第一篇：婦產(chǎn)科2007年優(yōu)秀論文整理 (6)

孕前超重及孕期體重超增長對妊娠結局的影響

作者：趙劍英

作者單位：322000 浙江省義烏市中醫(yī)院

隨著生活水平的提高，婦女孕前超重及孕期體重超增長的現(xiàn)象越來越多，給妊娠結局所帶來的不良影響也日益受到產(chǎn)科醫(yī)生的重視?，F(xiàn)就本院一組病例資料進行分析，探討營養(yǎng)過剩所帶來的不良妊娠結局。

臨床資料

1.1 一般資料

2004年1月至2006年1月，在本院住院分娩的產(chǎn)婦中，選擇定期產(chǎn)前檢查、無妊娠合并癥的足月單胎初產(chǎn)婦200例。平均年齡26.6歲，已除外小骨盆、瘢痕子宮、前置胎盤、胎兒窘迫、社會因素等指征行擇期剖宮產(chǎn)者。

1.2 方法

根據(jù)2003年4月衛(wèi)生部疾病控制司公布的“中國人超重和肥胖癥預防控制指南”，將孕前體重指數(shù)(BMI)≥24定為超體重。BMI≥24(30例)為超重組，BMI＜24(170例)為對照組。孕前體重以孕12周前首次測量的體重作標準，孕期增重為產(chǎn)前體重減去孕前體重。根據(jù)國內學者的研究報道，孕前正常體重指數(shù)的婦女孕期增重9～15kg［１］,故本文將孕期體重增加≥15kg為孕期體重超增長，新生兒體重≥4000g為巨大兒。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用χ2檢驗。

結果

2.1 孕前超重帶來的不良妊娠結局

見表1。超重婦女妊娠高血壓綜合征（PIH）發(fā)生率、妊娠期糖尿?。℅DM）發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、巨大兒發(fā)生率、總產(chǎn)程延長率均高于對照組，兩者差異有非常顯著性(P＜0.01)。表1 孕前超重對妊娠結局的影響（略）

2.2 孕期體重超增長與妊娠結局

見表2。孕期體重增加≥15kg者其PIH發(fā)生率、巨大兒發(fā)生率以及剖宮產(chǎn)率較體重增加＜15kg者均明顯增高（P＜0.01）。表2 孕婦體重超增長與妊娠結局（略）

討論

超重和肥胖已經(jīng)成為全球性的健康問題，已有的研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗在超重和肥胖人群中有較高的發(fā)生率。超重和肥胖孕婦，妊娠糖尿病發(fā)生率較BMI正常孕婦增高1.5～20倍，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率增加2～21倍，巨大兒比例升高，使早產(chǎn)、難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率升高［２］。本研究支持上述觀點。孕前體重過重及孕期體重增加過多的婦女可能發(fā)生脂質代謝紊亂，有文獻報道血脂代謝紊亂可能與胎盤血管粥樣硬化導致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生有關［３］。孕婦孕前體重與巨大胎兒有關，當BIM＞30時，巨大胎兒的發(fā)生率明顯增加，孕期營養(yǎng)過剩、肥胖、體重過重等均可發(fā)生巨大胎兒［４］。胎兒的生長發(fā)育由遺傳及宮內壞境所決定，孕前體重過重及孕期體重增加過多，使孕婦體內脂肪組織明顯增加，能量攝入大于消耗而導致孕婦及胎兒內分泌代謝平衡失調，故巨大兒發(fā)生率明顯升高。孕前體重過重及孕期體重增加過多的產(chǎn)婦腹壁脂肪增厚，常導致腹壁肌和膈肌收縮乏力，造成腹壓不足，易出現(xiàn)疲勞、宮縮乏力，不利于胎頭下降，使產(chǎn)程延長。產(chǎn)婦肥胖時盆底組織過厚，外陰脂肪堆積，也致使胎頭下降延緩及阻滯，胎兒娩出困難，加上巨大兒發(fā)生率增加，因此剖宮產(chǎn)率升高。

總之，孕前及孕期體重超增長，對妊娠結局均產(chǎn)生不利影響。通過孕前適當控制體重，根據(jù)孕前體重指數(shù)指導孕婦合理營養(yǎng)并適當增加體重，可爭取最好的妊娠結局。由美國醫(yī)學研究所1990年提出，并經(jīng)美國婦產(chǎn)科學會及兒科學會在1997年簽署同意的孕期體重增加標

準建議是：孕前BMI＜19.8的孕婦，孕期體重增加的適宜范圍為12.5～18kg，孕前BMI在19.8～26者，孕期體重增加應控制在11.5～16kg，孕前BMI在26～29的孕婦，孕期體重增加應在7～11.5kg，孕前BMI＞29的孕婦，孕期體重增加的適宜值為6～7kg［２］。

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【參考文獻】沈艷輝，李竹.孕前體重孕期增重與新生兒出生體重的關系.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2000，3（2）：77～79.楊業(yè)洲，陳廉.孕婦體重及其臨床意義.實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（5）:270.Endresen MJ, Lorentzen B, Henrisken T.Increased lipolytic activity and high ratio of free fatty acids to album in sera from women with pre-eclam psia leads to triglyceride accumulation in cultured end othelial cell.Am J Obstet Gynecol,1992,167:440～447.豐有吉，沈鏗，主編.婦產(chǎn)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.110.申明：本論文版權歸原刊發(fā)雜志社所有，我們轉載的目的是用于

