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      醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度
      
        
       時(shí)間：2019-05-14 00:39:14下載本文作者：會(huì)員上傳
      
      
      
      
      
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      第一篇：醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度
      

      目 錄
      1、首診醫(yī)師、首診科室責(zé)任制
      2、三級(jí)醫(yī)師查房制度
      3、疑難危重病例討論制度
      4、會(huì)診制度
      5、危急重病人搶救制度
      6、手術(shù)分級(jí)分類管理制度
      7、術(shù)前討論制度
      8、死亡病例討論制度
      9、查對(duì)制度
      10、病歷書寫與管理制度
      11、值班交接班制度
      12、分級(jí)護(hù)理制度
      13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度
      14、危急值報(bào)告工作制度
      15、抗菌藥物分級(jí)管理制度
      16、手術(shù)安全核查制度
      17、臨床用血審核制度
      18、信息安全管理制度
      首診醫(yī)師、首診科室責(zé)任制
      一、醫(yī)師在接待患者就診時(shí)應(yīng)態(tài)度和藹，認(rèn)真檢查，規(guī)范、妥善處置，認(rèn)真準(zhǔn)確、客觀書寫病歷。對(duì)患者診斷處置措施以及患者提出的問(wèn)題，應(yīng)作必要可信的告知和解釋，不得推諉拖延。
      二、門診首診醫(yī)師在接待急危患者而病情又不允許轉(zhuǎn)送急診科時(shí)，應(yīng)立即就地組織搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、相關(guān)科室部門報(bào)告，協(xié)助搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科或收入病房治療。
      三、對(duì)病情復(fù)雜不能明確診斷的患者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，共同協(xié)商，妥善處置。經(jīng)會(huì)診確屬其他科室的患者，首診科室應(yīng)作必要的處置后，轉(zhuǎn)科檢查治療。
      四、對(duì)經(jīng)檢查確屬錯(cuò)掛號(hào)的不屬本科診治范圍的患者，首診醫(yī)師應(yīng)向患者作必要的處置和解釋后，轉(zhuǎn)相應(yīng)科室。
      五、對(duì)錯(cuò)收科室的住院患者，首診科室應(yīng)在細(xì)致檢查及必要的處置后，邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，經(jīng)會(huì)診確屬錯(cuò)收的，會(huì)診科室同意轉(zhuǎn)科后，首診科室應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診并護(hù)送病員至相關(guān)科室。首診科室在會(huì)診和轉(zhuǎn)診期間，應(yīng)保證有效治療措施，不得延誤、拖延治療。
      六、首診科室、首診醫(yī)師在對(duì)急危重癥病員進(jìn)行必須的輔助檢查、會(huì)診、轉(zhuǎn)診期間，就給予積極必要治療措施，不得延誤治療搶救，檢查，轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至相關(guān)科室，轉(zhuǎn)診病人應(yīng)當(dāng)面交接，經(jīng)接診后方可離去。
      七、急診科醫(yī)師接診急危重癥患者，應(yīng)突出“急”字，首診醫(yī)師查體應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，抓住重點(diǎn)，迅速作出初步診斷，盡快給予必須的、有效可行的救治措施，并迅速向上級(jí)醫(yī)師、醫(yī)院有關(guān)部門匯報(bào)。涉及多科疾病的應(yīng)迅速邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，經(jīng)會(huì)診后以某科疾病為主，由某科主持救治，其他科室協(xié)助。待病情穩(wěn)定許可進(jìn)行必須的檢查或收住病房，應(yīng)通知科室做好接診準(zhǔn)備，并由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，其間不得終斷救治措施。
      三級(jí)醫(yī)師查房制度
      一、醫(yī)院實(shí)行三級(jí)醫(yī)師，即科主任或主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
      二、、科主任負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)工作。每周必須查房1—2次，出?？崎T診1—2次，以解決本科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問(wèn)題。對(duì)新入院的病人必須在72小時(shí)內(nèi)作出診斷及治療意見(jiàn)。
      三、主治醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，領(lǐng)導(dǎo)治療組完成醫(yī)療任務(wù)。每周查房2—3次，及時(shí)查看新入院及危重病人，決定本治療組病人的治療方案，手術(shù)實(shí)施。對(duì)于新入院的病人，必須在48小時(shí)內(nèi)做出診斷及治療方案。根據(jù)本科的實(shí)際，每周可安排出專科門診1—2次。
      四、住院醫(yī)師受主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)，每日對(duì)所管的病人至少查房2次。及時(shí)查看新入院及危重病人，做好病情記錄，對(duì)于新入院病人，必須在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷及各項(xiàng)檢查，做出初步診斷和必要的治療，并及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)。
      疑難危重病例討論制度
      一、臨床病例討論
      1．醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會(huì)。凡死亡的病例必須做病例討論。2．臨床病例討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾個(gè)科聯(lián)合舉行。
      3．每次臨床病例討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。
      4．開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、中西醫(yī)診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出中西醫(yī)分析意見(jiàn)(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。
      5．臨床病例講座會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。
      二、出院病例討論
      1．各科室定期舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查(每月 1—2 次)。
      2．出院病例討論會(huì)可按科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。3．出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。①記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏； ②是否按規(guī)律順序排列； ③確定出院診斷和治療結(jié)果； ④是否存在問(wèn)題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
      4．一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。
      三、疑難病例討論會(huì)
      凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
      會(huì)診制度
      一、院內(nèi)會(huì)診
      1．凡遇疑難病例，以及涉及他科病情時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。2．急診會(huì)診：被邀請(qǐng)人員必須在10分鐘內(nèi)到位。
      3．科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
      4．科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄，提出診斷及處理意見(jiàn)。會(huì)診醫(yī)師解決問(wèn)題有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。
      5．門診疑難病例，需會(huì)診時(shí)，首診醫(yī)生先請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)生會(huì)診，由上級(jí)醫(yī)師決定。若疾病與本科無(wú)關(guān)，可介紹他科會(huì)診。
      二、請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診
      1．在診療過(guò)程中，根據(jù)患者病情需要或患者要求等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師(上級(jí)醫(yī)院專家教授)會(huì)診時(shí)，經(jīng)治 科室應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明會(huì)診原因、費(fèi)用等情況，征得患者及家屬同意并簽字。
      2．申請(qǐng)會(huì)診科室，填寫《院外會(huì)診申請(qǐng)單》報(bào)醫(yī)務(wù)科，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況。
      3．醫(yī)務(wù)科審批后向會(huì)診單位發(fā)出書面邀請(qǐng)函。必要時(shí)電話聯(lián)系。4．會(huì)診費(fèi)用由患者或患者通過(guò)醫(yī)院向會(huì)診單位統(tǒng)一支付。
      三、本院醫(yī)師外出會(huì)診
      1．醫(yī)院接到基層醫(yī)院或其他醫(yī)院會(huì)診邀請(qǐng)后，醫(yī)療部根據(jù)需要選派有資質(zhì)的醫(yī)師參與會(huì)診，必須在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，并且選派的醫(yī)師不能超出執(zhí)業(yè)范圍。會(huì)診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。任何醫(yī)師不得個(gè)人擅自外出會(huì)診或手術(shù)等。
      2．會(huì)診醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫會(huì)診記錄。
      3．會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。4．醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)單位，并終止會(huì)診。
      5．醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜救治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備救治條件的醫(yī)療單位診治。
      6．會(huì)診醫(yī)師不得超出執(zhí)業(yè)范圍會(huì)診。
      7．會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科主任和醫(yī)務(wù)科(書面材料包括病人一般情況、病史摘要、檢查、診斷及處理意見(jiàn)等)。
      8．如果因條件所限不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療單位。
      9．會(huì)診收費(fèi)按照陜價(jià)費(fèi)發(fā) L2002)52號(hào)《陜西省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理暫行辦法》之規(guī)定收取。
      危重病人搶救制度
      一、危重病人搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和責(zé)任（或值班）護(hù)士組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真、分工協(xié)作。
      二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。
      三、醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行。
      四、交接班時(shí)，必須進(jìn)行床旁交接，詳細(xì)交接當(dāng)前診斷、治療及注意事項(xiàng)等情況。
      五、各種急救藥品的安瓿、輸液、輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對(duì)。
      六、搶救藥品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持清潔。
      七、科室進(jìn)行危重病人搶救應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知書一式二份，交病人或家屬一份，另一份保存在住院病歷中。
      手術(shù)分級(jí)管理制度
      第一章 總則
      第一條
      為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本辦法。
      第二條
      本辦法所稱手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或治療措施。
      第三條
      醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。手術(shù)分級(jí)管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。第四條
      本辦法適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)管理工作。
      第五條
      衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理工作的監(jiān)督管理?？h級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理工作的監(jiān)督管理。
      第二章
      手術(shù)分級(jí)及授權(quán)管理
      第六條
      醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理工作制度，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。第七條
      根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。
      第八條
      醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展與機(jī)構(gòu)級(jí)別和登記的診療科目相符的手術(shù)。第九條
      三級(jí)醫(yī)院可以開(kāi)展各級(jí)手術(shù)，重點(diǎn)開(kāi)展三、四級(jí)手術(shù)。
      第十條
      二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開(kāi)展二、三級(jí)手術(shù)。作為區(qū)域性醫(yī)療中心的二級(jí)甲等醫(yī)院如具備開(kāi)展甲級(jí)手術(shù)的必要條件（包括場(chǎng)地、人員、設(shè)備等）的，經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，可以開(kāi)展部分四級(jí)手術(shù)。登記有重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，如開(kāi)展與其診療科目相適應(yīng)的四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)向省級(jí)衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展。
      第十一條
      一級(jí)醫(yī)院（含衛(wèi)生院）可以開(kāi)展一級(jí)手術(shù)。具備麻醉科設(shè)置，并擁有性能良好的急診搶救設(shè)備的一級(jí)甲等綜合醫(yī)院，如開(kāi)展與其診療科目相適應(yīng)的二級(jí)手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)并向地市級(jí)衛(wèi)生行政部門備案后方可開(kāi)展。
      第十二條
      社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站、中小學(xué)衛(wèi)生保健所、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室等，除為挽救患者生命而實(shí)施的急救性外科止血或小傷口處置及其他省級(jí)衛(wèi)生行政部門有明確規(guī)定的項(xiàng)目外，一律不得開(kāi)展一級(jí)及以上級(jí)別的手術(shù)。
      第十三條
      擇期手術(shù)患者，若需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或需要輸血的手術(shù)，其手術(shù)級(jí)別提升一級(jí)。若麻醉前評(píng)估（ASA）Ⅲ級(jí)（含Ⅲ級(jí)）以上，且需要全身麻醉支持，手術(shù)應(yīng)在三級(jí)醫(yī)院或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)可開(kāi)展部分四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目的二級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施。
      第十四條
      醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全手術(shù)準(zhǔn)入制度和審批流程，保障醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
      第十五條
      醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)手術(shù)類別、專業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實(shí)際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，經(jīng)過(guò)專家組 臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核后，授予醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。
      第十六條
      醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期評(píng)價(jià)醫(yī)師技術(shù)能力，適時(shí)調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并納入醫(yī)師技術(shù)檔案管理。第十七條
      醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展涉及第三類和第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)依照相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)審核標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行申報(bào)。
      第十八條
      需要非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)師實(shí)施或參與手術(shù)的，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部及本地區(qū)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十九條
      手術(shù)中術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對(duì)患者應(yīng)高度負(fù)責(zé)不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。臺(tái)上會(huì)診時(shí)有關(guān)人員應(yīng)隨請(qǐng)隨到如發(fā)生意外臺(tái)上和臺(tái)下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救，并酌情請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。手術(shù)當(dāng)中主刀或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況),由在場(chǎng)的最高職稱人員決定替代人員或啟動(dòng)人員緊急替代程序。
      第二十條
      嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度防止差錯(cuò)事故?？p合前術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動(dòng)出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束要對(duì)患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查。
      第二十一條
      登記有重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的二級(jí)綜合醫(yī)院，遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時(shí)，可以開(kāi)展四級(jí)手術(shù)，并做好以下工作：
      （一）自覺(jué)維護(hù)患者合法權(quán)益，認(rèn)真履行知情同意的相關(guān)程序；
      （二）請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行急會(huì)診；
      （三）手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，向該院的執(zhí)業(yè)登記機(jī)關(guān)備案。第三章監(jiān)督管理
      第二十二條
      醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門不予醫(yī)療技術(shù)登記；已經(jīng)準(zhǔn)予登記的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)撤銷醫(yī)療技術(shù)登記：
      （一）超出登記的診療科目范圍的；
      （二）未通過(guò)手術(shù)項(xiàng)目專家組臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的；
      （三）在手術(shù)項(xiàng)目臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核過(guò)程中弄虛作假的；
      （四）雖通過(guò)審核，但由于人員、設(shè)備及場(chǎng)地等變化不再具備開(kāi)展某項(xiàng)手術(shù)條件的。
      第二十三條
      醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)立即責(zé)令其改正；造成嚴(yán)重后果的，依法追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人責(zé)任：
      （一）開(kāi)展衛(wèi)生行政部門廢除或者禁止的手術(shù)項(xiàng)目的；
      （二）未經(jīng)衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入擅自開(kāi)展第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)中的手術(shù)項(xiàng)目的；
      （三）擅自開(kāi)展衛(wèi)生行政部門明確要求立即停止的手術(shù)項(xiàng)目的；
      （四）擅自開(kāi)展應(yīng)當(dāng)申報(bào)并獲準(zhǔn)入方能開(kāi)展的其他手術(shù)項(xiàng)目的；
      （五）違反衛(wèi)生行政部門其他相關(guān)規(guī)定的。
      術(shù)前討論制度
      1、凡手術(shù)難度大、復(fù)雜、多科、新開(kāi)展手術(shù)、有危險(xiǎn)或手術(shù)方案難以確定手術(shù)、探查性手術(shù)、毀損性手術(shù)或者病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)，必須提請(qǐng)科室進(jìn)行術(shù)前討論。部分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的疑難、危重患者手術(shù)或涉及多學(xué)科合作的手術(shù)，需由科主任報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室的人員進(jìn)行術(shù)前會(huì)診討論。一般手術(shù)的術(shù)前討論可以在醫(yī)療組內(nèi)進(jìn)行。首次討論難以確定合適的治療方案者可進(jìn)行多次討論。
      2、討論前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)填寫術(shù)前討論申請(qǐng)單交科主任。討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行，手術(shù)前一天必須完成。
      3、術(shù)前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)人員參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和負(fù)責(zé)護(hù)士必須參加。必要時(shí)可邀請(qǐng)麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關(guān)人員參加。特殊病例、特級(jí)手術(shù)及重點(diǎn)保健對(duì)象手術(shù)可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。
      4、術(shù)前討論要認(rèn)真和縝密。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。在討論中有重 點(diǎn)的介紹病情，提供有關(guān)病史、輔助檢查資料，術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應(yīng)的預(yù)防措施，手術(shù)方案選擇、術(shù)前準(zhǔn)備是否完善、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外情況及對(duì)策、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、預(yù)后等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，進(jìn)行充分討論。最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案、注意事項(xiàng)及防范應(yīng)急預(yù)案。
      5、經(jīng)管醫(yī)師準(zhǔn)確將術(shù)前討論情況主要是參加討論人員發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容和結(jié)論性意見(jiàn)記錄在病程記錄中。科室（（術(shù)前討論記錄本））由科主任指定人員記錄。要與病歷記錄相符。
      死亡病例討論制度
      一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。
      二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)部派人參加。
      三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括中西醫(yī)診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
      四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。
      查對(duì)制度
      一、臨床科室
      1．開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。
      2．執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)" ：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。
      3．清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
      4．用藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
      5．輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)： ①查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血及瓶有無(wú)裂痕。②查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號(hào)、血質(zhì)量是否相符及配血交叉報(bào)告有無(wú)凝集。③查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。
      二、藥房
      1．配方時(shí)查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2．發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡、并交代用法及注意事項(xiàng)。
      三、檢驗(yàn)科
      1．采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名檢驗(yàn)?zāi)康摹?．收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3．檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4．檢驗(yàn)后查對(duì)目的、結(jié)果。5．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
      四、放射科
      1．檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2．治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
      五、針灸科及理療
      1．各種治療時(shí)，耷對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。
      2．低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3．高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4．針刺治療時(shí)，檢查針的數(shù)號(hào)和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。
      六、供應(yīng)室
      1．準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2．發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)品名、消毒日期。3．發(fā)器械包時(shí)，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。
      七、功能檢查科(特殊檢查室)有： 心電圖、腦電圖、B 超、超聲心動(dòng)、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一 TCD、心向量等。
      1．檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2．診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對(duì)制度。
      病例書寫制度 一、一般書寫要求
      1．病歷記錄一律用鋼筆、藍(lán)黑墨水書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷規(guī)范及保存的需求。2．按規(guī)定格式書寫。
      3．書寫內(nèi)容力求詳細(xì)、系統(tǒng)、全面、可靠、重點(diǎn)突出、主次分明。4．語(yǔ)言簡(jiǎn)煉準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。
      5．字體端正，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、簡(jiǎn)化字必須以 “文字改革委員會(huì)”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。6．不得隨意涂改或剪貼，或上級(jí)醫(yī)師批改要簽名以示負(fù)責(zé)，一頁(yè)批改三處以上需重寫。
      7．每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無(wú)處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。
      8．各種記錄必須有完整日期，必要時(shí)記錄時(shí)間。日期一律按年一月一日順序，時(shí)間統(tǒng)一以24小時(shí)計(jì)算，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，如1992一02一05，13:15，記錄時(shí)第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁(yè)首均填寫病人姓名，住院號(hào)，頁(yè)數(shù)，再次入院者填寫原住院號(hào)。
      9．病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國(guó)際疾病分類”第十版(ICD—10)所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡(jiǎn)稱，如無(wú)正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。
      二、病案完成時(shí)間的要求: 1．住院病歷及入院記錄于入院后24小時(shí)內(nèi)完成；急癥危重癥6一12小時(shí)內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時(shí)完成詳細(xì)的病程記錄，待病情許可后完成。
      2．轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成；轉(zhuǎn)入記錄24小時(shí)內(nèi)完成。3．死亡記錄于死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。4．出院記錄出院時(shí)完成。5．病案首頁(yè)與出院記錄同時(shí)完成。
      三、具體要求： 1．門診病歷書寫要求
      (1)要簡(jiǎn)明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，輔助檢查、診斷或初步診斷及治療，處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
      (2)間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見(jiàn)和診斷，并寫明“初診”字樣。
      (3)每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時(shí)間。
      (4)請(qǐng)求它科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫清楚。
      (5)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽全名。
      (6)門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(7)門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。2．住院病歷書寫要求
      (1)新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項(xiàng)目共十三項(xiàng)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育住院病史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由醫(yī)師書寫簽名。
      (2)使用表格病歷科室，要求項(xiàng)目齊全，有項(xiàng)必填。
      (3)住院病歷由實(shí)習(xí)生書寫，經(jīng)住院醫(yī)生審查簽名，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄(新畢業(yè)醫(yī)師在見(jiàn)習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷，由科主任審核后方可轉(zhuǎn)入寫入院記錄)，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。(4)再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。
      (5)病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
      (6)病程記錄包括病情變化，檢查所見(jiàn)，鑒別診斷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，治療過(guò)程及效果。凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般病人2—3天記一次，危重病人和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載(如實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)修改并簽名)，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽名。
      (7)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)它科會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診的記錄并簽名。(8)凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄。(9)凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽宇。
      (10)各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
      (11)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程，出院時(shí)情況，出院后處理方法和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。
      值班交接班制度
      一、醫(yī)師值班與交接班
      1．各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。
      2．值班醫(yī)師在上班前15分鐘到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
      3．各科室醫(yī)師在下班前，將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日記。
      4．值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各班臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的處置。
      5．值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處置。
      6．值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)應(yīng)立即前往視診。如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。
      7．值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未休息，根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。
      8．每日清晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
      二、醫(yī)技科室人員值班與交接班
      1．各醫(yī)技科室在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班人員。2．值班人員每日在下班前十分鐘到科室，接受需交辦的醫(yī)療工作。
      3．各醫(yī)技科室在值班人員下班前應(yīng)將處理事項(xiàng)記入交班簿，以便做好交班工作，值班人員對(duì)處理事項(xiàng)應(yīng)做記 錄，扼要記入值班日記。
      4．負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)技工作。
      5．值班人員夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。各臨床科邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往。6．遇疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本科室上級(jí)主管醫(yī)(技、檢驗(yàn))師處置。
      7．每日清晨，值班人員應(yīng)將值班情況重點(diǎn)向上一級(jí)醫(yī)(技、檢驗(yàn))師報(bào)告，并交清尚待處理的工作。
      分級(jí)護(hù)理工作制度
      一、醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力確定患者的護(hù)理級(jí)別，根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
      二、分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理（藍(lán)色）、一級(jí)護(hù)理（紅色）、二級(jí)護(hù)理（綠色）和三級(jí)護(hù)理（白色）。分別在病房一覽表和患者床頭牌上顯示相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。
      三、護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。
      四、護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：
      1.密切觀察患者的生命體征和病情變化。2.正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。4.提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。
      五、分級(jí)護(hù)理病情依據(jù)及護(hù)理要點(diǎn)
      （一）特級(jí)護(hù)理 1.病情依據(jù)
      （1）病情危重，隨時(shí)發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。（2）重癥監(jiān)護(hù)患者。
      （3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。（4）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。
      （5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。（6）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2.護(hù)理要求
      （1）嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥。（3）準(zhǔn)確測(cè)量24小時(shí)出入量。（4）正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施。（5）保持患者的舒適和功能體位。（6）實(shí)施床旁交接班。
      （二）一級(jí)護(hù)理 1.病情依據(jù)
      （1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。（3）生活完全不能自理的患者。（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2.護(hù)理要求
      （1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，每日測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥。（4）正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施。（5）對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。
      （三）二級(jí)護(hù)理
      1.病情依據(jù)（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。（2）生活部分自理的患者。（3）行動(dòng)不便的老年患者。2.護(hù)理要求
      （1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥。（4）根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。（5）對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。
      （四）三級(jí)護(hù)理
      1.病情依據(jù)（1）生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者。（2）生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。2.護(hù)理要求（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥。（4）對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。
      醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度
      一、為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。
      二、凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。
