第一篇：2016年度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作總結(jié)

2016年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作總結(jié)

2016年是我院創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院的關(guān)鍵之年，全院質(zhì)量與安全管理工作緊緊圍繞全面貫徹落實(shí)黨的?十八屆三中全會(huì)精神，落實(shí)新醫(yī)改要求，以創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院、平安醫(yī)院為契機(jī)，以提高全院質(zhì)量與安全管理能力為核心，尤其是不斷提高醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與安全為重點(diǎn)內(nèi)容，努力提高醫(yī)護(hù)服務(wù)水平和醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、不斷優(yōu)化服務(wù)流程、強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、提高患者滿意度為主要內(nèi)容，做了一些卓有成效的工作，現(xiàn)將具體工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、建立健全組織機(jī)構(gòu)

為不斷提高醫(yī)院質(zhì)量與安全管控能力，提升管理水平，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量和能力，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、提升工作效率、確保醫(yī)療安全的角度出發(fā)，根據(jù)工作需要調(diào)整充實(shí)了領(lǐng)導(dǎo)成員，最大限度做到群策群力、管理科學(xué)、突出水平，以更好的服務(wù)醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略。各委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組也根據(jù)人員變動(dòng)等實(shí)際情況調(diào)整充實(shí)了成員，優(yōu)化了人員結(jié)構(gòu)，使質(zhì)量與安全管理工作科學(xué)有序開展，為全院質(zhì)量與安全管理工作提供組織保障。

二、以創(chuàng)建三甲醫(yī)院為契機(jī)，抓好重點(diǎn)工作

（一）2016年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)召開了全院質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，會(huì)議上審核通過了《關(guān)于調(diào)整各級(jí)各類委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組的事宜》（xxx院【2016】xx號(hào)文件）和《關(guān)于調(diào)整‘創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院’工作的事宜》（xxx院【2016】xx號(hào)文件），會(huì)議進(jìn)一步明確了今年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重點(diǎn)是緊緊圍繞醫(yī)院等級(jí)評(píng)審做好相關(guān)工作，嚴(yán)格按照等級(jí)評(píng)審條款的標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)各委員會(huì)工作，服務(wù)醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院大局。

（二）建立長(zhǎng)效機(jī)制，努力提高全院質(zhì)量與安全管理水平。為了不斷提高全院質(zhì)量與安全管理水平，形成長(zhǎng)效機(jī)制以及“創(chuàng)三甲”工作要求，質(zhì)控科作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的下設(shè)機(jī)構(gòu)，全權(quán)負(fù)責(zé)全院質(zhì)量與安全管理的日常工作。質(zhì)控科根據(jù)2016年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，督導(dǎo)各委員會(huì)按照三甲條款標(biāo)準(zhǔn)修訂并審核了各委員會(huì)和領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)及工作制度，督導(dǎo)各委員會(huì)完成了上半年召開會(huì)議工作，收集各委員會(huì)會(huì)議記錄、檢查分析整改報(bào)告及對(duì)本委員會(huì)質(zhì)量與安全管理建議及提案。通過修訂工作制度等一系列措施加強(qiáng)管理、形成長(zhǎng)效機(jī)制，督導(dǎo)各委員會(huì)履行職責(zé)，使全院各委員會(huì)和領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度化、科學(xué)化、規(guī)范化，不斷推進(jìn)全院質(zhì)量與安全管理工作健康發(fā)展。

（三）強(qiáng)化管理，不斷提高全院綜合治理工作水平。一年來，按照上級(jí)要求和市衛(wèi)計(jì)委綜合治理目標(biāo)考核要求，我院把全院綜合治理工作擺在重要位置來抓，由分管副院長(zhǎng)親自督導(dǎo)，綜治辦主任親自負(fù)責(zé)，按照全年綜合治理工作目標(biāo)推進(jìn)各項(xiàng)工作有序進(jìn)行。根據(jù)當(dāng)前維穩(wěn)新要求，我院積極開展醫(yī)院綜治工作，落實(shí)安全責(zé)任，強(qiáng)化安全措施，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，著力整治安全隱患，確保醫(yī)院安全生產(chǎn)形勢(shì)繼續(xù)保持總體穩(wěn)定，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)I造安全、穩(wěn)定的環(huán)境。

