第一篇：外科護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施2016

一、等滲性缺水

1、護(hù)理問(wèn)題：體液不足

與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體液量恢復(fù)平衡

護(hù)理措施：維持正常的體液量

（1）去除病因：采取措施預(yù)防水、鈉代謝失調(diào)，遵醫(yī)囑積極處理原發(fā)疾病，防止體液丟失

（2）補(bǔ)充液體：遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確的補(bǔ)充液體。

補(bǔ)液量：包括生理需要量、已丟失量和繼續(xù)丟失量三部分。

生理需要量：一般成人每日需要量為2000—2500ml，氯化鈉5—9g，氯化鉀2—3g，葡萄糖100—150g。已丟失量：指在制定補(bǔ)液前已經(jīng)丟失的體液量，按缺水程度補(bǔ)充，輕度為體重的2%—4%；中度為4%—6%；重度為6%以上。繼續(xù)丟失量：成人體溫達(dá)40℃，需補(bǔ)充1000ml液體；出汗?jié)裢敢惶滓卵?，需補(bǔ)充1000ml液體；氣管切開(kāi)病人需補(bǔ)充1000ml液體。補(bǔ)液量= 生理需要量 + 已丟失量和繼續(xù)丟失量（額外損失）。

補(bǔ)液原則：第一個(gè)8h補(bǔ)充總量的1/2，剩余1/2在后16個(gè)h內(nèi)均勻輸入。

補(bǔ)液順序：先鹽后糖、先晶后膠（但是失血性休克的病人，應(yīng)盡早補(bǔ)充膠體溶液。）、液體交替、尿暢補(bǔ)鉀（尿量達(dá)到40ml/h的情況下才能補(bǔ)鉀。）

③

觀察療效：補(bǔ)液過(guò)程中，密切觀察療效，如生命體征、精神狀態(tài)、口渴、皮膚彈性、眼窩下陷等的恢復(fù)情況，以及尿量、尿比重，血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能，心電圖及中心靜脈壓的變化。

觀察要點(diǎn)：病人缺水癥狀和體征改善。

2、護(hù)理問(wèn)題：有受傷害的危險(xiǎn)

與意識(shí)障礙、低血壓有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。

護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

二、低滲性缺水

1、護(hù)理問(wèn)題：體液不足

與大量嘔吐，胃腸減壓有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人體液量恢復(fù)平衡 護(hù)理措施：補(bǔ)充等滲或高滲鹽水 觀察要點(diǎn)：病人缺水癥狀改善。

2、護(hù)理問(wèn)題：有受傷害的危險(xiǎn)

與意識(shí)障礙、低血壓有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。

護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

三、高滲性缺水

1、護(hù)理問(wèn)題：體液不足

與高熱、大汗等有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體液量恢復(fù)平衡

護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人多飲水，遵醫(yī)囑靜脈輸入非電解質(zhì)溶液。觀察要點(diǎn)：病人缺水癥狀改善。

2、護(hù)理問(wèn)題：口腔黏膜改變

預(yù)期目標(biāo)：口腔黏膜恢復(fù)

護(hù)理措施：做好口腔護(hù)理

3、護(hù)理問(wèn)題：有受傷的危險(xiǎn)

與意識(shí)障礙有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。

護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

四、鉀代謝異常

低鉀血癥：

1、護(hù)理問(wèn)題：活動(dòng)無(wú)耐力

與低鉀血癥致肌無(wú)力有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者能自主活動(dòng)

護(hù)理措施：口服補(bǔ)鉀、見(jiàn)尿靜脈輸入補(bǔ)鉀

2、護(hù)理問(wèn)題：有受傷害的危險(xiǎn)

與軟弱無(wú)力和意識(shí)障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

高鉀血癥：

1、護(hù)理問(wèn)題：活動(dòng)無(wú)耐力

與高鉀血癥導(dǎo)致肌無(wú)力、軟癱有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者能自主活動(dòng) 護(hù)理措施：恢復(fù)血清鉀水平

（1）停用含鉀藥物，避免進(jìn)食含鉀高的食物。

（2）遵醫(yī)囑用藥以降低血鉀水平。

2、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：心律失常、心搏驟停 護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、心率、心律、心電圖

（2）一旦發(fā)生心律失常應(yīng)立即通知醫(yī)師，積極協(xié)助治療

五、酸堿平衡失調(diào)

代謝性酸中毒：

1、護(hù)理問(wèn)題：口腔黏膜受損

與代謝性酸中毒致呼吸深快有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：口腔黏膜恢復(fù)

護(hù)理措施：指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，經(jīng)常用漱口液清潔口腔

2、護(hù)理問(wèn)題：有受傷的危險(xiǎn)

與代謝性堿中毒所致的意識(shí)障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

3、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性堿中毒

護(hù)理措施：加強(qiáng)對(duì)病人生命體征、動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè)。

代謝性堿中毒：

1、護(hù)理問(wèn)題：有受傷的危險(xiǎn)

與代謝性堿中毒致意識(shí)障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。

護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

2、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：低鉀血癥、低鈣血癥

護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)病人的生命體征、意識(shí)狀況等。

（2）遵醫(yī)囑正確應(yīng)用含鈣、鉀藥物。

六、休克

1、護(hù)理問(wèn)題：體液不足與大量失血、失液有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)、面色紅潤(rùn)、肢體溫暖、尿量正常。

護(hù)理措施：迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡

（1）建立靜脈通路，立即建立兩條以上的靜脈輸液通道，大量快速補(bǔ)液。（2）合理補(bǔ)液，先晶后膠，監(jiān)測(cè)CVP。

（3）記錄出入量：準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類，數(shù)量，時(shí)間、速度，并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。

（4）密切觀察病情變化：

意識(shí)和表情——反應(yīng)腦組織的灌流情況

皮膚色澤、溫度、濕度——反映體表的灌流情況

尿量——反映腎臟血流灌流，反映組織器官血流灌流。血壓和脈壓差——微循環(huán)變化比血壓下降早，回升晚。脈搏——肺率加快，若脈快并細(xì)弱表示休克加重

呼吸——增快，變淺、不規(guī)則，表示病情變化，呼吸大于30或小于8次/分。

2、護(hù)理問(wèn)題：氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍。護(hù)理措施：（1）取休克體位

（2）經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度為40%—50%，氧流量為6—8L/min。

（3）病情許可時(shí)，鼓勵(lì)病人做深呼吸和有效咳嗽，協(xié)助排背排痰，及時(shí)清除氣道分泌物。昏迷病人，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸而窒息。

（4）嚴(yán)重呼吸困難者：可行氣管插管或氣管切開(kāi)，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

3、護(hù)理問(wèn)題：體溫異常

與感染、組織灌注不良有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人體溫維持正常 護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)體溫 每4小時(shí)測(cè)一次，密切觀察其變化

（2）保暖：休克時(shí)體溫下降，應(yīng)給予保暖。禁止使用熱水袋，電熱毯等進(jìn)行體表加溫，可導(dǎo)致末梢血管擴(kuò)張，增加局部組織耗氧量而加重缺氧，從而使重要器官血流灌注減少，不利于休克。

（3）降溫：高熱病人以予物理降溫;注意病室定時(shí)通風(fēng)；及時(shí)更換被汗液浸濕的衣、被等，做好病人的皮膚護(hù)理，保持床單元清潔、干燥。

4、護(hù)理問(wèn)題：有感染的危險(xiǎn)

與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理 護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。

（2）協(xié)助病人咳嗽，咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物。（3）加強(qiáng)留置尿管的護(hù)理。

（4）遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。

5、護(hù)理問(wèn)題：有受傷害的危險(xiǎn) 與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清等有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生壓瘡或意外損傷 護(hù)理措施：（1）預(yù)防壓瘡：病情許可時(shí)，協(xié)助病人每2小時(shí)翻身、叩背一次，按摩受壓部位皮膚。

（2）適當(dāng)約束：對(duì)煩躁或神志不清的病人，加床旁護(hù)欄;適當(dāng)約束輸液肢體。

七、創(chuàng)傷

1、護(hù)理問(wèn)題：體液不足

與傷后失血、失液有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)

護(hù)理措施：

1、密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、呼吸、血壓、脈搏、尿量等并認(rèn)真做好記錄。

有效止血后，迅速建立2——3條靜脈通路。

2、護(hù)理問(wèn)題：疼痛

與創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人自訴疼痛逐漸減輕 護(hù)理措施：（1）搶救生命：保持呼吸道通暢、心肺復(fù)蘇、止血及封閉傷口、恢復(fù)循環(huán)血量、監(jiān)測(cè)生命體征。

（2）包扎：用無(wú)菌敷料或清潔布料包扎，以保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止血、減輕疼痛。

（3）固定：肢體骨折或脫位可使用夾板，就地取材。

3、護(hù)理問(wèn)題：組織完整性受損

與組織器官受損失、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人的傷口得以妥善處理，受損組織逐漸修復(fù) 護(hù)理措施：（1）開(kāi)放性傷口清創(chuàng)術(shù)后護(hù)理：傷肢抬高制動(dòng)，注意觀察傷口有無(wú)出血、感染征象、引流是否通暢，肢端循環(huán)情況;定時(shí)更換敷料。

（2）閉合性損傷病人的護(hù)理：軟組織損傷，抬高或平放受傷肢體;注意觀察皮下出血及血腫的變化情況。傷情穩(wěn)定后指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。

4、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：休克、感染、擠壓綜合征等

預(yù)期目標(biāo)：病人無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

護(hù)理措施：（1）感染：開(kāi)放性損傷的病人應(yīng)及早行清創(chuàng)術(shù)，使用無(wú)菌藥物和破傷風(fēng)抗毒素。若傷口已發(fā)生感染，及早引流、換藥處理。

（2）擠壓綜合征：早期患肢禁止抬高，按摩及熱敷。協(xié)助醫(yī)師切開(kāi)減壓，清除壞死組織。

八、腫瘤

1、護(hù)理問(wèn)題：焦慮與恐懼

與擔(dān)憂疾病預(yù)后和手術(shù)、化療、在家庭和社會(huì)的地位及經(jīng)濟(jì)狀況改變有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人焦慮、恐懼程度減輕

術(shù)前護(hù)理措施：了解病人心理和情感的變化，耐心地介紹手術(shù)的重要性、必要性和手術(shù)方式等。

術(shù)后護(hù)理措施：對(duì)化療的病人，耐心解釋所需實(shí)施的化療方案及常見(jiàn)的毒副反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，使病人有效配合，取得最佳的治療效果。

觀察要點(diǎn)：學(xué)會(huì)有效的應(yīng)對(duì)方法，情緒平穩(wěn)，焦慮、恐懼程度減輕

2、護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤所致高分解代謝狀態(tài)及攝入減少、吸收障礙、食欲下降、進(jìn)食困難、惡心、嘔吐有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)狀況得以維持

術(shù)前護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人增加蛋白質(zhì)、糖類和維生素的攝入;伴疼痛或惡心不適者餐前可適當(dāng)用藥物控制癥狀;口服攝入不足者，通過(guò)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

術(shù)后護(hù)理措施：給予易消化且富有營(yíng)養(yǎng)的飲食;術(shù)后病人消化道功能尚未恢復(fù)之前，可經(jīng)腸外供給所需能量和營(yíng)養(yǎng)，以利創(chuàng)傷恢復(fù);或經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)?？祻?fù)病人少量多餐，循序漸進(jìn)恢復(fù)飲食。觀察要點(diǎn)：攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素，體重得以維持

3、護(hù)理問(wèn)題：舒適度改變：急性疼痛 與腫瘤生長(zhǎng)侵及神經(jīng)、腫瘤壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：疼痛得到有效控制，病人自訴舒適感增加

術(shù)前護(hù)理措施：觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間;為病人創(chuàng)造良好安靜舒適的環(huán)境，鼓勵(lì)其適度參與娛樂(lè)活動(dòng)以分散注意力。

術(shù)后護(hù)理措施：由于術(shù)后麻醉作用消失，切口疼痛會(huì)影響病人的身心健康，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)予以鎮(zhèn)痛治療。

觀察要點(diǎn)：疼痛減輕，止痛措施有效，舒適度增加

4、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：(1)對(duì)病人進(jìn)行有效的術(shù)前指導(dǎo)，如指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸、咳痰練習(xí)和肢體活動(dòng)（2）術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化（3）加強(qiáng)引流管護(hù)理（4）觀察傷口滲血、滲液情況，保持傷口敷料干燥（5）加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理（6）鼓勵(lì)病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸（7）早期下床活動(dòng)可促進(jìn)腸蠕

動(dòng)、減輕腹脹、預(yù)防腸粘連，并可增進(jìn)食欲、促進(jìn)血液循環(huán)及切口愈合，但應(yīng)注意保暖和安全。

5、化療病人的護(hù)理：（1）營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)病人攝入高蛋白、低脂肪、易消化的清淡食物，多飲水。忌辛辣、油膩等刺激性食物，忌飲酒。保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐劑。（2）保護(hù)皮膚黏膜：指導(dǎo)病人保持皮膚清潔、干燥;治療時(shí)重視病人對(duì)疼痛的主訴，鑒別疼痛原因，若懷疑藥物外滲應(yīng)立即停止輸液，針對(duì)外滲藥物的性質(zhì)給予相應(yīng)處理。（3）預(yù)防靜脈炎、靜脈栓塞：合理安排給藥順序，掌握正確的給藥方法，減少對(duì)血管壁的刺激。有計(jì)劃地由遠(yuǎn)端選擇靜脈并注意保護(hù)，妥善固定針頭以防滑脫、藥液外漏。對(duì)刺激性強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物，若病人的外周血管條件差，可行深靜脈置管化療。（4）了解化療方案，熟悉化療藥物劑量、作用途徑、給藥方法及毒副作用，按時(shí)、準(zhǔn)確用藥?；熕幬铿F(xiàn)配現(xiàn)用，不可久置。化療過(guò)程中，密切觀察病情變化、監(jiān)測(cè)肝腎功能、了解病人不適等。（5）預(yù)防感染：每周查1 次血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.5×10^9/L者應(yīng)遵醫(yī)囑停藥或減量。加強(qiáng)病室空氣消毒，減少探視視；預(yù)防醫(yī)源性感染。（6）預(yù)防出血：協(xié)助做好生活護(hù)理，注意安全、避免受傷，盡量避免肌內(nèi)注射及用硬毛牙刷刷牙。（7）注意休息，協(xié)助病人逐漸增加日?；顒?dòng)。保持病室整潔，創(chuàng)造舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激。

6、健康教育：（1）保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。（2）鼓勵(lì)家屬給予病人更多的關(guān)心與照顧，增強(qiáng)病人的自尊心和被愛(ài)感，提高其生活質(zhì)量。（3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，攝入高熱量、高蛋白、富含膳食纖維的各類營(yíng)養(yǎng)素，多食新鮮水果，飲食宜清淡，易消化。（4）運(yùn)動(dòng)與功能鍛煉 適量、適時(shí)的運(yùn)動(dòng)有利于調(diào)整機(jī)體內(nèi)在功能，增強(qiáng)抗病能力，減少各類并發(fā)癥。（5）鼓勵(lì)病人積極配合治療，勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，克服化療帶來(lái)的身體不適，堅(jiān)持接受化療。

九、甲狀腺功能亢進(jìn)

（一）術(shù)前護(hù)理評(píng)估：（1)了解病人的發(fā)病情況，病程長(zhǎng)短。有無(wú)甲狀腺疾病的用藥或手術(shù)史等；近期有無(wú)感染、勞累、創(chuàng)傷或精神刺激等應(yīng)激因素;有無(wú)甲亢家族史。（2）注意有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)及其程度，如高代謝綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等;有無(wú)眼球突出、眼裂增寬等。

（二）術(shù)后護(hù)理評(píng)估：（1）評(píng)估病人呼吸道是否通暢、生命體征是否平穩(wěn)、神志是否清楚、切口敷料是否干燥及引流情況、病人的心理反應(yīng)等（2）了解病人是否出現(xiàn)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，如呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損失、手足抽搐和甲狀腺危象等

1、護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與甲亢所致代謝需求顯著增高有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)狀況穩(wěn)定，體重得以維持

術(shù)前護(hù)理措施：給予高熱量、高蛋白質(zhì)和富含維生素的食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保證術(shù)前營(yíng)養(yǎng)。禁用對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，勿進(jìn)食富含粗纖維的食物以免增加腸蠕動(dòng)而導(dǎo)致腹瀉。

術(shù)后護(hù)理措施：術(shù)后清醒病人，即可給予少量溫水或涼水。若無(wú)嗆咳、誤咽等不適，可逐步給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，注意過(guò)熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重創(chuàng)口滲血。以后逐步過(guò)渡到半流質(zhì)和軟食。鼓勵(lì)病人少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)愈合。

觀察要點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)需求得到滿足

2、護(hù)理問(wèn)題：清理呼吸道無(wú)效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛

有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通暢

術(shù)后護(hù)理措施：保持呼吸道通暢 鼓勵(lì)和協(xié)助病人進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，必要時(shí)行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排除。因切口疼痛而不愿咳嗽排痰者，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。

觀察要點(diǎn)：術(shù)后能有效咳嗽咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

3、術(shù)后體位與引流的護(hù)理：術(shù)后取平臥位，待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位，以利于呼吸和引流。指導(dǎo)病人在床上變換體位、起身、咳嗽時(shí)可用手固定頸部以減少震動(dòng)。術(shù)后常規(guī)放置引流管24——48小時(shí)，注意觀察引流液的量和顏色，保持引流通暢，及時(shí)更換浸濕的敷料，估計(jì)并記錄出血量。

4、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)呼吸、體溫、血壓、脈搏的變化，觀察病人發(fā)音和吞咽情況。及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并及時(shí)通知醫(yī)師、配合搶救。

十、甲狀腺癌

1、護(hù)理問(wèn)題：恐懼

與頸部腫塊性質(zhì)不明、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān) 術(shù)前護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)溝通，告知病人甲狀腺癌的有關(guān)知識(shí)，說(shuō)明手術(shù)的必要性，手術(shù)的方法，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程及預(yù)后情況，消除其顧慮和恐懼。（2）指導(dǎo)病人練習(xí)術(shù)時(shí)體位，即將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過(guò)伸位。術(shù)前遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜安眠類藥物，使其身心處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。

2、護(hù)理問(wèn)題：清理呼吸道無(wú)效與手術(shù)刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)

術(shù)后護(hù)理措施：（1）回病房后，取平臥位;麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，改半坐臥位，利于呼吸和引流。正確連接頸部引流裝置。（2）保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

3、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：窒息、呼吸困難、神經(jīng)損傷及手足抽搐等

術(shù)后護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。了解病人的呼吸、發(fā)音和吞咽情況，判斷有無(wú)呼吸困難，聲音嘶啞、音調(diào)降低、誤咽、嗆咳等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血情況，估計(jì)滲血量，予以更換敷料。

4、術(shù)后飲食護(hù)理：病情平穩(wěn)后或麻醉清醒后，給少量飲水。若無(wú)不適，鼓勵(lì)進(jìn)食或經(jīng)吸管吸入便于吞咽的流質(zhì)飲食，克服吞咽不適的困難，逐步過(guò)渡為半流質(zhì)飲食及軟食。禁忌過(guò)熱飲食。

5、健康教育：（1）心理調(diào)適 指導(dǎo)病人，調(diào)整心態(tài)，積極配合后續(xù)治療。（2）功能鍛煉 教會(huì)病人自行檢查頸部。出院后定期復(fù)診，檢查頸部、肺部及甲狀腺功能等。若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊及時(shí)就診。

十一、乳腺癌

1、護(hù)理問(wèn)題：自我形象紊亂

與乳腺癌切除術(shù)造成乳房缺失和術(shù)后瘢痕形成有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能夠積極面對(duì)自我形象的變化

術(shù)前護(hù)理措施：多了解和關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)對(duì)手術(shù)的顧慮與擔(dān)心，有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理。向病人和家屬解釋手術(shù)的重要性和必要性。