      三、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：
      1.一類：一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。
      2.二類：限制使用技術(shù)(高難、高新技術(shù))，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。
      3.三類：探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。
      四、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。
      五、醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制使用技術(shù)項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。
      六、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)科審核和集體評(píng)估。
      （1）科室新開(kāi)展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
      （2）申請(qǐng)開(kāi)展探索使用、限制使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：
      1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況（包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；
      2．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況； 3．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； 4．?dāng)M開(kāi)展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告； 5．衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。（3）探索使用技術(shù)、限制使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)估和申報(bào)： 1．受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行形式審查；
      2．首先由醫(yī)務(wù)科依托科室依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估；
      3．各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織專家評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告； 4．由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
      七、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科職責(zé)：
      1.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。2.按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。3.醫(yī)務(wù)科組織科室和醫(yī)院醫(yī)保辦等職能部門，參照省內(nèi)或國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。4.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對(duì)已申報(bào)和開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)，解決進(jìn)展中的問(wèn)題和困難等。
      八、各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)科，并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員，填寫相關(guān)申請(qǐng)材料。科室組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施，定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。
      九、在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。
      十、申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)：
      1.醫(yī)務(wù)科每年底對(duì)已經(jīng)開(kāi)展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門推介。
      2.醫(yī)務(wù)科每年年底對(duì)以往已開(kāi)展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。
      十一、違反本法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)人管理批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的醫(yī)師，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《中華人民共和圉執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
      十二、本制度如出現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人制度執(zhí)行。
      危急值報(bào)告工作制度
      一、“危急值”報(bào)告實(shí)行“誰(shuí)發(fā)現(xiàn)誰(shuí)報(bào)告”的原則。
      二、醫(yī)技科室人員在“危急值”報(bào)告前，應(yīng)當(dāng)做必要的驗(yàn)證，排除干擾，以免誤報(bào)信息。
      三、醫(yī)技科室人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)當(dāng)立即用電話將“危急值”結(jié)果通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員或門診主診醫(yī)師。
      四、臨床科室接電話人員在確認(rèn)危急值無(wú)誤后，應(yīng)立即將“危急值”結(jié)果轉(zhuǎn)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。
      五、臨床醫(yī)生在接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)結(jié)合病情，對(duì)“危急值”進(jìn)行分析、驗(yàn)證。若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取是否存在缺陷，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)重取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查;如果臨床癥狀與檢驗(yàn)結(jié)果相符，應(yīng)迅速對(duì)患者進(jìn)行有效的干預(yù)措施或治療，以保障患者的生命安全。
      六、技檢科室、臨床科室報(bào)告、接獲、處置“危急值”的人員，應(yīng)當(dāng)在《“危急值”報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄:檢驗(yàn)日期/時(shí)間、患者姓名、病案號(hào)/床號(hào)、危急值檢查項(xiàng)目與報(bào)告結(jié)果、報(bào)告科室、報(bào)告人、接電話人、接電話時(shí)間、主管醫(yī)師/值班醫(yī)師、處理情況等項(xiàng)目。
      七、臨床、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)人人掌握“危急值”范圍與報(bào)告、處置程序。
      八、臨床、醫(yī)技科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)是“危急值”報(bào)告、登記管理工作的第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)經(jīng)常檢查“危急值”報(bào)告、登記和處置的執(zhí)行。
      九、科主任或科室質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)追蹤、督查主管醫(yī)師/值班醫(yī)師對(duì)“危急值”的處置情況，以確保干預(yù)措施或治療落實(shí)到位，并在《“危急值”報(bào)告登記表》的復(fù)核欄簽名。
      十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期和不定期的檢查各科室“危急值”報(bào)告、登記和處置的執(zhí)行情況，納入各科室的月度醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，并對(duì)有違規(guī)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行單項(xiàng)處罰。
      醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度
      根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。
      （一）分級(jí)原則
      1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方 面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。
      3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于用藥物者；藥品價(jià)格昂貴?？咕幬锓旨?jí)具體見(jiàn)附件二抗菌藥物分級(jí)表。
      （二）分級(jí)管理
      1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。
      2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。
      3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。
      4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。
      手術(shù)安全核查制度
      一、凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前必須做好必要的常規(guī)檢查，明確診斷(難以在術(shù)前明確診斷者，應(yīng)有明確的手術(shù)目的和實(shí)際意義)，并進(jìn)行術(shù)前計(jì)論。凡較大或復(fù)雜手術(shù)，科主任均須召集術(shù)者、麻醉師和護(hù)理人員進(jìn)行術(shù)前會(huì)診計(jì)論。特大手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由分管院長(zhǎng)組織計(jì)論。討論內(nèi)容包括：進(jìn)一步明確診斷；了解病人及家屬的 心理活動(dòng)；手術(shù)適應(yīng)癥、指征及禁忌癥；術(shù)式、麻醉方法；術(shù)中、術(shù)后處理和可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策；確定術(shù)者和助手。
      二、手術(shù)及麻醉醫(yī)師，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查病人，熟悉病人各項(xiàng)檢查結(jié)果，充分掌握病情。
      三、施行手術(shù)前必須征得家屬或單位負(fù)責(zé)人簽字同意(急癥手術(shù)來(lái)不及征求家屬和單位同意時(shí)，可由主治醫(yī)師簽字)，經(jīng)科主任或分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。
      四、各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，必須及時(shí)完成，如有休克、貧血等不利于手術(shù)的征象，均應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確處理糾正。
      五、術(shù)者或第一助手應(yīng)在術(shù)前一日開(kāi)好醫(yī)囑(擇期手術(shù))，由護(hù)理人員負(fù)責(zé)實(shí)施(包括備皮等)。術(shù)者應(yīng)詳細(xì)檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實(shí)施情況，并用紫藥水作好手術(shù)切口標(biāo)記，必要時(shí)可協(xié)助手術(shù)室準(zhǔn)備特殊 器械。
      六、除急癥手術(shù)外，手術(shù)前一天由主管醫(yī)生填寫手術(shù)通知單，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。麻醉人員應(yīng)于術(shù)前一天看病人，了解病情，認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格檢查核對(duì)麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(藥品、器械)。對(duì)于重癥患者，術(shù)后要觀察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。
      七、各級(jí)醫(yī)師參加手術(shù)范圍，低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、?？乒ぷ魑迥?、醫(yī)士工作七年)可擔(dān)任一類手術(shù)(普通常規(guī)中小手術(shù))的術(shù)者、二類手術(shù)(中度難度較大手術(shù))的第一助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)(難度比較大的手術(shù))的第一助手；總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師可擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類手術(shù)；正、副主任醫(yī)師擔(dān)任四類手術(shù)(重大手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)及科研項(xiàng)目)的術(shù)者。
      八、手術(shù)審批范圍
      1.一、二類手術(shù)由總住院醫(yī)師或分管的主治醫(yī)師決定安排手術(shù)員。2.三類手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師安排參加手術(shù)人員。
      3.新開(kāi)展的重大四類手術(shù)，由科主任填寫手術(shù)報(bào)告送業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后執(zhí)行。4.凡致殘性手術(shù)，應(yīng)由科主任填寫手術(shù)申請(qǐng)單報(bào)醫(yī)務(wù)科登記，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審查批準(zhǔn)。
      九、手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)按時(shí)將手術(shù)病員自病房接進(jìn)手術(shù)室，包括準(zhǔn)備好的病歷、X線片等手術(shù)必需物品及資料。
      十、手術(shù)室工作人員在手術(shù)開(kāi)始前，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右)、麻醉方法等。術(shù)中醫(yī)、護(hù)、麻醉人中要集中精力，嚴(yán)肅認(rèn)真，密切配合，術(shù)后須認(rèn)真進(jìn)行三核對(duì)(敷料器械、線卷)。
      十一、手術(shù)室、麻醉科有責(zé)任把好術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)，準(zhǔn)備項(xiàng)目不全者，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出意見(jiàn)，采取補(bǔ)救措施；缺少重要項(xiàng)目可能影響手術(shù)安全及效果者，有權(quán)拒絕手術(shù)。
      十二、術(shù)者負(fù)有組織與指導(dǎo)全部手術(shù)過(guò)程，保證手術(shù)效果和病人安全的主要責(zé)任。其他人員必須聽(tīng)從術(shù)者的指揮，各行其職，不得失職或不按規(guī)程辦事。遇有特殊情況依據(jù)性質(zhì)分別由術(shù)者與麻醉師負(fù)責(zé)。
      十三、當(dāng)手術(shù)是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年醫(yī)師或進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師任術(shù)者時(shí)，仍由上級(jí)醫(yī)師對(duì)病員負(fù)完全責(zé)任，術(shù)者必須服從領(lǐng)導(dǎo)。
      十四、術(shù)中出現(xiàn)意外情況，有可能危及病人生命安全時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師或科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)報(bào)告，以便及時(shí)組織搶救處理。
      十五、病區(qū)護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)，作好手術(shù)病員回病房前的一切準(zhǔn)備工作，如病床、各種治療器具(輸液架、吸引器、吸氧設(shè)備、胃腸減壓器等)。
      十六、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士和術(shù)者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護(hù)送病人回病房，并分別向值班醫(yī)師、護(hù)士詳細(xì)交待手術(shù)和麻醉情況，病情、用藥及注意事項(xiàng)，交接完畢后方可離開(kāi)。
      十七、手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)完整填寫“病理標(biāo)本送檢單”，交與巡回護(hù)士，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備標(biāo)本容器，注入適量固定液，并負(fù)責(zé)將手續(xù)完備的標(biāo)本及時(shí)送病理科檢查。
      臨床用血審核制度
      一、臨床用血申請(qǐng)
      1．嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，區(qū)分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療作用：
      (1)對(duì)慢性病患者血紅蛋白≥10克，或紅細(xì)胞壓積≥30％不予輸血：急性失血量在600ml以下，紅細(xì)胞壓積≥35％的患者原則上不輸血。
      (2)對(duì)慢性病患者血紅蛋白<10克，可小量分次輸血，應(yīng)采用成份輸血。2．履行知情同意程序
      (1)決定輸血治療前，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血的用途、不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字后存入病歷。
      (2)無(wú)家屬在場(chǎng)、患者無(wú)自主意識(shí)需緊急輸血進(jìn)行救治，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)生將《輸血治療同意書》報(bào)總值班或醫(yī)務(wù)科簽字批準(zhǔn)，并置人病歷。
      3．用血申請(qǐng)任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》由責(zé)任醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣送交輸血科進(jìn)行備血。
      二、臨床用血量審批及權(quán)限
      1，預(yù)計(jì)單次用血量在800ml以內(nèi)，由中級(jí)以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)審簽；
      2．單次用血量在800-1600ml的，由中級(jí)以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)審簽；
      3．單次用血量超過(guò)1600ml，由中級(jí)以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)審簽后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。4．急診用血需科主任醫(yī)生審批。
      三、標(biāo)本及血液取送必須由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｂ毴藛T送輸血標(biāo)本、領(lǐng)取血液并核對(duì)簽字，不得由患者或家屬送輸血標(biāo)本或領(lǐng)取血液。
      四、血液發(fā)放與簽收配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫(kù))取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診、病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可取血。
      2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：
      (1)標(biāo)簽破損；(2)血袋有破損、漏血；(3)血液中有明顯凝塊；(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色：
      (5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；(6)未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；(7)紅細(xì)胞層呈紫紅色：(8)過(guò)期或其他須查證的情況，3．血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。
      五、輸血前查對(duì)
      1．兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損、滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。
      2．兩名醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行核對(duì)：患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，對(duì)神志清醒的患者要唱名核對(duì)，對(duì)神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到主管醫(yī)師證實(shí)確定無(wú)誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。
      3．取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。
      六、輸血過(guò)程觀察與記錄
      1．患者在輸血過(guò)程中，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，若有異常立即采取措施，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)科理并記載于病歷中。
      2．疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師、總值班或報(bào)醫(yī)務(wù)科，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查；(1)核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄：
      (2)核對(duì)受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn))；
      (3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；
      (4)立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；(5)如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；(6)盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；
      (7)必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量；
      3，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，醫(yī)師逐項(xiàng)填寫患者《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。
      4．輸血完畢后6小時(shí)，由護(hù)士(記錄人)記錄，醫(yī)師(復(fù)核人)復(fù)核，填寫醫(yī)院《臨床輸血過(guò)程記錄單》。
      醫(yī)院信息系統(tǒng)管理制度
      （一）總則
      1．為了加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)和管理，促進(jìn)醫(yī)院信息化工程的應(yīng)用和發(fā)展，保障系統(tǒng)有序運(yùn)行，制定本規(guī)則。2．本規(guī)則所稱的信息系統(tǒng)，是由計(jì)算機(jī)及其相關(guān)配套的設(shè)備、設(shè)施構(gòu)成的，按照系統(tǒng)應(yīng)用目標(biāo)和規(guī)則對(duì)醫(yī)院信息進(jìn)行采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸、檢索等處理的人機(jī)系統(tǒng)（即現(xiàn)在醫(yī)院建設(shè)和應(yīng)用中的信息工程）。
      3．醫(yī)院信息系統(tǒng)管理是為了保障系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，保障系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮，保障運(yùn)行環(huán)境和信息的安全，滿足各工作站對(duì)系統(tǒng)操作和維護(hù)的全部活動(dòng)。
      4．各級(jí)各類醫(yī)院根據(jù)本規(guī)則，結(jié)合醫(yī)院不同的功能任務(wù)和醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)模大小，參照以下內(nèi)容制定適宜于本醫(yī)院的信息管理制度。
      （二）組織管理
      1．醫(yī)院信息系統(tǒng)的組織管理機(jī)制是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)小組（簡(jiǎn)稱領(lǐng)導(dǎo)小組）。2．領(lǐng)導(dǎo)小組由下列人員組成：
      組長(zhǎng)：院長(zhǎng)/業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)
      成員：醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息、經(jīng)營(yíng)管理、藥劑、計(jì)算機(jī)工程技術(shù)等人員。3．領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職能和任務(wù)：（1）對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用進(jìn)行總體規(guī)劃，審查和制定系統(tǒng)應(yīng)用中有關(guān)人員職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、工作流程、性能指標(biāo)等工作規(guī)則和制度。
      （2）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)解決醫(yī)院工程建設(shè)中和重大問(wèn)題。
      （3）審核、部署系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用中的重要活動(dòng)，如規(guī)則計(jì)劃，網(wǎng)絡(luò)管理、系統(tǒng)配臵、人員培訓(xùn)等。4．醫(yī)務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)在系統(tǒng)建設(shè)的應(yīng)用過(guò)程中負(fù)責(zé)日常組織協(xié)調(diào)和管理工作。
      5．信息管理部門負(fù)責(zé)人是系統(tǒng)建設(shè)和系統(tǒng)建設(shè)和系統(tǒng)應(yīng)用的領(lǐng)導(dǎo)者和指揮者（簡(jiǎn)稱系統(tǒng)負(fù)責(zé)人），應(yīng)對(duì)所屬人員實(shí)行分工負(fù)責(zé)。
      6．信息管理部門工程技術(shù)人員全面負(fù)責(zé)系統(tǒng)規(guī)則、計(jì)劃、系統(tǒng)配臵、系統(tǒng)調(diào)試、系統(tǒng)維護(hù)、安全管理、人員培訓(xùn)等技術(shù)管理工作。
      （三）信息系統(tǒng)的技術(shù)管理
      1．信息管理部門工程技術(shù)人員是信息系統(tǒng)技術(shù)管理的直接責(zé)任者，應(yīng)以實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)功能為目的，以滿足用戶需求為宗旨，對(duì)信息系統(tǒng)的操作和維護(hù)進(jìn)行
      2．信息系統(tǒng)內(nèi)各類設(shè)備的配臵，由系統(tǒng)負(fù)責(zé)人提出配臵規(guī)劃和計(jì)劃，報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批后實(shí)施。
      3．每一子系統(tǒng)或掛接的可執(zhí)行程序在上網(wǎng)運(yùn)行前，信息工程技術(shù)人員必須嚴(yán)格按照功能要求在備用服務(wù)器上全面調(diào)試，達(dá)到功能要求且排除一切可能的數(shù)據(jù)沖突后交用戶實(shí)際上網(wǎng)使用。4．信息工程技術(shù)人員實(shí)行分工負(fù)責(zé)制。
      5．管理部門各種設(shè)備由信息管理部門負(fù)責(zé)人管理或指定專人負(fù)責(zé)。6．系統(tǒng)管理員或機(jī)房值班人員負(fù)責(zé)服務(wù)器的數(shù)據(jù)備份和日結(jié)工作。
      7．信息系統(tǒng)管理員負(fù)責(zé)各工作站模塊登錄口令密碼的設(shè)臵并做好記錄。工作站操作人員更換時(shí)，要立即做好口令的更改。
      8．根據(jù)系統(tǒng)功能要求，系統(tǒng)負(fù)責(zé)人提出各子系統(tǒng)和模塊的使用權(quán)限和使用分配方案，報(bào)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組核準(zhǔn)實(shí)施。9．系統(tǒng)負(fù)責(zé)人管理全面技術(shù)工作和運(yùn)行管理工作，出現(xiàn)技術(shù)問(wèn)題或故障，應(yīng)
      遵循《信息系統(tǒng)服務(wù)器故障應(yīng)急處理規(guī)程》處理。
      （四）信息系統(tǒng)安全管理
      1．信息系統(tǒng)的安全管理包括：數(shù)據(jù)庫(kù)安全管理和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備設(shè)施安全管理。
      2．系統(tǒng)負(fù)責(zé)人和信息工程技術(shù)人員必須采取有效的方法和技術(shù)，防止網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)數(shù)據(jù)或信息的丟失、破壞或失密。3．利用用戶名對(duì)其他用戶進(jìn)行使用模塊的訪問(wèn)控制，以加強(qiáng)用戶訪問(wèn)網(wǎng)上資源權(quán)限的管理和維護(hù)。4．用戶的訪問(wèn)權(quán)限由系統(tǒng)負(fù)責(zé)人提出，領(lǐng)導(dǎo)小組核準(zhǔn)。
      5．系統(tǒng)管理人員應(yīng)熟悉并嚴(yán)格監(jiān)督數(shù)據(jù)庫(kù)使用權(quán)限、用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令密碼。6．信息工程技術(shù)人員要主動(dòng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)行查詢、監(jiān)控，及時(shí)對(duì)故障進(jìn)行有效的隔離、排除和恢復(fù)工作。7．所有進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)使用的軟盤，必須經(jīng)過(guò)網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)人同意和檢毒，未經(jīng)檢毒殺毒的軟盤，絕對(duì)禁止上網(wǎng)使用。對(duì)造成“病毒”漫延的有關(guān)人員，應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院信息系統(tǒng)安全保護(hù)規(guī)則》有關(guān)條款給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。8．信息系統(tǒng)所有設(shè)備的配臵、安裝、調(diào)試必須由信息工程技術(shù)人員負(fù)責(zé)，其他人員不得隨意拆卸和移動(dòng)。9．所有上網(wǎng)操作人員必須嚴(yán)格遵守計(jì)算機(jī)以及其他相關(guān)設(shè)備的操作規(guī)程，禁止其他人員在工作進(jìn)行與系統(tǒng)操作無(wú)關(guān)的工作。
      10．保持機(jī)房的清潔衛(wèi)生，并做好防塵、防火、防水、防靜電、防高壓磁場(chǎng)、防低磁輻射等安全工作。11．信息工作技術(shù)人員有權(quán)監(jiān)督和制止一切違反安全管理的行為。
      （五）工作站管理
      1．各工作站所有使用人員必須嚴(yán)格遵守《信息系統(tǒng)管理規(guī)則》、《醫(yī)院信息系 統(tǒng)安全保護(hù)規(guī)則》、《信息系統(tǒng)工作站錄入人員管理通則》各工作操作規(guī)程以及有關(guān)信息管理制度。
      2．嚴(yán)格按照計(jì)算機(jī)操作使用規(guī)程進(jìn)行操作。操作中必須做到精力集中，細(xì)致認(rèn)真、一絲不茍、快速準(zhǔn)確，及時(shí)的 完成各項(xiàng)錄入工作。
      3．經(jīng)常保持各種網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施整潔干凈，認(rèn)真做好信息設(shè)備的日清月檢使網(wǎng)絡(luò)設(shè)備始終處于良好的工作狀態(tài)。4．加強(qiáng)設(shè)備定位定人管理，未經(jīng)信息工程技術(shù)人員允許，不得隨意挪動(dòng)、拆卸和外借所有計(jì)算機(jī)及相關(guān)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施。
      5．機(jī)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆、易腐蝕及強(qiáng)磁性物品；遇有臨時(shí)停電及雷電天氣，應(yīng)采取保安措施，避免發(fā)生意外。
      6．機(jī)房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙、進(jìn)食、會(huì)客、大聲喧嘩；嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員上機(jī)操作或進(jìn)行其他影響網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行的工作。7．嚴(yán)格交接班制度，工作中遇到的問(wèn)題要及時(shí)報(bào)告。
      第二篇：醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度
      十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度：
      1、首診負(fù)責(zé)制度；
      2、三級(jí)醫(yī)師查房制度；
      3、疑難病例討論制度；
      4、會(huì)診制度；
      5、危重患者搶救制度；
      6、手術(shù)分級(jí)管理制度；
      7、術(shù)前討論制度；
      8、查對(duì)制度；
      9、交接班制；
      10、臨床用血管理制度；
      11、死亡病例討論制度；
      12、病歷書寫本規(guī)范與管理制度；
      13、分級(jí)護(hù)理制度；
      14、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度；
      15、醫(yī)患溝通制度；
      16、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度；
      17、特診特治告知制度；
      18、手術(shù)安全核查制度 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)：
      一、資源配置：
      1、實(shí)際開(kāi)放床位、應(yīng)急擴(kuò)展床位數(shù)；
      2、全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、專∕兼職心理治療師數(shù)、醫(yī)療社會(huì)工作者數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）。
      3、醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。
      二、工作負(fù)荷：
      1、年門診人次、年急診人次。
      2、年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。
      3、年開(kāi)展基層和社區(qū)公共精神衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)∕督導(dǎo)人次。
      4、年培訓(xùn)綜合服務(wù)醫(yī)院醫(yī)師以及醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的項(xiàng)目數(shù)、受訓(xùn)人次。
      5、年納入管理治療精神疾病患者信息檔案的患者人數(shù)。
      三、治療質(zhì)量：
      1、入出院診斷符合率；
      2、住院治愈好轉(zhuǎn)率；
      3、住院患者搶救例數(shù)、死亡例數(shù)占同期住院人次的比率。
      四、工作效率：
      1、出院患者平均住院日；
      2、平均每張床位工作日；
      3、床位使用率；
      4、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。
      五、患者負(fù)擔(dān)（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）：
      1、門診人次平均費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）；
      2、住院人次平均費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。
      六、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）
      1、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率；
      2、醫(yī)療收入∕百元固定資產(chǎn)；
      3、業(yè)務(wù)支出∕百元業(yè)務(wù)收入；
      4、資產(chǎn)負(fù)債率；
      5、固定資產(chǎn)總值。
      6、醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率；
      7、人員經(jīng)費(fèi)支出∕業(yè)務(wù)收入。
      七、科研成果（評(píng)審前5年）：1國(guó)內(nèi)論文數(shù)ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)；
      2、承擔(dān)與完成國(guó)家、省市級(jí)科研課題數(shù)。3、獲得國(guó)家、省市級(jí)科研基金額度。
      一、首診負(fù)責(zé)制度
      1、凡掛號(hào)病人，第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、傳染病報(bào)告等工作負(fù)責(zé)。
      2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查，進(jìn)行必要的輔助檢查和初步處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。
      3、首診醫(yī)師下班時(shí)，將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。
      4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任組織會(huì)診與處理，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會(huì)診，收治或轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行搶救與處理。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請(qǐng)報(bào)醫(yī)務(wù)部同意，并請(qǐng)示業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)同意后方可轉(zhuǎn)院。
      5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。
      6、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制的督察工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理和通報(bào)。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度
      1、建立我院三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。
      2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，休息時(shí)間晚查房一般由晚班醫(yī)師完成。
      3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）來(lái)院查房并指導(dǎo)診治。
      4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。
      5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。
      6、節(jié)假日有危急重癥病人時(shí)必須有副主任醫(yī)師查房。
      7、查房?jī)?nèi)容：①住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的
      患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；
      核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。②主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論； 聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例的問(wèn)題；審查對(duì)新入院、急危重患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。
      三、疑難病例討論制度
      1、凡危重病人三天內(nèi)診斷不明確者、疑難特殊病例入院七天內(nèi)經(jīng)科室主任（副主任）醫(yī)師查房后仍未明確診斷、或治療效果不佳、病情嚴(yán)重或有特殊病情者等均應(yīng)組織討論。
      2、科內(nèi)討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
      3、院內(nèi)討論時(shí)由主管病人的科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加并負(fù)責(zé)通知相關(guān)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師參加，主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病例摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備，并提交紙質(zhì)病例病情摘要給參加討論的相關(guān)科室醫(yī)師。
      4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，將確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。
      5、對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科討論。討論由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。討論時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求討論的目的，同時(shí)準(zhǔn)確完整地做好討論記錄。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)和特別注意事項(xiàng)等。提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。
      四、會(huì)診制度
      1、會(huì)診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療的過(guò)程。會(huì)診包括：急診會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。
      2、急診會(huì)診：凡病情危急需會(huì)診者，申請(qǐng)科室醫(yī)師填寫會(huì)診單并注明“急”字（注明時(shí)間，具體到分秒），并電話通知擬請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室醫(yī)師在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會(huì)診值班醫(yī)師可以擔(dān)任，但本科室有危重病人時(shí)應(yīng)由二線班擔(dān)任急會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。
      3、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他科室協(xié)助診療者，三日內(nèi)需行科間會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診申請(qǐng)單和會(huì)診通知單，會(huì)診申請(qǐng)單須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員審核簽字。所有科室建立會(huì)診通知單簽收登記本，被邀科室值班醫(yī)生負(fù)責(zé)接收會(huì)診通知單，并在邀請(qǐng)科室的會(huì)診通知單簽收登記本上簽收，通知會(huì)診醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師及時(shí)提出診斷和處理意見(jiàn)，填寫會(huì)診記錄，如因病情需要復(fù)診時(shí)，被邀科室應(yīng)主動(dòng)前往復(fù)診。某些特殊?？茣?huì)診時(shí)，可由本科醫(yī)護(hù)人員陪同病人或自行到?？七M(jìn)行會(huì)診。