（四）強(qiáng)化醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。一年來，督導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部重點(diǎn)健全醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理各專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?疾病診療規(guī)范及技術(shù)操作指南，落實(shí)醫(yī)療、護(hù)理核心制度等工作，持續(xù)提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量與水平，加強(qiáng)醫(yī)患、護(hù)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（五）督導(dǎo)藥事、院感、安全生產(chǎn)等各委員會(huì)日常工作，編寫繪制了醫(yī)院管理、行政、醫(yī)療、護(hù)理、門診、感染管理、后勤、設(shè)備、應(yīng)急預(yù)案等質(zhì)量管理控制流程圖，以及流程文字說明。用圖文結(jié)合的方式，簡(jiǎn)明扼要地描述了醫(yī)院質(zhì)量控制體系的流程管理。

（六）完成臨時(shí)性工作任務(wù)，不定期的對(duì)重點(diǎn)部門醫(yī)療質(zhì)量方面工作進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋至相關(guān)科室，督促整改。

三、工作中存在的問題

（一）按照三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審要求，我院部分科室有關(guān)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)條款中要求達(dá)A級(jí)的條款仍需協(xié)調(diào)和督導(dǎo)各有關(guān)部門不斷持續(xù)改進(jìn)，完善相關(guān)資料。

（二）全院性質(zhì)量與安全管理制體系不健全，整體的質(zhì)量管理體系組織架構(gòu)還需進(jìn)一步進(jìn)行調(diào)整、健全，三級(jí)質(zhì)控管理組織架構(gòu)仍需進(jìn)一步落到實(shí)處，臨床科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控各自獨(dú)立，質(zhì)控管理不能兼顧醫(yī)療護(hù)理情況突出，仍需進(jìn)一步培訓(xùn)強(qiáng)化質(zhì)控管理意識(shí)，科室質(zhì)控總結(jié)流于形式，內(nèi)容空洞，質(zhì)量管理工具應(yīng)用不規(guī)范，仍需進(jìn)一步培訓(xùn)強(qiáng)化。對(duì)職能科室質(zhì)量與安全管理檢查范圍有待進(jìn)一步明確。

（三）按照我院質(zhì)量與安全控制體系要求，全院性質(zhì)量與安全管理性制度有待進(jìn)一步完善，對(duì)各部門督導(dǎo)檢查流程需進(jìn)一步明確和細(xì)化。

（四）對(duì)全院性質(zhì)量控制工作缺乏統(tǒng)籌安排，醫(yī)院?大質(zhì)控工作有待繼續(xù)探索和完善。

（五）臨床、護(hù)理、藥事等重點(diǎn)科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理工作職責(zé)不明確、任務(wù)劃分不清、長(zhǎng)效工作機(jī)制不健全，全院質(zhì)量與安全管理工作中仍有盲點(diǎn)、盲區(qū)。

（六）各委員會(huì)工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范，會(huì)議召開的內(nèi)容仍需進(jìn)一步充實(shí)、完善，四、明年工作安排

（一）繼續(xù)按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審各項(xiàng)條款的要求，積極穩(wěn)妥的推進(jìn)創(chuàng)三甲工作順利進(jìn)行，確保我院創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院順利通過。

（二）加強(qiáng)法律、法規(guī)、各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，不斷提高責(zé)任意識(shí)和服務(wù)能力。

