第一篇：醫(yī)學(xué)倫理知情同意書

知情同意書模板

知情同意書模板使用說明

1.此知情同意書模版是為研究者撰寫知情同意書提供的參考, 使用時(shí)請注意涵蓋黑體字中的主要方面；

2.不鼓勵(lì)照搬此模版中的原文，此模版中的內(nèi)容并不是所有的方面都適用于您的研究。請根據(jù)自己研究的特點(diǎn)，以適合您的研究受試者易于理解的方式撰寫；

3.以下凡斜體字部分均為給研究者的提示語。制定完適合本研究的知情同意書后，請刪去斜體字內(nèi)容。括號（）里內(nèi)容需研究者按實(shí)際情況選擇填寫，覆蓋括號內(nèi)原文、按具體情況填寫完成后，請刪去括號。

知情同意書模版（此處填寫研究題目）

您被邀請參加這項(xiàng)研究因?yàn)槟邆?此處填寫具體條件)的研究入組條件。您的研究醫(yī)生或者研究人員會為您充分解釋知情同意書的內(nèi)容，請仔細(xì)閱讀本知情同意書后慎重做出是否參加研究的決定。若您正在參加別的研究，請告知您的研究醫(yī)生或者研究人員。

本研究的內(nèi)容/性質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)及其他重要信息如下：

（主要研究者姓名）將開展這項(xiàng)由（資助方名字）資助的研究。1.為什么進(jìn)行這項(xiàng)研究？

本研究的研究背景是（請簡要描述）

本研究的研究目的是（請簡要描述）2.多少人將參與這項(xiàng)研究？

大約()人將參與在()[如果是多中心的，請注明研究機(jī)構(gòu)/醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)目]個(gè)不同的研究機(jī)構(gòu)／醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的本項(xiàng)研究，大約()人會在(此處填寫項(xiàng)目負(fù)責(zé)人所在單位)參與本研究。

3.本研究包括哪些內(nèi)容？

如果您同意參加本研究，請您簽署這份知情同意書。您將接受以下檢查和程序以進(jìn)一步確認(rèn)您是否適合參加本研究：

? 體格檢查和病史查詢；

? 重要體征（如呼吸、體溫、心搏等）； ? 血液檢測； 知情同意書模板

? 用于記錄心電生理活動的心電圖；

請?jiān)谶@部分描述與您研究相關(guān)的試驗(yàn)步驟、研究藥物、樣本、調(diào)查問卷、隨訪等內(nèi)容。

對于隨機(jī)性研究：您將被隨機(jī)分配（像拋硬幣一樣）到兩組中的任意一組(具體說明哪兩種情況)。您有(根據(jù)研究情況計(jì)算)的幾率使用本研究藥物。[對多于兩組的試驗(yàn)，請用“像從帽子里抽簽一樣”描述隨機(jī)分配的過程] 對于取材于臨床常規(guī)手術(shù)/操作后的廢棄組織研究：我們的研究材料取材于臨床常規(guī)手術(shù)/操作后的廢棄組織，入組試驗(yàn)不會擴(kuò)大您的手術(shù)/操作范圍，也不會因此增加取材的數(shù)量。

在描述本項(xiàng)研究內(nèi)容時(shí)，請考慮列出具體時(shí)間表。例如，第一天，您將接受心電圖檢查，并抽血（需要寫出具體劑量）進(jìn)行血液檢查。第二天，您將接受2個(gè)小時(shí)靜脈藥物治療。以此類推；或者，您也可以根據(jù)隨訪建立一個(gè)時(shí)間表。例如，第一次隨訪，研究人員將給您一定數(shù)量的本研究藥物，請每天按時(shí)服藥一次，直到第二次隨訪（請按具體情況修改）。

請注意：如果您的研究使用安慰劑，請對安慰劑進(jìn)行定義。例如，“安慰劑是一種外形貌似研究藥物，但不具藥效的物質(zhì)”。（請根據(jù)具體情況修改研究藥物）4.這項(xiàng)研究會持續(xù)多久？

