第一篇：00HLGN哀傷傷輔導(dǎo)與悲傷治療 專家 威廉（小編推薦）

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每一個(gè)男子全都有過(guò)這樣的兩個(gè)女人,至少兩個(gè)。娶了紅玫瑰,久而久之,紅的變了墻上的一抹

蚊子血,白的還是床前明月光。娶了白玫瑰,白的便是衣服上的一粒飯粘子,紅的卻是心口上的

一顆朱砂痣。

—《紅玫瑰與白玫瑰》

傷輔導(dǎo)與悲傷治療 專家 威廉.華爾頓教授

【專家簡(jiǎn)介】——

威廉.華爾頓博士（J.William Worden Ph.D.，1991）是哈佛醫(yī)學(xué)院及加州羅斯密德心理學(xué)教授，擁有波孟那學(xué)院（Pomono College）學(xué)士學(xué)位，并獲得哈佛大學(xué)及波士頓大學(xué)研究所的神學(xué)、教育及臨床心理學(xué)學(xué)位。

華爾頓博士長(zhǎng)達(dá)20年的研究及臨床工作重點(diǎn)是威脅生命的疾病與行為，目前是麻省綜合醫(yī)院波士頓兒童喪親研究計(jì)劃的主要研究員。華爾頓博士經(jīng)常作有關(guān)臨終疾病、癌癥及悲傷的演說(shuō)及寫(xiě)作。除了本講座介紹的《悲傷輔導(dǎo)與悲傷治療》一書(shū)，他另著有《個(gè)人的死亡自覺(jué)》（Personal Death Awareness），及與人合著《協(xié)助癌癥病人的調(diào)適》（Helping Cancer Patients Cope）。

【講座內(nèi)容】——（上一頁(yè)面附有本講座的.ppt文件）

悲傷輔導(dǎo)與悲傷治療

一、概念與意義

（一）什么悲傷輔導(dǎo)和悲傷治療

悲傷輔導(dǎo)是針對(duì)近期喪失親人的人，協(xié)助他們完成哀悼的任務(wù)；悲傷治療是針對(duì)那些悲傷反應(yīng)欠缺、延緩、過(guò)度或過(guò)久的人，協(xié)助他們辨認(rèn)和解決障礙完成哀悼的分離沖突。

（二）悲傷輔導(dǎo)和悲傷治療的意義

1.精神科門(mén)診處的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：10-15%的精神科門(mén)診病人認(rèn)為自己有未解決的悲傷。

2.大多數(shù)喪親者在頭一年內(nèi)都有憂郁癥狀，許多人其頭痛、心悸、顫抖及各種胃腸疾病的癥狀會(huì)加重。

3.有的喪偶者會(huì)復(fù)制疾病。

4.男性喪偶者死亡率顯著比婚姻中男性高。

二、基本原理——

1、依附理論

英國(guó)精神醫(yī)生 約翰鮑比的依附理論認(rèn)為：

（1）人在早期生命發(fā)展中需要安全與保障，于是便對(duì)少數(shù)特定的個(gè)人發(fā)展出依附關(guān)系，并延續(xù)一生。

（2）由于依附行為是為了維持情感聯(lián)結(jié)，因此任何危及這種聯(lián)結(jié)的情境對(duì)會(huì)產(chǎn)生特定的反應(yīng)。失落的潛在危機(jī)愈大，反應(yīng)就俞強(qiáng)烈，變化也就愈多。

基本原理——

2、悲傷是一種疾病嗎？

（1）精神醫(yī)生恩格認(rèn)為：人因失去所愛(ài)形成的心理創(chuàng)傷，其嚴(yán)重程度相當(dāng)于一個(gè)受傷或燒傷的人在生理上所承受的創(chuàng)痛。

（2）他認(rèn)為悲傷代表脫離健康與幸福的狀態(tài)，如同身體需要復(fù)原，哀悼者也需要一段時(shí)間恢復(fù)平衡狀態(tài)。

基本原理——

3、哀悼是必須的嗎？

（1）所以，恩格強(qiáng)調(diào)：哀悼是必須的。

（2）為了重建平衡，并完成哀悼過(guò)程，必須要完成某些特定的哀悼任務(wù)。

（3）哀悼是一個(gè)過(guò)程而不是一種狀態(tài)，需要付出心血努力。弗洛依德說(shuō)：一個(gè)人在努力處理他的悲傷，是在做一種悲傷工作。

三、哀悼的四項(xiàng)任務(wù)

1、任務(wù)一：接受失落的事實(shí)

（1）一般常見(jiàn)的否認(rèn)形式：對(duì)死亡事實(shí)的否定（如木乃伊化、將小孩視為死者替身）、對(duì)失落意義的否定（說(shuō)對(duì)方不重要、選擇性遺忘等）。

（2）接受事實(shí)需要時(shí)間，葬禮具有幫助接受事實(shí)的作用。

2、任務(wù)二：經(jīng)驗(yàn)悲傷的痛苦

（1）沒(méi)有痛苦是不可能的。

（2）不去感覺(jué)是否定該任務(wù)的表現(xiàn)，如喝酒麻痹自己、停止思想、將去世的人理想化或地理療法。

（3）社會(huì)與哀悼者間存在一種微妙的互動(dòng)，使得完成第二任務(wù)更加困難。

3、任務(wù)三：重新適應(yīng)一個(gè)逝者不存在的新環(huán)境

（1）派克斯的觀點(diǎn)：任何一種喪親情境，我們都很難清楚地界定到底失落的是什么。

（2）生者不僅需要調(diào)整角色，還需要調(diào)整自我概念，乃至調(diào)整個(gè)人的世界觀。

（3）對(duì)抗：不去適應(yīng)失落、不去發(fā)展生存的技巧、從世界退縮而不面對(duì)環(huán)境的要求。

4、任務(wù)四：將情緒的活力重新投注在其他關(guān)系上

（1）不再去愛(ài)是此項(xiàng)任務(wù)為完成的最好體現(xiàn)。

（2）輔導(dǎo)員的任務(wù)：不是促使生者放棄與逝者的關(guān)系，而是協(xié)助他們?cè)谇楦猩袨槭耪哒业揭粋€(gè)適宜的地方，使他們能在世上繼續(xù)有效的生活。

哀悼何時(shí)結(jié)束？

（1）沒(méi)有現(xiàn)成的答案。

（2）四項(xiàng)任務(wù)完成之時(shí)。很少在一年之內(nèi)完全解決的。二年并不算長(zhǎng)。

（3）有些人似乎永遠(yuǎn)不能完全脫離悲傷。

（4）如果想到死者而沒(méi)有胸口緊縮的感覺(jué)，并能夠重新將情感投注在生活和生命中，哀悼便完成了。

（5）悲傷輔導(dǎo)所提供的基本教育之一是提醒當(dāng)事人：哀悼是一種長(zhǎng)期的過(guò)程，而終極點(diǎn)并不一定會(huì)達(dá)到悲傷前的狀態(tài)。

四、正常的悲傷反應(yīng)

1、林德門(mén)的急性悲傷癥狀報(bào)告指出，正常的悲傷現(xiàn)象包括：

①某種型式的身心癥狀或生理不適；②逝者影像云擾腦海不去；③對(duì)逝者或者死亡發(fā)生當(dāng)時(shí)情境感到愧疚；④敵意反應(yīng)；⑤失去遭遇失落前的生活功能；⑥發(fā)展出逝者曾有的行為特質(zhì)。