（三）進(jìn)一步完善和豐富醫(yī)療質(zhì)控管理工作內(nèi)涵，積極組織創(chuàng)建系統(tǒng)配套的文件材料，貫徹在實(shí)際工作中應(yīng)用，切實(shí)把我院質(zhì)量管理工作做實(shí)做細(xì)。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理控制體系建設(shè)，充分發(fā)揮管理職能。督促各委員會(huì)適時(shí)召開工作會(huì)議，分析和討論工作中存在的問題，督促各委員會(huì)下設(shè)辦公室，健全會(huì)議紀(jì)要和工作報(bào)告，落實(shí)整改意見。

（五）繼續(xù)完善各項(xiàng)制度，狠抓落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)我院各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理。

（六）將服務(wù)缺陷管理納入全院質(zhì)量與安全管理范疇，從病人滿意度中查找不足，對(duì)每條缺陷認(rèn)真調(diào)查，落實(shí)及反饋，隨時(shí)改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，以實(shí)際行動(dòng)提高病人的滿意度。

（七）開展醫(yī)院全面質(zhì)量管理控制工作，將行政、后勤、設(shè)備、衛(wèi)生耗材工作，增加到質(zhì)量管理控制。

（八）實(shí)施日常監(jiān)控，深入科室監(jiān)督各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的執(zhí)行情況，提出合理化建議，促進(jìn)整體質(zhì)量的提高。

2016年

月

日

Xxxx醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室

第二篇：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度與工作職責(zé)

一、工作制度

1、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、后勤、財(cái)務(wù)等的實(shí)際情況及醫(yī)院的要求，結(jié)合本院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)。

3、隨時(shí)對(duì)醫(yī)院各種質(zhì)量、安全情況進(jìn)行分析，及時(shí)研究提高質(zhì) 量和保障安全的方法和控制手段。

4、對(duì)各管理委員會(huì)的工作情況進(jìn)行督查、考核，每季度聽取各 管理委員會(huì)開展工作的情況匯報(bào)。

5、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度召開一次會(huì)議，協(xié)調(diào)各管 理委員的工作，研究提高醫(yī)院質(zhì)量和安全管理目標(biāo)及計(jì)劃。

二、工作職責(zé)。

1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門機(jī) 構(gòu)，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和安全管理工作的指導(dǎo)、檢查、協(xié)調(diào)，主任由院長(zhǎng) 擔(dān)任，副主任由四位副院長(zhǎng)擔(dān)任。主任負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)整體工作，潘副主任負(fù)責(zé)外系工作，王副主任負(fù)責(zé)內(nèi)系工作，路副主任負(fù)責(zé)非臨床工作，趙副主任協(xié)助主任工作，協(xié)調(diào)其他三位副主任工作，管理委員會(huì)日常工作由醫(yī)院行政辦公室負(fù)責(zé)。

2、醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員 會(huì)的工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)理論委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、設(shè)備管理委員會(huì)、醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)。

3、督促各管理委員會(huì)，按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量 與安全工作。

4、聽取各委員會(huì)工作報(bào)告，及時(shí)研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理 存在的問題，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。

第三篇：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)

1.院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會(huì)的工作。

2.制定質(zhì)量管理方案和工作計(jì)劃，并監(jiān)督和指導(dǎo)執(zhí)行。

3.審校全院質(zhì)量規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)、醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度、制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求。

4.建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)和醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量控制管理體系，認(rèn)真做好全院質(zhì)量建設(shè)、檢查、評(píng)價(jià)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)相關(guān)工作。組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工具的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)價(jià)。

5.配備必要的質(zhì)量改進(jìn)專業(yè)人員和其他資源，建立醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與患者安全信息溝通的機(jī)制和方法，保證信息的有效溝通。

6.制定質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，并監(jiān)督實(shí)施。

7.確認(rèn)醫(yī)院的警戒事件，對(duì)重大的質(zhì)量缺項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)和預(yù)防方案并通報(bào)全院。

8.對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的機(jī)構(gòu)、體制變動(dòng)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室職責(zé)