在此處描述研究會持續(xù)幾天/周/月。（如果適用）并且描述您是否打算收集隨訪信息，并明確隨訪的期限。您可以在任何時(shí)間選擇退出研究而不會喪失您本應(yīng)獲得的任何利益。然而，如果在研究途中您決定退出本研究，我們鼓勵(lì)您先和您的醫(yī)生商議?？紤]到您的安全性問題，有可能在退出后，會進(jìn)行一次相關(guān)檢查。5.參加本研究的風(fēng)險(xiǎn)是什么？

請注意：風(fēng)險(xiǎn)部分應(yīng)該只包括同研究步驟相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。該知情同意書不應(yīng)包括常規(guī)治療過程的風(fēng)險(xiǎn)。

請注意：對于那些風(fēng)險(xiǎn)只存在于信息保密性和增加心理壓力方面的“最小風(fēng)險(xiǎn)研究”（例如調(diào)查問卷/民意調(diào)查），相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)也需要列出。例如：“本研究不會帶來生理風(fēng)險(xiǎn)。然而，可能存 知情同意書模板

在信息安全方面的風(fēng)險(xiǎn)。我們會盡全力保護(hù)您提供的信息不被泄露。本研究中我們所問您的一些問題可能會讓您感到不舒服，你可以拒絕回答此類問題，同時(shí)，研究過程中您隨時(shí)都可以休息。在研究中任何時(shí)刻，您都可以退出本研究?！?/p>

參加本研究可能給您帶來的風(fēng)險(xiǎn)如下。

(研究藥物/手術(shù)/操作名稱)可能引起的不良反應(yīng)如下，您可能會發(fā)生一些、所有或者不發(fā)生這些不良反應(yīng)。

比較常見（發(fā)生率10％以上）（在下面列出用藥后常見的不良反應(yīng)）? ?? ? ??

比較少見（在下面列出用藥后少見的不良反應(yīng)）? ?? ? ??

對于那些處于育齡期的受試者（如果您研究涉及該項(xiàng)，請列出相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)）? ?? ? ??

對女性受試者： 在參與研究期間懷孕會給腹中未出生的孩子帶來很大風(fēng)險(xiǎn)，其中有些風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)前所無法預(yù)測的。因此，本研究不會招募孕婦作為受試者。如果您正處于育齡期（包括閉經(jīng)后1年內(nèi)），將對您進(jìn)行是否懷孕的檢測（需取靜脈血進(jìn)行檢查），測試結(jié)果必須是陰性的，您才能繼續(xù)參加本研究。如果有性生活，您必須同意在研究過程中以及隨后的（如果可以的話，請明確時(shí)間）數(shù)月采取適當(dāng)?shù)谋茉写胧Ｈ绻谘芯窟^程中懷孕了，或者發(fā)生無保護(hù)性性行為，請您立刻告知您的研究醫(yī)生。

對男性受試者： 參與本研究可能會損傷您的精子，而給您在研究期間孕育的孩子帶來傷害。這種傷害目前是無法預(yù)測的。如果有性生活，您必須同意在研究過程中和隨后的（如果可以的話，請明確時(shí)間）數(shù)月采取醫(yī)學(xué)上認(rèn)可的避孕措施。請您告知您的伴侶這種對未出生嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)。她應(yīng)當(dāng)了解到如果她懷孕了，您需要立刻告知您的研究醫(yī)生，而她也應(yīng)該立刻告知她的醫(yī)生。

藥物相互作用（如果適合您的研究情況，請?jiān)诖颂幟枋鱿嚓P(guān)風(fēng)險(xiǎn)）

安全起見，您必須在研究開始前告訴研究醫(yī)生或者護(hù)士您正在服用的所有處方藥、中藥制 知情同意書模板

品、非處方藥、維生素和天然補(bǔ)品等保健品。在研究過程中需要服用這些藥物之前也請務(wù)必告訴您的研究醫(yī)生或護(hù)士。6.參加研究有什么受益？

如果您同意參加本研究，您將有可能獲得直接的醫(yī)療受益。（此處描述可能的直接醫(yī)療受益，如果沒有，改動本段第一句話以明示無直接獲益）。我們希望從您參與的本研究中得到的信息在將來能夠使與您病情相同的病人獲益。（請注意這僅是模板語言，您可以根據(jù)您的研究方案進(jìn)行修改）

7.可選的其他醫(yī)療方案？

如果不參加本研究，您有如下選擇方案：(請根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充)? ?? ? ??

