第一篇：十八項醫(yī)療核心制度
十八項醫(yī)療核心制度
一、首診負責(zé)制度 二、三級查房制度
三、會診制度
四、分級護理制度
五、值班和交接班制度
六、疑難病例討論制度
七、急危重患者搶救制度
八、術(shù)前討論制度
九、死亡病例討論制度
十、查對制度
十一、手術(shù)安全核查制度
十二、手術(shù)分級管理制度
十三、新技術(shù)和新項目準入制度
十四、危急值報告制度
十五、病歷管理制度
十六、抗菌藥物分級管理制度
十七、臨床用血審核制度
十八、信息安全管理制度
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。
一、首診負責(zé)制度
（一）定義
指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。
（二）基本要求
1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。
3.首診醫(yī)師應(yīng)當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。二、三級查房制度
（一）定義
指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。
2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。
5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。
6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。
三、會診制度
（一）定義 會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。
（二）基本要求
1.按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當由醫(yī)療管理部門組織。
2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。
4.原則上，會診請求人員應(yīng)當陪同完成會診，會診情況應(yīng)當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當在病程中記錄。
5.前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
四、分級護理制度
（一）定義
指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。
（二）基本要求 1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護理服務(wù)工作標準，制定本機構(gòu)分級護理制度。
2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。
3.醫(yī)護人員應(yīng)當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。
4.患者護理級別應(yīng)當明確標識。
五、值班和交接班制度
（一）定義
指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運行。
2.醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3.醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當在全院公開，值班表應(yīng)當涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。
4.當值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當在指定的地點休息。
5.各級值班人員應(yīng)當確保通訊暢通。
6.四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。
7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。
8.交接班內(nèi)容應(yīng)當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。
六、疑難病例討論制度
（一）定義
指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等
2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
七、急危重患者搶救制度
（一）定義
指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。
3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。
4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當審核并簽字。
八、術(shù)前討論制度
（一）定義
指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進行討論的制度。
（二）基本要求
1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。
2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。
3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。
4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。
九、死亡病例討論制度
（一）定義
指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。
（二）基本要求
1.死亡病例討論原則上應(yīng)當在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。
2.死亡病例討論應(yīng)當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。
3.死亡病例討論情況應(yīng)當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當記入病歷。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。
十、查對制度
（一）定義
指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。
2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。
3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標準執(zhí)行
十一、手術(shù)安全核查制度
（一）定義 指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)安全核查制度和標準化流程。
2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當納入病歷。
十二、手術(shù)分級管理制度
（一）定義
指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。
（二）基本要求
1.按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。
十三、新技術(shù)和新項目準入制度
（一）定義
指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。
4.新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。
5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。
7.醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十四、危急值報告制度
（一）定義
指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。
3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當及時復(fù)檢并核對。4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。
5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當準確記錄、復(fù)讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。
6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。
十五、病歷管理制度
（一）定義
指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。
2.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。
5.鼓勵推行病歷無紙化。
十六、抗菌藥物分級管理制度
（一）定義
指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。
（二）基本要求
1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。
2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。
十七、臨床用血審核制度
（一）定義
指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。
2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。
十八、信息安全管理制度
（一）定義
指醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標準要求，對醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關(guān)要求。
2.醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。
3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息安全風(fēng)險評估和應(yīng)急工作機制，制定應(yīng)急預(yù)案。
4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。
5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應(yīng)當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信息。6.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權(quán)信息保管不當造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。
7.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應(yīng)當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。
第二篇：十八項醫(yī)療核心制度
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度
xxxxxx醫(yī)院
2017年
十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度
目錄
(1)首診醫(yī)師負責(zé)制度。(2)三級醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會診制度。
(5)急危重患者搶救制度。(6)手術(shù)分級分類管理制度。(7)術(shù)前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。
(10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級護理制度。
(13)新技術(shù)和新項目準入制度。(14)危急值報告制度。(15)抗菌藥物分級管理制度。(16)手術(shù)安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。
十八項核心制度口訣：兩診（首診、會診）三查（查對、三級醫(yī)師查房、手術(shù)安全核查）三分級（手術(shù)分級、分級護理、抗菌藥物分級），值班（值班與交接班制度）搶救（急危重患者搶救制度）危急值，病歷用血三討論（疑難病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論），核心技術(shù)（新技術(shù)和新項目準入制度）重信息。首診負責(zé)制度
一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。
二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；
三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。
四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。
五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
三級醫(yī)師查房制度
查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻資料，作好充分準備，以提高查房質(zhì)量。
1、三級醫(yī)師查房規(guī)定
（1）每周查房1-2次，應(yīng)由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。
3（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。
（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水平。
（4）利用典型、特殊病例，進行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。
2、二級醫(yī)師查房規(guī)定
（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護士參加。
（2）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。
（3）對危重病人應(yīng)每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。
（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進行重點檢查與討論，查明原因。
（5）疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。
（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。
（7）負責(zé)修改和指導(dǎo)一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。
4（8）檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。
（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。（10）注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。
3、一級醫(yī)師查房規(guī)定
（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。
（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。
（3）及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。
（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。
（5）檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。
（6）作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。疑難病例討論制度
疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。
重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。
1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。
2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進修醫(yī)師負責(zé)收集病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治措施。
3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院進行討論。
4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負責(zé)通知并組織討論。
5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。
會診制度
會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時申請會診。
1、會診醫(yī)師須做到：
（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；
（2）會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等；
（3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知 患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)；
（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診；
6（5）會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。
2、院內(nèi)會診：分為科內(nèi)會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通））、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會診。
（1）科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。
（2）科間會診：
門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗，對科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強，態(tài)度認真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時內(nèi)完成會診，為保證會診質(zhì)量，以達預(yù)期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會診任務(wù)（急會診例外）。會診醫(yī)師應(yīng)本著對病人完全負責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出 7 具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。
（3）急診會診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速（10分鐘內(nèi)）到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及搶救工作。
（4）院內(nèi)大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會診的，科室向醫(yī)務(wù)科提出申請，醫(yī)務(wù)科負責(zé)通知專家和主持討論，科室負責(zé)將病歷摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。
急危重患者搶救制度
1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科、護理部和主管院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。
2、對急危重患者嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責(zé)邀請有關(guān)科室參加搶救。
3、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。
4、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。
5、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應(yīng)有專人負責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應(yīng)及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。
6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科專業(yè)特長，團結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。
7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。
8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應(yīng)積極進行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。
9、不參加搶救工作的醫(yī)護人員一般不進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。
10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。
手術(shù)分級管理制度
1、根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級管理制度。
2、各科室要認真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)情況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。
3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期申報調(diào)整其手術(shù)范圍申請，由院學(xué)術(shù)委員會組織專家評議后確認。
所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。
4、科室應(yīng)嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。
5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。
手術(shù)分級管理辦法：
根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》及《醫(yī)療技術(shù)準入管理制度》相關(guān)要求，結(jié)合我院實際情況，特制定《醫(yī)院手術(shù)分級管理辦法（試行）》。
一、手術(shù)分類
手術(shù)及有創(chuàng)操作分級：手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：
一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。
二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。
三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。
四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。
二、手術(shù)醫(yī)師級別
依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
1、住院醫(yī)師
（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。
（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。
2、主治醫(yī)師
（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。
（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。
3、副主任醫(yī)師：
（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。
（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。
4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。
三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限
(一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。
(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。
11(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。
(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。
(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。
(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。
(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。
(八)對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。
（九）考慮到我院人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。
四、手術(shù)審批程序
1．手術(shù)醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。
2．科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準越級手術(shù)。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。
3．患者選擇醫(yī)生時應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。
五、手術(shù)審批權(quán)限
手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送。
常規(guī)手術(shù)：
一級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。二級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。三級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。四級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。
六、特殊手術(shù)審批權(quán)限
1、資格準入手術(shù)
資格準入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要
專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。
2、高度風(fēng)險手術(shù)
高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后，上報醫(yī)務(wù)部，按照醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術(shù)報告審批管理辦法（補充）》相關(guān)要求，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)人決定組織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會診后提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責(zé)安排手術(shù)。
3、急診手術(shù)
預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告醫(yī)療組組長審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。
4、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)
（1）一般的新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見后，上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并審批。
（2）高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報區(qū)衛(wèi)計委審批。
必要時由區(qū)衛(wèi)計委托指定的學(xué)術(shù)團體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。
5、需要向醫(yī)務(wù)科報告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫《安定區(qū)第二人民醫(yī)院院重大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批單》。
（1）該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。（2）邀請院外、國內(nèi)相關(guān)專家參加的手術(shù)。（3）預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手術(shù)。
（4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。（5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。（6）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。
以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負責(zé)審批。
6、外出會診手術(shù)
本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。
七、行政管理
1、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級別時，必須由科主任及醫(yī)療組組長實行具體考核，并以“分級手術(shù)變更申請表”上報醫(yī)務(wù)部，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進行一次變更，變更后由醫(yī)務(wù)部及時下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。
2、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進行手術(shù)。如施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。
3、除正在進行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。
4、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。
對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實，將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。
明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。
術(shù)前討論制度
一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。
二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進行討論。
三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進行相應(yīng)討論。
四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。死亡病例討論制度
1、各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。
2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報告后二周內(nèi)進行。
3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護士長參加。
4、主管醫(yī)師匯報病史；負責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進措施。
5、討論情況記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。查對制度
一、臨床科室
1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。
2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。
二、手術(shù)室
1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。
2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。
4、手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。
三、藥房
1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
四、血庫
1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。
2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。
五、檢驗科
1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>
2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。
3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。
4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。
5、發(fā)報告時，查對科別、病房。
六、病理科
1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。
2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
4、發(fā)報告時，查對單位。
七、放射科
1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
3、發(fā)報告時，查對科別、病房。
八、中醫(yī)康復(fù)科
1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。
3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
九、特殊檢查室(心電、腦電圖、彩超室等部門)
1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>
2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
3、發(fā)報告時查對科別、病房。
其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。
十、供應(yīng)室
1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標。病歷書寫與管理制度
一、病歷書寫的一般要求：
（一）病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。
（二）病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
（三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。
（四）病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。
（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
