第一篇：07深化新醫(yī)改 共筑健康夢

川音2014-2015學年上學期《形勢與政策》專題講座之

（七）深化新醫(yī)改 共筑健康夢

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項重大的民生工程，涉及13億人民群眾的切身利益和幸福安康。黨中央、國務院一直高度重視深化醫(yī)改工作，2009年4月專門頒發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，提出了到2020年基本建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，標志著新一輪醫(yī)改革正式啟動實施。黨的十八屆三中全會把深化醫(yī)改作為全面深化改革的一項重要任務，今年政府工作報告和國務院常務會議都對醫(yī)改工作做出了新的部署。五年來，在黨中央、國務院的堅強領導下，經過全國上下的共同努力，醫(yī)改取得了重大階段性成效，為到2020年建立起中國特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度打下了扎實的基礎。

一、深化醫(yī)改的主要內容

新一輪醫(yī)改啟動實施后，在黨中央、國務院的堅強領導下，各地區(qū)、各部門堅持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供的基本理念，堅持?；?、強基層、建機制的基本原則，堅持統(tǒng)籌安排、突出重點、循序推進的基本方法，開拓進取，克難奮進，全面完成五項重點改革任務，順利推動實施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，改革取得了新進展、新成效。

1．積極推進全民基本醫(yī)保制度建設，提高人民群眾看病就醫(yī)的保障水平一是著力擴面提標。擴大基本醫(yī)保的覆蓋面，職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合參保人數(shù)超過13億人，覆蓋率保持在95%以上。同時，逐年提高政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的補助標準，從改革前2008年的人均80元，提高到今年的320元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政策范圍內住院費用的報銷比例，由改革前50%左右分別提高到今年的75%左右。二是開展大病保險。目前全國有28個省份開展了城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，試點地區(qū)大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保報銷比例基礎上再提高10-15個百分點，有效減輕了群眾的看病負擔。三是改革支付方式。各地普遍開展按病種、按人頭和總額預付等支付制度改革，不斷強化醫(yī)保對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。四是推行即時結算，推廣就醫(yī)“一卡通”，18個省份城鎮(zhèn)基本醫(yī)保實行了省內異地就醫(yī)聯(lián)網結算，部分省份開展了跨省“點對點”聯(lián)網或委托結算，減少群眾“跑腿”、墊資。

2．建立國家基本藥物制度，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行新機制建設 基本藥物制度是一項重大制度創(chuàng)新。國家制定基本藥物目錄，以省為單位集中招標采購并配送到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備基本藥物并實行零差率銷售，政府對其運行經費給以補助。由于過去基層醫(yī)療機構實行的是以藥補醫(yī)，這種以藥補醫(yī)機制使計劃經濟時期的藥品加成政策在市場經濟條件下發(fā)生變異，逐步演變成的一種逐利機制。這種機制雖然在一定歷史時期發(fā)揮了積極作用，但長期運行必然會損害人民群眾的身心健康，加重群眾的就醫(yī)負擔，腐蝕醫(yī)務人員隊伍，繃緊醫(yī)患關系，敗壞黨和政府的形象，因此必須予以破除?；舅幬镏贫鹊膶嵤袛嗔艘运幯a醫(yī)的利益鏈條，使多年來以藥補醫(yī)的機制無法運行，引發(fā)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理、人事、分配、采購、補償?shù)确矫婢C合改革。一是推進管理體制改革，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構定性定位，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是政府舉辦的公益性的事業(yè)單位，其主要職能是為人民群眾提供基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務，建立起公益性的管理體制。二是推進人事制度改革，按服務人口的數(shù)量對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構重新定編定崗，所有人競爭上崗，合同聘用，能上能下，能進能出，實行定編定崗不定人，固定的編制流動的人，建立起競爭性的用人機制。三是推進分配制度改革，以服務的數(shù)量、質量、效果和群眾的滿意程度為核心進行績效考核，實行績效工資，拉開分配差距，打破大鍋飯，建立起激勵性的分配機制。四是推進藥品招標采購制度改革，以省為單位實行新的基本藥物集中招標采購辦法，推出了招生產企業(yè)、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)管的6大創(chuàng)新舉措，大幅度降低了虛高的藥價，建立起規(guī)范性的采購機制。五是推進保障制度改革，明確政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設和發(fā)展費用由政府負責，運行費用則按照核定任務、核定收支、績效考核補助的辦法予以補助，并列入各級財政預算，建立起長效性的補償機制。截至2011年7月，基本藥物零差率銷售在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實現(xiàn)全覆蓋；2011年12月，綜合改革在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本實現(xiàn)全覆蓋。通過綜合改革，破除了以藥補醫(yī)的機制，避免了回到大鍋飯的機制，建立了維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制，結束了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構幾十年以藥補醫(yī)歷史。去年國務院督查組的現(xiàn)場隨機問卷調查結果顯示，87%患者表示在基層看病不貴，89%基層醫(yī)務人員反映工作積極性得到調動，96%反映工作量比改革前增加。

3．加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，提升基層醫(yī)療服務能力

2009-2013年，中央投入近940億元，支持縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設。2011-2013年，中央投資44.29億元，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設，促進區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設，逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理運行效率和規(guī)范化服務水平。同時采取多種措施提升基層醫(yī)務人員整體素質，啟動了農村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)工作，啟動了加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生特崗計劃。通過改革，基層“軟硬件”都得到明顯改善，以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎的農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡逐步健全，基本實現(xiàn)村村有衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、每個縣有達標縣醫(yī)院的目標。

4．建立基本公共衛(wèi)生服務均等化制度，不斷提高全民族健康素質

從2009年開始，按照“補助城鄉(xiāng)統(tǒng)一，標準逐步提高，內容不斷擴充”的基本要求，國家免費為城鄉(xiāng)居民提供建立居民健康檔案、慢性病管理、中醫(yī)藥健康管理等十大類基本公共衛(wèi)生服務。政府補助標準從2009年人均15元提高到2013年的30元，今年又提高到35元。實施七大類重大公共衛(wèi)生服務項目，對貧困白內障患者、艾滋病病毒感染孕產婦、老年人等重點人群的重大疾病進行免費治療或給予補助，惠及了千家萬戶。

5．推進公立醫(yī)院改革試點，探索公立醫(yī)院改革路子

按照“四個分開”的要求，堅持“上下聯(lián)動、內增活力、外加推力”的原則，圍繞“破除以藥補醫(yī)、創(chuàng)新體制機制、調動醫(yī)務人員積極性”三個方面進行改革試點。在17個國家試點城市、37個省級試點城市開展了形式多樣的探索實踐，積累了有益經驗。2012年6月，國家啟動實施第一批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，18個省份311個縣（市）的752所縣級公立醫(yī)院開展以破除以藥補醫(yī)機制為關鍵環(huán)節(jié)的綜合改革試點。中央財政按每個試點縣300萬元的標準給予補助。去年國務院醫(yī)改辦對試點縣級公立醫(yī)院進行總結評估，在此基礎上，研究制定推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見。

二、推進醫(yī)改的主要舉措

5年多的醫(yī)改，各地進行了豐富多彩的實踐探索，涌現(xiàn)出一大批新亮點、新舉措，積累了彌足珍貴的經驗和做法，是我們持續(xù)深化醫(yī)改的寶貴財富。概括起來，主要體現(xiàn)在以下五個方面：

1．在指導思想上，堅持“三個基本”

中央提出了堅持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供的基本理念，堅持?；尽娀鶎?、建機制的基本原則，堅持統(tǒng)籌安排、突出重點、循序推進的基本路徑?；仡櫸迥旮母餁v程，深化醫(yī)改中的很多政策設計和改革舉措都源于“三個基本”。按照基本理念的要求，把醫(yī)療衛(wèi)生服務分為基本的和非基本的，這為我們正確處理好政府和市場的關系，提供了重要理論依據(jù)?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務是公共產品，提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務應該主要是政府的職責，非基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務主要由市場提供，政府加強對市場的監(jiān)管和調節(jié)。政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構是提供公共產品的主要載體，既然是提供公共產品，就應該充分體現(xiàn)公益性，不應該是營利性的。這就要求必須破除公立醫(yī)療機構以藥補醫(yī)的逐利機制，增加政府投入，建立起新的體現(xiàn)公益性的運行機制。同時，也要廣泛動員社會力量參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，為人民群眾提供多層次多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

2．在實現(xiàn)路徑上，堅持從基本入手，從基層改起

醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療保障體系龐大繁雜，涉及的利益關系錯綜復雜，從什么地方入手，選擇什么樣的突破口推進改革成為一個十分重要的問題，也是對改革者智慧和勇氣的考驗。在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是最薄弱的環(huán)節(jié)。因此我們選擇從基本入手，從基層改起，以建機制為重點，分層次推進改革，把大量的資金財力投向保基本、投向強基層，把更多的人才、技術引向基層，把諸多的改革舉措聚焦到基層，從而在一個比較短的時期內，使基本醫(yī)療保障水平明顯提升，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生質的變化，使廣大人民群眾在短期內盡快從改革中得到更多的實惠，從而激發(fā)對醫(yī)改的擁護和支持，增強全國人民對醫(yī)改取得成功的信心。實踐證明，這個選擇是正確的。

3．在重點突破上，堅持把體制機制創(chuàng)新放在突出位置

醫(yī)改的過程就是破除舊的體制機制，建立新的體制機制的過程，因此，建機制始終是我們的重點。新的體制機制必須符合人民群眾根本利益，符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，體現(xiàn)黨的執(zhí)政理念和社會主義制度優(yōu)越性。五年來，我們先后建立了全民基本醫(yī)保制度、國家基本藥物制度、全科醫(yī)生制度、基本公共衛(wèi)生服務制度、城鄉(xiāng)居民大病保險和疾病應急救助制度、基層運行新機制，等等。在機制建設過程中，我們始終強調要把增加投入與構建新機制兩者結合起來，用投入促進改革，用投入換來新的機制。如果兩者不能實現(xiàn)有機結合，增加的投入不但不能促進改革，反而很有可能會固化舊有的利益格局，為下一步改革增添阻力。比如，在基層綜合改革當中，實現(xiàn)增加投入和建立新機制的有機銜接，使廣大醫(yī)務人員切身體會到大量的資金投入是改革帶來的，條件的改善和待遇的提高是新機制帶來的，從而就會發(fā)自內心擁護和支持改革，積極主動地參與到改革中去。

4．在政策設計上，堅持從實際出發(fā)，認識和把握事物的內在規(guī)律 實踐是認識的源泉，豐富多彩的實踐必然會給我們帶來許多新的啟示，也會深化我們對主觀世界和客觀世界的認知。李克強總理多次強調，要用中國式的辦法破解醫(yī)改這個世界性難題，這就要求我們推動醫(yī)改只能從中國的實際出發(fā)，照抄照搬任何一個國家的模式都不可能在中國大地上取得成功。我們堅持從實踐中來到實踐中去，在確定了改革的方向、原則和政策框架之后，鼓勵各地先在局部進行試點探索，同時加強對地方試點的跟蹤和指導。在取得成功經驗之后，再通過總結提煉，上升為國家政策，完善和豐富頂層設計，然后再在全國推開。這樣才能保證改革不走彎路，不折騰，最大限度地減少改革成本，增加改革共識，凝集改革力量，釋放改革智慧，使政策設計能夠比較好地符合中國實際。比如，在建立基本藥物制度過程中，如何通過綜合改革建立基層新機制，如何創(chuàng)新基本藥物招標采購辦法，這些都是在地方取得成功經驗后進行總結提煉并上升為國家政策再在全國推廣的。