8.我的信息會得以保密嗎？

請參考以下內(nèi)容，在此處用適合的語言描述相關(guān)內(nèi)容。我們會按照法律的要求為您的研究記錄保密。我國的相關(guān)法律為隱私、數(shù)據(jù)和授權(quán)訪問的安全提供了保障。除非應(yīng)相關(guān)法律要求，研究記錄中您的姓名、身份證號碼、地址、電話、或者任何可以直接辨別您身份的信息不會被泄露到（具體研究單位）之外。對那些傳送到（具體研究單位）之外的關(guān)于您的研究信息，我們會用一個(gè)獨(dú)一無二的編號代表您,編碼信息將被妥善存放在（具體研究單位）。在科學(xué)會議或者科學(xué)雜志上發(fā)表本研究獲得的研究信息和數(shù)據(jù)時(shí)，您的身份將不會被公開。但為確保該研究符合相關(guān)法律法規(guī)要求，您的記錄有可能被審閱。審閱者包括國家相關(guān)管理部門，（資助方），北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會。9.關(guān)于研究費(fèi)用？

（詳細(xì)闡明試驗(yàn)用藥、器械、檢查、護(hù)理費(fèi)用和常規(guī)用藥、器械、檢查、護(hù)理費(fèi)用各由哪方負(fù)責(zé)。）

(參加本研究不會給受試者增加常規(guī)治療/檢查/操作之外的額外費(fèi)用)

請注意：如果參加本研究給受試者帶來潛在的額外花費(fèi)（對這些花費(fèi)他們也不會得到補(bǔ)償），請務(wù)必在此部分闡明。10.我能得到什么補(bǔ)償？

為參與本研究所花費(fèi)的開支（如您的停車費(fèi)、燃油費(fèi)和時(shí)間），您將得到最多為（根據(jù)研究 知情同意書模板

情況填寫）人民幣的補(bǔ)償。

請注意：補(bǔ)償必須按比例分配，以使受試者在退出研究時(shí)也可得到相應(yīng)部分的補(bǔ)償。11.如果發(fā)生研究相關(guān)的損傷

如果您因參加研究而導(dǎo)致?lián)p傷，（主要研究者所在單位科室）會立刻提供必要的醫(yī)療護(hù)理,并遵照相應(yīng)的法律法規(guī)，承擔(dān)治療的費(fèi)用及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。請聯(lián)系（研究者），固定電話及手機(jī)（號碼）。

12.拒絕參加或者退出研究

您參加試驗(yàn)是自愿的，可以拒絕參加或者在試驗(yàn)的任何階段退出試驗(yàn)而不會遭到歧視或報(bào)復(fù)，您的醫(yī)療待遇與權(quán)益將不受影響，但應(yīng)歸還所有未用的研究藥品及器械。當(dāng)您決定退出時(shí)，應(yīng)以書面方式聯(lián)系（研究者），通訊地址是（地址）。

如果您出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，或者您的研究醫(yī)生覺得繼續(xù)參加研究不符合您的最佳利益，他/她會決定讓您退出研究。如果發(fā)生該情況，我們將及時(shí)通知您，您的研究醫(yī)生也會與您討論您擁有的其他選擇。如果醫(yī)生認(rèn)為突然中斷試驗(yàn)會影響您的健康，可能會要求您在停止試驗(yàn)之前來醫(yī)院進(jìn)行一次檢查。

受試者中途退出后，需明確今后將不收集與其有關(guān)的新數(shù)據(jù)。并對何如處理之前收集的研究數(shù)據(jù)及因不良反應(yīng)退出的數(shù)據(jù)向受試者做出細(xì)致說明。13.相關(guān)咨詢