1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施醫(yī)院的全面質(zhì)量與安全管理工作。

2.擬定全院質(zhì)量與安全管理方案和質(zhì)量管理計(jì)劃，報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審批后組織實(shí)施，定期督促檢查，及時(shí)總結(jié)匯報(bào)，持續(xù)改進(jìn)工作。

3.建立健全醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，加強(qiáng)職能部門監(jiān)督、協(xié)調(diào)和科間協(xié)作，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)專業(yè)管理委員會(huì)以及科室質(zhì)量管理小組的職能，定期或不定期召開會(huì)議，專題研究質(zhì)量與安全管理，全面實(shí)施質(zhì)量與安全管理。

4.每月收集、分析、反饋全院質(zhì)量數(shù)據(jù)信息，實(shí)時(shí)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)，實(shí)施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5.做好全院醫(yī)療安全（不良）事件收集、核查、分析工作。

6.每季度匯總各質(zhì)量管理組織對(duì)全院各科室醫(yī)療、護(hù)理、院感、科教、藥事、門診、后勤、設(shè)備管理等質(zhì)量的檢查和考核情況并形成質(zhì)量與安全工作簡(jiǎn)報(bào)。

7.開展全員質(zhì)量教育和安全教育，提高員工的質(zhì)量和安全意識(shí)，促進(jìn)質(zhì)量管理工作的深入開展。

第四篇：質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作總結(jié)

臨高縣人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

工作總結(jié)

為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障人民群眾身體健康，創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)及品牌，我院成立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與管理委員會(huì)，在院長(zhǎng)的大力支持下，我委員會(huì)在全年的工作中取得了良好的成效，對(duì)于工作有成效的原因總結(jié)如下：

一、充足的人力資源；

通過對(duì)管理委員會(huì)成員的及時(shí)調(diào)整，我委員會(huì)各成員分布至臨床各科室，作為科室質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)，對(duì)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行控制，定期對(duì)科室進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及改進(jìn)，使醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作能夠落實(shí)到臨床。

二、管理人員管理技能培訓(xùn)；

醫(yī)院定期選送質(zhì)量與安全委員會(huì)骨干外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，使委員會(huì)成員能夠掌握正確的質(zhì)量與安全管理技能及方法，并能夠應(yīng)用到臨床實(shí)際當(dāng)中去，頗有成效。

三、專項(xiàng)資金的下放；

醫(yī)院成立了專項(xiàng)資金，作為醫(yī)療質(zhì)量與安全的檢查活動(dòng)中的經(jīng)費(fèi)，用作每月質(zhì)量與安全管理檢查活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行獎(jiǎng)罰，對(duì)全員主動(dòng)參與質(zhì)量與安全管理活動(dòng)起

到了積極的作用。

臨高縣人民醫(yī)院 2011年12月21日

第五篇：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作職責(zé)

一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作職責(zé)

責(zé)任部門：質(zhì)管辦

1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和安全管理工作的指導(dǎo)、檢查、協(xié)調(diào)，主任由院長(zhǎng)擔(dān)任，日常工作由質(zhì)管辦負(fù)責(zé)。按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定，制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，經(jīng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。

2.醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會(huì)的工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)。

3.督促各管理委員會(huì)，按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。

4.按時(shí)參加各質(zhì)量管理委員會(huì)的質(zhì)量考核評(píng)價(jià)；督促職能部門做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工作。組織綜合檢查，健全和完善多部門協(xié)調(diào)機(jī)制。

5.組織/督促定期開展質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作。

6.定期匯總、分析全院質(zhì)量信息，編寫質(zhì)量通報(bào)。協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好考核結(jié)果應(yīng)用（兌現(xiàn)獎(jiǎng)罰）。

7.運(yùn)用質(zhì)量指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)和缺陷資料實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控，督促相關(guān)職能部門采取和落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施。

8.根據(jù)醫(yī)院全面質(zhì)量控制管理方案，對(duì)未切實(shí)履行管理職責(zé)的主管部門給予處分，實(shí)行獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