5．在組織實施上，堅持建立強有力的領導體制和推進機制 加強醫(yī)改的組織領導，是深入推進改革的組織保證。國務院成立醫(yī)改領導小組，李克強同志擔任領導小組組長，新一屆政府成立后，劉延東副總理擔任領導小組組長，領導小組有20個部門組成，統(tǒng)籌領導和指揮全國醫(yī)改工作。各省、市、縣都相繼成立領導小組。國務院醫(yī)改辦公室每年都與各省簽訂責任狀，將改革任務分解成具體的工作目標，寫進責任書中，各省對各市、各縣也都簽訂責任狀，把改革的任務層層分解，落實到基層，落實到人頭。國務院醫(yī)改辦公室定期進行檢查督辦。這種領導體制和推進機制為推動全國醫(yī)改提供了有力有效的組織保證，也充分體現(xiàn)了我們的政治優(yōu)勢和社會主義制度優(yōu)勢。

三、醫(yī)改取得的主要成效

經過五年的艱辛實踐和不懈努力，深化醫(yī)改的各項重點改革任務都達到了預期目標，取得了重大階段性成效。概括起來就是，編織了一個世界上覆蓋人口最多的醫(yī)療保障網，構建了一個嶄新的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務平臺，其能量正在逐步釋放，其效果越來越好。同時也為公立醫(yī)院改革積累了經驗，達成了共識，增強了信心。

1．人民群眾得到了明顯的實惠

基本醫(yī)療保障水平逐年提升，政策范圍內的報銷比例逐年提高，基本藥物的價格大幅度下降，全國平均下降了30%。這“一升一降”有效地減輕了群眾看病負擔，減少了因病致貧、因病返貧現(xiàn)象?；竟残l(wèi)生服務免費向人民群眾提供，預防為主的衛(wèi)生工作方針得到真正落實，提高了居民的健康素質。這在中國歷史上還是第一次?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務體系條件不斷完善，方便了人民群眾就近就醫(yī)，增強了醫(yī)療服務的可及性和便利性?；鶎俞t(yī)務人員服務質量的提高和服務態(tài)度的改變，明顯改變了百姓看病就醫(yī)的感受。

2．調動了醫(yī)務人員的積極性

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構回歸了公益性，運行和發(fā)展所需經費有了根本保證，解除了醫(yī)務人員的后顧之憂。醫(yī)務人員的收入與藥品收入脫鉤，藥品不再是牟利的工具，而是回歸到治病救人的工具。醫(yī)務人員不再是推銷藥品的“商人”，一心一意為百姓看好病，服務好，職業(yè)價值得以體現(xiàn)，贏得了社會的尊重、群眾的信賴。推行人事分配制度改革，解決了在編不在崗、在崗不在編的狀況，使有真才實學的人有了更好的職業(yè)愿景，一大批醫(yī)德好、醫(yī)術高、勤奮工作的業(yè)務骨干受到了鼓舞，形成了正確的用人和績效考核導向。據(jù)統(tǒng)計，基層醫(yī)務人員人均工資水平每月比改革前提高了600元左右。關鍵崗位、業(yè)務骨干收入水平提高得更多一些。同時，采取多種方式加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的培養(yǎng)和培訓，為基層醫(yī)務人員增加了更多進修培訓的機會，為他們提高業(yè)務水平拓展了空間，使基層醫(yī)務人員提高能力有了奔頭。

3．促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展

深化醫(yī)改的五年是新中國成立以來對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系投入資金最多，建設規(guī)模最大，條件改善最明顯的時期，基層面貌煥然一新。通過綜合改革，基層醫(yī)務人員隊伍結構得到改善，活力得到激發(fā)，水平得到提高。加強了以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，制定和完善了一系列的政策措施，鼓勵和吸引高層次人才到基層去工作。大力推進了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設，為實現(xiàn)互聯(lián)互通、資源共享的信息系統(tǒng)打下了良好的基礎。

4．為經濟增長做出了積極的貢獻

各級政府加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入力度，有力地擴大了投資，拉動了經濟增長。醫(yī)療保障水平的提升，逐步解除了人民群眾的后顧之憂，有效釋放出大量的消費需求，擴大了內需?；舅幬飪r格明顯下降，為穩(wěn)定全國物價總水平做出了貢獻。省級基本藥物招標采購的新機制，推動了藥品生產經營企業(yè)的結構調整和資源整合，有利于中國醫(yī)藥產業(yè)的健康發(fā)展。大量社會資本的投入，有力促進了醫(yī)療服務業(yè)乃至健康產業(yè)的振興和發(fā)展。

5．促進了社會和諧穩(wěn)定

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構破除了逐利機制，轉變了服務模式，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務中的全科醫(yī)生團隊主動上門服務，使醫(yī)患雙方重新建立了信任，促進了醫(yī)患和諧。醫(yī)改讓基層群眾直接享受到改革的好處，不少大病患者因發(fā)生高額醫(yī)療費用而陷入經濟困境時，醫(yī)改為他們伸出了援助之手，使他們看到了生活的希望，從內心里感激黨和政府，進一步密切了黨群、干群關系。2012年全國政協(xié)組織各界政協(xié)委員全國調查，新華社組織了若干個小分隊到全國調查，分別得出的結論都是醫(yī)改是十七大以來改善民生的最大亮點。

四、當前醫(yī)改面臨的主要問題

在看到醫(yī)改取得重大階段性成效的同時，我們也要清醒地看到這些成效還是初步的階段性的，與黨中央、國務院的要求和全國人民的期盼相比還有不小的差距。當前，改革步入攻堅期和深水區(qū)，難點問題集中顯現(xiàn)，體制性矛盾集中暴露，各方面利益交織疊加，面臨的困難更多、挑戰(zhàn)也更大。

1．鞏固完善基層醫(yī)改成果任務還十分艱巨

基本藥物制度剛剛建立，新的運行機制還不穩(wěn)固，在推進基層改革中，全國進展也不平衡，有些地方政策措施落實未到位，如有些地方在推進人事分配制度改革中走了過場，有些地方長效性補償機制還沒有完全建立起來，有些地方行業(yè)監(jiān)管流于形式。還有就是基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設滯后，衛(wèi)生人才數(shù)量不足和結構不合理并存，特別是全科醫(yī)生數(shù)量不足，90%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有全科醫(yī)生；醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)推行進程較慢，影響了多點執(zhí)業(yè)的推行，制約了醫(yī)院醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)，難以滿足基層群眾的看病就醫(yī)需要，對改革深化的影響作用日益顯現(xiàn)。2013年初，國務院專門出臺了《鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》，為鞏固完善基層運行新機制提供了政策保障。

2．全民醫(yī)保體系建設和作用發(fā)揮都需進一步強化 一是醫(yī)保管理體系還沒有理順，三保合一還沒有實現(xiàn)，二是大病保險推進比較緩慢，重大疾病保障機制還沒有完全建立起來，三是異地及時結算還沒有完全推開，老百姓去報銷醫(yī)藥費還不方便，四是醫(yī)保運行機制還需要改革，醫(yī)保對醫(yī)療行為的制約作用還沒有有效地體現(xiàn)出來，等等。

3．公立醫(yī)院改革亟須加快步伐

一是政府辦醫(yī)職責尚未得到有效落實，公立醫(yī)院以藥補醫(yī)機制尚未破除，仍然通過大處方、大檢查創(chuàng)收維持運轉，醫(yī)療價格偏低，難以體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值。二是公立醫(yī)院管理粗放，缺乏規(guī)制，其發(fā)展規(guī)模、設備配置水平、服務行為、收費行為、安全質量等方面缺乏精細化、標準化、規(guī)范化管理，跑冒滴漏現(xiàn)象突出。三是醫(yī)療服務監(jiān)管手段和方法簡單粗放，難以做到時時監(jiān)管，事后監(jiān)管的懲處力度也不強，難以適應改革的新形勢新要求。四是醫(yī)患關系問題突出，擾亂了正常醫(yī)療秩序，傷害了廣大醫(yī)務人員的感情，也侵害了人民群眾的利益。

4．藥品流通秩序有待進一步規(guī)范

現(xiàn)在全國有四、五千家藥品生產企業(yè)，有一萬多家藥品流通企業(yè)，而發(fā)達國家通常只有幾家大的生產企業(yè)，幾家大的流通企業(yè)，中國的藥品有將近80%是靠醫(yī)院賣出去的，這么多企業(yè)要把藥品賣出去，很自然就把醫(yī)院作為公關的對象，而醫(yī)院實行的是以藥補醫(yī)機制，多賣藥，賣高價藥，醫(yī)院就能獲得更多的收益，這樣藥品生產、流通和醫(yī)院就結成了一條完整的利益鏈條，加之監(jiān)管不到位，招標采購辦法弊端多，使得藥品流通領域亂象叢生，違法違紀現(xiàn)象突出，這些問題不解決，嚴重阻礙了公立醫(yī)院改革，藥品生產流通企業(yè)也難以健康發(fā)展。

5．醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理 一是總量相對不足，特別是優(yōu)質資源難以滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求。二是不平衡問題突出。從城鄉(xiāng)看，城市資源多、農村偏少；從公立醫(yī)院和民營醫(yī)院所占比重看，公立醫(yī)院所占比重過大，床位占比達到了90%；從新舊城區(qū)布局看，過多集中在老城區(qū)，有的地方新城區(qū)還處于空白。三是公立醫(yī)院過快擴張，普遍存在追求床位規(guī)模，競相購置大型設備，忽視醫(yī)院內部管理，推高了醫(yī)療費用不合理增長，也擠壓了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與非公立醫(yī)療機構的發(fā)展空間。

五、今后醫(yī)改的主要任務

黨的十八大提出了全面建設小康社會和全面深化改革的目標，十八屆三中全會和政府工作報告都對深化醫(yī)改做出了重要部署，為推進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展注入了強大動力。今后一個時期，深化醫(yī)改將全面貫徹黨的十八屆三中全會精神和政府工作報告的要求，按照?；緩娀鶎咏C制的原則，在鞏固完善醫(yī)改成果基礎上，更加注重落實政府?；镜穆氊煟桓幼⒅厥袌鰴C制在優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源中的作用；更加注重醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，增強改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性；更加注重體制機制創(chuàng)新，推進治理體系和治理能力現(xiàn)代化。以重大問題為導向，以建機制為重點，著力抓好五項重點改革：