（八）、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
（九）、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。
二、門診病歷書寫要求
（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。
（二）、病歷應(yīng)使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。
（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。
（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。
（六）、復(fù)診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查； ⑷有處置、復(fù)診時間； ⑸有醫(yī)師簽名。
（七）、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。
（八）、病歷中詳細記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。
(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。
（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。
三、急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：
（一）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。
（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。
（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
（四）搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷書寫要求：
（一）書寫時間和審閱要求：
1、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。
2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應(yīng)詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應(yīng)書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完。
3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。
4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。
5、實習(xí)醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責(zé)修改、補充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。
6、住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。
8、患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。
（二）病程記錄書寫要求：
1、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。
2、日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。
對病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少2次。
3、日常病程記錄內(nèi)容包括：
（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。
（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。
（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄。
（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。
（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。
（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書。
23（7）胃鏡、腹腔鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。
（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。
（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。
（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。
（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。
（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。（13）患者出院當日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。
4、新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進行首次查房。急診危重入院病人，24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。
5、上級醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。
6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。
7、患者入院時間大于一周未確診時，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。
8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。
9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。
10、在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。
（三）專項記錄書寫要求：
1、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。
2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。
3、在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。
4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。
5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成書寫出院記錄。
6、病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。
7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。
（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
（五）醫(yī)患合同書寫要求：
1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應(yīng)當由其法定代理人簽字。
2、在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并就這些問題與患方進行溝通。
3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。
4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。
5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。
6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。
7、各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準確。
（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：
1、各種檢驗和檢查報告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結(jié)果、報告日期以及報告單編號。
2、報告項目應(yīng)與送檢或申請檢查項目一致。
3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應(yīng)有正常范圍參考值。
4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。
5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。
6、影像學(xué)和病理學(xué)報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。
7、所有檢查資料和報告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。
8、進修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字
9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。醫(yī)師值班交接班制度
1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。
2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病房，對危重病人應(yīng)做好床旁交接。
3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術(shù)病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。
4、值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。
5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。
6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病人時，應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方式。
7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應(yīng)將病人情況重點向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。
8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。
9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好記錄。
分級護理制度
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。
一、特別護理(一)病情依據(jù)：
1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。
2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。(二)護理要求：
1.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。
4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。
5.保持患者的舒適和功能體位。6.實施床旁交接。二、一級護理(一)病情依據(jù)：
1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護理要求：
1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。
4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。
5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護理(一)病情依據(jù)：
1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求：
1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。
4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護理(一)病情依據(jù)：
1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護理要求：
1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。新技術(shù)準入制度
一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。
二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科。
三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。
四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。
五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。
六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。
七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
臨床“危急值”報告制度
為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。
一、“危急值”是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。
二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細做好相關(guān)記錄。
三、臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。
四、具體操作程序：
1、當檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記 31 本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。
2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。
3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應(yīng)重新留取標本送檢進行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。
五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。
六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。
七、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。
八h “危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施。
抗菌藥物分級管理制度
根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)、當?shù)亟?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。
（一）分級原則
1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。
2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。
3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。
抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。
（二）分級管理
1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。
2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。
3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只 33 對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。
4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。
手術(shù)安全核查制度
一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。
二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。
五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確 34 認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。
（四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。
八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。
九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
十、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。
臨床用血安全管理審批制度
一、臨床用血應(yīng)嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。
二、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。
三、臨床用血前，應(yīng)當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行相關(guān)項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。
四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務(wù)科同意、備案，并記入病歷。
五、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%。
六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過1000毫升時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科。
急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時申請，但事后應(yīng)當按照以上要求補辦手續(xù)。
七、臨床用血嚴格執(zhí)行查對制度，輸血時發(fā)生不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)報告單》
八、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。
九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于90%。
十、結(jié)合我院實際，臨床用血應(yīng)報醫(yī)務(wù)科審批。信息安全管理制度
一、計算機安全管理
1、醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。
2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進行。
3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進行。
4、計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。
5、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準后交信息科負責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。
6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知信息科技術(shù)人員負責(zé)處理。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒浮?/p>
7、醫(yī)院計算機內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。
網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范
1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。
2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。
3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。
4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。
5、未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。
6、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進行刪除、修改或者增加。
7、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進行刪除、修改或者增加。
8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。
9、不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運行的活動。
二、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理
網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。
1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。
2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。
3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。
4、不得擅自挪動、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實施。
四、軟件及信息安全
1、計算機及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。
2、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。
3、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。
4、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。
5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員，更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當利益。
第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理十八項核心制度
規(guī)章制度 | 醫(yī)療質(zhì)量管理十八項核心制度
第1項 首診負責(zé)制度
（一）患者首次就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要及時對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。
（二）診斷為非本科疾病，及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時搶救，同時向上級醫(yī)師匯報，杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。
（三）首診醫(yī)師請其它科室會診，必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫(yī)師及以上職稱人員參加會診。
（四）被邀會診的科室醫(yī)師要按時會診，認真執(zhí)行醫(yī)院會診制度，形成書面會診意見交申請科室醫(yī)師。
（五）兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責(zé)處理并上報主管院長或醫(yī)務(wù)科、總值班協(xié)調(diào)解決。
（六）復(fù)合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，各有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。
（七）首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。
（八）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由經(jīng)治醫(yī)師(必要時由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中風(fēng)險及注意事項、護送等均須作好知情告知和妥善安排。
（九）首診醫(yī)師應(yīng)對患者的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。
（十）凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責(zé)任。
第2項 三級查房制度
（一）三級醫(yī)師是指科主任或主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師。
（二）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周1-2次，固定時間，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。
查房內(nèi)容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學(xué)查房工作。
（三）主治醫(yī)師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時內(nèi)完成首次查房，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。
查房內(nèi)容：對所管的患者進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。
（四）經(jīng)治醫(yī)師查房每日2次，晨間、午后各查房1次。節(jié)假日、雙休日必須做巡視性查房。對急、危、重、新入院患者，應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任隨時查房。
查房內(nèi)容：要先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；向患者及家屬征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見，履行告知義務(wù)。
（五）上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。簡要報告病歷、當前病情，提出需要解決的問題。
第3項 會診制度
（一）凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診，會診科室應(yīng)派主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成會診。
（二）急診會診：可以電話通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，要隨叫隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位，同時要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。會診醫(yī)師應(yīng)認真書寫會診記錄，會診時間應(yīng)具體到分。
會診時，申請醫(yī)師應(yīng)為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情。
（三）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
（四）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意并簽字，填寫會診申請單。常規(guī)會診應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。如需?？茣\的輕患者，可到專科檢查會診。
（五）全院會診：由科主任提出，并確定會診時間，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，通知有關(guān)人員參加。會診由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。
（六）院外會診：本院一時不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科室主任主持，必要時可攜帶病歷，陪同患者到院外會診。
（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，明確提出會診意見，做好會診前的準備和會診記錄。主持人進行小結(jié)，認真組織實施。
（八）門診間會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱人員提出，門診辦公室負責(zé)組織，當日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請多學(xué)科門診會診。第4項
分級護理工作制度
（一）根據(jù)患者病情、生活自理能力決定護理分級，以醫(yī)囑形式下達并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標記（特級護理紅色并標記“特級”字樣、一級護理紅色、二級護理綠色、三級護理不標記）。
（二）特級護理：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。
護理要點：嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。
（三）一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
護理要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
（四）二級護理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。
護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
（五）三級護理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
（六）特級、危重、重癥監(jiān)護患者書寫危重患者護理記錄單。
第5項
值班與交接班制度
（一）各科室每天24小時（包括休息日、節(jié)假日）必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師要堅守崗位，履行職責(zé)，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。
（二）值班醫(yī)師接班后，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)當巡視病房。危重、當天新入院和術(shù)后患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。
（三）值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
（四）值班醫(yī)師遇危重患者和當天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。
（五）值班醫(yī)師不得擅自離開科室，護士報告患者病情變化需要處置時，必須立即前往視診。如因工作需要暫時離開時，必須向值班護士說明去向，保持電話暢通，以便隨時聯(lián)系。
（六）值班醫(yī)師對值班期間各種處置應(yīng)做好病程記錄，在下班前將危重、手術(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。
（七）每日晨會，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病危人數(shù)、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準確敘述，危重患者的病情變化與處理重點敘述。對于尚未回報的輔助檢查結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治。
（八）接班醫(yī)師要按時到達科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得離崗。第6項
疑難病例討論制度
（一）凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復(fù)雜或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例，必須進行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案。
（二）疑難病例討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，根據(jù)病情確定參加人員范圍，必要時邀請相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)參加。
（三）經(jīng)治醫(yī)生事先做好討論準備工作，將有關(guān)資料整理完善，寫出病歷摘要。
（四）經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師補充報告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問題。
（五）參加討論人員充分發(fā)表意見和建議，最后由主持人根據(jù)討論意見，對于診斷、治療和必要的檢查作概括總結(jié)。
（六）經(jīng)治醫(yī)師要作好討論記錄，將討論內(nèi)容精煉，準確地記錄病歷中，同時記錄于《疑難病例討論記錄本》中。
第7項
急危重患者搶救制度
（一）發(fā)現(xiàn)患者病情危重，立即采取急救措施，同時通知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救。實行先搶救，后辦理交費等相關(guān)手續(xù)，不得因費用等問題影響搶救。
（二）醫(yī)護人員接到患者家屬呼救或其他醫(yī)護人員發(fā)出搶救的信息后，要迅速到達現(xiàn)場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。
（三）搶救由科主任、上級醫(yī)師或在場的年資最高的醫(yī)師主持。在搶救的同時，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時簽署《病危病重通知書》。
（四）按照具體的病情，實行優(yōu)先搶救生命的原則。先做緊急的對癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進行病因治療。
（五）指定專人負責(zé)記錄具體的搶救辦法及患者的病情。
（六）護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須重述一次，指定專人負責(zé)記錄具體的搶救實施辦法及患者的病情。所有使用過的藥物安瓶暫時保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對無誤后方可丟棄。
（七）搶救結(jié)束后，在6小時內(nèi)將搶救記錄詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑，時間應(yīng)精確到分鐘。
（八）簡明扼要地將搶救經(jīng)過記錄于《危重患者搶救記錄本》中。
第8項 術(shù)前討論制度
（一）對重大、疑難、新開展手術(shù)及三、四級手術(shù)和特殊情況下的二級手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。
（二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護士長、麻醉醫(yī)師參加。根據(jù)病情也可邀請相關(guān)?？迫藛T參加，必要時主管院長、醫(yī)務(wù)科派人參加。