具體的悲傷反應(yīng)

主要包括四個(gè)層面的反應(yīng)：

感覺(jué)

生理感官知覺(jué)

認(rèn)知

行為

感覺(jué)

悲哀

憤怒

愧疚感與自責(zé)

焦慮

孤獨(dú)感

疲倦

無(wú)助感

感覺(jué)（２）

驚嚇

苦苦思念

解脫感

輕松

麻木

生理感官知覺(jué)

胃部空虛

胸部緊迫

喉嚨發(fā)緊

對(duì)聲音敏感

一種人格重組的感覺(jué)

呼吸急促，有窒息感

肌肉軟弱無(wú)力

缺乏精力

口干

認(rèn)知

不相信

困惑

沉迷于對(duì)逝者的思念

感到逝者仍然存在幻覺(jué)

行為

失眠

食欲障礙

心不在焉的行為

社會(huì)退縮

夢(mèng)到失去的親人

避免提起失去的親人

尋求與呼喚

嘆氣

坐立不安，過(guò)動(dòng)

哭泣

舊地重游及隨身攜帶遺物

珍藏遺物

五、影響悲傷的要素

一，失落的對(duì)象是誰(shuí)

二，和失落的對(duì)象之間的依附關(guān)系的本質(zhì)（①依附關(guān)系的強(qiáng)度；②依附關(guān)系的安全度；③愛(ài)恨沖突；④與去世者的沖突）

三，死亡的形式

四，過(guò)去的悲傷的經(jīng)驗(yàn)

五，人格變數(shù)

六，社會(huì)因素

七，其他壓力

六、悲傷輔導(dǎo)——目標(biāo)

終極目標(biāo)：協(xié)助生者完成與逝者間的未竟之事并向逝者告別。

特定目標(biāo)與悲傷的四項(xiàng)任務(wù)相符。

悲傷輔導(dǎo)——誰(shuí)來(lái)做悲傷輔導(dǎo)

三種形態(tài)：

專業(yè)服務(wù)

義務(wù)性服務(wù)

自助團(tuán)體

悲傷輔導(dǎo)——什么時(shí)候開(kāi)始悲傷輔導(dǎo)

大多在葬禮后一周開(kāi)始

第一天是太快而不適宜的并沒(méi)有任何規(guī)定

悲傷輔導(dǎo)——悲傷輔導(dǎo)應(yīng)在何處舉行

正式的工作場(chǎng)合并非必要，不一定在辦公室里舉行

非正式場(chǎng)合，如花園等，家庭是最佳情景場(chǎng)合。

悲傷輔導(dǎo)——誰(shuí)需要接受悲傷輔導(dǎo)

三種取向：

一，遭遇失喪的個(gè)人

二，自覺(jué)有需要的個(gè)案

三，預(yù)防模式：針對(duì)高危人群。

①在危機(jī)期間，生者很缺乏支持性社會(huì)網(wǎng)絡(luò)；②社會(huì)支持并非不足，但死亡情境極端創(chuàng)痛；③與死者有極端沖突的婚姻關(guān)系，極創(chuàng)傷的死亡情境，以及未被滿足的需要；④生活中同時(shí)出現(xiàn)其他生活危機(jī)。

悲傷輔導(dǎo)——輔導(dǎo)原則與程序

原則一：協(xié)助生者體認(rèn)失落

鼓勵(lì)生者談?wù)撌?/p>

原則二：幫助生者界定并表達(dá)情感

憤怒：澄清情緒：①針對(duì)自己：你有沒(méi)有因?yàn)樘纯嗔?，而想傷害自己？②針?duì)死者：你懷念他什么？你不懷念 什么？

愧疚：現(xiàn)實(shí)感測(cè)試：你做了什么？還有什么？還有呢？

焦慮與無(wú)助：認(rèn)知再建構(gòu)：過(guò)去能處理事務(wù)的事實(shí)，及未來(lái)的希望。

悲哀：鼓勵(lì)表達(dá)悲哀和哭泣。

悲傷輔導(dǎo)——輔導(dǎo)原則與程序

原則三：協(xié)助生者在失去逝者的情況中活下去

.運(yùn)用問(wèn)題解決方法：了解生者面臨的問(wèn)題是什么及如何解決。

針對(duì)重要角色即性伙伴的失落，討論被觸摸和被擁抱的需要。

不要鼓勵(lì)新近失落的生者做任何重大改變生活的決定。

原則四：將情感從逝者身上轉(zhuǎn)移

注意新的關(guān)系的建立，必須生者真正欣賞對(duì)方，且沒(méi) 有阻礙悲傷的完成。

原則五：允許時(shí)間去悲傷

原則六：闡明正常的悲傷行為

原則七：允許個(gè)別差異

原則八：提供持續(xù)的支持

原則九：檢查防御及調(diào)適形態(tài)

原則十：界定病態(tài)行為并轉(zhuǎn)介

悲傷輔導(dǎo)——有效的輔導(dǎo)技巧

１換引的語(yǔ)氣。

２使用象征

３寫(xiě)信

４繪畫(huà)

５角色扮演

６認(rèn)知重建

７回憶錄

８引導(dǎo)想象

為什么不能悲傷

1、與逝者的關(guān)系

2、失落發(fā)生的情景

3、過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)

4、人格因素

5、社會(huì)因素

七、不正常的悲傷反應(yīng)

慢性化的悲傷反應(yīng)

延宕的反應(yīng)

夸大的悲傷反應(yīng)

改裝的悲傷反應(yīng)

不正常的悲傷反應(yīng)——病態(tài)悲傷的診斷

拉薩（Lazare，1979）

1、談到逝者就感到無(wú)可抑制的強(qiáng)烈及鮮明的悲傷

2、看似無(wú)關(guān)之小事引發(fā)強(qiáng)烈的悲傷反應(yīng)

3、會(huì)談出現(xiàn)失落的主題

4、不原意搬動(dòng)遺物

5、檢查病史時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人會(huì)產(chǎn)生類似逝者曾有的生理病癥。

6、親人死亡，生活有重大改變

不正常的悲傷反應(yīng)——病態(tài)悲傷的診斷

7、長(zhǎng)期的憂郁，特別是持續(xù)的愧疚感及低落的自我價(jià)值。

8、有模仿逝者的行動(dòng)。

9、自毀的行動(dòng)。

10、每年于固定的某段時(shí)間內(nèi)有巨大的悲傷。

11、對(duì)疾病及死亡的恐怖。

12、了解死亡的過(guò)程。

悲傷治療——用于三種情景

過(guò)長(zhǎng)的悲傷

偽裝成身心或行為癥狀的悲傷

夸大的悲傷

悲傷治療——目標(biāo)與方式

目標(biāo)：解決分離沖突并催化悲傷任務(wù)的達(dá)成。

在辦公室內(nèi)，以一對(duì)一的方式

悲傷治療——程序

1.排除生理上的疾病

2.建立合約工作關(guān)系

3.翻新對(duì)逝者的記憶

4評(píng)估四項(xiàng)悲傷任務(wù)是否完成

5.處理因回憶引發(fā)的情緒或沒(méi)有情緒

6.發(fā)掘并淡化連接物

7.承認(rèn)失落的終極性

8.處理結(jié)束悲傷的幻想

9.協(xié)助當(dāng)事人作最后的道別

悲傷治療——技巧和時(shí)機(jī)

[空椅子]法

角色扮演

時(shí)機(jī)的重要性

悲傷治療——評(píng)估結(jié)果

主觀經(jīng)驗(yàn)