1．加快推進公立醫(yī)院改革取得突破

一是擴大公立醫(yī)院改革試點范圍。2014年縣級公立醫(yī)院試點縣要擴大到1011個，覆蓋50%以上的縣，為2015年實現(xiàn)全覆蓋打好基礎。城市公立醫(yī)院改革每個省份至少有1個試點城市。3月26日，衛(wèi)生計生委等5部門印發(fā)推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見，4月初劉延東副總理主持召開了啟動第二批縣級公立醫(yī)院改革試點全國電視電話會議，對縣級公立醫(yī)院改革進行了專門部署，提出了明確要求，各地要按照有關要求抓好落實。二是制定全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃。國家衛(wèi)生計生委正著手研究制定全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要，各地也要拿出規(guī)劃，進一步確立公立醫(yī)院保基本的職能，加快調整醫(yī)療服務資源規(guī)劃布局，控制公立醫(yī)院床位規(guī)模，為社會資本進入留有空間。三是破除以藥補醫(yī)，建立科學補償機制。2014年所有參與改革試點的公立醫(yī)院都要實行藥品零差率銷售。同步推進補償機制改革，取消藥品加成后醫(yī)院減少的合理收入，通過調整醫(yī)療服務價格、增加政府投入以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔。按照以投入換機制的要求，中央財政繼續(xù)對開展改革試點的縣級公立醫(yī)院和新增的試點城市公立醫(yī)院給予補助。四是推進藥品采購機制改革，切斷醫(yī)藥補醫(yī)的利益鏈條，解決藥價虛高問題，五是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。要推動公立醫(yī)院去行政化，推進人事制度和分配制度改革，研究制定適應醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院人事薪酬制度政策，有效地調動醫(yī)務人員為患者服務的積極性。六是完善分級診療模式。研究制定分級診療的辦法，今年選擇部分地區(qū)開展試點，加快形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)秩序。要加強上下聯(lián)動，完善大醫(yī)院幫扶基層醫(yī)療機構的機制辦法，落實城市醫(yī)院醫(yī)生到基層服務的各項政策。七是加強衛(wèi)生信息化建設。推進醫(yī)療衛(wèi)生信息技術標準化，推行使用居民電子健康檔案和電子病歷，推進衛(wèi)生計生、醫(yī)療保障、藥品管理等信息資源互聯(lián)互通。充分利用現(xiàn)有資源，加強面向基層、偏遠地區(qū)的遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設，制定完善遠程醫(yī)療服務的政策措施。八是改革監(jiān)管機制，確保醫(yī)療質量安全。

2．積極推動社會辦醫(yī)

國家已經出臺了不少鼓勵社會辦醫(yī)的政策，現(xiàn)在關鍵是抓落實，使各項政策落地生根。一是貫徹落實《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》，加大對社會辦醫(yī)在土地、投融資、財稅、價格、產業(yè)政策等方面的支持力度，清理取消各種不合理的前置性審批和相關規(guī)定，確保非公立醫(yī)療機構和公立醫(yī)療機構在準入、醫(yī)保定點、職稱評定、等級評審、科研立項等方面享受同等待遇。鼓勵社會資金投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構。二是加快推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。2014年出臺推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施細則，進一步簡化程序，推動醫(yī)務人員保障社會化管理，消除阻礙醫(yī)師有序流動的不合理規(guī)定，完善鼓勵多點執(zhí)業(yè)的政策措施。三是修訂中外合資合作辦醫(yī)管理辦法，進一步放寬準入條件，減少外資在合資合作醫(yī)療機構的持股比例限制，將香港、澳門和臺灣服務提供者在內地設立獨資醫(yī)院的地域范圍逐步擴大到全國地級以上城市，其他具備條件的境外資本可在中國（上海）自由貿易試驗區(qū)等特定區(qū)域設立獨資醫(yī)療機構。四是推進政府辦醫(yī)院改制試點和國有企業(yè)改制試點，著力在調整存量、體制機制創(chuàng)新方面取得突破。

3．扎實推進全民醫(yī)保體系建設

重點任務是進一步鞏固完善全民醫(yī)療保障體系，不斷筑牢看病就醫(yī)的底線。一是全面推開大病保險試點，加快建立重特大疾病保障機制。全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點，完善城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)保政策，加快推進重特大疾病醫(yī)療救助制度，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔?；窘⒓膊本戎贫?，積極推動各?。▍^(qū)、市）、市（地）建立疾病應急救助基金并向社會公布，做好制度銜接，切實發(fā)揮其對群眾看病就醫(yī)的托底救急作用，防止沖擊社會道德底線的現(xiàn)象發(fā)生。二是穩(wěn)固基本醫(yī)保參保率，提高保障水平。2014年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政府補助標準提高到人均320元，政府人均新增補助40元，個人繳費同步新增20元。完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合籌資機制，逐步提高個人繳費所占比例。三是深化醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保付費總額控制，積極推行按病種付費、按人頭付費等支付方式，建立健全醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的激勵約束機制。四是推動異地就醫(yī)即時結算和管理服務。推進基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌，有條件的地區(qū)探索省級統(tǒng)籌，規(guī)范省內異地就醫(yī)即時結算。以異地安置的退休人員為重點，積極推進異地長期居住人員的跨省異地就醫(yī)即時結算服務。五是推進整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，做好基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助等制度的銜接，形成整體合力。六是大力發(fā)展商業(yè)健康保險，研究制定鼓勵健康保險發(fā)展指導文件，推進以政府購買服務的方式委托商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)保經辦。加快發(fā)展醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險，積極開發(fā)兒童保險、長期護理保險以及健康管理、養(yǎng)老等服務相關的商業(yè)健康保險產品。

4．鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制

基層綜合改革在2011年年底基本完成后，2012年開展了“回頭看”，2013年國務院進行了全面的督查。2014年抓好這項工作的重要抓手是貫徹落實好國務院印發(fā)的《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》（國辦發(fā)[2013]14號）文件，切實把基本藥物采購配送、補償機制、人事分配、績效考核等政策措施落實到位、改革到位，以鞏固成果，完善政策，深化改革，促進基層新機制定型完善，不斷釋放改革成效。一是穩(wěn)固政策?；鶎痈母镏写嬖诘囊恍﹩栴}，多數(shù)是改革不到位、政策不落實而帶來的問題，要繼續(xù)深化督查，確保政策落實到位。要進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)管制度，督促各地強化監(jiān)管責任，完善監(jiān)管手段，建立健全對基層醫(yī)務人員規(guī)范診療和用藥行為的考核約束機制。二是完善機制。已經建立起來的新機制，還要不斷地完善。尤其是繼續(xù)深化人事分配制度改革，要不斷探索科學嚴格的績效考核辦法，真正拉開分配差距，激發(fā)隊伍的活力。三是提升能力。要按照填平補齊的原則，繼續(xù)加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村衛(wèi)生室建設，尤其要引導優(yōu)秀人才到基層工作，進一步提升基層衛(wèi)生服務能力。四是有序擴面。推進非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村衛(wèi)生室逐步實行基本藥物制度，擴大購買服務的范圍，研究完善非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行基本藥物制度的政策措施。五是筑牢網底。督促落實鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老、社會保障等各項政策，研究制定提高偏遠、艱苦以及少數(shù)民族等特殊地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的政策措施，切實穩(wěn)定和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。

5．規(guī)范藥品流通秩序 要形成正確的政策導向，充分發(fā)揮市場的調節(jié)作用，逐步改變現(xiàn)有的亂象格局，建立起經營規(guī)范、競爭有序、服務高效的流通新秩序。一是改革縣級公立醫(yī)院藥品集中采購辦法。以省為單位，采取招采合一、量價掛鉤等辦法開展集中招標采購，降低藥品虛高價格。二是實行信息聯(lián)網，強化檢測，使藥品價格公開透明，從而促進改革藥品價格形成機制。推進省級與國家級藥品招標采購聯(lián)網，建立藥品采購數(shù)據(jù)直報制度；健全藥品價格信息監(jiān)測制度，推動建立藥品零售價格、采購價格、醫(yī)保支付標準信息共享機制，加強藥品價格信息采集、分析和披露，引導形成藥品合理價格。完善進口藥品、高值醫(yī)用耗材的價格管理。三是開展專項整治。要嚴厲打擊藥品生產經營企業(yè)掛靠經營、租借證照、銷售假劣藥品、商業(yè)賄賂以及偽造、虛開發(fā)票等違法違規(guī)行為，嚴厲打擊“醫(yī)藥代表”非法銷售藥品行為，有效遏制藥品流通領域的腐敗行為和不正之風。四是提升藥品流通服務水平和效率。減少流通環(huán)節(jié)，降低流通成本，提高流通效率，逐步形成藥品批發(fā)企業(yè)向現(xiàn)代藥品流通服務商轉型、零售藥店成為患者購藥重要渠道的藥品流通新格局?？傊七M藥品流通領域改革的基本原則是，要有利于公立醫(yī)院破除以藥補醫(yī)機制，有利于降低虛高藥品價格，有利于遏制流通領域的腐敗行為，有利于促進藥品生存流通企業(yè)整合重組、優(yōu)勝劣汰，健康發(fā)展。

一分部署，九分落實。干一寸勝過說一尺。醫(yī)改是公認的世界性難題，但只要我們下決心認真去抓，抓細抓實，一抓到底，就一定能夠抓出成效。我們相信，在黨中央、國務院的堅強領導下，經過全國上下的共同努力，一定能夠探索走出一條用中國式辦法破解醫(yī)改這個世界性難題的新路子，推動醫(yī)改在新的起點上實現(xiàn)新的跨越，取得新的成效，為實現(xiàn)中華民族偉大復興的中國夢提供扎實的健康支撐。

延伸閱讀篇目推薦： 1.《透過歷史看醫(yī)改》，江宇，《東方早報》2014年6月24日。2.《“中國式”醫(yī)改求解世界性難題》，《經濟日報》2014年5月29日。3.《深化改革進行時：安徽醫(yī)改敢闖“深水區(qū)”》，安徽采訪組，《人民日報》2013 年8月12日。

“形勢與政策”教研室

2014.12

第二篇：孫志剛：深化新醫(yī)改共筑健康夢

孫志剛：深化新醫(yī)改 共筑健康夢

2014-07-02 10:30:25 | 來源:行政管理改革 | 分享

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項重大的民生工程，涉及到13億人民群眾的切身利益和幸福安康。黨中央、國務院一直高度重視深化醫(yī)改工作，2009年4月專門頒發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，提出了到2020年基本建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，標志著新一輪醫(yī)改正式啟動實施。黨的十八屆三中全會把深化醫(yī)改作為全面深化改革的一項重要任務，2014年政府工作報告和國務院常務會議都對醫(yī)改工作作出了新的部署。五年來，在黨中央、國務院的堅強領導下，經過全國上下的共同努力，醫(yī)改取得了重大階段性成效，為到2020年建立起中國特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度打下了扎實的基礎。

一、深化醫(yī)改的主要內容

新一輪醫(yī)改啟動實施后，在黨中央、國務院的堅強領導下，各地區(qū)、各部門堅持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供的基本理念，堅持?；?、強基層、建機制的基本原則，堅持統(tǒng)籌安排、突出重點、循序推進的基本方法，開拓進取，克難奮進，全面完成五項重點改革任務，順利推動實施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，改革取得了新進展、新成效。

（一）積極推進全民基本醫(yī)保制度建設，提高人民群眾看病就醫(yī)的保障水平

一是著力擴面提標。擴大基本醫(yī)保的覆蓋面，職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合參保人數(shù)超過13億人，覆蓋率保持在95%以上。同時，逐年提高政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的補助標準，從改革前2008年的人均80元，提高到2014年的320元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政策范圍內住院費用的報銷比例，由改革前50%左右分別提高到2014年的75%左右。二是開展大病保險。目前全國有28個省份開展了城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，試點地區(qū)大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保報銷比例基礎上再提高10~15個百分點，有效減輕了群眾的看病負擔。三是改革支付方式。各地普遍開展按病種、按人頭和總額預付等支付制度改革，不斷強化醫(yī)保對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。四是推行即時結算，推廣就醫(yī)“一卡通”，18個省份城鎮(zhèn)基本醫(yī)保實行了省內異地就醫(yī)聯(lián)網結算，部分省份開展了跨省“點對點”聯(lián)網或委托結算，減少群眾“跑腿”、墊資。