護(hù)理評(píng)價(jià)：焦慮、恐懼緩解，情緒穩(wěn)定，病人及家屬能夠接受手術(shù)所致的乳房外形改變。

2、護(hù)理問(wèn)題：有組織完整性受損的危險(xiǎn)與留置引流管、患側(cè)上肢淋巴引流不暢、腋靜脈栓塞或感染有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：手術(shù)創(chuàng)面愈合良好，患側(cè)上肢腫脹減輕或消失 術(shù)后護(hù)理措施：（1）術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半坐臥位，利于呼吸和引流。（2）嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察切口滲血情況，并予以記錄。若病人感到胸悶、呼吸困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，以便早期發(fā)現(xiàn)和協(xié)助處理肺部并發(fā)癥，如氣胸等。

護(hù)理評(píng)價(jià)：置引流管期間未出現(xiàn)感染征象，創(chuàng)面愈合良好，患側(cè)肢體未出現(xiàn)腫脹，未出現(xiàn)功能障礙。

3、護(hù)理問(wèn)題：知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)術(shù)后患肢功能鍛煉的知識(shí)

預(yù)期目標(biāo)：病人能復(fù)述患肢功能鍛煉的知識(shí)且能正確進(jìn)行功能鍛煉。

術(shù)后護(hù)理措施：患側(cè)上肢功能鍛煉

1)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：活動(dòng)手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。

2)術(shù)后1~3日：可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過(guò)渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后伸運(yùn)動(dòng)(前屈小于30度，后伸小于15度)。3)術(shù)后4~7日：鼓勵(lì)病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并做以患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。

4)術(shù)后1~2周：開(kāi)始做肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以肩部為中心前后擺臂。

4、傷口護(hù)理：

(1）有效包扎：手術(shù)部位用彈力繃帶加壓包扎，防止積液積氣。(2）觀察皮瓣血液循環(huán)：注意皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。

(3）觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)：若出現(xiàn)手指發(fā)麻、皮膚發(fā)紺、皮溫下降、動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及，提示腋窩部血管受壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶的松緊度。

5、引流管的護(hù)理：

1)保持有效負(fù)壓吸引：負(fù)壓吸引的壓力大小要適宜。

2)妥善負(fù)壓引流管：引流管的長(zhǎng)度要適宜，病人臥床時(shí)將引流管固定于床旁，起身時(shí)固定于上衣。

3)保持引流通暢：防止引流管受壓和扭曲。

4)加強(qiáng)觀察：注意觀察引流液的顏色和量。一般術(shù)后1—2日，每日引流血性液體50—200ml，以后顏色及量逐漸變淡、減少。

5)拔管：術(shù)后4—5 日，若引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，每日量少于10—15ml，創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無(wú)空虛感，即可考慮拔管。拔管后若出現(xiàn)皮下積液，可在嚴(yán)格消毒后抽液并局部加壓包扎。

5、患側(cè)上肢功能鍛煉

5)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：活動(dòng)手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。

6)術(shù)后1~3日：可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過(guò)渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后伸運(yùn)動(dòng)(前屈小于30度，后伸小于15度)。7)術(shù)后4~7日：鼓勵(lì)病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并做以患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。

8)術(shù)后1~2周：開(kāi)始做肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以肩部為中心前后擺臂。

6、健康教育：（1)活動(dòng)近期避免患側(cè)上肢搬動(dòng)或提拉過(guò)重物品，繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。（2）避孕 術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，防止乳腺癌復(fù)發(fā)。（3）堅(jiān)持放療、化療。（4）乳房定期檢查 檢查時(shí)間最好選在月經(jīng)周期的第7~10日，或月經(jīng)結(jié)束后2~3日，已絕經(jīng)的婦女應(yīng)選擇每月固定的1日檢查。

十二、肋骨骨折

1、護(hù)理問(wèn)題：氣體交換障礙

與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受限、反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)

護(hù)理措施：維持有效氣體交煥，保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人咳出分泌物和血性痰。對(duì)氣管插管或氣管切開(kāi)、應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，包括濕化氣道、吸痰和保持管道通暢等。

2、護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛

與胸部組織損傷有關(guān)

非手術(shù)治療護(hù)理措施：減輕疼痛（1）妥善固定胸部（2）遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜（3）病人咳嗽咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛。

3、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥

肺部和胸腔感染

術(shù)后護(hù)理措施： 防治感染（1）監(jiān)測(cè)體溫變化，若體溫超過(guò)38.5℃且持續(xù)不退，通知醫(yī)師及時(shí)處理（2）協(xié)助并鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽、排痰，以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（3）及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持敷料清潔、干燥和引流管通暢。

4、健康教育：(1）合理飲食 食用清淡且富含營(yíng)養(yǎng)的食物，多食水果、蔬菜，保持大便通暢;忌食辛辣、生冷、油膩食物，多飲水。(2)休息與活動(dòng) 保持充足的睡眠，骨折已愈合者可逐漸練習(xí)床邊站立、床邊活動(dòng)、室內(nèi)步行等活動(dòng)，并系好肋骨固定帶。骨折完全痊愈后，可逐漸加大活動(dòng)量。（3）定期復(fù)診，不適隨診。

十三、氣胸

1、護(hù)理問(wèn)題：氣體交換障礙 與胸部損傷、疼痛、胸廓活動(dòng)受限有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)

護(hù)理措施：保持呼吸道通暢

（1）協(xié)助病人咳嗽咳痰：臥床期間，定時(shí)協(xié)助病人翻身、坐起、叩背，咳嗽;鼓勵(lì)病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使肺擴(kuò)張，預(yù)防肺不張或肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）實(shí)施氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸者，做好呼吸道護(hù)理，主要包括氣道的濕化、吸痰及保持管道通暢等，以維持有效氣體交換。

2、護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛 與組織損傷有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛得到緩解或控制，自述疼痛減輕

護(hù)理措施：緩解疼痛

因疼痛不敢咳嗽、咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)病人及其家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕傷口震動(dòng)產(chǎn)生疼痛;必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。

3、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥

胸腔或肺部感染

護(hù)理目標(biāo)：病人病情變化能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生胸腔或肺部感染 術(shù)后護(hù)理措施：（1）切口感染：保持切口敷料完整、清潔、干燥并及時(shí)更換，同時(shí)觀察切口有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取抗感染措施。（2）肺部感染和胸腔內(nèi)感染：監(jiān)測(cè)體溫，因開(kāi)放性損傷易導(dǎo)致胸腔或肺感染，應(yīng)密切觀察體溫變化，及痰液性狀，如病人出現(xiàn)畏寒、高熱或咳膿痰等感染征象，及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理。

4、、胸腔閉式引流的護(hù)理措施

（1）保持管道的密閉和無(wú)菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染。

（2）胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。

（3）閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流人胸膜腔造成感染；定時(shí)擠壓引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝塊堵塞；水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小，正常水柱上下波動(dòng)4～6cm，如水柱無(wú)波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)師。①擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開(kāi)止血鉗，使引流液流出。

②檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法：觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。（4）運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。（5）每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量，如是一次性引流瓶無(wú)需每日更換。

手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml／h，開(kāi)始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小時(shí)引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。

（6）指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。

方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次／min左右，3～5次／日，每次以患者能耐受為宜。

（7）脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。（8）拔管指征：48～72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于l0ml，X線胸片示肺膨脹良好、無(wú)漏氣，患者無(wú)呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。

5、健康教育：（1）向病人講解腹式呼吸和有效咳嗽咳痰的意義并給予指導(dǎo)，出院后仍應(yīng)堅(jiān)持腹式呼吸和有效咳嗽。（2）告知病人恢復(fù)期胸部仍有輕微不適或疼痛，但不影響患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，鍛煉應(yīng)早期進(jìn)行并循序漸進(jìn);但在氣胸痊愈一個(gè)月內(nèi)，不宜參加劇烈的體育活動(dòng)。（3）定期復(fù)診，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)治療。

十四、血?dú)庑?/p>

1、護(hù)理問(wèn)題：外周組織灌注無(wú)效 與失血引起的血容量不足有關(guān)

護(hù)理措施：維持有效循環(huán)血量和組織灌注量

建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和抗休克;遵醫(yī)囑合理安排輸注晶體和膠體溶液，根據(jù)血壓和心肺功能狀態(tài)等控制補(bǔ)液速度。

2、護(hù)理問(wèn)題：氣體交換障礙

與肺組織受壓有關(guān)

護(hù)理措施：（1）密切觀察呼吸型態(tài)、頻率及呼吸音變化。（2）根據(jù)病情給予氧氣，觀察血氧飽和度變化。（3）若生命體征平穩(wěn)，可取半臥位，以利于呼吸。（4）協(xié)助病人叩背、咳痰，教會(huì)其深呼吸和有效咳痰的方法，以清除呼吸道分泌物。

3、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥 感染

護(hù)理措施：預(yù)防并發(fā)癥（1）遵醫(yī)囑合理使用抗生素（2）密切觀察體溫、局部傷口和全身情況的變化（3）鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢（4）在進(jìn)行閉式胸腔引流護(hù)理過(guò)程中，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，保持引流通暢，預(yù)防胸部繼發(fā)感染。

4、健康教育：（1）休息與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)病人合理休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。（2）呼吸與咳嗽 指導(dǎo)病人腹式呼吸及有效咳痰的方法，教會(huì)其咳痰時(shí)用雙手按壓患側(cè)胸壁，以免切口疼痛。（3）自我保健 定期復(fù)診，出現(xiàn)呼吸困難、高熱等不適時(shí)隨時(shí)就診。

十五、肺癌

1、護(hù)理問(wèn)題：氣體交換障礙 與肺組織病變、手術(shù)、麻醉、腫瘤阻塞支氣管、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等因素有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人恢復(fù)正常的氣體交換功能

術(shù)前護(hù)理措施：改善肺泡的通氣與換氣功能，預(yù)防術(shù)后感染(1)戒煙：指導(dǎo)并勸告病人停止吸煙。（2）維持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等藥物，以改善呼吸狀況。（3）指導(dǎo)病人練習(xí)腹式深呼吸、以下科室和翻身，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，減輕術(shù)后傷口疼痛和加深呼吸運(yùn)動(dòng);練習(xí)使用深呼吸訓(xùn)練器，以有效配合術(shù)后康復(fù)，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生;介紹胸腔引流設(shè)備，并告訴病人在手術(shù)后安放胸腔引流管的目的及注意事項(xiàng)。

術(shù)后護(hù)理措施：維持呼吸道通暢（1）給氧：給予鼻導(dǎo)管吸氧2~4L/min，可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度。（2）觀察：觀察呼吸頻率、幅度和節(jié)律，雙肺呼吸音;觀察有無(wú)氣促、發(fā)紺等缺氧征象及動(dòng)脈血壓飽和度情況，若有異常及時(shí)通知醫(yī)師。（3）深呼吸及咳嗽：病人清醒后立即給予鼓勵(lì)并協(xié)助其深呼吸和咳嗽，每1~2小時(shí)1次。咳嗽前給病人叩背，叩背時(shí)由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩，使存在于肺葉、肺段處的分泌物松動(dòng)流動(dòng)到支氣管內(nèi)。而后囑病人做數(shù)次深呼吸，再慢慢輕咳，將痰咳出。病人咳嗽時(shí)固定胸部傷口，以減輕震動(dòng)引起的疼痛。（4）稀釋痰液：呼吸道分泌物粘稠者，可用相應(yīng)的藥物進(jìn)行超聲霧化，以達(dá)到稀釋痰液、解痙、抗感染的目的。（5）吸痰：對(duì)于咳痰無(wú)力、呼吸道分泌物滯留的病人用鼻導(dǎo)管行深部吸痰。保留氣管插管的病人，隨時(shí)吸凈呼吸道分泌物。

觀察要點(diǎn)：呼吸功能是否改善，無(wú)氣促、發(fā)紺等缺氧征象

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腫瘤引起機(jī)體代謝增加、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善

預(yù)期目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善 術(shù)前護(hù)理措施：糾正營(yíng)養(yǎng)和水分的不足

建立建立愉快的進(jìn)食環(huán)境，提供均衡飲食，注意口腔清潔以促進(jìn)食欲。術(shù)前伴營(yíng)養(yǎng)不良者，經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳或復(fù)方氨基酸等，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力并利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格掌握輸液量和速度：24小時(shí)補(bǔ)液量控制在2000ml內(nèi)，速度宜慢，以20~30滴/分為宜。記錄出入液量，維持液體平衡。（2)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可開(kāi)始進(jìn)食清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食;若病人進(jìn)食后無(wú)任何不適可改為普食。飲食宜為高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化，保證營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。觀察要點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善

3、護(hù)理問(wèn)題：焦慮與恐懼

與擔(dān)心手術(shù)、疼痛、疾病的預(yù)后等因素有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人自述焦慮減輕或消失

術(shù)前護(hù)理措施：減輕焦慮 主動(dòng)向病人介紹病房環(huán)境、責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士，對(duì)病人的擔(dān)心表示理解，并予以安慰。指導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)癌癥，向病人及家屬說(shuō)明手術(shù)方案，各種治療護(hù)理的意義、方法、過(guò)程、注意事項(xiàng)等，讓病人有充分的心理準(zhǔn)備。主動(dòng)關(guān)心病人，體貼病人，動(dòng)員家屬給病人以心理支持。觀察要點(diǎn)：焦慮是否減輕。

4、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、心律失常、肺水腫等

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

術(shù)后護(hù)理措施：并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）出血：密切觀察生命體征，定時(shí)檢查傷口敷料及引流管周圍的滲血情況，胸腔引流液的量、顏色和性狀。（2）肺炎和肺不張：鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，痰液粘稠者予以超聲霧化，必要時(shí)行鼻導(dǎo)管深

部吸痰或協(xié)助醫(yī)師行支氣管鏡吸痰，病情嚴(yán)重者行氣管切開(kāi)，以確保呼吸道通暢。（3）心律失常：多發(fā)生于術(shù)后4日內(nèi)。與缺氧、出血、水電解質(zhì)酸堿失衡有關(guān)。術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)師。遵醫(yī)囑酌情使用抗心律失常藥，密切觀察心律，心率，嚴(yán)格掌握藥物劑量、濃度、給藥方法，控制靜脈輸液量和速度。（4)肺水腫：病人表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、咳粉紅色泡沫痰等。一旦發(fā)生，立即減慢輸液速度，控制液體入量;給予吸氧，氧氣以50%乙醇濕化;注意保持呼吸道通暢;遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜藥物，安撫病人的緊張情緒。

觀察要點(diǎn)：未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

十六、食管癌

1、護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和體液不足：低于機(jī)體需要量

與進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、消耗增加等有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善，水、電解質(zhì)維持平衡 術(shù)前護(hù)理措施：（1）能進(jìn)食者，鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食;若病人進(jìn)食時(shí)進(jìn)食黏膜有刺痛，可給予清淡無(wú)刺激食物;告知病人不可進(jìn)食較大、較硬的食物，宜進(jìn)半流質(zhì)的軟食。（2）若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)而營(yíng)養(yǎng)狀況較差，可遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)。

術(shù)后護(hù)理措施：（1）術(shù)后早期需禁飲、禁食3~4日，禁食期間持續(xù)行胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（2）停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無(wú)呼吸困難、胸悶劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，可開(kāi)始進(jìn)食。（3）食管癌、賁門癌切除術(shù)后，囑病人進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將床頭抬高。防止胃液反流至食管，致反酸、嘔吐等癥狀。

2、護(hù)理問(wèn)題：焦慮

與對(duì)癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人自述焦慮減輕，表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定 護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，根據(jù)病人的具體情況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)。（2）營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠。

3、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥

肺不張、肺炎、出血、吻合口瘺等 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施：（1）出血：觀察并記錄引流液的性狀、量。（2）吻合口瘺：術(shù)后密切觀察病人有無(wú)呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、休克等吻合口瘺的臨床表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)師并配合處理。包括：囑病人立即禁食;協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理;遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持;嚴(yán)密觀察病人生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療。（3）乳糜胸：注意病人有無(wú)胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降;若診斷成立，迅速處理，置胸腔閉式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，使肺膨脹;給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

十七、腹股溝疝

1、護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛

與疝塊嵌頓或絞窄、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解

護(hù)理措施：（1）觀察病人疼痛性狀及病情變化，若出現(xiàn)明顯腹痛，立即通知醫(yī)師并配合處理。(2)若發(fā)生嵌頓、絞窄，引起腸梗阻等情況，應(yīng)予禁食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、抗感染，必要時(shí)備血。做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。行手法復(fù)位的病人，若疼痛劇烈，可根據(jù)醫(yī)囑注射嗎啡或哌替啶，以止痛、鎮(zhèn)靜并松弛腹肌。手法復(fù)位后嚴(yán)密觀察病人生命體征，觀察腹部情況，注意有無(wú)腹膜炎或腸梗阻得表現(xiàn)。

觀察要點(diǎn)：疼痛得到減輕或緩解

2、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥

術(shù)后陰囊水腫、切口感染

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

術(shù)后護(hù)理措施：（1）預(yù)防陰囊水腫：術(shù)后用丁字帶托起陰囊，并密切觀察陰囊腫脹情況。（2）預(yù)防切口感染：注意體溫和脈搏的變化;觀察切口有無(wú)紅腫、疼痛，陰囊部有無(wú)出血、血腫;保持切口敷料清潔干燥，不被污染。

觀察要點(diǎn)：未發(fā)生陰囊水腫、切口感染;若發(fā)生，得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

3、術(shù)后護(hù)理：

（1)術(shù)后當(dāng)日取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，利于切口愈合和減 輕切口疼痛。次日可改為半臥位。術(shù)后臥床期間鼓勵(lì)床上翻身及活動(dòng)肢體;傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后3~5日可離床活動(dòng)，采取無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人術(shù)后次日即可下床活動(dòng)。（2）術(shù)后6~12小時(shí)，若無(wú)惡心、嘔吐，可進(jìn)流質(zhì)，次日可進(jìn)軟食或普食。行腸切除吻合術(shù)后應(yīng)禁食，待腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。（3）注意保暖，防止受涼引起咳嗽；指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)用手掌按壓，以保護(hù)切口和減輕震動(dòng)引起的切口疼痛。保持排便通暢，便秘者給予通便藥物，避免用力排便。（4）為避免陰囊內(nèi)積血、積液和促進(jìn)淋巴回流，術(shù)后可用丁字帶托起陰囊，并密切觀察陰囊腫脹情況。（5）注意體溫和脈搏的變化;觀察切口有紅、腫、疼痛，陰囊部有無(wú)出血、血腫。保持切口敷料清潔干燥;若敷料脫落或被污染，及時(shí)更換;術(shù)后易發(fā)生切口感染，須合理應(yīng)用抗生素。

十八、腹部損傷

1、急救護(hù)理：腹部損傷可合并多發(fā)性損傷，急救時(shí)應(yīng)分清輕重緩急，首先處理危機(jī)生命的情況。（1）心肺復(fù)蘇，注意保存呼吸道通暢（2）合并有張力性氣胸，配合醫(yī)生行胸腔穿刺排氣（3）止血;經(jīng)靜脈采血行血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)（4）迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)輸液，必要時(shí)輸血（5）密切觀察病情變化（6）對(duì)有開(kāi)放性腹部損傷者，妥善處理傷口

2、護(hù)理問(wèn)題：體液不足 與損傷致胸腔內(nèi)出血，嚴(yán)重腹膜炎、嘔吐、禁食等有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)

非手術(shù)治療護(hù)理措施：維持體液平衡和預(yù)防感染 遵醫(yī)囑合理使用抗生素。補(bǔ)充足量的平衡鹽液、電解質(zhì)等，預(yù)防水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，維持有效的循環(huán)血量，使收縮壓升至90mmHg以上。

