早建立靜脈通道；

（5）保暖不加溫；

（6）有骨折時，妥善固定。

3、有效控制病因

積極有效控制病因，是治療休克的根本措施。

（1）失血性休克：迅速控制出血，外出血應用包扎、止血帶和手術清創(chuàng)止血；內(nèi)出血應用內(nèi)科方法止血或手術控制出血。

（2）感染性休克：盡早清除感染灶，應用抗生素。（3）創(chuàng)傷性休克：針對主要因素處理。

（4）心源性休克：處理心包填塞、心律失常，強心等。（5）過敏性休克：抗過敏抑制變態(tài)反應。

4、補充血量：擴容是抗休克的基本措施。

原則：需什么，補什么；需多少，補多少。

（1）擴容首選平衡鹽溶液；預防休克選用乳酸鈉林格氏液；已休克用碳酸氫鈉等滲鹽水；全血用于出血性休克；血漿用于燒傷休克；中右是最常用的血漿增量劑。低右降血粘、DIC ；高滲鹽抗休克

1）擴容常用液體

晶體溶液：適用除心源性休克外各類休克初期治療

。乳酸林格液、碳酸氫鈉等滲鹽水(平衡鹽液）；生理鹽水、林格液3%~7.5%氯化鈉溶液

膠體溶液：右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠類代血漿；血漿、人體白蛋白、全血等；糾正酸堿平衡失調(diào)。

2）目前對酸堿失衡的處理多主張寧酸毋堿

①酸性環(huán)境有利于氧從血紅蛋白解離,增加組織供氧;②堿中毒使氧不易從血紅蛋白釋出,組織缺氧加重。

不主張早期使用堿性藥物：經(jīng)充分擴容后，酸中毒仍嚴重，可使用堿性藥物，常選5%碳酸氫鈉溶液。

（2）應用心血管活性藥物：

1）在充分容量復蘇的前提下需應用血管活性藥物，以維持臟器灌注；

2）理想的血管活性藥物應能迅速提高血壓，改善心、腦灌注，同時又能改善腎和腸道等內(nèi)臟灌注；

3）血管活性藥物按其作用分為血管擴張劑和血管收縮劑。（3）血管收縮劑：

去甲腎上腺素、腎上腺素、間羥胺、新福林、甲氧胺等。

適用:Bp＜50mmHg，危及心腦血供而又不能立即輸液，過敏性休克或充分擴容仍Bp＜60mmHg。

（4）血管擴張劑

1）多巴胺、酚妥拉明、阿托品、654-2和異丙腎等，2）必須充分擴容的基礎上使用，3）低濃度、慢滴速，4）臨床上常將多巴胺與間羥胺合并使用。

八、救治措施

1、皮質(zhì)類固醇:用于感染性休克和其他嚴重休克。主要作用：

①阻斷α-受體興奮，使血管擴張，降低外周血管阻力

②保護細胞溶酶體，防止溶酶體破裂

③增強心肌收縮力，增加心排出量

④增進線粒體功能和防止白細胞凝集

⑤促進糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒

主張早期、短程、大劑量使用

地塞米松：首次40mg靜滴, 以后6h20mg, 不＞48h2、心肺功能支持：

①心功能支持:強心藥常用中等劑量多巴胺，多巴酚丁胺、西地蘭等。

②肺功能支持：保持呼吸通暢，適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和吸氧；必要時氣管插管，進行輔助或控制

呼吸。

3、治療DIC：對診斷明確的可用：

①肝素抗凝：

一般1.0mg/kg，6小時一次抗纖溶藥物：②氨甲苯酸、6-氨基己酸抗血小板粘附和聚集：③阿司匹林、潘生丁、低右

4、其他類藥物：

①鈣通道阻斷劑：維拉帕米、硝苯地平； ②嗎啡類拮抗劑：納絡酮；

③氧自由基清除劑：超氧化物歧化酶（SOD）；④調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素：前列環(huán)素（PGI2）； ⑤增加細胞內(nèi)能量，恢復細胞膜鈉-鉀泵作用：三磷酸腺苷-氯化鎂（ATP-MgCI2）