（二）建立國家基本藥物制度，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行新機制建設

基本藥物制度是一項重大制度創(chuàng)新。國家制定基本藥物目錄，以省為單位集中招標采購并配送到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備基本藥物并實行零差率銷售，政府對其運行經費給以補助。由于過去基層醫(yī)療機構實行的是以藥補醫(yī)，這種以藥補醫(yī)機制使計劃經濟時期的藥品加成政策在市場經濟條件下發(fā)生變異，逐步演變成一種逐利機制。這種機制雖然在一定歷史時期發(fā)揮了積極作用，但長期運行必然會損害人民群眾的身心健康，加重群眾的就醫(yī)負擔，腐蝕醫(yī)務人員隊伍，繃緊醫(yī)患關系，敗壞黨和政府的形象，因此必須予以破除?；舅幬镏贫鹊膶嵤?，切斷了以藥補醫(yī)的利益鏈條，使多年來以藥補醫(yī)的機制無法運行，引發(fā)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理、人事、分配、采購、補償?shù)确矫婢C合改革。一是推進管理體制改革，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構定性定位，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是政府舉辦的公益性的事業(yè)單位，其主要職能是為人民群眾提供基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務，建立起公益性的管理體制。二是推進人事制度改革，按服務人口的數(shù)量對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構重新定編定崗，所有人競爭上崗，合同聘用，能上能下，能進能出，實行定編定崗不定人，固定的編制流動的人，建立起競爭性的用人機制。三是推進分配制度改革，以服務的數(shù)量、質量、效果和群眾的滿意程度為核心進行績效考核，實行績效工資，拉開分配差距，打破大鍋飯，建立起激勵性的分配機制。四是推進藥品招標采購制度改革，以省為單位實行新的基本藥物集中招標采購辦法，推出了招生產企業(yè)、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)管的6大創(chuàng)新舉措，大幅度降低了虛高的藥價，建立起規(guī)范性的采購機制。五是推進保障制度改革，明確政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設和發(fā)展費用由政府負責，運行費用則按照核定任務、核定收支、績效考核補助的辦法予以補助，并列入各級財政預算，建立起長效性的補償機制。截至2011年7月，基本藥物零差率銷售在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實現(xiàn)全覆蓋；2011年12月，綜合改革在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本實現(xiàn)全覆蓋。通過綜合改革，破除了以藥補醫(yī)的機制，避免了回到大鍋飯的機制，建立了維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制，結束了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構幾十年以藥補醫(yī)歷史。2013年國務院督查組的現(xiàn)場隨機問卷調查結果顯示，87%患者表示在基層看病不貴，89%基層醫(yī)務人員反映工作積極性得到調動，96%反映工作量比改革前增加。

（三）加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，提升基層醫(yī)療服務能力

2009—2013年，中央投入近940億元，支持縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設。2011—2013年，中央投資44.29億元，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設，促進區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設，逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理運行效率和規(guī)范化服務水平。同時采取多種措施提升基層醫(yī)務人員整體素質，啟動了農村訂單定向免費醫(yī)學學生培養(yǎng)工作，啟動了加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生特崗計劃。通過改革，基層“軟硬件”都得到明顯改善，以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎的農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡逐步健全，基本實現(xiàn)村村有衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、每個縣有達標縣醫(yī)院的目標。

（四）建立基本公共衛(wèi)生服務均等化制度，不斷提高全民族健康素質

從2009年開始，按照“補助城鄉(xiāng)統(tǒng)一，標準逐步提高，內容不斷擴充”的基本要求，國家免費為城鄉(xiāng)居民提供建立居民健康檔案、慢性病管理、中醫(yī)藥健康管理等十大類基本公共衛(wèi)生服務。政府補助標準從2009年人均15元提高到2013年的30元。2014年又提高到35元。實施七大類重大公共衛(wèi)生服務項目，對貧困白內障患者、艾滋病病毒感染孕產婦、老年人等重點人群的重大疾病進行免費治療或給予補助，惠及了千家萬戶。

（五）推進公立醫(yī)院改革試點，探索公立醫(yī)院改革路子

按照“四個分開”的要求，堅持“上下聯(lián)動、內增活力、外加推力”的原則，圍繞“破除以藥補醫(yī)、創(chuàng)新體制機制、調動醫(yī)務人員積極性”三個方面進行改革試點。在17個國家試點城市、37個省級試點城市開展了形式多樣的探索實踐，積累了有益經驗。2012年6月，國家啟動實施第一批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，18個省份311個縣（市）的752所縣級公立醫(yī)院開展以破除以藥補醫(yī)機制為關鍵環(huán)節(jié)的綜合改革試點。中央財政按每個試點縣300萬元的標準給予補助。2013年國務院醫(yī)改辦對試點縣級公立醫(yī)院進行總結評估，在此基礎上，研究制定推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見。

二、推進醫(yī)改的主要舉措

五年多的醫(yī)改，各地進行了豐富多彩的實踐探索，涌現(xiàn)出一大批新亮點、新舉措，積累了彌足珍貴的經驗和做法，是我們持續(xù)深化醫(yī)改的寶貴財富。概況起來，主要體現(xiàn)在以下五個方面：

（一）在指導思想上，堅持“三個基本”

中央提出了堅持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供的基本理念，堅持?；?、強基層、建機制的基本原則，堅持統(tǒng)籌安排、突出重點、循序推進的基本路徑?；仡櫸迥旮母餁v程，深化醫(yī)改中的很多政策設計和改革舉措都源于“三個基本”。按照基本理念的要求，把醫(yī)療衛(wèi)生服務分為基本的和非基本的，這為我們正確處理好政府和市場的關系，提供了重要理論依據(jù)?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務是公共產品，提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務應該主要是政府的職責，非基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務主要由市場提供，政府加強對市場的監(jiān)管和調節(jié)。政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構是提供公共產品的主要載體，既然是提供公共產品，就應該充分體現(xiàn)公益性，不應該是營利性的。這就要求必須破除公立醫(yī)療機構以藥補醫(yī)的逐利機制，增加政府投入，建立起新的體現(xiàn)公益性的運行機制。同時，也要廣泛動員社會力量參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，為人民群眾提供多層次多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

（二）在實現(xiàn)路徑上，堅持從基本入手，從基層改起

醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療保障體系龐大繁雜，涉及的利益關系錯綜復雜，從什么地方入手，選擇什么樣的突破口推進改革成為一個十分重要的問題，也是對改革者智慧和勇氣的考驗。在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是最薄弱的環(huán)節(jié)。因此我們選擇從基本入手，從基層改起，以建機制為重點，分層次推進改革，把大量的資金財力投向?；?、投向強基層，把更多的人才、技術引向基層，把諸多的改革舉措聚焦到基層，從而在一個比較短的時期內，使基本醫(yī)療保障水平明顯提升，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生質的變化，使廣大人民群眾在短期內盡快從改革中得到更多的實惠，從而激發(fā)對醫(yī)改的擁護和支持，增強全國人民對醫(yī)改取得成功的信心。實踐證明，這個選擇是正確的。

（三）在重點突破上，堅持把體制機制創(chuàng)新放在突出位置

醫(yī)改的過程就是破除舊的體制機制，建立新的體制機制的過程，因此，建機制始終是我們的重點。新的體制機制必須符合人民群眾根本利益，符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，體現(xiàn)黨的執(zhí)政理念和社會主義制度優(yōu)越性。五年來，我們先后建立了全民基本醫(yī)保制度，國家基本藥物制度，全科醫(yī)生制度，基本公共衛(wèi)生服務制度，城鄉(xiāng)居民大病保險和疾病應急救助制度，基層運行新機制，等等。在機制建設過程中，我們始終強調要把增加投入與構建新機制兩者結合起來，用投入促進改革，用投入換來新的機制。如果兩者不能實現(xiàn)有機結合，增加的投入不但不能促進改革，反而很有可能會固化舊有的利益格局，為下一步改革增添阻力。比如，在基層綜合改革當中，實現(xiàn)增加投入和建立新機制的有機銜接，使廣大醫(yī)務人員切身體會到大量的資金投入是改革帶來的，條件的改善和待遇的提高是新機制帶來的，從而就會發(fā)自內心擁護和支持改革，積極主動的參與到改革中去。

（四）在政策設計上，堅持從實際出發(fā)，認識和把握事物的內在規(guī)律

實踐是認識的源泉，豐富多彩的實踐必然會給我們帶來許多新的啟示，也會深化我們對主觀世界和客觀世界的認知。李克強總理多次強調，要用中國式的辦法破解醫(yī)改這個世界性難題，這就要求我們推動醫(yī)改只能從中國的實際出發(fā)，照抄照搬任何一個國家的模式都不可能在中國大地上取得成功。我們堅持從實踐中來到實踐中去，在確定了改革的方向、原則和政策框架之后，鼓勵各地先在局部進行試點探索，同時加強對地方試點的跟蹤和指導。在取得成功經驗之后，再通過總結提煉，上升為國家政策，完善和豐富頂層設計，然后再在全國推開。這樣才能保證改革不走彎路，不折騰，最大程度地減少改革成本，增加改革共識，凝集改革力量，釋放改革智慧，使政策設計能夠比較好的符合中國實際。比如，在建立基本藥物制度過程中，如何通過綜合改革建立基層新機制，如何創(chuàng)新基本藥物招標采購辦法，這些都是在地方取得成功經驗后進行總結提煉并上升為國家政策再在全國推廣的。

（五）在組織實施上，堅持建立強有力的領導體制和推進機制

加強醫(yī)改的組織領導，是深入推進改革的組織保證。國務院成立醫(yī)改領導小組，李克強同志擔任領導小組組長，新一屆政府成立后，劉延東同志擔任領導小組組長。領導小組由20個部門組成，統(tǒng)籌領導和指揮全國醫(yī)改工作。各省、市、縣都相繼成立領導小組。國務院醫(yī)改辦公室每年都與各省簽訂責任狀，將改革任務分解成具體的工作目標，寫進責任書中，各省對各市、各縣也都簽訂責任狀，把改革的任務層層分解，落實到基層，落實到人頭，并定期進行檢查督辦。這種領導體制和推進機制為推動全國醫(yī)改提供了有力有效的組織保證，也充分體現(xiàn)了我們的政治優(yōu)勢和社會主義制度優(yōu)勢。

三、醫(yī)改取得的主要成效

經過五年的艱辛實踐和不懈努力，深化醫(yī)改的各項重點改革任務都達到了預期目標，取得了重大階段性成效。概括起來就是，編織了一個世界上覆蓋人口最多的醫(yī)療保障網，構建了一個嶄新的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務平臺，其能量正在逐步釋放，其效果越來越好。同時也為公立醫(yī)院改革積累了經驗，形成了共識，增強了信心。

（一）人民群眾得到了明顯的實惠

基本醫(yī)療保障水平逐年提升，政策范圍內的報銷比例逐年提高，基本藥物的價格大幅度下降，全國平均下降了30%。這“一升一降”有效地減輕了群眾看病負擔，減少了因病致貧、因病返貧現(xiàn)象?；竟残l(wèi)生服務免費向人民群眾提供，預防為主的衛(wèi)生工作方針得到真正落實，提高了居民的健康素質。這在中國歷史上還是第一次?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務體系條件不斷完善，方便了人民群眾就近就醫(yī)，增強了醫(yī)療服務的可及性和便利性?；鶎俞t(yī)務人員服務質量的提高和服務態(tài)度的改變，明顯改變了百姓看病就醫(yī)的感受。