學術交流與討論，僅供參考不構成任何學術建議。

第二篇：婦產(chǎn)科2007年優(yōu)秀論文整理

陰式子宮肌瘤剔除術的臨床應用

作者：賀娜珍 楊秀珍

作者單位：316100 浙江省舟山市普陀區(qū)中醫(yī)院

【關鍵詞】

陰式子宮肌瘤剔除術

子宮肌瘤剔除術最常見的治療手段是開腹手術，近年來隨著保健意識的增強及對生活質量要求的提高，陰式子宮肌瘤剔除術的比例正在日益增加［１］。本院2005年3月至2007年3月作陰式子宮肌瘤剔除術32例，并與同期行腹式子宮肌瘤剔除術的32例進行對比，以探討陰式子宮肌瘤剔除術的臨床價值。

臨床資料

1.1 一般資料

2005年3月至2007年3月，本院收治要求子宮肌瘤剔除術患者64例，均已婚，年齡24～44歲(平均34歲)；有剖宮產(chǎn)史6例，闌尾炎手術史4例，曾行開腹子宮肌瘤剔除術3例，慢性盆腔炎史5例，合并高血壓者2例。均為子宮體肌壁間或漿膜下肌瘤患者主動要求保留子宮者。子宮大小體積小于16孕周，活動度較好，均非脫垂子宮，子宮肌瘤診斷明確，并已除外生殖器惡性腫瘤。64例中陰式組（行陰式子宮肌瘤剔除術）32例，對照組（行開腹式子宮肌瘤剔除術）32例，兩組基本情況差異無顯著性。

1.2 手術操作

手術均于持續(xù)硬膜外或硬膜外麻醉加腰椎麻下進行。(1)陰式子宮肌瘤剔除術：患者取頭低臀高膀胱截石位，臀部盡量突出于手術臺邊緣以外，宮頸鉗夾持宮頸向下牽引，先水壓分離陰道黏膜(陰道黏膜下及宮頸兩側黏膜下注入含0.5mg/250ml腎上腺素的生理鹽水溶液30～40ml，合并高血壓者用含催產(chǎn)素10U的生理鹽水30～40ml以減少術中出血)，然后切開陰道黏膜(前壁肌瘤則于宮頸前方膀胱橫溝上0.2cm以內橫行切開陰道黏膜，向兩側延長切口，若肌瘤較大，可行陰道前壁T形切口；后壁肌瘤，則于宮頸后方切開陰道黏膜)，再分離子宮前后間隙(提起陰道前后壁黏膜邊緣，緊貼宮頸筋膜向上推進達子宮前后腹膜反折)，縫合腹膜，于腹膜切緣中點縫線作為標志，翻出子宮，剝出肌瘤，用單抓宮體鉗夾宮體組織向外牽出，當肌瘤表面組織部分暴露視野時，縱形切開子宮肌壁至瘤體組織，用止血鉗沿分界處進行鈍性剝離，挖出肌瘤，若肌瘤較大可一邊剝離，一邊將肌瘤楔形切除，分塊經(jīng)陰道取出，最后用手仔細觸摸檢查宮體肌層內有無遺漏小肌瘤，如有一并剔除，如肌瘤殘腔太大可適當修剪肌瘤包膜后以1號可吸收線自基底部進行8字縫合止血，再連續(xù)縫合子宮漿肌層切口，無出血后將宮體送回盆腔，用1號可吸收線從兩邊向中間全層鎖邊連續(xù)縫合子宮前后腹膜及陰道前后穹窿黏膜切口，并放置軟膠管引流。(2)腹式子宮肌瘤剔除術：按腹式子宮肌瘤剔除術的常規(guī)手術方法進行。

結果

2.1 兩組患者術中情況比較

32例陰式子宮肌瘤剔除術中18例采取前穹窿途徑，14例采取后穹窿途徑。兩組手術均順利完成，64例中單發(fā)肌瘤40例，雙個肌瘤16例，3個肌瘤以上8例，最多1例肌瘤8個，最大肌瘤重355g。兩組手術時間、術中出血量、剔除的肌瘤數(shù)目和重量，差異均無顯著性(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術中情況比較（略）

2.2 兩組患者術后情況比較

陰式組患者術后發(fā)熱2例(最高體溫超過38.5℃)，但無感染征象。兩組患者術后各臨床指標比較，見表2。

表2 兩組患者術后情況比較（略）

討論

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，發(fā)生率為20%～30%［２］。腹式手術是一種傳統(tǒng)的手術方法，已有上百年歷史，而陰式子宮肌瘤剔除術是近年來在臨床逐漸開展起來的子宮肌瘤剔除術式。陰式手術由于胃腸道干擾小、手術時間短、術中出血少及術后疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低、體表不留瘢痕等優(yōu)點，越來越受到臨床醫(yī)師和患者的歡

迎。從本文對陰式子宮肌瘤剔除術與腹式子宮肌瘤剔除術兩者比較來看，手術時間、術中出血量等差異均無顯著性，與文獻報道一致［１，２］，而陰式子宮肌瘤剔除術具有以下優(yōu)點：⑴對腹腔干擾小，手術創(chuàng)傷小，無腹壁瘢痕；⑵術后恢復快，住院時間短；⑶術后吸收熱程度和發(fā)生率低；⑷術后使用抗菌素時間短，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。但陰式子宮肌瘤剔除也有其適應證，目前只能用于非脫垂子宮的子宮肌瘤，同時，作者認為，子宮體積＜14孕周或肌瘤直徑＜10cm為較理想的手術適應證，對多發(fā)性肌瘤、肌瘤體積較大、有盆腹腔手術史且伴有嚴重盆腔粘連及合并附件腫瘤者宜行開腹手術。