9.每年至少召開一次質(zhì)量與安全管理會(huì)議；聽取各委員會(huì)工作報(bào)告，及時(shí)研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。并向院長(zhǎng)匯報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃完成情況。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)

責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科

1.按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定，擬定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理發(fā)展規(guī)劃、管理方針、目標(biāo)和工作計(jì)劃，經(jīng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。

2.健全和完善醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案并組織實(shí)施；健全、完善并督促執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

3.定期、不定期組織對(duì)核心制度執(zhí)行情況、各階段（基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末）醫(yī)療質(zhì)量以及重點(diǎn)部位、關(guān)鍵或薄弱環(huán)節(jié)的檢查與考核。

4.定期匯總、分析、反饋并向質(zhì)量管理部門上報(bào)質(zhì)量與安全信息。5.負(fù)責(zé)本領(lǐng)域質(zhì)量安全相關(guān)培訓(xùn)。協(xié)助做好全員質(zhì)量培訓(xùn)。

6.針對(duì)檢查考核發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進(jìn)建議，指導(dǎo)、督促落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施。

7.依法對(duì)執(zhí)業(yè)人員及其執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行管理，嚴(yán)格按程序?qū)徟录夹g(shù)項(xiàng)目及重要手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)療成果的評(píng)審工作；

8.定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理工作專題會(huì)議，每季度至少一次，重點(diǎn)分析近期存在的醫(yī)療安全隱患，研究討論整改意見，并將會(huì)議結(jié)果總結(jié)上報(bào)院務(wù)會(huì)。

三、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作職責(zé)

責(zé)任部門：護(hù)理部

為了使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)、穩(wěn)步的提高，堅(jiān)持質(zhì)量第一的原則，修定我院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)如下： 1.成立由分管副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、副主任、護(hù)理干事及各科護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定，并對(duì)護(hù)理質(zhì)量組織實(shí)施控制與管理。

2.護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、病區(qū)兩級(jí)控制和管理。

2.1各科室為一級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制小組，由2～3人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。其職責(zé)是負(fù)責(zé)按照護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，不定期進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，并記錄進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。每月30日前將檢查結(jié)果報(bào)護(hù)理部。

2.2護(hù)理部和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員為二級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制小組，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。其職責(zé)是：每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

3.對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。4.負(fù)責(zé)修定本院護(hù)理工作制度、護(hù)理常規(guī)、工作流程及護(hù)理技能操作標(biāo)準(zhǔn)。5.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)隨時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理的情況，每季度將護(hù)理質(zhì)量檢查材料交質(zhì)管辦，統(tǒng)一編寫質(zhì)檢通訊；召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)；每年進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

四、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作職責(zé)

責(zé)任部門：感控科

1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)淮、制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)，重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。

3.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

4.研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門，人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中責(zé)任。

5.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件的控制預(yù)案。

6.建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。7.根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

五、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作職責(zé)

責(zé)任部門：藥劑科

1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本院有關(guān)藥事管理與藥學(xué)工作的規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。

2.制定本院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

3.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)要按照有關(guān)臨床診療指南、臨床路徑、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和藥品說明書等合理使用藥物，對(duì)醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核，監(jiān)測(cè)、評(píng)估本院藥物使用情況，提出干預(yù)改進(jìn)措施，推動(dòng)臨床合理用藥。4.分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)。

5.建立新藥遴選制度，審核新特藥、臨時(shí)購(gòu)藥，負(fù)責(zé)組織評(píng)價(jià)新老藥物療效與不良反應(yīng)，提出淘汰品種意見。

6.督查、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。

7.負(fù)責(zé)全院有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)，向公眾宣傳安全用藥知識(shí)。

8.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)生抗菌藥物使用權(quán)限。9.定期編輯出版臨床藥訊，指導(dǎo)臨床合理用藥。