（三）討論制訂手術(shù)方案、術(shù)后觀察與護理事項等，如：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及防范措施、術(shù)后注意事項及護理要求等，主持人總結(jié)并明確手術(shù)方案。
（四）經(jīng)治醫(yī)師做好討論記錄，上級醫(yī)師審閱后歸入病歷，同時將討論內(nèi)容記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。第9項
死亡病例討論制度
（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內(nèi)進行討論，特殊病例隨時討論，同時動員家屬做尸體解剖，并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。
（二）討論由科主任主持，科室全體醫(yī)師參加，特殊情況相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)參加。
（三）討論由經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師進行補充，其他醫(yī)師發(fā)表分析意見，主持人對討論意見進行總結(jié)。
（四）討論內(nèi)容為死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當及應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。
（五）經(jīng)治醫(yī)師要作好書面記錄，由科主任、上級醫(yī)師審閱簽字后歸入病歷，同時記錄于《死亡病例討論記錄本》中。
第10項 查對制度
（一）臨床科室
1、開具醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、病歷號（門診號）。
2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。
3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5、輸血前，必須經(jīng)兩人查對交叉配血報告，無誤后方可執(zhí)行。輸血時須注意觀察，保證安全。
（二）手術(shù)室
1、做好手術(shù)部位標示。接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱和手術(shù)部位，做好病房與手術(shù)室之間的交接程序。
2、每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上標明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號，以便查對。
3、嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，核查由麻醉醫(yī)師主持。
（1）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按照《手術(shù)安全核查表》中的內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。
（2）手術(shù)開始前：三方按上述方式再次核對患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。（3）患者離開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對手術(shù)名稱、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。
（4）手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查后確認簽字。
（三）藥房
1、調(diào)劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。
2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
（四）輸血科
1、接收血標本時
（1）應(yīng)與送檢者共同查對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》上的相關(guān)信息,包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床位、ABO血型和Rh(D)血型、既往輸血史和妊娠史、血標本標簽聯(lián)號，并檢查血標本外觀質(zhì)量是否合格，及檢查《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫是否規(guī)范。
（2）查對無誤和檢查標本合格后，雙方簽字確認和交接。
（3）對查對信息不符、標本外觀質(zhì)量檢查不合格、或《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫不規(guī)范的，輸血科應(yīng)拒收。
2、血型鑒定前、后
（1）應(yīng)仔細查對配（備）血標本和《臨床輸血申請單》上的相關(guān)信息, 包括患者姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯(lián)號、ABO血型和Rh(D)血型、血標本外觀質(zhì)量，確認查對無誤和標本合格后，方可進行鑒定。（2）血型鑒定完畢并查對無誤，行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定報告。一人工作時應(yīng)重復(fù)一次。
3、交叉配血試驗前、后
（1）仔細查對配（備）血標本、《臨床輸血申請單》和血袋標簽上的相關(guān)信息, 包括患者的姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯(lián)號、ABO血型和Rh(D)血型及血液種類、規(guī)格、血型、信息碼、失效日期等，確認無誤后，方可進行下一步操作。
（2）配血前，還應(yīng)檢查血標本和庫存血液外觀質(zhì)量，確認合格后再進行患者和庫存血液血型復(fù)檢，血型復(fù)檢相符后，方可進行交叉配血試驗；配血后，應(yīng)檢查配血試驗結(jié)果，確認無誤后，方可交發(fā)血者登記發(fā)血。（3）兩人工作時應(yīng)“雙查雙簽”，一人工作時應(yīng)重復(fù)一次。
（4）配血后的血標本應(yīng)保存于專用冰箱內(nèi)保存七天，以備發(fā)生輸血差錯事故或不良反應(yīng)時可以進行復(fù)查。
4、發(fā)血時
（1）發(fā)血者應(yīng)與取血者共同查對《輸血記錄單》和血袋標簽相關(guān)信息；查對血液的血型、種類、規(guī)格、數(shù)量、信息碼、失效日期；查對交叉配血試驗結(jié)果。
（2）發(fā)血者應(yīng)與取血者共同檢查血液和血袋標簽外觀質(zhì)量。（3）查對確認無誤后，方可雙方簽字交接。
（五）檢驗科
1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>
2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。
3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。
4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。
5、發(fā)報告時，查對科別、病房。
（六）病理科
1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。
2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
4、發(fā)報告時，查對科別。
（七）醫(yī)學(xué)影像科
1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
3、使用造影劑時應(yīng)查對患者是否對造影劑過敏。
4、發(fā)報告時，查對科別、病房。
（八）理療科及針灸室
1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
2、低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數(shù)。
3、高頻治療時，附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
（九）供應(yīng)室
1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標。
（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等）
1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
3、發(fā)報告時，查對科別、病房。
（十一）對無法有效溝通的患者，應(yīng)當使用“腕帶”作為識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者；“腕帶”填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用，若損壞需要更新時，同樣需要兩人核對。
第11項 手術(shù)安全核查制度
（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方）分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
（二）手術(shù)患者均應(yīng)配戴腕帶標識以便核查。
（三）手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。
（四）實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
1、麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師提問按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。
2、手術(shù)開始前：三方按上述方式再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
3、患者離開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)名稱、術(shù)中用藥、輸血，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。
4、手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
（五）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
（六）術(shù)中用藥、輸血，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由護士與麻醉醫(yī)師共同核查后應(yīng)用。
（七）《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管。
（八）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
（九）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。
（十）醫(yī)務(wù)科、護理部負責(zé)對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。第12項
手術(shù)分級管理制度
（一）手術(shù)分級
根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：
1、一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；
2、二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；
3、三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；
4、四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。
（二）手術(shù)醫(yī)師級別
依據(jù)醫(yī)師受聘技術(shù)職稱及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師資歷的級別。
1、住院醫(yī)師
低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者。
2、主治醫(yī)師
低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。
3、副主任醫(yī)師
低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。
4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。
（三）各級醫(yī)師手術(shù)級別
1、一級手術(shù)：低年資住院醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下完成一級手術(shù)；高年資住院醫(yī)師，可主持一級手術(shù)。
2、二級手術(shù)：低年資主治醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下完成二級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師，可主持二級手術(shù)。
3、三級手術(shù)：低年資副主任醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下完成三級手術(shù)；高年資副主任醫(yī)師，可主持三級手術(shù)，根據(jù)實際情況，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，完成四級手術(shù)、新技術(shù)、新項目手術(shù)。
4、四級手術(shù)：主任醫(yī)師根據(jù)其實際工作能力，可主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)。
5、對資格準入手術(shù)，除符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須獲得相應(yīng)準入資格。
（四）手術(shù)審批權(quán)限
常規(guī)手術(shù)：科室大主任負責(zé)審批、確定全科每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準越級手術(shù)。特殊情況下經(jīng)科主任同意，但必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。特殊手術(shù)、高度風(fēng)險手術(shù)：經(jīng)科內(nèi)討論，科室大主任簽字同意，報主管院長審批。
急診手術(shù)：夜間、節(jié)假日，預(yù)期手術(shù)級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)；若屬高風(fēng)險手術(shù)或超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)報科主任審批，并由符合資質(zhì)的上級醫(yī)師實施手術(shù)；需緊急搶救生命的情況下，且上級醫(yī)師暫時不能及時到場主持手術(shù)時，值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，根據(jù)情況主持合理的搶救手術(shù)，等待上級醫(yī)師到來，不得延誤搶救時機。
新技術(shù)、新項目、科研、致殘手術(shù)：經(jīng)科內(nèi)討論，科室大主任在《重要手術(shù)審批單》上簽署意見后，報主管院長審批，醫(yī)務(wù)科備案。
第13項
新技術(shù)和新項目準入制度
（一）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念
凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技術(shù)、新項目。
（二）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級、分類
對新技術(shù)、新項目實行分級管理，分為國家級、省級、院級：
國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。省級：具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。院級：具有省內(nèi)先進水平的新成果，在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。
根據(jù)“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法”，將醫(yī)療技術(shù)分為三類： 第一類醫(yī)療技術(shù):是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。
第二類醫(yī)療技術(shù):是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。
第三類醫(yī)療技術(shù):是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)： 1.涉及重大倫理問題； 2.高風(fēng)險；
3.安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證； 4.需要使用稀缺資源；
5.衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。
（三）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準權(quán)限
1.申請人資格：申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱且經(jīng)過相關(guān)專業(yè)技能培訓(xùn)的本院醫(yī)務(wù)人員。2.院級新技術(shù)、新項目須由科主任簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審批、主管院長審核、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會通過方可實施。
3.省級、國家級新技術(shù)新項目須在履行院級新技術(shù)新項目審核批準后，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會通過、院長批準、經(jīng)省衛(wèi)生計生委備案后方可實施。
（四）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入的必備條件
1.擬開展的新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。2.擬開展的新項目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。
3.擬開展的新項目所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和《產(chǎn)品合格證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。
4.擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和《產(chǎn)品合格證》，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。
（五）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準入程序 1.申報：申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員。新技術(shù)、新項目經(jīng)本科室討論通過后，認真填寫《新技術(shù)、新項目申報表》，科主任審核同意簽字后報醫(yī)務(wù)科。
2.審核：醫(yī)務(wù)科對《新技術(shù)、新項目申報表》進行審核合格后，報請醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核、評估，經(jīng)充分論證同意后，院級項目報主管院長審批，省級、國家級項目報請主管院長審批。4.審批：省級、國家級項目報省衛(wèi)生計生委備案后實施。
（六）監(jiān)督管理
1.新技術(shù)、新項目經(jīng)審批后按計劃實施，增加或取消新技術(shù)、新項目須經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核、院領(lǐng)導(dǎo)批準后方可進行。
2.醫(yī)務(wù)科每年對開展的新技術(shù)、新項目的實施情況進行監(jiān)督檢查，項目科室按規(guī)定及時報送相關(guān)數(shù)據(jù)材料。3.建立新技術(shù)、新項目檔案并妥善我今天跑，項目驗收后，項目負責(zé)人將技術(shù)總結(jié)報醫(yī)務(wù)科。
第14項 危急值報告制度
（一）“危急值”是指當這種檢驗（檢查）結(jié)果出現(xiàn)時，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗（檢查）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。
（二）制定檢驗、檢查危急值項目表，一般情況下根據(jù)醫(yī)療工作實際，每年對各項數(shù)值進行一次調(diào)整，特殊情況隨時調(diào)整。
（三）各醫(yī)技科室在檢驗、檢查中發(fā)現(xiàn)“危急值”，立即報告患者所在科室經(jīng)治醫(yī)生或值班護士，以便采取及時、有效的治療措施，保證患者安全。
（四）臨床科室接到報告經(jīng)復(fù)述確認后，將患者姓名、報告時間、檢驗檢查結(jié)果、報告者、記錄者等內(nèi)容做好記錄。護士接獲報告，立即報告醫(yī)生，同時做好相關(guān)內(nèi)容記錄。
（五）臨床醫(yī)生接到“危急值”報告后，要及時識別、分析報告結(jié)果，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注標本的留取是否存在缺陷，必要時重新留取標本進行復(fù)查；如與臨床癥狀相符，在立即采取相應(yīng)措施。當處置有困難時，報告上級醫(yī)師協(xié)助處理。
（六）做好“危急值”報告登記和病歷記錄，規(guī)范、準確、完整地記錄檢查結(jié)果、報告時間和相關(guān)處置措施。檢驗科
1、發(fā)現(xiàn)“危急值”時，確認檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，同時核對標本信息。
2、在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標本同步測定，有必要時重新采樣。
3、復(fù)檢結(jié)果無誤后，操作者立即電話通知患者所在科室，同時在《檢驗“危急值”報告登記本》上做好登記。其他輔助科室
1、發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查者首先要確認儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確。
2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動、及時與臨床溝通，以保證診斷結(jié)果的真實性。
3、在排除偽差并核實患者信息無誤后，立即將“危急值”結(jié)果報告患者所在科室。同時在《“危急值”報告登記本》上做好登記。門、急診應(yīng)答
1、門、急診醫(yī)生接到報告后，分析報告結(jié)果與臨床癥狀相符合時，要立即采取相應(yīng)處置措施，必要時報告上級醫(yī)師協(xié)助處理。
2、做好“危急值”報告登記和各種診治措施記錄。
3、如果患者已離開診室且無法聯(lián)絡(luò)，接診醫(yī)生要報門診辦公室（夜間、節(jié)假日報總值班）、保衛(wèi)科協(xié)助查找。
第15項 病歷管理制度
（一）嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，認真、及時書寫病歷?；颊邫z驗、檢查結(jié)果在收到報告后24小時內(nèi)歸入病歷，同時做好病歷記錄。
（二）不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
（三）運行病歷，無醫(yī)療操作時，病歷放在病歷車里保管；因工作須將病歷帶離科室時,應(yīng)當由值班醫(yī)生指定專人負責(zé)攜帶和保管。
（四）保護患者隱私。因治療需要，履行借閱手續(xù)后可查閱患者以往住院病歷；因教學(xué)、科研需要，經(jīng)病案室負責(zé)人批準后方可查閱。
（五）患者出院后，醫(yī)務(wù)人員要認真、完整、及時填寫病案首頁信息，及時定義出院；編碼員及時、準確編碼。
（六）出院病歷一般在3個工作日內(nèi)歸檔，死亡病歷歸檔時間不超過7個工作日。
（七）門（急）診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀病歷，由病案室設(shè)專人每日到各科室收回，進行登記、整理、裝訂形成病案，保存30年。
第16項
抗菌藥物分級管理制度
根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）文件精神，結(jié)合我院臨床用藥實際情況，特制定《兗州九一醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度》。
（一）抗菌藥物分級原則
根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)、當?shù)亟?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。
1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。
2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。
3、特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。
（二）分級管理辦法 1.組織管理
⑴成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行監(jiān)督管理。⑵成立感染性疾病臨床診治指導(dǎo)院級專家組，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行指導(dǎo)。2.選用原則
⑴臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（可以在國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載），根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。⑵一般對輕或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物治療。
⑶嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療。
⑷特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制，使用前必需組織院級專家組成員進行病例討論，并提出指導(dǎo)性意見。
⑸外科I類切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預(yù)防用藥原則使用。3.醫(yī)師權(quán)限
⑴所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)”，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權(quán)。
⑵所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊臨床醫(yī)師均可開具非限制使用類抗菌藥物。
第17項
臨床用血審核制度
（一）臨床用血申請
1、嚴格掌握輸血適應(yīng)癥
（1）內(nèi)科患者Hb<60g>、外科患者Hb<70g>，可以輸注紅細胞。
（2）內(nèi)科患者Hb在 60-100g/L、外科患者Hb在70-100g/L之間，可以根據(jù)患者臨床癥狀決定是否輸血。
2、履行知情同意程序
（1）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字后存入病歷。
（2）無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進行救治，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師將《輸血治療知情同意書》報總值班或醫(yī)務(wù)科簽字批準，并置入病歷。
3、用血申請
任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》。由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準簽字，連同受血者血樣送交輸血科進行備血。
（二）臨床用血量審批及權(quán)限
1、預(yù)計單次用血量在800毫升以內(nèi)，由主治醫(yī)師以上人員在《臨床用血申請單》上審簽；
2、單次用血量在800毫升～1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員提出申請，上級醫(yī)師簽字，科室主任審批簽字。
3、單次用血量超過1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員提出申請，科室主任審核簽字，報醫(yī)務(wù)科審批備案。
4、急診搶救用血由值班醫(yī)生申請，在場最高職稱醫(yī)師審核簽字，并在病歷中詳細記錄。
（三）標本及血液取送
必須由醫(yī)護人員送輸血標本、領(lǐng)取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標本或領(lǐng)取血液。
（四）血液發(fā)放與簽收
1、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病歷號、床號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋編號、血液品種、采血日期、有效期，儲存條件、外觀等準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。
2、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：（1）標簽破損；
（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；
（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；
（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。
3、血液發(fā)出后不準退回。
（五）輸血前查對
1、兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。
2、兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志清醒的患者要核對姓名，對神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到家屬證實確定無誤后，用符合標準的輸血器進行輸血。
3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。
（六）患者在輸血過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察有無輸血反應(yīng)，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫(yī)師指導(dǎo)處理并記載于病歷中。同時，立即通知輸血科，填寫“輸血不良反應(yīng)回報單”，將剩余血液返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科備案。
（七）及時書寫臨床輸血過程記錄和輸血后評價，存于病歷中。
第18項
信息安全管理制度
（一）、計算機安全管理
1、醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。
2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進行。
3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進行。
4、計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。
5、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準后交信息科負責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。
6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知信息科技術(shù)人員負責(zé)處理。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒浮?/p>
7、醫(yī)院計算機內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。
（二）、網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范
1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。
2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。
3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)臵。
4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。
5、未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。
6、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進行刪除、修改或者增加。
7、未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進行刪除、修改或者增加。
8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。
9、不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運行的活動。
（三）、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理
網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。
1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安臵在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。
2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò) 連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。
3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。
4、不得擅自挪動、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實施。
（四）、軟件及信息安全
1、計算機及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。
2、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。
3、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。
4、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。
5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當利益。
如何才能記住最新的“十八項醫(yī)療核心制度”呢？我們聽個故事吧。
快下班收了個病人，走不了（首診負責(zé)制），病情不一般，請上級大夫一起看（三級查房制度），上級也覺得挺復(fù)雜，立即請其他科一起看（會診制度），會診專家都覺得很重，是個疑難危重病人（疑難危重病例討論制度），大家討論了一下，決定快快一起上手搶救?。ㄎＶ夭∪藫尵戎贫龋?，病情需要手術(shù)啊，誰來做呢（手術(shù)分級管理制度）？
怎么做呢（術(shù)前討論制度）？
這個手術(shù)是新開展的手術(shù)哈，必須報告醫(yī)務(wù)處（新技術(shù)、新項目準入制度），常規(guī)備血（臨床用血審核制度），由于感染較重，需用高級別抗生素哈（抗菌素分級管理制度），護士妹妹打針前三查七對（查對制度），送到手術(shù)室，麻醉師、護士妹妹和術(shù)者三方一起查對一下（手術(shù)安全核查制度），護士長問，你這個病人幾級護理?。ǚ旨壸o理制度）？
化驗室?guī)涘伌螂娫拋砹藞蟾嫜浱停ㄎ＜敝祱蟾嬷贫龋?，病人突然呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇啊！肋骨骨折了馬上報告醫(yī)務(wù)處（不良事件上報制度），遺憾的是終過各種搶救，病人還是掛了，馬上組織討論（死亡病例討論制度），這個時候天光大亮，護士長招呼大家來交班了（交接班制度），交完班還得趕快把病歷寫完整（病歷書寫規(guī)范和管理制度），醫(yī)患辦通知患方要求封存病歷了（病歷封存與保管制度）。
新的一天開始了......