陰式子宮肌瘤剔除術不僅可保留患者的生育能力，更重要的是維持了子宮的生理功能，保持了盆底解剖結構的完整性，有利于手術后患者的身心健康，且適應證比腹腔鏡下手術更廣，縫合止血較腹腔鏡下更可靠，順應了微創(chuàng)手術的潮流，是現(xiàn)代手術方式的一種補充和創(chuàng)新［３］。隨著婦科手術學的不斷發(fā)展，腹式、陰式和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除，將發(fā)揮各自所長，更好地為患者和臨床服務。

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【參考文獻】

張潔，黃立，陳研華，等．陰式子宮肌瘤剔除術45例臨床分析．中華婦產(chǎn)科雜志，2005，10：659～661.柳曉春，謝慶煌，陳龍，等．經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術50例臨床分析．中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37：565～566.翟進軍．經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術及術后功能恢復觀察．中國康復理論與實踐，2004，4：226～226.申明：本論文版權歸原刊發(fā)雜志社所有，我們轉載的目的是用于

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第三篇：婦產(chǎn)科2007年優(yōu)秀論文整理

醫(yī)源性早產(chǎn)的母嬰結局分析

作者：方嶸

作者單位：313000 浙江省湖州市婦幼保健院

【關鍵詞】

早產(chǎn)

醫(yī)源性早產(chǎn)是指由于產(chǎn)科并發(fā)癥或內外科合并癥的存在，繼續(xù)妊娠將嚴重危及母嬰安全，需要早產(chǎn)終止妊娠者，不包括胎膜早破和自發(fā)性早產(chǎn)臨產(chǎn)。近年來已成為早產(chǎn)的重要原因。作者對本院2004至2005年155例醫(yī)源性早產(chǎn)的原因、處理以及母嬰結局等分析如下。

臨床資料

1.1 一般資料

2004年1月至2005年12月本院分娩總數(shù)為10745例，早產(chǎn)452例，早產(chǎn)率4.21％；其中醫(yī)源性早產(chǎn)155例，占早產(chǎn)總數(shù)的34.3％，其中雙胎19例，孕周28+4～36+6周；孕婦年齡19～38歲。155例均為剖宮產(chǎn)終止妊娠。術前常規(guī)肌注地塞米松5mg 2次/d,應用2～3d。

1.2 統(tǒng)計學處理

采用χ2檢驗。

結果

醫(yī)源性早產(chǎn)的病因及構成比見表1。早產(chǎn)兒情況見表2。155例醫(yī)源性早產(chǎn)分娩新生兒174名，其中19例為雙胎。72例發(fā)生并發(fā)癥，依此為新生兒呼吸暫停20例，高膽紅素血癥17例，吸入性肺炎12例，呼吸窘迫綜合征9例，消化道出血7例，顱內出血6例，感染4例。8例早產(chǎn)兒死亡原因為新生兒呼吸窘迫綜合征3例，重度窒息2例，顱內出血、先天性心臟病、先天性多臟器畸形各1例。表1 醫(yī)源性早產(chǎn)的病因與構成比（略）表2 早產(chǎn)兒情況（略）

討論

Fronterhouse等［１］回顧分析早產(chǎn)發(fā)生率為11.2%，其中醫(yī)源性早產(chǎn)占早產(chǎn)比例的15.3%。醫(yī)源性早產(chǎn)的主要原因是惡化的子癇前期（69%）、陰道出血（13%）、嚴重宮內生長受限（7%）和其他的母體內科疾?。?1%）。本組醫(yī)源性早產(chǎn)占早產(chǎn)總數(shù)的34.3%。隨著人工流產(chǎn)次數(shù)的逐年增加，胎盤因素成為近年來引起醫(yī)源性早產(chǎn)的最主要因素之一，本組中胎盤因素包括前置胎盤和胎盤早剝，占構成比的30.3％，當前置胎盤所致產(chǎn)前大出血，危及孕婦和胎兒的生命時需及時剖宮產(chǎn)終止妊娠，造成醫(yī)源性早產(chǎn)。所以做好計劃生育，落實避孕措施，降低人工流產(chǎn)率，可降低醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率。定期產(chǎn)前檢查可以及時發(fā)現(xiàn)各種妊娠并發(fā)癥和合并癥，及時治療，對母嬰的結局具有決定性意義。本院從早孕期開始即行必要的全身檢查和婦產(chǎn)科檢查,及時發(fā)現(xiàn)高危征兆，對不適宜繼續(xù)妊娠的孕婦勸其及時引產(chǎn)，孕期做好高危管理，可使子癇前期及妊娠期肝內膽汁淤積癥病情穩(wěn)定，當發(fā)現(xiàn)疾病危及母嬰生命時適時終止妊娠。本資料中定期產(chǎn)前檢查的128例孕婦，發(fā)生新生兒死亡2例，病死率為1.56%,而無產(chǎn)前檢查的27例孕婦中新生兒死亡6例，病死率為22.2%。證明有無產(chǎn)前檢查,其妊娠結局有明顯差別。一般情況下，妊娠合并癥及并發(fā)癥會隨著孕周的增加而加重,而早產(chǎn)兒存活率又與孕周成正比。因此,終止妊娠時機選擇意義重大。有學者［２］對單胎妊娠婦女研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于妊娠33周前的醫(yī)源性早產(chǎn)約有20%，發(fā)生于妊娠35～36周約有60%，妊娠30周以前胎兒成熟度低，積極終止妊娠并不改善其預后，妊娠34周后胎兒成熟度明顯提高，可以及時終止妊娠。本資料顯示≥32周的新生兒并發(fā)癥和病死率明顯下降。