      4、院內(nèi)會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)部同意并確定會(huì)診時(shí)間。
      會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診科室病例主管醫(yī)師必須提交紙質(zhì)病例病情給參加討論的他科會(huì)診醫(yī)師各一份。會(huì)診時(shí)一般由申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。
      5、外院來(lái)院會(huì)診：①本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報(bào)告（內(nèi)容包括病情摘要、會(huì)診目的、所邀醫(yī)院及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。會(huì)診由相關(guān)科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加，必要時(shí)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加。特殊情況時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可攜帶病歷陪同病人到外院會(huì)診。②邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)本院會(huì)診、手術(shù)，邀請(qǐng)科室原則上要求通過(guò)醫(yī)務(wù)部與所邀
      醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，科室自行聯(lián)系時(shí)必須報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，被邀請(qǐng)的醫(yī)師必須具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。需要手術(shù)者于術(shù)前先行來(lái)院診察患者病情，必要時(shí)參與術(shù)前討論，其診療意見(jiàn)均應(yīng)記錄在案，并有手術(shù)醫(yī)師或科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍?huì)診可直接電話報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部及主管院長(zhǎng)同意后實(shí)施。
      外院外出會(huì)診：①擬請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診（含手術(shù)），應(yīng)出具對(duì)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的邀請(qǐng)函（用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)部，非正常上班時(shí)間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬請(qǐng)專家姓名、會(huì)診目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，必要時(shí)應(yīng)和擬請(qǐng)專家直接通話交流情況。②接到外院會(huì)診邀請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)部安排有關(guān)科室副主任醫(yī)師以上人員前往外院會(huì)診，外出會(huì)診前后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。③各科室或個(gè)人未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自外出會(huì)診、手術(shù)或坐診。
      五、危重患者搶救制度
      1、各科室必須根據(jù)專業(yè)要求制定本專業(yè)常見(jiàn)危急重病搶救技術(shù)流程與規(guī)范、重大傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，并建立定期培訓(xùn)考核制度。
      2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。
      3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。
      4、在搶救危急重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。
      5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
      6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷上，并及時(shí)向病人家屬或單位說(shuō)明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合，避免醫(yī)療隱患。
      六、手術(shù)分級(jí)管理制度
      1、總則①各科室要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》和《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。②科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展的手術(shù)。③科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。④若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開(kāi)展與其職、級(jí)不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。
      2、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下：①四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。②三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。③二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。
      ④一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。
      3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍①主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開(kāi)展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。②副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。③主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成二、一類手術(shù)。④住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成一類手術(shù)。⑤助理醫(yī)師(醫(yī)士)：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與二、一類手術(shù)，做助手。考慮到人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問(wèn)題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對(duì)無(wú)主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開(kāi)展此類手術(shù)。
      4、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。(1)正常手術(shù)①四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。②三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。③二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。④一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。⑤開(kāi)展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。(2)特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。②被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。③各種原因?qū)е職莼蛑職埖?。④可能引起司法糾紛的。⑤同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。⑥高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。⑦外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑧大器官移植。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
      七、術(shù)前討論制度
      1、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。
      2、術(shù)前討論由科主任或副高以上職稱主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。
      3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。
      4、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，傳染性或感染性手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。
      5、四類手術(shù)或其他重大、疑難手術(shù)邀請(qǐng)了外院醫(yī)生手術(shù)時(shí)，外院醫(yī)生應(yīng)參加術(shù)前討論并做好相應(yīng)記錄。
      八、查對(duì)制度
      1、臨床科室①開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。②執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。③清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。④給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。⑤輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。⑥使用無(wú)菌消毒物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，滅菌日期和滅菌效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。
      2、手術(shù)室①接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。②手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。③凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。④手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。藥劑科藥劑科各藥房及藥品出入庫(kù)應(yīng)堅(jiān)持“四查十對(duì)”制度：①一查：處方，對(duì)科別、姓名（含性別）、年齡。②二查：藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽。③三查：配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量。④四查：用藥合理性，對(duì)臨床診斷。
      4、輸血科①血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。②發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。
      5、檢驗(yàn)科①接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別等患者信息；檢查標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量是否符合要求。②開(kāi)始檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑名稱、批號(hào)、有效期等信息；核實(shí)檢驗(yàn)申請(qǐng)單的姓名與標(biāo)本是否相符。③審核報(bào)告時(shí)，再次查對(duì)患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史結(jié)果，分析患者的動(dòng)態(tài)變化，危機(jī)值及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)生。
      6、病理科①收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。②制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。③診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。④發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房及單位。
      7、放射科①檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。②治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。③發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
      8、理療科及針灸室①各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。②低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。③高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。④針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。
      9、供應(yīng)室①準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。②發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、滅菌日期。③收器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
      10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等①檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?。②診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。③發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。
      九、交接班制度
      1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)召集全科室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)晨會(huì)，由夜班護(hù)士和值班醫(yī)師報(bào)告晚夜班情況，報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)。交接班時(shí)必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人員在未完成交班前，不得離開(kāi)病房。
      2、病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格經(jīng)科室考察能值班時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案后，可擔(dān)任值班醫(yī)生工作。
      3、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。
      4、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。
      5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部或總值班。
      6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行處理，同時(shí)請(qǐng)二線班支持。
      7、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。
      8、醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)，值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。護(hù)士交接班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。
      9、護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標(biāo)本等。
      10、白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。
      十、臨床用血管理制度
      1、輸血管理①各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國(guó)《獻(xiàn)血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。②醫(yī)院用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬?gòu)耐鈫挝毁?gòu)買的血液（包括血液制品）。③每周一、三、五上午10點(diǎn)前，輸血科根據(jù)各臨床科室預(yù)約血情況，向血站申報(bào)供血計(jì)劃。
      2、輸血申請(qǐng)①申請(qǐng)輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項(xiàng)（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無(wú)家屬陪護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。③由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》的各項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請(qǐng)所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生及以上人員審核后在審批者處簽字。④臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請(qǐng),醫(yī)務(wù)部審批同意。將《臨床輸血申請(qǐng)單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午10點(diǎn)前送輸血科備血。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過(guò)程中的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施。⑦患者親友、家屬獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻(xiàn)血登記表》，到血站無(wú)償獻(xiàn)血。由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。⑧對(duì)于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價(jià)格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。⑨申請(qǐng)輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請(qǐng)后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?/p>
      3、受血者血樣采集與送檢①住院病人有可能輸血，由醫(yī)生填寫輸血申請(qǐng)單，并及時(shí)將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。②確定輸血后醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的含EDTA專用試管當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型和診斷。（試管標(biāo)簽應(yīng)包括病室、床號(hào)、住院號(hào)、病人姓名，試管標(biāo)簽不得有涂改），采集血樣2-3ml。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方逐項(xiàng)核對(duì)。
      4、血型檢查與交叉配血①血型檢查包括ABO血型和Rh(D)血型，兩人操作核對(duì)，正反定型血型相符，才能發(fā)出報(bào)告。②受血者交叉配血試驗(yàn)的血樣標(biāo)本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。③輸血科要認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單，受血者和供血者血樣復(fù)查受血者和供血者的ABO、Rh血型（正、反定型），并常規(guī)檢查Rh（D）血型，正確無(wú)誤時(shí)再進(jìn)行交叉配血。④凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者，進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。⑤輸血科嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn)，并填寫輸血報(bào)告單。
      5、血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存①血液入庫(kù)前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項(xiàng)核對(duì)驗(yàn)收，符合要求才能入庫(kù)。②輸血科認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記。③貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。
      6、發(fā)血①配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。③血液發(fā)出后不得退回。
      7、輸血①輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。②輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告單相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血報(bào)告單上簽字。③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時(shí)，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。⑤輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴(yán)格觀察輸血有無(wú)不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時(shí)檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。⑥輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血反饋卡，并返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、交叉配血報(bào)告單 貼在病歷中存檔并將血袋送回輸血科，至少保存一天。
      十一、死亡病例討論制度
      1、討論時(shí)限①一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行；②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見(jiàn)，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。
      2、參加人員①一般死亡病例，由科主任或副主任醫(yī)師及以上主持，全體醫(yī)師參加；②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部及相關(guān)科室派人參加。
      3、討論內(nèi)容死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題，即死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療
      搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
      4、討論程序①經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救
      經(jīng)過(guò)等。②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充入院后的診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。③其它醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見(jiàn)。④主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。
      5、討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。
      十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
      病歷是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：
      1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
      2、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（部分可用外文縮寫）。尚無(wú)正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無(wú)譯名時(shí)方可使用拉丁文或英文書寫。簡(jiǎn)化字按1964年中國(guó)文字改革委員會(huì)、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡(jiǎn)化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。
      3、各項(xiàng)記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時(shí)注明時(shí)刻。時(shí)刻的書寫采用24小時(shí)制。
      4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
      5、病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。無(wú)內(nèi)容者劃“/”。張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)均需填寫齊全。
      6、病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。①實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過(guò)我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。②進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認(rèn)定后書寫病歷。
      7、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。
      8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。對(duì)病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號(hào)。疾病診斷通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式（如NaCL），不得寫不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱（如支擴(kuò)、高心等）。
      9、計(jì)量單位：一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。
      10、診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。③若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。
      11、凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過(guò)敏藥物的名稱。無(wú)藥物過(guò)敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。
      12、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告應(yīng)分門別類另紙粘貼。
      13、對(duì)于各科的多發(fā)病、常見(jiàn)病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本?？茖２〉娜?jī)?nèi)容。科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。
      14、因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
      15、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。
      16、進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/ 士）輪轉(zhuǎn)每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對(duì)各系統(tǒng)器官的陽(yáng)性、陰性體征詳細(xì)描述）不少于5份。上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。
      17、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
      18、病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。(具體詳見(jiàn)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010年修訂版》。
      十三、分級(jí)護(hù)理制度
      1、特級(jí)護(hù)理：（1）醫(yī)囑開(kāi)特級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；②重癥監(jiān)護(hù)患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（2）特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理措施包括以下要點(diǎn)：①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實(shí)施床旁交接班。
      2、一級(jí)護(hù)理（1）醫(yī)囑開(kāi)一級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（2）一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      3、二級(jí)護(hù)理：（1）醫(yī)囑開(kāi)二級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者。（2）二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      4、三級(jí)護(hù)理：（1）醫(yī)囑開(kāi)三級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（2）三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度
      1、凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。
      2、醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類分級(jí)管理。分三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高。省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：①涉及重大倫理問(wèn)題；②高風(fēng)險(xiǎn)；③安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；④需要使用稀缺資源；⑤衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。
      3、第二類醫(yī)療技術(shù)目錄：1）、介入治療技術(shù)①心血管疾病介入診斷治療技術(shù)：冠心病介入治療、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)、先天性心臟病介入治療。②大血管疾病介入診斷治療技術(shù)：夾層動(dòng)脈瘤（真性、假性動(dòng)脈瘤）介入治療、布加氏綜合征介入治療。③腦血管疾病介入治療技術(shù)：腦動(dòng)脈支架植入術(shù)、腦血管瘤栓塞術(shù)（含支架、絲線等各種材料、顱內(nèi)出血介入治療。④外周介入診斷治療技術(shù)：外周血管支架置入術(shù)（含血管狹窄、動(dòng)靜脈瘺介入治療）。2）、骨、關(guān)節(jié)治療技術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工椎間盤髓核置換術(shù)。3）、產(chǎn)前診斷技術(shù)：絨毛、臍血、羊水穿刺、細(xì)胞學(xué)診斷；胎兒鏡宮內(nèi)治療技術(shù)。4）、腫瘤放射治療技術(shù)：術(shù)中放療技術(shù)（包括術(shù)中置管術(shù)后放療技術(shù)）、三維適形及調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（含χ刀、γ刀、Cyberknife治療）。5）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。6）、血液透析。7）、角膜移植。8）、臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)。9）、本省首次開(kāi)展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄）的醫(yī)療技術(shù)。
      4、第三類醫(yī)療技術(shù)目錄：1）克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。2）同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。3）利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實(shí)施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。4）基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。
      5、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。
      6、醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。
      7、凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交學(xué)術(shù)委員會(huì)審核和集體評(píng)估。①科室新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目時(shí)需填寫“申請(qǐng)表”向?qū)W術(shù)委員會(huì)申請(qǐng)。新項(xiàng)目在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由學(xué)術(shù)委員會(huì)組織審核和集體評(píng)估。新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，如果屬于第二類醫(yī)療技術(shù)的項(xiàng)目，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會(huì)同相關(guān)科室組織材料向省衛(wèi)生廳提出審核申請(qǐng)；如果屬于第三類醫(yī)療技術(shù)的項(xiàng)目，還應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會(huì)同相關(guān)科室組織材料向衛(wèi)生部提出審核申請(qǐng)。屬于第三類的醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前，必須經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床試驗(yàn)研究、論證及倫理審查。②提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核申請(qǐng)時(shí)，科室應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告，內(nèi)容包括：1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；2）開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；3）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；4）開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；5）本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；6）其他需要說(shuō)明的問(wèn)題，如：A.與本技術(shù)相關(guān)的《知情同意書》模版，B.與本技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施等。③獲準(zhǔn)開(kāi)展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2 年內(nèi)，科室每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的部門（省衛(wèi)生廳或者衛(wèi)生部）報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。必要時(shí)，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門可以組織專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。
      8、本制度如出現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。
      9、國(guó)家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      十五、醫(yī)患溝通制度
      為保護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)護(hù)人員與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)本著誠(chéng)信的原則，尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾訴。
      （一）醫(yī)患溝通的時(shí)間
      1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并征求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。
      2、入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在入院后2小時(shí)內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。
      3、入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。
      4、住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急危重癥患者及時(shí)溝通等。
      5、出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說(shuō)明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。尤其對(duì)體內(nèi)置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時(shí)間必須詳細(xì)地向患者及家屬說(shuō)明。未愈要求出院者應(yīng)交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫(yī)療后果自負(fù)”的簽字。
      （二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容
      1、診療方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以供選擇；（8）初期預(yù)后判斷等。
      2、診療過(guò)程的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)，回答問(wèn)題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。
      3、機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。
      （三）溝通方式及地點(diǎn)
      患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。
      1、床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。
      2、分級(jí)溝通：溝通時(shí)根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通；對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院內(nèi)會(huì)診，由科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見(jiàn)及下一步治療方案向患者或家屬說(shuō)明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情報(bào)醫(yī)務(wù)部，組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見(jiàn)證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。
      3、集中溝通：對(duì)帶有共性的常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院醫(yī)師、護(hù)士等共同召集患者及家屬，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問(wèn)。
      4、出院訪視溝通：對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)，延伸關(guān)懷服務(wù)。
      （四）醫(yī)患溝通的方法
      1、溝通方法：預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象。在交班時(shí)將可能出現(xiàn)問(wèn)題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)。變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。書面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)采用書面形式進(jìn)行溝通。集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)護(hù)之間要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。實(shí)物對(duì)照講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照講解，增加患者或家屬感官認(rèn)識(shí)。
      2、投訴溝通技巧：一個(gè)技巧：多聽(tīng)患者或家屬說(shuō)幾句、宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見(jiàn)和事實(shí)。
      （五）溝通記錄格式及要求  每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內(nèi)容有時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及實(shí)際內(nèi)容、結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見(jiàn)并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。
      十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度
      1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。
      2、住院病人和門診醫(yī)保病人需轉(zhuǎn)外省治療時(shí)，應(yīng)由科主任提出意見(jiàn)，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)同意，急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。
      3、病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無(wú)論什么病例，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)。同時(shí)與對(duì)方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交接，建立轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本。
      4、急診科、ICU轉(zhuǎn)科危重病人，接收科室護(hù)士與送病人科室的護(hù)士就病人情況如生命體征、藥物等當(dāng)面進(jìn)行交接并在轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本上簽字，值班醫(yī)師送病人之前電話通知接收病人科室的值班醫(yī)生并同時(shí)當(dāng)面交接好病人并在轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本上簽字。