第四篇：十八項醫(yī)療核心制度考試題及答案
十八項醫(yī)療核心制度考試題及答案
姓名： 科室： 分數(shù)：
一、選擇題（每小題2分，共20題，共40分）。
1、首診醫(yī)師接診患者后，如剛好要下班，可以將患者做何處理？（B）
A、讓患者到它院診治。B、移交給接班醫(yī)師。C、等上班后再繼續(xù)診治。
2、下列關(guān)于首診負責(zé)制，理解正確的是：（A）
A、誰首診，誰負責(zé)；首診醫(yī)生應(yīng)仔細詢問病史，進行體格檢查，認真進行診治，做好病歷記錄。
B、首診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者所患疾病不屬于本專業(yè)范疇，可以建議轉(zhuǎn)相關(guān)科室，無需做病歷記錄。
C、對于新入院患者必須在1小時內(nèi)診治；危、急、重患者必須立即接診，并報告上級醫(yī)生。
3、入院3天未確診，治療效果不佳，病情嚴重的患者應(yīng)：（B）A、轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診療。B、組織會診討論。C、上報院領(lǐng)導(dǎo)處理。
4、高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師每周查訪至少：(B)A、1次 B、2次 C、3次 D、4次
5、不屬于醫(yī)療核心制度的是：(C)A、首診負責(zé)制 B、三級醫(yī)生查房制 C、醫(yī)院感染管理制度
6、急診會診，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在多長時間內(nèi)到位？(A)A、10分鐘 B、15分鐘 C、20分鐘 D、30分鐘
7、按手術(shù)分級管理制度，住院醫(yī)師可單獨完成的手術(shù)是（A）A、一類手術(shù) B、二類手術(shù) C、三類手術(shù) D、四類手術(shù)
8、手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后（C）內(nèi)完成
A、6小時 B、12小時 C、24小時 D、三天
9、死亡病例，一般情況下應(yīng)在（C）內(nèi)組織討論，特殊病例（存在醫(yī)療糾紛）應(yīng)在（）內(nèi)進行討論。（）
A、1天、6小時 B、3天、12小時 C、1周、1天 D、5天、1天
10、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意（C）。
A 藥物劑量 B 藥物濃度 C 配伍禁忌
11、在搶救危重癥時，未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。（B）A 2小時 B 6小時 C 4小時
12、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員?（B）值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。
A 一線 B 二線 C 三線
13、醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報（A）批準后方可開展實施。
A 主管院長 B 財務(wù)科 C 相關(guān)科室科主任
14、新入院患者，（B）小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄
A 24 B 48 C 72
15、一般患者每周應(yīng)有2次（C）查房記錄，并加以注明。A 住院醫(yī)師 B 主治醫(yī)師 C 主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）
16、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘?對病情穩(wěn)定患者至少（B）天記錄一次病程記錄。
A 2 B 3 C 4
17、（B）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。A 一線 B 一、二線 C 一、二、三線
18、科內(nèi)會診原則上應(yīng)（B），全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。A 每周舉行兩次 B 每周舉行一次 C 每兩周舉行一次
19、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師（A）年以上。
A 3 B 4 C 5 20、死亡病例討論由（A）匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。
A 主管醫(yī)師 B 二線醫(yī)師 C 科室主任
二、填空題（每空1分，共30空，共30分）。
1、醫(yī)療機構(gòu)三級醫(yī)師治療體系包括 主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師 和住院醫(yī)師。
2、住院醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院 等工作負責(zé)。
3、疑難病歷會診討論由科主任 或 副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的
醫(yī)生 主持，召集有關(guān)人員參加討論，盡早明確診治。
4、住院醫(yī)師對診斷尚不明確的患者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師 或 有關(guān)科室醫(yī)師會診。
5、醫(yī)療會診包括急診會診、科間會診、科內(nèi)會診、全院會診、院外會診 等。
6、住院醫(yī)師值班查房要求重點巡視急危重、疑難、新入院 和手術(shù)后的患者。
7、對新入院患者主治以上的上級醫(yī)師應(yīng)于 48 小時內(nèi)對患者的 診斷、鑒別診斷、處理 等提出指導(dǎo)意見。
8、對 急、危、重 患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施實施搶救。
9、出院病歷一般應(yīng)在___ 3__天內(nèi)歸檔，特殊病歷歸檔時間不超過___一周。
10、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好 交接班記錄。
三、判斷題(每題1分，共20題，共20分)
1、因病情危重且不屬于本科疾病，首診醫(yī)生應(yīng)等待其他科醫(yī)師會診搶救。(×)
2、科主任查房時要聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法、建議。(√)
3、住院醫(yī)師上、下午下班前未巡視病房。(×)
4、住院醫(yī)師對危急、疑難的新入院病人和特殊病人應(yīng)及時報告上級醫(yī)師。(√)
5、實習(xí)（輪轉(zhuǎn)）醫(yī)師的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)審查、修改并簽字以示負責(zé)。(×)
6、電子病歷必須符合衛(wèi)生部頒發(fā)的《電子病歷基本規(guī)范》。(√)
7、各臨床科室成立的質(zhì)量管理小組，應(yīng)負責(zé)對病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控。(√)
8、病歷應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部2002年版《病歷書寫基本規(guī)范》、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》（2003年版）及《病歷質(zhì)量評定標準（09版）要求》進行質(zhì)控。(×)
9、病員住院時，門診病歷應(yīng)附在住院病歷之后，出院時連同出院小結(jié)交病員保管。死亡病人的門診病歷隨住院病歷交病案室保管。(√)
10、病員出院后收到的檢驗、檢查報告由原經(jīng)治醫(yī)師閱讀分析后送病案室粘貼到病歷中。(√)
11、診斷不明確或療效較差的；檢查有重要異常發(fā)現(xiàn)而臨床無法解釋或可能導(dǎo)致診療方案重大改變的；病情危重，或需多科協(xié)作搶
救的；本地區(qū)罕見的疾病。均應(yīng)按疑難危重病例進行討論。(√)
12、時間不允許術(shù)前討論的丙丁類手術(shù)，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師確定手術(shù)方案。(×)
13、參加術(shù)前討論的人員應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案及步驟、術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及對策、可能發(fā)生的意外及防范措施、術(shù)后觀察及護理提出針對性意見和建議。(√)
14、各種急救藥物的空安瓿、輸液輸血空瓶，應(yīng)及時清理廢棄。(×)
15、對不宜搬動的危重病員應(yīng)就地搶救，病情穩(wěn)定后,可先送ICU治療。(√)
16、搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，來不及記錄的可在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)補記。（×)
17、護士值班出現(xiàn)10種狀況時不交班、不接班。(×)
18、執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進行“三查六對”。(×)
19、醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科后，由輸血科逐項核對。(×)20、輸血前由一名醫(yī)護人員帶病歷到床邊核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后才可輸血。(×)
三、問答題（共1題，10分）請說出十八項醫(yī)療核心制度內(nèi)容： 答： 1首診負責(zé)制 2三級醫(yī)師查房制度 3疑難病例討論制度 4會診制度
5急危重病人搶救制度 6手術(shù)分級管理制度 7術(shù)前討論制度
8查對制度 9交接班制度 10臨床用血審核制度 11死亡病例討論制度 12病歷書寫規(guī)范與管理制度 13分級護理制度 14醫(yī)療技術(shù)準入制度 15手術(shù)安全核查制度 16抗菌藥物分級管理制度
17臨床“危急值”報告制度和處理流程 18信息安全管理制度
第五篇：醫(yī)院十八項醫(yī)療核心制度2017年最新
目 錄
一、首診負責(zé)制度................................................................2 二、三級醫(yī)師查房制度........................................................3
三、疑難、危重病例討論制度.............................................6
四、會診制度.......................................................................6
五、危重患者搶救制度........................................................9
六、手術(shù)分級管理制度......................................................12
七、術(shù)前討論制度..............................................................18
八、手術(shù)安全核查制度......................................................20
九、查對制度.....................................................................22
十、死亡病例討論制度......................................................31
十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度................................31
十二、值班與交接班制度...................................................31
十三、新醫(yī)療技術(shù)準入制度...............................................33
十四、臨床用血審核制度...................................................39
十五、分級護理制度..........................................................41
十六、危急值報告制度......................................................44
十七、抗菌藥物分級管理制度...........................................53
信息安全管理制度...................................................53
一、首診負責(zé)制度
一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)，并認真書寫醫(yī)療文書。
二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對危重或診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。
三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。
四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)科組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送。
五、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。
六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責(zé)處理并上報醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。
七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。
八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得以強調(diào)掛號、交費等手續(xù)未完成而延誤搶救時機。
九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師或科主任或副主任親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師協(xié)同急診科聯(lián)系120指揮中心，并按120患者轉(zhuǎn)運有關(guān)規(guī)定，進行轉(zhuǎn)院，并對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。
十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)檢分診時應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責(zé)，其他相關(guān)科室會診。
十一、對符合轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療條件的，首診醫(yī)師需及時聯(lián)系重癥醫(yī)學(xué)科，并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)科事宜。
十二、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和各相關(guān)科室的責(zé)任。二、三級醫(yī)師查房制度
一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）
每周查房1～2次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病厲的書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展，聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。
二、主治醫(yī)師
每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。
三、住院醫(yī)師
查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。
四、對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時及時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。
五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準備工作，如病歷、影像
學(xué)資料等各項檢查、檢驗報告及所需的檢查器材。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。
六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。
七、查房時，各級人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進修生、實習(xí)生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。
八、查房時應(yīng)嚴肅認真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。
院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。
三、疑難、危重病例討論制度
一、疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重病例或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。
二、討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。
三、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)記錄和登記。
四、討論情況應(yīng)指定專人詳實記錄在病歷（必須由討論主持者審閱、修改并簽名）和《疑難危重病例討論登記本》內(nèi)。
四、會診制度
一、臨床科室邀請外院專家會診的有關(guān)規(guī)定
1、遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決 診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。
2、由經(jīng)治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，非手術(shù)患者到醫(yī)務(wù)科填寫《海陽市人民醫(yī)院邀請專家會診申請單》，手術(shù)患者填寫《特殊手術(shù)報告審批表》，由科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科審批備案。
3、由醫(yī)務(wù)科或科室自行與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫(yī)務(wù)科主任參加。
二、院內(nèi)會診的有關(guān)規(guī)定
1、非急癥院內(nèi)會診，由申請科室填寫“院內(nèi)會診申請單”；并將申請單送達被請科室，并做好交接登記手續(xù)。
2、被請求會診的科室，在接到“院內(nèi)會診申請單”后，由科主任24小時安排高年資醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師到申請科室完成會診。
3、組織院內(nèi)大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)科遞交《院內(nèi)大會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高及以上醫(yī)師或科主任）。醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將《院內(nèi)大會診申請表》送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做好會診準備；受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責(zé)地完成會診工作。
4、急診會診時，應(yīng)在“會診申請單”上注明“急診”，必要時電話通知。被請求會診的科室，必須在10分鐘內(nèi)派專業(yè)人員到達申請科室實施會診。特殊情況下可由值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。
5、在實施會診過程中，申請科室主管醫(yī)師應(yīng)主動介紹會診患者情況，并全程陪同會診。會診醫(yī)師應(yīng)及時出具可行性會診意見，并填寫“會診記錄單”。若會診醫(yī)師在會診患者的診斷和處理方面有困難時，應(yīng)主動請本專業(yè)上級醫(yī)生指導(dǎo)會診。因同一原因請同一科室醫(yī)師會診，前次會診醫(yī)師未能為其解決問題的，原則上被邀科室應(yīng)另選派更高水平的醫(yī)師前往會診。
6、在急診會診過程中，若發(fā)現(xiàn)需其他專業(yè)人員會診，由首診科室主管醫(yī)生負責(zé)繼續(xù)請會診，首批到達的會診人員與其他人員共同組織會診。
7、會診過程中，若患者出現(xiàn)病情危重或意外時，會診人員必須配合首診科室進行搶救。
三、本院醫(yī)師受邀外出會診的有關(guān)規(guī)定
1、必須嚴格遵守衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。