早產(chǎn)兒的預后一方面取決于孕周和出生體重,另一方面取決于出生后的治療和護理。早產(chǎn)兒易發(fā)生許多并發(fā)病,常見的有新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內出血、動脈導管未閉、壞死性腸炎和高膽紅素血癥等［３］。除產(chǎn)前應用糖皮質激素促胎肺成熟外,早產(chǎn)兒生后的治療護理也十分重要。終止妊娠時,應有新生兒科醫(yī)師在場,對新生兒進行Apgar評分和胎齡評估，對孕周較小的早產(chǎn)兒或自主呼吸建立不良的早產(chǎn)兒行氣管內插管,并對胎肺未成熟的運用肺表面活性物質(如固爾蘇),及時轉至NICU,必要時上呼吸機，通過及時積極的新生兒復蘇搶救，一般早產(chǎn)兒都能有良好預后。醫(yī)源性早產(chǎn)需要在有條件的醫(yī)院實施，如果醫(yī)院沒有NICU設施，孕婦病情又必需終止妊娠時應讓孕婦轉院到有條件的醫(yī)院分娩，新生兒出生后轉送會增加病死率。

由于新生兒監(jiān)護水平的提高和新治療措施的應用，適當掌握醫(yī)源性早產(chǎn)指征將改善母親并發(fā)癥，降低早產(chǎn)兒的病死率，取得較好的妊娠結局。

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【參考文獻】

Fronterhouse W, Christensen FC, Rayburn LA, et al.Mandated preterm delivery:Its prevalence and impact at a teriary care center.J Mater Fet Med,2001,10(3):162～165.徐愛群.醫(yī)源性早產(chǎn).國外醫(yī)學婦產(chǎn)科分冊，2006，33（1）：28.樊紹曾.早產(chǎn)兒的臨床問題.實用婦產(chǎn)科雜志,1998,14(3):122.申明：本論文版權歸原刊發(fā)雜志社所有，我們轉載的目的是用于

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第四篇：婦產(chǎn)科2007年優(yōu)秀論文整理

影響剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的因素臨床分析

作者：卜新華 貢麗霞 姜志清 孫鴻展 趙如萍

作者單位：225300 江蘇省泰州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

【摘要】

目的 總結近10多年來剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化，研究降低剖宮產(chǎn)率的措施。方法 對本院13年來產(chǎn)科住院產(chǎn)婦的足月分娩病例進行回顧性分析。結果(1)剖宮產(chǎn)率呈逐年升高。(2)1998年前剖宮產(chǎn)指征主要為難產(chǎn)，1999至2002年胎窘漸升高，2000年后社會因素明顯升高，躍居首位。(3)新生兒病死率未隨剖宮產(chǎn)率上升逐步下降。結論 剖宮產(chǎn)率升高主要原因為無醫(yī)學指征的社會因素增加?！疤ゾ健焙汀邦^盆不稱”診斷過度也是剖宮產(chǎn)術增多的重要因素，來自孕婦及醫(yī)生的 主觀意愿，影響對分娩方式的合理選擇。降低剖宮產(chǎn)率的關鍵是嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量減少人為因素的剖宮產(chǎn)。

【關鍵詞】

剖宮產(chǎn)率 手術指征 相關因素

【Abstract】

Objective To make a retrospective study on the change of the rate and indications of uterine-incision delivery in the past 13 years and to explore the measures to lower the rate of and uterine-incision delivery.Methods A retrospective study was made on the term labor cases in obstetrics of our hospital within the last 13 years.Results ①The rate of uterine-incision delivery increased every year.②Before 1998, the indication of uterine-incision delivery was difficult labor ,from 1999 to 2002 , the incidence of the fetal distress increased ,while from 2000 ,the social factors influenced more and more and became the leading factor for uterine-incision delivery.③the neonatal mortality rate didn't decrease as the rate of uterine-incision delivery increased.Conclusions The main reason for the increase of the rate of uterine-incision delivery is the social factors which has nothing to do with the medical indication.Excessive diagnosis of fetal distress、cephalopelvic disproportion and increase of uterine-incision delivery operations are important factors too , which come from the will of the pregnant women and the doctors preventing from the right choice of ways of delivery.The key to lower uterine-incision delivery is to be strict with the indications and to devoid the uterine-incision delivery out of anthropic factors.【Key words】

uterine-incision delivery rate operation indication correlation factor

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠和異常分娩挽救孕婦和新生兒生命的有效手段［１，２］，近幾年來，由于醫(yī)學的進步，人們觀念的變化及醫(yī)療行為中諸多因素的介入，剖宮產(chǎn)率逐年升高，剖宮產(chǎn)指征亦發(fā)生變化，其中尤以社會因素這一指征升高最為明顯。作者就本院13年來剖宮產(chǎn)病例進行回顧性分析，對上述問題進行探討，為臨床降低剖宮產(chǎn)率提供資料。

臨床資料

1.1 一般資料

本院1993年1月至2005年12月的 住院產(chǎn)婦足月分娩的病例共22000例，逐個分析。

1.2 方法

應用回顧性分析方法，對上述病例資料進行年分娩總數(shù)，剖宮產(chǎn)率，陰道助產(chǎn)及各種剖宮產(chǎn)指征等數(shù)據(jù)進行回顧性分析、總結。對近2年剖宮產(chǎn)病例進行術后并發(fā)癥隨訪。