如果您有與本研究相關(guān)的任何問題，請聯(lián)系（研究者），固定電話及手機(jī)（號碼）。如果您有與自身權(quán)益相關(guān)的任何問題，或者您想反映參與本研究過程中的不滿和憂慮，請聯(lián)系北京大學(xué)第三醫(yī)院科研倫理綜合辦公室，聯(lián)系電話：010-82265571。知情同意書模板

告知聲明

“我已告知該受試者（對受試者為10歲及以上年齡兒童的研究，改為“受試者和受試者的監(jiān)護(hù)人”）（項(xiàng)目名稱）的研究背景、目的、步驟、風(fēng)險(xiǎn)及獲益情況，給予他/她足夠的時(shí)間閱讀知情同意書、與他人討論，并解答了其有關(guān)研究的問題；我已告知該受試者當(dāng)遇到與研究相關(guān)的問題時(shí)可隨時(shí)與（研究者）聯(lián)系，遇到與自身權(quán)利/權(quán)益相關(guān)問題時(shí)隨時(shí)與北京大學(xué)第三醫(yī)院科研倫理綜合辦公室聯(lián)系，并提供了準(zhǔn)確的聯(lián)系方式；我已告知該受試者（對受試者為未成年人的研究，改為“受試者監(jiān)護(hù)人可以讓被監(jiān)護(hù)人”）可以在任何時(shí)候、無需任何理由退出本研究；我已告知該受試者將得到這份知情同意書的副本，上面包含我和他/她的簽名?！?/p>

獲得知情同意的研究人員簽名 聯(lián)系電話

知情同意聲明

“我已被告知（項(xiàng)目名稱）的研究的背景、目的、步驟、風(fēng)險(xiǎn)及獲益情況（對受試者為10

日期

歲及以上年齡兒童的研究，改為“我和我的孩子”）。我有足夠的時(shí)間和機(jī)會進(jìn)行提問，問題的答復(fù)我很滿意。我也被告知，當(dāng)我有問題、不滿、憂慮，或想進(jìn)一步獲得信息時(shí)，應(yīng)當(dāng)與誰聯(lián)系。我已經(jīng)閱讀這份知情同意書，并且同意參加本研究。我知道我可以在任何時(shí)候、無需任何理由退出本研究（對于受試者為10歲以下未成年人的研究，改為“我已經(jīng)閱讀這份知情同意書，同意我的孩子參加這項(xiàng)研究，我知道在任何時(shí)候、無需任何理由我都可以讓我的孩子退出本研究”。對于受試者為10歲以上未成年人，在此基礎(chǔ)上改為“我們已經(jīng)和孩子討論過這個(gè)研究項(xiàng)目，我的孩子同意參加本研究，我知道在任何時(shí)候、無需任何理由我都可以讓我的孩子退出本研究?！保?。我被告知我將得到這份知情同意書的副本，上面包含我和研究者的簽名。”

受試者簽字 聯(lián)系電話 日期（當(dāng)受試者為未成年人時(shí)，替換為以下方式：）

受試者簽字（10歲及以上）聯(lián)系電話 日期

受試者父母/監(jiān)護(hù)人簽字 聯(lián)系電話 日期

第二篇：知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

診斷： 在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。

1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期

在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無并發(fā)癥,但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

拔牙注意事項(xiàng)：

1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出

2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動

3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

第三篇：知情同意書

知情同意書模板

（注：需通俗易懂）

說明：可以依照此模板，根據(jù)課題不同情況自行填寫。鼓勵(lì)用自己的方式表達(dá)。

研究背景介紹（簡寫）：

您將被邀請參加一項(xiàng)，由xx PI和xx研究機(jī)構(gòu)（PI電話號碼）主持的研究。這是為證明……而進(jìn)行一項(xiàng)研究，它將歷時(shí)xx 時(shí)間。此項(xiàng)目由xx資助進(jìn)行。由于您是……而被邀請加入此項(xiàng)研究。