（二）調動了醫(yī)務人員的積極性

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構回歸了公益性，運行和發(fā)展所需經費有了根本保證，解除了醫(yī)務人員的后顧之憂。醫(yī)務人員的收入與藥品收入脫鉤，藥品不再是牟利的工具，而是回歸到治病救人的功能。醫(yī)務人員不再是推銷藥品的“商人”，而是一心一意為百姓看好病，服務好，職業(yè)價值得以體現(xiàn)，贏得了社會的尊重、群眾的信賴。推行人事分配制度改革，解決了在編不在崗、在崗不在編的狀況，使有真才實學的人有了更好的職業(yè)愿景，一大批醫(yī)德好、醫(yī)術高、勤奮工作的業(yè)務骨干受到了鼓舞，形成了正確的用人和績效考核導向。據(jù)統(tǒng)計，基層醫(yī)務人員人均工資水平每月比改革前提高了600元左右。關鍵崗位、業(yè)務骨干收入水平提高得更多一些。同時，采取多種方式加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的培養(yǎng)和培訓，為他們增加了更多進修培訓的機會，從而提高了業(yè)務水平，拓展了空間。

（三）促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展

深化醫(yī)改的五年是新中國成立以來對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系投入資金最多，建設規(guī)模最大，條件改善最明顯的時期，基層面貌煥然一新。通過綜合改革，基層醫(yī)務人員隊伍結構得到改善，活力得到激發(fā)，水平得到提高。加強了以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，制定和完善了一系列的政策措施，鼓勵和吸引高層次人才到基層去工作。大力推進了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設，為實現(xiàn)互聯(lián)互通、資源共享的信息系統(tǒng)打下了良好的基礎。

（四）為經濟增長作出了積極的貢獻

各級政府加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入力度，有力地擴大了投資，拉動了經濟增長。醫(yī)療保障水平的提升，逐步解除了人民群眾的后顧之憂，有效釋放出大量的消費需求，擴大了內需?；舅幬飪r格明顯下降，為穩(wěn)定全國物價總水平作出了貢獻。省級基本藥物招標采購的新機制，推動了藥品生產經營企業(yè)的結構調整和資源整合，有利于中國醫(yī)藥產業(yè)的健康發(fā)展。大量社會資本的投入，有力促進了醫(yī)療服務業(yè)乃至健康產業(yè)的振興和發(fā)展。

（五）促進了社會和諧穩(wěn)定

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構破除了逐利機制，轉變了服務模式，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務中的全科醫(yī)生團隊主動上門服務，使醫(yī)患雙方重新建立了信任，促進了醫(yī)患和諧。醫(yī)改讓基層群眾直接享受到改革的好處，不少大病患者因發(fā)生高額醫(yī)療費用而陷入經濟困境時，醫(yī)改為他們伸出了援助之手，使他們看到了生活的希望，從內心里感激黨和政府，進一步密切了黨群、干群關系。2012年全國政協(xié)組織各界政協(xié)委員全國調查，新華社組織了若干個小分隊到全國調查，分別得出的結論都是醫(yī)改是十七大以來改善民生的最大亮點。

四、醫(yī)改面臨的主要問題

在看到醫(yī)改取得重大階段性成效的同時，我們也要清醒地看到這些成效還是初步的階段性的，與黨中央、國務院的要求和全國人民的期盼相比還有不小的差距。當前，改革步入攻堅期和深水區(qū)，難點問題集中顯現(xiàn)，體制性矛盾集中暴露，各方面利益交織疊加，面臨的困難更多、挑戰(zhàn)也更大。

（一）鞏固完善基層醫(yī)改成果任務還十分艱巨

基本藥物制度剛剛建立，新的運行機制還不穩(wěn)固，在推進基層改革中，全國進展也不平衡，有些地方政策措施落實尚未完全到位，長效性補償機制還沒有完全建立起來?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設滯后，衛(wèi)生人才數(shù)量不足和結構不合理并存，特別是全科醫(yī)生數(shù)量不足，90%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有全科醫(yī)生。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)推行進程較慢，制約了醫(yī)院醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)，難以滿足基層群眾的看病就醫(yī)需要。2013年初，國務院專門出臺了《鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》，為鞏固完善基層運行新機制提供了政策保障。

（二）全民醫(yī)保體系建設和作用發(fā)揮都需進一步強化

一是醫(yī)保管理體系還沒有理順，三保合一還沒有實現(xiàn)。二是大病保險推進比較緩慢，重大疾病保障機制還沒有完全建立起來。三是異地及時結算還沒有完全推開，老百姓報銷醫(yī)藥費還不方便。四是醫(yī)保運行機制還需要改革，醫(yī)保對醫(yī)療行為的制約作用尚未有效的體現(xiàn)出來，等等。

（三）公立醫(yī)院改革亟需加快步伐

一是政府辦醫(yī)職責尚未得到有效落實，公立醫(yī)院以藥補醫(yī)機制尚未破除。醫(yī)療價格偏低，難以體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值。二是公立醫(yī)院管理粗放，缺乏規(guī)制，其發(fā)展規(guī)模、設備配置水平、服務行為、收費行為、安全質量等方面缺乏精細化、標準化、規(guī)范化管理，跑冒滴漏現(xiàn)象突出。三是醫(yī)療服務監(jiān)管手段和方法簡單，難以做到適時監(jiān)管，事后監(jiān)管的懲處力度也不強，難以適應改革的新形勢新要求。四是醫(yī)患關系問題突出，擾亂了正常醫(yī)療秩序，傷害了廣大醫(yī)務人員的感情，也侵害了人民群眾的利益。

（四）藥品流通秩序有待進一步規(guī)范

現(xiàn)在全國有四、五千家藥品生產企業(yè)，有一萬多家藥品流通企業(yè)，而發(fā)達國家通常只有幾家大的生產企業(yè)，幾家大的流通企業(yè)，中國的藥品有將近80%是靠醫(yī)院賣出去的，這么多企業(yè)要把藥品賣出去，很自然就把醫(yī)院作為公關的對象，而醫(yī)院實行的是以藥補醫(yī)機制，多賣藥，賣高價藥，醫(yī)院就能獲得更多的收益，這樣藥品生產、流通和醫(yī)院就結成了一條完整的利益鏈條，加之監(jiān)管不到位，招標采購辦法弊端多，使之藥品流通領域亂象叢生，違法違紀現(xiàn)象突出，這些問題不解決，就會嚴重阻礙公立醫(yī)院改革，藥品生產流通企業(yè)也難以健康發(fā)展。

（五）醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理

一是總量相對不足，特別是優(yōu)質資源難以滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求。二是不平衡問題突出。從城鄉(xiāng)看，城市資源多、農村偏少；從公立醫(yī)院和民營醫(yī)院所占比重看，公立醫(yī)院所占比重過大，床位占比達到了90%；從新舊城區(qū)布局看，過多集中在老城區(qū)，有的地方新城區(qū)還處于空白。三是公立醫(yī)院過快擴張，普遍存在追求床位規(guī)模，竟相購置大型設備，忽視醫(yī)院內部管理，推高了醫(yī)療費用不合理增長，也擠壓了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與非公立醫(yī)療機構的發(fā)展空間。四是基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)秩序尚未形成，基層不強、小病大看的現(xiàn)象比較突出，大醫(yī)院人滿為患。

五、今后醫(yī)改的主要任務

黨的十八大提出了全面建設小康社會和全面深化改革的目標，十八屆三中全會和政府工作報告都對深化醫(yī)改作出了重要部署，為推進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展注入了強大動力。今后一個時期，深化醫(yī)改將全面貫徹黨的十八屆三中全會精神和政府工作報告的要求，按照保基本強基層建機制的原則，在鞏固完善醫(yī)改成果基礎上，更加注重落實政府?；镜穆氊?；更加注重市場機制在優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源中的作用；更加注重醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，增強改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性；更加注重體制機制創(chuàng)新，推進治理體系和治理能力現(xiàn)代化。以重大問題為導向，以建機制為重點，著力抓好五項重點改革：

（一）加快推進公立醫(yī)院改革取得突破

一是擴大公立醫(yī)院改革試點范圍。2014年縣級公立醫(yī)院試點縣要擴大到1011個，覆蓋50%以上的縣，為2015年實現(xiàn)全覆蓋打好基礎。城市公立醫(yī)院改革每個省份至少有1個試點城市。2014年4月初劉延東同志主持召開了啟動第二批縣級公立醫(yī)院改革試點全國電視電話會議，對縣級公立醫(yī)院改革進行了專門部署，提出了明確要求，各地要按照有關要求抓好落實。二是制定全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃。國家衛(wèi)生計生委正著手研究制定全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要，各地也要拿出規(guī)劃，進一步確立公立醫(yī)院?；镜穆毮埽涌煺{整醫(yī)療服務資源規(guī)劃布局，控制公立醫(yī)院床位規(guī)模，為社會資本進入留有空間。三是破除以藥補醫(yī)，建立科學補償機制。2014年所有參與改革試點的公立醫(yī)院都要實行藥品零差率銷售。同步推進補償機制改革，取消藥品加成后醫(yī)院減少的合理收入，通過調整醫(yī)療服務價格、增加政府投入以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔。按照以投入換機制的要求，中央財政繼續(xù)對開展改革試點的縣級公立醫(yī)院和新增的試點城市公立醫(yī)院給予補助。四是推進藥品采購機制改革，切斷醫(yī)藥補醫(yī)的利益鏈條，解決藥價虛高問題，五是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。要推動公立醫(yī)院去行政化，推進人事制度和分配制度改革，研究制定適應醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院人事薪酬制度政策，有效地調動醫(yī)務人員為患者服務的積極性。六是完善分級診療模式。研究制定分級診療的辦法，今年選擇部分地區(qū)開展試點，加快形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)秩序。要加強上下聯(lián)動，完善大醫(yī)院幫扶基層醫(yī)療機構的機制辦法，落實城市醫(yī)院醫(yī)生到基層服務的各項政策。七是加強衛(wèi)生信息化建設。推進醫(yī)療衛(wèi)生信息技術標準化，推行使用居民電子健康檔案和電子病歷，推進衛(wèi)生計生、醫(yī)療保障、藥品管理等信息資源互聯(lián)互通。充分利用現(xiàn)有資源，加強面向基層、偏遠地區(qū)的遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設，制定完善遠程醫(yī)療服務的政策措施。八是改革監(jiān)管機制，確保醫(yī)療質量安全。

（二）積極推動社會辦醫(yī)

國家已經出臺了不少鼓勵社會辦醫(yī)的政策，現(xiàn)在關鍵是抓落實，使各項政策落地生根。一是貫徹落實《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》，加大對社會辦醫(yī)在土地、投融資、財稅、價格、產業(yè)政策等方面的支持力度，清理取消各種不合理的前置性審批和相關規(guī)定，確保非公立醫(yī)療機構和公立醫(yī)療機構在準入、醫(yī)保定點、職稱評定、等級評審、科研立項等方面享受同等待遇。鼓勵社會資金投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構。二是加快推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。2014年出臺推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施細則，進一步簡化程序，推動醫(yī)務人員保障社會化管理，消除阻礙醫(yī)師有序流動的不合理規(guī)定，完善鼓勵多點執(zhí)業(yè)的政策措施。三是修訂中外合資合作辦醫(yī)管理辦法，進一步放寬準入條件，減少外資在合資合作醫(yī)療機構的持股比例限制，將香港、澳門和臺灣服務提供者在內地設立獨資醫(yī)院的地域范圍逐步擴大到全國地級以上城市，其他具備條件的境外資本可在中國（上海）自由貿易試驗區(qū)等特定區(qū)域設立獨資醫(yī)療機構。四是推進政府辦醫(yī)院改制試點和國有企業(yè)改制試點，著力在調整存量、體制機制創(chuàng)新方面取得突破。