結果

2.1 剖宮產(chǎn)率呈逐年增加，1993與2005年相比差異有極顯著性（P<0.001）。見表1。

2.2 主要剖宮產(chǎn)指征的構成變化，2000年前難產(chǎn)，胎窘始終占第1、2位，2001年后社會因素明顯升高，至2005年高達44.57％，5年相比p<0.001差異有顯著性。見表2。

表1 13年間剖宮產(chǎn)率變化（略）

表2 13年間剖宮產(chǎn)指征變化（略）

*難產(chǎn)包括頭盆不稱，產(chǎn)程異常，骨盆異常，頭位異常；包括妊娠合并內外科疾病，妊高征，ICP，胎盤異常，△包括社會因素，過期妊娠，胎盤早剝等

2.3 剖宮產(chǎn)率與新生兒病死率、新生兒重度窒息率關系

1998年后剖宮產(chǎn)率從19.49%上升到36.31%，新生兒病死率從8.29‰下降到5.12‰，新生兒重度窒息率從6.18%下降到3.72%，但2003年后持續(xù)上升到49.52%，新生兒病死率上升到5.32‰，重度窒息率上升到4.56%，并未隨剖宮產(chǎn)率上升而降低。

2.4 剖宮產(chǎn)術后近、遠期并發(fā)癥 隨訪前2年的剖宮產(chǎn)病例542例，近期并發(fā)癥為：(1)術后大出血28例，發(fā)生率5.1％，其中宮縮乏力占49％。術中子宮切口嚴重撕裂2例。子宮切口嚴重撕裂傷大出血術畢回房患者休克，經(jīng)子宮動脈栓塞治療后，成功1例，失敗1例行子宮切除；(2)感染：術后72h體溫＞38.5℃ 21例，發(fā)生率3.8％。子宮切口感染致晚期產(chǎn)后大出血于術后32d行子宮切除1例；(3)臨近器官損傷：剖宮產(chǎn)術中誤傷膀胱2例，輸尿管損傷1例。遠期并發(fā)癥共25例。其中慢性盆腔炎腹痛14例，尿頻8例，月經(jīng)失調2例，再次妊娠孕囊附著剖宮產(chǎn)疤痕處，人流時大出血1例，術后行MTX及息隱保守治療。討論

從本文的回顧性資料中可以看出，剖宮產(chǎn)率呈逐年上升之勢，而陰道助產(chǎn)率逐年減少，分析其原因有剖宮產(chǎn)手術和麻醉安全性提高［３］，產(chǎn)前診斷和監(jiān)測技術的進步，也有社會、醫(yī)療體制改革等多方面因素的影響。目前通過B超檢查和胎心率電子監(jiān)護監(jiān)測，可以隨時了解胎兒宮內安危如胎窘、臍帶繞頸等，使醫(yī)生能及時發(fā)現(xiàn)分娩中的異常情況，選擇剖宮產(chǎn)。由于剖宮產(chǎn)術式簡化和技術熟練，使手術時間由過去的1h左右縮短為25min左右，腹部切口縫合技術提高及新產(chǎn)品的應用，使腹部切口更為美觀，住院時間縮短。術后鎮(zhèn)痛泵的應用，使患者完全無痛苦地經(jīng)歷分娩過程，以致孕婦及家屬過分相信剖宮產(chǎn)術的安全性、簡易性和挽救母子生命的有效性，而對剖宮產(chǎn)術并發(fā)癥知之甚少;此外近年要求小孩吉時剖宮產(chǎn)出生的家屬越來越多。孕期不合理膳食，過度營養(yǎng)和休息使巨大兒增多，試管嬰兒等輔助生育技術的普及使珍貴兒增多,為確保胎兒安全，醫(yī)患均愿意選擇相對安全的剖宮產(chǎn)分娩。醫(yī)生方面由于逐年增多的醫(yī)療糾紛常不敢堅持原則而放寬剖宮產(chǎn)指征。隨著陰道助產(chǎn)手術減少，許多年輕的產(chǎn)科醫(yī)生不能掌握陰道助產(chǎn)技術(表1)。而且剖宮產(chǎn)的經(jīng)濟效益高于陰道產(chǎn)，而醫(yī)生付出的勞動和承擔的風險陰道分娩的產(chǎn)程觀察超過剖宮產(chǎn)，醫(yī)生和醫(yī)院愿意多做剖宮產(chǎn)來提高經(jīng)濟效益。近3年來，剖宮產(chǎn)率大幅度升高。

隨著剖宮產(chǎn)率的上升，產(chǎn)科醫(yī)生基本功越來越差，診斷胎窘，頭盆不稱的業(yè)務水平下降。查閱病歷中看到，近3年診斷胎窘而剖宮產(chǎn)的435例中，診斷符合率僅為44％，常單憑NST評分稍低或聽診胎心＞180次/min就過度診斷胎窘，立即剖宮產(chǎn)。產(chǎn)科醫(yī)生應作多方面的檢查綜合判斷，才能發(fā)現(xiàn)真正的胎窘，避免增加剖宮產(chǎn)率。近3年因難產(chǎn)指征而剖宮產(chǎn)占14.92％，約有45％的頭盆不稱未充分試產(chǎn)。在宮口＜3cm時就行剖宮產(chǎn)術；充分試產(chǎn)的過程需要醫(yī)生密切觀察產(chǎn)程進展，不但增加了勞動強度，而且增加風險，但醫(yī)生的經(jīng)濟收入并未因進行試產(chǎn)的時間延長有所增加，此外醫(yī)生因長期依賴剖宮產(chǎn)來結束分娩，陰道檢查骨盆胎頭是否相稱的技術下降，陰道助產(chǎn)的信心不足，放寬頭盆不稱診斷是增加剖宮產(chǎn)率的又一個重要因素。