行為改變

癥狀減輕

第二篇：心理輔導(dǎo)與治療論文

心理輔導(dǎo)與治療論文

中國(guó)的心理輔導(dǎo)與治療邁向?qū)I(yè)化之路

一、引言

心理輔導(dǎo)與治療，乃現(xiàn)代行為科學(xué)中較強(qiáng)的一門(mén)學(xué)科，在中國(guó)人聚居的幾個(gè)主要地方．也的確是一新興的事業(yè)。在中國(guó)內(nèi)地，真正的發(fā)展只有約15年的歷史。在香港約為25年。至于在率先引進(jìn)這項(xiàng)事業(yè)的臺(tái)灣，亦只不過(guò)是40余年。各地發(fā)展的情況與步

伐有所不同。但發(fā)展到今天，可喜的是無(wú)論是參與工作的人員，還是政府當(dāng)局與社會(huì)群體，都越來(lái)越重視這專業(yè)，因而亦對(duì)此專業(yè)產(chǎn)生更大的期望．故此．我們很有必要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上繼續(xù)努力．朝著專業(yè)化方向作出改善、發(fā)展與開(kāi)拓，以期有效并及時(shí)地回應(yīng)時(shí)代帶給我們的任務(wù)與挑戰(zhàn)。

二、心理輔導(dǎo)的概念與功能

什么是心理輔導(dǎo)？在心理健康的范圍中．我們?cè)撊绾谓o它定位？在香港，心理輔導(dǎo)的地位逐漸清晰。在臺(tái)灣情況亦頗樂(lè)觀。惟在占中國(guó)人口大多數(shù)的內(nèi)地，情況則較為復(fù)雜和混亂．除了偏重醫(yī)療與病態(tài)取向之外，還夾雜著與思政教育和德育千絲萬(wàn)縷的關(guān)系。

在搞清楚心理輔導(dǎo)是什么之前，首先要明確．心理輔導(dǎo)不是什么？聚焦于內(nèi)地?zé)衢T(mén)的爭(zhēng)辯，我要首先說(shuō)明，心理輔導(dǎo)不是思政教育．心理輔導(dǎo)亦不等同于德育。心理輔導(dǎo)過(guò)程中可能會(huì)有一些教導(dǎo)，但倘若只有教導(dǎo)或只是在說(shuō)教，卻又不是心理輔導(dǎo)了．心理輔導(dǎo)也不是僅僅進(jìn)行邏輯分析，給與忠告與建議．更不是幫助當(dāng)事人解決問(wèn)題。在心理輔導(dǎo)過(guò)程中，雖然往往會(huì)包括資料的提供，但單單提供資評(píng)，開(kāi)不是心理輔導(dǎo)。心理輔導(dǎo)也不是普通的會(huì)見(jiàn)，不是社交式的談話，更不是指責(zé)、批評(píng)、游說(shuō)、嘲諷或恐嚇；至于用同情的態(tài)度、行為去安慰與開(kāi)解等，也都不是心理輔導(dǎo)。

多年來(lái)，學(xué)者專家紛紛為心理輔導(dǎo)作出定義．從狹義看，心理輔導(dǎo)最簡(jiǎn)單的定義是“幫助一個(gè)人自助”。若從廣義看，心理輔導(dǎo)是促進(jìn)人的全面發(fā)展．在多年的工作中，我也曾嘗試為心理輔導(dǎo)下一個(gè)定義：“心理輔導(dǎo)是一個(gè)過(guò)程．在這個(gè)過(guò)程中．一位受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的人．致力與當(dāng)事人建立一個(gè)具治療功能的關(guān)系．來(lái)協(xié)助對(duì)方認(rèn)識(shí)自己、接納自己，進(jìn)而欣賞自己．擁有自尊自信，以克服成長(zhǎng)的障礙，充分發(fā)揮個(gè)人的潛能。使人生有統(tǒng)合并豐富的發(fā)展，邁向自我實(shí)現(xiàn)?！保置掀?，1998）

當(dāng)我們將不同學(xué)派的學(xué)者對(duì)心理輔導(dǎo)所作的定義作出整理時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)其中無(wú)例外地都包括有改變、發(fā)展和成長(zhǎng)的含意．個(gè)人身心發(fā)展，傳統(tǒng)上是心理輔導(dǎo)的核心（mytick，1987）．remley（1991）曾指出．心理輔導(dǎo)專業(yè)已否定了在服務(wù)工作中的醫(yī)療和疾病取向的模式．論到心理輔導(dǎo)在心理健康領(lǐng)域的獨(dú)特性，他認(rèn)為診斷并不是人們接受心及輔導(dǎo)的必經(jīng)步驟，并強(qiáng)調(diào)人人都可以透過(guò)心理輔導(dǎo)而得助益。他深信一個(gè)建基于發(fā)展取向、聚焦于預(yù)防和身心健康的信念．會(huì)讓當(dāng)事人達(dá)至明天會(huì)更好的人生。ivey（1991）等的看法與remley相同，他相信心理輔導(dǎo)的核心是發(fā)展取向的（vanhes1eren＆ivey，1990），不過(guò)，不同于remley的是，他認(rèn)為我們的工作是去促進(jìn)人的發(fā)展。人生中免不了有問(wèn)題發(fā)生，故此，我們應(yīng)該珍惜問(wèn)題的出現(xiàn)，因?yàn)樗彩且粋€(gè)發(fā)展與成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)。

論到心理輔導(dǎo)在中國(guó)的定位，我很認(rèn)同以上的信念。醫(yī)療模式的心理健康服務(wù)．其功能往往只是將人的病醫(yī)治好。不像發(fā)展與成長(zhǎng)取向的心理輔導(dǎo)，其功能是促進(jìn)人整體上積極的改變與成長(zhǎng)。我樂(lè)意委身心理輔導(dǎo)工作．是因?yàn)槲覀€(gè)人深信，它是一項(xiàng)優(yōu)化國(guó)民素質(zhì)的重要而莊嚴(yán)的專業(yè)。

三、研究與本土化

心理輔導(dǎo)的本土化，自然是一個(gè)不容忽略的課題．楊國(guó)樞（1993）強(qiáng)調(diào)，建立中國(guó)人的本土心理學(xué)是一種學(xué)術(shù)運(yùn)動(dòng)。在此運(yùn)動(dòng)中，所有有志于此的心理學(xué)者應(yīng)當(dāng)同心協(xié)力地促進(jìn)中國(guó)人本上心理學(xué)的發(fā)展．他建議內(nèi)地、臺(tái)灣及香港的心理學(xué)者，應(yīng)各自在當(dāng)?shù)嘏ΑＭ瑫r(shí)也要不斷分析與比較三地民眾在各種心理與行為上的異同．然后加以組織與統(tǒng)合。不過(guò)，在1994年，他又補(bǔ)充指出，過(guò)去40多年來(lái)，內(nèi)地、臺(tái)灣和香港的變化和發(fā)展很不同。結(jié)果是使三地的中國(guó)人在心理、行為及生活等方面各有特點(diǎn)。故此在心理學(xué)的探究上，他提醒大家，除了要留意三地中國(guó)人的共通性外，一定不能忽略其獨(dú)特性（楊國(guó)樞等，1994）。