九、護理措施

1、一般護理；

2、急救：止血、固定骨折、必要時用抗休克褲；

3、保持呼吸道通暢，給氧；

4、安置適宜體位：頭和軀干抬高20～30°，下肢抬高15～20°或平臥位；

5、迅速建立靜脈通道：開放兩條或以上靜脈通道；

6、維持正常體溫：保暖但不加溫；

7、防止損傷及感染；

8、防止并發(fā)癥；

9、做好必要術前準備；

10、加強監(jiān)測；

11、神志改變：反映腦部血液灌注和缺氧程度；

12、皮膚色澤、溫度：反映體表血液灌注情況。

13、生命體征 ①血壓:收縮壓﹤90mmHg,脈壓﹤20mmHg—休克，②脈搏：休克時P增快，常出現(xiàn)在P下降之前，③呼吸

呼吸﹥30次/分或﹤8次/分—病情危重，④體溫 一般偏低，感染性休克體溫突然﹥40℃ 或﹤36℃—病情危重；

14、尿量：反映腎血流灌注是否良好。

15、中心靜脈壓(CVP):反映血容量及右心功能。

16、肺毛細血管楔壓(PCWP)：反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。

17、心輸出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）

18、心電圖（ECG）

19、血氣分析、血常規(guī)、血生化測定

20、擴充血容量護理

（1）立即建立靜脈通道，必要時靜脈切開

（2）控制補液量和速度：①輸液量和速度的掌握對糾正休克十分重要 ②密切觀察生命體征，最好有CVP監(jiān)測，隨時調(diào)整輸液量和速度

21、藥物治療護理

（1）.充分容量復蘇及酸中毒糾正后使用血管活性藥物

（2）常將縮血管與擴血管藥物聯(lián)合應用： 如去甲腎上腺素和硝普納聯(lián)合靜脈滴注（3）低濃度慢速開始

開始5分鐘測血壓1次，平穩(wěn)后改為15～30分鐘1次

（4）嚴防液體外滲

如外滲，立即更換輸液部位，外滲部位用0.25%普魯卡因作血管周圍組織封閉

（5）應用強心藥最好有心電監(jiān)測

十、休克的預防

對容易發(fā)生休克的疾病，須加強護理，采取有效措施防止休克的發(fā)生： 創(chuàng)傷病人：盡快止痛、止血及骨折固定

急性失血、失液較多的病人：早期輸液、穿抗休克褲

使用過敏性藥物、血液制品時：做好過敏試驗，備好搶救藥物 嚴重感染病人：協(xié)助醫(yī)生處理感染病灶，遵醫(yī)囑使用有效抗生素

第四篇：第三章休克護理

第三章 休克病人的護理

A1型題

1.不論休克是由何因素引起，共同的基本病理改變是：

Ａ．有效循環(huán)血量銳減 Ｂ．心排出量減少 Ｃ．血管擴張 Ｄ．血容量減少 Ｅ．靜脈壓下降 2.休克代償期的表現(xiàn)是：

Ａ．血壓稍升高，脈搏、脈壓正常 Ｂ．血壓稍降低，脈搏、脈壓正常 Ｃ．血壓稍升高，脈搏快，脈壓無變化 Ｄ．血壓稍升高，脈搏快、脈壓縮小 Ｅ．血壓稍降低，脈搏快、脈壓縮小

3.病人煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，P100次/min，BP100／85 mmHg，應考慮: Ａ．休克 Ｂ．休克早期 Ｃ．休克期 Ｄ．休克晚期 Ｅ．以上都不是 4.糾正休克病人的代謝性酸中毒應選用

Ａ．碳酸氫鈉 Ｂ．乳酸鈉 Ｃ．三羥甲基氨基甲烷 Ｄ．水解蛋白 Ｅ．低分子右旋糖酐 5.休克病人的合理體位是：

Ａ．頭低足高位 Ｂ．平臥低頭位 Ｃ．半坐臥位

Ｄ．平臥位或上身和下肢適當抬高10～30度 Ｅ．以上都不是 6.失血性休克患者四肢厥冷，在護理中應：

Ａ．熱水袋加溫 Ｂ．保持正常體溫 Ｃ．給血管擴張劑使皮膚血管擴張

Ｄ．用酒精擦洗，使皮膚血管擴張 Ｅ．電熱毯加溫 7.搶救休克病人（成人）時，至少每小時應保持尿量：

Ａ．60毫升 Ｂ．50毫升 Ｃ．40毫升 Ｄ．30毫升 Ｅ．20毫升 8.休克病人在擴容療法的護理中發(fā)現(xiàn)血壓低，中心靜脈壓正常，正確的處理是

Ａ．加快輸液 Ｂ．減慢輸液 Ｃ．加快輸液，用血管收縮劑

Ｄ．使用擴血管藥物 Ｅ．做補液試驗

9.急性腸梗阻易引起何種休克：

Ａ．失血性休克 Ｂ．過敏性休克 Ｃ．低血容量性休克

Ｄ．神經(jīng)性休克 Ｅ．心源性休克 10.休克病人中心靜脈壓<0.49kPa時提示：

Ａ．血容量正常不需輸液 Ｂ．血容量不足需加快輸液 Ｃ．心功能不全需減慢輸液 Ｄ．腎功能不全需限制輸液 Ｅ．周圍血管收縮需用擴血管藥 11.有效循環(huán)血量是指：