      5、病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會(huì)診后同意轉(zhuǎn)科方可進(jìn)行，轉(zhuǎn)科前經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)核算后，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科室寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。
      6、精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人，必須報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)部根據(jù)具體情況確定轉(zhuǎn)入科室。
      十七、特診特治告知制度
      1、確定患者接受特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目必須經(jīng)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)過(guò)科室討論決定或科室主任確定。
      2、患者的主管醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)將進(jìn)行該項(xiàng)檢查或治療的有關(guān)問(wèn)題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。
      3、特診特治必須征得患者同意，必要時(shí)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名。如需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療或因故無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無(wú)法取得患者意見(jiàn)，又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后方可施行，同時(shí)報(bào)告主管院長(zhǎng)。
      4、對(duì)于那些必須進(jìn)行的手術(shù)和特殊檢查治療項(xiàng)目，經(jīng)反復(fù)說(shuō)明后仍不同意者，除上報(bào)醫(yī)務(wù)部外，應(yīng)在病歷中記錄并請(qǐng)病人家屬及關(guān)系人簽名備案。
      5、特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請(qǐng)應(yīng)逐級(jí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，必要時(shí)上報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。
      6、醫(yī)保病人的特殊檢查、治療（特別是自費(fèi)部分的診治項(xiàng)目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級(jí)上報(bào)審批規(guī)定。
      7、因特殊情況，按自動(dòng)出院處理的病人，主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項(xiàng)有關(guān)事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部審批。
      8、手術(shù)、麻醉等項(xiàng)目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項(xiàng)目在病程記錄上及各專用表格上簽名。
      9、對(duì)違反上述各項(xiàng)規(guī)定者，應(yīng)給予批評(píng)教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人及其科室應(yīng)承擔(dān)調(diào)解主要責(zé)任，如涉及法律問(wèn)題或造成經(jīng)濟(jì)損失，將按相關(guān)規(guī)定另行處罰。
      10、單次費(fèi)用達(dá)1000元及以上的診斷與治療項(xiàng)目時(shí)需要征得患者同意，并取得患者本人或相關(guān)法定監(jiān)護(hù)人或代理人同意并簽署知情同意書方可進(jìn)行。
      11、嚴(yán)格執(zhí)行分科收治規(guī)范，確保病人安全。
      十八、手術(shù)安全核查制度
      1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。
      2、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。
      3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。
      4、手術(shù)安全核查于麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)，手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)，患者離開(kāi)手術(shù)室前由巡回護(hù)士主持并負(fù)責(zé)，三方共同執(zhí)行簽名并由巡回護(hù)士逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。
      5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。①麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻
      醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。②手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。③患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。④三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
      6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。
      7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。
      8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。
      9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
      10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。
      第三篇：醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度
      醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度
      目錄
      1、首診負(fù)責(zé)制度????????????????????1
      2、三級(jí)醫(yī)師查房制度??????????????????2
      3、疑難病例討論制度??????????????????3
      4、會(huì)診制度??????????????????????4
      5、危重患者搶救制度??????????????????5
      6、手術(shù)分級(jí)管理制度??????????????????6
      7、術(shù)前討論制度????????????????????8
      8、查對(duì)制度??????????????????????9
      9、死亡病例討論制度??????????????????11
      10、值班與交接班制度?????????????????13
      11、分級(jí)護(hù)理制度???????????????????14
      12、醫(yī)療新技術(shù)管理制度????????????????16
      13、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度????????????17
      14、臨床用血審核制度?????????????????19
      15、醫(yī)患溝通制度???????????????????20
      16、手術(shù)安全核查制度?????????????????22
      17、危急值報(bào)告制度??????????????????24
      18、抗菌藥物分級(jí)管理制度???????????????25
      首診負(fù)責(zé)制度
      （一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。
      （二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。
      （三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。
      （四）對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。
      （五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。
      三級(jí)醫(yī)師查房制度
      1、科主任、主任或副主任醫(yī)師查房應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加。主任醫(yī)師每周查房1—2次，主治醫(yī)師每日查房1次，查房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房2次。
      2、對(duì)危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。
      3、醫(yī)護(hù)人員要做好查房前的準(zhǔn)備工作，查房時(shí)要逐級(jí)嚴(yán)格要求，經(jīng)治的住院醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病史、當(dāng)前的病情及所用過(guò)的藥物，提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定指示。
      4、查房?jī)?nèi)容：
      （1）科主任、主任醫(yī)師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病人診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；審查醫(yī)囑、病歷、辯證施治及護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)生、護(hù)士對(duì)診療、護(hù)理的意見(jiàn)；利用典型、疑難病例進(jìn)行教學(xué)查房。
      （2）主治醫(yī)師查房：對(duì)管轄的病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、療效不好的病例進(jìn)行重點(diǎn)查房。檢查病房、檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行、判斷療效，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}、疑難危急病例及特殊病例應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，聽(tīng)取醫(yī)生和護(hù)士的反映，傾聽(tīng)病人的陳述。
      （3）住院醫(yī)師查房：要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診、新入院、手術(shù)后病員，同時(shí)巡視一般病人，了解病人的病情變化，分析各種檢查報(bào)告單，提出進(jìn)一步檢查及治療意見(jiàn)。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開(kāi)寫次晨特殊檢查醫(yī)囑結(jié)合病例有重點(diǎn)地向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講課。主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活起居方面的情況，有疑難問(wèn)題及病情突然惡化者，隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。
      疑難病例討論制度
      一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。
      二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
      三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。
      四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。
      會(huì)診制度
      （一）醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。
      （二）急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。
      （三）科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。
      （四）科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。
      （五）全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政（務(wù)）科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)政（務(wù)）科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2 次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。
      （六）院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部 42 號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      危重患者搶救制度
      （一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。
      （二）對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。
      （三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。
      （四）在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。
      （五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
      手術(shù)分級(jí)管理制度
      根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：
      一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。
      二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)
      （一）住院醫(yī)師：
      1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。
      2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。
      （二）主治醫(yī)師：
      1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。
      2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。
      （三）副主任醫(yī)師：
      1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。
      2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。
      （四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。
      三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限
      （一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可逐步參與一、二級(jí)手術(shù)。
      （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。
      （三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。
      （四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。
      （五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。
      （六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。
      （七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。
      （八）對(duì)技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，或經(jīng)科室技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)首席專家認(rèn)可授權(quán)后方能開(kāi)展相應(yīng)手術(shù)。
      術(shù)前討論制度
      1、凡擇期手術(shù)病例，科室必須組織術(shù)前討論，并詳細(xì)記錄。
      2、按照技術(shù)職責(zé)權(quán)限和范圍，確定手術(shù)醫(yī)師、助手以及麻醉醫(yī)師等。
      3、討論一般由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。
      4、凡危險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、截肢術(shù)、診斷未明確的探查手術(shù)、手術(shù)后病情危重須進(jìn)行的第二次手術(shù)，除術(shù)前要仔細(xì)討論外，科主任還應(yīng)選定有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者，并報(bào)醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家參與討論。
      5、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。
      6、制定手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施，確定術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等。
      7、討論時(shí)，參加人員應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，全面分析，任何意見(jiàn)均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論，然后由科主任簽字。
      8、急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師檢查共同協(xié)商后，確定手術(shù)方案、步驟、應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題的方法，按技術(shù)職責(zé)權(quán)限范圍規(guī)定，確定術(shù)者、助手等。做好術(shù)前談話，并履行簽字手續(xù)。
      9、術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)書寫成《術(shù)前討論記錄單》，并及時(shí)納入病案。
      查對(duì)制度
      醫(yī)囑查對(duì)制度
      1、開(kāi)醫(yī)囑、處方應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。
      2、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑須經(jīng)另一人查對(duì)后方可執(zhí)行。
      3、執(zhí)行醫(yī)囑者要簽全名，臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，必須問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。
      4、搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，并將藥名經(jīng)醫(yī)師核對(duì)后方可執(zhí)行，用過(guò)的安瓿要保存，經(jīng)兩人核對(duì)與醫(yī)囑相符方可棄去。手術(shù)室查對(duì)制度
      1、接病人時(shí)要認(rèn)真查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
      2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
      3、凡進(jìn)行體腔和深部組織手術(shù)，要在術(shù)前和縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。供應(yīng)室查對(duì)制度
      1、準(zhǔn)備器械之時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
      2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。
      3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。藥房查對(duì)制度
      1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。調(diào)配中藥飲片時(shí)，還要
      查藥味、查炮制、查搗研、查質(zhì)量（霉?fàn)€、變質(zhì)、蟲蛀），查先煎、后下、包煎、沖服等，查后簽字。
      2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。檢驗(yàn)科查對(duì)制度
      1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
      2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、床號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
      3、檢驗(yàn)時(shí)，查試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
      4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
      5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。病理科查對(duì)制度
      1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、床號(hào)、標(biāo)本、固定液。
      2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
      3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
      4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。放射科查對(duì)制度
      1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。
      2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。
      3、報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。治療和針刺查對(duì)制度
      1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間。
      2、高頻治療前，應(yīng)檢查體表，體內(nèi)有無(wú)金屬物。
      3、低頻治療前，應(yīng)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。
      4、針刺治療前，應(yīng)檢查針的數(shù)量，出針時(shí)，應(yīng)檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。功能檢查室查對(duì)制度
      1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。
      2、診斷時(shí)，查對(duì)簽名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。
      3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
      死亡病例討論制度
      為了規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病例討論制度。
      一、凡死亡病例，一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論。尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。
      二、死亡病例討論由科室主任（負(fù)責(zé)人）主持，參加人員由科主任（負(fù)責(zé)人）決定，原則上科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加。對(duì)急危重及疑難死亡病例，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外專家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。
      三、死亡病歷討論由住院醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等。與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外對(duì)本病的最新進(jìn)展，充分發(fā)表意見(jiàn)，總結(jié)診治、搶救經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。
      四、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過(guò)、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診、處理是否適時(shí)和及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取教的經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)和改進(jìn)措施。
      五、為提高醫(yī)療技術(shù)和水平，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，凡屬死因不明、家屬有爭(zhēng)議、特殊罕見(jiàn)病例，有科研價(jià)值及涉及法律時(shí)，均應(yīng)盡量主動(dòng)做好死者家屬工作，爭(zhēng)取尸體解剖。
      六、死亡討論制度
      1、討論會(huì)要有完整記錄，各科必須建設(shè)立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。
      2、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。
      3、討論情況應(yīng)按時(shí)用病歷專頁(yè)記錄，記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱、入院情況（含入院診斷）、診治經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變及搶救過(guò)）、討論意見(jiàn)（主要是處理結(jié)果是否存在不足，搶救是否得力，有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及死亡原因分析）、死亡原因、死亡診斷、討論總結(jié)意見(jiàn)和主持人簽名等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱同意后，附到病歷中。
      值班與交接班制度
      一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。
      二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。
      三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。
      四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。
      六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。
      七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。
      分級(jí)護(hù)理制度
      分級(jí)護(hù)理是根據(jù)對(duì)患者病情和自理能力的評(píng)估，給予不同級(jí)別的護(hù)理，并做出相應(yīng)的標(biāo)記，以保證病人得到及時(shí)有效的觀察和護(hù)理。
      （一）特級(jí)護(hù)理： 病情依據(jù)：
      1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；
      2、重癥監(jiān)護(hù)患者；
      3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；
      4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
      5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；
      6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；
      7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要點(diǎn)：
      1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；
      2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
      3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；
      4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；
      5、保持患者的舒適和功能體位；
      6、實(shí)施床旁交接班。
      （二）一級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)：
      1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
      2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；
      3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；
      4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)：
      1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；
      2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；
      3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
      4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；
      5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      （三）二級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)：
      1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。
      2、生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)：
      1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；
      2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；
      3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
      4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；
      5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      （四）三級(jí)護(hù)理 分級(jí)原則:
      1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。
      2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)：
      1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；
      2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；
      3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
      4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。醫(yī)療新技術(shù)管理制度
      一、我院對(duì)新技術(shù)項(xiàng)目臨床應(yīng)用實(shí)行三類管理。
      （一）第一類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開(kāi)展的技術(shù)。
      （二）第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，必須報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后才能開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。
      （三）第三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性不確切，風(fēng)險(xiǎn)高，涉及重大倫理問(wèn)題，或需要使用稀缺資源，必須報(bào)衛(wèi)生部審批后才能開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。具體目錄見(jiàn)衛(wèi)生部《第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》。
      二、新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程：
      （一）批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目，實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，按計(jì)劃具體實(shí)施，醫(yī)政處負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和保障，以確保此項(xiàng)目順利開(kāi)展并取得預(yù)期效果。
      （二）在新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用過(guò)程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見(jiàn)，在征得其同意并在“知情同意書”上簽字后方可實(shí)施。
      （三）新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)負(fù)責(zé)人員調(diào)動(dòng)或者發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，科室主任立即報(bào)告。
      三、新技術(shù)、新項(xiàng)目監(jiān)督管理流程：
      （一）醫(yī)政處做為主管部門，對(duì)于全院開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程管理和評(píng)價(jià)。
      （二）醫(yī)政處定期追蹤項(xiàng)目的進(jìn)展情況，會(huì)同經(jīng)營(yíng)處對(duì)其療效、社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評(píng)估。
      （三）各臨床醫(yī)技科室每年完成的新技術(shù)項(xiàng)目，醫(yī)院重點(diǎn)科室要求1-2項(xiàng)，普通科室1項(xiàng)。
      （四）原則上，每年3月底前各科室上交當(dāng)?shù)慕?jīng)科室討論、并由科主任簽字確認(rèn)的《申報(bào)表》。
      （五）各科室在開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目過(guò)程中所遇到的各種問(wèn)題，均應(yīng)向醫(yī)政處匯報(bào)。
      （六）各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目。病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度
      1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
      2、病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
      3、新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見(jiàn)、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)??等，由醫(yī)師書寫簽字。
      4、書寫時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。
      5、病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。
      6、再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。
      7、病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。
      8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。
      9、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。
      10、手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
      11、凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。
      12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
      13、各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。
      14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁(yè)。
      15、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
      臨床用血審核制度
      一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。
      二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)。
      三、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。
      四、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字（注明醫(yī)師代碼），連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交檢驗(yàn)科備血。
      五、臨床輸血一次用血、備血量（紅細(xì)胞懸液+血漿）超過(guò)1600毫升（紅細(xì)胞懸液1U按200ml計(jì)算）時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。
      六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。
      七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員攜帶血液運(yùn)輸箱（有科室標(biāo)志）到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方必須查對(duì)無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。
      八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。
      九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定做核對(duì)檢查。
      十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。
      十一、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。
      醫(yī)患溝通制度
      隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)化和我國(guó)衛(wèi)生法制建設(shè)的不斷完善，人民生活水平、文化素質(zhì)不斷提高，維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，患者在就診時(shí)想要得到的醫(yī)療信息越來(lái)越多。因此，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，技能提高患者疾病診療全過(guò)程及其風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，減少醫(yī)患之間由于信息不對(duì)稱而產(chǎn)生的矛盾和糾紛，同時(shí)，又能增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)和法律意識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，化解醫(yī)患矛盾，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保和諧的醫(yī)患關(guān)系。特制定本制度。
      一、執(zhí)行對(duì)象
      凡是本預(yù)案為患者提供各種服務(wù)的職工，在服務(wù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)遵守本制度。
      二、各崗位人員的醫(yī)患溝通時(shí)機(jī)，內(nèi)容及要求
      全院所有工作人員接待病人是應(yīng)主動(dòng)、熱情、禮貌，并使用尊稱、服務(wù)敬語(yǔ)和規(guī)范用語(yǔ)，禁止服務(wù)忌語(yǔ)?；卮鸹颊呒凹覍偬岢龅膯?wèn)題要耐心、誠(chéng)懇。語(yǔ)氣平緩。不同崗位尚需與患者及家屬就一下內(nèi)容進(jìn)行滿意有效的溝通。
      三、醫(yī)患溝通應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾訴，同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻(xiàn)愛(ài)心的姿態(tài)，并本著誠(chéng)信的原則進(jìn)行。同時(shí)應(yīng)掌握以下技巧：
      1、一個(gè)要求：醫(yī)務(wù)人員要有誠(chéng)信，對(duì)患者或家屬要尊重，具有同情心和耐心。
      2、兩個(gè)技巧：多聽(tīng)患者或家屬的詢問(wèn)，多向患者介紹病情、治療效果、用藥和檢查目的，關(guān)心患者在就醫(yī)過(guò)程中的生活情況或不便之處。盡量讓患者和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。
      3、三個(gè)掌握：掌握患者的病情發(fā)展變化、醫(yī)療費(fèi)用情況和患者的社會(huì)心理。
      4、四個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的情緒、受教育程度和對(duì)溝通的感受、溝通對(duì)象對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)溝通的期望值。
      5、五個(gè)避免：避免強(qiáng)求患者即時(shí)接受，避免使用刺激語(yǔ)言和詞語(yǔ)，避免使用患者不懂的醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯，避免強(qiáng)求改變患者觀點(diǎn)和避免壓抑患者情緒。
      6、六種方式：預(yù)防為主的針對(duì)性溝通，互換對(duì)象溝通，集體溝通，書面溝通，協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通和實(shí)物對(duì)照形象比喻溝通。
      手術(shù)安全核查制度
      一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。
      二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。
      三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。
      四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。
      五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
      （一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
      （二）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。
      （三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
      （四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
      六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。
      七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。
      八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。
      九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
      十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。
      七、利用信息化手段，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。
      危急值報(bào)告制度
      1、醫(yī)技檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并做好“危急值”報(bào)告登記。?