楊中芳（1992）多年來(lái)對(duì)本土心理學(xué)努力不懈。她指出本土心理學(xué)致力于把歷史、文化和社會(huì)體系放人我們對(duì)中國(guó)人的心理與行為的研究架構(gòu)中．至于如何將這個(gè)體系放入研究架構(gòu)中，則是目前許多研究者在探索的問(wèn)題。令人遺憾與擔(dān)憂的是，對(duì)于以上的問(wèn)題，當(dāng)大家仍然未有把握的時(shí)候，已有不少人在本土化的心理輔導(dǎo)有關(guān)課題上，作出了結(jié)論，其中包括“在西方發(fā)展起來(lái)的心理輔導(dǎo)理論和實(shí)踐方法，不適用于中國(guó)人”這樣的結(jié)論。

近年來(lái)隨著心理健康受到重視，公眾亦紛紛要求此專業(yè)提出研究的實(shí)證．為了能給當(dāng)事人提供有信譽(yù)保證的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，也為了發(fā)展高學(xué)術(shù)和專業(yè)水平的培訓(xùn)課程，使新的心理輔

第三篇：慢性心力衰竭合并心房顫動(dòng)診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)

[CHFS2010]慢性心力衰竭合并心房顫動(dòng)診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)

作者:國(guó)際循環(huán)網(wǎng)日期:2010-9-9 9:46:00

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（一）定義和分類

心房顫動(dòng)（房顫）是慢性心衰患者最常見(jiàn)的房性心律失常，以心房活動(dòng)不協(xié)調(diào)，繼而心房功能惡化、喪失為特點(diǎn)。心電圖表現(xiàn)為正常P波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限不等的快速震蕩波或顫動(dòng)波。如果房室傳導(dǎo)正常，常出現(xiàn)不規(guī)則的快速心室反應(yīng)，加重心衰。房顫可以單獨(dú)出現(xiàn)或與其他心律失常合并出現(xiàn)，如心房撲動(dòng)。

房顫分為以下4類：

陣發(fā)性房顫：房顫發(fā)作2次以上，持續(xù)時(shí)間<7天，一般<24h，多為自限性，可自行終止。持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間>7天的房產(chǎn)，一般不能自行轉(zhuǎn)律?？梢允欠款澋氖装l(fā)的表現(xiàn)，也可以是陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。藥物或/和電轉(zhuǎn)復(fù)能終止房顫。

永久性房顫：即使復(fù)律治療也不能終止房顫的發(fā)作或復(fù)律后24h內(nèi)復(fù)發(fā)，或未曾復(fù)律。初發(fā)房顫：首次發(fā)現(xiàn)房顫，既往沒(méi)有房顫病史，沒(méi)有癥狀或癥狀輕微。

慢性心衰常合并持續(xù)性房顫或永久性房顫。

（二）流行病學(xué)

臨床上10%—35%慢性心衰患者伴有房顫，是充血性心力衰竭最常見(jiàn)的心律失常之一，隨著心臟疾病嚴(yán)重程度和心功能惡化，房顫發(fā)病率也不斷增加。國(guó)外研究顯示心功能I級(jí)房顫發(fā)病率約為4%，心功能II—III級(jí)房顫發(fā)病率為10—26%，III—IV級(jí)20—29%，而心功能IV級(jí)患者房顫發(fā)病率增加到50%。

我國(guó)流行病學(xué)研究顯示，房顫患病率約為0.77%，標(biāo)準(zhǔn)化率為0.61%。按此計(jì)算，我國(guó)目前房顫患者超過(guò)800萬(wàn)。其中1/3為陣發(fā)性房顫，2/3為持續(xù)或永久性房顫。部分地區(qū)房顫住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在房顫相關(guān)因素中，老年為58.1%，高血壓病40.3％、冠心病34.8 %、心力衰竭33.1%、風(fēng)濕性瓣膜病23.9％。心衰合并房顫占有相當(dāng)大比例，按此比例，我國(guó)目前心衰合并房顫患者超過(guò)264萬(wàn)。

國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查均顯示房顫患病率有隨年齡增加的趨勢(shì)，隨著人口老齡化，房顫、冠心病等心血管疾病發(fā)病逐年增加，而各種心血管疾病最終進(jìn)展為心力衰竭，心衰合并房顫患者將進(jìn)一步增加。

（三）發(fā)生機(jī)制

臨床觀察發(fā)現(xiàn)心肌肥厚、心臟擴(kuò)大的患者容易發(fā)生心律失常，而且心臟射血分?jǐn)?shù)的高低影響著抗心律失常藥物的療效，表明心臟存在機(jī)械-電反饋?zhàn)饔?。慢性心衰時(shí)心臟泵血功能下降，左室舒張末期容積增加，心房?jī)?nèi)血流淤積，壓力升高，心房逐漸擴(kuò)大，心房不應(yīng)期縮短，傳導(dǎo)

減慢，增加觸發(fā)活動(dòng)。心房纖維化，心房傳導(dǎo)性和興奮性不均一，增大除極和復(fù)極離散，容易產(chǎn)生折返。促使房顫發(fā)生和維持。

心衰過(guò)程中過(guò)度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌變化也在房顫發(fā)生中起重要作用，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，增加血管緊張素II，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)纖維化，導(dǎo)致緩慢傳導(dǎo)，心房復(fù)極不均一；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示心衰還可導(dǎo)致離子通道重構(gòu)，其中最有意義的是Na+-Ca2+交換增加，導(dǎo)致延遲后除極和觸發(fā)活動(dòng)。此外，L-Ca2+電流、瞬時(shí)外向鉀電流Ito、延遲整流鉀通道電流Iks減少，都可引起心房傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期改變，從而誘發(fā)房顫發(fā)生。

房顫第一天就存在電重構(gòu)情況，電重構(gòu)使得房顫易于持續(xù)存在，并使房顫轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律較難維持，即房顫致房顫作用，這種加重的過(guò)程與心房結(jié)構(gòu)和功能的改變有關(guān)。

合并房顫的慢性心衰患者每搏量、心輸出量、峰值耗氧量均較竇律時(shí)進(jìn)一步下降。房顫導(dǎo)致的快速、不規(guī)則心室率使心肌缺血，心肌頓抑，基質(zhì)重構(gòu)、心肌溶解進(jìn)一步降低心肌功能，可引起心動(dòng)過(guò)速性心肌病。因此，慢性心衰和房顫之間互為促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。

（四）臨床癥狀和危害

1．臨床癥狀

房顫的臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、氣短，出現(xiàn)和加重呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、乏力、頭暈和黑矇、浮腫、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等癥狀。冠心病患者還可能出現(xiàn)胸痛。部分房顫患者也可無(wú)任何癥狀，僅在發(fā)生房顫嚴(yán)重并發(fā)癥如卒中、栓塞或嚴(yán)重心力衰竭時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。房顫患者的癥狀與發(fā)作時(shí)心室率、心功能、基礎(chǔ)心臟病、房顫持續(xù)時(shí)間以及患者感知癥狀的敏感性等多種因素有關(guān)。

2．危害

慢性心衰合并房顫，特別是快速性房顫，使得心房喪失有效收縮功能，可使心排血量減少達(dá)25%左右，使得原已存在的心房血流淤滯更加明顯，心房?jī)?nèi)壓力進(jìn)一步升高，心房逐漸擴(kuò)大，心肌收縮力減弱。心房輔助泵功能喪失使心室充盈減少，使心室排血量進(jìn)一步減少，心功能進(jìn)一步惡化，影響工作和生活質(zhì)量。房顫也是因心衰再次住院和死亡的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生房顫的心衰患者死亡率明顯高于竇性心律患者。