Ａ．維持正常代謝所需的血量 Ｂ．全身血容量

Ｃ．包括存在于肝、脾、和淋巴竇及停滯于微循環(huán)中的血量

Ｄ．單位時間內(nèi)通過心、血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量

Ｅ．以上都不是

12.休克病人擴容治療應首選：

Ａ．生理鹽水 Ｂ．5％葡萄糖等滲鹽水 Ｃ．5％葡萄糖溶液

Ｄ．10％葡萄糖溶液 Ｅ．平衡鹽溶液 13.抗休克最基本的措施是：

Ａ．使用血管活性藥物 Ｂ．糾正酸中毒 Ｃ．使用抗生素

Ｄ．增強心臟功能 Ｅ．擴充血容量 14．休克早期脈壓降低常已顯示：

Ａ．心排血量、血管緊張度正常 Ｂ．心排血量、血管緊張度增加 Ｃ．心排血量減少，血管緊張度增加

Ｄ．心排血量增加，血管緊張度減少 Ｅ．心排血量、血管緊張度減少 15.舒張壓主要取決于：

Ａ．回心血量 Ｂ．心泵功能 Ｃ．外周阻力及動脈彈性

Ｄ．血粘稠度 Ｅ．有效循環(huán)血量 16.休克發(fā)生酸中毒，哪項描述錯誤：

Ａ．乏氧代謝增加，酸性產(chǎn)物增加 Ｂ．酸性物質(zhì)攝入過多 Ｃ．肝功能不良，乳酸增加 Ｄ．腎排酸功能下降 Ｅ．脂肪分解增加 17.關于休克代償期微循環(huán)的變化，下列哪項是錯誤的：

Ａ．動靜脈短路開放 Ｂ．直捷通路開放 Ｃ．微動脈收縮

Ｄ．微靜脈收縮 Ｅ．毛細血管內(nèi)血液瘀積 18.診斷早期休克，不需要哪項：

Ａ．相關病史 Ｂ．煩躁不安 Ｃ．心率加快

Ｄ．血壓下降 Ｅ．脈壓變小 19.病人進入中期休克標志是：

Ａ．表情淡漠 Ｂ．面色蒼白 Ｃ．四肢濕冷 Ｄ．脈搏快弱 Ｅ．血壓下降 20.病人進入晚期休克標志是：

Ａ．口唇發(fā)紺 Ｂ．血壓下降 Ｃ．尿量減少

Ｄ．器官功能衰竭 Ｅ．四肢濕冷 21.下列哪項不是嚴重休克的表現(xiàn)：

Ａ．休克加深，持續(xù)10小時以上，出現(xiàn)廣泛性出血 Ｂ．缺氧持續(xù)輔助呼吸超過5天，出現(xiàn)進行性呼吸困難 Ｃ．病人煩躁不安，血壓波動

Ｄ．血容量補足后，尿量仍少于20ml/小時，且比重低 Ｅ．心輸出量明顯降低，有心衰的表現(xiàn) 22.休克失代償期，下列哪項描述是錯誤的：

Ａ．皮膚紫紺 Ｂ．血壓下降 Ｃ．少尿或無尿

Ｄ．代謝性堿中毒 Ｅ．表情淡漠 23.心輸出量不受下列哪種因素影響：

Ａ．靜脈回心血量 Ｂ．心室收縮力 Ｃ．心率

Ｄ．血液粘滯度 Ｅ．血紅蛋白高低 24.血壓判斷休克哪項錯誤：

Ａ．早期休克血壓波動，脈壓減小 Ｂ．血壓是最重要的判斷休克的指標 Ｃ．血壓愈低，休克愈嚴重 Ｄ．低血壓持續(xù)時間愈長，休克愈嚴重 Ｅ．血壓回升，脈壓增大，表示休克好轉(zhuǎn) 25.休克病人觀察意識變化，不正確的是：

