第一篇：試卷19.2016年3月等級(jí)醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)量安全管理基礎(chǔ)測(cè)試題

2016年3月**醫(yī)院質(zhì)量安全管理基礎(chǔ)測(cè)試題（職能部門）

（填空題每空3分，簡(jiǎn)答題每題5分，共100分）

一、以下條款的知曉率需要達(dá)到多少？你采取了哪些辦法實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)率？ 1.條款1.4.4.1【A】應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到。2.條款3.9.1.1【B】全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率。3.條款6.1.2.2【A】員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率。

4.條款6.1.5.1【B】各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率。5.條款6.2.1.2【B】多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率。

6.條款6.2.2.2【A】管理人員對(duì)本部門，本崗位工作制度，工作流程和崗位職責(zé)知曉率。7.條款6.2.2.3【C】職能部門人員對(duì)本部門，本崗位管理責(zé)任目標(biāo)的知曉率。8.條款6.2.4.1【A】管理人員參加法律法規(guī)管理知識(shí)教育與技能培訓(xùn)，按受培訓(xùn)人數(shù)，每人每年。

9.條款6.3.1.1【B】醫(yī)院的宗旨，愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率。10.條款6.3.2.1【B】科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率。

11.條款6.3.2.1【A】各部門管理人員，各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門，本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率。

12.條款6.4.3.3【A】全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率。

13.條款6.7.4.2【C】對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到。你采取的知曉達(dá)標(biāo)辦法：自己知曉□，本部門員工知曉□，管轄范圍員工知曉□。

二、任務(wù)類指標(biāo)

1.條款1.1.1.1【B】平均住院日。保持適宜的床位使用率。2.條款3.4.1.1【A】醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性。

3.條款3.9.1.1【A】主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件年報(bào)告數(shù)。

三、指標(biāo)相關(guān)知識(shí)

1.醫(yī)院宗旨： 為本，至尊、至上，努力打造 醫(yī)院。醫(yī)院愿景 ：管理 化，環(huán)境 化，服務(wù) 化，打造群眾滿意的 醫(yī)院。醫(yī)院目標(biāo)：提高 實(shí)力，打造行業(yè)，以病人為中心，提供 服務(wù)。2.請(qǐng)寫出本部門2016年年度計(jì)劃的主要目標(biāo)。

四、大型醫(yī)院巡查的自查重點(diǎn)是哪四個(gè)？ 2016年3月**醫(yī)院質(zhì)量安全管理基礎(chǔ)測(cè)試題答案（職能部門）

一、以下條款的知曉率需要達(dá)到多少？你采取了哪些辦法實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)率？ 1.條款1.4.4.1【A】應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。2.條款3.9.1.1【B】全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。3.條款6.1.2.2【A】員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%。

4.條款6.1.5.1【B】各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率≥90%。5.條款6.2.1.2【B】多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。6.條款6.2.2.2【A】管理人員對(duì)本部門，本崗位工作制度，工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%。7.條款6.2.2.3【C】職能部門人員對(duì)本部門，本崗位管理責(zé)任目標(biāo)的知曉率≥80%。8.條款6.2.4.1【A】管理人員參加法律法規(guī)管理知識(shí)教育與技能培訓(xùn)，按受培訓(xùn)人數(shù)≥80%，每人每年≥12個(gè)學(xué)時(shí)。

9.條款6.3.1.1【B】醫(yī)院的宗旨，愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%。10.條款6.3.2.1【B】科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率≥80%。

11.條款6.3.2.1【A】各部門管理人員，各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門，本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率≥90%。

12.條款6.4.3.3【A】全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。

13.條款6.7.4.2【C】對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%。

二、任務(wù)類指標(biāo)

1.條款1.1.1.1【B】平均住院日≤10天。保持適宜的床位使用率≤93%。2.條款3.4.1.1【A】醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。

3.條款3.9.1.1【A】主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件年報(bào)告數(shù)≥20件/百?gòu)堥_放床位。

三、指標(biāo)相關(guān)知識(shí)

1.醫(yī)院宗旨：以人為本，員工至尊、患者至上，努力打造誠(chéng)信醫(yī)院。醫(yī)院愿景 ：管理科學(xué)化，環(huán)境人性化，服務(wù)優(yōu)質(zhì)化，打造群眾滿意的一流醫(yī)院。醫(yī)院目標(biāo)：提高綜合實(shí)力，打造行業(yè)精品，以病人為中心，提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)。2.請(qǐng)寫出本部門2016年年度計(jì)劃的主要目標(biāo)。

四、大型醫(yī)院巡查的自查重點(diǎn)是哪四個(gè)？ 答案見院發(fā)【2015】29號(hào)文 2016年3月**醫(yī)院質(zhì)量安全管理基礎(chǔ)測(cè)試題（臨床）