房顫如果伴快速心室率時(shí)可引起心腔擴(kuò)大、心功能惡化等，引發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病，這種心動(dòng)過(guò)速誘導(dǎo)的結(jié)構(gòu)重塑可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生。在心動(dòng)過(guò)速得以控制后，原來(lái)擴(kuò)大的心臟和心功能可部分或完全恢復(fù)正常。

房顫更為嚴(yán)重的危害是栓塞。慢性或持續(xù)性房顫的每年腦卒中的發(fā)生率為3.3%。我國(guó)的兩項(xiàng)大規(guī)模回顧性研究中，住院房顫患者的腦卒中患病率分別高達(dá)24.81%和17.5%，80歲以上人群的患病率高達(dá)32.86%，與Framingham研究的結(jié)果相似。慢性心衰合并房顫，進(jìn)一步促進(jìn)左心房血栓形成和腦栓塞的發(fā)生；同時(shí)房顫使左心室收縮功能進(jìn)一步減退，腦血流量減低，也會(huì)促進(jìn)非栓塞性卒中的發(fā)生。在房顫中風(fēng)預(yù)防研究中，房顫病人發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)在明確心衰病人中為10.3％，在近期發(fā)生心衰病人中為17.7％，明顯高于無(wú)房顫心衰患者。

（五）診斷與評(píng)估

1．診斷

充分了解包括基礎(chǔ)心臟病、心衰和房顫病史，詳細(xì)進(jìn)行體格檢查。需要至少一張單導(dǎo)心電

圖或Holter記錄證實(shí)房顫。特別是對(duì)于無(wú)癥狀或陣發(fā)性房顫，心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查更為重要。一旦明確房顫診斷，應(yīng)尋找與房顫有關(guān)的心臟和心臟以外因素，是否存在高血壓、冠心病、瓣膜病等心臟病和甲狀腺疾病。進(jìn)行X線胸片、心臟彩超檢查，明確心臟大小、結(jié)構(gòu)和功能。

2．評(píng)估

對(duì)慢性心衰合并房顫的評(píng)估包括房顫類型、持續(xù)時(shí)間、心室率、有無(wú)長(zhǎng)間歇、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響，是否有明確原因，既往診治情況，基礎(chǔ)心臟病和心衰的分期分級(jí)。所有患者需要接受心臟超聲檢查，評(píng)價(jià)左房和左室內(nèi)徑以及室壁厚度，評(píng)估左室收縮和舒張功能，明確有無(wú)心腔內(nèi)血栓，指導(dǎo)抗心律失常和抗凝治療方案。

（六）治療

1．一般原則

尋找和祛除各種引起心律失常的原因，重視病因治療，如治療基本疾病、控制心衰、改善心功能。如無(wú)禁忌癥，應(yīng)用β受體阻滯劑和ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑糾正神經(jīng)-內(nèi)分泌過(guò)度激活。注意尋求和糾正心衰的可能誘發(fā)因素，如感染、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、高血鉀）、心肌缺血、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、藥物的致心律失常作用等。合理應(yīng)用利尿劑、血管活性藥物改善心衰癥狀。

2．控制節(jié)律

節(jié)律控制也一直是人類追求的目標(biāo)。理論上講，節(jié)律控制優(yōu)于室率控制。

雖然大多數(shù)研究顯示節(jié)律控制在改善生存率方面并不優(yōu)于室率控制，但節(jié)律控制可恢復(fù)房室同步，提高心衰患者射血分?jǐn)?shù)、運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量，并可能逆轉(zhuǎn)房顫所致的心動(dòng)過(guò)速性心肌病和改善心功能。小樣本研究顯示節(jié)律控制可改善左室功能，并有降低住院率和死亡率，提示節(jié)律控制潛在的可能獲益。

如果患者癥狀明顯，基礎(chǔ)心臟病較輕，左房擴(kuò)大不顯著，房顫持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)律和竇律維持成功率較高，應(yīng)至少給予一次轉(zhuǎn)律機(jī)會(huì)。

目前轉(zhuǎn)律方法有以下三種：藥物轉(zhuǎn)律；電復(fù)律；導(dǎo)管消融。慢性心衰多合并持續(xù)性房顫，轉(zhuǎn)律后在一定時(shí)間口服藥物可提高竇律維持成功率。

（1）藥物轉(zhuǎn)律和維持竇律

對(duì)于持續(xù)時(shí)間短于7天房顫患者，應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)律效果最佳。對(duì)心功能相對(duì)穩(wěn)定的房顫患者，可首先選擇藥物復(fù)律。

I類抗心律失常藥物雖對(duì)房顫轉(zhuǎn)律有效，但CAST研究顯示可增加死亡率，故已不用于轉(zhuǎn)律治療。鈣離子拮抗劑因其負(fù)性肌力作用也不適用于慢性心衰合并房顫的轉(zhuǎn)律治療。

多個(gè)臨床研究（RACE，CHF-STAT研究）顯示慢性心衰合并房顫患者，應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)律和維持竇律安全有效。新一代III類抗心律失常藥物決奈達(dá)隆轉(zhuǎn)復(fù)房顫成功率較高，但

ANDROMEDA研究顯示NYHA II—IV級(jí)的慢性心衰患者應(yīng)用決奈達(dá)隆會(huì)增加因心衰惡化住院率和死亡率。因此不推薦用于慢性心衰合并房顫患者的治療。索他洛爾可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患者治療。多菲利特雖可有效轉(zhuǎn)復(fù)心衰患者房顫，但可增加發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速（TdP）風(fēng)險(xiǎn)。故不再推薦多菲利特轉(zhuǎn)律和維持竇律治療。

因此，對(duì)于慢性心衰合并房顫患者轉(zhuǎn)律和維持竇律的藥物治療，目前僅推薦胺碘酮；對(duì)于

合并反復(fù)發(fā)作、癥狀明顯的陣發(fā)性房顫的慢性心衰患者，可應(yīng)用胺碘酮維持竇律。但需注意監(jiān)測(cè)胺碘酮對(duì)器官的毒性作用。

一些非傳統(tǒng)抗心律失常藥物可通過(guò)抗炎、改善心房電重構(gòu)和機(jī)械重構(gòu)，提高心衰患者房顫轉(zhuǎn)律和竇律維持成功率。薈萃分析顯示依那普利、群多普利、厄貝沙坦、洛沙坦可明顯提高合并慢性心衰的房顫患者藥物和電復(fù)律成功率，這可能與ACEI/ARB降低心臟后負(fù)荷，降低左房壓力，室壁壓力，改善心肌重塑和電重構(gòu)有關(guān)。

第四篇：初級(jí)藥師考試輔導(dǎo)專業(yè)實(shí)踐能力：循證醫(yī)學(xué)與藥物治療

初級(jí)藥師考試輔導(dǎo)

專業(yè)實(shí)踐能力　　　循證醫(yī)學(xué)與藥物治療

循證醫(yī)學(xué)與藥物治療

1.循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)

（1）概念

（2）循證醫(yī)學(xué)研究的基本步驟與方法

（3）循證醫(yī)學(xué)在藥物治療決策中的應(yīng)用

2.薈萃分析與循證醫(yī)學(xué)

（1）薈萃分析的概念與方法

（2）循證醫(yī)學(xué)的局限性

一、循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)：

1.定義

在臨床實(shí)踐（疾病診治）中，醫(yī)生將最新、最佳的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)（專業(yè)知識(shí)）和患者的選擇三方面綜合考慮，進(jìn)行恰當(dāng)結(jié)合，為患者做出最佳的醫(yī)療決策。