本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項(xiàng)臨床研究。您參加本項(xiàng)研究是自愿的。本次研究已通過本研究機(jī)構(gòu)倫理審查委員會審查。如果你同意加入此項(xiàng)研究，請看下列說明……

請您仔細(xì)閱讀，如有任何疑問請向負(fù)責(zé)該項(xiàng)研究的研究者提出。研究目的：（背景意義—簡寫）

（包括國內(nèi)、國外研究進(jìn)展）――語言要求通俗易懂。研究過程和方法（簡寫）：

（包括主要研究內(nèi)容、預(yù)期參加的受試者人數(shù)、過程與期限、隨訪的次數(shù)、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗(yàn)的不同組別等――語言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意參與這項(xiàng)研究，我們將對每位受試者進(jìn)行編號，建立病歷檔案。在研究過程中我們需要采集一些您的標(biāo)本，將由專業(yè)人員為您取樣，例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的樣品僅用于 研究。）

研究可能的受益：

通過對您的標(biāo)本進(jìn)行檢測將有助于對疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或?yàn)榧膊〉难芯刻峁┯幸娴男畔ⅰ?/p>

需要說明收益是對個(gè)人直接有益的，還是間接的，對社會的好處。

研究風(fēng)險(xiǎn)與不適：

概述可能對受試者的不適和危險(xiǎn)。如果認(rèn)為受試者可能有受到身體、心理、社會或其他傷害的危險(xiǎn)，要介紹并評估這些危險(xiǎn)。指定誰來負(fù)責(zé)醫(yī)療監(jiān)督及整個(gè)研究過程中受試者的安全,簡單說明負(fù)責(zé)此工作的人員基本情況，包括姓名、職稱、單位和聯(lián)系方式。此外，危險(xiǎn)還包括對受試者群體或參與的人群可能的不良影響。不適包括：從輕度不適或不方便到可能暴露的敏感信息。您的樣本采集將嚴(yán)格按照無菌要求操作，標(biāo)本的采集可能會有一些非常小的風(fēng)險(xiǎn)，包括短暫的疼痛、局部青紫，少數(shù)人會有輕度頭暈，或極為罕見的針頭感染。

其他治療干預(yù)方式：

告知受試者除參加此研究外，是否還有其他的干預(yù)或治療措施。

隱私問題：（過程中的隱私保護(hù)和結(jié)果發(fā)表的隱私保護(hù)）

如果您決定參加本項(xiàng)研究，您參加試驗(yàn)及在試驗(yàn)中的個(gè)人資料均屬保密。對于您來說，所有的信息將是保密的。例如：您的血/尿標(biāo)本將以研究編號數(shù)字而非您的姓名加以標(biāo)識?？梢宰R別您身份的信息將不會透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。如果標(biāo)識符必須保留，說明為什么。說明何時(shí)銷毀（書寫的或用其他方式記錄的）研究資料。如果研究結(jié)束時(shí)，資料沒有銷毀，介紹資料保存在何處和保存多久。說明在未來將如何使用保存的資料，以及如何獲得受試者允許在未來使用他們的資料。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對您的身份保密。您的檔案將保存在xxx檔案柜中，僅供研究人員查閱。為確保研究按照規(guī)定進(jìn)行，必要時(shí)，政府管理部門或倫理審查委員會的成員按規(guī)定可以在研究單位查閱您的個(gè)人資料。

這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表時(shí)，也需要對保密方面進(jìn)行承諾。

費(fèi)用和補(bǔ)償：

如果您因參與這項(xiàng)研究而受到傷害：如發(fā)生與該項(xiàng)臨床研究相關(guān)的損害時(shí)，您可以獲得免費(fèi)治療和／或相應(yīng)的補(bǔ)償。治療費(fèi)用由xxx提供。

自由退出：

作為受試者，您可隨時(shí)了解與本研究有關(guān)的信息資料和研究進(jìn)展，自愿決定（繼續(xù)）參加還是不（繼續(xù)）參加。參加后，無論是否發(fā)生傷害，或是否嚴(yán)重，您可以選擇在任何時(shí)候通知研究者要求退出研究，您的數(shù)據(jù)將不納入研究結(jié)果，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會因此而受到影響。如果繼續(xù)參加研究，會對您造成嚴(yán)重的傷害，研究者也將會中止研究的進(jìn)行。