（填空題每空2分，簡(jiǎn)答題每題5分，共100分）

一、培訓(xùn)知曉率類指標(biāo)

1.條款1.4.4.1【A】應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到。

2.條款3.7.2.1【B】患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率。3.條款3.9.1.1【B】全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率。

4.條款4.2.3.1【A】在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率，考核合格率。5.條款4.2.4.2【C】員工對(duì)患者安全目標(biāo)知曉率。

6.條款4.10.3.1【A】對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率。7.條款4.10.5.1【A】 醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率，處置流程知曉率。8.條款4.19.1.3【B】輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率。9.條款4.20.3.3【C】對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到。10.條款4.20.4.1【C】醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率。11.條款4.27.4.1【A】病歷書寫考核合格率。

12.條款6.1.2.2【A】員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率。

13.條款6.1.5.1【B】各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率。14.條款6.2.1.2【B】多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率。15.條款6.3.1.1【B】醫(yī)院的宗旨，愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率。16.條款6.3.2.1【B】科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率。17.條款6.4.3.3【A】全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率。

18.條款6.7.4.2【C】對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到。以上要求你知曉了幾款？（）款。

二、任務(wù)類指標(biāo)

1.條款1.1.1.1【B】平均住院日。保持適宜的床位使用。2.條款3.2.1.1【A】醫(yī)囑、處方合格率。

3.條款3.4.1.1【A】醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性。4.條款3.4.2.1【A】醫(yī)務(wù)人員洗手正確率。

5.條款3.9.1.1【A】主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件年報(bào)告數(shù)。6.條款4.4.4.1【A】對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑的患者達(dá)到入組率，入組完成率。7.條款4.5.3.2【A】上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率 8.條款4.5.7.3【A】甲級(jí)病歷率，無(wú)丙級(jí)病歷。

9.條款4.6.3.1【A】知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完善，合格率。10.條款4.10.4.1【A】傳染病報(bào)告率，傳染病報(bào)告及時(shí)率。11.條款4.15.2.8【B】處方合格率。

12.條款4.15.3.2【B】不合理處方，處方藥品通用名使用率達(dá)。

13.條款4.15.5.1【A】門診患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用率。14.條款4.15.5.2【B】抗菌藥物治療的住院患者微生物樣本送檢率。15.條款4.27.2.4【C】病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷正確率達(dá)到。

16.條款4.27.2.6【B】患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)。

三、醫(yī)院宗旨： 為本，至尊、至上，努力打造 醫(yī)院。醫(yī)院愿景 ：管理 化，環(huán)境 化，服務(wù) 化，打造群眾滿意的 醫(yī)院。醫(yī)院目標(biāo)：提高 實(shí)力，打造行業(yè)，以病人為中心，提供 服務(wù)。

四、請(qǐng)寫出本科室2016年年度計(jì)劃的主要目標(biāo)。

2016年3月**醫(yī)院質(zhì)量安全管理基礎(chǔ)測(cè)試題答案（臨床）

一、培訓(xùn)知曉率類指標(biāo)

1.條款1.4.4.1【A】應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。

2.條款3.7.2.1【B】患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥95%。3.條款3.9.1.1【B】全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。

4.條款4.2.3.1【A】在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%，考核合格率100%。5.條款4.2.4.2【C】員工對(duì)患者安全目標(biāo)知曉率≥90%。

6.條款4.10.3.1【A】對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%。

7.條款4.10.5.1【A】傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率100%，處置流程知曉率100%。8.條款4.19.1.3【B】輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%。9.條款4.20.3.3【C】對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。10.條款4.20.4.1【C】醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。11.條款4.27.4.1【A】病歷書寫考核合格率100%。

12.條款6.1.2.2【A】員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%。

13.條款6.1.5.1【B】各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率≥90%。14.條款6.2.1.2【B】多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。15.條款6.3.1.1【B】醫(yī)院的宗旨，愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%。16.條款6.3.2.1【B】科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率≥80%。17.條款6.4.3.3【A】全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。

18.條款6.7.4.2【C】對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%。

二、任務(wù)類指標(biāo)

1.條款1.1.1.1【B】平均住院日≤10天。保持適宜的床位使用率≤93%。2.條款3.2.1.1【A】醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

3.條款3.4.1.1【A】醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。4.條款3.4.2.1【A】醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥95%。

5.條款3.9.1.1【A】主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件年報(bào)告數(shù)≥20件/百?gòu)堥_放床位。

6.條款4.4.4.1【A】對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑的患者達(dá)到入組率≥50%，入組完成率≥70%。7.條款4.5.3.2【A】上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100% 8.條款4.5.7.3【A】甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。