術(shù)后護(hù)理措施：靜脈輸液與用藥

禁食期間靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。必要時(shí)給予完全給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以滿足機(jī)體高代謝和修復(fù)的需要，并提高機(jī)體抵抗力。術(shù)后繼續(xù)使用抗生素，控制腹腔內(nèi)感染。觀察要點(diǎn)：體液得以維持，生命體征平穩(wěn)，無(wú)脫水征象

3、護(hù)理問(wèn)題：急性腹痛 與腹部損傷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人腹痛緩解

護(hù)理措施：全身?yè)p傷情況未明時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛藥，可通過(guò)分散病人的注意力、改變體位等來(lái)緩解疼痛;空腔臟器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛。診斷明確者，可根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。

4、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥 損傷臟器再出血、腹腔膿腫、休克 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。術(shù)后護(hù)理措施：（1）受損器官再出血：平臥位，禁止隨意搬動(dòng)病人。密切觀察和記錄生命體征變化，觀察腹痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和輔助檢查結(jié)果的變化。建立靜脈通路，快速補(bǔ)液、輸血等。(2)腹腔膿腫：合理使用抗生素給予高蛋白、高熱

量、高維生素或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)治療。

5、腹腔引流管護(hù)理：術(shù)后應(yīng)正確連接引流裝置，引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量，若發(fā)現(xiàn)引流液突然減少，病人伴有腹脹、發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)檢查管腔有無(wú)堵塞或引流管是否滑脫。

十九、胃癌

1、護(hù)理問(wèn)題：焦慮與恐懼 與病人對(duì)癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果與預(yù)后有關(guān)

護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性，幫助病人消除不良心理，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)家屬和朋友給予關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。

2、護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與長(zhǎng)期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)

術(shù)前護(hù)理措施：改善營(yíng)養(yǎng)狀況 給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物;不能進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的熱量。術(shù)后護(hù)理措施：（1）腸外營(yíng)養(yǎng)支持 及時(shí)輸液補(bǔ)充病人所需的水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素;詳細(xì)記錄出入液量，為合理輸液提供依據(jù)。（2）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 妥善固定營(yíng)養(yǎng)管，防止滑脫、移動(dòng)、扭曲和受壓;保持喂養(yǎng)管的通暢，防止?fàn)I養(yǎng)液沉積堵塞導(dǎo)管，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前后用生理鹽水或溫開(kāi)水20~30ml沖管，輸注營(yíng)養(yǎng)液的過(guò)程中每4小時(shí)沖管一次。營(yíng)養(yǎng)液溫度以接近體溫為宜。觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生。

3、健康教育：（1）胃癌的預(yù)防 積極治療幽門螺桿菌感染和胃癌的癌前疾病;少食腌制、熏、烤食品，戒煙、酒。（2）適當(dāng)活動(dòng) 參加一定的活動(dòng)和鍛煉，注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累。（3）定期復(fù)查 胃癌病人應(yīng)定期隨訪，檢查肝功能、血常規(guī)等，注意預(yù)防感染。術(shù)后3年內(nèi)每3~6個(gè)月復(fù)查一次，3~5年每半年復(fù)查1次，5年后每年一次。

二十、腸梗阻

1、護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛 與腸蠕動(dòng)增加或腸壁缺血有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人腹痛程度減輕 非手術(shù)治療護(hù)理措施：（1）胃腸減壓

胃腸減壓期間應(yīng)保持減壓管通暢和減壓裝置有效的負(fù)壓，注意引流液的色、質(zhì)、量，并正確記錄。如發(fā)現(xiàn)血性液體，應(yīng)考慮腸絞窄的可能。（2）安置體位 取低半臥位，減輕腹肌緊張，有利于病人的呼吸（3）應(yīng)用解痙藥 在確定無(wú)腸絞窄后，可應(yīng)用阿托品、654-2等藥物，以解除胃腸道平滑肌的痙攣，抑制胃腸道腺體的分泌，使病人腹痛得以緩解。

2、護(hù)理問(wèn)題：體液不足 與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、胃腸減壓等有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人體液能維持平衡，能維持重要器官、臟器的有效灌注量

非手術(shù)治療護(hù)理措施：維持體液與營(yíng)養(yǎng)平衡（1）根據(jù)病人嘔吐次數(shù)、量及嘔吐物的性狀等補(bǔ)充液體補(bǔ)充液體（2）腸梗阻時(shí)需禁食，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。若梗阻解除，病人開(kāi)始排氣、排便，腹痛、腹脹消失12小時(shí)后，可進(jìn)流質(zhì)飲食;如無(wú)不適，24小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食;3日后進(jìn)軟食。

3、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥 術(shù)后腸粘連、腹腔感染、腸瘺

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。術(shù)后護(hù)理措施：（1）腸粘連 鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)，如病情平穩(wěn)后，術(shù)后24小時(shí)即可開(kāi)始床上活動(dòng)，3日后下床活動(dòng)，以促進(jìn)機(jī)體和胃腸道功能的恢復(fù)，防止腸粘連。（2）腹腔內(nèi)感染及腸瘺

如病人有引流管，應(yīng)妥善固定引流管并保持

通暢，觀察記錄引流液色、質(zhì)、量。更換引流管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。監(jiān)測(cè)生命體征及切開(kāi)情況,若術(shù)后3~5天出現(xiàn)體溫升高、切口紅腫及劇痛時(shí)應(yīng)懷疑切口感染;若出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味時(shí)，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能。根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行積極的全身營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染治療，局部雙套管負(fù)壓治療。引流不暢或感染不能局限者需在此手術(shù)處理。

4、健康教育：（1）飲食指導(dǎo) 少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物等，宜進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化吸收的食物。避免暴飲暴食，飯后忌強(qiáng)烈活動(dòng)。（2）保持排便通暢老年便秘者注意通過(guò)調(diào)整飲食、腹部按摩等保持大便通暢，無(wú)效者可適當(dāng)給予緩瀉劑，避免用力排便。（3）自我監(jiān)測(cè) 指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)病情，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便等不適，及時(shí)就診。

二十一、急性闌尾炎

護(hù)理評(píng)估

（一）術(shù)前評(píng)估

1、健康史（1）一般情況：了解病人年齡、性別，女性病人月經(jīng)史、生育史;評(píng)估飲食習(xí)慣。（2）現(xiàn)病史：有無(wú)腹痛，及其伴隨癥狀。評(píng)估腹痛的特點(diǎn)、部位、程度、性質(zhì)、疼痛持續(xù)的時(shí)間以及腹痛的誘因、有無(wú)緩解和加重的因素等。（3）既往史：有無(wú)急性闌尾炎發(fā)作、胃十二指腸潰瘍穿孔、右腎或右輸尿管結(jié)石、急性膽囊炎或婦科疾病史，有無(wú)手術(shù)治療史。

2、身體狀況（1）評(píng)估腹部壓痛的位置，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有無(wú)固定壓痛，有無(wú)腹膜刺激征。（2）全身有無(wú)乏力、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀;有無(wú)腹瀉里急后重等。(3)評(píng)估白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例等

3、了解病人及家屬對(duì)急性腹痛或闌尾炎的認(rèn)知、對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度和心理承受能力。

（二）術(shù)后評(píng)估

評(píng)估病人麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、原發(fā)病變。若有留置引流管的病人，了解引流管放置的位置、是否通暢及其作用，評(píng)估引流液的色、量、性狀等。評(píng)估術(shù)后切口愈合情況，是否發(fā)生并發(fā)癥等。

1、護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛 與闌尾炎癥刺激壁腹膜或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解

護(hù)理措施：(1)已明確診斷或已決定手術(shù)的病人疼痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予解痙或止痛藥，以緩解疼痛。（2)全麻清醒后或硬外麻醉平臥6小時(shí)后，血壓、脈搏平穩(wěn)者，改為半臥位，以降低腹壁張力，減輕切口疼痛，有利于呼吸和引流，并可預(yù)防膈下膿腫形成。

2、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥 腹腔膿腫、門靜脈炎、出血、切口感染等 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施：（1）出血：表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克，一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即輸血、補(bǔ)液，緊急手術(shù)止血。（2）切口感染：表現(xiàn)為術(shù)后3日左右體溫升高，切口局部脹痛或跳痛、紅腫、壓痛等。感染傷口先行試穿抽出膿液，或在波動(dòng)處拆除縫線敞開(kāi)引流，排出膿液，定期換藥。（3）粘連性腸梗阻：與局部炎性滲出、手術(shù)損傷或術(shù)后長(zhǎng)期臥床等因素有關(guān)，不完全性腸梗阻者行胃腸減壓，完全性腸梗阻手術(shù)治療。

3、術(shù)后護(hù)理：（1）密切監(jiān)測(cè)病情變化 定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征并準(zhǔn)確記錄加強(qiáng)巡視，注意傾聽(tīng)病人的主訴，觀察病人腹部體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。（2）體位 全麻術(shù)后清醒或硬外麻醉平臥6小時(shí)后，血壓、脈搏平穩(wěn)者，改為半臥位，以降低腹壁張

力，減輕切口疼痛，有利于呼吸和引流，并預(yù)防膈下膿腫形成。（3）腹腔引流管護(hù)理 妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，保持通暢;經(jīng)常從近端向遠(yuǎn)端擠壓引流管，防止因血塊或膿液而堵塞;觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量。（4）飲食腸蠕動(dòng)恢復(fù)前暫禁食，期間給予靜脈補(bǔ)液；肛門排氣后，逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。（5）鼓勵(lì)病人術(shù)后早期在床上翻身、活動(dòng)肢體，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減少腸粘連發(fā)生。

二十二、痔

1、護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛 與血栓形成、痔塊嵌頓、術(shù)后創(chuàng)傷等有關(guān)

術(shù)后護(hù)理措施：判斷疼痛原因，給予相應(yīng)處理，如使用鎮(zhèn)痛藥、去除多余敷料等

2、護(hù)理問(wèn)題：便秘 與不良飲食、排便習(xí)慣等有關(guān)

非手術(shù)治療護(hù)理措施：飲食與活動(dòng) 囑病人多飲水，多吃新鮮水果蔬菜、多吃粗糧，少飲酒，少吃辛辣刺激食物。囑病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

術(shù)后護(hù)理措施：控制排便 術(shù)后3日盡量避免解大便，促進(jìn)切口愈合，可于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)口服阿片酊一減少腸蠕動(dòng)，控制排便。之后應(yīng)保持大便通暢，防止用力排便，崩裂傷口。如有便秘，可口服液狀石蠟或其他緩瀉劑，切忌灌腸。

3、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥 尿潴留、切口感染等 護(hù)理措施：（1）尿潴留：術(shù)后8小時(shí)仍未排尿且感下腹脹痛、隆起時(shí)，可行誘導(dǎo)排尿或?qū)虻取?2)切口感染：術(shù)后2日內(nèi)控制好排便;保持肛門周圍皮膚清潔，使用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴;切口定時(shí)換藥，充分引流。

二十三、大腸癌

護(hù)理評(píng)估

（一）術(shù)前評(píng)估：

1、癥狀 評(píng)估病人排便習(xí)慣有無(wú)改變，是否出現(xiàn)腹瀉，便秘、腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀，有無(wú)大便表面帶血、粘液和膿液的情況。病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)肝大、腹水、黃疸、消瘦、貧血等。

2、體征 腹部觸診和直腸指診有無(wú)捫及腫塊及腫塊大小、部位、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)局部壓痛等

3、心理 評(píng)估病人和家屬對(duì)所患疾病的認(rèn)知度，有無(wú)過(guò)度焦慮、恐懼等影響康復(fù)的心理反應(yīng);對(duì)結(jié)腸造口知識(shí)及手術(shù)前配合知識(shí)掌握程度。

（二）術(shù)后評(píng)估：

1、手術(shù)情況 了解病人術(shù)中采取的手術(shù)、麻醉方式，手術(shù)過(guò)程是否順利等

2、康復(fù)情況觀察病人生命體征是否平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)狀況是否得以改善，引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口愈合情況等。評(píng)估術(shù)后有無(wú)發(fā)生出血、切口感染、吻合口瘺、等并發(fā)癥。

3、心理 了解行永久性人工肛門手術(shù)病人術(shù)后心理適應(yīng)程度。術(shù)后生活能否自理，生存質(zhì)量有無(wú)下降

1、護(hù)理問(wèn)題：焦慮 與對(duì)癌癥治療缺乏信心及擔(dān)心結(jié)腸造口影響生活、工作有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生過(guò)度焦慮或焦慮減輕

護(hù)理措施：關(guān)心體貼病人，指導(dǎo)病人及其家屬通過(guò)各種途徑了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理方面的新進(jìn)展，樹(shù)立與疾病斗爭(zhēng)的勇氣。

2、護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與癌腫慢性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、放療反應(yīng)等有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善

護(hù)理措施：（1)術(shù)前補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的營(yíng)養(yǎng)豐富的少渣飲食。(2)術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，經(jīng)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。術(shù)后48~72小時(shí)肛門排氣或結(jié)腸造口開(kāi)放后，若無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，即可拔胃管，經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后1周進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，2周左右可進(jìn)普食。

3、引流管護(hù)理：（1）留置導(dǎo)尿管：注意保持尿道口清潔，并清洗會(huì)陰部。（2）腹腔引流管護(hù)理：保持腹腔引流管通暢，避免受壓、扭曲、堵塞，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)。量。

二十四、肝癌

護(hù)理評(píng)估

（一）術(shù)前評(píng)估：(1)局部：有無(wú)肝大、肝區(qū)壓痛、上腹部腫塊等。（2）全身：有無(wú)肝病面容、貧血、黃疸、水腫等體征;有無(wú)消瘦、乏力、食欲減退及惡病質(zhì)表現(xiàn);有無(wú)腦病、上消化道出血及各種感染，如肺炎、敗血癥、壓瘡等。

（二）術(shù)后評(píng)估：

1、手術(shù)、麻醉方式，術(shù)中病變組織切除范圍、出血、補(bǔ)液、輸血及引流管安置等情況

2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、尿量、肝功能等;監(jiān)測(cè)腹部與創(chuàng)口情況，觀察胃管、腹腔引流管等是否通暢，引流液的顏色、量及性狀等。

1、護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛 與腫瘤迅速增長(zhǎng)導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、介入治療、放療、化療后的不適有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：主訴疼痛減輕或緩解

護(hù)理措施：（1）評(píng)估疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、誘因和程度，疼痛是否位于肝區(qū)，是否呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛（2）遵醫(yī)囑按照三級(jí)止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物效果及不良反應(yīng)（3）指導(dǎo)病人控制疼痛和分散注意力的方法

2、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥 消化道或腹腔出血、肝性腦病、肺部感染等

預(yù)期目標(biāo)：未出現(xiàn)并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

護(hù)理措施：（1）出血 嚴(yán)密觀察病情變化。術(shù)后1~2日應(yīng)臥床休息，不鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防術(shù)后肝斷面出血。引流液的觀察：保持引流通暢，嚴(yán)密觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色。（2）膈下積液及膿腫 保持引流管通暢，妥善固定引流管，保持引流通暢，以防膈下積液及膿腫發(fā)生;每日更換引流袋，觀察引流液顏色、性狀及量。若已形成膈下膿腫，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師行B超定位引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流;鼓勵(lì)病人取半坐位，利于呼吸和引流。嚴(yán)密觀察體溫變化，高熱者給予物理降溫，必要時(shí)給予藥物降溫，鼓勵(lì)多飲水。

二十五、急性膽囊炎

1、護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛 與結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮或繼發(fā)性染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解

護(hù)理措施：緩解疼痛 囑病人臥床休息，取舒適體位;指導(dǎo)病人有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。診斷明確且疼痛劇烈者，給予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。

2、護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與不能進(jìn)食和手術(shù)前后禁食有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善，水、電解質(zhì)維持平衡

護(hù)理措施：改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀況 根據(jù)病情決定飲食種類，病情較輕者給予清淡飲食;病情嚴(yán)重者需禁食和胃腸減壓。

3、“T”型引流管的護(hù)理

（1）妥善固定：將“T”型引流管固定于腹壁，不可固定于床單，以防翻身、活動(dòng)時(shí)牽拉造成管道脫出。（2）加強(qiáng)觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量和性狀。（3）保持引流通暢：防止引流管扭曲、折疊、受壓。（4）預(yù)防感染：長(zhǎng)期帶管者，定時(shí)更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

二十五、下肢靜脈曲張

1、護(hù)理問(wèn)題：活動(dòng)無(wú)耐力 與下肢靜脈回流障礙有關(guān)

術(shù)后護(hù)理措施：早期活動(dòng) 病人臥床期間指導(dǎo)其做足背伸屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);術(shù)后24小時(shí)可鼓勵(lì)病人下地行走，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，避免深靜脈血栓形成?；顒?dòng)時(shí)，避免外傷引起曲張靜脈破裂出血。

健康教育：休息與活動(dòng) 休息時(shí)適當(dāng)抬高患肢;指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)血管壁彈性。

2、護(hù)理問(wèn)題：皮膚完整性受損 與皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙、慢性潰瘍有關(guān) 術(shù)后護(hù)理措施：保護(hù)肢體 活動(dòng)時(shí)，避免外傷引起曲張靜脈破裂出血

第二篇：外科護(hù)理存在的問(wèn)題和改進(jìn)措施

外科護(hù)理存在的問(wèn)題和改進(jìn)措施

摘要:隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平進(jìn)一步提高，人們對(duì)自身健康的重視程度和維護(hù)自身權(quán)益的意識(shí)也不斷增強(qiáng)，而外科護(hù)理因?yàn)槠浔旧淼膹?fù)雜性和特殊性的，這在醫(yī)治前后相當(dāng)重要，病友在患病治療當(dāng)中，要承受身體和心理的雙重痛苦和折磨，為了更好服務(wù)患者，使患者的到滿意的服務(wù)，我們需要找出外科護(hù)理工作中的不足，在查漏補(bǔ)缺中未雨綢繆及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除一些具有隱患的因素，大膽創(chuàng)新提出一些改進(jìn)措施來(lái)完善機(jī)制，這樣才能保證外科護(hù)理工作有條不紊的進(jìn)行。本文通過(guò)自身的工作經(jīng)驗(yàn)以及調(diào)查采訪一些醫(yī)護(hù)人員，查閱相關(guān)的病例記錄進(jìn)行分析，通過(guò)提出改進(jìn)措施，盡可能減少患者所受的痛苦，使患者得到更好的護(hù)理。

關(guān)鍵詞:外科護(hù)理;改進(jìn)措施;分析

1.資料和方法

外科患者要使身體痊愈，要遭受精神上和身體上的雙重折磨。如果在治療過(guò)程中，外科護(hù)理對(duì)患者產(chǎn)生的負(fù)面影響得不到改善，那么患者很難正常的達(dá)到治療效果。而找出存在的問(wèn)題和提出相應(yīng)的改進(jìn)措施我們要根據(jù)以下的方法。

1.1 采用資料分析法

選取資料當(dāng)中的2013年1月—8月治療的外科病人患者200例，其中男患者120名，女患者80名，并從患者從進(jìn)院到出院進(jìn)行跟蹤觀察，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理滿意的問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷200份，收回198份。在觀察過(guò)程中調(diào)查和發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員在護(hù)理工作當(dāng)中存在哪些不足，并根據(jù)不足提出相應(yīng)的改進(jìn)方法和措施。

1.2對(duì)護(hù)理人員也進(jìn)行分析調(diào)查

對(duì)護(hù)理人員分成2組，其中一組為被調(diào)查組，一組為觀察組。被調(diào)查組人員25人，觀察組人員13人，年齡22 ～ 32 歲不等，其中本科學(xué)歷18人，?？?0人。

通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的發(fā)放，從一方面可以對(duì)患者對(duì)醫(yī)院外科護(hù)理工作的滿意度進(jìn)行了解，為了能讓醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平有所提升，對(duì)于護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，要積極努力改進(jìn)并讓這些問(wèn)題得到一個(gè)實(shí)質(zhì)性的解決措施方案。從另一方面，對(duì)于調(diào)查的問(wèn)卷，及時(shí)了解患者對(duì)不同組別的護(hù)理人員的滿意度。