2、外出會診醫(yī)師應(yīng)當向醫(yī)務(wù)科提供請求會診醫(yī)院加蓋公章的書面會診邀請函或由請求會診醫(yī)院直接向醫(yī)務(wù)科提供加蓋公章的書面會診邀請函。緊急會診時應(yīng)當由請求會診醫(yī)院直接與醫(yī)務(wù)科電話聯(lián)系，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（必要時請示分管院長）批準后，可以先行會診，但必須事后補辦書面手續(xù)。
3、醫(yī)務(wù)科接到會診邀請后，在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和保證醫(yī)療安全的前提下，安排醫(yī)師外出會診。會診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當經(jīng)院長批準。不能派出會診醫(yī)師時，由醫(yī)務(wù)科及時告知邀請醫(yī)院。
4、會診醫(yī)師應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的主治及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任，外出手術(shù)的醫(yī)師實施的手術(shù)不能超出《手術(shù)分級管理制度》的規(guī)定。
會診醫(yī)師應(yīng)當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作。
5、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。
6、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。
7、醫(yī)師在外出會診過程中應(yīng)當嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照有關(guān)法律法規(guī)進行處理。
8、外出醫(yī)師會診結(jié)束返回本單位后，應(yīng)當立即向所在科室負責(zé)人匯報有關(guān)會診情況，并在2個工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)科匯報有關(guān)會診情況。醫(yī)務(wù)科應(yīng)當建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其考核相結(jié)合。
9、會診費用按照300-400元/例次收取，會診費歸會診醫(yī)師。
10、醫(yī)師未經(jīng)許可私自赴外院會（坐）診者，不論是否在崗，一律按每次計曠工一天論處，一經(jīng)查實，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀律處分。私自外出會診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負責(zé)。
五、危重患者搶救制度
1、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱
最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。護士長做好護理人員分工，各負其責(zé)，如護士長不在班，領(lǐng)班護士負責(zé)組織搶救，不得延誤，必要時報請護士長參加搶救。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和分管副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。
2、醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道、吸痰、輸氧等，同時通知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救，必須全力以赴，分秒必爭，不得以任何借口推遲搶救。
3、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其責(zé)，要服從分配，嚴守崗位，嚴肅工作紀律，不得擅自離職，搶救患者過程中要無條件服從搶救工作主持者的囑示，但對搶救患者有益的建議，可提請主持者認定后用于搶救患者，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。各種用藥處置要準確、最大程度提高搶救成功幾率。
4、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時，必須重述一次確認無誤后，方可執(zhí)行，并由專人記錄。
5、危重患者的各項記錄必須指定專人記錄，記錄要做到嚴肅、認真、細致、準確、及時、全面，時間應(yīng)精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。
6、要保證搶救藥品及器材的供應(yīng)以保證搶救工作的順利進行,搶救器材及藥品必須齊全完備,要定人保管,定位放置,定量儲存,用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。搶 救物品一般不外借,以保證使用。
7、在搶救患者的同時，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬告知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合，未簽署病危通知書的及時與患者代理人或近親屬簽署。
8、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加用拒絕或推遲，后勤管理處應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。
9、特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)科到場協(xié)調(diào)，必要時設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負責(zé)治療或護理，或根據(jù)實際情況及時組織科室間或院間會診，共同制定搶救方案。
10、重癥醫(yī)學(xué)科每日須留有床位，以備急、重癥患者入院治療，搶救時使用。
11、嚴格執(zhí)行交班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責(zé)，對病情變化、病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對、記錄后方可棄去。各種搶救藥品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。
12、搶救結(jié)束后，在規(guī)定的時間內(nèi)，除做好搶救記錄、登記和消毒外，將搶救實施辦法、措施及患者的病情變化詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑。
六、手術(shù)分級管理制度
為了確保手術(shù)安全和質(zhì)量，加強各級醫(yī)師的手術(shù)操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和我院的質(zhì)量管理體系文件，參照相關(guān)制度，制定本規(guī)定。
一、手術(shù)分級
依據(jù)各種手術(shù)的技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：
(一)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。
(二)二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。
(三)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。
(四)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。
三級（含三級）以上手術(shù)必須進行術(shù)前討論。
二、手術(shù)醫(yī)師分級
依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并且注冊執(zhí)業(yè)地點為我院。
(一)住院醫(yī)師
1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。
2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作滿3年，或獲得碩
士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作滿2年者。
(二)主治醫(yī)師
1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。
2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作滿3年，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作滿2年者。
(三)副主任醫(yī)師：
1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。
2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作滿3年者。
(四)主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。
三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限
(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。
(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。
(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。
(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。
(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。
(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。
(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。
四、手術(shù)審批權(quán)限
手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，審批含簽發(fā)手術(shù)通知單。
(一)常規(guī)手術(shù)
1、四級手術(shù)：由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，科主任審批。
2、三級手術(shù)：由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，科主任審批。
3、二級手術(shù)：由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，科主任審批。
4、一級手術(shù)：由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。
（二）急癥手術(shù)
1、一級急癥手術(shù)由高年資住院醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副主任）審批。二級急癥手術(shù)由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副主任）審批。三級及以上急癥手術(shù)由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任審批。
2、預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持或指導(dǎo)手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示，以保證手術(shù)質(zhì)量
和安全。
3、符合特殊手術(shù)范疇的參照特殊手術(shù)的審批規(guī)定執(zhí)行。
（三）特殊手術(shù)
1、年齡過75周歲患者手術(shù)、疑難手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、新開展手術(shù)、新技術(shù)新項目手術(shù)、重大手術(shù)、破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù))、麻醉或手術(shù)風(fēng)險較大的手術(shù)、VIP患者手術(shù)、請院外專家來院主持、指導(dǎo)、會診、協(xié)助的手術(shù)、需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)均須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫《特殊手術(shù)報告審批單》，家屬、科主任簽署意見后，報醫(yī)務(wù)科審批，由醫(yī)務(wù)科備案，必要時報分管副院長或院長審批，以上手術(shù)為急癥時，須報告科主任，并由科主任主持或指導(dǎo)手術(shù)，如科主任無法參加，由科主任指定科副主任或高年資副主任醫(yī)師及以上的醫(yī)師主持或指導(dǎo)手術(shù)。
2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)須提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會審議通過后實施，其他審批程序同上。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。
（四）外出會診手術(shù)
本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。
五、實施手術(shù)的其他規(guī)定
（一）二級及以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加，一級手術(shù)必須有本院一名醫(yī)師參加，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證執(zhí)業(yè)地點不是海陽市人民醫(yī)院或無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，未經(jīng)醫(yī)院批準不得主持手術(shù)。
（二）各級醫(yī)師不得獨立主持自己完成有難度的手術(shù)及超出自己 手術(shù)權(quán)限級別的手術(shù)。
（三）所有手術(shù)均須書寫術(shù)前小結(jié)，術(shù)前小結(jié)中要有手術(shù)者查看患者的記錄；三級及以上手術(shù)（急癥手術(shù)除外）須組織術(shù)前討論并記錄，參加手術(shù)的醫(yī)師必須參加討論。
六、醫(yī)務(wù)科負責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。
七、各專業(yè)手術(shù)分級表由各專業(yè)科室負責(zé)制定，并報醫(yī)務(wù)科審批后統(tǒng)一下發(fā)。
八、以往制度與本制度不一致的規(guī)定以本規(guī)定為準。
附：特殊手術(shù)報告審批單
需報告審批的手術(shù)范圍：
1、該手術(shù)的實施對醫(yī)院、科室的醫(yī)療技術(shù)水平在國內(nèi)或省內(nèi)產(chǎn)生一定的影響力。如新技術(shù)、新方法的首例應(yīng)用、罕見病例、器官移植等。
2、請院外專家來院主持、指導(dǎo)、會診、協(xié)作的手術(shù)，或需要院內(nèi)多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。
被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；
4、重要的保健干部或社會知名人士，本院院級領(lǐng)導(dǎo)、主任醫(yī)師等的手術(shù)。
5、年齡過75周歲的患者手術(shù)。
6、新開展、疑難、復(fù)雜、重大的手術(shù)病例。
7、破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù))病例。
8、麻醉或手術(shù)風(fēng)險較大的手術(shù)。
9、需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。
10、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)。
11、同一患者非計劃再次手術(shù)的；
12、因其他緣由科主任認為需要報告審批的手術(shù)。
七、術(shù)前討論制度
1、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術(shù)及二級以上擇期手術(shù)，均需進行術(shù)前討論。二級以上急診手術(shù)無條件進行常規(guī)術(shù)前討論時，應(yīng)由主管醫(yī)師召集至少一名三年以上的主治醫(yī)師參加討論，由職稱最高者擔(dān)任主持人，討論結(jié)果向科主任匯報。
2、二級手術(shù)的術(shù)前討論在醫(yī)療組內(nèi)進行，由醫(yī)療組長主持，參加人員為醫(yī)療組成員，必要時通知護士長、責(zé)任護士參加。
3、三級以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、外請專家進行的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論由科主任主持，全科醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士參加。主持人根據(jù)需要確定其他應(yīng)參加討論的人員如麻醉醫(yī)師、相關(guān)專業(yè)人員、管理人員等。
4、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)做好充分的準備，包括病歷、影像學(xué)資料、各種輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情提前通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請相關(guān)專業(yè)會診。
5、術(shù)前討論內(nèi)容包括但不限于：術(shù)前病情評估的重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前準備情況、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)及擬施麻醉方案、手術(shù)風(fēng)險與利弊、手術(shù)中后可能發(fā)生的問題及對策、是否需分次完成手術(shù)、手術(shù)后觀察注意事項及護理要求、手術(shù)后治療措施、手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治措施、參加手術(shù)和麻醉的人員等。
6、主管醫(yī)師在術(shù)前討論會上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究。參加討論人員應(yīng)認真檢查患者，詳細分析病情及輔診資料，提出各自意見。
7、主持人應(yīng)在最后就討論情況進行總結(jié)，決定手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)者和參加手術(shù)人員以及其他事項，指定相關(guān)人員積極做好術(shù)前準備工作。如為重大手術(shù)，應(yīng)安排專人提前填寫《特殊手術(shù)報告審批表》報醫(yī)務(wù)科審查批準。
8、術(shù)前討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《手術(shù)風(fēng)險評估制度》認真填寫“手術(shù)風(fēng)險評估表”。
9、非急診手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前三天內(nèi)完成。術(shù)前討論結(jié)束后天內(nèi)實施手術(shù)的，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日對患者病情進行重新評估，將評估結(jié)果報科主任，由科主任確定是否重新進行術(shù)前討論。術(shù)前討論結(jié)束五天后仍未實施手術(shù)者，在實施手術(shù)前必須重新進行術(shù)前討論。
10、二級手術(shù)的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中，手術(shù)者負責(zé)審簽。三級以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結(jié)束時記錄人簽字、主持人審簽。主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，經(jīng)主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手
術(shù)患者的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中。
11、術(shù)前討論程序
(一)患者主管醫(yī)師（實習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師）匯報病歷內(nèi)容。
(二)患者主管住院醫(yī)師提出手術(shù)指征，匯報術(shù)前準備情況。
(三)醫(yī)療組主治醫(yī)師或組長報告醫(yī)療組意見，包括術(shù)式選擇、麻醉選擇，簡要手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項及術(shù)后處理。
(四)全科討論
(五)主持人總結(jié)。
(六)患者主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，由主持人審簽。
八、手術(shù)安全核查制度
為加強我院手術(shù)安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈手術(shù)安全核查制度〉的通知》的規(guī)定，制定本制度。