9.條款4.6.3.1【A】知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完善，合格率100%。10.條款4.10.4.1【A】傳染病報(bào)告率100%，傳染病報(bào)告及時(shí)率100%。11.條款4.15.2.8【B】處方合格率＞99%。

12.條款4.15.3.2【B】不合理處方≤1%，處方藥品通用名使用率達(dá)100%。

13.條款4.15.5.1【A】門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%。14.條款4.15.5.2【B】抗菌藥物治療的住院患者微生物樣本送檢率≥30%。15.條款4.27.2.4【C】病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷正確率達(dá)到100%

16.條款4.27.2.6【B】患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%

三、醫(yī)院宗旨：以人為本，員工至尊、患者至上，努力打造誠(chéng)信醫(yī)院。醫(yī)院愿景 ：管理科學(xué)化，環(huán)境人性化，服務(wù)優(yōu)質(zhì)化，打造群眾滿意的一流醫(yī)院。醫(yī)院目標(biāo)：提高綜合實(shí)力，打造行業(yè)精品，以病人為中心，提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)。

四、請(qǐng)寫出本科室2016年年度計(jì)劃的主要目標(biāo)。

2016年3月**醫(yī)院質(zhì)量安全管理基礎(chǔ)測(cè)試題（護(hù)理）

（填空題每空2分，簡(jiǎn)答題每題10分，共100分）

一、培訓(xùn)知曉類指標(biāo)

1.條款1.4.4.1【A】應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到。

2.條款3.7.2.1【B】患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率。3.條款3.9.1.1【B】全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率。

4.條款4.2.3.1【A】在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%，考核合格率。5.條款4.2.4.2【C】員工對(duì)患者安全目標(biāo)知曉率。

6.條款4.10.3.1【A】對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率。

7.條款4.19.1.3【B】輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率。8.條款4.20.3.3【C】對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到。9.條款4.20.4.1【C】醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率。10.條款4.10.5.1【A】 醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率，處置流程知曉率。11.條款5.3.2.1【C】?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率，護(hù)理人員知曉率。

12.條款6.1.2.2【A】員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率。

13.條款6.1.5.1【B】各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率。14.條款6.2.1.2【B】多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率。15.條款6.3.1.1【B】醫(yī)院的宗旨，愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率。16.條款6.3.2.1【B】科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率。17.條款6.4.3.3【A】全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率。

18.條款6.7.4.2【C】對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到。以上要求你知曉了幾款？（）款。

二、任務(wù)類指標(biāo)

1.條款3.2.1.1【A】醫(yī)囑、處方合格率。

2.條款3.4.1.1【A】醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性。3.條款3.4.2.1【A】醫(yī)務(wù)人員洗手正確率。

4.條款3.5.1.1【A】執(zhí)行特殊藥品存放區(qū)域，標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率。5.條款3.5.1.2【A】對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率。

6.條款3.5.2.1【A】處方和用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，正確執(zhí)行核對(duì)程序達(dá)。

7.條款3.7.1.1【A】高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率。8.條款3.8.1.1【A】高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率。

9.條款3.9.1.1【A】主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件年報(bào)告數(shù)。10.條款4.4.4.1【A】對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑的患者達(dá)到入組率，入組完成率。

三、指標(biāo)相關(guān)知識(shí) 1.醫(yī)院宗旨： 為本，至尊、至上，努力打造 醫(yī)院。醫(yī)院愿景 ：管理 化，環(huán)境 化，服務(wù) 化，打造群眾滿意的 醫(yī)院。醫(yī)院目標(biāo)：提高 實(shí)力，打造行業(yè)，以病人為中心，提供 服務(wù)。2.請(qǐng)寫出本科室2016年年度計(jì)劃的主要目標(biāo)。

2016年3月**醫(yī)院質(zhì)量安全管理基礎(chǔ)測(cè)試題答案（護(hù)理）

一、培訓(xùn)知曉類指標(biāo)

1.條款1.4.4.1【A】應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。

2.條款3.7.2.1【B】患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥95%。3.條款3.9.1.1【B】全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。

4.條款4.2.3.1【A】在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%，考核合格率100%。5.條款4.2.4.2【C】員工對(duì)患者安全目標(biāo)知曉率≥90%。

6.條款4.10.3.1【A】對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%。

7.條款4.19.1.3【B】輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%。8.條款4.20.3.3【C】對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。9.條款4.20.4.1【C】醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。

10.條款4.10.5.1【A】 醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率100%，處置流程知曉率100%。

11.條款5.3.2.1【C】?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%。

12.條款6.1.2.2【A】員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%。

13.條款6.1.5.1【B】各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率≥90%。14.條款6.2.1.2【B】多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。15.條款6.3.1.1【B】醫(yī)院的宗旨，愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%。16.條款6.3.2.1【B】科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率≥80%。17.條款6.4.3.3【A】全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。