      2、醫(yī)技、檢驗(yàn)科按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、出報(bào)告時(shí)間、檢查（驗(yàn)）結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接收人員姓名和檢查（驗(yàn)）人員姓名等。?
      3、對(duì)于首次出現(xiàn)危機(jī)值的病人，操作者應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系并告知檢查（驗(yàn)）結(jié)果及檢查（驗(yàn)）人員姓名等。
      4、臨床科室人員在接到“危急值”報(bào)告電話后，主班或值班護(hù)士應(yīng)及時(shí)向主管或值班醫(yī)生報(bào)告，并將“危急值”信息、接收危急值時(shí)間、接收護(hù)士姓名、接收醫(yī)生姓名、醫(yī)生接收時(shí)間詳細(xì)、規(guī)范登記在《危急值報(bào)告登記本》。?
      5、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)關(guān)注檢查或標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。?
      6、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施并及時(shí)在《危急值報(bào)告登記本》上簽字，需討論、會(huì)診者，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任。事后應(yīng)于6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施?？咕幬锓旨?jí)管理制度
      一、醫(yī)院實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂?、限制使用與特殊使用三級(jí)。
      （一）非限制使用級(jí)抗菌藥物。
      （二）限制使用級(jí)抗菌藥物。
      （三）特殊使用級(jí)抗菌藥物。
      二、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免 疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌 藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。
      三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng) 考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格
      四、臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員 會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。
      五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于 1天用量。如果需要繼續(xù)使 用，必須經(jīng)過(guò)會(huì)診同意，授予治療時(shí)間段范圍內(nèi)的使用權(quán)（包括使用藥品名稱、使用數(shù)量 等）。
      六、醫(yī)院當(dāng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過(guò)20 %）。
      七、利用信息化手段，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。
      1、如抗菌藥物使用人員權(quán)限
      2、處方審核系統(tǒng)
      3、I 類清潔切口（特別是 4 類代表手術(shù)）抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對(duì) I 類切口使用抗菌 藥物（預(yù)防）作嚴(yán)格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預(yù)防用藥不超過(guò) 30%。
      4、門診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。
      第四篇：十八項(xiàng)核心制度
      十八項(xiàng)核心制度(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(2)三級(jí)醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會(huì)診制度。
      (5)急危重患者搶救制度。(6)手術(shù)分級(jí)分類管理制度。(7)術(shù)前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對(duì)制度。
      (10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級(jí)護(hù)理制度。
      (13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。(14)危急值報(bào)告制度。(15)抗菌藥物分級(jí)管理制度。(16)手術(shù)安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。首診負(fù)責(zé)制度
      一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。
      二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；
      三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。
      四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。
      五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。
      三級(jí)醫(yī)師查房制度
      查房實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，二級(jí)醫(yī)師書寫三級(jí)醫(yī)師查房記錄，一級(jí)醫(yī)師書寫二級(jí)醫(yī)師查房記錄，查房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)
      文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。
      1、三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定
      （1）每周查房1-2次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。
      （2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會(huì)診。（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級(jí)醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。
      （4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。
      （5）聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。
      2、二級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定
      （1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過(guò)48小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。
      （2）對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。
      （3）對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。
      （4）對(duì)新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。（5）疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房。
      （6）對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)
      際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。（7）負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤。
      （8）檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診，特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。
      （9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。（10）注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。
      3、一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定
      （1）對(duì)所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。
      （2）對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
      （3）及時(shí)修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。
      （4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。
      （5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。
      （6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。
      疑難病例討論制度
      疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。
      重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。
      1、科室進(jìn)行討論，討論會(huì)由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。
      2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī)師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過(guò)程；主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析病情、提出討論目的及觀點(diǎn)；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國(guó)內(nèi)外資料分析制定診治措施。
      3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行討論。
      4、全院討論時(shí)，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論。
      5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過(guò)由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。
      會(huì)診制度
      會(huì)診制度，是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。
      1、會(huì)診醫(yī)師須做到：（1）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要的檢查；
      （2）會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見(jiàn)，提出具體診療意見(jiàn)并開(kāi)出本科醫(yī)囑，會(huì)診記錄包括會(huì)診意見(jiàn)和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等；
      （3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對(duì)患者需要自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會(huì)診意見(jiàn)記錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)；
      （4）對(duì)疑難病例、診斷不明確或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診；
      （5）會(huì)診過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診。
      2、院內(nèi)會(huì)診：分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診（包括門診會(huì)診與病房會(huì)診（普通））、急診會(huì)診、全院會(huì)診、清院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診。
      （1）科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。
      （2）科間會(huì)診：
      門診會(huì)診：根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會(huì)診目的等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。病房會(huì)診（普通）：邀請(qǐng)會(huì)診科室必須嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，申請(qǐng)科室必須
      提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會(huì)診目的及要求，在會(huì)診時(shí)必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)師的尊敬。被邀請(qǐng)會(huì)診科室按申請(qǐng)科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，為保證會(huì)診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會(huì)診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會(huì)診任務(wù)（急會(huì)診例外）。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快提出具體意見(jiàn)，并寫會(huì)診記錄。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。
      （3）急診會(huì)診：對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會(huì)診申請(qǐng)，并同時(shí)上報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速（10分鐘內(nèi)）到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診和到達(dá)會(huì)診時(shí)間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，以及時(shí)做出診治意見(jiàn)。申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診及搶救工作。
      （4）院內(nèi)大會(huì)診：對(duì)危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會(huì)診的，科室向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)參加會(huì)診討論的專家；邀請(qǐng)會(huì)診科室的主任或副主任須參加會(huì)診討論。
      急危重患者搶救制度
      1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主管院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。
      2、對(duì)急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，各種記錄及時(shí)全面，對(duì)有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救。
      3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅(jiān)守崗位，要無(wú)條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。
      4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。
      5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對(duì)方可離開(kāi)，各種搶救藥品，器械用后應(yīng)及時(shí)清理，清毒，補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。
      6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長(zhǎng)等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專業(yè)特長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。
      7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時(shí)、認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。
      8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工作外，同時(shí)執(zhí)行特殊情況報(bào)告制度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報(bào)，非工作日向醫(yī)院總值班匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)告公安部門。
      9、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。
      10、搶救工作中，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。
      分級(jí)護(hù)理制度
      住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。
      一、特別護(hù)理(一)病情依據(jù)：
      1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。
      2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植等。3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。(二)護(hù)理要求：
      1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。
      4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。
      5.保持患者的舒適和功能體位。6.實(shí)施床旁交接。二、一級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)： 1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。
      2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
      3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護(hù)理要求：
      1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。
      4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。
      5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：
      1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護(hù)理要求：
      1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。
      4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級(jí)護(hù)理；(一)病情依據(jù)：；1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕；2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人；3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理；(二)護(hù)理要求：；1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，；2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；新技術(shù)準(zhǔn)入制度；
      一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相 四、三級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：
      1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。
      2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。(二)護(hù)理要求：
      1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。新技術(shù)準(zhǔn)入制度
      一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。
      二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。
      三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。
      四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。
      五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。
      六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)
      科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。
      七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
      臨床“危急值”報(bào)告制度
      為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。
      一、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。
      二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。
      三、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。
      四、具體操作程序：
      1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查
      過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。
      2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。
      3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”的原則。
      五、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。
      六、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。
      七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。
      八、“危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對(duì)科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。
      抗菌藥物分級(jí)管理制度
      根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。
      （一）分級(jí)原則
      1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。
      2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。
      3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。
      抗菌藥物分級(jí)具體見(jiàn)附件二抗菌藥物分級(jí)表。
      （二）分級(jí)管理
      1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。
      2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。
      3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。
      4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。手術(shù)安全核查制度
      一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。
      二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。
      三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。
      四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。
      五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
      （一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)
      敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)；
      （二）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性；
      （三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓；
      （四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名；
      六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步；
      七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根；
      八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，；
      九、手術(shù)科室
      敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
      （二）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。
      （三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
      （四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
      六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。
      七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。
      八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。
      九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
      十、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。
      臨床用血安全管理審批制度
      一、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床
      用血的質(zhì)量和安全。
      二、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。
      三、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。
      四、無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意、備案，并記入病歷。
      五、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%
      六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科。
      急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)申請(qǐng)，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。
      七、臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，輸血時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》
      八、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。
      九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于90%。
      十、結(jié)合我院實(shí)際，臨床用血應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批 信息安全管理制度
      一、計(jì)算機(jī)安全管理
      1、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。
      2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。
      3、計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。
      4、計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。
      5、醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。
      6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開(kāi)網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>
      7、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無(wú)關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來(lái)歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。
      網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范
      1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國(guó)家法律、法規(guī)所禁止的信息。
      2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。
      3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。
      4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。
      5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。
      6、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。
      7、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。
      8、不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。
      9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。
      二、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理
      網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。
      1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。
      2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。
      3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。
      4、不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實(shí)施。
      四、軟件及信息安全
      1、計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。
      2、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。
      3、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。
      4、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。
      5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介質(zhì)交與無(wú)關(guān)人員。
      更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。
      第五篇：醫(yī)院十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度2017年最新
      目 錄
      一、首診負(fù)責(zé)制度................................................................2  二、三級(jí)醫(yī)師查房制度........................................................3
      三、疑難、危重病例討論制度.............................................6
      四、會(huì)診制度.......................................................................6
      五、危重患者搶救制度........................................................9
      六、手術(shù)分級(jí)管理制度......................................................12
      七、術(shù)前討論制度..............................................................18
      八、手術(shù)安全核查制度......................................................20
      九、查對(duì)制度.....................................................................22
      十、死亡病例討論制度......................................................31
      十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度................................31
      十二、值班與交接班制度...................................................31
      十三、新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度...............................................33
      十四、臨床用血審核制度...................................................39
      十五、分級(jí)護(hù)理制度..........................................................41
      十六、危急值報(bào)告制度......................................................44
      十七、抗菌藥物分級(jí)管理制度...........................................53
      信息安全管理制度...................................................53
      一、首診負(fù)責(zé)制度
      一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真書寫醫(yī)療文書。
      二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)危重或診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。
      三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。
      四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。
      五、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。
      六、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。
      七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。
      八、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得以強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)未完成而延誤搶救時(shí)機(jī)。
      九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師或科主任或副主任親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師協(xié)同急診科聯(lián)系120指揮中心，并按120患者轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行轉(zhuǎn)院，并對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。