（三）扎實推進全民醫(yī)保體系建設

重點任務是進一步鞏固完善全民醫(yī)療保障體系，不斷筑牢看病就醫(yī)的底線。一是全面推開大病保險試點，加快建立重特大疾病保障機制。全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點，完善城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)保政策，加快推進重特大疾病醫(yī)療救助制度，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔?；窘⒓膊本戎贫龋e極推動各?。▍^(qū)、市）、市（地）建立疾病應急救助基金并向社會公布，做好制度銜接，切實發(fā)揮其對群眾看病就醫(yī)的托底救急作用，防止沖擊社會道德底線的現(xiàn)象發(fā)生。二是穩(wěn)固基本醫(yī)保參保率，提高保障水平。2014年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政府補助標準提高到人均320元，政府人均新增補助40元，個人繳費同步新增20元。完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合籌資機制，逐步提高個人繳費所占比例。三是深化醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保付費總額控制，積極推行按病種付費、按人頭付費等支付方式，建立健全醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的激勵約束機制。四是推動異地就醫(yī)即時結算和管理服務。推進基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌，有條件的地區(qū)探索省級統(tǒng)籌，規(guī)范省內異地就醫(yī)即時結算。以異地安置的退休人員為重點，積極推進異地長期居住人員的跨省異地就醫(yī)即時結算服務。五是推進整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，做好基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助等制度的銜接，形成整體合力。六是大力發(fā)展商業(yè)健康保險，研究制定鼓勵健康保險發(fā)展指導文件，推進以政府購買服務的方式委托商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)保經辦。加快發(fā)展醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險，積極開發(fā)兒童保險、長期護理保險以及健康管理、養(yǎng)老等服務相關的商業(yè)健康保險產品。

（四）鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制

基層綜合改革在2011年年底基本完成后，2012年開展了“回頭看”，2013年國務院進行了全面的督查。2014年抓好這項工作的重要抓手是貫徹落實好國務院印發(fā)的《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》（國辦發(fā)[2013]14號）文件，切實把基本藥物采購配送、補償機制、人事分配、績效考核等政策措施落實到位、改革到位，以鞏固成果，完善政策，深化改革，促進基層新機制定型完善，不斷釋放改革成效。一是穩(wěn)固政策。基層改革中存在的一些問題，多數(shù)是改革不到位、政策不落實而帶來的問題，要繼續(xù)深化督查，確保政策落實到位。要進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)管制度，督促各地強化監(jiān)管責任，完善監(jiān)管手段，建立健全對基層醫(yī)務人員規(guī)范診療和用藥行為的考核約束機制。二是完善機制。已經建立起來的新機制，還要不斷的完善。尤其是繼續(xù)深化人事分配制度改革，要不斷探索科學嚴格的績效考核辦法，真正拉開分配差距，激發(fā)隊伍的活力。三是提升能力。要按照填平補齊的原則，繼續(xù)加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村衛(wèi)生室建設，尤其要引導優(yōu)秀人才到基層工作，進一步提升基層衛(wèi)生服務能力。四是有序擴面。推進非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村衛(wèi)生室逐步實行基本藥物制度，擴大購買服務的范圍，研究完善非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行基本藥物制度的政策措施。五是筑牢網底。督促落實鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老、社會保障等各項政策，研究制定提高偏遠、艱苦以及少數(shù)民族等特殊地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的政策措施，切實穩(wěn)定和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。

（五）規(guī)范藥品流通秩序

要形成正確的政策導向，充分發(fā)揮市場的調節(jié)作用，逐步改變現(xiàn)有的亂象格局，建立起經營規(guī)范、競爭有序、服務高效的流通新秩序。一是改革縣級公立醫(yī)院藥品集中采購辦法。以省為單位，采取招采合一、量價掛鉤等辦法開展集中招標采購，降低藥品虛高價格。二是實行信息聯(lián)網，強化檢測，使藥品價格公開透明，從而促進改革藥品價格形成機制。推進省級與國家級藥品招標采購聯(lián)網，建立藥品采購數(shù)據(jù)直報制度；健全藥品價格信息監(jiān)測制度，推動建立藥品零售價格、采購價格、醫(yī)保支付標準信息共享機制，加強藥品價格信息采集、分析和披露，引導形成藥品合理價格。完善進口藥品、高值醫(yī)用耗材的價格管理。三是開展專項整治。要嚴厲打擊藥品生產經營企業(yè)掛靠經營、租借證照、銷售假劣藥品、商業(yè)賄賂以及偽造、虛開發(fā)票等違法違規(guī)行為，嚴厲打擊“醫(yī)藥代表”非法銷售藥品行為，有效遏制藥品流通領域的腐敗行為和不正之風。四是提升藥品流通服務水平和效率。減少流通環(huán)節(jié)，降低流通成本，提高流通效率，逐步形成藥品批發(fā)企業(yè)向現(xiàn)代藥品流通服務商轉型、零售藥店成為患者購藥重要渠道的藥品流通新格局?？傊?，推進藥品流通領域改革的基本原則是，要有利于公立醫(yī)院破除以藥補醫(yī)機制，有利于降低虛高藥品價格，有利于遏制流通領域的腐敗行為，有利于促進藥品生存流通企業(yè)整合重組、優(yōu)勝劣汰，健康發(fā)展。

一分部署，九分落實。干一寸勝過說一尺。醫(yī)改是公認的世界性難題，但只要我們下決心認真去抓，抓細抓實，一抓到底，就一定能夠抓出成效。我們相信，在黨中央、國務院的堅強領導下，經過全國上下的共同努力，一定能夠探索走出一條用中國式辦法破解醫(yī)改這個世界性難題的新路子，推動醫(yī)改在新的起點上實現(xiàn)新的跨越，取得新的成效，為實現(xiàn)中華民族偉大復興的中國夢提供扎實的健康支撐。

第三篇：新醫(yī)改

淺析新醫(yī)改政策

一、“兩票制”和藥品零差價

所謂“兩票制”，是指藥品生產企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票。目的：壓縮流通環(huán)節(jié)、減少中間加價，降低虛高藥價。

藥品零差價：取消醫(yī)院藥品加成，藥品價格平進平出，杜絕醫(yī)生亂開處方、開大處方，賺取中間回扣的行為。

弊端：藥品價格降低了，但是醫(yī)院其他服務價格提升了比如：診療費、護理費、床位費等，老百姓實際的花費并沒有降低，反而有可能提高。

二、分級診療制度

分級診療模式：基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動。首先，分級診療要對疾病進行細致分類，譬如急病就近治，慢性病根據(jù)輕重緩急給出不同的醫(yī)療指導；其次，要通過互聯(lián)互通的網絡平臺打破醫(yī)院間的信息孤島，醫(yī)聯(lián)體的上級醫(yī)院可以看到下級醫(yī)院的病歷和病人資料，反之亦然，為會診與雙向轉診提供保障?；ヂ?lián)網+醫(yī)療”的最大功用在于直接提高基層醫(yī)療技術水平。

分級診療的落實：

一是醫(yī)聯(lián)體的建設，把基層強起來，讓老百姓放心去，把大醫(yī)院的優(yōu)質資源真正下沉到基層。大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構形成利益共同體、責任共同體。一家三甲醫(yī)院、一批基層醫(yī)院，加上互聯(lián)網手段，是醫(yī)聯(lián)體通用的模式。二是實行家庭醫(yī)生簽約。基層首診，就是要把健康責任實行連續(xù)性的、責任式的管理。這種服務模式必須建立?，F(xiàn)在醫(yī)患關系是短暫的關系，是以疾病為中心的關系，它是不連續(xù)的，沒有責任制的關系。實際上，真正整合型的醫(yī)療衛(wèi)生體系的國際改革趨勢，就是要變短暫關系為連續(xù)性的、責任制的關系，就是簽約。

三、醫(yī)保支付制度改革

醫(yī)保支付方式改革主要包括五大內容

1、推進醫(yī)保支付方式分類改革，實行多元復合支付方式

針對不同醫(yī)療服務的特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。

對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；

對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；

對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；

2、重點推行按病種付費

原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。

建立談判協(xié)商機制，合理確定中西醫(yī)病種付費標準。

3、開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點

按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開。

4、完善按人頭、按床日等付費方式

推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。

對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費。

5、強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

完善醫(yī)保定點協(xié)議管理，全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機構延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，實現(xiàn)監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。新醫(yī)改政策下的應對辦法：

一、醫(yī)院運營

根據(jù)新醫(yī)改的政策要求，公立醫(yī)院的營運餅圖應當是：藥占比30%，這一塊都是零差率，醫(yī)院沒有運營收益；衛(wèi)生材料5%-10%，這一塊醫(yī)院運營收益只有1%左右，幾乎也可忽略不計；醫(yī)院檢驗檢查收入20%以內，這一塊的收益率約為15%；而醫(yī)療收入則要達到40%－50%，才能構成這個餅圖。

1、醫(yī)院運營結構好的科室主要有三個特點：一是藥占比加衛(wèi)生材料的收入結構可控在40%以內；二是醫(yī)療收入結構要達到40%左右為好；三是檢驗檢查收入結構在20%左右。這些科室也是未來醫(yī)院要注重發(fā)展的重點?？?。

2、醫(yī)院運營結構中等的?？?，醫(yī)療收入結構一般可達30%-40%左右，藥品與耗材的零差率收入結構一般可控在35%-40%左右。這些科室大多可保本運營，通過醫(yī)院的精細化管理還能有所提升其管理績效。

3、醫(yī)院運營結構中的問題科室：一是耗材大戶，二是藥品使用大戶，三是藥劑科。藥品零差率后，他們存在著難以維持和運營的問題。一個醫(yī)院的藥劑部門如果在全部實行零差率后，應當享受公共衛(wèi)生全額撥款衛(wèi)生政策待遇，否則單靠醫(yī)院是養(yǎng)活不了的。如何申請政府公共衛(wèi)生扶持，資金如何到位，是解決的必要問題。

4、醫(yī)院的輔助科室和護理部門等，需要尋找到人員配置與降低成本的科學的、合理的平衡點。

二、醫(yī)院管理發(fā)展的探索

醫(yī)改涉及多的北京所有公立醫(yī)療機構：3600多所醫(yī)療機構取消掛號費、診療費、藥品加成，設立醫(yī)事服務費，所有藥品實行陽光招標采購和零差率銷售。醫(yī)院管理做到基本的幾點：一是保證服務質量，吸引更多病源，二是合理診療，減少醫(yī)保拒付，三是精細化管理，控制運營成本，四是應用大數(shù)據(jù)，優(yōu)化服務流程，五是培訓藥劑科人員，讓其從拿藥人員變成技術人員。

1、建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)

便民健康服務平臺，完成實名預約，備案處理，就診轉診記錄工作。（健康四川：一個平臺，兩個中心，三項制度）。

2、規(guī)范藥品價格

藥品實行陽光招標采購和零差率銷售，并適時公開招標信息和藥品價格，擴大影響力和取得居民信任。

3、創(chuàng)新服務

提供個性化服務（近期）；全生命周期的健康服務，意味著將健康的關口前移到生病之前，不僅要治療已經生病的人，還要關心未有癥狀的人。涉及預防，公共衛(wèi)生，宣傳教育，以社區(qū)輻射產生效果（長遠）。（調查分析需求）

4、加強員工培訓

加強醫(yī)技人員的培訓，加強醫(yī)藥衛(wèi)生人才的隊伍建設，提高醫(yī)療服務質量。變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”。