一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士（巡回護士）三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。
二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。
五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
（一）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持三方核查并負責(zé)填寫表格內(nèi)容，同時，應(yīng)再次邀請患者主動提供身份信息、指認手術(shù)部位。三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
（二）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持核查并負責(zé)填寫表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持、巡回護士負責(zé)填寫表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。
（四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》（見附件）上簽名。
六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。
七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護士與麻醉醫(yī)師共同核查。
八、空白《手術(shù)安全核查表》隨擬手術(shù)患者的病歷帶入手術(shù)室。填寫完畢的住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。
九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
十、醫(yī)務(wù)科、護理部負責(zé)監(jiān)督、檢查和考核手術(shù)安全核查制度實施情況，及時發(fā)現(xiàn)問題、提出改進措施并持續(xù)跟蹤落實。
九、查對制度
在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）等兩項以上的方式核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認患者身份時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者（無陪同人員）進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。對危重患者、手術(shù)或昏迷的患者，建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識患者的一種有效手段。
一、醫(yī)囑查對
（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。
（二）執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認無誤后再打印各種執(zhí)行單并執(zhí)行。
（三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。
（四）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，處理醫(yī)囑者 及核對者，均應(yīng)簽全名。醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。
（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。
（六）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時據(jù)實補開醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。
（七）護士長每周總查對醫(yī)囑一次。
二、服藥、注射、處置查對
（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查九對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）。
（二）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。
（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。
（四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。
（五）護士在給患者靜脈給藥前與注射單內(nèi)容再次查對，確認無誤后，方可執(zhí)行，并在注射單上簽全名及時間。靜脈給藥前要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫，在液體瓶簽上有醒目標志或用中性筆書寫患者姓名、藥品名稱及劑量。連續(xù)靜脈輸入液體，護士要告知患者輸入瓶數(shù)，避免自行拔針造成漏用藥物。
（六）針劑藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配，同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌，并注意藥物的稀釋方法，以免發(fā)生理化反應(yīng)。
（七）觀察用藥后反應(yīng)，護士發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)應(yīng)及時報告醫(yī)師，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)或接到護士的報告，應(yīng)及時根據(jù)患者的情況，提出妥善處理意見，進最大能力降低對患者的損害，并做好藥品不良反應(yīng)上報工作。護士對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理。做好各種記錄。
（八）易致過敏藥物，如青霉素、頭孢菌素類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用，過敏試驗結(jié)果在注射單與病歷上注明陰性，門診患者需同時標注在處方上；如皮試陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷、床頭牌、一覽牌、腕帶中予以標識。對于存在個體差異，易引起過敏反應(yīng)的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿。
（九）對輸液患者進行用藥指導(dǎo)：①交代患者藥物的不良反應(yīng)及注意事項；②用藥時間，門診應(yīng)明確告訴患者按時來治療，尤其囑患者做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤。
（十）拔針前護士必須查對患者的液體瓶數(shù)，確認無液體后方可拔針。拔針后指導(dǎo)患者正確按壓血管穿刺點。
三、輸血查對
（一）血樣采集查對
1．采血前須確認患者信息，將專用標簽貼于試管。
2．醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、科室、血型（含Rh血型）和診斷，采集者簽名。
抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血申請單和標簽上直接修
改，應(yīng)重新核對，確認無誤后重新填寫（打印）輸血申請單及標簽。
4．醫(yī)務(wù)人員將血樣標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關(guān)信息。
（二）發(fā)血取血查對
1．血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。
2．發(fā)血時，輸血科工作人員要與取血人共同核對科別、病區(qū)、床號、住院號、姓名、血型（含Rh血型）、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。
3．遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。海?）標簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3）血液中有明顯的凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。
4．對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型（含Rh血型）、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。
（三）輸血查對
1．輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。
2．輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到患者床旁確認受血者，手術(shù)時輸血由麻醉師與巡回護士共同確認受血者,并核對患者床號、姓名、住院號、血型（含Rh血型）、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與患者的交叉相容試驗結(jié)果等。經(jīng)二人核對無誤后，方可執(zhí)行。
3．輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保存24小時，按有關(guān)規(guī)定處理血袋。
四、飲食查對
（一）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。
（二）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應(yīng)查對落實。
五、手術(shù)查對（含介入或有創(chuàng)操作）
（一）接手術(shù)患者時，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護士要查對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標示、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準備完成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單。
(二)參加手術(shù)人員要據(jù)實認真填寫《手術(shù)風(fēng)險評估表》。麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后要嚴格按照國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《手術(shù)安全核查制度》的相關(guān)規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護士的三方核對并簽字。
（三）查對無菌包外信息、3M標簽、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術(shù)器械是否符合要求。一次性物品要查對名稱、規(guī)格、有效期及包裝是否完整等。對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標示內(nèi)容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于《手術(shù)清點記錄單》背面。
（四）凡進行體腔或深部組織手術(shù)時，術(shù)前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術(shù)前清點結(jié)束，巡回護士必須復(fù)述一遍，確保清點物品數(shù) 目的準確性。術(shù)中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。體腔關(guān)閉前、術(shù)畢，需再清點復(fù)核一次，并簽字。清點物品數(shù)目不符時，如不能確認物品未留在體內(nèi)，不得關(guān)閉體腔或交接班；如已確認物品未留在體內(nèi)，手術(shù)者與手術(shù)護士須在《手術(shù)清點記錄單》上說明并簽字確認。
（五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細記錄在《手術(shù)清點記錄單》上，由手術(shù)醫(yī)師確認簽字，以便取出時核對。
（六）手術(shù)取下的標本，器械護士與手術(shù)者核對后，術(shù)者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對后分別簽字。
（七）用藥與輸血應(yīng)按要求進行查對。
（八）術(shù)前當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。
六、供應(yīng)室查對
一、器械清洗查對制度
1、回收后的器械物品：雙人查對名稱、數(shù)量、初步處理情況及完好程度。
2、污染器械數(shù)量查對：污染器械接收時應(yīng)對器械名稱、規(guī)格、數(shù)量及性能。
3、每天清洗者要查對機械清洗技術(shù)參數(shù)，每次清洗的物品與清洗程序應(yīng)相符。
4、清洗效果查對：人工清洗器械時，查對血跡、銹跡及污垢是否被沖洗，清洗消毒器清洗物品時，查對器械裝載質(zhì)量和程序選擇是否正確。如：軸節(jié)完全打開，器械的表面均能被水沖洗等。洗畢有無 肉眼可見污物。
5、使用化學(xué)消毒劑，必須查對監(jiān)測的濃度，濕熱消毒時查對消毒溫度與時間。
二、器械包裝查對制度
1、組裝者和包裝者雙人查對：器械包裝時，由組裝者負責(zé)準備包內(nèi)所有的器械，按要求正確擺放。包裝者負責(zé)核對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度及包內(nèi)化學(xué)指示物正確擺放，確認合格后進行包裝。雙人簽名。
2、待滅菌物品查對：裝載物品時，消毒員再次對待滅菌物品包的體積、質(zhì)量、外包裝、標簽信息等進行核對，再次核查物品密封完好性，合格后進行裝載滅菌。
三、滅菌工作查對制度
1、滅菌前查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴格檢查滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、汽壓、壓縮空氣參數(shù)，檢查正常后才啟動滅菌器工作。
2、B-D試驗結(jié)果應(yīng)消毒員與組長雙人核對，符合要求后，方可進行滅菌工作。
3、每批次滅菌過程中，消毒員密切觀察及準確記錄滅菌器運行狀況、以及壓力、溫度和時間。
4、每批次滅菌結(jié)束后，消毒員判斷物理監(jiān)測結(jié)果，與發(fā)放人員共同核對物理監(jiān)測結(jié)果，以及包內(nèi)、包外化學(xué)指示物結(jié)果，符合要求后，方可進行卸載。
5、滅菌后查試驗包化學(xué)指示卡變色是否符合要求、有無濕包、植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測。
四、無菌物品查對制度
1、每批次滅菌物品進入發(fā)放區(qū)內(nèi)，發(fā)放人員必須認真查對每包滅菌物品包外滅菌化學(xué)指示物變色合格，外包裝完整、清潔、無潮濕、無破損、無松散，標簽信息齊全，方可進行滅菌物品的分類擺放。
2、接收一次性無菌物品時，應(yīng)查對外包裝標識，檢驗報告，生產(chǎn)批號，滅菌批號，失效日期，外包裝質(zhì)量。
3、一次性無菌物品拆除外包裝進入無菌物品存放區(qū)時，必須查對每包生產(chǎn)批號、滅菌批號、失效日期與外包裝是否一致，以及包裝質(zhì)量。
4、發(fā)放無菌物品時，必需雙人查對無菌物品的名稱、數(shù)量、外包裝、包外滅菌化學(xué)指示物及標簽信息符合要求后，方可進行無菌物品的發(fā)放工作。
5、隨時檢查供應(yīng)室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。
七、藥劑科查對
（一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。
（二）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。
（三）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注 意事項。
八、檢驗科查對
（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>
（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數(shù)量和質(zhì)量。
（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。
（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。
（五）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。
九、病理科查對
（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號（條碼）、標本、固定液。
（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
（四）發(fā)報告時，查對科室、病區(qū)、姓名。
十、影像科及放療查對
（一）檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。
（二）治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
（三）使用造影劑時應(yīng)查對患者有無造影劑過敏史。
（四）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。
十一、其他
其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。
十、死亡病例討論制度
1、凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。
2、討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組組長主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時請護士長和責(zé)任護士）參加，必要時請醫(yī)務(wù)科人員及分管副院長參加。
3、討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充），本組上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)記錄并在《死亡病例討論登記本》中如實登記。
4、討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實在病歷中書寫死亡病例討論記錄，討論主持者須審閱、修改并簽名。
十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》及2013版《醫(yī)院病案管理規(guī)定》要求書寫病歷。
十二、值班與交接班制度
一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴肅認真的態(tài)
度和對患者高度負責(zé)的精神堅守崗位，履行職責(zé)，嚴禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。
二、值班醫(yī)師必須具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨立承擔(dān)值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы獭⒖己撕细?，科主任認可同意后方可獨立值班。
三、醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提前三天將《醫(yī)師排班表》抄報醫(yī)務(wù)科。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位。
四、值班醫(yī)師必須在下班前到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，做好床前交接了解危重病員情況。
五、臨床值班醫(yī)師負責(zé)非辦公時間及假日全科臨時性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應(yīng)協(xié)助值班護士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負責(zé)之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。
六、值班期間嚴格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時報請上級醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時間離開病區(qū)時，必須向二線醫(yī)師和值班護士說明去向以保證聯(lián)絡(luò)。
七、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班
本，并做好交班準備。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班本。
八、每日晨，夜班值班醫(yī)師將病員情況重點向中級醫(yī)師或上級醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重病員情況及尚待處理的工作。
九、白、夜班交班記錄分別由白班主管醫(yī)師、夜班值班醫(yī)師親自書寫，項目齊全、字跡清楚、規(guī)范，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
1、交班范圍：新入院患者、危重患者、特殊患者、術(shù)前及術(shù)后三天內(nèi)的患者。
2、對危重、新入院患者書寫觀察記錄的同時必須床前交接班，并繼續(xù)嚴格執(zhí)行《危重患者床旁交班制度》。