      十、急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)檢分診時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會(huì)診的形式協(xié)助診治。若無(wú)法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會(huì)診。
      十一、對(duì)符合轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療條件的，首診醫(yī)師需及時(shí)聯(lián)系重癥醫(yī)學(xué)科，并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)科事宜。
      十二、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和各相關(guān)科室的責(zé)任。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度
      一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）
      每周查房1～2次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點(diǎn)是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查醫(yī)囑、病厲的書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見(jiàn)。
      二、主治醫(yī)師
      每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進(jìn)行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽(tīng)取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；有計(jì)劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)。
      三、住院醫(yī)師
      查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。
      四、對(duì)于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。
      五、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像
      學(xué)資料等各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告及所需的檢查器材。經(jīng)治住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、患者的生命體征和主要陽(yáng)性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見(jiàn)，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。
      六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師保持聯(lián)系。
      七、查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）站在查房醫(yī)師對(duì)面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。
      八、查房時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語(yǔ)或做小動(dòng)作，保證查房的嚴(yán)肅性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。
      院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。
      三、疑難、危重病例討論制度
      一、疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾?。徊∏槲Ｖ夭±蛘咝枰嗫茀f(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。
      二、討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。
      三、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過(guò)；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開(kāi)展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題；參加討論的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意見(jiàn)和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。
      四、討論情況應(yīng)指定專人詳實(shí)記錄在病歷（必須由討論主持者審閱、修改并簽名）和《疑難危重病例討論登記本》內(nèi)。
      四、會(huì)診制度
      一、臨床科室邀請(qǐng)外院專家會(huì)診的有關(guān)規(guī)定
      1、遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無(wú)相應(yīng)學(xué)科不能解決 診治，或者患者及其家屬要求院外會(huì)診的，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。
      2、由經(jīng)治科室向患者說(shuō)明會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，非手術(shù)患者到醫(yī)務(wù)科填寫《海陽(yáng)市人民醫(yī)院邀請(qǐng)專家會(huì)診申請(qǐng)單》，手術(shù)患者填寫《特殊手術(shù)報(bào)告審批表》，由科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批備案。
      3、由醫(yī)務(wù)科或科室自行與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，并安排好陪同會(huì)診人員，主管醫(yī)師報(bào)告病史和做好會(huì)診記錄工作。必要時(shí)，分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科主任參加。
      二、院內(nèi)會(huì)診的有關(guān)規(guī)定
      1、非急癥院內(nèi)會(huì)診，由申請(qǐng)科室填寫“院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單”；并將申請(qǐng)單送達(dá)被請(qǐng)科室，并做好交接登記手續(xù)。
      2、被請(qǐng)求會(huì)診的科室，在接到“院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單”后，由科主任24小時(shí)安排高年資醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師到申請(qǐng)科室完成會(huì)診。
      3、組織院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)科遞交《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》（緊急會(huì)診除外）并明確會(huì)診主持人（主持人須副高及以上醫(yī)師或科主任）。醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請(qǐng)確定會(huì)診專家后，將會(huì)診專家名單反饋給申請(qǐng)科室，申請(qǐng)科室須提前將《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》送達(dá)各受邀請(qǐng)專家，以便受邀專家了解病情。組織會(huì)診科室須提前做好會(huì)診準(zhǔn)備；受邀會(huì)診專家須按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會(huì)診工作。
      4、急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)在“會(huì)診申請(qǐng)單”上注明“急診”，必要時(shí)電話通知。被請(qǐng)求會(huì)診的科室，必須在10分鐘內(nèi)派專業(yè)人員到達(dá)申請(qǐng)科室實(shí)施會(huì)診。特殊情況下可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。
      5、在實(shí)施會(huì)診過(guò)程中，申請(qǐng)科室主管醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)介紹會(huì)診患者情況，并全程陪同會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)出具可行性會(huì)診意見(jiàn)，并填寫“會(huì)診記錄單”。若會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診患者的診斷和處理方面有困難時(shí)，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)本專業(yè)上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)會(huì)診。因同一原因請(qǐng)同一科室醫(yī)師會(huì)診，前次會(huì)診醫(yī)師未能為其解決問(wèn)題的，原則上被邀科室應(yīng)另選派更高水平的醫(yī)師前往會(huì)診。
      6、在急診會(huì)診過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)需其他專業(yè)人員會(huì)診，由首診科室主管醫(yī)生負(fù)責(zé)繼續(xù)請(qǐng)會(huì)診，首批到達(dá)的會(huì)診人員與其他人員共同組織會(huì)診。
      7、會(huì)診過(guò)程中，若患者出現(xiàn)病情危重或意外時(shí)，會(huì)診人員必須配合首診科室進(jìn)行搶救。
      三、本院醫(yī)師受邀外出會(huì)診的有關(guān)規(guī)定
      1、必須嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。
      2、外出會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)科提供請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)院加蓋公章的書面會(huì)診邀請(qǐng)函或由請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)院直接向醫(yī)務(wù)科提供加蓋公章的書面會(huì)診邀請(qǐng)函。緊急會(huì)診時(shí)應(yīng)當(dāng)由請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)院直接與醫(yī)務(wù)科電話聯(lián)系，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（必要時(shí)請(qǐng)示分管院長(zhǎng)）批準(zhǔn)后，可以先行會(huì)診，但必須事后補(bǔ)辦書面手續(xù)。
      3、醫(yī)務(wù)科接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和保證醫(yī)療安全的前提下，安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，由醫(yī)務(wù)科及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)院。
      4、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的主治及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任，外出手術(shù)的醫(yī)師實(shí)施的手術(shù)不能超出《手術(shù)分級(jí)管理制度》的規(guī)定。
      會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作。
      5、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。
      6、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
      7、醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。
      8、外出醫(yī)師會(huì)診結(jié)束返回本單位后，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)有關(guān)會(huì)診情況，并在2個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)有關(guān)會(huì)診情況。醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其考核相結(jié)合。
      9、會(huì)診費(fèi)用按照300-400元/例次收取，會(huì)診費(fèi)歸會(huì)診醫(yī)師。
      10、醫(yī)師未經(jīng)許可私自赴外院會(huì)（坐）診者，不論是否在崗，一律按每次計(jì)曠工一天論處，一經(jīng)查實(shí)，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。私自外出會(huì)診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故以及交通事故、人身傷害等，由個(gè)人負(fù)責(zé)。
      五、危重患者搶救制度
      1、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱
      最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。護(hù)士長(zhǎng)做好護(hù)理人員分工，各負(fù)其責(zé)，如護(hù)士長(zhǎng)不在班，領(lǐng)班護(hù)士負(fù)責(zé)組織搶救，不得延誤，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加搶救。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。
      2、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道、吸痰、輸氧等，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，不得以任何借口推遲搶救。
      3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其責(zé)，要服從分配，嚴(yán)守崗位，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，不得擅自離職，搶救患者過(guò)程中要無(wú)條件服從搶救工作主持者的囑示，但對(duì)搶救患者有益的建議，可提請(qǐng)主持者認(rèn)定后用于搶救患者，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。各種用藥處置要準(zhǔn)確、最大程度提高搶救成功幾率。
      4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時(shí)，必須重述一次確認(rèn)無(wú)誤后，方可執(zhí)行，并由專人記錄。
      5、危重患者的各項(xiàng)記錄必須指定專人記錄，記錄要做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。
      6、要保證搶救藥品及器材的供應(yīng)以保證搶救工作的順利進(jìn)行,搶救器材及藥品必須齊全完備,要定人保管,定位放置,定量?jī)?chǔ)存,用后隨時(shí)補(bǔ)充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。搶 救物品一般不外借,以保證使用。
      7、在搶救患者的同時(shí)，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬告知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合，未簽署病危通知書的及時(shí)與患者代理人或近親屬簽署。
      8、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加用拒絕或推遲，后勤管理處應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。
      9、特殊情況如高級(jí)干部、港、澳、臺(tái)胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)科到場(chǎng)協(xié)調(diào)，必要時(shí)設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療或護(hù)理，或根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)組織科室間或院間會(huì)診，共同制定搶救方案。
      10、重癥醫(yī)學(xué)科每日須留有床位，以備急、重癥患者入院治療，搶救時(shí)使用。
      11、嚴(yán)格執(zhí)行交班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情變化、病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對(duì)、記錄后方可棄去。各種搶救藥品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。
      12、搶救結(jié)束后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，除做好搶救記錄、登記和消毒外，將搶救實(shí)施辦法、措施及患者的病情變化詳細(xì)書寫在病歷中，各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑。
      六、手術(shù)分級(jí)管理制度
      為了確保手術(shù)安全和質(zhì)量，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和我院的質(zhì)量管理體系文件，參照相關(guān)制度，制定本規(guī)定。
      一、手術(shù)分級(jí)
      依據(jù)各種手術(shù)的技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：
      (一)一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。
      (二)二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。
      (三)三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。
      (四)四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。
      三級(jí)（含三級(jí)）以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。
      二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)
      依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并且注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為我院。
      (一)住院醫(yī)師
      1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。
      2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作滿3年，或獲得碩
      士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作滿2年者。
      (二)主治醫(yī)師
      1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。
      2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作滿3年，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作滿2年者。
      (三)副主任醫(yī)師：
      1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。
      2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作滿3年者。
      (四)主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。
      三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限
      (一)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。
      (二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。
      (三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。
      (四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。
      (五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。
      (六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。
      (七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。
      四、手術(shù)審批權(quán)限
      手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，審批含簽發(fā)手術(shù)通知單。
      (一)常規(guī)手術(shù)
      1、四級(jí)手術(shù)：由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單，科主任審批。
      2、三級(jí)手術(shù)：由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單，科主任審批。
      3、二級(jí)手術(shù)：由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單，科主任審批。
      4、一級(jí)手術(shù)：由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單，科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。
      （二）急癥手術(shù)
      1、一級(jí)急癥手術(shù)由高年資住院醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副主任）審批。二級(jí)急癥手術(shù)由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副主任）審批。三級(jí)及以上急癥手術(shù)由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任審批。
      2、預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持或指導(dǎo)手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示，以保證手術(shù)質(zhì)量
      和安全。
      3、符合特殊手術(shù)范疇的參照特殊手術(shù)的審批規(guī)定執(zhí)行。
      （三）特殊手術(shù)
      1、年齡過(guò)75周歲患者手術(shù)、疑難手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)、重大手術(shù)、破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù))、麻醉或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、VIP患者手術(shù)、請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾?lái)院主持、指導(dǎo)、會(huì)診、協(xié)助的手術(shù)、需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)均須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫《特殊手術(shù)報(bào)告審批單》，家屬、科主任簽署意見(jiàn)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，由醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)報(bào)分管副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，以上手術(shù)為急癥時(shí)，須報(bào)告科主任，并由科主任主持或指導(dǎo)手術(shù)，如科主任無(wú)法參加，由科主任指定科副主任或高年資副主任醫(yī)師及以上的醫(yī)師主持或指導(dǎo)手術(shù)。
      2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)須提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審議通過(guò)后實(shí)施，其他審批程序同上。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。
      （四）外出會(huì)診手術(shù)
      本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。
      五、實(shí)施手術(shù)的其他規(guī)定
      （一）二級(jí)及以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加，一級(jí)手術(shù)必須有本院一名醫(yī)師參加，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不是海陽(yáng)市人民醫(yī)院或無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)不得主持手術(shù)。
      （二）各級(jí)醫(yī)師不得獨(dú)立主持自己完成有難度的手術(shù)及超出自己 手術(shù)權(quán)限級(jí)別的手術(shù)。
      （三）所有手術(shù)均須書寫術(shù)前小結(jié)，術(shù)前小結(jié)中要有手術(shù)者查看患者的記錄；三級(jí)及以上手術(shù)（急癥手術(shù)除外）須組織術(shù)前討論并記錄，參加手術(shù)的醫(yī)師必須參加討論。
      六、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。
      七、各專業(yè)手術(shù)分級(jí)表由各專業(yè)科室負(fù)責(zé)制定，并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后統(tǒng)一下發(fā)。
      八、以往制度與本制度不一致的規(guī)定以本規(guī)定為準(zhǔn)。
      附：特殊手術(shù)報(bào)告審批單
      需報(bào)告審批的手術(shù)范圍：
      1、該手術(shù)的實(shí)施對(duì)醫(yī)院、科室的醫(yī)療技術(shù)水平在國(guó)內(nèi)或省內(nèi)產(chǎn)生一定的影響力。如新技術(shù)、新方法的首例應(yīng)用、罕見(jiàn)病例、器官移植等。
      2、請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾?lái)院主持、指導(dǎo)、會(huì)診、協(xié)作的手術(shù)，或需要院內(nèi)多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。
      被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；
      4、重要的保健干部或社會(huì)知名人士，本院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、主任醫(yī)師等的手術(shù)。
      5、年齡過(guò)75周歲的患者手術(shù)。
      6、新開(kāi)展、疑難、復(fù)雜、重大的手術(shù)病例。
      7、破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù))病例。
      8、麻醉或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)。
      9、需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。
      10、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)。
      11、同一患者非計(jì)劃再次手術(shù)的；
      12、因其他緣由科主任認(rèn)為需要報(bào)告審批的手術(shù)。
      七、術(shù)前討論制度
      1、凡重大、疑難、新開(kāi)展、診斷未確定的探查手術(shù)及二級(jí)以上擇期手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論。二級(jí)以上急診手術(shù)無(wú)條件進(jìn)行常規(guī)術(shù)前討論時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)師召集至少一名三年以上的主治醫(yī)師參加討論，由職稱最高者擔(dān)任主持人，討論結(jié)果向科主任匯報(bào)。
      2、二級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論在醫(yī)療組內(nèi)進(jìn)行，由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，參加人員為醫(yī)療組成員，必要時(shí)通知護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加。
      3、三級(jí)以上手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、外請(qǐng)專家進(jìn)行的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論由科主任主持，全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加。主持人根據(jù)需要確定其他應(yīng)參加討論的人員如麻醉醫(yī)師、相關(guān)專業(yè)人員、管理人員等。
      4、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，包括病歷、影像學(xué)資料、各種輔助檢查報(bào)告及查房用具等，同時(shí)將病情提前通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診。
      5、術(shù)前討論內(nèi)容包括但不限于：術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)及擬施麻醉方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、手術(shù)中后可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策、是否需分次完成手術(shù)、手術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求、手術(shù)后治療措施、手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治措施、參加手術(shù)和麻醉的人員等。
      6、主管醫(yī)師在術(shù)前討論會(huì)上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見(jiàn)，然后逐一討論研究。參加討論人員應(yīng)認(rèn)真檢查患者，詳細(xì)分析病情及輔診資料，提出各自意見(jiàn)。
      7、主持人應(yīng)在最后就討論情況進(jìn)行總結(jié)，決定手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)者和參加手術(shù)人員以及其他事項(xiàng)，指定相關(guān)人員積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。如為重大手術(shù)，應(yīng)安排專人提前填寫《特殊手術(shù)報(bào)告審批表》報(bào)醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)。
      8、術(shù)前討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》認(rèn)真填寫“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”。
      9、非急診手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前三天內(nèi)完成。術(shù)前討論結(jié)束后天內(nèi)實(shí)施手術(shù)的，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日對(duì)患者病情進(jìn)行重新評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果報(bào)科主任，由科主任確定是否重新進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前討論結(jié)束五天后仍未實(shí)施手術(shù)者，在實(shí)施手術(shù)前必須重新進(jìn)行術(shù)前討論。
      10、二級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論意見(jiàn)應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中，手術(shù)者負(fù)責(zé)審簽。三級(jí)以上手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結(jié)束時(shí)記錄人簽字、主持人審簽。主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，經(jīng)主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手
      術(shù)患者的術(shù)前討論意見(jiàn)應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中。
      11、術(shù)前討論程序
      (一)患者主管醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師）匯報(bào)病歷內(nèi)容。
      (二)患者主管住院醫(yī)師提出手術(shù)指征，匯報(bào)術(shù)前準(zhǔn)備情況。
      (三)醫(yī)療組主治醫(yī)師或組長(zhǎng)報(bào)告醫(yī)療組意見(jiàn)，包括術(shù)式選擇、麻醉選擇，簡(jiǎn)要手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后處理。
      (四)全科討論
      (五)主持人總結(jié)。
      (六)患者主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，由主持人審簽。
      八、手術(shù)安全核查制度
      為加強(qiáng)我院手術(shù)安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈手術(shù)安全核查制度〉的通知》的規(guī)定，制定本制度。
      一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士（巡回護(hù)士）三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。
      二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。
      三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。
      四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。
      五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
      （一）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持三方核查并負(fù)責(zé)填寫表格內(nèi)容，同時(shí)，應(yīng)再次邀請(qǐng)患者主動(dòng)提供身份信息、指認(rèn)手術(shù)部位。三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
      （二）手術(shù)開(kāi)始前：由麻醉醫(yī)師主持核查并負(fù)責(zé)填寫表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。
      （三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持、巡回護(hù)士負(fù)責(zé)填寫表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
      （四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》（見(jiàn)附件）上簽名。
      六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。
      七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。
      八、空白《手術(shù)安全核查表》隨擬手術(shù)患者的病歷帶入手術(shù)室。填寫完畢的住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。
      九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
      十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查和考核手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出改進(jìn)措施并持續(xù)跟蹤落實(shí)。
      九、查對(duì)制度
      在臨床診療過(guò)程中，須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份，履行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、住院號(hào)（門診號(hào)）等兩項(xiàng)以上的方式核對(duì)患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號(hào)等信息進(jìn)一步確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。確認(rèn)患者身份時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無(wú)名患者（無(wú)陪同人員）進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的治療。對(duì)危重患者、手術(shù)或昏迷的患者，建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)患者的一種有效手段。