2.問(wèn)題與不足

在對(duì)患者的調(diào)查問(wèn)卷所反映出的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的分析可知，我科在外科護(hù)理工作方面還存在以下一些問(wèn)題：（1）.護(hù)工與患者之間對(duì)于治療過(guò)程中護(hù)理問(wèn)題的溝通交流很少并且滯后；（2）.護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)薄弱，并且其工作的主動(dòng)積極性不高；（3）.在工作中，不夠嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范細(xì)致，如不妥善固定導(dǎo)管、錯(cuò)誤給藥、不規(guī)范書寫病歷書、遺囑遺漏等等一些工作不夠細(xì)致的問(wèn)題；（4）.護(hù)理人員護(hù)理專業(yè)知識(shí)不夠扎實(shí)，對(duì)于病情的發(fā)展不能達(dá)到有足夠的預(yù)估，難以看清事情的發(fā)展，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的安全隱患，從而導(dǎo)致各種嚴(yán)重的后果，不能及時(shí)有效的提前把相關(guān)的準(zhǔn)備工作做好，不利于護(hù)理工作的正常進(jìn)行；（5）.由于護(hù)工工作不細(xì)致患者意外燙傷、摔倒、窒息等事故頻頻發(fā)生。（6）.護(hù)理人員缺乏相關(guān)的法律知識(shí)，會(huì)引起一些沒(méi)有必要的醫(yī)療事故糾紛；（7）.護(hù)理人員的心理素質(zhì)以及應(yīng)變能力不強(qiáng)，病人的病情復(fù)雜緊急，較多的護(hù)理內(nèi)容，護(hù)理人員的驚慌失措，可能導(dǎo)致壞的醫(yī)療結(jié)果。

3.討論分析

針對(duì)以上調(diào)查問(wèn)卷分析與其統(tǒng)計(jì)結(jié)果的分析，可以知道在我院外科工作的護(hù)理人員，尤其是那些都沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員，存在以下的一些主要問(wèn)題：法律意識(shí)不強(qiáng)，所以導(dǎo)致醫(yī)療事故糾紛愈演愈烈；不夠過(guò)硬的專業(yè)業(yè)務(wù)水平，不規(guī)范的操作以及粗心大意都會(huì)給患者帶來(lái)慘痛的傷害，如因護(hù)工的疏忽大意引起患者摔倒、窒息、摔倒等事故；缺乏服務(wù)意識(shí)，在對(duì)患者的接待與護(hù)理中，忽視端正自身的服務(wù)態(tài)度，和患者的交流不夠，沒(méi)有形成良好的護(hù)患關(guān)系，從而引起護(hù)患緊張；對(duì)護(hù)理記錄的登記不夠規(guī)范，沒(méi)有形成完整，準(zhǔn)確客觀，及時(shí)和清楚清晰的記錄書寫本，對(duì)工作的總結(jié)和以后資料的整理查閱帶來(lái)很大困難，影響工作的效率。

經(jīng)過(guò)對(duì)上面出現(xiàn)的這些問(wèn)題和不足分析來(lái)看，我覺(jué)得應(yīng)該著重從下面幾個(gè)方面去進(jìn)行改進(jìn)：①在思想上進(jìn)行改進(jìn)，加強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn)和法律講座，專業(yè)培訓(xùn)能豐富護(hù)理人員的理論知識(shí)和熟練護(hù)理人員的操作水平，通過(guò)此類活動(dòng)的學(xué)習(xí)交流，從根本上提升了護(hù)理人員的整體素質(zhì)與水平，鼓勵(lì)護(hù)理人員繼續(xù)參加各種教育活動(dòng)，優(yōu)化人力資料結(jié)構(gòu)，從而形成良性的競(jìng)爭(zhēng)氛圍。法律講座能讓

護(hù)理人員熟知法律法規(guī)，不僅能維護(hù)患者的合法權(quán)益還能用法律的武器保護(hù)自己，還能加強(qiáng)紀(jì)律的規(guī)范性，杜絕一些違反操作規(guī)程的問(wèn)題出現(xiàn)。結(jié)合相關(guān)的病例和剖析案例，去樹(shù)立護(hù)理人員的法律責(zé)任和安全意識(shí)，此外，對(duì)病人及其親屬普及相關(guān)的法律和健康知識(shí)，在患者充分了解自身的病情的不良反應(yīng)和不良后果，使其積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療工作，減少產(chǎn)生不必要的護(hù)患糾紛。②端正態(tài)度，增強(qiáng)心理承受能力。端正態(tài)度才能建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)理人員呀有耐心，要細(xì)心，要熱心。這樣才能及時(shí)了解病者的思想狀態(tài)和身體情況，這樣才能針對(duì)性的開(kāi)展護(hù)理工作。而耐心的和患者交流，就能和患者交朋友，就可以贏得患者的信任，得到患者的尊重支持和理解，這樣能更好的讓患者積極的配合治療，也能在另一個(gè)程度上減低不必要的醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生。③樹(shù)立高度的工作責(zé)任心，學(xué)習(xí)新技術(shù)勇于創(chuàng)新。在護(hù)理記錄方面一定要堅(jiān)持完整，準(zhǔn)確客觀，及時(shí)和清楚清晰的原則，要全面準(zhǔn)確的記錄下患者的病情發(fā)展情況，用藥的情況，處理的措施等等，對(duì)于因?yàn)閾尵榷荒芗皶r(shí)的進(jìn)行記錄登記的此類特殊情況，要在搶救后的第一時(shí)間進(jìn)行記錄，全面準(zhǔn)確的記錄能客觀的提供患者的情況，也能有效的規(guī)范在醫(yī)患和醫(yī)護(hù)當(dāng)中的一些風(fēng)險(xiǎn)因素，還能在出現(xiàn)醫(yī)患和護(hù)患糾紛時(shí)提供處理解決問(wèn)題的依據(jù)。

4.總結(jié)

外科工作歷來(lái)繁重，一來(lái)病人的病情很急而且復(fù)雜，相比較，護(hù)理的內(nèi)容就相對(duì)其他科室要多一些。這些客觀的原因也就成了護(hù)理工作向更好發(fā)展的關(guān)口，使患者得不到更加滿意的照顧，只有找出這些問(wèn)題，我們才能有的放矢，才能提高護(hù)理的質(zhì)量水平，才能對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)，進(jìn)而穩(wěn)定病友的情緒，消除患者的消極心理，減輕患者的痛苦，更好的讓患者良好的痊愈。在對(duì)這些護(hù)理人員的記錄和觀察，外科護(hù)理主要存在一下四個(gè)主要的問(wèn)題。少數(shù)護(hù)理人員的法律知識(shí)匱乏，缺乏相應(yīng)的法律責(zé)任感；一些護(hù)理人員接受新知識(shí)新技術(shù)的能力不強(qiáng)，不能很好的利用新技術(shù)開(kāi)展工作；還有一些護(hù)理人員本身的專業(yè)知識(shí)不扎實(shí)；一些護(hù)理人員缺乏足夠的耐心，自身的承受能力不夠。這四個(gè)問(wèn)題不處理好，嚴(yán)重影響著外科工作的順利進(jìn)行，讓外科護(hù)理的工作質(zhì)量受到限制。護(hù)理人員應(yīng)該積極學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療法律知識(shí)，樹(shù)立高度的醫(yī)護(hù)安全意識(shí)，在護(hù)理過(guò)

程中根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)來(lái)處理相關(guān)事務(wù)。護(hù)理人員在學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療方面的法律知識(shí)的同時(shí)，同樣需要有過(guò)硬的專業(yè)知識(shí)理論和實(shí)踐操作能力［4］，通過(guò)這些有效的改進(jìn)措施，使醫(yī)院外科的護(hù)理質(zhì)量提高，不僅讓患者在住院期間得到更好的護(hù)理，而且成就了表達(dá)能力好、應(yīng)變溝通和觀察能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)和專業(yè)技能都靈活掌握的護(hù)理人員。

參考文獻(xiàn)杜艷芬，張鑭心，孫權(quán)． 怎樣避免和減少醫(yī)療糾紛［J］． 中國(guó)護(hù)理管理，2005，5(1): 21 － 22．沈江津． 淺析臨床工作中護(hù)理行為潛在的法律問(wèn)題與防范措施［J］． 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2008，5(33): 70 － 71．譚麗，金淑娟，胡慧欣． 神經(jīng)外科常見(jiàn)護(hù)理缺陷與防范措施［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14(7): 438 － 439．姜梅． 護(hù)理糾紛原因分析及防范措施［J］． 齊魯護(hù)理雜志，2009，15(10): 115 － 116．

第三篇：護(hù)理問(wèn)題及措施

活動(dòng)無(wú)耐力:與供氧系統(tǒng)受損、臥床造成身體狀況下降、抑郁、增加的代謝需求、極度壓力、疼痛

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：

1、能確定降低活動(dòng)耐力的因素

2、逐漸增加活動(dòng)

3、說(shuō)出增加活動(dòng)時(shí)低氧體征的減少情況

4、報(bào)告活動(dòng)無(wú)耐力癥狀的減少情況

護(hù)理措施:

1、評(píng)估個(gè)體對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)

2、逐漸增加活動(dòng)

3、講授活動(dòng)時(shí)保存能量的方法

4、制定長(zhǎng)期的鍛煉計(jì)劃

5、對(duì)于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸

6、必要時(shí)，向社區(qū)隨訪護(hù)士咨詢

體溫過(guò)低（低于35.5℃）:與受涼、循環(huán)功能降低（超重、體重

過(guò)輕、嗜酒、脫水、不活動(dòng)）有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):

1、能確定體溫過(guò)低的危險(xiǎn)因素

2、說(shuō)出保暖、防止失熱的方法

3、維持體溫在正常范圍 護(hù)理措施：

1、減少過(guò)長(zhǎng)時(shí)間接觸寒冷環(huán)境

2、天氣寒冷時(shí)限制外出

3、教病人穿質(zhì)地密實(shí)的內(nèi)衣防止失熱

4、講授體溫過(guò)低的早期體征

5、每天喝8到10杯水

6、寒冷天氣避免飲酒

7、早上要多穿衣服，因?yàn)樾玛惔x處于最低點(diǎn)

體溫過(guò)高:與用藥、環(huán)境溫度高、脫水、劇烈活動(dòng)時(shí)水?dāng)z入不足、體溫調(diào)節(jié)無(wú)效有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：

1、能確定體溫過(guò)高的因素

2、說(shuō)出防止體溫過(guò)高的方法

3、維持正常體溫 護(hù)理措施：

1、講述保持?jǐn)z入足夠液體的重要性

2、監(jiān)測(cè)攝入量、排出量

3、天熱時(shí)避免飲酒、喝咖啡、吃的過(guò)飽

4、穿寬松衣服、戴帽、撐傘

5、上午11點(diǎn)到下午2點(diǎn)避免外出

6、講述體溫過(guò)高、中暑的早期癥狀

排便失禁：與肛門括約肌受損、認(rèn)知的障礙、對(duì)括約肌缺乏隨意控制、存便能力受損有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能每天、每隔一天或兩天排出柔軟成型的大便 護(hù)理措施：

1、評(píng)估以前的排便形態(tài)、飲食、生活方式

2、確定目前的神經(jīng)狀態(tài)、生理狀況及功能水平

3、設(shè)計(jì)一個(gè)持續(xù)的合適的排便時(shí)間，定時(shí)排便

4、腹部按摩、肛門操、用手指進(jìn)行刺激

5、飲食上給與多纖維的食物，多吃新鮮水果蔬菜，每天足夠的水?dāng)z入

急性疼痛（少于6個(gè)月）:與骨折、組織損傷、關(guān)節(jié)炎等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):能說(shuō)出疼痛減輕 護(hù)理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭

3、皮膚刺激:冷熱療法

4、必要用止痛藥

慢性疼痛(超過(guò)6個(gè)月)：與骨折、組織損傷、關(guān)節(jié)炎等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能處理疼痛、說(shuō)出疼痛的改善 護(hù)理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭

3、皮膚刺激:冷熱療法

4、必要用止痛藥

溝通障礙:與紊亂的不現(xiàn)實(shí)的思維、語(yǔ)言功能障礙、大腦前葉缺血受損、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、心理障礙等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能通過(guò)不同的方法接受信息，溝通能力改善 護(hù)理措施：

1、利用能促進(jìn)聽(tīng)力和理解的因素

2、提供不同的交流方法

3、提供一個(gè)不受催促的環(huán)境

4、利用一些技巧來(lái)增加理解

5、當(dāng)病人講話時(shí)，以和諧的方式表示理解

6、教給改進(jìn)語(yǔ)言的技巧

腹瀉：與胃腸道疾病、腸蠕動(dòng)增加、感染、藥物副作用、食物等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：自述腹瀉減輕 護(hù)理措施：

1、避免攝入牛奶、脂肪、高纖維食物，增加米飯、餅干等

2、增加進(jìn)食，以維持正常的尿比重

3、鼓勵(lì)攝入高鉀鈉的液體

4、防止飲入過(guò)熱或過(guò)冷的液體

5、注意飲食衛(wèi)生

有感染的危險(xiǎn)：與防衛(wèi)功能受損、循環(huán)功能受損、微生物入侵、免疫功能下降等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：住院期間無(wú)醫(yī)源性感染 護(hù)理措施:

1、嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，仔細(xì)洗手

2、保護(hù)免疫缺陷個(gè)體避免感染

3、降低個(gè)體對(duì)感染的易感性：高熱量、高蛋白攝入，合理使用抗生素

4、及時(shí)上報(bào)傳染性疾病

有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)水平下降、咳嗽和嘔吐反射抑制、胃腸內(nèi)壓力增加、胃腸排空延遲、吞咽受損或咽喉反射減弱、氣管食管瘺有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有誤吸 護(hù)理措施：

1、保持床頭抬高；用紙擦去嘴邊分泌物

2、對(duì)氣管切開(kāi)、氣管內(nèi)插管的病人：維持氣管插管上的氣囊充氣，必要時(shí)吸痰

3、有胃管的病人：確保胃管插入后在位；喂食中和喂食后1個(gè)小時(shí)將床頭抬高30°-40°；每次喂食不超過(guò)200毫升，間隔2小時(shí)。

行動(dòng)障礙：與軀體移動(dòng)障礙一樣

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能安全移動(dòng)，增加行走的距離 護(hù)理措施：

1、選擇適當(dāng)?shù)?、安全的輔助用具

2、穿合適、結(jié)實(shí)的鞋子

3、避免造成危險(xiǎn)的情況：濕地板

4、循序漸進(jìn)的活動(dòng) 借助輪椅活動(dòng)障礙:與同上

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：安全使用、轉(zhuǎn)移輪椅 護(hù)理措施：

1、教會(huì)病人移動(dòng)輪椅的技巧

2、確定正確使用輪椅有關(guān)的因素：力量、知識(shí)、心理活動(dòng)

3、與理療專家討論是否需要加強(qiáng)鍛煉 輪椅轉(zhuǎn)移能力障礙：同上

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能從輪椅上安全轉(zhuǎn)移到它地 護(hù)理措施：

1、制定一個(gè)循序漸進(jìn)的鍛煉計(jì)劃

2、必要時(shí)使用輔助設(shè)施

3、保護(hù)病人，防止受傷

吞咽能力受損：與氣管食管腫瘤水腫、氣管插管引起的機(jī)械梗阻、食道炎、唾液減少、吞咽困難、咀嚼困難有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：吞咽能力有所改善 護(hù)理措施：

1、降低嗆入食物的可能性：使病人處于正確的體位，讓病人注意力在食物上；從少量食物開(kāi)始，循序漸進(jìn)；由軟食到普食

2、避免或減少厚的食物切片

3、讓病人集中精力吞咽，不要播放電視或收音機(jī)

4、確定前一口已經(jīng)吞咽，后慢慢進(jìn)食

5、向語(yǔ)言治療師咨詢

6、教會(huì)家屬在病人吞咽梗阻時(shí)的緊急措施 清理呼吸道無(wú)效：與感染、咳嗽反射抑制等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有誤吸，能有效咳嗽、肺部氣體交換增加 護(hù)理措施：

1、教會(huì)病人有效咳嗽、有效呼吸

2、維持足夠的體液

3、吸入的空氣維持一定的濕度

4、必要時(shí)吸痰

進(jìn)食自理缺陷：與肌肉無(wú)力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能自主進(jìn)食或借助器具，增加進(jìn)食的興趣 護(hù)理措施：

1、了解病人喜歡及不喜歡的食物

2、建立合適的就餐環(huán)境

3、保證食物的溫度適當(dāng)

4、疼痛的病人，給與止痛措施

5、必要時(shí)使用合適的器具

6、鼓勵(lì)病人，增加信心

沐浴∕衛(wèi)生自理缺陷：與肌肉無(wú)力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：有良好水平進(jìn)行沐浴活動(dòng) 護(hù)理措施：

1、確保衛(wèi)生間室內(nèi)安全（防滑墊、抓扶把手）

2、保持室內(nèi)溫度溫暖，器具容易拿到

3、提供適當(dāng)?shù)脑O(shè)備

4、家屬在旁監(jiān)督安全

穿衣∕修飾自理缺陷:與與肌肉無(wú)力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能自我穿衣或能借助器具穿衣 護(hù)理措施:

1、選擇合適的、寬松的衣褲

2、制定計(jì)劃，讓患者有足夠的時(shí)間穿、脫衣。

3、把病人的衣服按需要穿的順序放好

4、必要時(shí)提供輔助器具

有自我傷害的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：承認(rèn)自我傷害的想法，承諾控制自我行為 護(hù)理措施：

1、幫助病人認(rèn)識(shí)到希望和選擇的存在

2、按要求輔導(dǎo)病人，指出其感覺(jué)和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺(jué)、行為模式

3、鼓勵(lì)寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺(jué)

4、避免過(guò)分的刺激

5、各部門關(guān)注病人

有自虐的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：承認(rèn)自我傷害的想法，承諾控制自我行為 護(hù)理措施：

6、幫助病人認(rèn)識(shí)到希望和選擇的存在

7、按要求輔導(dǎo)病人，指出其感覺(jué)和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺(jué)、行為模式

8、鼓勵(lì)寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺(jué)

9、避免過(guò)分的刺激

10、各部門關(guān)注病人

有自殘的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：承認(rèn)自我傷害的想法，承諾控制自我行為 護(hù)理措施：

11、幫助病人認(rèn)識(shí)到希望和選擇的存在

12、按要求輔導(dǎo)病人，指出其感覺(jué)和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺(jué)、行為模式

13、鼓勵(lì)寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺(jué)

14、避免過(guò)分的刺激

15、各部門關(guān)注病人

有自殺的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：不再傷害自我 護(hù)理措施：

1、處理掉周圍一切危險(xiǎn)物品，如刀、針等

2、口服給藥時(shí)，服藥到口

3、工作人員陪同在旁，嚴(yán)密觀察

4、做好心理護(hù)理，幫助其分析生活壓力及應(yīng)對(duì)機(jī)制

5、探訪者不要攜帶限制物品

排尿形態(tài)異常：與尿道異常、感染、脊髓損傷、藥物治療、前列腺手術(shù)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：排尿節(jié)制 護(hù)理措施：

1、評(píng)估原因，若是因感染、結(jié)石、藥物作用，請(qǐng)泌尿?qū)＜?/p>

2、保持會(huì)陰部清潔、干燥

3、若有尿失禁，評(píng)估類型，給與相應(yīng)的措施

尿潴留：與尿道狹窄、前列腺肥大、脊髓損傷、感染、藥物等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：有意識(shí)的排尿 護(hù)理措施：

1、聽(tīng)流水聲、提拉陰毛等方法誘導(dǎo)排尿

2、必要時(shí)留置導(dǎo)尿 床上活動(dòng)障礙 知識(shí)缺乏

第四篇：外科護(hù)理

外科護(hù)理試題

一，單選題

1.外科疾病按病因分類大致可分為

A．創(chuàng)傷、感染、腫瘤、休克和畸形

B．創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形和燒傷 C．創(chuàng)傷、感染、腫瘤、休克和功能鍛煉