18.條款6.7.4.2【C】對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%。

二、任務(wù)類指標(biāo)

1.條款3.2.1.1【A】醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

2.條款3.4.1.1【A】醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。3.條款3.4.2.1【A】醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥95%。

4.條款3.5.1.1【A】執(zhí)行特殊藥品存放區(qū)域，標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。5.條款3.5.1.2【A】對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。

6.條款3.5.2.1【A】處方和用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，正確執(zhí)行核對(duì)程序達(dá)100%。

7.條款3.7.1.1【A】高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。8.條款3.8.1.1【A】高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。

9.條款3.9.1.1【A】主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件年報(bào)告數(shù)≥20件/百?gòu)堥_放床位。

10.條款4.4.4.1【A】對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑的患者達(dá)到入組率≥50%，入組完成率≥70%。

三、指標(biāo)相關(guān)知識(shí)

1.醫(yī)院宗旨：以人為本，員工至尊、患者至上，努力打造誠(chéng)信醫(yī)院。醫(yī)院愿景 ：管理科學(xué)化，環(huán)境人性化，服務(wù)優(yōu)質(zhì)化，打造群眾滿意的一流醫(yī)院。醫(yī)院目標(biāo)：提高綜合實(shí)力，打造行業(yè)精品，以病人為中心，提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)。2.請(qǐng)寫出本科室2016年年度計(jì)劃的主要目標(biāo)。

2016年3月**醫(yī)院質(zhì)量安全管理基礎(chǔ)測(cè)試題（醫(yī)技）

（填空題每空3分，簡(jiǎn)答題每題5分，共100分）

一、培訓(xùn)知曉類指標(biāo)

1.條款1.4.4.1【A】應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到。

2.條款3.7.2.1【B】患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率。3.條款3.9.1.1【B】全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率。

4.條款4.2.3.1【A】在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率，考核合格率。5.條款4.2.4.2【C】員工對(duì)患者安全目標(biāo)知曉率。6.條款4.10.3.1【A】對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率。

7.條款4.10.5.1【A】 醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率，處置流程知曉率。8.條款4.20.4.1【C】醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率。

9.條款6.1.2.2【A】員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率。

10.條款6.1.5.1【B】各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率。11.條款6.2.1.2【B】多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率。12.條款6.3.1.1【B】醫(yī)院的宗旨，愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率。13.條款6.3.2.1【B】科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率。14.條款6.4.3.3【A】全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率。

15.條款6.7.4.2【C】對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到。以上要求你知曉了幾款？（）款。

二、任務(wù)類指標(biāo)

1.條款3.4.1.1【A】醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性。2.條款3.4.2.1【A】醫(yī)務(wù)人員洗手正確率。

3.條款3.9.1.1【A】主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件年報(bào)告數(shù)。

三、指標(biāo)相關(guān)知識(shí) 1.醫(yī)院宗旨： 為本，至尊、至上，努力打造 醫(yī)院。醫(yī)院愿景 ：管理 化，環(huán)境 化，服務(wù) 化，打造群眾滿意的 醫(yī)院。醫(yī)院目標(biāo)：提高 實(shí)力，打造行業(yè)，以病人為中心，提供 服務(wù)。2.請(qǐng)寫出本科室2016年年度計(jì)劃的主要目標(biāo)。

2016年3月**醫(yī)院質(zhì)量安全管理基礎(chǔ)測(cè)試題答案（醫(yī)技）

一、培訓(xùn)知曉類指標(biāo)

1.條款1.4.4.1【A】應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。

2.條款3.7.2.1【B】患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥95%。3.條款3.9.1.1【B】全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。

4.條款4.2.3.1【A】在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%，考核合格率100%。5.條款4.2.4.2【C】員工對(duì)患者安全目標(biāo)知曉率≥90%。6.條款4.10.3.1【A】對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%。

7.條款4.10.5.1【A】 醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率100%，處置流程知曉率100%。

8.條款4.20.4.1【C】醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。

9.條款6.1.2.2【A】員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%。

10.條款6.1.5.1【B】各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率≥90%。11.條款6.2.1.2【B】多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。12.條款6.3.1.1【B】醫(yī)院的宗旨，愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%。13.條款6.3.2.1【B】科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率≥80%。14.條款6.4.3.3【A】全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。

15.條款6.7.4.2【C】對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%。

二、任務(wù)類指標(biāo)

1.條款3.4.1.1【A】醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。2.條款3.4.2.1【A】醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥95%。

3.條款3.9.1.1【A】主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件年報(bào)告數(shù)≥20件/百?gòu)堥_放床位。

三、指標(biāo)相關(guān)知識(shí)