關(guān)鍵核心：證據(jù)及其質(zhì)量。

過(guò)去的醫(yī)學(xué)實(shí)踐也是基于證據(jù)的，但這個(gè)證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最好的證據(jù)”。

循證醫(yī)藥信息的特點(diǎn)：

1.對(duì)當(dāng)今浩如煙海、真?zhèn)位祀s醫(yī)學(xué)與藥學(xué)信息去偽存真；

2.方法：以組織多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)為主體；

3.手段：以計(jì)算機(jī)／數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)高效準(zhǔn)確的數(shù)理統(tǒng)計(jì)；

4.目標(biāo)：對(duì)社會(huì)人群的醫(yī)學(xué)／藥學(xué)效應(yīng)作出客觀評(píng)估，指導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生決策與防治方案的制訂；

2.要素、證據(jù)分類

（1）三要素

①有說(shuō)服力的臨床證據(jù)：依據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究理論，以病人為中心的隨機(jī)化雙盲臨床試驗(yàn)，找到更敏感、更準(zhǔn)確的疾病診斷方法，更有效、更安全的治療手段，以及更方便、更價(jià)廉的治療研究方法來(lái)制定疾病防治辦法。

②醫(yī)生的能力：運(yùn)用臨床醫(yī)師積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，迅速地對(duì)就診病人的健康狀況做出綜合評(píng)價(jià)，提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。

③患者的愿望：針對(duì)每個(gè)病人對(duì)就醫(yī)的選擇，對(duì)疾病的擔(dān)心程度以及對(duì)治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。

（2）證據(jù)的分級(jí)

類別：

A類：有良好證據(jù)支持。

B類：有較好證據(jù)支持。

C類：缺乏證據(jù)支持。

D類：較充實(shí)的證據(jù)反對(duì)。

E類：有充分證據(jù)反對(duì)。

級(jí)別：

①1級(jí)證據(jù)來(lái)自至少1個(gè)適當(dāng)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

②2級(jí)證據(jù)來(lái)自至少1個(gè)未隨機(jī)化但設(shè)計(jì)完善的臨床試驗(yàn)；

來(lái)自隊(duì)列病例對(duì)照分析研究（以多中心為佳）；

來(lái)自多個(gè)時(shí)間序列的研究；

非對(duì)照試驗(yàn)所得結(jié)果。

③3級(jí)證據(jù)來(lái)自以權(quán)威的臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的意見(jiàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)的報(bào)告。

參考文獻(xiàn)所提供證據(jù)的等級(jí)：

Ⅰ檔：文獻(xiàn)提供了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或一組隨機(jī)對(duì)照的匯總分析，其樣本量足以提示一個(gè)對(duì)大多數(shù)病人而言，其假陽(yáng)性或假陰性結(jié)論風(fēng)險(xiǎn)不大的清楚明了的試驗(yàn)。

Ⅱ檔：證據(jù)來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或一組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的匯總分析，但樣本量太小而可能得出假陽(yáng)性或假陰性的結(jié)論，或者將其結(jié)果用于多數(shù)病人會(huì)不太可靠。

Ⅲ檔：證據(jù)來(lái)自非隨機(jī)化并行隊(duì)列對(duì)比試驗(yàn)。

Ⅳ檔：證據(jù)來(lái)自非隨機(jī)化歷史性隊(duì)列對(duì)比試驗(yàn)。

Ⅴ檔：證據(jù)來(lái)自描述性研究如個(gè)案報(bào)告、系列報(bào)道及臨床事例。

3.循證醫(yī)學(xué)研究的基本步驟和方法

五步：

提出臨床問(wèn)題、尋找解決問(wèn)題的證據(jù)、評(píng)價(jià)獲得證據(jù)的質(zhì)量、應(yīng)用臨床最佳證據(jù)并結(jié)合患者的價(jià)值觀和意愿制訂診療決策、總結(jié)和評(píng)價(jià)

4.循證醫(yī)學(xué)在藥物治療決策中發(fā)揮重要作用

（1）他汀類藥物降低膽固醇可明顯減少冠心病患者的心血管事件和病死率

①北歐辛伐他汀生存研究

②膽固醇與復(fù)發(fā)事件

③缺血性疾病普伐他汀長(zhǎng)期干預(yù)研究

為我國(guó)制訂“血脂異常防治建議”提供了可靠的依據(jù)。

（2）血壓標(biāo)準(zhǔn)與降壓目標(biāo)

HOT研究通過(guò)分析心血管病和達(dá)到目標(biāo)血壓之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)收縮壓達(dá)139mmHg、舒張壓達(dá)83mmHg時(shí)能帶來(lái)最大的益處，使心血管病的風(fēng)險(xiǎn)降低到最小。

美國(guó)高血壓聯(lián)合會(huì)（JNC）根據(jù)眾多大規(guī)模臨床試驗(yàn)所提供的循證醫(yī)學(xué)資料，對(duì)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則進(jìn)行了修改。

二、薈萃分析與循證醫(yī)學(xué)：

1.定義

薈萃分析（Meta-analysis）：

一種對(duì)不同研究結(jié)果進(jìn)行收集、合并及統(tǒng)計(jì)分析的方法。是循證醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容和研究手段。

主要目的是將以往的研究結(jié)果更為客觀的綜合反映出來(lái)。研究者并不進(jìn)行原始的研究，而是將研究已獲得的結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

2.步驟

計(jì)劃階段、尋找和選擇臨床試驗(yàn)、試驗(yàn)的質(zhì)量、對(duì)試驗(yàn)進(jìn)行描述和分析。

3.詢證醫(yī)學(xué)局限性：

①不同的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的科學(xué)性和規(guī)模不一致，故所獲證據(jù)的可靠性程度不盡相同；

②不同的臨床實(shí)驗(yàn)中，人選和排除標(biāo)準(zhǔn)限于針對(duì)一些疾病的影響因素，不能盲目推廣到所有患者，同時(shí)，不同的亞組之間不盡相同，應(yīng)具體分析；

③良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)本身也有不足，如觀察時(shí)間不夠、非安慰劑對(duì)照、觀察對(duì)象的局限性、效益易被低估，除死亡及重要心腦血管事件外，其他臨床效益未被列入觀察指標(biāo)（如減少致殘、防止疾病進(jìn)展、生活質(zhì)量的改善等）；

④目前的臨床試驗(yàn)僅僅解決了臨床實(shí)踐中大量問(wèn)題的很小一部分，臨床中許多疾病的治療研究未被納入薈萃分析，許多疾病的治療研究尚無(wú)定論或互相矛盾，而且臨床試驗(yàn)耗資大、時(shí)間長(zhǎng)，因此臨床試驗(yàn)尚有很多灰區(qū)，即有不明確的問(wèn)題存在。

只有將臨床醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)的最新證據(jù)相結(jié)合，才能形成“有權(quán)威性的科學(xué)”，而且必須強(qiáng)調(diào)的是循證醫(yī)學(xué)只能作為一種方法學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)，決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)。

第五篇：應(yīng)用認(rèn)知行為治療方法于個(gè)別心理輔導(dǎo)的過(guò)程與思考

應(yīng)用認(rèn)知行為治療方法于個(gè)別心理輔導(dǎo)的過(guò)程與思考

北京教育學(xué)院崇文分院朱虹

近三十年，認(rèn)知行為治療的研究有長(zhǎng)足的發(fā)展，作為一名心理輔導(dǎo)工作者，對(duì)這方面知識(shí)及技術(shù)的了解與應(yīng)用日感迫切。