Ａ．可估計腦循環(huán)灌流情況 Ｂ．煩躁不安示腦輕度缺氧 Ｃ．淡漠示腦缺氧加重

Ｄ．昏迷示腦缺氧更重 Ｅ．其重要性遠不如觀察脈搏、呼吸 26.中心靜脈壓不反映那種情況：

Ａ．靜脈回心血量 Ｂ．右心室功能 Ｃ．左心室功能 Ｄ．靜脈緊張性 Ｅ．血容量 27.休克病人發(fā)生出血傾向應當首先考慮：

Ａ．毛細血管脆性增加 Ｂ．酸中毒 Ｃ．肝功能不良 Ｄ．播散性血管內(nèi)凝血 Ｅ．嚴重貧血 28.休克時確診DIC的化驗值，哪項錯誤：

Ａ．血小板低于80×10/L Ｂ．纖維蛋白原低于1.5g/L

9Ｃ．血小板高于80×10/L Ｄ．凝血酶原時間較正常延長3秒以上 Ｅ．3P試驗陽性

29.休克時，最能反映組織細胞是否缺氧、缺氧程度、休克是否好轉(zhuǎn)與惡化的主要

實驗室檢查是： Ａ．動脈血二氧化碳結(jié)合力 Ｂ．動脈血pH值 Ｃ．動脈血乳酸含量

Ｄ．血清鉀濃度 Ｅ．血清乳酸脫氫酶的含量 30.預防休克的關鍵是：

Ａ．消除病因 Ｂ．保暖、防暑 Ｃ．穿抗休克褲

Ｄ．注意休息及營養(yǎng) Ｅ．轉(zhuǎn)送途中防止顛簸 31.抗休克時最常用的血管活性藥物是：

Ａ．阿托品 Ｂ．多巴胺 Ｃ．間羥胺

Ｄ．去甲腎上腺素 Ｅ．西地蘭

32.乳酸鈉不宜在嚴重休克時用來治療代謝性酸中毒是因為：

Ａ．心功能不全 Ｂ．腎功能不 Ｃ．肝功能不全 Ｄ．用量太大 Ｅ．使PaCO2增高 33.一般抗休克中，下列哪項仍有異議：

Ａ．擴容 Ｂ．病因治療 Ｃ．有效輸氧

Ｄ．糾正酸中毒 Ｅ．大劑量靜滴皮質(zhì)類固醇激素

34.休克治療中，用以估計微循環(huán)灌流情況最可靠的指標是：

Ａ．脈搏 Ｂ．血壓 Ｃ．中心靜脈壓 Ｄ．尿量 Ｅ．肢體溫度和唇色 35.休克病人血容量基本補足時，成人尿量最少達每小時：

Ａ．100ml Ｂ．50ml Ｃ．40ml Ｄ．30ml Ｅ．20ml 36.外科最常見的休克是：

Ａ．低血容量性休克 Ｂ．心源性休克 Ｃ．過敏性休克 Ｄ．神經(jīng)源性休克 Ｅ．感染性休克 37.不屬于低血容量性休克的是：

Ａ．失血性休克 Ｂ．失血漿性休克 Ｃ．脫水性休克 Ｄ．損傷性休克 Ｅ．神經(jīng)源性休克 38.成人急性失血超過多少，即有休克可能：

Ａ．1000ml Ｂ．900ml Ｃ．800ml Ｄ．700ml Ｅ．600ml 39.下列疾病中，不會發(fā)生感染性休克的是：

Ａ．彌漫性腹膜炎 Ｂ．急性梗阻性化膿性膽管炎

Ｃ．敗血癥 Ｄ．急性膀胱炎 Ｅ．氣性壞疽 40．在治療感染性休克時，下列哪項是錯誤的：

Ａ．處理感染灶，應用抗生素 Ｂ．糾正酸中毒 Ｃ．補充血容量 Ｄ．應用皮質(zhì)激素 Ｅ．補充鉀鹽，糾正低血鉀 41．休克時少尿或無尿的主要原因是：

Ａ．腎血流量銳減腎小球濾過率降低 Ｂ．代謝性酸中毒

Ｃ．飲水量太少 Ｄ．腎上腺分泌醛固酮增加 Ｅ．血液粘滯度增加

42．抗休克治療后病人血壓為13.3/12kPa(100/90mmHg),CVP為0.4kPa(4cmH2O),提示： Ａ．血容量輕度不足

Ｂ．有心功能輕度不全

Ｃ．輕度肺水腫 Ｄ．外周阻力輕度增高

Ｅ．輕度代謝性酸中毒

43．休克在血容量基本補足后，提示可能有急性腎功能衰竭的尿量是： Ａ．60ml/h Ｂ．50ml/h Ｃ．40ml/h Ｄ．30ml/h Ｅ．20ml/h Ａ2型題