1.醫(yī)院宗旨：以人為本，員工至尊、患者至上，努力打造誠(chéng)信醫(yī)院。醫(yī)院愿景 ：管理科學(xué)化，環(huán)境人性化，服務(wù)優(yōu)質(zhì)化，打造群眾滿意的一流醫(yī)院。醫(yī)院目標(biāo)：提高綜合實(shí)力，打造行業(yè)精品，以病人為中心，提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)。2.請(qǐng)寫出本科室2016年年度計(jì)劃的主要目標(biāo)。

2016年3月**醫(yī)院質(zhì)量安全管理基礎(chǔ)測(cè)試題（總務(wù)、后勤）

（填空題每空4分，簡(jiǎn)答題每題5分，共100分）

一、培訓(xùn)知曉類指標(biāo)

1.條款1.4.4.1【A】應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到。2.條款3.9.1.1【B】全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率。3.條款4.10.3.1【A】對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率。

4.條款6.1.2.2【A】員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率。

5.條款6.1.5.1【B】各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率。6.條款6.2.1.2【B】多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率。7.條款6.3.1.1【B】醫(yī)院的宗旨，愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率。8.條款6.3.2.1【B】科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率。

9.條款6.7.4.2【C】對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到。以上要求你知曉了幾款？（）款。

二、任務(wù)類指標(biāo)

1.條款3.4.1.1【A】醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性。

2.條款3.9.1.1【A】主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件年報(bào)告數(shù)。

三、指標(biāo)相關(guān)知識(shí) 1.醫(yī)院宗旨： 為本，至尊、至上，努力打造 醫(yī)院。醫(yī)院愿景 ：管理 化，環(huán)境 化，服務(wù) 化，打造群眾滿意的 醫(yī)院。醫(yī)院目標(biāo)：提高 實(shí)力，打造行業(yè)，以病人為中心，提供 服務(wù)。2.請(qǐng)寫出本科室2016年年度計(jì)劃的主要目標(biāo)。

2016年3月**醫(yī)院質(zhì)量安全管理基礎(chǔ)測(cè)試題答案（總務(wù)、后勤）

一、培訓(xùn)知曉類指標(biāo)

1.條款1.4.4.1【A】應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。2.條款3.9.1.1【B】全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。3.條款4.10.3.1【A】對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%。

4.條款6.1.2.2【A】員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%。

5.條款6.1.5.1【B】各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率≥90%。6.條款6.2.1.2【B】多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。7.條款6.3.1.1【B】醫(yī)院的宗旨，愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%。8.條款6.3.2.1【B】科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率≥80%。

9.條款6.7.4.2【C】對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%。

二、任務(wù)類指標(biāo)

1.條款3.4.1.1【A】醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。

2.條款3.9.1.1【A】主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件年報(bào)告數(shù)≥20件/百?gòu)堥_放床位。

三、指標(biāo)相關(guān)知識(shí)

1.醫(yī)院宗旨：以人為本，員工至尊、患者至上，努力打造誠(chéng)信醫(yī)院。醫(yī)院愿景 ：管理科學(xué)化，環(huán)境人性化，服務(wù)優(yōu)質(zhì)化，打造群眾滿意的一流醫(yī)院。醫(yī)院目標(biāo)：提高綜合實(shí)力，打造行業(yè)精品，以病人為中心，提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)。2.請(qǐng)寫出本科室2016年年度計(jì)劃的主要目標(biāo)。

第二篇：醫(yī)院基礎(chǔ)管理六條

XXX醫(yī)院基礎(chǔ)管理六條

老子說過：“天下難事，必做于易；天下大事，必做于細(xì)”。管理無(wú)小事，我們要從小事抓起，從基礎(chǔ)抓起，追求零錯(cuò)誤是我們的工作目標(biāo)。

一、關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者（以服務(wù)人民為榮、以背離人民為恥）

1、推諉、刁難和患者爭(zhēng)吵一次罰款。

2、向病人索要錢物、收取紅包一次辭退。

3、克扣患者藥品一次辭退。

二、自覺遵守法律、法規(guī)（以遵紀(jì)守法為榮、以違法亂紀(jì)為恥）

1、違反技術(shù)操作規(guī)程一次罰款。

2、出據(jù)假診斷書、假醫(yī)學(xué)證明、假票據(jù)罰款、3、違反財(cái)經(jīng)制度，私自收費(fèi)或不收費(fèi)罰款或辭退。

4、違反“醫(yī)生外出會(huì)診制度”一次罰款。

三、發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)、愛院、奉獻(xiàn)、進(jìn)取精神（以團(tuán)結(jié)互助為榮、以損人利己為恥）

1、互相拆臺(tái)，鬧糾紛一次罰款或辭退。

2、上崗衣帽整齊、配戴胸卡，影響醫(yī)院形象一次罰款。

3、上崗期間閑串科室，聚眾閑聊、干私活一次罰款。

4、無(wú)故不參加院內(nèi)會(huì)議、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次罰款。