第四篇：新醫(yī)改

2012年，新醫(yī)改重點推進幾項內容：1.建立健全中國特色的全民基本醫(yī)療保障制度；2.拓展深化公立醫(yī)療機構改革；3.深入推進藥品生產流通領域改革；4.突出抓好人才培養(yǎng)培訓；5.繼續(xù)提升公共衛(wèi)生服務均等化。下面就第5點討論：

基本公共衛(wèi)生服務均等化是指全體城鄉(xiāng)居民，無論其性別、年齡、種族、居民地、職業(yè)、收入，都能平等的獲得基本公共衛(wèi)生服務。基本公共衛(wèi)生服務均等化可以從兩個角度理解：從保障公民健康權益的角度看，意味著人人享有服的權利是相同的；從服務的角度看，是根據(jù)居民的健康需要和政府的財政承受能力確定的，既有面向人群的公共衛(wèi)生服務，如統(tǒng)一建立居民健康檔案，進行健康教育等；也有面向個體的公共衛(wèi)生服務，比如，疫苗接種、婦幼保健、老年保健等是針對特定年齡和性別的人群，艾滋病的“四免一關懷”、結核病、血吸蟲病的防治等是針對患該種疾病的患者人群，這些都是基本公共衛(wèi)生服務，但是，具體到某個人，如果不屬于這些人群，則不需要這些服務。在這個意義上講，均等化并不意味著每個人都必須得到完全相同、沒有任何差異的基本公共衛(wèi)生服務。

實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化，目標是保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的基本公共衛(wèi)生服務，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務差距，使大家都能享受到基本公共衛(wèi)生服務，最終使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。

公共衛(wèi)生服務體系由專業(yè)公共衛(wèi)生服務網絡和醫(yī)療服務體系的公共衛(wèi)生服務功能部分組成。專業(yè)公共衛(wèi)生服務網絡包括疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計劃生育等。以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡為基礎的醫(yī)療服務體系，為群眾提供日常性公共衛(wèi)生服務。公共衛(wèi)生服務體系在落實我國預防為主的衛(wèi)生工作方針，盡可能使老百姓少得病方面發(fā)揮著重要作用。

我國公共衛(wèi)生服務存在的問題：一是部分地區(qū)人員能力達不到工作要求。公共衛(wèi)生服務機構缺乏穩(wěn)定和吸引人才的條件，衛(wèi)生人員業(yè)務素質不高、結構不合理，群眾對基層衛(wèi)生服務的信任度不高。

二是地區(qū)與人群公共衛(wèi)生服務水平和可及性存在較大差異。東部地區(qū)與中西部地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間公共衛(wèi)生服務水平存在較大差距，流動人口公共衛(wèi)生服務和管理模式仍在探索中。三是部分公共衛(wèi)生服務機構基礎設施薄弱，經費投入不足，影響服務的有效開展。

促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的政策措施：

建設方面 ：

一是加強公共衛(wèi)生服務能力建設。重點改善精神衛(wèi)生、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督、計劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生結構的設施條件。加強重大疾病以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件預測預警和處置能力。二是積極推廣和應用中醫(yī)藥預防保健方法和技術。

投入方面 ：

（1）基本公共衛(wèi)生服務覆蓋城鄉(xiāng)居民。制定基本公共服務項目，明確服務內容。從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理。定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查、為孕產婦做產前檢查和產后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務。普及健康知識，開設健康頻道，中央和地方媒體應加強健康知識宣傳教育。全面推行公共場所禁煙。70％以上的城鄉(xiāng)居民建立電子健康檔案。孕產婦死亡率降到22／10萬，嬰兒死亡率降到12‰。

（2）增加國家重大公共衛(wèi)生服務項目。繼續(xù)實施結核病、艾滋病等重大疾病防控和國家免疫規(guī)劃、農村婦女住院分娩等重大公共衛(wèi)生服務項目。從2009年開始就展開以下項目：為15歲以下人群補種乙肝疫苗；消除燃煤型氟中毒危害；農村婦女孕前和孕早期補服葉酸等，預防出生缺陷；貧困白內障患者復明；農村加水改廁等。

（3）保障公共衛(wèi)生服務所需經費。加大專業(yè)公共衛(wèi)生投入：專業(yè)公共衛(wèi)生機構人員經費、發(fā)展建設經費、公用經費和業(yè)務經費由政府預算全額安排，服務性收入上繳財政專戶或納入預算管理。按項目為城鄉(xiāng)居民提供基本公共衛(wèi)生服務。提高公共衛(wèi)生服務經費標準。中央財政通過轉移支付對貧困地區(qū)給予補助。

管理方面 :

（1）落實公共衛(wèi)生服務責任。明確并落實各級各類公共衛(wèi)生服務機構的職責任務。

（2）加強規(guī)劃和管理，合理配置公共衛(wèi)生服務資源。

（3）轉變服務模式。制定公共衛(wèi)生服務標準、工作流程和考核辦法，開展深入基層和居民家庭、面向群眾的主動服務。

（4）落實傳染病醫(yī)院、鼠疫機構、血防機構和其他疾病預防控制機構從事高風險崗位工作人員的待遇政策。

第五篇：新醫(yī)改

在12月26日召開的十屆全國人大常委會第三十一次會議上，衛(wèi)生部部長陳竺受國務院委托，作了題為《國務院關于城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和加強食品藥品安全監(jiān)管情況的報告》，報告提出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導思想、基本原則、總體目標和重點工作。

指導思想

從國情出發(fā)，堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質和為人民服務的宗旨，堅持預防為主、以農村為重點、中西醫(yī)并重的方針，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開，著眼于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，健全制度體系，加強監(jiān)督管理，創(chuàng)新體制機制，鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，不斷提高全民健康水平。基本原則

堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位；堅持立足國情，建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制；堅持公平與效率的統(tǒng)一，實現(xiàn)政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合；堅持統(tǒng)籌兼顧，把完善制度體系與解決當前突出問題結合起來?？傮w目標

建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，促進人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

到2010年，在全國初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，努力緩解城鄉(xiāng)、地區(qū)、不同收入群眾之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務差距擴大的趨勢，有效緩解人民群眾看病就醫(yī)突出問題。

到2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，包括普遍建立比較完善的覆蓋城鄉(xiāng)的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務體系，比較健全的覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度體系，比較規(guī)范的藥品供應保障體系，比較科學的醫(yī)療衛(wèi)生機構管理體制和運行機制，形成多元辦醫(yī)格局，適應人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，進一步提高全民健康水平。重點工作

——政府投入兼顧供方需方

強化政府責任和投入。確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位。公共衛(wèi)生服務主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民提供均等服務。基本醫(yī)療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用。特需醫(yī)療服務由個人付費或通過商業(yè)健康保險支付。建立和完善政府衛(wèi)生投入機制，合理劃分中央和地方政府衛(wèi)生投入責任。

中央和地方都要大幅度增加衛(wèi)生投入，逐步提高政府衛(wèi)生投入占財政總支出比重，提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重，政府投入兼顧醫(yī)療服務供方和需方。政府新增衛(wèi)生投入重點用于公共衛(wèi)生、農村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障。

——醫(yī)療衛(wèi)生體系建設重基層

加快建立和完善以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎的農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡。政府重點辦好縣級醫(yī)院和每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)一所衛(wèi)生院，采取多種形式支持村衛(wèi)生室建設，大力改善農村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量。

建立和完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務機構，完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能，為社區(qū)居民提供疾病預防等公共衛(wèi)生服務和一般常見病、多發(fā)病、慢性病的基本醫(yī)療服務。

健全各類醫(yī)院的功能和職責。充分發(fā)揮大醫(yī)院在承擔急危重癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學教育和科研、指導和培訓基層衛(wèi)生人員等方面的骨干作用。整合現(xiàn)有城市衛(wèi)生資源，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉診。

公共衛(wèi)生機構實行全額預算管理。轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制。政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，探索實行收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經費的總額預付等多種行之有效辦法，嚴格收支預算管理，探索改革藥品價格加成政策，逐步改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以藥補醫(yī)機制，維護公益性質。

——公立醫(yī)院逐步取消以藥補醫(yī)機制

積極推行醫(yī)療機構屬地化全行業(yè)管理。所有醫(yī)療機構，不論所有制、投資主體、隸屬關系和經營性質，均由當?shù)匦l(wèi)生行政部門實行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準入、統(tǒng)一監(jiān)管。

公立醫(yī)院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以病人為中心，建立和完善法人治理結構，明確政府和醫(yī)院管理者的責權，實行院長負責制，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的內部運行機制。

公立醫(yī)院實行醫(yī)藥收支分開管理，逐步取消以藥補醫(yī)機制，切斷醫(yī)院運行與藥品銷售的利益聯(lián)系，降低藥品價格。采取增加財政補助、適當提高醫(yī)療服務價格等措施，完善公立醫(yī)院補償機制，規(guī)范收支，加強財務監(jiān)管。

——醫(yī)療保障體系多層次

到2008年底，新型農村合作醫(yī)療基本覆蓋到所有農村，并逐步提高籌資水平和報銷比例，減輕個人負擔。到2010年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋所有城鎮(zhèn)從業(yè)人員，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全面推開。完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。積極發(fā)展商業(yè)健康保險。

1、醫(yī)改文件吸納了哪些社會意見？

總體上看，醫(yī)改方案有以下特點：

一是在改革的理念上，首次提出“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供”。這一重大創(chuàng)新，明確了改革的方向，確立了改革的思路，既借鑒了國際普遍經驗，又立足中國基本國情，對于促進我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，保障廣大人民群眾健康具有重大而深遠的意義。

二是在改革的原則上，明確堅持公平與效率的統(tǒng)一。一方面強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任和在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位，在改革初期首先著力解決公平問題，另一方面，強調注重發(fā)揮市場機制的作用，統(tǒng)籌利用全社會的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高服務質量和效率。

三是在近期改革的重點上，突出基本、基礎和基層。從國情和初級階段的特點出發(fā)，提出建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。包括：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，也就是全民醫(yī)保；提出逐步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化的目標，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務的差距；提出初步建立國家基本藥物制度，努力降低藥品價格和患者醫(yī)藥費用負擔；提出健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，使廣大城鄉(xiāng)群眾不出鄉(xiāng)村、社區(qū)就能得到比較好的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

四是在改革的基本思路上，把完善制度體系與解決當前突出問題結合起來。第一次突出了對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革藍圖的整體設計，同時，提出近期從改革的關鍵環(huán)節(jié)和群眾最為關切的問題入手，著力抓好五項重點改革。

五是在改革的方法步驟上，強調由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及面廣，情況復雜，政策性強，方案中一些重大改革，先行試點，逐步推開。中央明確目標取向和基本原則，鼓勵地方試點探索。

3、基本醫(yī)保如何全面覆蓋城鄉(xiāng)？

擴大醫(yī)療保險覆蓋面和提高醫(yī)療保險支付比例是減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用負擔的重要途徑。制定這樣的目標，既考慮了群眾的實際需求，也考慮了各方面條件的可能。目前，我國基本建立了針對不同人群的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度，針對特殊困難人群的醫(yī)療救助制度也已逐步完善?？紤]到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合實行的是自愿參保，另外還有商業(yè)保險和多種形式的補充保險，因此我們把目標定在２０１１年均達到９０％以上。