剖宮產(chǎn)是把雙刃劍，過高的剖宮產(chǎn)率會給患者帶來各種痛苦及并發(fā)癥、后遺癥；加重了社會及個人經(jīng)濟負擔，所以剖宮產(chǎn)不能代替正常的陰道分娩，限制不必要的剖宮產(chǎn)，是產(chǎn)科醫(yī)生及全社會的責任。

為了降低剖宮產(chǎn)率建議做好以下幾點：(1)從早孕開始加強對孕婦及其家屬的宣教，合理營養(yǎng)減少巨大兒的發(fā)生。正確認識剖宮產(chǎn)的適應癥及并發(fā)癥，宣傳陰道分娩的優(yōu)勢。充分告知剖宮產(chǎn)的各種近、遠期并發(fā)癥的發(fā)生率，可減少社會因素的剖宮產(chǎn)率。(2)加強對產(chǎn)科

醫(yī)師特別及助產(chǎn)人員的技術培訓、提高業(yè)務水平。必須加強責任心教育及有任勞任怨的工作態(tài)度。(3)嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，特別對胎兒窘迫及相對性頭盆不稱等概念有清楚認識，產(chǎn)程中能積極處理、正確診斷，可減少醫(yī)源性剖宮產(chǎn)。(4)創(chuàng)造條件開展各種無痛分娩及導樂分娩，尤其是丈夫陪產(chǎn)可降低剖宮產(chǎn)率［４］。(5)為產(chǎn)科醫(yī)生創(chuàng)造良好的條件，如醫(yī)療保險，人身保險，讓醫(yī)生無后顧之憂。

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【參考文獻】

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學術交流與討論，僅供參考不構成任何學術建議。

第五篇：婦產(chǎn)科2007年優(yōu)秀論文整理 (24)

宮腔鏡下摘除子宮黏膜下肌瘤116例臨床分析

作者：王海燕 黃國英

作者單位：313000 浙江省湖州市婦幼保健院

【摘要】

目的 觀察宮腔鏡下摘除子宮黏膜下肌瘤的臨床效果。方法 回顧性分析本院2002年10月至2005年10月宮腔鏡下摘除子宮黏膜下肌瘤116例的手術情況和隨訪結果。結果 宮腔鏡手術治療0型、I型子宮黏膜下肌瘤術后滿意率100％，Ⅱ型黏膜下肌瘤術后滿意率91%；28例伴不孕癥患者術后妊娠率57.14%，活產(chǎn)率53.57%。結論 宮腔鏡下摘除子宮黏膜下肌瘤是一種保留子宮、保留生育能力的微創(chuàng)手術，安全、有效。

【關鍵詞】

宮腔鏡 子宮肌瘤 黏膜下 【Abstract】

Objective To study the therapeutic effect of treating submucosal myoma of uterus by excision under hysteroscope.Methods A retrospective review was made to the operation and follow up of 116 cases in our hospital from Oct ,2002 to Oct ,2005.Therapeutic effects were classified into satisfactory and unsatisfactory by postoperative improvement and whether needing surgical revision et , al.Results For 0 type and I type submucosal myoma of uterus , the satisfactory rate was 100％;for Ⅱtype ,the satisfactory rate was 91%;the postoperative pregnancy rate was 57.14% in 28 cases combined with infertilitas feminis，live birth rate was 53.57%.Conclusions Excision of submucosal myoma of uterus under hysteroscope is a minimal invasive operation , it can preserve the uterus therefore preserving potentia generandi and is safe and effective.【Key words】

hysteroscope hysteromyoma submucosal

黏膜下子宮肌瘤的發(fā)生率約占子宮肌瘤的10%～15%［１］。Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤常需開腹切開子宮行肌瘤剔除術，甚至切除子宮。宮腔鏡的應用使黏膜下子宮肌瘤的治療產(chǎn)生了質的飛躍，幾乎所有對黏膜下子宮肌瘤均可經(jīng)宮腔鏡切除。本院5年來用宮腔鏡行黏膜下子宮肌瘤挖出術116例，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1.1 一般資料

2002年10月至2005年10月，對76例月經(jīng)過多和40例異常子宮出血并確診為子宮黏膜下肌瘤年齡25～48歲的患者進行宮腔鏡手術，其中28例合并不孕。根據(jù)荷蘭的黏膜下肌瘤三種分型［２］(O型:有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展;Ⅰ型:無蒂，向肌層擴展<50%；Ⅱ型:無蒂，向肌層擴展>50%)，本組0型71例，I型27例，II型18例。施術時，肌瘤直徑均＜5cm。