四、崗上不喝酒、不吸煙

1、上班期間，午餐一律禁酒

2、酒后上崗一次罰款50元

3、因醉酒不能參加急救工作一次罰款100元

4、辦公室吸煙一次罰款10元

五、嚴(yán)格考勤制度（以辛勤勞動(dòng)為榮、以好逸惡勞為恥）

1、遲到早退超過五分鐘一次，每分鐘罰款10元。

2、交接班時(shí)脫崗一次，各罰款100元。

3、曠工一次，罰款300元

4、嚴(yán)格請(qǐng)銷假制度，違者按曠工處理。

六、勤儉節(jié)約、愛護(hù)公物（以艱苦奮斗為榮、以驕奢淫逸為恥）

1、違反操作常規(guī)，不愛護(hù)各種醫(yī)療設(shè)備罰款。

2、不及時(shí)關(guān)閉燈及機(jī)器罰款。

3、浪費(fèi)各種印刷品、消耗材料罰款。

4、辦公室衛(wèi)生不清潔、物品不整齊罰款。

第三篇：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度與工作職責(zé)

一、工作制度

1、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、后勤、財(cái)務(wù)等的實(shí)際情況及醫(yī)院的要求，結(jié)合本院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)。

3、隨時(shí)對(duì)醫(yī)院各種質(zhì)量、安全情況進(jìn)行分析，及時(shí)研究提高質(zhì) 量和保障安全的方法和控制手段。

4、對(duì)各管理委員會(huì)的工作情況進(jìn)行督查、考核，每季度聽取各 管理委員會(huì)開展工作的情況匯報(bào)。

5、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度召開一次會(huì)議，協(xié)調(diào)各管 理委員的工作，研究提高醫(yī)院質(zhì)量和安全管理目標(biāo)及計(jì)劃。

二、工作職責(zé)。

1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門機(jī) 構(gòu)，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和安全管理工作的指導(dǎo)、檢查、協(xié)調(diào)，主任由院長(zhǎng) 擔(dān)任，副主任由四位副院長(zhǎng)擔(dān)任。主任負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)整體工作，潘副主任負(fù)責(zé)外系工作，王副主任負(fù)責(zé)內(nèi)系工作，路副主任負(fù)責(zé)非臨床工作，趙副主任協(xié)助主任工作，協(xié)調(diào)其他三位副主任工作，管理委員會(huì)日常工作由醫(yī)院行政辦公室負(fù)責(zé)。

2、醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員 會(huì)的工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)理論委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、設(shè)備管理委員會(huì)、醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)。

3、督促各管理委員會(huì)，按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量 與安全工作。

4、聽取各委員會(huì)工作報(bào)告，及時(shí)研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理 存在的問題，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。

第四篇：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案

天等縣人民醫(yī)院

2017年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案

一、指導(dǎo)思想

落實(shí)醫(yī)院承擔(dān)的各項(xiàng)功能任務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)化、制度化、規(guī)范化管理水平，為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)；體現(xiàn)以患者為中心，注重質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，特制定此方案。

二、制定依據(jù)

根據(jù)原衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》、上級(jí)衛(wèi)生行政部門有關(guān)質(zhì)量與安全管理方案及本院相關(guān)規(guī)定等制定本方案。

三、醫(yī)院質(zhì)量管理體系

（一）決策層：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)作為醫(yī)院質(zhì)量管理的決策機(jī)構(gòu)，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人，為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的決策者和領(lǐng)導(dǎo)者，決定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的方針、政策、方法、文化建設(shè)，制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，使醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作持續(xù)改進(jìn)，逐步形成全員共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。

1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由主任委員、副主任委員、委員和秘書組成，醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱質(zhì)管辦）負(fù)責(zé)日常工作，秘書由質(zhì)管辦主任擔(dān)任。

2.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門機(jī)構(gòu)，主任委員由院長(zhǎng)擔(dān)任，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作；副

3.各職能部門包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、設(shè)備科、總務(wù)科、保衛(wèi)科等相關(guān)職能部門。主要職責(zé)：在各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，履行本部門質(zhì)量與安全管理職責(zé)，醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、藥事與藥物治療學(xué)及輸血管理三個(gè)委員會(huì)的日常質(zhì)量主管部門；病案科是病案管理委員會(huì)的日常質(zhì)量管理部門；護(hù)理部是護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的日常管理部門；醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員會(huì)的日常管理部門；設(shè)備科是醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)的日常管理部門；總務(wù)科、保衛(wèi)科是安全生產(chǎn)管理委員會(huì)的日常管理部門。根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施質(zhì)量與安全管理的工作計(jì)劃與考核方案；對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督；運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料實(shí)施質(zhì)量與安全管理的監(jiān)控，采取相應(yīng)的措施持續(xù)改進(jìn)。