D．創(chuàng)傷、感染、腫瘤、休克和功能鍛煉 E．．創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形和功能鍛煉

2.關(guān)于鈉鹽在機(jī)體的生理作用以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的()

A.體內(nèi)鈉鹽過(guò)多可發(fā)生水腫

B.細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓主要由鈉維持

C.鈉鹽過(guò)少可致血容量不足

D.一般細(xì)胞的動(dòng)作電位由鈉離子大量?jī)?nèi)流引起 E.攝入多時(shí)排出多，禁食時(shí)不能完全不排

3.體液平衡是指()

A.機(jī)體水的攝入和排出平衡

B.細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡

C.血漿和組織間液平衡

D.體液在含量、分布、組成方面相對(duì)平衡 E.每日尿量超過(guò)500ml

4.引起高滲性脫水的因素應(yīng)除外()

A.高熱多汗B.鼻飼高濃度的腸內(nèi)養(yǎng)C.食管癌晚期D.頻繁嘔吐E昏迷、禁食

5.有關(guān)高滲性脫水，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是()

A.水分?jǐn)z入不足B.多以失鹽為主C.水分排出過(guò)多D.口渴為最早癥狀E血清鈉>150mmol／L

6.成年男性細(xì)胞內(nèi)液約占體重的()

A.20％

B.30％

C.40％ D.50％

E.60％

7.低滲性缺水的癥狀中哪項(xiàng)不正確()

A.尿量正?；蚵栽?B.皮膚彈性減退

C.表情淡漠

D.血壓降低

E.口渴

8.高滲性脫水病人應(yīng)首先輸注的液體是()

A.5％葡萄糖或O．45％低滲鹽水

B.5％葡萄糖等滲鹽水

C.林格溶液

D.平衡鹽溶液E.低分子右旋糖酐

9.嬰兒體液總量占體重的()

A.50B.55%C.60%D.70%E.90%

10.病人體液流失以失水為主，鈉丟失較少的稱為()

A.低滲性脫水B.高滲性脫水 C.等滲性脫水 D.繼發(fā)性脫水

E、急性脫水

11.低滲性脫水早期的臨床特征是()

A.表情淡漠

B.尿量減少

C.周圍循環(huán)功能障礙 D.彈性減退

E.代謝性酸中毒

12.關(guān)于高滲脫水程度的評(píng)估，輕度脫水的表現(xiàn)為()

A.口渴、尿少

B.唇干

C.舌燥

D.高熱

E.狂躁

13.治療重度低滲性脫水病人，應(yīng)首先輸入的液體是()

A.5％葡萄糖溶液B.5％葡萄糖鹽水 C.平衡鹽溶液 D.3％氯化鈉溶液

E、復(fù)方氯化鈉溶液

14.關(guān)于高滲脫水程度的評(píng)估，中度脫水的表現(xiàn)為()

A.幻覺(jué)

B.唇干舌燥

C.高熱

D.狂躁

E.抽搐

15.在糾正代謝性酸中毒時(shí)應(yīng)特別注意下列哪種離子濃度的改變()

A.Na+

B.K+

C.Cl-

D.H+

E.HC03-

16.醛固酮的主要作用是()

A.保鉀排鈉

B.保鈉保鉀 C.保鈉排鉀

D.排氫排鉀

E.排氫保鈉

17.血漿占體重的比例為()

A.40％

B.20％

C.5％

D.15％

E.55％

18.血漿滲透壓增高最敏感的臨床指標(biāo)是()

A.口渴

B.尿少

C.尿比重增高

D.皮膚彈性差

E.以上都不是

19.無(wú)形失水每日達(dá)多少量()

A.850ml

B.600ml

C.300ml

D.1000ml

E.150ml

20.糾正脫水時(shí)，首先使用哪種液體對(duì)微循環(huán)不利()

A.5％碳酸氫鈉溶液B.生理鹽水C.平衡鹽容液D.全血

E.5％葡萄糖等滲鹽水

21.細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子是()

A.鈉

B.鎂

C.鈣

D.鉀

22.高鉀血癥病人的心電圖可出現(xiàn)()

A.S—T段下降 B.QT間期縮短

C.U波

D.T波倒置

E.T波高而尖

23.急性水中毒時(shí)，影響最大、危害最重的組織是()

A.腎上腺皮質(zhì) B.腎上腺髓質(zhì)C.腦神經(jīng)組織D腦神經(jīng)組織 E.腎小管

24.水中毒對(duì)病人危害最大的是()

A.腹水

B.腦水腫

C.眼結(jié)膜水腫

D.下肢水腫

E.消化道水腫

25.下列哪項(xiàng)臨床表現(xiàn)為各型缺水所共有的()

A.口渴

B.尿量減少

C.嘔吐

D.手足麻木

E.煩躁

26.關(guān)于抗利尿激素的作用，錯(cuò)誤的一項(xiàng)是()

A.分泌增加可引起尿量減少

B.分泌不足可引起尿崩癥

C.血液滲透壓增高時(shí)分泌增加

D.血容量增高時(shí)分泌增加

E.抗利尿激素系神經(jīng)垂體釋放

27.為低鉀血癥病人靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，對(duì)嚴(yán)重缺鉀者每日補(bǔ)氯化鉀總量為()

A.2～3g

B.4～5g

C.6～8g

D.9～10g

E.11g

28.鉀對(duì)心肌有抑制作用，對(duì)抗時(shí)使用()

A.10％氯化鉀 B.5％氯化鈣 C.0．3％氯化鈉 D.10％硫酸鎂E.5％碳酸氯鈉

28.關(guān)于低滲性缺水，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的()

A.長(zhǎng)期胃腸減壓或慢性腸梗阻是主要原因之一

B.對(duì)循環(huán)血量影響不大

C.尿比重常在1.010以下

D.血鈉離子濃度在135mmol/L以下

E.應(yīng)靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水

29.低鉀血癥是指血清鉀低于()

A.1.5mmol／LB.2.5mmol／L C.3.5mmol／L

D.4.5mmol／L

E.5.3mmol／L

30.酸堿平衡紊亂時(shí)，口唇呈櫻紅色常提示()

A.代謝性酸中毒

B.呼吸性酸中毒 C.代謝性都?jí)A中毒D.呼吸性堿中毒

E、以上都不是

31高滲性脫水時(shí)體內(nèi)變化為()

A.細(xì)胞內(nèi)、外液均輕度減少 B.細(xì)胞內(nèi)液顯著減少，細(xì)胞外液稍減少 C.細(xì)胞外液減少，細(xì)胞內(nèi)液正常

D.細(xì)胞內(nèi)、外液量均顯著減少

E.細(xì)胞外液顯著減少，細(xì)胞內(nèi)液稍減少

32.關(guān)于代謝性酸中毒病因，下列哪項(xiàng)不準(zhǔn)確()A.腸瘺

B.休克

C.急性腎衰竭

D.幽門梗阻

E.腹瀉

33.微循環(huán)收縮期病人血壓（）

A.升高

B.降低

C.基本正常

D.明顯下降 E.以上都不是

34.休克病人出現(xiàn)酸中毒，按病理變化規(guī)律出現(xiàn)在（）

A.微循環(huán)收縮期

B.微循環(huán)擴(kuò)張期

C.休克抑制期

D.微循環(huán)衰竭期 E.DIC期

35.觀察休克病人血管痙攣嚴(yán)重程度的主要依據(jù)是()

A.肢端溫度 B.神志情況

C.脈壓大小

D.脈搏快慢 E.呼吸深淺

36.休克早期，病人尿量的變化（）

A.增多

B.減少

C.正常

D.無(wú)尿

E.先增多后減少

37.休克病人出現(xiàn)彌散性毛細(xì)血管內(nèi)凝血，其病理變化發(fā)生在（）

A.微循環(huán)收縮期

B.微循環(huán)擴(kuò)張期

C.休克衰竭期 D.休克期

E.抑制期

38.休克早期病人可出現(xiàn)（）

A.呼吸性堿中毒 B.呼吸性酸中毒

C.代謝性堿中毒

D.代謝性酸中毒

E.以上都不是

39.休克晚期病人可出現(xiàn)（）

A.代謝性堿中毒

B.代謝性酸中毒 C.呼吸性酸中毒

D.呼吸性堿中毒 E.血鉀降低

40.休克早期下列哪一項(xiàng)描述是錯(cuò)誤的()

A.面色蒼白

B.精神興奮

C.煩躁不安

D.脈壓增大

E.血壓正?；蛏愿?/p>

41.休克時(shí)病人的體位應(yīng)處于()

A.半臥位

B.頭低足高位

C.頭與軀干抬高20゜～30゜，下肢抬高15゜～20゜

D.頭高足低位

E.側(cè)臥位

42.下列關(guān)于判斷休克是否存在的指標(biāo)中最重要的是()

A.尿量>30ml／h

B.收縮壓<10．7kPa

C.脈率<50次／min

D.意識(shí)淡漠或煩躁

E.皮膚蒼白、濕冷

43.下列哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映休克的病情好轉(zhuǎn)()

A.精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)

B.肢體在濕度、色澤上有所恢復(fù)

C.血壓有所恢復(fù)

D.成人尿量在50ml／h E.中心靜脈壓正常值為0．49kPa～1．18kPa(5—12cmH2O)

44.休克經(jīng)處理后，微循環(huán)改善的最重要的指標(biāo)是()

A.神志恢復(fù)清楚

B.皮膚顏色轉(zhuǎn)紅

C.肢端溫度上升

D.血壓回升 E.尿量增多

45.抗休克首要的基本措施是()

A.補(bǔ)充血容量

B.改善心功能

C.糾正酸中毒

D.改善周圍血管張力 E.防治急性腎衰

46.創(chuàng)傷性休克的緊急擴(kuò)容措施，首選液是()

A.葡萄糖液

B.血漿

C.全血

D.平衡液

E.右旋糖酐

47.休克患者代償期的主要表現(xiàn)為()

A.脈細(xì)速、血壓低、脈壓顯著縮小

B.脈細(xì)速、血壓低、脈壓輕度縮小

C.脈細(xì)速、血壓正常、脈壓無(wú)變化

D.脈稍快、血壓正?；蛏愿?、脈壓縮小

E.脈細(xì)速、血壓輕度降低、脈壓無(wú)變化

48.出血性休克病人，下列哪項(xiàng)護(hù)理是正確的()

A.取頭低足高位

B.用熱水袋以改善微循環(huán)功能

C.用冰袋降溫以降低氧消耗

D.不加熱水袋，也不用冰袋，但注意保暖，勿受涼

E.用乙醇擦拭以降低代謝

49.急性失血超過(guò)下列哪項(xiàng)指標(biāo)就會(huì)引起休克()

A.超過(guò)總血容量的1／5

B.超過(guò)總血容量的1／3

C.超過(guò)總血容量的1／2

D.超過(guò)總血容量的2／3

E.超過(guò)總血容量的1／4

50.休克時(shí)CVP為O.49kPa，血壓為10.7／8.OkPa，下列哪項(xiàng)措施最有效()

A.應(yīng)用血管擴(kuò)張藥

B.應(yīng)用血管收縮藥

C.充分補(bǔ)充液體

D.應(yīng)用激素

E.使用強(qiáng)心劑

51.血壓下降在休克中的意義為()

A.是診斷休克的惟一依據(jù)

B.是休克最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)

C.是估計(jì)休克程度的主要指標(biāo)

D.是組織細(xì)胞缺氧的重要指標(biāo)

E.以上都是

52.治療休克中最基本的一項(xiàng)措施是()

A.糾正酸中毒

B.血管活性藥物

C.大量抗生素

D.擴(kuò)充血容量

E.腎上腺皮質(zhì)激素 53.麻醉前用藥的目的不包括（）

A.提高痛閾以減少麻醉藥用量

B.使病人情緒安定、利于合作

C.減少不良神經(jīng)反射

D.減少口腔和呼吸道分泌物

E.防止術(shù)中支氣管痙攣

54.成人擇期手術(shù)前應(yīng)（）

A.禁食、禁飲12h

B.禁食、禁飲8小時(shí)

C.禁食12h，禁飲8h

D.禁食12h，禁飲4h

E.禁食8h，禁飲4h

55.為避免術(shù)中嘔吐物誤吸，小兒擇期手術(shù)前應(yīng)（）

A.禁食(奶)、禁飲8—12h

B.禁食(奶)、禁飲4—8 h

C.禁食(奶)8h，禁飲2—4h

D.禁食(奶)4—8h，禁飲2—4h

E.禁食(奶)4—8h，禁飲2—3h 56.全身麻醉最嚴(yán)重的并發(fā)癥是（）

A.窒息

B.呼吸道梗阻

C.心搏驟停

D.低血壓

E.低氧血癥

57.全麻病人出現(xiàn)上呼吸道梗阻的原因不包括（）

A.氣管導(dǎo)管扭折

B.舌后墜

C.口腔分泌物誤吸

D.口腔異物阻塞氣道

E.喉頭水腫

58.以下哪項(xiàng)不屬于全麻病人出現(xiàn)下呼吸道梗阻的原因（）

A.氣管導(dǎo)管扭折

B.喉頭水腫

C.口腔分泌物誤吸

D.嘔吐物誤吸

E.氣管導(dǎo)管緊貼于氣管壁

59.腰麻后頭痛的主要原因是（）

A.腦脊液外漏致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴(kuò)張

B.腦脊液外漏致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管收縮 C.腦脊液容量增加致顱內(nèi)壓增高和顱內(nèi)血管擴(kuò)張 D.腦脊液容量增加致顱內(nèi)壓增高和顱內(nèi)血管收縮 E.腦膜受刺激致腦脊液分泌增加引起顱內(nèi)壓增高

60.對(duì)腰麻平面調(diào)節(jié)影響最小的是（）

A.穿刺間隙高低

B.病人體位

C.藥物劑量

D.注藥速度

E.針尖斜面方向

61.硬膜外麻醉最嚴(yán)重的并發(fā)癥是（）

A.呼吸抑制

B.低血壓

C.局麻藥毒性反應(yīng)

D.全脊髓麻醉

E.硬膜外血腫

62.以下哪項(xiàng)不是椎管內(nèi)麻醉中惡心嘔吐的主要原因（）

A.麻醉平面過(guò)高致低血壓引起腦缺氧

B.迷走神經(jīng)興奮引起胃腸道蠕動(dòng)增加 C.病人對(duì)術(shù)中輔助用藥較敏感

D.局麻藥誤注人蛛網(wǎng)膜下腔

E.手術(shù)牽拉腹腔內(nèi)臟

63.硬膜外阻滯引起截癱的原因是（）

A.全脊髓麻醉

B.局麻藥毒性反應(yīng)

C.脊神經(jīng)損傷 D.硬膜外血腫

E.化膿性腦脊膜炎

64.以下哪項(xiàng)不屬于局部麻醉（）

A.表面麻醉

B.局部浸潤(rùn)麻醉

C.吸人麻醉

D.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

E.硬膜外阻滯

65.不屬于引起局麻藥毒性反應(yīng)的原因是（）

A.一次性用藥量過(guò)大

B.注藥速度過(guò)快

C.注藥部位血供豐富

D.局麻藥誤注人血管

E.局麻藥吸收過(guò)快

66.下列哪項(xiàng)局麻藥一次限量不正確（）

A.布比卡因300mg

B.普魯卡因1000mg

C.羅哌卡因150mg D.丁卡因80mg(神經(jīng)阻滯)E.利多卡因400mg(神經(jīng)阻滯)

67.病人仰臥位時(shí)，位置最高的是（）

A.C2和L2

B.C3和L3

C.T3和S3

D.T4和S3

E.T5和S4

68.理想麻醉的條件哪項(xiàng)最重要（）

A.麻醉期間絕對(duì)安全 B.麻醉時(shí)間不受限制 C.手術(shù)期間無(wú)痛

D.肌肉松弛適當(dāng)E，操作簡(jiǎn)單易行

69.常用的麻醉前用藥哪項(xiàng)不對(duì)（）

A.巴比妥類

B.鎮(zhèn)痛類藥

C抗膽堿藥

D.鴉片類

E.丙嗪類

70.腰麻術(shù)后去枕平臥6小時(shí)是為防止（）

A.血壓下降

B.頭痛

C.呼吸抑制

D.惡心、嘔吐

E.意外情況發(fā)生

71.全身麻醉病人清醒前，下列哪一項(xiàng)護(hù)理最重要（）

A.每15分鐘測(cè)生命體征一次 B.去枕平臥，頭偏向一側(cè)C.保持輸液通暢

D.注意觀察傷口滲血情況 E.防止意外損傷

72.全身麻醉患者完全清醒的標(biāo)志是（）

A.睫毛反射恢復(fù)

B.能睜眼看人

C.眼球轉(zhuǎn)動(dòng)D.呻吟翻身

E.能準(zhǔn)確回答問(wèn)題

73.冬季，布類物品經(jīng)壓力蒸汽滅菌后，一般可保留（）

A.1周B.2周C.3周 D.20天

E.30天

74.毒感染傷口和肛門等處的皮膚時(shí)，正確的操作是（）

A.消毒范圍為傷口周圍10cm區(qū)域

B.延長(zhǎng)切口時(shí)不必再擴(kuò)大消毒范圍

C.已接觸污染部位的藥液紗布，可返回消毒

D.由傷口或肛門四周圍向中心區(qū)涂擦

E.由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦

75.切開(kāi)空腔臟器前，先用紗布?jí)|保護(hù)周圍組織的目的是（）

A.防止水分蒸發(fā)過(guò)多

B.避免損傷空腔臟器

C.防止或減少污染

D.防止術(shù)后胃擴(kuò)張 E.防止術(shù)后腹脹

76.嬰兒面部.會(huì)陰部的皮膚和空腔黏膜的消毒可選用（）

A.1：1000苯扎溴胺溶液

B.2.5%碘伏

C.75%乙醇

D.2%“84”液

E.含氯消毒液

77.普通外科中的Ⅰ類無(wú)菌手術(shù)，宜安排的手術(shù)間是（）

A.級(jí)特別潔凈手術(shù)室B.Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的潔凈手術(shù)室

C.Ⅲ級(jí)一般潔凈手術(shù)室 D.級(jí)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室 E.普通手術(shù)室

78手術(shù)室內(nèi)的適宜溫度是（）

A.18-20℃

B.20-22℃

C.22-25℃

D.25-28℃

E.28-30℃

79.屬于準(zhǔn)潔凈區(qū)的是（）

A.麻醉準(zhǔn)備室

B.實(shí)驗(yàn)室

C.會(huì)議室

D.手術(shù)間內(nèi)走廊

E.消毒室

80.潔凈手術(shù)室的空氣潔凈度和生物微粒的監(jiān)測(cè)時(shí)間是（）

A.每天1次

B.每周一次

C.每2周1次

D.每月1次

E.每2月1次

二、填空題

1.人體內(nèi)水的含量，正常成年男性占體重的______，女性占______，嬰兒可達(dá)______。

2.高滲性缺水首先表現(xiàn)為＿＿＿。

3.______為外科最常見(jiàn)的酸堿平衡紊亂。

4.維持細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子是______，陰離子是______和______。

5.正常血清鈉的濃度為_(kāi)_____mmol/L，成人每天需要補(bǔ)氯化鈉______。

6.體液主要依靠______、______和______三方面的調(diào)節(jié)作用維持平衡。

7.正常血液的pH值維持在______之間，平均為_(kāi)_____。

8.機(jī)體通過(guò)______、______和______三種調(diào)節(jié)途徑，維持機(jī)體的酸堿平衡。

9.血漿中HCO3-正常值平均為_(kāi)_____，H2CO3平均正常值______，二者的比值為_(kāi)_____。10.休克病人微循環(huán)的變化一般分為_(kāi)_____、______和______三個(gè)時(shí)期.三、多選題