隨著現(xiàn)代輔導(dǎo)理論的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到：行為和認(rèn)知在人的改變過(guò)程中都扮演著不可或缺的重要角色。基于認(rèn)知過(guò)程影響情感和行為的理論假設(shè)而創(chuàng)設(shè)的認(rèn)知行為治療是一種通過(guò)認(rèn)知技術(shù)和行為技術(shù)改變病人不良認(rèn)知，進(jìn)一步改變其行為的心理治療方法。換句話說(shuō)，就是從內(nèi)在思考的改變促使外在行為的改變。在個(gè)別心理輔導(dǎo)實(shí)踐中，我曾使用認(rèn)知行為治療方法，有理論對(duì)操作指導(dǎo)性很強(qiáng)、很具體的感受，但嫻熟運(yùn)用仍需一個(gè)過(guò)程，許多問(wèn)題有待進(jìn)一步深入鉆研、思考?，F(xiàn)僅就一個(gè)案例做些反思。

一、來(lái)訪者情況簡(jiǎn)介

某男生為我區(qū)某區(qū)重點(diǎn)中學(xué)高一學(xué)生，原就讀學(xué)校為區(qū)內(nèi)教學(xué)質(zhì)量較好的一所民辦公助初中校。來(lái)訪者在小學(xué)、初中階段學(xué)習(xí)成績(jī)不錯(cuò)但不刻苦，中考時(shí)因“差點(diǎn)兒分、差點(diǎn)兒錢(qián)”（來(lái)訪者自述）未考上本區(qū)的市重點(diǎn)中學(xué)，他認(rèn)為這是他“今生最遺憾的事”。同時(shí)，他開(kāi)始懷疑是智力不如人才讓自己遭此慘敗。

二、實(shí)施認(rèn)知行為治療前來(lái)訪者的行為表現(xiàn)及分析

行為表現(xiàn)：上課聽(tīng)講注意力不集中，一般不問(wèn)問(wèn)題、不舉手回答問(wèn)題，課后寫(xiě)作業(yè)丟三落四，測(cè)驗(yàn)成績(jī)一般，學(xué)習(xí)主動(dòng)性不強(qiáng)，惰性很大；在班內(nèi)不太愛(ài)講話，與同學(xué)交往少，好似誰(shuí)也看不上，但其父說(shuō)他內(nèi)心很想與人交往，原有的一個(gè)朋友在對(duì)方上了本區(qū)市重點(diǎn)高中后漸失聯(lián)系；言語(yǔ)中流露出不喜歡現(xiàn)在的學(xué)校。

分析：中考失利，未能考上理想高中，使原本自視較高的來(lái)訪者倍受打擊，內(nèi)心產(chǎn)生極強(qiáng)的挫折感，由此形成錯(cuò)誤認(rèn)知：一是這次失敗為人生最大憾事，損失難以彌補(bǔ)；二是自己智力水平不高，在考試中必然難以與他人抗衡。錯(cuò)誤認(rèn)知導(dǎo)致來(lái)訪者進(jìn)入高中后動(dòng)力不足，心理壓力大，學(xué)習(xí)狀態(tài)一直不好，不能全神貫注；與同學(xué)交往怕別人看不起自己，產(chǎn)生了自卑感。這種災(zāi)難化、極端化思考方式和隨意推論強(qiáng)化了來(lái)訪者的不良感受。輔導(dǎo)必須從調(diào)整扭曲的認(rèn)知入手。

輔導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)——協(xié)助來(lái)訪者克服對(duì)“中考失利”這一事件的認(rèn)知偏誤和扭曲，修正其對(duì)正在展開(kāi)的新的學(xué)校生活及人際交往方面不正確的判斷，擺脫自我欺騙，提升自我效能感，重拾自信、自尊，讓情緒、學(xué)習(xí)狀態(tài)趨于正?；?/p>

三、實(shí)施的具體方法和過(guò)程

（一）第一階段——輔導(dǎo)員為此來(lái)訪者所做的前兩次輔導(dǎo)

1建立良好關(guān)系，確定問(wèn)題的焦點(diǎn)

為測(cè)查問(wèn)題所在，我先采用漫談的方式與來(lái)訪者交流其家庭狀況，生活和學(xué)習(xí)的內(nèi)容及感受，傾聽(tīng)他的敘述，觀察反應(yīng)，捕捉可能存在的癥結(jié)；隨后，為加強(qiáng)針對(duì)性、實(shí)效性，輔助輔導(dǎo)工作的開(kāi)展，我在首次輔導(dǎo)后半程為來(lái)訪者做了瑞文推理問(wèn)卷測(cè)試和心理健康問(wèn)卷（MHT）測(cè)試。

結(jié)果表明：來(lái)訪者瑞文測(cè)試成績(jī)百分等級(jí)為95，智力水平優(yōu)秀；在心理健康量表測(cè)試的8個(gè)方面，學(xué)習(xí)焦慮程度很高，標(biāo)準(zhǔn)分為10分，需要制定特別指導(dǎo)計(jì)劃加以調(diào)適。

2修正認(rèn)知三角，挑戰(zhàn)負(fù)向自動(dòng)化思考

（1）使用思考中斷法幫助來(lái)訪者重新歸因

在來(lái)訪者表達(dá)出對(duì)自己智力的懷疑時(shí)，我出示了瑞文推理測(cè)試結(jié)果，盡力滿足要求向他解釋結(jié)果的含義，強(qiáng)調(diào)結(jié)果的可信度，提升他的自信心。隨后，我請(qǐng)他思考：中考所謂失利還有沒(méi)有其它可能的原因。他靜默十幾秒，告訴咨詢員他初中學(xué)習(xí)一直都不太用功，比較懶，中考前行動(dòng)晚了。

（2）使用災(zāi)變?nèi)コ◣椭鷣?lái)訪者重建認(rèn)知

在來(lái)訪者談到他的最大遺憾是未能考上理想的學(xué)校時(shí)，我問(wèn)他：結(jié)果真的很糟糕嗎？能想像一下在你現(xiàn)在這個(gè)學(xué)校學(xué)習(xí)的災(zāi)難性后果嗎？我請(qǐng)他在紙上羅列出來(lái)，他用2分鐘時(shí)間只寫(xiě)了一句話：“上名牌大學(xué)的機(jī)會(huì)可能比在市重點(diǎn)中學(xué)要少”，但他又說(shuō)：“也不一定。”看來(lái)，來(lái)訪著亦發(fā)現(xiàn)對(duì)事件的消極影響估價(jià)過(guò)高，自己對(duì)遺憾程度的認(rèn)知過(guò)于夸張。

（3）布置作業(yè)，幫助來(lái)訪者進(jìn)一步澄清認(rèn)識(shí)，擺脫功能不良的想法

在來(lái)訪者談到他“考進(jìn)那所破學(xué)校”，爸爸肯定不滿意，昔日朋友可能也會(huì)看輕他，不愿意再耽誤時(shí)間和精力同他交往時(shí)，我詢問(wèn)他從什么地方獲得的這些感受，有確實(shí)的證據(jù)嗎？因時(shí)間已到，第二次輔導(dǎo)結(jié)束前，我請(qǐng)來(lái)訪者回去后思