（三）執(zhí)行層：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和技術(shù)骨干組成各科室或部門質(zhì)量與安全管理小組。科主任為第一責(zé)任人，履行《科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)》。負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，完成醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

（附件1：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖）

四、醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理組織職責(zé)

（一）醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理委員會(huì)管理職責(zé)： 1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)：

（1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。督查醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

（2）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。（3）加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作

（3）監(jiān)督醫(yī)院、科室的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

（4）監(jiān)督落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。（5）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理。

（6）對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)考核。

（7）定期召開醫(yī)院感染管理工作會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題及時(shí)召開。

5.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)：

（1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全院護(hù)理質(zhì)量與安全的管理。建立健全護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。

（2）建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。

（3）監(jiān)督“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的落實(shí)，臨床護(hù)理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護(hù)理工作質(zhì)量。

6.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)：

（1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全院藥品供應(yīng)、藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督、指導(dǎo)和管理。

（2）依據(jù)國(guó)家基本藥物制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定本院基本藥物臨床應(yīng)用管理辦法，建立并落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度。

（3）要按照有關(guān)藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物，對(duì)醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適應(yīng)性進(jìn)

（1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)、生產(chǎn)安全、消防安全的監(jiān)督和管理。

（2）后勤保障工作應(yīng)當(dāng)滿足醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展，以及醫(yī)療、教育和科研的需要。參與醫(yī)院基本建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃的論證、實(shí)施后勤其他重大項(xiàng)目計(jì)劃的論證活動(dòng)。

（3）監(jiān)督改善醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。

（4）定期檢查后勤保障設(shè)施運(yùn)行情況，負(fù)責(zé)編報(bào)大型設(shè)施維修保養(yǎng)計(jì)劃，確保大型設(shè)備設(shè)施完好率達(dá)標(biāo)，水、電、氣供應(yīng)正常。

（5）監(jiān)督檢查消防通道暢通，無(wú)障礙，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)正常運(yùn)行。

（6）督促醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。

（二）各職能部門質(zhì)量與安全管理職責(zé)：

1．各部門質(zhì)量管理組織依據(jù)本方案，組織制定本部門工作計(jì)劃及改進(jìn)方案。

2．組織制定、完善本部門質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)考核方案和相關(guān)制度、流程和考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、應(yīng)急預(yù)案等。

3．定期、不定期組織對(duì)本部門方案的執(zhí)行情況、制度落實(shí)情況、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況進(jìn)行考核。對(duì)考核結(jié)果等進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、反饋并提出改進(jìn)措施。

4．對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，重點(diǎn)檢查操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度（尤其是核心制度、患者安全目標(biāo)）、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況和科室質(zhì)量指標(biāo)完成情況。

（三）科室（一級(jí)）質(zhì)量與安全管理小組

科室是質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)

2．人力資源管理：按照二級(jí)綜合醫(yī)院（甲等）要求和我院規(guī)模，合理設(shè)臵科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3．服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感管理科、總務(wù)科、設(shè)備科等職能科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，后勤保障部門堅(jiān)持下送下收、巡檢工作。

4．改善服務(wù)流程，優(yōu)化診室布局，設(shè)臵醒目標(biāo)識(shí)，提供便民設(shè)施，推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)，為病人提高快捷安全服務(wù)。

5.設(shè)立投訴電話、意見箱，及時(shí)妥善處理患者投訴。6.繼續(xù)深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

7.落實(shí)衛(wèi)生行政部門布臵的各項(xiàng)工作任務(wù)、方案。

（二）做好環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提供診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。

1．職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2．抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

（11）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

（12）做好病歷書寫和管理，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（13）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（14）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（15）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（16）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁推諉責(zé)任，由病人自己去找醫(yī)務(wù)人員糾正。

（17）病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕讓病人自己往返要求解決問題。

(三)做好終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

1.完善考核管理機(jī)制，使每一個(gè)崗位、每一個(gè)環(huán)節(jié)的終末質(zhì)量都得到監(jiān)督與管理，確保責(zé)任到人，考核到位。

2.對(duì)手術(shù)過程、病歷質(zhì)量、其他醫(yī)療文書等進(jìn)行全方位的終末質(zhì)量管理，把好終末質(zhì)量關(guān)。

3．單病種與臨床路徑管理：

（1）能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，至少按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理。

安全管理組織以及科室質(zhì)量與安全管理小組成員，保持組織成員組成科學(xué)合理、適時(shí)高效。健全、完善醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和各類標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程及各種應(yīng)急預(yù)案等。