      一、醫(yī)囑查對(duì)
      （一）醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）等信息。
      （二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后再打印各種執(zhí)行單并執(zhí)行。
      （三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)。
      （四）處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，處理醫(yī)囑者 及核對(duì)者，均應(yīng)簽全名。醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。
      （五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。
      （六）搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認(rèn)后執(zhí)行，并保留用過(guò)的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實(shí)后方可棄去。
      （七）護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。
      二、服藥、注射、處置查對(duì)
      （一）服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對(duì)”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期及過(guò)敏史）。
      （二）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，注意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)，安瓿、針劑有無(wú)裂痕，溶液有無(wú)沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動(dòng)后觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有疑問(wèn)、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。
      （三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。
      （四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開(kāi)。
      （五）護(hù)士在給患者靜脈給藥前與注射單內(nèi)容再次查對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后，方可執(zhí)行，并在注射單上簽全名及時(shí)間。靜脈給藥前要注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫，在液體瓶簽上有醒目標(biāo)志或用中性筆書寫患者姓名、藥品名稱及劑量。連續(xù)靜脈輸入液體，護(hù)士要告知患者輸入瓶數(shù)，避免自行拔針造成漏用藥物。
      （六）針劑藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配，同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌，并注意藥物的稀釋方法，以免發(fā)生理化反應(yīng)。
      （七）觀察用藥后反應(yīng)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)或接到護(hù)士的報(bào)告，應(yīng)及時(shí)根據(jù)患者的情況，提出妥善處理意見(jiàn)，進(jìn)最大能力降低對(duì)患者的損害，并做好藥品不良反應(yīng)上報(bào)工作。護(hù)士對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理。做好各種記錄。
      （八）易致過(guò)敏藥物，如青霉素、頭孢菌素類等，給藥前必須詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用，過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果在注射單與病歷上注明陰性，門診患者需同時(shí)標(biāo)注在處方上；如皮試陽(yáng)性，禁止應(yīng)用，并在病歷、床頭牌、一覽牌、腕帶中予以標(biāo)識(shí)。對(duì)于存在個(gè)體差異，易引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物，也必須在用藥前詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時(shí)，要經(jīng)過(guò)雙人核對(duì)，用后保留安瓿。
      （九）對(duì)輸液患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)：①交代患者藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；②用藥時(shí)間，門診應(yīng)明確告訴患者按時(shí)來(lái)治療，尤其囑患者做過(guò)敏試驗(yàn)藥物的用藥間隔時(shí)間不得延誤。
      （十）拔針前護(hù)士必須查對(duì)患者的液體瓶數(shù)，確認(rèn)無(wú)液體后方可拔針。拔針后指導(dǎo)患者正確按壓血管穿刺點(diǎn)。
      三、輸血查對(duì)
      （一）血樣采集查對(duì)
      1．采血前須確認(rèn)患者信息，將專用標(biāo)簽貼于試管。
      2．醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、血型（含Rh血型）和診斷，采集者簽名。
      抽血時(shí)如有疑問(wèn)，不能在錯(cuò)誤的輸血申請(qǐng)單和標(biāo)簽上直接修
      改，應(yīng)重新核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后重新填寫（打?。┹斞暾?qǐng)單及標(biāo)簽。
      4．醫(yī)務(wù)人員將血樣標(biāo)本送至輸血科，并與輸血科工作人員當(dāng)面共同核對(duì)患者相關(guān)信息。
      （二）發(fā)血取血查對(duì)
      1．血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。
      2．發(fā)血時(shí)，輸血科工作人員要與取血人共同核對(duì)科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型（含Rh血型）、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。
      3．遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。海?）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3）血液中有明顯的凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過(guò)期或其他須查證的情況。
      4．對(duì)血袋包裝進(jìn)行核查：血站的名稱及其許可證號(hào)、獻(xiàn)血者血型（含Rh血型）、血液品種、血量、采血日期、有效期及時(shí)間，儲(chǔ)存條件、血袋編號(hào)、血液外觀。確認(rèn)無(wú)誤后注明取血時(shí)間并簽名。
      （三）輸血查對(duì)
      1．輸血前，檢查采血日期，血袋有無(wú)外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無(wú)溶血、凝血塊，無(wú)變質(zhì)后方可使用。
      2．輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到患者床旁確認(rèn)受血者，手術(shù)時(shí)輸血由麻醉師與巡回護(hù)士共同確認(rèn)受血者,并核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型（含Rh血型）、血液成分、血量，核對(duì)供血者編號(hào)、血液成分、與患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果等。經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。
      3．輸血后，再次核對(duì)醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)），至少保存24小時(shí)，按有關(guān)規(guī)定處理血袋。
      四、飲食查對(duì)
      （一）每日查對(duì)醫(yī)囑后，核對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。
      （二）對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。
      五、手術(shù)查對(duì)（含介入或有創(chuàng)操作）
      （一）接手術(shù)患者時(shí)，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護(hù)士要查對(duì)科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標(biāo)示、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單。
      (二)參加手術(shù)人員要據(jù)實(shí)認(rèn)真填寫《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》。麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后要嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《手術(shù)安全核查制度》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士的三方核對(duì)并簽字。
      （三）查對(duì)無(wú)菌包外信息、3M標(biāo)簽、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術(shù)器械是否符合要求。一次性物品要查對(duì)名稱、規(guī)格、有效期及包裝是否完整等。對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標(biāo)簽粘貼于《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》背面。
      （四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，術(shù)前與縫合前必須由器械和巡回護(hù)士雙人清點(diǎn)紗布?jí)K、紗布?jí)|、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術(shù)前清點(diǎn)結(jié)束，巡回護(hù)士必須復(fù)述一遍，確保清點(diǎn)物品數(shù) 目的準(zhǔn)確性。術(shù)中臨時(shí)增加或減少的物品，以同樣方法清點(diǎn)、記錄。體腔關(guān)閉前、術(shù)畢，需再清點(diǎn)復(fù)核一次，并簽字。清點(diǎn)物品數(shù)目不符時(shí)，如不能確認(rèn)物品未留在體內(nèi)，不得關(guān)閉體腔或交接班；如已確認(rèn)物品未留在體內(nèi)，手術(shù)者與手術(shù)護(hù)士須在《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上說(shuō)明并簽字確認(rèn)。
      （五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細(xì)記錄在《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上，由手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字，以便取出時(shí)核對(duì)。
      （六）手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，術(shù)者在病理標(biāo)本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對(duì)后分別簽字。
      （七）用藥與輸血應(yīng)按要求進(jìn)行查對(duì)。
      （八）術(shù)前當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。
      六、供應(yīng)室查對(duì)
      一、器械清洗查對(duì)制度
      1、回收后的器械物品：雙人查對(duì)名稱、數(shù)量、初步處理情況及完好程度。
      2、污染器械數(shù)量查對(duì)：污染器械接收時(shí)應(yīng)對(duì)器械名稱、規(guī)格、數(shù)量及性能。
      3、每天清洗者要查對(duì)機(jī)械清洗技術(shù)參數(shù)，每次清洗的物品與清洗程序應(yīng)相符。
      4、清洗效果查對(duì)：人工清洗器械時(shí)，查對(duì)血跡、銹跡及污垢是否被沖洗，清洗消毒器清洗物品時(shí)，查對(duì)器械裝載質(zhì)量和程序選擇是否正確。如：軸節(jié)完全打開(kāi)，器械的表面均能被水沖洗等。洗畢有無(wú) 肉眼可見(jiàn)污物。
      5、使用化學(xué)消毒劑，必須查對(duì)監(jiān)測(cè)的濃度，濕熱消毒時(shí)查對(duì)消毒溫度與時(shí)間。
      二、器械包裝查對(duì)制度
      1、組裝者和包裝者雙人查對(duì)：器械包裝時(shí)，由組裝者負(fù)責(zé)準(zhǔn)備包內(nèi)所有的器械，按要求正確擺放。包裝者負(fù)責(zé)核對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度及包內(nèi)化學(xué)指示物正確擺放，確認(rèn)合格后進(jìn)行包裝。雙人簽名。
      2、待滅菌物品查對(duì)：裝載物品時(shí)，消毒員再次對(duì)待滅菌物品包的體積、質(zhì)量、外包裝、標(biāo)簽信息等進(jìn)行核對(duì)，再次核查物品密封完好性，合格后進(jìn)行裝載滅菌。
      三、滅菌工作查對(duì)制度
      1、滅菌前查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準(zhǔn)確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴(yán)格檢查滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、汽壓、壓縮空氣參數(shù)，檢查正常后才啟動(dòng)滅菌器工作。
      2、B-D試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)消毒員與組長(zhǎng)雙人核對(duì)，符合要求后，方可進(jìn)行滅菌工作。
      3、每批次滅菌過(guò)程中，消毒員密切觀察及準(zhǔn)確記錄滅菌器運(yùn)行狀況、以及壓力、溫度和時(shí)間。
      4、每批次滅菌結(jié)束后，消毒員判斷物理監(jiān)測(cè)結(jié)果，與發(fā)放人員共同核對(duì)物理監(jiān)測(cè)結(jié)果，以及包內(nèi)、包外化學(xué)指示物結(jié)果，符合要求后，方可進(jìn)行卸載。
      5、滅菌后查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡變色是否符合要求、有無(wú)濕包、植入物及器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。
      四、無(wú)菌物品查對(duì)制度
      1、每批次滅菌物品進(jìn)入發(fā)放區(qū)內(nèi)，發(fā)放人員必須認(rèn)真查對(duì)每包滅菌物品包外滅菌化學(xué)指示物變色合格，外包裝完整、清潔、無(wú)潮濕、無(wú)破損、無(wú)松散，標(biāo)簽信息齊全，方可進(jìn)行滅菌物品的分類擺放。
      2、接收一次性無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)查對(duì)外包裝標(biāo)識(shí)，檢驗(yàn)報(bào)告，生產(chǎn)批號(hào)，滅菌批號(hào)，失效日期，外包裝質(zhì)量。
      3、一次性無(wú)菌物品拆除外包裝進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)時(shí)，必須查對(duì)每包生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、失效日期與外包裝是否一致，以及包裝質(zhì)量。
      4、發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)，必需雙人查對(duì)無(wú)菌物品的名稱、數(shù)量、外包裝、包外滅菌化學(xué)指示物及標(biāo)簽信息符合要求后，方可進(jìn)行無(wú)菌物品的發(fā)放工作。
      5、隨時(shí)檢查供應(yīng)室備用的各種無(wú)菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。
      七、藥劑科查對(duì)
      （一）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。
      （二）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。
      （三）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：即查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名年齡；交待用法及注 意事項(xiàng)。
      八、檢驗(yàn)科查對(duì)
      （一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
      （二）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、條碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
      （三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
      （四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
      （五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、有無(wú)審核人員審核。
      九、病理科查對(duì)
      （一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)（條碼）、標(biāo)本、固定液。
      （二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
      （三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
      （四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科室、病區(qū)、姓名。
      十、影像科及放療查對(duì)
      （一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。
      （二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。
      （三）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者有無(wú)造影劑過(guò)敏史。
      （四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名。
      十一、其他
      其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。
      十、死亡病例討論制度
      1、凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時(shí)完成；尸檢病例待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)完成。
      2、討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士）參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員及分管副院長(zhǎng)參加。
      3、討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過(guò)以及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充），本組上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見(jiàn)、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并在《死亡病例討論登記本》中如實(shí)登記。
      4、討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)在病歷中書寫死亡病例討論記錄，討論主持者須審閱、修改并簽名。
      十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》及2013版《醫(yī)院病案管理規(guī)定》要求書寫病歷。
      十二、值班與交接班制度
      一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)
      度和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。
      二、值班醫(yī)師必須具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы獭⒖己撕细?，科主任認(rèn)可同意后方可獨(dú)立值班。
      三、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提前三天將《醫(yī)師排班表》抄報(bào)醫(yī)務(wù)科。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開(kāi)崗位。
      四、值班醫(yī)師必須在下班前到達(dá)科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，做好床前交接了解危重病員情況。
      五、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間及假日全科臨時(shí)性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會(huì)診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時(shí)應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。
      六、值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽(tīng)班。值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時(shí)間離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向二線醫(yī)師和值班護(hù)士說(shuō)明去向以保證聯(lián)絡(luò)。
      七、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班
      本，并做好交班準(zhǔn)備。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班本。
      八、每日晨，夜班值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向中級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重病員情況及尚待處理的工作。
      九、白、夜班交班記錄分別由白班主管醫(yī)師、夜班值班醫(yī)師親自書寫，項(xiàng)目齊全、字跡清楚、規(guī)范，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。
      1、交班范圍：新入院患者、危重患者、特殊患者、術(shù)前及術(shù)后三天內(nèi)的患者。
      2、對(duì)危重、新入院患者書寫觀察記錄的同時(shí)必須床前交接班，并繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行《危重患者床旁交班制度》。
      十、值班醫(yī)生對(duì)急、危重患者處置后必須實(shí)時(shí)做好交班記錄及相應(yīng)的病程記錄。
      十一、交班記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，即主要的病情、臨床表現(xiàn)及相關(guān)處理，急危重病和新入院患者寫明患者診斷、主要病情及處理、需密切觀察的內(nèi)容；當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)寫明疾病名稱、術(shù)式及手術(shù)結(jié)果；術(shù)后三日內(nèi)的患者應(yīng)注明患者生命體征、有無(wú)并發(fā)癥、刀口滲血、引流情況等。
      十二、病房主管醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)，必須與接班醫(yī)師認(rèn)真交接所分管患者并書寫交接班病程記錄。
      十三、堅(jiān)持每日交班、不得遺漏。
      十三、新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度
      醫(yī)療新技術(shù)是指近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)
      目(即通過(guò)新手段取得的成果)，在本院尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療新手段。
      一、醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理組織
      醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理工作；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室擬開(kāi)展新技術(shù)的初審及新技術(shù)開(kāi)展的日常監(jiān)督工作；醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)新技術(shù)的申報(bào)登記及新技術(shù)臨床應(yīng)用情況的動(dòng)態(tài)管理。
      二、新技術(shù)準(zhǔn)入管理
      （一）醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求實(shí)行分類管理。具體分為：
      第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。
      第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。
      第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問(wèn)題；高風(fēng)險(xiǎn)； 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。
      （二）新技術(shù)準(zhǔn)入必備條件
      1．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)應(yīng)符合相應(yīng)國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度；
      2．有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；
      3．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)的主要人員為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊(cè)、能夠勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的專業(yè)人員；  4．有與開(kāi)展該項(xiàng)新技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件，并具有相應(yīng)的資質(zhì)證明；
      5．醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)；
      6．新技術(shù)承擔(dān)科室及主要人員近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無(wú)不良記錄；
      7．有擬開(kāi)展新技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；
      8．符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。
      （三）新技術(shù)準(zhǔn)入審批流程
      凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先需由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施的基礎(chǔ)上，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫《醫(yī)療新技術(shù)申報(bào)審批表》（以下簡(jiǎn)稱“審批表”）交醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估。
      1．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)屬一類技術(shù)的，科室填寫“審批表”向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后開(kāi)展。
      2．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)屬二類技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)科委托科室質(zhì)量與安全管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評(píng)估，形成可行性研究報(bào)告；提交醫(yī)務(wù)科后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專家評(píng)審；評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后由醫(yī)務(wù)科向煙臺(tái)市衛(wèi)生局申報(bào)，審批通過(guò)后開(kāi)展。
      3．?dāng)M開(kāi)展新技術(shù)屬三類技術(shù)，按照衛(wèi)生部《第三類技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)及審核流程》進(jìn)行申報(bào)審批。
      （四）所需提交材料
      開(kāi)展二類、三類醫(yī)療技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括：
      1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng) 科室設(shè)置情況；
      2．開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；
      3．該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)征、禁忌征、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；
      4．開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；
      5．醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；
      6．其他需要說(shuō)明的問(wèn)題。
      三、新技術(shù)臨床應(yīng)用管理
      （一）新技術(shù)分級(jí)評(píng)估
      1．新技術(shù)審批通過(guò)后，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織并邀請(qǐng)部分院外專家（至少包括同級(jí)別醫(yī)院相關(guān)專業(yè)專家3名）對(duì)新技術(shù)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。
      2．根據(jù)新技術(shù)的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性等分為四個(gè)等級(jí)。
      （1）特級(jí)新技術(shù)是指國(guó)際領(lǐng)先、國(guó)內(nèi)首例，在國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；
      （2）國(guó)家級(jí)新技術(shù)是指國(guó)內(nèi)領(lǐng)先，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；
      （3）省級(jí)新技術(shù)是指省內(nèi)領(lǐng)先，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；
      （4）院級(jí)新技術(shù)是指在我院首次開(kāi)展的技術(shù)。
      3．凡申請(qǐng)?zhí)丶?jí)和國(guó)家級(jí)新技術(shù)的科室需提供正式查新檢索機(jī)構(gòu)的查新證明。
      （二）新技術(shù)臨床試用期質(zhì)量管理
      1．新技術(shù)臨床試用期間（為期3年），實(shí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室質(zhì)量與安全管理小組及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人三級(jí)管理體系。
      2．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的臨床應(yīng)用管理，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)具體工作，組織專家進(jìn)行跟蹤評(píng)估，并建立技術(shù)檔案；
      科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施, 定期與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展；
      新技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新技術(shù)的開(kāi)展情況的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，并及時(shí)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)開(kāi)展過(guò)程的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)總結(jié)評(píng)估和提高。
      3．醫(yī)院對(duì)新技術(shù)實(shí)行檔案管理，新技術(shù)均應(yīng)建立技術(shù)檔案。其內(nèi)容包括新技術(shù)審批表、相關(guān)證明材料、中期總結(jié)材料、結(jié)題總結(jié)材料與發(fā)表的相關(guān)論文等。
      4．新技術(shù)必須按計(jì)劃實(shí)施，凡中止或撤銷新技術(shù)需由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)批準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。對(duì)不能按期完成的新技術(shù)，負(fù)責(zé)人必須向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)提供詳細(xì)的書面材料說(shuō)明原因，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)有權(quán)力根據(jù)具體情況，對(duì)項(xiàng)目申請(qǐng)人提出質(zhì)疑批評(píng)或處罰意見(jiàn)。
      5．中期評(píng)估
      新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中每年進(jìn)行一次總體評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)包括：
      （1）新技術(shù)開(kāi)展總體進(jìn)展情況，包括已開(kāi)展的例數(shù)、完成的效
      果及完成預(yù)定目標(biāo)的情況等；
      （2）新技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中的管理情況，包括實(shí)施人員資質(zhì)、設(shè)備與藥品、技術(shù)損害、告知義務(wù)履行情況，是否存在違規(guī)行為及采取的措施等；
      （3）提出下一階段工作重點(diǎn)及應(yīng)注意的問(wèn)題。
      6．結(jié)題總結(jié)
      新技術(shù)試用期結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)針對(duì)新技術(shù)開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié)。評(píng)價(jià)內(nèi)容基本同中期評(píng)估，但以評(píng)價(jià)新技術(shù)的社會(huì)效益為主。書寫結(jié)題報(bào)告并報(bào)醫(yī)務(wù)科存檔。
      7．開(kāi)展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過(guò)相關(guān)部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。
      （三）暫停新技術(shù)臨床試用的情況
      新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停新技術(shù)臨床試用，由醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查情況報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論，以決定是否恢復(fù)臨床試用。
      1．發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；
      2．可能引起嚴(yán)重不良后果的；
      3．技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。
      （四）新技術(shù)臨床試用期間鼓勵(lì)政策
      1．新技術(shù)臨床試用期間，對(duì)于按計(jì)劃順利開(kāi)展、產(chǎn)生良好經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益的新技術(shù)，按照一定比例給予資金扶持和獎(jiǎng)勵(lì)。
      2．新技術(shù)獎(jiǎng)評(píng)選。申報(bào)科室于年底將所開(kāi)展的新技術(shù)進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)評(píng)選申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)科參加醫(yī)院評(píng)比。醫(yī)務(wù)科每年年底對(duì)已經(jīng)開(kāi)展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員 會(huì)專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)，與職稱晉升掛鉤，并向上級(jí)部門推介。