1.低滲性脫水的臨床表現(xiàn)為（）

A.尿量正常或略增B.血清鈉<135mmol/L C.站立性暈倒

D.血壓下降至12kPa

E.休克、昏迷、少尿

2.低鉀血癥病人可出現(xiàn)（）

A.肌肉無(wú)力 B.代謝性堿中毒

C.腹脹

D.呼吸困難

E.心動(dòng)過(guò)緩

3.低鉀血癥的心電圖表現(xiàn)為（）

A.T波低平或倒置 B.T波高聳而基底較窄C.S—T段降低T間D.Q—T時(shí)間延長(zhǎng) E.U波出現(xiàn) 4.外科休克的護(hù)理診斷包括（）

A.組織灌注量改變

B.有受傷的危險(xiǎn)

C.體液不足

D.氣體交換障礙

E.有感染有危險(xiǎn)

5.除急診手術(shù)外，一般術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容有（）

A.皮膚準(zhǔn)備

B.交叉配血

C.藥物過(guò)敏試驗(yàn)

D.呼吸道胃腸道準(zhǔn)備

E.麻醉前準(zhǔn)

答案

一、單選題

1~5EBADB

6~10CEADB

11~15CADBB

16~20CCAAD 21~25DECBB

26~30DCBBC

31~35ABCDA

36~40BCABD

41~45CBDEA

46~50DDDAC

51~55BDEDE

56~60CABAE 61~65DDDCB

66~70ABAEB

71~75BEBDC

76~80ABCED

二、填空

1.60％

50％

70％

2.口渴

3.代謝性酸中毒 4.Na+

Cl-

HCO3-

5.135---150

5—8g 6.神經(jīng)

內(nèi)分泌激素

腎臟

7.7.35---7.45

7.4 8.血液緩沖系統(tǒng)

肺

腎

9.24mmol

1.2mmol

20:1 10.微循環(huán)收縮期

微循環(huán)擴(kuò)張器

微循環(huán)衰竭期

三、多選題

1.ABCDE

2.ABCD

3.ACDE

4.ABCDE

5.ABCDE

第五篇：最新外科護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)期末輔導(dǎo)

一、名詞解釋

1．低鉀血癥和高鉀血癥是血清鉀濃度低于3.5mmol/L。高鉀血癥：是血清鉀濃度大于5.5mmol/L。

2．腸外營(yíng)養(yǎng)：將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈途徑供給病人，則稱腸外營(yíng)養(yǎng)。3．完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)：患者所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)全部經(jīng)靜脈途徑供給病人。4．急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病癥時(shí)，因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。5．中心靜脈壓（CVP）第41頁(yè)。

6．心排血量（CO）：指每分鐘心臟的射血量，是心率和每搏輸出量的乘積。CO是監(jiān)測(cè)左心功能的最重要指標(biāo)，成人CO的正常值為5～6L/min。7.壓力支持通氣（PSV）：常用的機(jī)械通氣模式之一，用于有自主呼吸的病人，預(yù)設(shè)氣道正壓，以減少病人自主呼吸時(shí)的呼吸做功?？勺鳛楹粑鼨C(jī)脫機(jī)的手段。

8．呼吸末正壓（PEEP）：是指呼氣末借助呼氣端的阻力閥等裝置使氣道的壓力高于大氣壓，可以增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，使萎陷的肺泡擴(kuò)張，改善通氣和氧合，并減輕對(duì)循環(huán)功能的影響，目的是降低肺泡內(nèi)分流量，糾正低氧血癥。

9．同種移植或同種異體移植 供者和受者屬于同一種屬，但不是同一個(gè)體，如人與人、狗與狗之間的移植，稱為同種移植或同種異體移植，移植后會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)。是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界應(yīng)用最多的移植。

10．異種移植：不同種屬之間的移植，如人與狒狒之間的移植，稱為異種移植，移植后會(huì)引起強(qiáng)烈的排斥反應(yīng)。

11．酒窩征：乳腺癌患者乳房腫瘤增大可致局部隆起，若累及Cooper韌帶可使其縮短而至乳房表面凹陷形成“酒窩征”。

12．橘皮征（橘皮樣改變）：乳癌患者臨近乳頭或乳暈的癌腫可侵及乳管使之短，將乳頭牽向癌腫一側(cè)，可使乳頭扁平、回縮、內(nèi)陷。若皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，乳房皮膚呈“橘皮樣”改變。

13．進(jìn)行性吞咽困難：是最常見(jiàn)和最典型的癥狀，先是難咽干硬食物，繼而只能進(jìn)半流質(zhì)，最后水和唾液難以咽下。

14．體外循環(huán)（心肺轉(zhuǎn)流術(shù)）：又稱心肺轉(zhuǎn)流術(shù)，是指使用特殊裝置將人體靜脈血引出體外，進(jìn)行人工氣體交換、溫度調(diào)節(jié)和過(guò)濾等處理，再泵入人體動(dòng)脈內(nèi)的一項(xiàng)生命支持技術(shù)。

15．心肌保護(hù)：心肌保護(hù)是指在體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)，為了保證手術(shù)野的安靜與無(wú)血，預(yù)防和減輕心肌缺血缺氧后的再灌注損傷，對(duì)心肌所采取的保護(hù)措施和方法。心肌保護(hù)是心血管手術(shù)成功的關(guān)鍵。心臟冷停搏液法是目前最常用的心肌保護(hù)方法。

16．低心排綜合征：表現(xiàn)為煩躁不安或表情淡漠，嚴(yán)重者可神志不清甚至譫妄，面色蒼白、四肢厥冷、皮膚濕冷末梢循環(huán)差、心率增快、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓<2.67kPa（20mmHg）,中心靜脈壓升高、尿量明顯減

少、呼吸急促、發(fā)紺、動(dòng)脈氧分壓下降、PH下降。

17．急腹癥：由于腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或器官發(fā)生急性生理病理變化，而產(chǎn)生以腹部癥狀和體征為主、同時(shí)伴全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)稱急腹癥。急性腹痛是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，各類急腹癥的共同特點(diǎn)發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重、需緊急處理。

18．牽涉性疼痛：刺激體壁內(nèi)面引起遠(yuǎn)隔部位疼痛的現(xiàn)象稱為牽涉性疼痛，是由于病變器官與牽涉痛部位（皮膚）具有同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維分布。19．早期傾倒綜合征：多發(fā)生在進(jìn)食后30分鐘內(nèi)，因進(jìn)食后大量高滲食物快速進(jìn)入十二指腸或空腸，引起大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量驟然減少；同時(shí)，腸腔突然膨脹，釋放多種消化道激素，腸蠕動(dòng)增快，腹腔神經(jīng)叢受刺激。

20．晚期傾倒綜合征：又稱低血糖綜合征，由于胃排空快，高滲食物迅速進(jìn)入小腸、快速吸收，引起高血糖，致胰島素大量分泌，繼而發(fā)生反應(yīng)性低血糖綜合征。

21．Charcot三聯(lián)癥：既當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)可致典型的膽管炎癥狀，腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。

24．腹膜外型膀胱損傷：損傷多發(fā)生在膀胱前壁的下方，尿液滲至恥骨后間隙，沿筋膜浸潤(rùn)腹壁或蔓延到腹后壁，不及時(shí)引流，可發(fā)生組織壞死，感染，引起嚴(yán)重的蜂窩組織炎。

25．體外沖擊波碎石（ESWL）：第216頁(yè)。

26．急性排斥反應(yīng)：是同種異體器官移植時(shí)最常見(jiàn)的一種排斥反應(yīng)，常發(fā)生于移植術(shù)后幾天至數(shù)月內(nèi)。急性排斥反應(yīng)發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)特異性地針對(duì)移植物抗原的一切免疫反應(yīng)現(xiàn)象，是一種細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)。移植物腫大和疼痛是較為常見(jiàn)的早期癥狀。

27．中心靜脈壓：是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力，主要反映右心功能與靜脈回心血量之間的平衡關(guān)系。

28．習(xí)慣性脫位：第245頁(yè)。29.方肩畸形：第247頁(yè)。

30．搭肩試驗(yàn)（Dugas征）陽(yáng)性第247頁(yè)。

31．直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性：是腰椎間盤突出癥的重要檢查之一。正常人直腿抬高60。-70。才開(kāi)始感到不適，而本病人由于神經(jīng)根受壓或粘連影響了活動(dòng)度，仰臥被動(dòng)直腿抬高患肢60。以內(nèi)即出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，為試驗(yàn)陽(yáng)性。此時(shí)緩慢降低患肢高度至放射痛消失，再被動(dòng)背屈其踝關(guān)節(jié)若又出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

35．等滲性缺水：水和鈉等比例丟失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓維持在在正常范圍；因細(xì)胞外液量迅速減少，故又稱急性缺水或混合性缺水。是外科臨床中最常見(jiàn)的缺水類型。

36．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：第16頁(yè)。

37．Pancoast腫瘤（上葉頂部肺癌）：可其凝乳縱膈和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第一肋間、鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，而產(chǎn)生劇烈的胸肩痛、上肢水腫、臂痛、上肢靜脈怒張和運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷及面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征（Horner

征）。

38．Horner征：是指甲狀腺腫瘤患者腫塊壓迫經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)，引起患側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征。39．腎絞痛：指腎腎盂、腎盞結(jié)石活動(dòng)或引起輸尿管完全梗阻時(shí)，出現(xiàn)腎絞痛。典型位于腰部或上腹部，沿輸尿管走向小腹和會(huì)陰部放射，可致大腿內(nèi)側(cè)；性質(zhì)為陣發(fā)性絞痛，如刀割；程度劇烈，患者輾轉(zhuǎn)不安，面色蒼白、冷汗，甚至休克；伴隨癥狀為惡心、嘔吐。疼痛時(shí)間持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時(shí)不等。

40．腎癌三聯(lián)癥：血尿、腰痛和腫塊在臨床上常稱為“腎癌三聯(lián)癥”。三大癥狀同時(shí)出現(xiàn)的機(jī)會(huì)約有10％～15％，往往是晚期的標(biāo)志。

41、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤:是因顱內(nèi)局部血管異常所致的局部腦血管擴(kuò)大形成的腦血管瘤樣突起。不僅可以引起局部壓迫癥狀，若破裂常引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。

42.傾倒綜合征：多見(jiàn)于畢Ⅱ式胃切除術(shù)后，失去原有的控制胃排空的幽門竇、幽門括約肌及十二指腸球部解剖結(jié)構(gòu)，或部分胃腸吻合口過(guò)大，導(dǎo)致胃排空過(guò)速。進(jìn)食30分鐘后，大量液體快速進(jìn)入十二指腸或空腸，引起大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，引起上腹飽脹不適，而行、嘔吐、腹瀉、腹部絞痛、腸鳴音、頻繁，伴有心悸、心動(dòng)過(guò)速、大汗淋漓、蒼白、全身無(wú)力、頭昏等，平臥數(shù)分鐘后可緩解。多數(shù)患者經(jīng)調(diào)整飲食后癥狀可減輕或消失。

43.低血糖綜合征：由于胃排空快，高滲食物迅速進(jìn)入小腸、快速吸收，引起高血糖，致胰島素大量分泌，繼而發(fā)生反應(yīng)性低血糖綜合征。表現(xiàn)為在進(jìn)餐后2-4小時(shí)患者出現(xiàn)心慌、無(wú)力、面色蒼白、眩暈、出冷汗、嗜睡，也可導(dǎo)致虛脫癥狀。稍進(jìn)飲食，尤其是糖類即可緩解。

44.靜息痛：是指下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥后期側(cè)支循環(huán)不足時(shí)出現(xiàn)靜息痛，即患肢即使在休息時(shí)也有疼痛、麻木和感覺(jué)異常。

45.尿外滲：尿液可滲至膀胱周圍、會(huì)陰、陰囊、陰莖或腹壁。組織受尿液侵潤(rùn)可繼發(fā)感染，嚴(yán)重時(shí)造成蜂窩組織炎甚至膿毒血癥。

46.尿瘺：膀胱與附近器官想通形成時(shí)，尿液可從直腸、陰道或腹部傷口流出，可形成膀胱直腸瘺、膀胱陰道瘺等。

二、單選題

1．高滲性脫水最突出的臨床表現(xiàn)是B口渴

2．急性消化道失液的病人，醫(yī)囑靜脈給予下列液體輸注，作為責(zé)任護(hù)士，你考慮首先給其輸入E5%葡萄糖鹽水

3．高鉀血癥病人出現(xiàn)心律失常時(shí)首先應(yīng)給予C10%葡萄糖酸鈣 4．成人經(jīng)靜脈補(bǔ)充鉀離子時(shí)，要求尿量每小時(shí)不得少于D40ml

5．女性，30歲，哮喘持續(xù)狀態(tài)2天，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.35，PaCO29.3kPa，PaO26.6kPa，BE+2mmol/L，HCO3-25Lmmol/L，其酸堿失衡的類型是D呼吸

性酸中毒代償期

6．經(jīng)鼻胃管灌注要素飲食時(shí)病人最好取A半臥位 7．長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)的病人置管的部位是D上腔靜脈

8．全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人可能發(fā)生的最嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥是D高滲性

非酮癥昏迷

9．下列關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理方法正確的是C不要經(jīng)中心靜脈取血 10．急性腎功能衰竭少尿期病人常見(jiàn)的死亡原因是D高鉀血癥 11．屬于腎性腎功能衰竭的病因是A腎中毒

12．ARDS病人主要特征性的臨床表現(xiàn)是E進(jìn)行性呼吸困難 13．對(duì)ARDS的診斷和病情判斷有重要意義的檢查是A血?dú)夥治?14．不會(huì)導(dǎo)致氣道峰值壓增高的原因不包括D氣管導(dǎo)管氣囊漏氣 15．反應(yīng)心臟后負(fù)荷的指標(biāo)是E周圍血管阻力

16.由病人控制主要呼吸參數(shù)，可降低自主呼吸的呼吸做功通氣方式是E

壓力支持通氣

17．反應(yīng)病人身體脂肪量的指標(biāo)是C三角肌皮褶厚度 18．慢性排斥反應(yīng)的特點(diǎn)是D移植器官功能逐漸減退

19．下列關(guān)于腫瘤化療的護(hù)理敘述不正確的是C若出現(xiàn)藥液外滲應(yīng)立即熱

敷

20．在腫瘤病人化療或放療期間，最主要的觀察項(xiàng)目是A血象 21．開(kāi)顱手術(shù)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是B顱內(nèi)出血 22．顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是A出血 23．高血壓腦出血最好發(fā)的部位是E基底節(jié)殼部 24．腦出血最常見(jiàn)的原因是C高血壓腦動(dòng)脈硬化

25．顱腦手術(shù)后留置腦室引流，通常情況下每日引流量不宜超過(guò)D500ml 26．女性，45歲，因腦腫瘤、顱內(nèi)壓增高行腦室引流術(shù)后3小時(shí)，引流管無(wú)腦脊液流出，不正確的處理方法是D生理鹽水沖洗 27．診斷椎管內(nèi)腫瘤最有價(jià)值的輔助檢查方法是B脊髓MRI 28．全肺切除術(shù)后放置胸腔閉式引流的目的是D調(diào)節(jié)兩側(cè)胸腔壓力 29．對(duì)放療及化療均敏感的肺癌類型是B小細(xì)胞癌

30．肺癌病人出現(xiàn)一側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，額部與胸部少汗的原因是B交感神經(jīng)受壓

31．甲狀腺腺瘤病人的腫塊特點(diǎn)是C邊界清楚

32．以下是給甲狀腺全切術(shù)后病人的出院指導(dǎo)內(nèi)容，其中錯(cuò)誤的是D藥物

劑量一旦確定不再改變

33．乳癌病人局部皮膚出現(xiàn)“酒窩征”的原因是D癌腫侵及Cooper韌帶 34．乳癌根治術(shù)后第2天護(hù)理措施不正確的是D指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng) 35．乳癌根治術(shù)術(shù)后病人的護(hù)理措施中不正確的是D早期活動(dòng)患肢 36．乳腺淋巴轉(zhuǎn)移的最早和最常見(jiàn)部位是C腋窩淋巴結(jié) 37．乳癌最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是C無(wú)痛性腫塊狀

38．風(fēng)濕性心臟病病人術(shù)后尤其應(yīng)注意的電解質(zhì)紊亂類型是C低鉀血癥 39．女性，29歲，因風(fēng)濕性心臟病行二尖瓣瓣膜置換。術(shù)后服用法華林，對(duì)其健康教育中要的是A定期檢查凝血功能

40．不符合體外循環(huán)后低心排綜合癥的表現(xiàn)是E中樞性高熱 41．急腹癥病人未診斷明確前應(yīng)禁用D哌替啶

42．男性病人，畢Ⅱ式胃大部切除手術(shù)后第5天，突發(fā)右上腹劇痛，伴有腹膜刺激征，應(yīng)考慮C十二指腸殘端破裂

43．單純性腸梗阻的主要治療措施是D胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)失衡 44．單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的主要區(qū)別是D腸管壁有無(wú)血運(yùn)障礙 45．用于保護(hù)瘺口周圍皮膚的常用藥膏是D氧化鋅軟膏 46．腸瘺最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂是A低鉀、低鈉

47．腸梗阻病人非手術(shù)治療后，腸梗阻解除的標(biāo)志是D肛門有排氣、排

便

48．左半結(jié)腸的主要癥狀是D便血

49．直腸癌根治術(shù)能否保留肛門取決于A腫瘤距肛門距離 50．直腸癌的早期癥狀是B排便習(xí)慣改變 51．原發(fā)性肝癌最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是A肝區(qū)疼痛

52．男性，65歲。肝癌肝葉切除術(shù)后第1天，病人感到腹痛、心慌、氣促、出冷汗，血壓12/8kPa，首先考慮是C肝斷面出血 53．肝葉切除術(shù)后避免過(guò)早活動(dòng)的目的是E避免肝斷面出血 54．關(guān)于T管護(hù)理的敘述正確的是C膽總管下段阻塞時(shí)引流量增多 55．膽道T管引流的病人膽道遠(yuǎn)端通暢的表現(xiàn)是D食欲好轉(zhuǎn)，黃疸消退，引流量減少

56．食管癌的典型癥狀是C進(jìn)行性吞咽困難

57．食管癌食管明顯梗阻的病人術(shù)前減輕食管黏膜水腫的措施是E．術(shù)前

3天溫鹽水洗胃

57．食管癌病人術(shù)后飲食護(hù)理措施中正確的是C胃管拔除3周后若無(wú)不

適可進(jìn)普食

58．食管癌手術(shù)后第3天拔除胃管后口服流質(zhì)，第5天體溫升高到39℃，呼吸困難、胸痛、脈速，胸透發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)胸腔積液，應(yīng)首先考慮并發(fā)B

胸膜炎

59．女性病人，35歲，患急性梗阻性化膿性膽管炎入院。目前最重關(guān)鍵的治療原則是

A及時(shí)使用抗生素B應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素C及時(shí)用升壓藥 D緊急膽道減壓手術(shù)E及時(shí)補(bǔ)充血容量

60．胰腺癌最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是E上腹痛及上腹飽脹不適 61．下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥是B肺動(dòng)脈栓塞 62．下肢深靜脈血栓病人最主要的治療方法是D溶栓治療

63．關(guān)于腎盂造瘺管的護(hù)理不正確的是C每次沖洗引流管的液量為

20ml-40ml

64．腎損傷出現(xiàn)明顯血尿時(shí)見(jiàn)于D腎實(shí)質(zhì)深度裂傷、破入腎盞腎盂 65．鑒別腹膜內(nèi)型和腹膜外型的膀胱破裂最好的方法是C膀胱造影 66．輸尿管結(jié)石病人絞痛發(fā)作時(shí)，最重要的處理方法是C解痙止痛 67．為預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)需要酸化尿液的結(jié)石是E尿酸氨結(jié)石和磷酸鹽結(jié)石 68．確診膀胱腫瘤最可靠的檢查方法是B膀胱鏡檢查+活檢 69．腎癌典型的三大癥狀是A血尿、腫塊和疼痛