1．男性，45歲，十二指腸潰瘍。突發(fā)大量嘔血約700ml，病人煩躁，面色蒼白，皮膚濕冷，BP14/12kPa,P102次/min，其表現(xiàn)屬于：

Ａ．休克早期 Ｂ．休克期 Ｃ．休克晚期

Ｄ．未發(fā)生休克 Ｅ．虛脫

2.女性，32歲，煩躁不安，面色蒼白，肢端厥冷，脈搏100次/分，血壓14.7/12.5kPa(110/94mmHg),尿量20ml/小時，在治療時應首先靜脈滴注：

Ａ．血管擴張劑 Ｂ．50%葡萄糖液 Ｃ．5%碳酸氫鈉溶液 Ｄ．利尿劑 Ｅ．平衡液或生理鹽水

3.男性，21歲，外傷性脾破裂內(nèi)出血，血壓11/8kPa(80/60mmHg)，脈搏130次/分，估計失血量：

Ａ．400～600ml Ｂ．600～800ml Ｃ．800～1600ml Ｄ．1600～2400ml Ｅ．2400ml以上 Ａ3型題

（1～3題共用題干）

成年男性，燒傷面積達60%左右。傷后8小時入院，曾經(jīng)給輸液1000ml和注射哌替啶50mg等治療。入院檢查：BP9/6kPa，P146次/min，R34次/min，神志不清，面色蒼白等。