      （五）新技術(shù)臨床試用期結(jié)束經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)評(píng)估通過(guò)后，按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的相關(guān)文件要求，在允許的情況下可進(jìn)入常規(guī)技術(shù)管理范疇。
      違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
      十四、臨床用血審核制度
      一、有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，確實(shí)掌握輸血的各種指征。
      二、輸血前準(zhǔn)備工作
      （一）輸血治療前，由主管醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《輸血治療同意書》，并向患者及其家屬說(shuō)明同種異體輸血的不良反應(yīng)及輸血傳播疾病的可能性，征得其同意后，在《輸血治療同意書》上簽字，并載入病歷。同一次住院期間多次輸注同種血液制品時(shí)，可只在第一次輸血（血液制品）前簽署《輸血治療同意書》，但需向患方說(shuō)明并注明以后輸血（血液制品）時(shí)，不再簽署《輸血治療同意書》；輸注不同血制品時(shí)仍需按要求簽署。
      （二）為提高輸血安全率，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，根據(jù)有關(guān)規(guī)定受血者輸血前必須進(jìn)行相關(guān)傳染病的檢測(cè)，包括乙肝、丙肝、艾滋病與梅毒抗體的檢測(cè)。
      （三）用血申報(bào)和發(fā)放時(shí)間：  1．手術(shù)用普通類成分（懸浮紅細(xì)胞、病毒滅活血漿）于手術(shù)前24小時(shí)預(yù)定；非手術(shù)用普通類成分(同上)小量用血即到即取。
      2．洗滌紅細(xì)胞、分裝紅細(xì)胞、冷沉淀，預(yù)訂12小時(shí)后發(fā)放臨床。
      3．機(jī)采血小板、機(jī)采粒細(xì)胞、去白細(xì)胞全血，預(yù)訂24小時(shí)后發(fā)放臨床。
      4．RH陰性類的所有血液及成分預(yù)訂48小時(shí)后發(fā)放臨床（急癥酌情處理）。
      5．需大量輸血（超過(guò)1200ml）的擇期手術(shù)的術(shù)前備血，需提前72小時(shí)申報(bào)計(jì)劃，以確保血液供應(yīng)，并由主治以上（包括主治）醫(yī)師核準(zhǔn)后簽字。一次用血量超過(guò)1200毫升以上，要履行報(bào)批手續(xù)，由所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務(wù)科審批簽字，送輸血科備血，具體按《大量用血申請(qǐng)和審批制度》執(zhí)行。
      （四）確定輸血后，由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，對(duì)空缺項(xiàng)目由當(dāng)事醫(yī)師至輸血科補(bǔ)填。
      （五）每次輸注任何血液制品（紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀），都應(yīng)抽取備血標(biāo)本（或有保留在輸血科的3天以內(nèi)的備血標(biāo)本）。由醫(yī)務(wù)人員持《臨床輸血申請(qǐng)單》和貼好標(biāo)簽的患者血標(biāo)本，于每日10：30以前送交血庫(kù)，擇期用血者需提前1天（急癥用血除外）。輸血科與送血者當(dāng)面認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、住院號(hào)及血標(biāo)本等。
      （六）每次輸血前，醫(yī)務(wù)人員持處方到輸血科取血。
      三、輸血科發(fā)放血液時(shí)應(yīng)附帶《輸血記錄單》，與取血者認(rèn)真核對(duì)受血者及供應(yīng)者姓名、血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果等。凡存在以下情形，應(yīng)拒絕領(lǐng)用。輸血后，病房將《輸血記錄單》存入病歷。（1）標(biāo) 簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；
      （4）血漿中有明顯凝塊；（5）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（6）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（7）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（8）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（9）過(guò)期或其他須查證的情況。
      四、各科室從輸血科取回的血液盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血，血液出庫(kù)后不得退回，急癥搶救患者應(yīng)按需取血，不得一次取回?cái)?shù)袋放室溫備用。
      五、臨床科室的護(hù)士給患者輸血前，應(yīng)認(rèn)真檢查血袋標(biāo)簽記錄，必須由二人對(duì)照病史卡記錄，嚴(yán)格核對(duì)病房、床位住院號(hào)、姓名、性別、血型、品種、規(guī)格、交叉試驗(yàn)及采血時(shí)間（有效期）無(wú)誤后，經(jīng)二人簽名方可進(jìn)行輸血治療。出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，積極治療搶救，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并詳細(xì)記錄。同時(shí)保留血袋及輸血器、認(rèn)真填寫《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，一并及時(shí)送回輸血科。
      六、出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，積極治療搶救，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并詳細(xì)記錄。同時(shí)保留血袋及輸血器、認(rèn)真填寫《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，一并及時(shí)送回輸血科。
      七、各臨床科室應(yīng)針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要積極推行血液成份輸血，合理用血，并做好成份輸血的宣教工作。
      十五、分級(jí)護(hù)理制度
      ㈠確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
      1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：
      ⑴病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； ⑵重癥監(jiān)護(hù)患者；
      ⑶各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；
      ⑷嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
      ⑸使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；
      ⑹實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；
      ⑺其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
      2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：
      ⑴病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
      ⑵手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；
      ⑶生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；
      ⑷生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。
      3、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：
      ⑴病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；
      ⑵生活部分自理的患者。
      4、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：
      ⑴生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；
      ⑵生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
      ㈡護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。
      護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：
      ⑴密切觀察患者的生命體征和病情變化；
      ⑵正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； ⑶根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；
      ⑷提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      1、對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
      ⑴嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；  ⑵根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
      ⑶根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；
      ⑷根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；
      ⑸保持患者的舒適和功能體位；
      ⑹實(shí)施床旁交接班。
      2、對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
      ⑴每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；
      ⑵根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；
      ⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
      ⑷根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；
      ⑸提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      3、對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
      ⑴每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；
      ⑵根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；
      ⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
      ⑷根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；
      ⑸提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      4、對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：
      ⑴每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；
      ⑵根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；
      ⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；
      ⑷提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      5、護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。
      十六、危急值報(bào)告制度
      “危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。
      “危急值”報(bào)告流程
      （一）檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告流程
      檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí),嚴(yán)格按照“危急值”報(bào)告流程執(zhí)行：
      1．確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。
      2．在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，核實(shí)標(biāo)本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測(cè)項(xiàng)目等）。
      3．在確認(rèn)檢測(cè)系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測(cè)
      定，有必要時(shí)須重新采樣。
      4．復(fù)檢結(jié)果無(wú)誤后，對(duì)于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系。1分鐘內(nèi)電話通知相應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。
      5．檢驗(yàn)者在報(bào)告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。
      6．檢驗(yàn)科按“危急值”登記要求在《檢驗(yàn)（查）危急值報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)(或住院號(hào)、科室、床號(hào))、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果)、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接收人員和檢驗(yàn)人員姓名等。
      7．盡快將書面報(bào)告送達(dá)相應(yīng)診室或科室、病區(qū)，必要時(shí)應(yīng)通知臨床重新采樣。
      8．必要時(shí)檢驗(yàn)科應(yīng)保留標(biāo)本備查。
      （二）心電圖室“危急值”報(bào)告流程
      1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí)，在排除偽差的情況下核實(shí)信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測(cè)項(xiàng)目等），第一時(shí)間將“危急值”通知相關(guān)臨床科室及本科負(fù)責(zé)人，發(fā)具臨時(shí)診斷報(bào)告，必要時(shí)重新進(jìn)行檢查，以確保結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。檢驗(yàn)者在報(bào)告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。
      2．如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動(dòng)及時(shí)與臨床溝通，或進(jìn)一步檢查,以保證診斷結(jié)果的真實(shí)性。
      3．在心電圖室《檢驗(yàn)（查）危急值報(bào)告登記本》上對(duì)報(bào)告情況作詳細(xì)記錄。
      4．對(duì)“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，報(bào)告有可靠 的途徑和規(guī)定的時(shí)間，并為臨床提供咨詢服務(wù)。
      （三）醫(yī)學(xué)影像科”危急值”報(bào)告流程  1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，首先要確認(rèn)檢查設(shè)備是否正常，操作是否正確，在確認(rèn)臨床及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，才可以將檢查結(jié)果發(fā)出。
      2．立即電話通知相應(yīng)臨床科室醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，核實(shí)患者基本信息，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。
      3．在《檢驗(yàn)（查）危急值報(bào)告登記本》上對(duì)報(bào)告情況作詳細(xì)記錄。
      4．積極與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)咨詢，必要時(shí)進(jìn)一步檢查，保證診斷結(jié)果的真實(shí)性。
      （四）病理科“危急值”報(bào)告流程
      1．病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，標(biāo)本傳輸是否有誤、標(biāo)本檢查及切片制作過(guò)程是否正常，操作是否正確。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢驗(yàn)（查）危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。
      2．病理科必須在《檢驗(yàn)（查）危急值報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄，并簡(jiǎn)要提示標(biāo)本異常外觀性狀顯微鏡下特點(diǎn)等。記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)師、收到標(biāo)本時(shí)間、標(biāo)本特點(diǎn)、報(bào)告時(shí)間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護(hù)人員姓名。
      3．對(duì)原標(biāo)本妥善處理之后保存待查。
      4．主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留
      取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)通知病理科醫(yī)師。
      三、臨床科室對(duì)于“危急值”按以下流程操作：
      （一）臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。
      （二）臨床科室在接到檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告時(shí)，應(yīng)備有電話記錄。在《檢驗(yàn)（查）危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)(或住院號(hào)、科室、床號(hào))、出報(bào)告時(shí)間、檢查或檢驗(yàn)結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果)、報(bào)告接收時(shí)間和報(bào)告人員姓名等。
      （三）接收?qǐng)?bào)告者應(yīng)及時(shí)將報(bào)告交該患者的主管醫(yī)師。若主管醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)年資最高醫(yī)師。
      （四）醫(yī)師接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。
      （五）門、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話時(shí)應(yīng)及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無(wú)法通知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門診部應(yīng)幫助尋找該患者，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)。
      （六）接到“危急值”報(bào)告后60分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對(duì)”危急值”報(bào)告的應(yīng)答，應(yīng)見(jiàn)醫(yī)囑或病程記錄。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。
      四、“危急值”項(xiàng)目和范圍的更新：
      （一）臨床科室如對(duì)“危急值”標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請(qǐng)新增”危急值”項(xiàng)目，請(qǐng)將要求書面成文，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。
      （二）相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床要求進(jìn)行”危急值”修改，并將臨床遞交的申請(qǐng)存檔保留。
      （三）如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科協(xié)商解決。
      五、登記制度
      “危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”原則。各檢查、檢驗(yàn)科室及臨床科室均應(yīng)建立檢驗(yàn)（查）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。
      六、質(zhì)控與考核
      （一）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。
      （二）“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科等職能部門將對(duì)各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況和來(lái)自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重患者集中科室的“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。
      附件1：“危急值”項(xiàng)目和范圍
      附件2：醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記本
      附件3：臨床科室危急值結(jié)果登記本
      附件1：
      “危急值”項(xiàng)目和范圍
      （一）檢驗(yàn)科“危急值”項(xiàng)目及范圍
      （二）心電圖“危急值”項(xiàng)目及范圍
      1．心臟停博
      2．急性心肌缺血
      3．急性心肌損傷
      4．急性心肌梗死
      5．致命性心律失常
      （1）室性心動(dòng)過(guò)速（2）多源性、RonT型室性早搏
      （3）大于2秒的心室停搏
      （4）頻發(fā)性室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)
      （5）預(yù)激伴快速房顫
      （6）心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速
      （7）高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯
      （8）心室率小于45次/分的心動(dòng)過(guò)緩
      （三）醫(yī)學(xué)影像科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：
      1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：
      （1）嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；
      （2）硬膜下/外血腫急性期；
      （3）腦疝、急性腦積水；
      （4）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；
      （5）腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過(guò)15％以上。
      2．嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：
      （1）X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長(zhǎng)軸成角畸形；
      （2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；
      （3）骨盆環(huán)骨折。
      3．呼吸系統(tǒng)：
      （1）氣管、支氣管異物；
      （2）氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸（壓縮比例大于50%以上）；
      （3）肺栓塞、肺梗死；
      （4）一側(cè)肺不張；
      （5）急性肺水腫。
      4．循環(huán)系統(tǒng)：
      （1）心包填塞、縱隔擺動(dòng)；
      （2）急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；
      （3）心臟破裂；
      （4）縱膈血管破裂及出血； 5．消化系統(tǒng)：
      （1）食道異物；
      （2）急性消化道穿孔、急性腸梗阻；
      （3）急性膽道梗阻；
      （4）急性出血壞死性胰腺炎；
      （5）肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；
      （6）腸套疊。
      6．頜面五官急癥：
      （1）眼眶或眼球內(nèi)異物；
      （2）眼球破裂、眼眶骨折；
      （3）頜面部、顱底骨折。
      7．超聲發(fā)現(xiàn)：
      （1）急診外傷見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；
      （2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；
      （3）考慮急性壞死性胰腺炎；
      （4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；
      （5）晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少并胎兒呼吸、心率過(guò)快；
      （6）心臟普大并合并急性心衰；
      （7）考慮大面積心肌壞死；
      （四）病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：
      1．病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變。2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽(yáng)性。
      3．常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。4．送檢標(biāo)本與送檢單不符。
      5．快速病理特殊情況（如標(biāo)本過(guò)大，取材過(guò)多，或多個(gè)冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等），報(bào)告時(shí)間超過(guò)30分鐘時(shí)。
      6．對(duì)送檢的冰凍標(biāo)本有疑問(wèn)或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時(shí)。
      十七、抗菌藥物分級(jí)管理制度
      參照衛(wèi)計(jì)委《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》及我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      十八、信息安全管理制度
      根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（2016年版）》制我院相關(guān)管理制度。
      （一）總則
      1.為了保護(hù)醫(yī)院信息系統(tǒng)安全，促進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用和發(fā)展，保障醫(yī)院信息工程建設(shè)的順利進(jìn)行，特制定本規(guī)則。
      2.本規(guī)則所稱的信息系統(tǒng)，是由計(jì)算機(jī)及其相關(guān)配套的設(shè)備、設(shè)施構(gòu)成的，按照系統(tǒng)應(yīng)用目標(biāo)和規(guī)則對(duì)醫(yī)院信息進(jìn)行采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸、檢索等處理的人機(jī)系統(tǒng)（即現(xiàn)在醫(yī)院建設(shè)和應(yīng)用中的信息工程）。
      3.信息系統(tǒng)的安全保護(hù)，是保障計(jì)算機(jī)及配套的設(shè)備、設(shè)施的安全，運(yùn)行環(huán)境的安全，保障信息的安全，保障醫(yī)院信息管理系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮，以維護(hù)信息系統(tǒng)的安全運(yùn)行。
      4.信息系統(tǒng)的安全保護(hù)，重點(diǎn)是維護(hù)信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)信息和網(wǎng) 絡(luò)上一切設(shè)備的安全。
      5.醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)全部上網(wǎng)運(yùn)行計(jì)算機(jī)的安全保護(hù)都適用本規(guī)則。
      6.網(wǎng)絡(luò)中心主管全院信息系統(tǒng)的安全保護(hù)工作，網(wǎng)絡(luò)中心工作技術(shù)人員有權(quán)監(jiān)督和制止一切違反安全管理的行為。
      7.任何部門或者個(gè)人，不得利用上網(wǎng)計(jì)算機(jī)從事危害醫(yī)院利益的活動(dòng)，不得危害醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全。
      8.任何部門或者個(gè)人，不得利用上網(wǎng)計(jì)算機(jī)從事違反國(guó)家法律法規(guī)，危害國(guó)家利益的活動(dòng)，不得危害國(guó)家信息系統(tǒng)的安全。
      （二）安全保護(hù)制度
      1．信息系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，應(yīng)遵守醫(yī)院信息系統(tǒng)管理規(guī)則、醫(yī)院行政法規(guī)和其他有關(guān)規(guī)定。
      2．信息系統(tǒng)實(shí)行安全等級(jí)保護(hù)和用戶使用權(quán)限劃分。安全等級(jí)和用戶使用權(quán)限以及用戶口令密碼的劃分、設(shè)置由網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)制定和實(shí)施。
      3．網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)房應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家規(guī)定。
      4．在信息系統(tǒng)設(shè)施附近營(yíng)房維修、改造及其他活動(dòng)，不得危害信息系統(tǒng)的安全。如無(wú)法避免而影響信息系統(tǒng)設(shè)施安全的作業(yè)，須事先通知網(wǎng)絡(luò)中心，經(jīng)中心負(fù)責(zé)人同意并采取保護(hù)措施后，方可實(shí)施作業(yè)。
      5．信息系統(tǒng)的使用部門和個(gè)人，都必須遵守計(jì)算機(jī)安全使用規(guī)則，以及有關(guān)的操作規(guī)程和規(guī)定制度。
      6．對(duì)信息系統(tǒng)中發(fā)生的問(wèn)題，有關(guān)使用部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)立即向網(wǎng)絡(luò)中心工程技術(shù)人員報(bào)告。
      7．在業(yè)務(wù)系統(tǒng)使用過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)病毒和危害網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全的其他有害數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)通知網(wǎng)絡(luò)中心，由網(wǎng)絡(luò)中心予以確認(rèn)解決。
      8．在業(yè)務(wù)系統(tǒng)使用過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)異常故障，應(yīng)及時(shí)通知網(wǎng)絡(luò)中心，對(duì)信息系統(tǒng)軟件、設(shè)備、設(shè)施的安裝、調(diào)試、排除故障等由網(wǎng)絡(luò)中心工程技術(shù)人員負(fù)責(zé)。其他任何單位或個(gè)人不得自行拆卸、安裝任何軟、硬件設(shè)施。各部門與個(gè)人不得私自變更網(wǎng)絡(luò)連接，擴(kuò)大接入范圍。
      9．操作人員禁止更改計(jì)算機(jī)配置，禁止做與業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的任何操作。在內(nèi)網(wǎng)客戶端上禁止擅自安裝和卸載任何軟件，不得私自使用任何外部存儲(chǔ)設(shè)備，如軟盤、U盤、外接硬盤等。不得將現(xiàn)有設(shè)備挪作他用。
      10．不允許進(jìn)行任何干擾網(wǎng)絡(luò)用戶、破壞網(wǎng)絡(luò)服務(wù)和破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的活動(dòng)，包括在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布不真實(shí)的或是肆意誹謗信息、散布計(jì)算機(jī)病毒、使用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)入未經(jīng)授權(quán)使用的網(wǎng)絡(luò)資源、不以真實(shí)身份使用網(wǎng)絡(luò)資源或盜用IP地址等。
      11．對(duì)違反本規(guī)則的用戶，停止其網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，并給予嚴(yán)肅處理。情節(jié)嚴(yán)重者，將提交司法機(jī)關(guān)處理。
      (三)安全監(jiān)督
      1．網(wǎng)絡(luò)中心對(duì)信息系統(tǒng)安全保護(hù)工作行使下列監(jiān)督職權(quán)。
      2．監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)信息系統(tǒng)安全維護(hù)工作；
      3．查處危害信息系統(tǒng)安全的違章行為；
      4．履行信息系統(tǒng)安全工作的其他監(jiān)督職責(zé)。
      5．網(wǎng)絡(luò)中心工程技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)影響信息安全系統(tǒng)的隱患時(shí)，可立即采取各種有效措施予以制止。6．網(wǎng)絡(luò)中心工程技術(shù)人員在緊急情況下，可以就涉及信息安全的特定事項(xiàng)采取特殊措施進(jìn)行防范。
      （四）責(zé)任
      1．違反本規(guī)則的規(guī)定，有以下行為之一的，由網(wǎng)絡(luò)中心工程技術(shù)人員以口頭形式警告、撤消當(dāng)事人上網(wǎng)使用資格或者停機(jī)：
      ⑴違反信息系統(tǒng)安全保護(hù)制度，危害網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全的；
      ⑵接到網(wǎng)絡(luò)中心工程技術(shù)人員要求改進(jìn)安全狀況的通知后，拒不改進(jìn)的；
      ⑶不按照規(guī)定擅自安裝軟、硬件設(shè)備；
      ⑷私自拆卸更改上網(wǎng)設(shè)備；  ⑸出現(xiàn)問(wèn)題未立即報(bào)告；
      ⑹有危害網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全的其他行為。
      2．違反本規(guī)則的規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)院處以經(jīng)濟(jì)處罰：
      ⑴在工作站進(jìn)行與網(wǎng)絡(luò)工作無(wú)關(guān)操作而造成危害的； ⑵私自拆卸、更改網(wǎng)絡(luò)設(shè)備而造成危害的；
      ⑶ 向院外人員泄露口令密碼而造成后果的；
      3．利用終端設(shè)備進(jìn)行與網(wǎng)絡(luò)工作無(wú)關(guān)的事，導(dǎo)致病毒侵襲而造成損害的
      下列行為之一的，由醫(yī)院處以經(jīng)濟(jì)處罰，并處以全院通報(bào)批評(píng)或停職檢查：
      (1)造成設(shè)備損害，處以所損壞設(shè)備價(jià)格十倍以上罰款；
      (2)造成本站系統(tǒng)破壞，處以 1000 元以上、5000 元以下罰款。
      (3)導(dǎo)致病毒侵襲而造成全網(wǎng)癱瘓，除予以嚴(yán)厲的行政處分外，所
      造成直接經(jīng)濟(jì)損失的50%、間接經(jīng)濟(jì)損失的10%由個(gè)人負(fù)擔(dān)；直接經(jīng)濟(jì)損失的10%、間接經(jīng)濟(jì)損失的5%由所在科室部門負(fù)擔(dān)。
      (4)在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)設(shè)備、設(shè)施附近作業(yè)而危害網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全，影響網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行造成經(jīng)濟(jì)損失的，由作業(yè)單位賠償；造成醫(yī)院財(cái)產(chǎn)嚴(yán)重?fù)p失的依法追究和承擔(dān)民事責(zé)任。
      ⑸執(zhí)行本規(guī)則的醫(yī)院各類人員因失職行為而造成后果的，給予行政處分。
      （五）附則
      本規(guī)則下列用語(yǔ)含義：
      (1)計(jì)算機(jī)病毒：是指編制或在計(jì)算機(jī)程序中插入的破壞計(jì)算機(jī)功能或者毀壞數(shù)據(jù)、影響計(jì)算機(jī)使用、并能自我復(fù)制的一組計(jì)算機(jī)指令或者程序代碼。
      (2)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備：指運(yùn)行在網(wǎng)絡(luò)上的計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、集線器、數(shù)字交換機(jī)、服務(wù)器、不間斷電源等。
      (3)網(wǎng)絡(luò)設(shè)施：連接計(jì)算機(jī)的光纖電纜、雙絞線、交換機(jī)柜等。
      (4)本規(guī)定的解釋權(quán)由醫(yī)院信息化辦公室負(fù)責(zé)解釋。
       
      
    
      

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