十、值班醫(yī)生對急、危重患者處置后必須實時做好交班記錄及相應(yīng)的病程記錄。
十一、交班記錄應(yīng)重點突出，即主要的病情、臨床表現(xiàn)及相關(guān)處理，急危重病和新入院患者寫明患者診斷、主要病情及處理、需密切觀察的內(nèi)容；當日手術(shù)患者應(yīng)寫明疾病名稱、術(shù)式及手術(shù)結(jié)果；術(shù)后三日內(nèi)的患者應(yīng)注明患者生命體征、有無并發(fā)癥、刀口滲血、引流情況等。
十二、病房主管醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時，必須與接班醫(yī)師認真交接所分管患者并書寫交接班病程記錄。
十三、堅持每日交班、不得遺漏。
十三、新醫(yī)療技術(shù)準入制度
醫(yī)療新技術(shù)是指近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項
目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療新手段。
一、醫(yī)療新技術(shù)準入及臨床應(yīng)用管理組織
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會全面負責(zé)新技術(shù)的準入及臨床應(yīng)用管理工作；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)科室擬開展新技術(shù)的初審及新技術(shù)開展的日常監(jiān)督工作；醫(yī)務(wù)科具體負責(zé)新技術(shù)的申報登記及新技術(shù)臨床應(yīng)用情況的動態(tài)管理。
二、新技術(shù)準入管理
（一）醫(yī)療新技術(shù)準入管理按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求實行分類管理。具體分為：
第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。
第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。
第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問題；高風(fēng)險； 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。
（二）新技術(shù)準入必備條件
1．擬開展新技術(shù)應(yīng)符合相應(yīng)國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度；
2．有衛(wèi)生行政部門批準的相應(yīng)診療科目；
3．擬開展新技術(shù)的主要人員為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊、能夠勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的專業(yè)人員； 4．有與開展該項新技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件，并具有相應(yīng)的資質(zhì)證明；
5．醫(yī)院倫理委員會審查通過；
6．新技術(shù)承擔(dān)科室及主要人員近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄；
7．有擬開展新技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；
8．符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。
（三）新技術(shù)準入審批流程
凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先需由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施的基礎(chǔ)上，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫《醫(yī)療新技術(shù)申報審批表》（以下簡稱“審批表”）交醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評估。
1．擬開展新技術(shù)屬一類技術(shù)的，科室填寫“審批表”向醫(yī)務(wù)科申請，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評估，經(jīng)分管院長批準后開展。
2．擬開展新技術(shù)屬二類技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)科委托科室質(zhì)量與安全管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準入標準進行初步評估，形成可行性研究報告；提交醫(yī)務(wù)科后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會專家評審；評審?fù)ㄟ^后由醫(yī)務(wù)科向煙臺市衛(wèi)生局申報，審批通過后開展。
3．擬開展新技術(shù)屬三類技術(shù)，按照衛(wèi)生部《第三類技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請及審核流程》進行申報審批。
（四）所需提交材料
開展二類、三類醫(yī)療技術(shù)時，應(yīng)當提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報告。報告內(nèi)容包括：
1．醫(yī)療機構(gòu)名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng) 科室設(shè)置情況；
2．開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案；
3．該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)征、禁忌征、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險、療效、費用及療程比較等；
4．開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案；
5．醫(yī)學(xué)倫理審查報告；
6．其他需要說明的問題。
三、新技術(shù)臨床應(yīng)用管理
（一）新技術(shù)分級評估
1．新技術(shù)審批通過后，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織并邀請部分院外專家（至少包括同級別醫(yī)院相關(guān)專業(yè)專家3名）對新技術(shù)進行分級評估。
2．根據(jù)新技術(shù)的科學(xué)性、先進性、實用性等分為四個等級。
（1）特級新技術(shù)是指國際領(lǐng)先、國內(nèi)首例，在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；
（2）國家級新技術(shù)是指國內(nèi)領(lǐng)先，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；
（3）省級新技術(shù)是指省內(nèi)領(lǐng)先，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；
（4）院級新技術(shù)是指在我院首次開展的技術(shù)。
3．凡申請?zhí)丶壓蛧壹壭录夹g(shù)的科室需提供正式查新檢索機構(gòu)的查新證明。
（二）新技術(shù)臨床試用期質(zhì)量管理
1．新技術(shù)臨床試用期間（為期3年），實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室質(zhì)量與安全管理小組及項目負責(zé)人三級管理體系。
2．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會全面負責(zé)新技術(shù)的臨床應(yīng)用管理，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)具體工作，組織專家進行跟蹤評估，并建立技術(shù)檔案；
科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組督促醫(yī)療技術(shù)按計劃實施, 定期與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展；
新技術(shù)負責(zé)人應(yīng)對新技術(shù)的開展情況的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，并及時記錄，及時發(fā)現(xiàn)開展過程的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，及時總結(jié)評估和提高。
3．醫(yī)院對新技術(shù)實行檔案管理，新技術(shù)均應(yīng)建立技術(shù)檔案。其內(nèi)容包括新技術(shù)審批表、相關(guān)證明材料、中期總結(jié)材料、結(jié)題總結(jié)材料與發(fā)表的相關(guān)論文等。
4．新技術(shù)必須按計劃實施，凡中止或撤銷新技術(shù)需由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會批準并報醫(yī)務(wù)科備案。對不能按期完成的新技術(shù)，負責(zé)人必須向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會提供詳細的書面材料說明原因，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會有權(quán)力根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。
5．中期評估
新技術(shù)實施過程中每年進行一次總體評價。評價內(nèi)容應(yīng)包括：
（1）新技術(shù)開展總體進展情況，包括已開展的例數(shù)、完成的效
果及完成預(yù)定目標的情況等；
（2）新技術(shù)開展過程中的管理情況，包括實施人員資質(zhì)、設(shè)備與藥品、技術(shù)損害、告知義務(wù)履行情況，是否存在違規(guī)行為及采取的措施等；
（3）提出下一階段工作重點及應(yīng)注意的問題。
6．結(jié)題總結(jié)
新技術(shù)試用期結(jié)束后1個月內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會針對新技術(shù)開展情況進行總結(jié)。評價內(nèi)容基本同中期評估，但以評價新技術(shù)的社會效益為主。書寫結(jié)題報告并報醫(yī)務(wù)科存檔。
7．開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過相關(guān)部門批準或者緊急救援、急診搶救的情形除外。
（三）暫停新技術(shù)臨床試用的情況
新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當立即暫停新技術(shù)臨床試用，由醫(yī)務(wù)科組織專家進行調(diào)查，調(diào)查情況報醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論，以決定是否恢復(fù)臨床試用。
1．發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；
2．可能引起嚴重不良后果的；
3．技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。
（四）新技術(shù)臨床試用期間鼓勵政策
1．新技術(shù)臨床試用期間，對于按計劃順利開展、產(chǎn)生良好經(jīng)濟和社會效益的新技術(shù)，按照一定比例給予資金扶持和獎勵。
2．新技術(shù)獎評選。申報科室于年底將所開展的新技術(shù)進行總結(jié)，填寫新技術(shù)評選申請表，上報醫(yī)務(wù)科參加醫(yī)院評比。醫(yī)務(wù)科每年年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員 會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵，與職稱晉升掛鉤，并向上級部門推介。
（五）新技術(shù)臨床試用期結(jié)束經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會評估通過后，按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的相關(guān)文件要求，在允許的情況下可進入常規(guī)技術(shù)管理范疇。
違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
十四、臨床用血審核制度
一、有關(guān)人員認真學(xué)習(xí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，確實掌握輸血的各種指征。
二、輸血前準備工作
（一）輸血治療前，由主管醫(yī)師逐項填寫《輸血治療同意書》，并向患者及其家屬說明同種異體輸血的不良反應(yīng)及輸血傳播疾病的可能性，征得其同意后，在《輸血治療同意書》上簽字，并載入病歷。同一次住院期間多次輸注同種血液制品時，可只在第一次輸血（血液制品）前簽署《輸血治療同意書》，但需向患方說明并注明以后輸血（血液制品）時，不再簽署《輸血治療同意書》；輸注不同血制品時仍需按要求簽署。
（二）為提高輸血安全率，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，根據(jù)有關(guān)規(guī)定受血者輸血前必須進行相關(guān)傳染病的檢測，包括乙肝、丙肝、艾滋病與梅毒抗體的檢測。
（三）用血申報和發(fā)放時間： 1．手術(shù)用普通類成分（懸浮紅細胞、病毒滅活血漿）于手術(shù)前24小時預(yù)定；非手術(shù)用普通類成分(同上)小量用血即到即取。
2．洗滌紅細胞、分裝紅細胞、冷沉淀，預(yù)訂12小時后發(fā)放臨床。
3．機采血小板、機采粒細胞、去白細胞全血，預(yù)訂24小時后發(fā)放臨床。
4．RH陰性類的所有血液及成分預(yù)訂48小時后發(fā)放臨床（急癥酌情處理）。
5．需大量輸血（超過1200ml）的擇期手術(shù)的術(shù)前備血，需提前72小時申報計劃，以確保血液供應(yīng)，并由主治以上（包括主治）醫(yī)師核準后簽字。一次用血量超過1200毫升以上，要履行報批手續(xù)，由所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務(wù)科審批簽字，送輸血科備血，具體按《大量用血申請和審批制度》執(zhí)行。
（四）確定輸血后，由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，對空缺項目由當事醫(yī)師至輸血科補填。
（五）每次輸注任何血液制品（紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀），都應(yīng)抽取備血標本（或有保留在輸血科的3天以內(nèi)的備血標本）。由醫(yī)務(wù)人員持《臨床輸血申請單》和貼好標簽的患者血標本，于每日10：30以前送交血庫，擇期用血者需提前1天（急癥用血除外）。輸血科與送血者當面認真核對受血者姓名、住院號及血標本等。
（六）每次輸血前，醫(yī)務(wù)人員持處方到輸血科取血。
三、輸血科發(fā)放血液時應(yīng)附帶《輸血記錄單》，與取血者認真核對受血者及供應(yīng)者姓名、血型及交叉配血實驗結(jié)果等。凡存在以下情形，應(yīng)拒絕領(lǐng)用。輸血后，病房將《輸血記錄單》存入病歷。（1）標 簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；
（4）血漿中有明顯凝塊；（5）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（6）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（7）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（8）紅細胞層呈紫紅色；（9）過期或其他須查證的情況。
四、各科室從輸血科取回的血液盡快輸用，不得自行儲血，血液出庫后不得退回，急癥搶救患者應(yīng)按需取血，不得一次取回數(shù)袋放室溫備用。
五、臨床科室的護士給患者輸血前，應(yīng)認真檢查血袋標簽記錄，必須由二人對照病史卡記錄，嚴格核對病房、床位住院號、姓名、性別、血型、品種、規(guī)格、交叉試驗及采血時間（有效期）無誤后，經(jīng)二人簽名方可進行輸血治療。出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，積極治療搶救，及時向上級醫(yī)師匯報并詳細記錄。同時保留血袋及輸血器、認真填寫《患者輸血不良反應(yīng)回報單》，一并及時送回輸血科。
六、出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，積極治療搶救，及時向上級醫(yī)師匯報并詳細記錄。同時保留血袋及輸血器、認真填寫《患者輸血不良反應(yīng)回報單》，一并及時送回輸血科。
七、各臨床科室應(yīng)針對醫(yī)療實際需要積極推行血液成份輸血，合理用血，并做好成份輸血的宣教工作。
十五、分級護理制度
㈠確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。
1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：
⑴病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； ⑵重癥監(jiān)護患者；
⑶各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；
⑷嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
⑸使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；
⑹實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；
⑺其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。
2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：
⑴病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
⑵手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；
⑶生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；
⑷生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
3、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：
⑴病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；
⑵生活部分自理的患者。
4、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：
⑴生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；
⑵生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
㈡護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。
護士實施的護理工作包括：
⑴密切觀察患者的生命體征和病情變化；
⑵正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； ⑶根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；
⑷提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
1、對特級護理患者的護理包括以下要點：
⑴嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； ⑵根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
⑶根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；
⑷根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
⑸保持患者的舒適和功能體位；
⑹實施床旁交接班。
2、對一級護理患者的護理包括以下要點：
⑴每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
⑵根據(jù)患者病情，測量生命體征；
⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
⑷根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
⑸提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
3、對二級護理患者的護理包括以下要點：
⑴每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；
⑵根據(jù)患者病情，測量生命體征；
⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
⑷根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；
⑸提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
4、對三級護理患者的護理包括以下要點：
⑴每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
⑵根據(jù)患者病情，測量生命體征；
⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
⑷提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
5、護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。
十六、危急值報告制度
“危急值”是指當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。
“危急值”報告流程
（一）檢驗科“危急值”報告流程
檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時,嚴格按照“危急值”報告流程執(zhí)行：
1．確認檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。
2．在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實標本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。
3．在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標本同步測
定，有必要時須重新采樣。
4．復(fù)檢結(jié)果無誤后，對于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者應(yīng)及時與臨床聯(lián)系。1分鐘內(nèi)電話通知相應(yīng)診室或臨床科室醫(yī)護人員，同時報告本科室負責(zé)人或相關(guān)人員。
5．檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。
6．檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗（查）危急值報告登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果)、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。
7．盡快將書面報告送達相應(yīng)診室或科室、病區(qū)，必要時應(yīng)通知臨床重新采樣。
8．必要時檢驗科應(yīng)保留標本備查。
（二）心電圖室“危急值”報告流程
1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時，在排除偽差的情況下核實信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等），第一時間將“危急值”通知相關(guān)臨床科室及本科負責(zé)人，發(fā)具臨時診斷報告，必要時重新進行檢查，以確保結(jié)果的可靠性和準確性。檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。
2．如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動及時與臨床溝通，或進一步檢查,以保證診斷結(jié)果的真實性。
3．在心電圖室《檢驗（查）危急值報告登記本》上對報告情況作詳細記錄。
4．對“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，報告有可靠 的途徑和規(guī)定的時間，并為臨床提供咨詢服務(wù)。
（三）醫(yī)學(xué)影像科”危急值”報告流程 1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，首先要確認檢查設(shè)備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查結(jié)果發(fā)出。
2．立即電話通知相應(yīng)臨床科室醫(yī)護人員“危急值”結(jié)果，核實患者基本信息，同時報告本科室負責(zé)人或相關(guān)人員。
3．在《檢驗（查）危急值報告登記本》上對報告情況作詳細記錄。
4．積極與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)咨詢，必要時進一步檢查，保證診斷結(jié)果的真實性。
（四）病理科“危急值”報告流程
1．病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢驗（查）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。
2．病理科必須在《檢驗（查）危急值報告登記本》上詳細記錄，并簡要提示標本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、收到標本時間、標本特點、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護人員姓名。
3．對原標本妥善處理之后保存待查。
4．主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標本留
取情況。必要時，應(yīng)重新留取標本送檢進行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時通知病理科醫(yī)師。
三、臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：
（一）臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標本送檢或進行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報告單上注明“已復(fù)查”。
（二）臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時，應(yīng)備有電話記錄。在《檢驗（查）危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢查或檢驗結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果)、報告接收時間和報告人員姓名等。
（三）接收報告者應(yīng)及時將報告交該患者的主管醫(yī)師。若主管醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師。
（四）醫(yī)師接報告后，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。
（五）門、急診醫(yī)護人員接到“危急值”電話時應(yīng)及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)科報告，值班期間應(yīng)向總值班報告。必要時門診部應(yīng)幫助尋找該患者，并負責(zé)跟蹤落實。
（六）接到“危急值”報告后60分鐘以內(nèi)主管醫(yī)師對”危急值”報告的應(yīng)答，應(yīng)見醫(yī)囑或病程記錄。接收人負責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。
四、“危急值”項目和范圍的更新：
（一）臨床科室如對“危急值”標準有修改要求，或申請新增”危急值”項目，請將要求書面成文，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報醫(yī)務(wù)科備案。
（二）相應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)按臨床要求進行”危急值”修改，并將臨床遞交的申請存檔保留。
（三）如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科協(xié)商解決。
五、登記制度
“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各檢查、檢驗科室及臨床科室均應(yīng)建立檢驗（查）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。
六、質(zhì)控與考核
（一）臨床、醫(yī)技科室要認真組織學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室要有專人負責(zé)本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。
（二）“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室等危重患者集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。
附件1：“危急值”項目和范圍
附件2：醫(yī)技科室危急值報告登記本
附件3：臨床科室危急值結(jié)果登記本
附件1：
“危急值”項目和范圍
（一）檢驗科“危急值”項目及范圍
（二）心電圖“危急值”項目及范圍
1．心臟停博
2．急性心肌缺血
3．急性心肌損傷
4．急性心肌梗死
5．致命性心律失常
（1）室性心動過速（2）多源性、RonT型室性早搏
（3）大于2秒的心室停搏
（4）頻發(fā)性室性早搏并Q-T間期延長
（5）預(yù)激伴快速房顫
（6）心室率大于180次/分的心動過速
（7）高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯
（8）心室率小于45次/分的心動過緩
（三）醫(yī)學(xué)影像科“危急值”項目及報告范圍：
1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：
（1）嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；
（2）硬膜下/外血腫急性期；
（3）腦疝、急性腦積水；
（4）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；
（5）腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。
2．嚴重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：
（1）X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；
（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；
（3）骨盆環(huán)骨折。
3．呼吸系統(tǒng)：
（1）氣管、支氣管異物；
（2）氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸（壓縮比例大于50%以上）；
（3）肺栓塞、肺梗死；
（4）一側(cè)肺不張；
（5）急性肺水腫。
4．循環(huán)系統(tǒng)：
（1）心包填塞、縱隔擺動；
（2）急性主動脈夾層動脈瘤；
（3）心臟破裂；
（4）縱膈血管破裂及出血； 5．消化系統(tǒng)：
（1）食道異物；
（2）急性消化道穿孔、急性腸梗阻；
（3）急性膽道梗阻；
（4）急性出血壞死性胰腺炎；
（5）肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；
（6）腸套疊。
6．頜面五官急癥：
（1）眼眶或眼球內(nèi)異物；
（2）眼球破裂、眼眶骨折；
（3）頜面部、顱底骨折。
7．超聲發(fā)現(xiàn)：
（1）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；
（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；
（3）考慮急性壞死性胰腺炎；
（4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；
（5）晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；
（6）心臟普大并合并急性心衰；
（7）考慮大面積心肌壞死；
（四）病理科“危急值”項目及報告范圍：
1．病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變。2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。
3．常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。4．送檢標本與送檢單不符。
5．快速病理特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。
6．對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。
十七、抗菌藥物分級管理制度
參照衛(wèi)計委《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》及我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十八、信息安全管理制度
根據(jù)衛(wèi)計委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（2016年版）》制我院相關(guān)管理制度。
（一）總則
1.為了保護醫(yī)院信息系統(tǒng)安全，促進醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用和發(fā)展，保障醫(yī)院信息工程建設(shè)的順利進行，特制定本規(guī)則。
2.本規(guī)則所稱的信息系統(tǒng)，是由計算機及其相關(guān)配套的設(shè)備、設(shè)施構(gòu)成的，按照系統(tǒng)應(yīng)用目標和規(guī)則對醫(yī)院信息進行采集、加工、存儲、傳輸、檢索等處理的人機系統(tǒng)（即現(xiàn)在醫(yī)院建設(shè)和應(yīng)用中的信息工程）。
3.信息系統(tǒng)的安全保護，是保障計算機及配套的設(shè)備、設(shè)施的安全，運行環(huán)境的安全，保障信息的安全，保障醫(yī)院信息管理系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮，以維護信息系統(tǒng)的安全運行。
4.信息系統(tǒng)的安全保護，重點是維護信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)信息和網(wǎng) 絡(luò)上一切設(shè)備的安全。
5.醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)全部上網(wǎng)運行計算機的安全保護都適用本規(guī)則。
6.網(wǎng)絡(luò)中心主管全院信息系統(tǒng)的安全保護工作，網(wǎng)絡(luò)中心工作技術(shù)人員有權(quán)監(jiān)督和制止一切違反安全管理的行為。
7.任何部門或者個人，不得利用上網(wǎng)計算機從事危害醫(yī)院利益的活動，不得危害醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全。
8.任何部門或者個人，不得利用上網(wǎng)計算機從事違反國家法律法規(guī)，危害國家利益的活動，不得危害國家信息系統(tǒng)的安全。
（二）安全保護制度
1．信息系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，應(yīng)遵守醫(yī)院信息系統(tǒng)管理規(guī)則、醫(yī)院行政法規(guī)和其他有關(guān)規(guī)定。
2．信息系統(tǒng)實行安全等級保護和用戶使用權(quán)限劃分。安全等級和用戶使用權(quán)限以及用戶口令密碼的劃分、設(shè)置由網(wǎng)絡(luò)中心負責(zé)制定和實施。
3．網(wǎng)絡(luò)中心機房應(yīng)當符合國家標準和國家規(guī)定。
4．在信息系統(tǒng)設(shè)施附近營房維修、改造及其他活動，不得危害信息系統(tǒng)的安全。如無法避免而影響信息系統(tǒng)設(shè)施安全的作業(yè)，須事先通知網(wǎng)絡(luò)中心，經(jīng)中心負責(zé)人同意并采取保護措施后，方可實施作業(yè)。
5．信息系統(tǒng)的使用部門和個人，都必須遵守計算機安全使用規(guī)則，以及有關(guān)的操作規(guī)程和規(guī)定制度。
6．對信息系統(tǒng)中發(fā)生的問題，有關(guān)使用部門負責(zé)人應(yīng)當立即向網(wǎng)絡(luò)中心工程技術(shù)人員報告。
7．在業(yè)務(wù)系統(tǒng)使用過程中如發(fā)現(xiàn)計算機病毒和危害網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全的其他有害數(shù)據(jù)，應(yīng)及時通知網(wǎng)絡(luò)中心，由網(wǎng)絡(luò)中心予以確認解決。
8．在業(yè)務(wù)系統(tǒng)使用過程中如發(fā)現(xiàn)異常故障，應(yīng)及時通知網(wǎng)絡(luò)中心，對信息系統(tǒng)軟件、設(shè)備、設(shè)施的安裝、調(diào)試、排除故障等由網(wǎng)絡(luò)中心工程技術(shù)人員負責(zé)。其他任何單位或個人不得自行拆卸、安裝任何軟、硬件設(shè)施。各部門與個人不得私自變更網(wǎng)絡(luò)連接，擴大接入范圍。
9．操作人員禁止更改計算機配置，禁止做與業(yè)務(wù)無關(guān)的任何操作。在內(nèi)網(wǎng)客戶端上禁止擅自安裝和卸載任何軟件，不得私自使用任何外部存儲設(shè)備，如軟盤、U盤、外接硬盤等。不得將現(xiàn)有設(shè)備挪作他用。
10．不允許進行任何干擾網(wǎng)絡(luò)用戶、破壞網(wǎng)絡(luò)服務(wù)和破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的活動，包括在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布不真實的或是肆意誹謗信息、散布計算機病毒、使用網(wǎng)絡(luò)進入未經(jīng)授權(quán)使用的網(wǎng)絡(luò)資源、不以真實身份使用網(wǎng)絡(luò)資源或盜用IP地址等。
11．對違反本規(guī)則的用戶，停止其網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，并給予嚴肅處理。情節(jié)嚴重者，將提交司法機關(guān)處理。
(三)安全監(jiān)督
1．網(wǎng)絡(luò)中心對信息系統(tǒng)安全保護工作行使下列監(jiān)督職權(quán)。
2．監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)信息系統(tǒng)安全維護工作；
3．查處危害信息系統(tǒng)安全的違章行為；
4．履行信息系統(tǒng)安全工作的其他監(jiān)督職責(zé)。
5．網(wǎng)絡(luò)中心工程技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)影響信息安全系統(tǒng)的隱患時，可立即采取各種有效措施予以制止。6．網(wǎng)絡(luò)中心工程技術(shù)人員在緊急情況下，可以就涉及信息安全的特定事項采取特殊措施進行防范。
（四）責(zé)任
1．違反本規(guī)則的規(guī)定，有以下行為之一的，由網(wǎng)絡(luò)中心工程技術(shù)人員以口頭形式警告、撤消當事人上網(wǎng)使用資格或者停機：
⑴違反信息系統(tǒng)安全保護制度，危害網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全的；
⑵接到網(wǎng)絡(luò)中心工程技術(shù)人員要求改進安全狀況的通知后，拒不改進的；
⑶不按照規(guī)定擅自安裝軟、硬件設(shè)備；
⑷私自拆卸更改上網(wǎng)設(shè)備； ⑸出現(xiàn)問題未立即報告；
⑹有危害網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全的其他行為。
2．違反本規(guī)則的規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)院處以經(jīng)濟處罰：
⑴在工作站進行與網(wǎng)絡(luò)工作無關(guān)操作而造成危害的； ⑵私自拆卸、更改網(wǎng)絡(luò)設(shè)備而造成危害的；
⑶ 向院外人員泄露口令密碼而造成后果的；
3．利用終端設(shè)備進行與網(wǎng)絡(luò)工作無關(guān)的事，導(dǎo)致病毒侵襲而造成損害的
下列行為之一的，由醫(yī)院處以經(jīng)濟處罰，并處以全院通報批評或停職檢查：
(1)造成設(shè)備損害，處以所損壞設(shè)備價格十倍以上罰款；
(2)造成本站系統(tǒng)破壞，處以 1000 元以上、5000 元以下罰款。
(3)導(dǎo)致病毒侵襲而造成全網(wǎng)癱瘓，除予以嚴厲的行政處分外，所
造成直接經(jīng)濟損失的50%、間接經(jīng)濟損失的10%由個人負擔(dān)；直接經(jīng)濟損失的10%、間接經(jīng)濟損失的5%由所在科室部門負擔(dān)。
(4)在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)設(shè)備、設(shè)施附近作業(yè)而危害網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全，影響網(wǎng)絡(luò)正常運行造成經(jīng)濟損失的，由作業(yè)單位賠償；造成醫(yī)院財產(chǎn)嚴重損失的依法追究和承擔(dān)民事責(zé)任。
⑸執(zhí)行本規(guī)則的醫(yī)院各類人員因失職行為而造成后果的，給予行政處分。
（五）附則
本規(guī)則下列用語含義：
(1)計算機病毒：是指編制或在計算機程序中插入的破壞計算機功能或者毀壞數(shù)據(jù)、影響計算機使用、并能自我復(fù)制的一組計算機指令或者程序代碼。
(2)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備：指運行在網(wǎng)絡(luò)上的計算機、打印機、集線器、數(shù)字交換機、服務(wù)器、不間斷電源等。
(3)網(wǎng)絡(luò)設(shè)施：連接計算機的光纖電纜、雙絞線、交換機柜等。
(4)本規(guī)定的解釋權(quán)由醫(yī)院信息化辦公室負責(zé)解釋。
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