為了實現(xiàn)這個目標，《實施方案》明確提出以下主要措施：一是用兩年左右時間，將關閉破產企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，確有困難的，經省級人民政府批準后，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。二是２００９年全面推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，將在校大學生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍。三是積極推進城鎮(zhèn)非公有制經濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。四是完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r合，逐步提高對經濟困難家庭成員自負醫(yī)療費用的補助標準。

4、公立醫(yī)院公益性靠什么維護？

公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容。目前群眾看病就醫(yī)主要選擇到公立醫(yī)院，因此它成為醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)眾多問題和矛盾的交匯點，改革涉及到公立醫(yī)院人事制度、治理結構、補償機制等各種復雜利益關系的調整，涉及到調動醫(yī)務人員的積極性，難度很大。同時，社會各界在建立科學的公立醫(yī)院管理體制和運行機制的具體途徑方面有不同看法。公立醫(yī)院改革必須積極而又穩(wěn)妥進行。因此，國務院決定分階段推進公立醫(yī)院改革，當前主要是抓好改革試點，具體步驟是：２００９年，制定試點方案，選擇若干城市和公立醫(yī)院開展試點，及時進行總結評估，形成公立醫(yī)院改革的總體思路和主要政策，２０１１年逐步推開。

公立醫(yī)院體制改革試點重點在三個方面，一是改革管理體制、運行機制和監(jiān)管機制，探索政事分開、管辦分開的有效形式；二是推進補償機制改革，逐步取消藥品加成，積極探索醫(yī)藥分開的多種有效形式；三是加快形成多元化辦醫(yī)格局，積極穩(wěn)妥推進部分公立醫(yī)院轉制，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院。通過改革，使公立醫(yī)院切實履行公共服務職能，規(guī)范醫(yī)療服務行為，調動醫(yī)務人員積極性，提高醫(yī)療服務效率和質量，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉、滿意的醫(yī)療服務。

5、健全基層服務體系包括哪些？

目前，群眾寧愿花更多的錢去大醫(yī)院看病，也不太愿意去基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，主要是對服務質量不放心。醫(yī)改方案提出要健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，一方面要通過加大基礎設施建設，形成方便快捷的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，方便群眾看病，緩解群眾“看病難”問題；另一方面要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，把常見病治療解決在基層，減輕群眾負擔，緩解群眾“看病貴”問題。

《實施方案》提出從四方面健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系：一是加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設。完善農村醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡和城市社區(qū)衛(wèi)生服務網絡，中央重點支持縣級醫(yī)院（含中醫(yī)院）、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化建設，支持邊遠地區(qū)村衛(wèi)生室建設和困難地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設。鼓勵通過醫(yī)療資源重組、社會力量辦醫(yī)舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，鼓勵有資質的人員開辦診所或個體行醫(yī)。二是加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設。開展定向培養(yǎng)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘，完善城市醫(yī)院對口支援農村制度，大幅度增加全科醫(yī)生數(shù)量，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務水平和質量。鼓勵高校醫(yī)學畢業(yè)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作。三是改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制。醫(yī)務人員的工資水平，要與當?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接。政府負責其舉辦的基層醫(yī)療機構的人員經費，并對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的公共衛(wèi)生服務等任務給予合理補助。四是轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制。轉變服務模式，開展巡回醫(yī)療、上門服務。鼓勵地方制定分級診療標準，開展社區(qū)首診制試點，建立雙向轉診制度。全面實行人員聘用制，完善收入分配制度，強化績效考核。

6、群眾從醫(yī)改中能得到多少實惠？

醫(yī)改方案就是要著力緩解群眾“看病難、看病貴”問題，讓群眾得到實惠，主要有四點：

一是平時少得病。從２００９年開始，國家建立基本公共衛(wèi)生服務項目，逐步按項目向城鄉(xiāng)居民免費提供統(tǒng)一的疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務；同時，實施國家重大公共衛(wèi)生服務項目，有效預防控制重大疾病及其危險因素，提高公共衛(wèi)生服務水平，縮小城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務的差距，努力使群眾少生病。

二是得病有保障。擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面，使基本醫(yī)療保障制度覆蓋到城鄉(xiāng)全體居民；提高籌資和保障水平，逐步擴大門診費用報銷范圍和比例，提高最高支付限額；做好醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)結算服務，方便醫(yī)保報銷，努力降低醫(yī)療費用個人支付的比例。

三是看病更方便。從基礎設施建設和人才隊伍建設兩方面著手，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平和質量，力爭使城鄉(xiāng)群眾不出社區(qū)、不出鄉(xiāng)村就能享受到便捷、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。推進公立醫(yī)院改革試點，加快形成多元化辦醫(yī)格局，利用市場競爭，促進提高服務質量和效率。通過完善醫(yī)療服務體系，建立分級診療和雙向轉診的分工協(xié)作機制，努力實現(xiàn)小病在基層、大病到醫(yī)院，緩解大醫(yī)院“掛號難、看病難”的狀況。

四是治病少花錢。通過建立國家基本藥物制度，制定基本藥物定價、生產供應、使用和醫(yī)療保障報銷的相關政策，減少流通環(huán)節(jié)，降低藥價，保證群眾基本用藥的可及性、安全性和有效性；加大政府投入和監(jiān)管，維護基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和公立醫(yī)院的公益性，加強醫(yī)療衛(wèi)生機構內部管理，降低成本，努力減輕群眾用藥就醫(yī)的負擔。

7、建立基本藥物制度原因何在？

國家建立基本藥物制度是為了保證群眾用藥安全可及和價格低廉。基本藥物的概念由世界衛(wèi)生組織１９７７年首次提出，目前約有１６０個國家和地區(qū)不同形式地建立了基本藥物制度。建立基本藥物制度，有利于規(guī)范用藥行為，保證用藥安全，降低患者醫(yī)藥費用。

基本藥物制度主要包括三個方面：一是建立國家基本藥物目錄遴選調整管理機制?？茖W合理確定基本藥物品種和數(shù)量。二是初步建立基本藥物供應保障體系。政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構使用的基本藥物，以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位公開招標采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價格，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行零差率銷售。三是建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度。所有零售藥店和醫(yī)療機構均應配備和銷售國家基本藥物。從２００９年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也都必須按規(guī)定使用基本藥物?；舅幬锶考{入醫(yī)保藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。需要強調的是，實施基本藥物制度并不等于群眾患病后只能使用基本藥物，醫(yī)療機構在優(yōu)先和合理使用基本藥物的基礎上，將根據(jù)病情的需要使用非基本藥物。

8、怎么保證基本公共衛(wèi)生服務均等化？

基本公共衛(wèi)生服務均等化是指保證全體城鄉(xiāng)居民均能夠免費或只需少量付費就可獲得安全、有效、方便的基本公共衛(wèi)生服務。從保障公民健康權益的角度看，意味著人人享有服務的權利是相同的；從服務的內容看，是根據(jù)居民的健康需要和政府財政承受能力確定的，目的在于加強疾病預防控制，努力使居民少得病。

公共衛(wèi)生服務的內容主要包括：疾病預防、突發(fā)公共衛(wèi)生事件預防與處置、院前急救、免疫規(guī)劃、婦幼保健、出生缺陷防治、計劃生育技術服務、健康教育、精神衛(wèi)生、采供血等。這里需要說明的是，由于我國人口多、底子薄，城鄉(xiāng)與區(qū)域差距大，衛(wèi)生機構服務規(guī)模、能力和水平差距大。因此實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化是一個較長期的任務。當前，在公共衛(wèi)生服務范圍內，國家選擇最基本的公共衛(wèi)生服務項目，按項目向城鄉(xiāng)居民免費提供服務。地方政府可在此基礎上，根據(jù)當?shù)刎斄屯怀龅墓残l(wèi)生問題，增加公共衛(wèi)生服務項目。

促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的政策措施，主要包括：一是加強專業(yè)公共衛(wèi)生機構建設。重點加強目前比較薄弱的精神衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構建設。二是落實公共衛(wèi)生服務責任。明確并落實各級各類公共衛(wèi)生服務機構的職責和任務。三是保障公共衛(wèi)生服務所需經費。政府對專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構實行全額預算管理；提高公共衛(wèi)生服務經費標準。２００９年人均基本公共衛(wèi)生服務經費標準不低于１５元，２０１１年不低于２０元。四是加強規(guī)劃和管理，合理配置公共衛(wèi)生服務資源。五是改善服務，制定公共衛(wèi)生服務標準、工作流程和考核辦法，開展面向人群的主動服務。

9、政府衛(wèi)生投入增多少投何處？

為支持深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，各級政府都將努力調整支出結構，落實《意見》及《實施方案》提出的各項衛(wèi)生投入政策，提高財政資金使用效益。經初步測算，未來三年，落實醫(yī)改方案中的五項重點改革，各級政府需要投入８５００億元，其中中央投入３３１８億元。主要用于：

一是支持基本醫(yī)療保障制度建設。政府提供資金支持建立和完善新農合、居民醫(yī)保、職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。三年內，基本醫(yī)療保障覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到９０％以上。２０１０年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的補助標準提高到每人每年１２０元。用兩年左右時間，將關閉破產企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

二是支持健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。政府負責其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生機構按國家規(guī)定核定的基本建設、設備購置、人員經費及所承擔公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經費。政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的公共衛(wèi)生服務等給予合理補助；大力支持醫(yī)務人員參加各種形式的培訓；鼓勵社會力量舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機構，對其提供的公共衛(wèi)生服務，政府采取購買服務等方式補助。三年內中央重點支持建設２０００所左右縣級醫(yī)院（含中醫(yī)院）和支持改擴建５０００所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。支持困難地區(qū)２４００所城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設和邊遠地區(qū)村衛(wèi)生室建設。

三是支持基本公共衛(wèi)生服務均等化。專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構的人員經費、發(fā)展建設和業(yè)務經費由政府全額安排，按照規(guī)定取得的服務收入上繳財政專戶或納入預算管理。按項目為城鄉(xiāng)居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務，包括健康教育，老年人、嬰幼兒、孕產婦健康檢查，慢性病、傳染病防治指導等。支持實施艾滋病、結核病等傳染病防治、預防接種、農村孕產婦住院分娩等重大公共衛(wèi)生服務項目。建立和完善城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務經費保障機制。２００９年人均基本公共衛(wèi)生服務經費標準不低于１５元，２０１１年不低于２０元。

此外，各級政府還將為初步建立國家基本藥物制度、推進公立醫(yī)院改革試點，提供必要的資金支持。

政府加大衛(wèi)生投入，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，有利于提高廣大人民群眾的健康水平，逐步減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。

10、怎樣貫徹落實醫(yī)改文件？

醫(yī)改文件的出臺標志著繪就了改革發(fā)展的藍圖，要取得實效，必須按照文件的要求扎實推進，在實施中不斷地探索實踐。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及面廣，情況復雜，政策性強，也是一項世界性難題，我們既要充滿信心，明確目標，分階段積極推進，又要正確看待改革中面對的問題和困難，進行長期艱苦努力和堅持不懈的探索，保障水平也要隨著經濟社會發(fā)展逐步提高。

為切實加強領導，國務院已成立了以李克強副總理為組長，１６個部門參加的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組，統(tǒng)籌組織和協(xié)調改革工作，國務院有關部門正在抓緊研究制定相關配套文件和操作性文件，并于近期陸續(xù)出臺。各級政府將根據(jù)《意見》和《實施方案》，加快推進各項重點改革。要充分發(fā)揮地方政府的積極作用，對一些需要試點的重大改革，鼓勵地方政府因地制宜地制定具體近期重點，開展多種形式的試點，進行探索創(chuàng)新。