但在參加研究期間，請您提供有關(guān)自身病史和當(dāng)前身體狀況的真實(shí)情況；告訴研究醫(yī)生自己在本次研究期間所出現(xiàn)的任何不適；不得服用受限制的藥物、食物等；告訴研究醫(yī)生自己在最近是否曾參與其他研究，或目前正參與其他研究。如果因?yàn)槟鷽]有遵守研究計(jì)劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止您繼續(xù)參與本項(xiàng)研究。

聯(lián)系方式：

如果您有與本研究有關(guān)的問題，或您在研究過程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關(guān)于本項(xiàng)研究參加者權(quán)益方面的問題，您可以與xxx，電話_________________。

試驗(yàn)后利益分享：

當(dāng)研究結(jié)束且研究產(chǎn)品或干預(yù)措施已證明安全有效時(shí)，他們是否會提供給受試者，何時(shí)、如何提供，以及是否要付錢等。

知情同意簽字：

我已經(jīng)閱讀了本知情同意書，并且我的醫(yī)生（簽字）已經(jīng)將此次臨床試驗(yàn)的目的、內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)和受益情況向我作了詳細(xì)的解釋說明，對我詢問的所有問題也給予了解答，我對此項(xiàng)臨床研究已經(jīng)了解，我自愿參加本項(xiàng)研究。

受試者簽名：_________________________ 日期：______ _年________月________日

（注：如果受試者不識字時(shí)尚需見證人簽名，如果受試者無行為能力時(shí)則需代理人同意）

第四篇：知情同意書

試驗(yàn)知情同意書

試驗(yàn)用戶姓名_____________________

試驗(yàn)用戶編號_____________（試驗(yàn)人員填寫）

目的

您現(xiàn)在所參與的系統(tǒng)試驗(yàn)是有償實(shí)驗(yàn)，其目的是幫助我們測試我們的系統(tǒng)是否簡單、易學(xué)、好用。試驗(yàn)的目的是研究您將來要用到的輔助設(shè)計(jì)系統(tǒng)，我們不是在測試您或者是您的能力。試驗(yàn)收集的數(shù)據(jù)

試驗(yàn)的觀察人員將記錄您是怎樣使用本系統(tǒng)的，例如，本系統(tǒng)的某一部分是否簡單易用。在試驗(yàn)中您需要回答一些問卷調(diào)查，在試驗(yàn)后可能還有一個(gè)簡單的問卷調(diào)查。在試驗(yàn)中您提供的信息，再加上其他試驗(yàn)用戶的信息，將幫助我們找出改進(jìn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的方法。

同意和棄權(quán)聲明

您使用本系統(tǒng)的過程將被錄像和錄音。在這個(gè)同意書上簽字表示您同意我們在評估和演示系統(tǒng)時(shí)可以使用您的聲音和錄制的圖像。但我們不會使用您的名字。舒適

如果需要，您在試驗(yàn)的任何時(shí)候都可以要求暫停，您只需要告訴試驗(yàn)員您要求暫停就可以了。保密

在試驗(yàn)中您所得到的任何關(guān)于本系統(tǒng)的信息都是保密的，并歸我們所有。您在試驗(yàn)中得到的信息僅僅為了試驗(yàn)的目的，在這個(gè)同意書上簽字表明您同意保守秘密，不將產(chǎn)品的信息泄露。退出試驗(yàn)的自由

您參加本試驗(yàn)完全出于自愿，您可以在任何時(shí)候退出試驗(yàn)。如果您同意以上的條款，請?jiān)谙旅婧炞?。謝謝您的參與。

簽字：_____________________________

****年**月**日

第五篇：知情同意書

廣州市惠愛醫(yī)院倫理委員會

知情同意書模板

倫理委員會知情同意書分為兩部分。