（二）對(duì)照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》，組織分解目標(biāo)任務(wù)，針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化分解，明確目標(biāo)，強(qiáng)化管理，做到任務(wù)到科、責(zé)任到人，使醫(yī)院的內(nèi)部管理機(jī)制達(dá)到新的二級(jí)綜合醫(yī)院甲級(jí)水準(zhǔn)；采取外出考察學(xué)習(xí)、請(qǐng)?jiān)和鈱＜遗嘤?xùn)、院內(nèi)培訓(xùn)等方式為各層管理人員提供學(xué)習(xí)質(zhì)量管理機(jī)會(huì)，開闊管理視野，充實(shí)管理知識(shí)，提升管理水平，為醫(yī)院發(fā)展打好管理基礎(chǔ)并能順利通過“二甲”復(fù)審。

（三）加強(qiáng)一線督導(dǎo)。各職能科室要進(jìn)一步加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，幫助一線科室解決二級(jí)綜合醫(yī)院管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，及時(shí)改進(jìn)工作，并建立督查責(zé)任追究制，凡督查不力、服務(wù)不及時(shí)造成問題并引致醫(yī)院損失的，追究相應(yīng)職能科室連帶管理責(zé)任;凡督查兩次及以上不予整改或整改不到位的，追究相應(yīng)一線科室當(dāng)事人責(zé)任及科室負(fù)責(zé)人連帶管理責(zé)任，并按照醫(yī)院獎(jiǎng)懲規(guī)定（2017年修訂版）相關(guān)條款處罰，維護(hù)制度權(quán)威，強(qiáng)化履責(zé)意識(shí)，形成事事有督導(dǎo)、件件有落實(shí)的良好局面。

（四）量化指標(biāo)、狠抓落實(shí)。各級(jí)質(zhì)量管理部門和各科室應(yīng)對(duì)照本方案總體目標(biāo)，結(jié)合本部門、本科室工作實(shí)際，目標(biāo)分解，量化實(shí)施，狠抓落實(shí)。

（五）做好培訓(xùn)，留好記錄。各職能部門、各科室根據(jù)工作分工制定詳實(shí)、可行的各種培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃要求組織培訓(xùn)、考試、考核，保留好記錄資料。

（六）突出重點(diǎn)、加強(qiáng)考核。各質(zhì)量管理部門要重點(diǎn)抓好“醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度”和“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”的落實(shí)情況，月、季

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施

為不斷深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療差錯(cuò)、事故，避免醫(yī)患糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定我院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施。

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量意識(shí)。

全院醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹立“質(zhì)量第一”的觀點(diǎn)。

二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。

要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)，發(fā)揮兩級(jí)體系的監(jiān)督作用。

完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮院、科兩級(jí)質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。兩級(jí)組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程。

四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對(duì)精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

六、落實(shí)病情告知和醫(yī)患溝通，減小醫(yī)患糾紛。

精神病人大部分缺乏自知力，醫(yī)院與病人是委托治療關(guān)系，應(yīng)盡可能地將病人的病情、治療方案、需作的特殊檢查、治療（如24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖、MECT治療等）、治療費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)及其他應(yīng)告知內(nèi)容告知監(jiān)護(hù)人，加強(qiáng)溝通，以減小醫(yī)患糾紛。

七、加強(qiáng)病房巡視，防范未然。

精神病人在病態(tài)支配下大多缺乏主觀主訴，難以溝通和表達(dá)實(shí)際、真切的感受，往往要靠醫(yī)務(wù)人員細(xì)心觀察、耐心發(fā)現(xiàn)其病情變化。特別是病人的“三防”行為更具有隱蔽性和主觀故意，通過加強(qiáng)病房巡視，注意病人服藥情況，加強(qiáng)病人外送檢查、外出活動(dòng)等環(huán)節(jié)的監(jiān)控，防范于未然，將醫(yī)療安全隱患消除在萌芽狀態(tài)。

八、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量。

醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

九、正確對(duì)待家屬同意治療意見的簽字。

《住院知情同意書》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

十、加強(qiáng)職能部門深入臨床一線的檢查、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)作用。

醫(yī)院職能部門要經(jīng)常深入病房檢查規(guī)章制度落實(shí)情況，了解科室運(yùn)作中存在的問題和安全隱患，現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)解決；醫(yī)護(hù)辦要掌握各臨床科室診療活動(dòng)開展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和化解醫(yī)療糾紛的苗頭和隱患，要改變過去單純的宣傳、教育、檢查和發(fā)生醫(yī)療糾紛后再做回顧性調(diào)查、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的被動(dòng)管理辦法，而是采取親臨一線，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，立即處理，把醫(yī)療、護(hù)理中的不安全因素及時(shí)消滅在萌芽狀態(tài)的主動(dòng)管理辦法。

十一、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。

醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服

務(wù)。