1.2 手術方法

本組8例肌瘤直徑＞5cm者，術前予GnRH-a治療，使肌瘤直徑縮小至＜5 cm后再行宮腔鏡手術。所有患者術前3d每日陰道碘伏消毒1次，并進行心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等輔助檢查，確認無手術禁忌證。手術時間選擇在月經(jīng)周期的第5～7天。98例術前子宮內膜厚度<4mm，18例出血不止且子宮內膜厚度≥6mm者，因出血不止，先診刮，內膜送病檢，證實子宮內膜為良性增生后再行宮腔鏡手術治療。術前3h予陰道后穹隆放置米索前列醇200μg，有前列腺素禁忌證者則術前12h宮頸插入海藻棒擴張宮頸。采用上海產(chǎn)直徑為6mm的持續(xù)灌流一體式宮腔鏡和電子膨宮泵(壓力維持在16～26kPa)，日本Olympus公司產(chǎn)的攝像系統(tǒng)、冷光源、監(jiān)視器，德國Storz公司產(chǎn)的宮腔鏡雙極電手術系統(tǒng)(汽化電極外徑為1.7mm，切割電極外徑為9.0mm)。汽化手術時，設定切割輸出功率為60～70W，電凝輸出功率為25～30W，切割手術時，切割輸出功率為90～100W，電凝輸出功率為50W，設定以最小的電功率取得最佳手術效果為原則。連續(xù)硬膜外或靜脈麻醉，病人取膀胱截石位，擴張宮頸后，用0.9%生理鹽水膨宮，置入切割器，通過內鏡觀察宮腔內肌瘤大小、部位及與肌層關系、瘤蒂寬度，將電切環(huán)或激光切割器放在欲切除的腫瘤部位，接通電源進行切割。對瘤體較大的肌瘤，先電凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，以減少出血。切除0型黏膜下子宮肌瘤，先自蒂部向外切數(shù)刀，然后用卵圓鉗鉗夾并按順時針方向旋轉3～4周摘除肌瘤，盡可能將殘余的瘤蒂全部切除。Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤從根部以環(huán)狀電極電切數(shù)刀，盡可能游離肌瘤的基底部，再用卵圓鉗鉗夾并旋轉逐步剝出肌瘤，同時切割操作能刺激子宮收縮［3］，使肌瘤從肌層內擠入宮腔有助于肌瘤的徹底切除，其中4例肌瘤直徑＞3cm者在B超監(jiān)護下操作。II型肌瘤均在超聲監(jiān)護下操作，先用環(huán)行電極沿肌瘤底部的被膜逐步切開，并鈍性剝離肌層，當肌瘤大部分游離時，用抓鉗擰轉肌瘤并取出，其中4例術中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面接近子宮漿膜層約5～6mm時立即停止操作，避免了子宮穿孔的發(fā)生。15例肌瘤直徑＞3cm的I、II型黏膜下肌瘤的摘除術中，在肌瘤大部分剝出時，為了縮短取出肌瘤碎屑的時間，采用了汽化電極縮小肌瘤體積、再用抓鉗擰轉取出的方法。用滾球電極熨燙止血。切除組織全部送病理檢查。

結果

2.1 手術情況

4例肌瘤因貼近漿膜層未完全切除，其余病例手術均順利。切除肌瘤組織12～95g，手術時間15～65min(平均26min)，術中出血10～65ml。術后抗炎3d。15例術后發(fā)熱(10例體溫波動于37.5℃～38℃，5例體溫38.5℃～39.0℃)，2d后均降至正常。16例手術當天輕度下腹墜脹及腰痛感，術后第2天不適感消失。2例術后出血較多，予縮宮素、止血劑后，12h后明顯好轉。

2.2 隨訪情況

隨訪12～24個月。71例0型及27例I型黏膜下子宮肌瘤隨訪12個月，無殘留、無復發(fā)，滿意率100%。18例II型黏膜下肌瘤中，4例有部分瘤體殘留，隨訪至3月時，2例自行消退，另2例殘留的瘤體較術后均無增大，但因月經(jīng)過多經(jīng)藥物治療無效，其中1例于術后4個月第2次行宮腔鏡手術，繼續(xù)隨訪至24個月，月經(jīng)正常，肌瘤無復發(fā)，另1例因患者要求行子宮切除術，Ⅱ型黏膜下肌瘤宮腔鏡手術滿意率91%。術前月經(jīng)過多76例，術后均隨訪12個月以上，74例恢復正常月經(jīng)，另2例隨訪至3個月時仍有月經(jīng)增多（較術前明顯減少）加用避孕藥口服3個月后月經(jīng)恢復正常，繼續(xù)隨訪達12個月，無異常發(fā)現(xiàn)。合并異常子宮出血的40例隨訪12個月以上，月經(jīng)均恢復正常，總有效率100%，顯效率94.8%。28例不孕癥中，18例肌瘤直徑>3cm，考慮到創(chuàng)面大，易粘連，于術后半月即行宮腔鏡復查，4例合并有宮腔粘連，即行粘連分解，隨訪至6個月時有8例受孕，至24個月時共有16例受孕，術后受孕率57.14%，其中4例先兆流產(chǎn)中3例保胎成功，1例難免流產(chǎn)，15例均足月分娩（6例剖宮產(chǎn)，9例自然分娩），均獲正?；顙耄瑹o胎盤粘連、出血等并發(fā)癥。