70．牽引病人護(hù)理措施正確的是D肢體縱軸與牽引力線應(yīng)平行 71．骨牽引病人出現(xiàn)患肢麻木、皮溫低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和被動(dòng)伸指劇痛等表現(xiàn)，可能的原因是E牽引力量過(guò)多

72．女性，39歲，左前臂行石膏繃帶包扎1小時(shí)，出現(xiàn)手指劇痛，蒼白發(fā)涼，橈動(dòng)脈波動(dòng)減弱，應(yīng)首先采取的措施是D適當(dāng)松解石膏繃帶 73．股骨頸骨折病人行皮牽引時(shí)應(yīng)采取的體位是A30°外展中立位 74．腰椎間盤突出癥的基本病因是D椎間盤退行性變

75．腰椎間盤突出癥患者術(shù)后行直腿抬高練習(xí)的最主要目的是為了預(yù)防A

神經(jīng)根粘連

76．頸椎前路手術(shù)后最危急的并發(fā)癥是A呼吸困難

77．男性，39歲，因脊髓型頸椎病接受手術(shù)治療，對(duì)其的出院指導(dǎo)中正確的是A避免猛力轉(zhuǎn)頭動(dòng)作

78．骨巨細(xì)胞瘤的X線檢查可見(jiàn)D肥皂泡樣骨質(zhì)破壞

79．女性，18歲，因骨肉瘤行大腿截肢術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)幻肢痛，護(hù)理人員向病人的解釋中不正確的是B殘肢制動(dòng)以減輕疼痛 80．診斷惡性骨腫瘤最主要的依據(jù)是D病理組織學(xué)檢查 81．關(guān)于坐骨神經(jīng)痛的敘述正確的是A下肢放射痛伴麻木感 82．腰椎間盤突出最常壓迫的神經(jīng)根是CL4和L5神經(jīng)根 83．發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈壓降低的是D低血容量休克

84．乳癌根治術(shù)后第2天護(hù)理措施不正確的是D指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng) 85．甲狀腺大部切除術(shù)后病人出現(xiàn)聲音嘶啞的主要原因是C喉返神經(jīng)損

傷

86．急腹癥病人未明確診斷前應(yīng)禁用D哌替啶

87．女，50歲。右乳癌根治術(shù)后上肢活動(dòng)受限。護(hù)士指導(dǎo)其患側(cè)肢體康復(fù)鍛煉，應(yīng)達(dá)到的目的是E手經(jīng)頭摸到對(duì)側(cè)耳朵

88．急腹癥病人在保守治療期間，不屬于手術(shù)指征的是E病人出現(xiàn)疲困、無(wú)力

89．急性排斥反應(yīng)的敘述錯(cuò)誤的是B．是發(fā)生于移植術(shù)后3～5d的劇烈排

斥反應(yīng)

90．放療引起局部皮膚紅斑、灼痛時(shí)，錯(cuò)誤的護(hù)理措施是E局部外涂碘

酊

91．女性，23歲，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，腦血管造影顯示動(dòng)脈瘤位于Willis環(huán)前部，此病人術(shù)前最重要的練習(xí)是B壓迫頸動(dòng)脈

92．女性，37歲，甲狀腺大部切除術(shù)，術(shù)后3h突然窒息，面部青紫，頸部切口下腫脹，其原因是A出血

93．甲狀腺大部分切除手術(shù)后第3天出現(xiàn)手足疼痛，指尖針刺感并有輕微抽搐，護(hù)士應(yīng)備好C葡萄糖酸鈣

94．女性，25歲，擬行甲狀腺大部切除術(shù)，正確的術(shù)前體位練習(xí)是E頸

過(guò)伸位

95．甲狀腺大部切除術(shù)后病人有可能發(fā)生的最危急的并發(fā)癥是C呼吸困難

與窒息

96．甲狀腺腺瘤病人的腫塊特點(diǎn)是C邊界清晰

97．右上肺葉切除術(shù)后第一天病人最適宜的體位是B左側(cè)臥位

98．體外循環(huán)手術(shù)病人術(shù)后的電解質(zhì)濃度的監(jiān)測(cè)尤其應(yīng)注意D血鉀濃度 99．患者，男，25歲，1小時(shí)前因車禍撞傷腹部。訴腹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物量少X線透視可見(jiàn)膈下游離氣體。診斷為胃腸道穿孔，擬保守治療，下列措施不正確的是E使用止痛劑

100．結(jié)腸癌病人最早出現(xiàn)的癥狀是A排便習(xí)慣及糞便形狀改變 101．甲狀腺部分切除術(shù)后病人麻醉清醒后，護(hù)士鼓勵(lì)其講話的目的是術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞的原因是C有無(wú)神經(jīng)損傷

102．肺癌術(shù)后病人24小時(shí)內(nèi)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是C出血

103．食管癌、食管明顯梗阻的患者術(shù)前準(zhǔn)備中減輕黏膜水腫的措施是E

術(shù)前3天溫鹽水洗胃

104．女性，32歲，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，腦血管造影顯示動(dòng)脈瘤位于Willis環(huán)前部，此病人術(shù)前最重要的練習(xí)是是B壓迫頸動(dòng)脈

（105～107題共用題干）男性病人，60歲。胃大部切除術(shù)后2周，病人進(jìn)食后約20分鐘出現(xiàn)上腹飽脹，惡心、嘔吐、頭暈、心悸、出汗、腹瀉等。

105．此時(shí)應(yīng)考慮病人并發(fā)了C傾倒綜合征

106．胃大部切除術(shù)后需要及早手術(shù)的梗阻類型是D輸入段不完全性梗阻 107．考慮病人出現(xiàn)了十二指腸殘端破裂，下列最能提供診斷客觀證據(jù)的檢查是

A血常規(guī)BB超檢查C立位腹部X線透視D腹腔穿刺EX線鋇餐透視（108～109題共用題干）女性，60歲，半月前無(wú)意發(fā)現(xiàn)左乳腫物，位于外上象限，約花生米大小，質(zhì)硬，活動(dòng)度小，邊界不清楚。入院進(jìn)一步檢查診斷為左乳癌，行左乳癌根治術(shù)。

108．該病人術(shù)后護(hù)理不正確的是A將患肢固定在胸壁上

109．病人術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉的方法正確的是E術(shù)后10～12天開(kāi)始全關(guān)

節(jié)范圍活動(dòng)

（110～107題共用題干）女性，45歲，急性右上腹絞痛6小時(shí)，伴高熱，皮膚鞏膜發(fā)黃。急診行膽囊切除、膽總管探查、T管引流術(shù)。

110．術(shù)后觀察病人排便情況的最主要目的是A判斷病人膽總管通暢情況 111．預(yù)計(jì)該病人術(shù)后引流管至少留置D14天

112．T管拔管前先試行夾管1～2天，夾管期間應(yīng)注意觀察的內(nèi)容是B腹

痛、發(fā)熱、黃疸

（113～115題共用題干）女性，36歲，甲狀腺腺瘤入院擬行手術(shù)治療。113．術(shù)前體位練習(xí)正確的是C頸過(guò)伸位

114．該病人手術(shù)后有可能發(fā)生的最危急的并發(fā)癥時(shí)D呼吸困難與窒息 115．術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊為惡性，行甲狀腺全切手術(shù)，術(shù)后醫(yī)囑給予甲狀腺素片口服。在指導(dǎo)用藥時(shí)不正確的是B藥量終身不能改變

三、簡(jiǎn)答題

1．簡(jiǎn)述靜脈補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)。參考答案：教材第9頁(yè)。

答：（1）靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)分次補(bǔ)，邊治療邊觀察補(bǔ)充鉀鹽，應(yīng)注意濃度、速度、用量等要求。

（2）掌握總量，一般每日補(bǔ)鉀氯化鉀3～6g，（相當(dāng)于40～80mmol）；（3）控制濃度，每升液體含鉀量不超過(guò)3g（相當(dāng)于0.3%）；禁止靜脈推注氯化鉀。

（4）限定速度，每分鐘不超過(guò)60滴（相當(dāng)于輸注含鉀溶液每小時(shí)不超過(guò)20mmol）；

（5）尿暢補(bǔ)鉀，成人尿量超過(guò)每小時(shí)40ml后，才可輸注含鉀溶液。2.簡(jiǎn)述T管引流患者的護(hù)理要點(diǎn)。參考答案：教材第185頁(yè)。

答：(1)妥善固定，防止t管脫出。（2）保持通暢、有效引流。（3）觀察記錄膽汁的量及性狀：戰(zhàn)場(chǎng)膽汁顏色為黃色或黃綠色，若術(shù)后引流量突然增多，提示膽管下段梗阻，若突然減少或無(wú)膽汁引流出，有可能受壓、扭曲、折疊、阻塞、脫出。

（4）預(yù)防感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日定期更換外接的引流管、引流瓶。（5）拔管：一般術(shù)后12-14天，無(wú)特殊情況可以拔管。指征為：黃疸消退，無(wú)腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常；血象、血清黃疸指數(shù)正常；膽汁引流量減少至200ml，顏色呈為透明金黃色，無(wú)膿液、結(jié)石，無(wú)沉渣及絮狀物，就可拔管。拔管前1-2日后全日夾管，如無(wú)腹脹、發(fā)熱及黃疸等癥狀，在X線下經(jīng)T管行膽道造影后充分引流造影劑2-3天，正常就可拔管。

3．簡(jiǎn)述急腹癥病人的病情觀察要點(diǎn)。參考答案：教材第141頁(yè)。

答：（1）定時(shí)觀察生命體征變化。注意有無(wú)脫水等體液紊亂或休克表現(xiàn)。（2）定時(shí)觀察腹部癥狀和體征的變化，如腹痛的部位、范圍、性質(zhì)和程度，有無(wú)牽涉痛。腹部檢查見(jiàn)腹膜刺激征出現(xiàn)或加重提示病情惡化。同時(shí)注意觀察并分析有關(guān)伴隨癥狀（嘔吐、腹脹、發(fā)熱、大小便改變、黃疸）以及呼吸心血管、婦科等其他系統(tǒng)相關(guān)表現(xiàn)。

（3）動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化，同時(shí)注意X線、B超、腹穿、直腸指檢等特殊檢查結(jié)果提示的有關(guān)情況。

4．簡(jiǎn)述腰椎間盤突出癥病人術(shù)后應(yīng)做哪些練習(xí)？目的是什么？ 參考答案：教材第258頁(yè)。

答：（1）體位和軸線翻身：翻身時(shí)保持脊柱在一條直線上，且翻身后給患者腰背部墊軟枕，謎底是確保臥位舒適。

（2）功能鍛煉：術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始指導(dǎo)患者做直腿抬高和股四頭肌舒縮練習(xí)，目的是以防神經(jīng)根粘連和肌肉萎縮。手術(shù)5-7天后開(kāi)始腰背肌練習(xí)，如飛燕點(diǎn)水（俯臥，頭和四肢上翹）、五點(diǎn)式（仰臥，挺胸抬臀，只有頭、雙肘和雙腳著地）和三點(diǎn)式（仰臥，挺胸抬臀，只有頭和雙腳著地）等，堅(jiān)持半年以上。頸椎有病變者不宜用三點(diǎn)式。

（3）一般術(shù)后2-3天單純腰椎間盤切除術(shù)者開(kāi)始下床活動(dòng)；腰椎內(nèi)固定術(shù)者術(shù)后5-7天X線顯示內(nèi)固定位置良好即可下床活動(dòng)。下床前戴好圍腰，下床時(shí)要側(cè)起側(cè)臥。圍腰需佩戴3個(gè)月。

5．簡(jiǎn)述避免或減輕乳腺癌病人患側(cè)上肢水腫的方法。第100頁(yè)。

答：（1）觀察患肢皮膚顏色、溫度。

（2）術(shù)后預(yù)防性抬高患側(cè)上肢，防止發(fā)生患肢水腫。

（3）按摩患側(cè)上肢或進(jìn)行握拳、屈、伸肘運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)淋巴回流。（4）注意保護(hù)患側(cè)上肢，不在患肢進(jìn)行測(cè)血壓、靜脈穿刺等護(hù)理操作。（5）術(shù)后3天患側(cè)上肢制動(dòng)，避免上臂外展，下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)用吊帶托扶。6.簡(jiǎn)述乳腺癌病人患側(cè)上肢功能鍛煉的方法。

答：（1）為避免患側(cè)上肢功能障礙，應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助患者早期開(kāi)始患側(cè)上肢的功能鍛煉。

（2）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等鍛煉。（3）術(shù)后3-5日開(kāi)始肘部后動(dòng)。（4）術(shù)后7日上舉，10天外展。

（5）腋下引流管拔除之后，術(shù)后10-12天左右可教患者逐漸作上臂的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，直至患側(cè)手指能高舉過(guò)頭，能自行梳理頭發(fā)。

7．簡(jiǎn)述膀胱造瘺管的護(hù)理要點(diǎn)。參考答案：教材第207頁(yè)。

答：（1）妥善固定引流管，避免脫出。

（2）保持引流管通暢，必要時(shí)可用無(wú)菌生理鹽水沖洗。

（3）及時(shí)換藥，避免尿液逆流，鼓勵(lì)多飲水,定期更換引流袋，避免感染。（4）通常放置12天后方可拔管，以免尿液外漏引起感染。拔管前先行夾管實(shí)驗(yàn)，證明尿道排尿通暢，間斷夾管，訓(xùn)練膀胱肌排尿、儲(chǔ)尿功能。拔管后注意排尿情況。若造瘺口不愈合可行手術(shù)清創(chuàng)、修整、縫合。

8．簡(jiǎn)述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人誤吸的預(yù)防措施和發(fā)生誤吸后緊急處理原則。參考答案：教材第22頁(yè)。答：預(yù)防措施有：

（1）每次喂食前評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)咽反射；

（2）評(píng)估患者的基礎(chǔ)呼吸狀態(tài)；咳嗽、呼吸短促都是誤吸的指征；（3）喂食期間或喂食后半小時(shí)抬高床頭30。，以減少誤吸的危險(xiǎn)；（4）乳溝有氣管插管或氣管切開(kāi)的在喂食時(shí)應(yīng)保持氣囊膨脹。誤吸后的緊急處理原則：

（1）停止輸注食物；通知醫(yī)生；抬抬高床頭30。；將胃內(nèi)容物吸凈。（2）即使小量誤吸，也應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽，咳出氣管內(nèi)液體。（3）如有食物顆粒進(jìn)入氣管，應(yīng)立即行氣管鏡檢查并清除。（4）應(yīng)用抗生素治療肺內(nèi)感染，行靜脈輸液及皮質(zhì)激素消除肺水腫。9．列舉ICU獲得性感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。參考答案：教材第39頁(yè)。

答：（1）機(jī)體因素，包括原有疾?。ㄈ缑庖呷睋p或缺陷、糖尿病、腎衰竭）、各種體內(nèi)置管等。

（2）環(huán)境因素，包括空氣及各種裝置的污染、無(wú)菌操作不嚴(yán)、患者之間的交叉感染等。

10．腎損傷病人保守治療期間護(hù)理。

答：1心理護(hù)理：給患者及家屬介紹腎損傷的治療方法，目前采取措施及目的，解釋治療的必要性，解除思想顧慮。休息與體位：絕對(duì)臥床休息2-4周，休克患者采取休克體位，無(wú)休克采取半臥位糾正水、電解質(zhì)紊亂：休克患者要迅速建立靜脈通路，進(jìn)行補(bǔ)液，必要時(shí)輸血，糾正水，電解質(zhì)紊亂4 緩解疼痛：適當(dāng)使用止痛藥或鎮(zhèn)靜劑病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，血尿及腰部腫塊變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并準(zhǔn)確記錄。若血尿加重，腰部腫塊增大，說(shuō)明病情加重。

11．簡(jiǎn)述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)危險(xiǎn)因素。參考答案：教材第77頁(yè)。

答：動(dòng)脈瘤破裂最主要是破裂出血，多突然發(fā)生，部分有運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力排便、咳嗽、飲酒等誘因，部分患者則無(wú)明顯誘因或在睡眠中發(fā)生?？沙霈F(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等，嚴(yán)重者可因急性顱內(nèi)壓增高而引發(fā)枕骨大孔疝，呼吸驟停，危及生命；蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液可誘發(fā)腦動(dòng)脈痙攣；廣泛腦血管痙攣可導(dǎo)致腦梗死，患者意識(shí)障礙、偏癱，甚至死亡。

12．簡(jiǎn)述開(kāi)顱術(shù)后病人頭痛的原因及特點(diǎn)。參考答案：教材第81頁(yè)。

答：（1）切口疼痛多發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)；

（2）顱內(nèi)壓增高所引起的頭痛，多發(fā)生在術(shù)后2-4日腦水腫高峰期，常為搏動(dòng)性頭痛，脫水、激素治療降低顱內(nèi)壓，頭痛可緩解；脫水劑和激素的使用應(yīng)注意在24小時(shí)內(nèi)合理分配。

（3）若術(shù)后血性腦脊液刺激腦膜引起的頭痛，需于術(shù)后早期行腰椎穿刺引流血性腦脊液，不僅可減輕腦膜刺激癥狀，還可降低顱內(nèi)壓，應(yīng)注意腦手術(shù)后不論何種原因引起的頭痛均不可輕易使用嗎啡和哌替啶。13．簡(jiǎn)述為腸瘺病人采用外堵法和內(nèi)堵法護(hù)理時(shí)的注意事項(xiàng)。參考答案：教材第159頁(yè)。

答：外堵法的注意事項(xiàng)：護(hù)理時(shí)注意外堵物是否合適，如腸液有外漏，應(yīng)調(diào)整外堵方法。及時(shí)清除漏出的腸液并更換敷料，保持瘺口周圍皮膚清潔干燥；瘺口周圍皮膚清潔后涂氧化鋅軟膏保護(hù)。

內(nèi)堵法的注意事項(xiàng)：應(yīng)注意觀察有無(wú)因堵片損傷周圍組織而致炎癥，或因堵片位置不當(dāng)，引起機(jī)械性腸梗阻。若堵片移動(dòng)導(dǎo)致腸液漏出量大，必要時(shí)更換堵片。

14．簡(jiǎn)述腸梗阻病人非手術(shù)治療的主要護(hù)理措施。參考答案：教材153-154頁(yè)。

答：（1）禁食、胃腸減壓：觀察引流液的顏色、性狀及量；做好口腔護(hù)理，以增加患者的舒適感。

（2）休息與體位：臥床休息，生命體征平穩(wěn)者半臥位，伴有休克的患者應(yīng)取平臥位或仰臥中凹位。

（3）病情觀察：注意生命體征及腹部癥狀和體征的觀察。注意是否出現(xiàn)

膿腫破潰引發(fā)腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包炎、上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。如出現(xiàn)下列表現(xiàn)應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能，及時(shí)做好急癥手術(shù)的準(zhǔn)備：

1）腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛，嘔吐出現(xiàn)早、頻繁而劇烈。

2)病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后癥狀改善不顯著。3）有明顯的腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。4）腹脹不對(duì)稱，腹部有局限性隆起，或觸及有壓痛的包快（脹大的腸袢）。5）嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。

6）經(jīng)積極非手術(shù)治療，癥狀、體征無(wú)明顯改善。

7)腹部X線檢查見(jiàn)孤立、脹大的腸袢，不因體位、時(shí)間而改變位置，或有假瘤狀陰影。

（4）足量抗生素控制感染。

（5）疼痛的護(hù)理：確定無(wú)腸絞窄后，可使用阿托品、山善莨宕堿等抗膽堿類藥物，禁用嗎啡、哌替啶等止痛劑，以免掩蓋病情而延誤治療。（6）嘔吐護(hù)理：患者平臥位時(shí)，將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止窒息。嘔吐后協(xié)助患者溫開(kāi)水漱口，保持口腔清潔，并記錄嘔吐物的顏性狀和量。15.簡(jiǎn)述Miles術(shù)后結(jié)腸造口病人并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。參考答案：教材167頁(yè)。