10.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)日常工作由藥劑科負(fù)責(zé)。

11.醫(yī)務(wù)科指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)院藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。12.藥劑科負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理工作，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，臨床藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

13.定期組織檢查全院藥品使用、管理、質(zhì)量安全，重點(diǎn)檢查麻醉藥品、精神藥品的使用和管理。

14.及時(shí)調(diào)查本院醫(yī)療用藥中的重大問題和藥療事故，提出解決辦法。15.討論和審定藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的工作計(jì)劃，并督促組織實(shí)施。

六、輸血管理委員會(huì)工作職責(zé)

責(zé)任部門：檢驗(yàn)科

1.按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求全面負(fù)責(zé)醫(yī)院臨床用血的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)工作。

2.負(fù)責(zé)審核檢驗(yàn)科上報(bào)的每年用血計(jì)劃；評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程。

3.審核檢驗(yàn)科各項(xiàng)輸血工作要求、流程、制度和儲(chǔ)血室的設(shè)置要求。4.定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；

5.督促醫(yī)務(wù)科定期檢查配血、輸血和儲(chǔ)血過程中的規(guī)范執(zhí)行情況。協(xié)調(diào)處理輸血并發(fā)癥及輸血過程中的意外情況。分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；

6.指導(dǎo)并推動(dòng)開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。

7.定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)和院長(zhǎng)匯報(bào)醫(yī)院輸血工作中的有關(guān)事項(xiàng)。

七、醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)職責(zé)

責(zé)任部門：設(shè)備科

1.醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)是醫(yī)院在醫(yī)學(xué)裝備管理方面重大事項(xiàng)決策前的專家咨詢機(jī)構(gòu)，其業(yè)務(wù)上接受醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的指導(dǎo)；

2.根據(jù)醫(yī)院整體發(fā)展方向和發(fā)展規(guī)劃，確定醫(yī)學(xué)裝備的合理布局、配置標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)費(fèi)投向重點(diǎn)。

3.審議醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置計(jì)劃，監(jiān)督檢查設(shè)備計(jì)劃的執(zhí)行情況，對(duì)大型醫(yī)學(xué)裝備的配置選型進(jìn)行論證，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)裝備集中采購(gòu)和招標(biāo)采購(gòu)工作。

4.指導(dǎo)醫(yī)學(xué)裝備統(tǒng)管共用、協(xié)調(diào)共用、開放使用、調(diào)劑使用，監(jiān)督檢查醫(yī)學(xué)裝備使用情況和運(yùn)行機(jī)制、管理體制的落實(shí)情況。5.研究解決與醫(yī)學(xué)裝備有關(guān)的其他重要問題。

八、病案管理委員會(huì)工作職責(zé)

責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科

1.擬定病案質(zhì)量管理發(fā)展規(guī)劃、管理方針、目標(biāo)和工作計(jì)劃，經(jīng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。

2.健全和完善病案質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案并組織實(shí)施；健全、完善并督促執(zhí)行病案質(zhì)量管理制度、書寫指南、操作規(guī)范。

3.按規(guī)定要求開展病案質(zhì)控和對(duì)病案保管及信息安全、病案利用情況的檢查和考核。

4.負(fù)責(zé)本領(lǐng)域質(zhì)量安全相關(guān)培訓(xùn)。協(xié)助做好全員質(zhì)量培訓(xùn)。

5.定期匯總、分析、反饋并向質(zhì)量管理部門上報(bào)質(zhì)量與安全信息。

6.針對(duì)檢查考核發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進(jìn)建議，指導(dǎo)、督促落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施。

九、醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)職責(zé)

責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科

1.負(fù)責(zé)手術(shù)分級(jí)管理，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病理技術(shù)人員等資質(zhì)審核及授權(quán)。

2.負(fù)責(zé)新技術(shù)審核。3.負(fù)責(zé)科研項(xiàng)目審核。4.負(fù)責(zé)知情同意書審核。5.負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)申報(bào)審批。