討論

3.1 手術適應證

正確選擇手術適應證是保證手術成功的關鍵。本組116例均符合以下幾點：（1）有月經(jīng)過多或異常子宮出血癥狀的單個黏膜下肌瘤患者；（2）已排除子宮惡性疾患；（3）施術前瘤體直徑＜5cm，子宮小于妊娠9周（根據(jù)術者經(jīng)驗可酌情掌握）；（4）年輕未育或要求保留子宮者；（5）不宜進行經(jīng)腹切除子宮者。作者認為，手術前必需經(jīng)B超檢查明確診斷黏膜下肌瘤的大小、數(shù)目、有無變性和分型，以估計手術難度；瘤體突出于宮腔＞50%的O型、Ⅰ型且肌瘤直徑＜5cm者最適宜手術［４］；瘤徑＞5cm者術前經(jīng)藥物治療，使肌瘤縮小后再行宮腔鏡手術，可降低手術難度和增加手術安全性。Donnez等［２］報道在子宮容量減少及黏膜下肌瘤縮小方面，GnRH-a的作用較其他激素更為明顯。合并子宮內膜增生者，術前需行診刮內膜送病檢，排除子宮內膜癌。合并出血不止時，只有單個帶蒂的黏膜下肌瘤才能在抗炎、診刮的同時行肌瘤摘除術。0型黏膜下肌瘤摘除術可在直視下完成，大部分I型黏膜下肌瘤也可在直視下完成，本組I型肌瘤僅4例因直徑＞3cm而采用B超監(jiān)護。通過B超監(jiān)護，可顯示宮腔方向、腔內占位及子宮壁厚度，而術中充盈的膀胱和宮腔內的膨宮液又可以形成鮮明的對比。切除組織時，基底組織受電熱影響造成脫水、皺縮、凝固，B超屏幕上出現(xiàn)強回聲，可以提示切除范圍及深度，防止漏切和子宮穿孔的發(fā)生。II型肌瘤必須在B超監(jiān)護下操作，本組4例II型黏膜下肌瘤在監(jiān)護中發(fā)現(xiàn)肌瘤底部貼近子宮漿膜層時及時中止手術，避免了子宮穿孔的發(fā)生。

3.2 并發(fā)癥的預防和處理

宮腔鏡下切除黏膜下肌瘤的近期并發(fā)癥有出血、過度水化綜合征、子宮穿孔、感染等［５］。如能嚴格選擇適應證，選擇適宜器械、設備，限制手術時間，這些并發(fā)癥多能避免。選擇合適的手術時間是減少術中出血的關鍵。月經(jīng)周期的第5～7天、子宮內膜＜3～4mm是手術的理想時期，可減少術中出血。為防止肌瘤剝離面出血，術中可以先電凝瘤蒂和肌瘤表面的大血管，切除肌瘤時邊電切邊止血，并仔細檢查出血點，進行充分的止血。為預防子宮收縮不良出血，可給予宮縮劑和止血藥，但宮縮劑使子宮收縮的同時增加了過度水化綜合征發(fā)生的可能性，故應在手術即將結束前使用。本組病例未發(fā)生術中大出血，有2例術后出血較多，予對癥治療后很快恢復正常。

子宮穿孔是宮腔鏡下摘除子宮黏膜下肌瘤較嚴重的另一并發(fā)癥，若帶電穿孔可引起膀胱、腸管、輸尿管的損傷。本組病例應用的雙極電手術系統(tǒng)安全性好，同時雙極汽化具有切割、凝固、止血等功能，縮短了手術時間，出血明顯減少，視野清晰，操作方便。手術者應能夠熟練運用切割器，把握切割深度，直徑＞3cm的I型黏膜下肌瘤和所有Ⅱ型黏膜下肌瘤均應在B超監(jiān)護下操作。宮腔鏡手術必需在持續(xù)灌流狀態(tài)下進行，術中大量灌流液吸收入血循環(huán)可發(fā)生過度水化綜合征，如果不及時診治，會導致癲癇、昏迷、虛脫，甚至死亡。在使用各類低黏度灌流液時低鈉血癥的發(fā)生率平均為4%～5%［２］。宮腔鏡手術中應嚴密監(jiān)測灌流液的入量和出量，若灌流液吸收> 1000ml時應盡快結束手術。選擇合適的膨宮介質也可降低該并發(fā)癥的發(fā)生。采用雙極電技術必須應用含電解質的等滲生理鹽水為膨宮介質，通過其中的離子傳導產(chǎn)生電的作用，從而降低了術中低鈉血癥的發(fā)生率。本組病例中，灌流液吸收達1150ml者2例，無并發(fā)癥發(fā)生，達1200ml及1230ml者各1例，術后出現(xiàn)輕度低鈉血癥，對癥處理后好轉，無腦水腫發(fā)生。為避免過量液體吸收應盡量縮短手術時間，手術時間最好控制在45min或60min內，以減少膨宮液應用。本組僅灌流液吸收達1230ml者手術時間65min。

3.3 關于二次手術

作者認為，經(jīng)宮腔鏡手術后有殘余瘤體的病人可暫作隨訪觀察，若合并月經(jīng)過多或異常子宮出血，則加用藥物保守治療，藥物治療無效時再考慮二次手術。此外，子宮黏膜下肌瘤是不孕原因之一。本組28例不孕癥中15例（53.57%）已經(jīng)妊娠分娩獲活嬰，可見伴不孕的黏膜下肌瘤必須切除肌瘤。據(jù)報道，宮腔鏡術后有24%病例1個月內發(fā)生粘連，為此，術后及時行宮腔鏡檢查并及時剝離粘連，是促進術后愈合和提高術后妊娠率的必要措施。

總之，隨著器械和技術的進步，宮腔鏡手術在婦科已發(fā)展為成熟的手術，是治療黏膜下子宮肌瘤的一個新方法，特別適用于希望保留子宮、改善生育功能的婦女。宮腔鏡手術治療與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除相比具有不開腹、創(chuàng)傷小、術后恢復快、療效好等優(yōu)點。

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【參考文獻】

樂杰編.婦產(chǎn)科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.295.夏恩蘭編.婦科內鏡學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.37～40.142～146.夏恩蘭，F(xiàn)elix wong，李自新，編.婦科內鏡學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.112～181.姚書忠.內鏡子宮肌瘤剔除術.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（11）:653～655.夏恩蘭.宮腔鏡技術熱點問題的思考.國外醫(yī)學·婦產(chǎn)科學分冊，2004，31（5）:267～270.申明：本論文版權歸原刊發(fā)雜志社所有，我們轉載的目的是用于

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