考這個(gè)問(wèn)題，并親自向爸爸、那位朋友詢問(wèn)“我進(jìn)入現(xiàn)在這所學(xué)校學(xué)習(xí)，你們是怎么看的？”下一次輔導(dǎo)時(shí)交流完成的作業(yè)。我假定來(lái)訪者回去后通過(guò)深入的探詢、仔細(xì)的自我分析和審查會(huì)產(chǎn)生新的認(rèn)識(shí)，在一定程度上擺脫原有困擾，悲觀、消極的情緒可能自動(dòng)得以處理。

（4）實(shí)施后的行為表現(xiàn)

來(lái)訪者的父親在二次輔導(dǎo)后的第四天通過(guò)電話與我聯(lián)系，稱來(lái)訪者接受輔導(dǎo)后很高興，回到家中主動(dòng)同他說(shuō)話的次數(shù)略有增加。從班主任老師處了解的情況是：上課聽(tīng)講注意力集中的時(shí)間長(zhǎng)了，趴桌子的毛病有所改觀，由于即將期中考試，他能找科任老師問(wèn)一些問(wèn)題，但還是不太能跟同學(xué)交流，常獨(dú)處一隅看書(shū)。

（二）第二階段——輔導(dǎo)員為此來(lái)訪者所做的第三次輔導(dǎo)

1交流感受、釋放情緒

期中考試后，來(lái)訪者第三次來(lái)到咨詢室，我看到他與首次到訪時(shí)相比，在情緒、態(tài)度上已有很大變化：步伐堅(jiān)定了，神態(tài)已不很緊張（第一次來(lái)時(shí)曾問(wèn)輔導(dǎo)員為何不關(guān)嚴(yán)門(mén)，這一次對(duì)輔導(dǎo)員故意開(kāi)著的門(mén)沒(méi)有反應(yīng)），說(shuō)話不再反復(fù)重復(fù)，言語(yǔ)表達(dá)清楚。

我詢問(wèn)了來(lái)訪者前兩次咨詢的感受及近期狀況：來(lái)訪者自述期中考試前復(fù)習(xí)得還可以，所以考試成績(jī)?cè)诎鄡?nèi)處于中等水平，超出了自己的預(yù)期（原以為成績(jī)排名要倒數(shù)）。上一次咨詢時(shí)布置的家庭作業(yè)均已完成，父親檢討了自己由于期望值不當(dāng)和家教方式過(guò)于簡(jiǎn)單粗暴，給孩子造成心理壓力的問(wèn)題（參考輔導(dǎo)員意見(jiàn)），朋友很高興來(lái)訪者主動(dòng)給他打電話，還訴說(shuō)了自己剛?cè)雽W(xué)時(shí)出現(xiàn)適應(yīng)障礙、成績(jī)下滑、誰(shuí)都不想見(jiàn)等問(wèn)題的苦惱。來(lái)訪者發(fā)現(xiàn)很多事情并非像自己想象的那樣。

2發(fā)揮導(dǎo)引作用，進(jìn)一步提出應(yīng)對(duì)建議

（1）建立信心

我引導(dǎo)來(lái)訪者充分傾訴，對(duì)比輔導(dǎo)前后不同的感受，盡力描述自己的情緒變化，澄清思想，確認(rèn)一些有助于他恢復(fù)失調(diào)功能、客觀評(píng)價(jià)生活事件的認(rèn)知。我還充分肯定他積極探詢事實(shí)，不甘受困于主觀經(jīng)驗(yàn)的做法，指出這才是有效的問(wèn)題解決方式。

（2）引入應(yīng)對(duì)思想練習(xí)，促使來(lái)訪者走出自我否定

在治療過(guò)程中，輔導(dǎo)員幫助來(lái)訪者從其原有的自我否定思想轉(zhuǎn)到與之不相容的積極思想上，是輔導(dǎo)過(guò)程中一個(gè)強(qiáng)化效果的環(huán)節(jié)，是來(lái)訪者重建認(rèn)知，并能在未來(lái)從容處理各種事件的不良刺激的很重要一步。

我告訴來(lái)訪者體驗(yàn)到失敗感的時(shí)候，可以給自己一些積極的自我陳述，用其代替自我否定思想。

情境指向型自我陳述：“它還不太壞吧！”

與自己學(xué)習(xí)、生活計(jì)劃、步驟、行為有關(guān)的自我陳述：“只想我接下來(lái)要完成的任務(wù)！”

自我強(qiáng)化的自我對(duì)話：“我還是有一些進(jìn)步的！現(xiàn)在很好??！”

我為來(lái)訪者設(shè)計(jì)了一些可引發(fā)失敗體驗(yàn)的情境，讓他大聲地用語(yǔ)言練習(xí)應(yīng)對(duì)陳述語(yǔ)。來(lái)訪者最初非常不適應(yīng)，不敢大聲說(shuō)，語(yǔ)氣很不堅(jiān)定，由于我執(zhí)意讓他練習(xí)，幾次之后，在我的示范的帶動(dòng)下，他的陳述越來(lái)越有力。堅(jiān)持完成此過(guò)程正是要幫助來(lái)訪者樹(shù)立信心。我還讓他在練習(xí)中輔之以深呼吸，學(xué)會(huì)有意識(shí)地放松自己。

四、對(duì)實(shí)施過(guò)程和階段結(jié)果的思考

此案例僅做了三次，輔導(dǎo)過(guò)程還可以延伸，不過(guò)，至此，來(lái)訪者的轉(zhuǎn)變已開(kāi)始朝著預(yù)期目標(biāo)發(fā)展。

在應(yīng)用認(rèn)知行為治療方法的過(guò)程中，我有一些感受和思考：

（1）認(rèn)知行為治療方法在處理焦慮、恐怖、抑郁癥上與其它治療方法相比肯定有其特有的優(yōu)勢(shì)，但在輔導(dǎo)的過(guò)程中，表面癥狀的緩解與內(nèi)在認(rèn)知、外在行為的根本性改變是不同步的，甚至始終呈剝離狀態(tài)。

（2）認(rèn)知行為治療方法與其它治療技術(shù)，如：當(dāng)事人中心治療法、放松技術(shù)等必須有效地配合使用。

（3）在治療的各個(gè)階段，有目的、有計(jì)劃地指定一些家庭作業(yè)對(duì)治療大有幫助。

（4）認(rèn)知行為治療方法在使用過(guò)程中對(duì)來(lái)訪者的挑戰(zhàn)性非常強(qiáng)，需要他直面自己的自我否定思想，自己去評(píng)估那些富有個(gè)人意義的負(fù)面假定，因此，輔導(dǎo)員與來(lái)訪者彼此合作關(guān)系的強(qiáng)弱、來(lái)訪者接受治療意愿的高低都至關(guān)重要。

（5）認(rèn)知行為治療方法的應(yīng)用對(duì)輔導(dǎo)者的個(gè)人素質(zhì)要求很高，能否導(dǎo)引來(lái)

訪者發(fā)現(xiàn)自己的偏誤之處，找到重建認(rèn)知的必要性和通路，并最終達(dá)到目的、擺脫困擾，很大程度上取決于輔導(dǎo)者是否有對(duì)認(rèn)知的清楚的概念架構(gòu)，積極的創(chuàng)意，是否能夠在柏拉圖式的對(duì)話中機(jī)敏地捕捉到問(wèn)題，熟悉并能靈活運(yùn)用各種認(rèn)知技術(shù)和行為改變技術(shù)。