1．此時護理評估應為：

Ａ．失血性休克

Ｂ．低血容量性休克

Ｃ．創(chuàng)傷性休克

Ｄ．感染性休克

Ｅ．神經(jīng)源性休克 ２．搶救的首要措施是：

Ａ．送手術室行創(chuàng)面處理

Ｂ．即刻應用升壓藥

Ｃ．迅速補充血容量 Ｄ．即刻糾正酸中毒

Ｅ．大劑量抗生素抗感染 ３．護理中下列哪項監(jiān)測最簡單最有意義：

Ａ．血壓

Ｂ．中心靜脈壓

Ｃ．尿量變化

Ｄ．脈搏

Ｅ．體溫（4～7題共用題干）

男性，40歲。因車禍發(fā)生脾破裂、就診時BP8/4kPa(60/30mmHg)，P120次/min，病人煩躁不安，皮膚蒼白，四肢濕冷。

4．在等待配血期間，靜脈輸液宜首選：

Ａ．5%葡萄糖液

Ｂ．5%葡萄糖鹽水

Ｃ．平衡鹽溶液

Ｄ．林格液

Ｅ．5%碳酸氫鈉 5．不正確的護理措施是：

Ａ．吸氧，輸液

Ｂ．置熱水袋保暖

Ｃ．平臥位 Ｄ．測每小時尿量

Ｅ．測中心靜脈壓 6．該病人進入微循環(huán)衰竭期時會出現(xiàn)：

Ａ．表情淡漠

Ｂ．皮膚蒼白

Ｃ．尿量減少

Ｄ．血壓下降

Ｅ．全身廣泛出血 7．此病人的休克指數(shù)為：

Ａ．0.5

Ｂ．1.0

Ｃ．1.5

Ｄ．2.0

Ｅ．2.5 B型題(1～4題共用備選答案)Ａ．低血容量性休克

Ｂ．感染性休克

Ｃ．心源性休克 Ｄ．神經(jīng)源性休克

Ｅ．過敏性休克 １．骨盆骨折可致

２．劇痛可致

３．脾破裂可致

４．心包填塞可致

(5～8題共用備選答案)Ａ．氣性壞疽

Ｂ．肌刺傷 Ｃ．食管胃底靜脈曲張破裂出血 Ｄ．多發(fā)性骨折 Ｅ．大面I度及淺II度燙傷 5．易發(fā)生失血性休克的是

6．易發(fā)生創(chuàng)傷性休克的是

7．易發(fā)生神經(jīng)源性休克的是

8．易發(fā)生感染性休克的是

(9～11題共用備選答案)Ａ．血壓升高

Ｂ．血壓下降

Ｃ．煩躁不安 Ｄ．肢暖唇紅

Ｅ．少尿，比重1．010 9．早期休克的特征表現(xiàn)是

10．中期休克的特征表現(xiàn)是

11．晚期休克的特征表現(xiàn)是

【參考答案】 A1型題

1．A 2．D 3．B 4．A 5．D 6．B 7 9．C 10．B 11．D 12．E 13．E 14．C 15 17．E l8．D 19．E 20．D 21.C 22.D 23.E 24.B 25.E 26.C 27.D 28.C 29.C 30.A 31.B 32.C 33.E 34.D 35.D 36.A 37.E 38.C 39.D 40.E 41.A 42.A 43.E A2型題

1．A 2．E 3．C A3型題

1.B 2.C 3.C 4.C 5.B 6.E 7.D B型題

1.A 2.D 3.A 4.C 5.C 6.D 7.E 8.A 9.C 10.B 11.E

．D 8．E ．C 16．B

第五篇：護理查房

神經(jīng)外科2016年7月護理大查房

2016年7月12日下午，我院護理部組織護理部專家在神經(jīng)外科病區(qū)進行專科護理教學大查房，以檢查促教學，此舉受到年輕護士的歡迎。

可能很多人都會問：“護士為什么要查房？查房應該是醫(yī)生的活！護士做好自己的本職工作就行了！”護士的“本職工作”到底是什么？就是單純的打針、發(fā)藥嗎？嚴密觀察患者病情變化、藥物使用后的作用及不良反應，精準、熟練地操作各種現(xiàn)代化儀器，細致、耐心地做好患者和家屬的健康教育等等工作，都需要不斷地從臨床工作中去學習專業(yè)理論知識和操作技能，而護理查房就是一種很好的學習形式。

查房主要形式有：行政查房即常規(guī)評價性查房和臨床業(yè)務查房。

行政查房內(nèi)容包括護理質(zhì)量，尤其是危重患者的護理；服務態(tài)度及規(guī)章制度的執(zhí)行情況；護理操作及護理記錄；病房管理及安全隱患。

臨床業(yè)務查房的內(nèi)容將緊密結(jié)合臨床實際工作，根據(jù)護理工作中現(xiàn)存的問題或者選擇一些典型、疑難、罕見、死亡的病例，然后通過查房學習與具體病例相關的護理理論知識及技能，了解國內(nèi)外護理新動態(tài)、新技術，改進護理工作中的不足。

臨床業(yè)務查房前做到有計劃、有準備、有目標，目的明確，重點突出。查房前將選擇的病例公示，使全院護士了解查房的主體方向，可以有針對性地準備，不當班的護士都能積極踴躍地參與。整個查房通過查閱病歷、護理查體、詢問患者及家屬的形式收集資料，然后提出患者現(xiàn)存的主要問題，給予的護理措施以及措施實施后的效果評價和需改進的地方。最后歸納總結(jié)查房所學習的相關理論知識及查房目標的完成情況。

護理部通過開展三級查房，可以解決護理工作中普通存在的問題，特別是一些疑難問題，促進護理工作的規(guī)范化和制度化。護士長的工作也更注重實效性，運用國內(nèi)外護理的新概念、新技術、新業(yè)務改進一些陳舊滯后的護理工作。并且通過查房可以啟發(fā)和督促護士鉆研業(yè)務，充分發(fā)揮各級護士的主觀能動性，挖掘蘊涵在護士群體中的潛能智慧，進一步提高整體護理質(zhì)量。

我院為進一步提升護理人員的?？评碚撝R和技能，提高護理人員尤其是年輕護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，護理部加強對特色專科護理工作的檢查力度，定期組織護理專家到病區(qū)進行教學大查房，并對檢查結(jié)果進行詳細點評，以達到教學指導，辯證施護的目的，更好地為病人服務。

在這次護理查房中，主持人潘一清及護士長馬新勤，詳細講解了我神經(jīng)外科的常見疾病，患者的常見癥狀體征及心理變化情況，針對這些患者的一些常規(guī)護理措施及有別去其他科室的特色護理服務，及護理中常見的問題及對于以后護理工作新進展的一切展望，取得了各位護理部專家的一致認可，并給予我們科室護理工作發(fā)展的許多很好的意見，讓我們?yōu)獒t(yī)院的護理工作繼續(xù)加油。

宿州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016/7/14