答：（1）造口缺血壞死：觀察造口部位黏膜的顏色，一旦出現(xiàn)黏膜呈暗紫色或黑色，說(shuō)明造口腸管血運(yùn)有障礙，應(yīng)首先為患者去除及避免一切可能加重造口缺血壞死的因素，評(píng)估造口活力并通知醫(yī)生；

（2）造口出血：如有造口處?kù)o脈或毛細(xì)血管出血情況發(fā)生，可用紗布或棉球、腎上腺素藥棉敷在出血處即可止血，若為動(dòng)脈出血應(yīng)找出出血?jiǎng)用}分支，結(jié)扎或電凝止血治療；

（3）腸管回縮：非嚴(yán)重病例可選用凸面造口用品，也可建議患者使用結(jié)腸造口灌洗，肥胖患者可讓其減體重；一旦腸管已回縮到腹腔，產(chǎn)生腹膜炎征象，應(yīng)立即行手術(shù)治療；

（4）造口狹窄：不嚴(yán)重者應(yīng)定期擴(kuò)肛，洗手帶一次性手套操作，手指蘸潤(rùn)滑劑，伸入造口，向周圍擴(kuò)張，用力不宜過(guò)大，以免損傷造口，停留2-5分鐘，每天一次或每周2-3次；情況嚴(yán)重者需手術(shù)治療。

16．簡(jiǎn)述尿路結(jié)石的主要預(yù)防措施。參考答案：教材第214頁(yè)。答：

（一）飲食

（1）大量飲水以增加尿量，保持每日尿量在2000ml以上。

（2）根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。草酸鈣結(jié)石限制含鈣、草酸成分多的食物，如濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍、核桃、牛奶、豆制品等磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石蛋類、動(dòng)物內(nèi)臟、魚卵、沙丁魚、豆類、花生等不宜多吃。尿酸結(jié)石者不宜服用含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品、海鮮、菠菜、香菇、蘆筍等，宜吃雞蛋、牛奶，多吃蔬菜和水果。

（二）藥物預(yù)防維生素B6有助減少尿中草酸含量，氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等可使尿PH保持在6.5-7以上，對(duì)尿酸和胱氨酸結(jié)石有預(yù)防意義。

（三）相關(guān)疾病治療伴甲狀腺功能亢進(jìn)者，必須手術(shù)摘除腺瘤或增生組織，鼓勵(lì)長(zhǎng)期臥床者功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。17．骨肉瘤病人截肢后殘肢功能鍛煉？ 參考答案：教材第226頁(yè)。

答：用彈性繃帶每天包扎數(shù)次，對(duì)殘端給與經(jīng)常性的均勻壓迫，以促進(jìn)殘端軟組織收縮，還可以對(duì)殘端進(jìn)行按摩，拍打，鍛煉初期用殘端蹬踩柔軟物體，以后逐漸過(guò)渡到蹬踩較硬物體，鼓勵(lì)患者使用扶車、拐杖、手杖和吊架等輔助設(shè)備，反復(fù)進(jìn)行肌肉強(qiáng)度，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和平衡鍛煉。18．簡(jiǎn)述早期傾倒綜合征和晚期傾倒綜合征的原因及預(yù)防處理。參考答案：教材第148頁(yè)。

19．簡(jiǎn)述原發(fā)性肝癌病人術(shù)后預(yù)防肝功能衰竭的措施。參考答案：教材第176頁(yè)。

20．簡(jiǎn)述使用呼吸機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗的原因。參考答案：教材第45頁(yè)。

21．簡(jiǎn)述乳腺癌病人患側(cè)上肢功能鍛煉的方法。參考答案：教材第100頁(yè)。22．簡(jiǎn)述腎盂造瘺管的護(hù)理措施。參考答案：教材第217頁(yè)。23．簡(jiǎn)述肩關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理要點(diǎn)。參考答案：教材第247頁(yè)。24．簡(jiǎn)述尿石癥病人飲食注意事項(xiàng)。參考答案：教材第214頁(yè)。

25．簡(jiǎn)述放療病人放射區(qū)局部皮膚護(hù)理。26．簡(jiǎn)述骨折后功能鍛煉的方法。參考答案：教材第235頁(yè)。

四、病例分析題

1．某5歲患兒，腹瀉3天，10余次/天，可能會(huì)發(fā)生何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？為什么？

答題要點(diǎn)：參考教材第15頁(yè)。

答：可發(fā)生缺水、低鉀血癥。因?yàn)榇罅縼G失消化液使體液容量不足產(chǎn)生缺水，消化液基本為等滲液，在病程中若患兒能得到適當(dāng)?shù)乃外c補(bǔ)充，再加上腎臟的調(diào)節(jié)，可維持滲透壓正常發(fā)生等滲性缺水、若病程中因口渴過(guò)量飲用純水二未補(bǔ)充鈉鹽，則可出現(xiàn)低滲性缺水。若病程中得不到適當(dāng)?shù)乃盅a(bǔ)充，因呼吸、皮膚蒸發(fā)丟失相當(dāng)數(shù)量的水二無(wú)相應(yīng)的電解質(zhì)丟失，則可產(chǎn)生高滲性缺水。因消化液中含有豐富的鉀，丟失消化液過(guò)多可產(chǎn)生低鉀血癥。

2．女性，45歲，1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹痛，伴間斷惡心、嘔吐，吐胃內(nèi)容物。入院前3天起，疼痛加重，嘔吐次數(shù)增加，伴少量排氣排便，查體：T36.8℃，P84次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，皮膚黏膜干燥，眼窩凹陷，中度腹脹，全腹輕壓痛，無(wú)固定壓痛點(diǎn)，腸鳴音亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性，腹部X線平片可見(jiàn)小腸多個(gè)氣液平面。病人曾于3年前因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)。診斷為粘連性腸梗阻。問(wèn)：①該病人目前的醫(yī)療診斷是什么？②目前的治療原則是什么？列出2個(gè)主要護(hù)理診斷。③主要護(hù)理措施有哪些？ ①非手術(shù)治療。

②護(hù)理診斷：疼痛：與腸梗阻有關(guān)；體液不足：與嘔吐、失液有關(guān)。③護(hù)理措施：禁食補(bǔ)液，半臥位，胃腸減壓護(hù)理，腹痛的護(hù)理，嘔吐的護(hù)理，補(bǔ)液的護(hù)理，抗菌藥的應(yīng)用，病情的觀察。

3．女性，45歲，突發(fā)上腹痛6小時(shí)，伴高熱，皮膚鞏膜發(fā)黃。既往：膽總管結(jié)石2年。體檢：一般情況差，T39.8°C，P126次/分，R24次/分，BP80/60mmHg，四肢濕冷，皮膚發(fā)花，心肺（-），腹軟，右上腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），Murphy征（+），腸鳴音弱。問(wèn)：①醫(yī)療診斷是什么？②目前治療原則是什么？③列舉目前2個(gè)護(hù)理診斷/問(wèn)題。④護(hù)理要點(diǎn)有哪些？

①急性梗阻性化膿性膽管炎。

②應(yīng)在抗休克基礎(chǔ)上，行膽總管切開(kāi)減壓手術(shù)。

③護(hù)理診斷：疼痛：與急性梗阻性化膿性膽管炎有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食、胃腸減壓、發(fā)熱、T管引流有關(guān)。體溫過(guò)高：與急性梗阻性化膿性膽管炎有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染性休克。

④護(hù)理措施：立即開(kāi)放靜脈，補(bǔ)充液體，糾正休克，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，觀察病情變化，盡快進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

5.男性，30歲，下肢被汽車壓傷后4天，尿量小于200ml/24h，伴惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷、抽搐等癥狀。化驗(yàn)：血肌酐460ummol/L，尿素氮26mmol/L。問(wèn)：（1）可能的診斷是什么？（2）目前的治療措施是什么？（3）該病人的護(hù)理要點(diǎn)有哪些?第36頁(yè)。答：（1）診斷：急性腎衰竭。（2）目前的治療措施：透析療法。（3）護(hù)理要點(diǎn)：

①嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，觀察水腫情況，定期監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)的變化；

②限制蛋白質(zhì)的攝入，同時(shí)保證熱量供給； ③防止感染；

④透析過(guò)程中注意觀察患者的生命體征和透析設(shè)備的運(yùn)行情況，對(duì)血液透析患者應(yīng)注意有無(wú)熱原反應(yīng)，失衡綜合征和癥狀性低血壓。

6．60歲，男性，劇烈咳嗽之后出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐。查體：神清，右側(cè)眼瞼下垂，右側(cè)瞳孔8mm，直接、間接對(duì)光反應(yīng)消失，左側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反射存在。體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓160/90mmHg。頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征(+)。腰穿：顱內(nèi)壓高，引流出血性腦脊液。初步診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血。問(wèn)：（1）為進(jìn)一步明確診斷需要做何檢查？（2）此疾病發(fā)生的誘因有哪些？如何預(yù)防出血？（3）目前主要護(hù)理

措施有哪些？

答：（1）需做的檢查：腦血管造影。

（2）誘因：主要有運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力排便、咳嗽等，但部分患者可無(wú)明顯誘因或在睡眠中發(fā)生。預(yù)防出血的方法主要有：適當(dāng)控制血壓，避免血壓劇烈波動(dòng)；保持糞便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑；避免情緒激動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)等。

（3）主要的護(hù)理措施：應(yīng)臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)，保持糞便通暢，遵醫(yī)囑給予脫水劑，降低顱內(nèi)壓。維持正常血壓，使用藥物降低血壓時(shí)，注意觀察有無(wú)頭暈、意識(shí)改變等腦缺血癥狀，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)褂冒被宜釙r(shí)，應(yīng)注意觀察有無(wú)血栓形成跡象。

7．男性，64歲，有股骨干骨折手術(shù)后一直臥床，術(shù)后第8天突然出現(xiàn)右小腿疼痛，腫脹且有深壓痛，右足過(guò)度背屈時(shí)小腿肌肉疼痛劇烈，全身其他部位無(wú)明顯不適。問(wèn)：（1）該病人最可能發(fā)生了什么疾?。浚?）此時(shí)應(yīng)預(yù)防哪種嚴(yán)重并發(fā)癥？（3）在非手術(shù)治療期間應(yīng)采取哪些具體預(yù)防措施？

答題要點(diǎn)：參考教材第201頁(yè)。答：（1）診斷：小腿深靜脈血栓形成。（2）應(yīng)預(yù)防的嚴(yán)重并發(fā)癥：肺動(dòng)脈栓塞。（3）應(yīng)采取的具體預(yù)防措施：

①急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息2周，抬高患肢20-30cm，嚴(yán)禁按摩患肢。②全身癥狀和局部壓痛緩解后，可起床進(jìn)行輕便活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)要使用彈力襪或彈力繃帶。

③同時(shí)觀察患者是否發(fā)生胸痛、呼吸困難、血壓下降等情況，一旦發(fā)生及時(shí)處理。

8.男性，40歲，每日大便次數(shù)十余次，間有膿血便，伴有腹瀉和便秘交替出現(xiàn)3月余，腹痛較輕，內(nèi)科藥物治療一個(gè)月無(wú)好轉(zhuǎn)，全身情況尚好，腹部可捫及一較硬腫塊。問(wèn)：（1）可能的診斷是什么？（2）目前的治療措施是什么？（3）采用該治療方法應(yīng)注意的并發(fā)癥的觀察和處理措施有哪些?

參考答案：參考教材第168頁(yè)。答：（1）診斷：結(jié)腸癌。

（2）目前的治療措施：行結(jié)腸癌根治術(shù)。

（3）術(shù)后尤應(yīng)注意有無(wú)切口感染和吻合口瘺。觀察和處理措施有： ①密切觀察生命體征和傷口敷料情況；保持切口周圍清潔干燥，及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素等；若發(fā)生切口感染，則開(kāi)放傷口，徹底清創(chuàng)； ②注意觀察引流管情況、排便的性狀、次數(shù)及量和腹部有無(wú)不適癥狀；術(shù)后7～10日不可灌腸，以免影響吻合口愈合；若發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)予以充分引流，以控制感染；瘺口大、伴有腹膜炎或盆腔膿腫，則需行吻合口近側(cè)結(jié)腸造口。

9．男性青年，不慎從高空墜落，急診送往醫(yī)院。體檢：臀部及右腰部疼痛明顯，右腰部有壓痛，無(wú)包塊，腹肌柔軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛。有明顯

血尿，血壓100/60mmHg。心率100次/分。B超檢查提示腎包膜完整、部分腎實(shí)質(zhì)損傷。醫(yī)生決定為其行非手術(shù)治療。問(wèn)：（1）請(qǐng)列出該病人存在的2個(gè)護(hù)理診斷。（2）該病人目前主要的處理措施有哪些？（3）該病人治療期間的病情觀察要點(diǎn)是什么？ 參考答案：參考教材第211頁(yè)-205頁(yè)。

答：（1）護(hù)理診斷：①疼痛：與腎損傷有關(guān)；②PC：休克、感染。（2）處理措施：絕對(duì)臥床休息至少2周；補(bǔ)液，必要時(shí)輸血；應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染；使用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物等。（3）病情觀察要點(diǎn)：

①密切觀察血壓、脈搏、血尿、血紅蛋白等指標(biāo)有無(wú) 變化。

②記錄尿量、顏色；注意腰部腫塊變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄；隨時(shí)復(fù)查血常規(guī)。③若血尿加重、腰部腫塊增大，說(shuō)明病情加重。

10．女性，55歲，3年前開(kāi)始漸感餐后上腹不適，無(wú)明顯疼痛、惡心等表現(xiàn)。自服“胃藥”后癥狀有所緩解，但時(shí)有發(fā)作。1年前行胃鏡檢查，未見(jiàn)明顯異常。B超檢查提示膽囊壁毛糙，未見(jiàn)明顯強(qiáng)回聲，膽囊大小正常，膽管未見(jiàn)擴(kuò)張。后上腹部不適時(shí)自服消炎利膽片，癥狀可以緩解。近半年來(lái)上述癥狀出現(xiàn)頻繁，常于進(jìn)食“葷食”后發(fā)作。3天前進(jìn)食后突發(fā)右上腹部陣發(fā)性劇痛，向右肩胛部放射，伴有惡心、嘔吐，體溫37.8℃。急診查血常規(guī)：WBC11×109/L，RBC5.0×1012/L，Hb120g/L；尿常規(guī)無(wú)明顯異常。腹部B超示膽囊大小無(wú)明顯改變，膽囊壁毛糙，膽囊內(nèi)有0.5×0.4cm左右大小強(qiáng)回聲團(tuán)。問(wèn)：①該病人可能的醫(yī)療診斷是什么？②列出該病人2個(gè)主要的護(hù)理診斷/問(wèn)題。③該病人目前應(yīng)采取的處理原則和護(hù)理措施是什么？ 答題要點(diǎn)：參考教材第190頁(yè)。

①慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊結(jié)石。②疼痛：與膽囊炎、膽石癥有關(guān)。體溫過(guò)高：與膽囊炎、膽石癥有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食、嘔吐有關(guān)。潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔、感染性休克。③觀察觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)，腹痛、發(fā)熱的進(jìn)展程度，有無(wú)彌漫性腹膜炎，黃疸的變化等。禁食、胃腸減壓，保證胃腸減壓的通暢及有效。補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)失調(diào)。補(bǔ)充維生素K。解痙止痛。遵醫(yī)囑給予廣譜抗菌藥物。

11．男性，37歲，從事搬運(yùn)工作13年，工作中不慎扭傷腰部，當(dāng)即出現(xiàn)明顯腰疼，疼痛向下腰部和臀部放射，腰部活動(dòng)受限，行走困難，遂來(lái)醫(yī)院就診，被診斷為腰椎間盤突出癥，準(zhǔn)備采取非手術(shù)治療。該病人既往體健，無(wú)類似病史，此次忽然患病，擔(dān)心今后無(wú)法康復(fù)行走，神情沮喪，不愿意與人溝通，但是經(jīng)常對(duì)家屬發(fā)脾氣。問(wèn)：（1）請(qǐng)列舉病人目前兩個(gè)主要的護(hù)理診斷。（2）非手術(shù)治療期間，護(hù)士對(duì)該病人的主要護(hù)理措施和知道內(nèi)容有哪些？

答題要點(diǎn)：參考教材第262頁(yè)。答：（1）護(hù)理診斷：

①疼痛：與突出的腰椎間盤壓迫和刺激神經(jīng)根有關(guān)。②焦慮：與擔(dān)心受傷后無(wú)法康復(fù)行走有關(guān)。

（2）非手術(shù)治療的主要護(hù)理措施：

①臥硬板床時(shí)，取側(cè)臥屈膝屈髖體位，兩腿間可墊枕，避免“蜷縮”姿勢(shì)。仰臥位時(shí)可膝、腿下墊枕，墊起肩，避免頭前傾、胸部凹陷的不良姿勢(shì)。俯俯臥位時(shí)可在腹部及踝部墊薄枕，以使脊柱肌肉放松。在牽引帶壓迫的髂緣部位加墊以預(yù)防壓瘡。

②觀察患者體位、牽引力線及重量是否正確，皮膚有無(wú)疼痛、發(fā)紅或壓瘡等。疼痛嚴(yán)重時(shí)可遵醫(yī)囑給予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，如雙氯芬酸25mg，每日3次。配合熱敷等理療措施也可緩解疼痛。

③指導(dǎo)患者側(cè)身起臥，急性期過(guò)后，可依患者年齡、體力不同指導(dǎo)其循序漸進(jìn)地進(jìn)行腹肌、背肌和臀肌鍛煉，以增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。常用方法包括飛燕點(diǎn)水、五點(diǎn)式和三點(diǎn)式等。

④若患者不能進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，則應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員幫助下做肢體的被動(dòng)活動(dòng)，以防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。

11．女性，37歲，因右乳乳腺癌在全麻下行乳腺癌改良根治術(shù)，現(xiàn)為術(shù)后第1天，病人T37.4℃、P88次/分、R24次/分、BP125/80mmHg，胸部用繃帶加壓包扎，皮瓣下置引流管持續(xù)引流，病人訴傷口疼痛，且現(xiàn)在不能自己洗漱、進(jìn)餐、如廁等，病人向家人和護(hù)士訴說(shuō)不能接受一側(cè)乳房切除的事實(shí)。問(wèn)：①列出病人目前2個(gè)主要的護(hù)理診斷/問(wèn)題。②敘述病人患側(cè)上肢的護(hù)理要點(diǎn)及功能鍛煉方法。答題要點(diǎn)：參考教材第102頁(yè)。

12．男，28歲，司機(jī)，3小時(shí)前因兩車相撞，上腹部被方向盤撞傷，出現(xiàn)腹部劇痛，不能行走，不能直立，頭暈心慌，眼前發(fā)黑，并有嘔吐。查體：T36.0℃P130次/分R24次/分BP90/70mmHg，神清，急性病容，面色蒼白，出冷汗，腹式呼吸弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，左上腹明顯，移動(dòng)性濁音（＋），腸鳴音減弱。血常規(guī)檢查示：Hb50g/L，RBC2×1012/L。診斷性腹腔穿刺：抽出不凝固血液18ml。問(wèn)：①目前醫(yī)療診斷是什么？②如何處理？③目前的護(hù)理措施有哪些？ 答題要點(diǎn)：

①閉合性腹部損傷，脾破裂？低血容量性休克早期。②抗休克的同時(shí)準(zhǔn)備急診手術(shù)。

③密切觀察病情變化，開(kāi)放快速補(bǔ)液，平臥位或仰臥中凹位，禁食、胃腸減壓，迅速進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)心理護(hù)理，對(duì)癥護(hù)理。