第一篇：腦梗死恢復期的康復評定與治療

腦梗死恢復期的康復評定與治療

康復評定一般情況

包括生命體征，睡眠和大小便等基本情況，注意評定患者的意識狀態(tài)。了解患者總體治療情況?？祻蛯？圃u定 分別于入院后1~3天進行初期康復評定，入院后10~14天進行中期康復評定，出院前進行末期康復評定，評定具體內容如下：（1）綜合評定

推薦使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)(2011中國腦卒中康復治療指南/2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦，A級證據)（2）意識障礙的評定（3）運動功能的評定

①采用標準化工具進行運動障礙(輕癱/肌力、肌張力、單個手指運動、協調性)的評估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)。

②采用標準化工具進行上肢活動/功能評估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)，如Fugl-Meyer 量表上肢運動部分或箱子和積木測驗。③采用標準化工具進行平衡評估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)。④采用標準化工具進行移動能力評估可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)，如腿部運動障礙用Fugl-Meyer 量表下肢運動5部分或步行速度；對于能行走的患者，利用10 m步行測試評估步速有助于確定功能性步行能力。

⑥可考慮使用標準化調查問卷評估卒中幸存者對運動障礙、活動限制和參與性的感受(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)。

⑦可考慮使用科技產品(加速度計、腳步活動監(jiān)測器、計步器)作為評估現實世界活動和參與性的客觀方法(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)。

⑧使用相同的標準化工具進行定期評估以記錄康復的進展可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)。

（4）感覺功能(包括深、淺感覺、視覺、聽覺)的評定 ①建議對所有腦卒中患者進行詳細的感覺檢查(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)；很可能有必要對卒中患者進行感覺障礙評估,包括觸覺、視覺和聽覺(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦;B 級證據)。

②如果懷疑患者存在聽力障礙，請耳鼻喉科醫(yī)生會診進行聽力測驗是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；C級證據)。

（5）言語功能的評定 ①建議由言語治療師對存在交流障礙的腦卒中患者從聽、說、讀、寫、復述等幾個方面進行評價，對語音和語義障礙的患者進行針對性的治療(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，C級證據)。

②交流評估應包括訪談、對話、觀察、標準化測試或非標準化項目；評估言語、語言、交流認知、語言運用、閱讀和寫作；識別交流的優(yōu)勢和缺點；以及確定有用的代償策略(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；B 級證據)。③當面對面評估不可能或不切實際時，遠程康復是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；A 級證據)。④交流評估可以運用ICF 框架來考慮個人的獨特優(yōu)先事項，包括生活質量(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)。

（6）吞咽功能的評定

①建議所有急性腦卒中患者經口進食、進水前均應完成吞咽功能篩查。應有經專業(yè)訓練的醫(yī)務人員(言語治療師、醫(yī)師或護士)在入院24 小時內進行篩查(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。

推薦對急性卒中患者進行早期吞咽困難篩查，以發(fā)現吞咽困難或誤吸，后者能導致肺炎、營養(yǎng)不良、脫水及其他并發(fā)癥(2016AHA/ASA卒中康復指南 I級推薦；B級證據)；由言語一語言治療師和其他經過培訓的醫(yī)療衛(wèi)生人員進行吞咽困難篩查是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南IIa級推薦；C級證據)。

②兩周內應每天進行吞咽功能的監(jiān)測，明確是否能快速恢復。飲水試驗可以作為腦卒中患者判斷誤吸危險的篩選方法之一。但約有1/3 至1/2 的誤吸患者為隱匿性誤吸，需要進一步的儀器檢查明確診斷(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

對于那些懷疑存在誤吸的患者，很可能有必要進行儀器評估核實是否存在誤吸以及確定吞咽困難的生理原因以指導治療計劃(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；B級證據)。③建議篩查發(fā)現有誤吸風險的患者，不應經口進食、進水，應進行進一步臨床系統(tǒng)評價(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

④推薦在患者開始進食、飲水或口服藥物前進行吞咽評估(2016AHA/ASA卒中康復指南 I級推薦；B級證據)。⑤吞咽造影檢查(VFSS)與吞咽纖維內視鏡檢查(FEES)都是評估吞咽障礙的有效方法。在不同的醫(yī)療中心、針對不同的患者群體時，臨床醫(yī)生應該權衡利弊，謹慎選擇(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

具體儀器檢查方法的選擇(纖維內鏡吞咽評估、電視透視檢查、伴有感覺測試的纖維內鏡吞咽評估)可根據可用性或其他因素考慮(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；C級證據)。

⑥吞咽功能障礙的臨床床旁評價應該由掌握吞咽障礙治療技能的專業(yè)人員進行(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。

（7）認知功能的評定

①康復小組進行早期認知功能篩查是十分必要的。詳細的評價有助于確定損害的類型，并且指導康復小組為患者提供合適的針對性的認知康復方法(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。

當篩查顯示存在認知損害時，進行更詳細的神經心理學評估以明確認知的優(yōu)勢和弱勢領域可能是有益的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；C 級證據)。

推薦在出院回家前對所有卒中患者進行認知損害篩查(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；B 級證據)。②建議應用簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、長谷川癡呆量表(HDS)、韋氏成人智力量表(WAIS)、神經行為認知狀況檢查量表(NCSE)進行認知功能評定(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。③對于懷疑偏側空間忽略的患者可考慮視野測試(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。（8）精神、情感、心理狀態(tài)的評定

①所有腦卒中患者均應注意卒中后情緒障礙，在患者的全面評價中應涵蓋心理史，包括患者病前性格特點、心理疾病、病前社會地位及相關社會支持情況(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。

②建議應用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、抑郁量表(HAMD)進行卒中后焦慮抑郁篩查(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。

推薦使用結構式抑郁量表，例如患者健康問卷-2(PHQ-2)，進行常規(guī)卒中后抑郁篩選(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；B 級證據)。

③定期評估抑郁、焦慮和其他精神癥狀對卒中幸存者的治療可能是有幫助的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；B 級證據)。（9）壓瘡的評定

①建議通過擺放適當的體位，定時翻身，應用氣墊床和海綿墊，酌情使用預防壓瘡的輔料，及時清理大小便，改善全身營養(yǎng)狀況來預防壓瘡，應避免使用圓形氣圈(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

推薦盡量減少或避免皮膚摩擦、減小皮膚壓力、提供適當的支撐面、避免過度潮濕以及保持充足的營養(yǎng)和水合以預防皮膚破損。推薦定時翻身、良好的皮膚衛(wèi)生、使用專門的床墊、輪椅座墊和座椅直到活動能力恢復(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；C 級證據)。②患者、工作人員和看護者應接受有關預防皮膚破損的教育(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；C 級證據)。（10）膀胱及直腸功能的評定

①急性腦卒中患者應常規(guī)進行膀胱功能評價，腦卒中后尿流動力學檢查是膀胱功能評價的方法之一(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

②推薦對住院的急性卒中患者進行膀胱功能評估：應獲取卒中發(fā)病前的泌尿系統(tǒng)病史(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦，B 級證據)；推薦對尿失禁或尿潴留的患者通過膀胱掃描或排尿后間歇性導尿記錄容量來評估尿潴留(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦，B 級證據)。對尿意和排空感的認知意識進行評估是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦，B 級證據)。

③對住院的急性卒中患者進行腸道功能評估是合理的,包括以下內容：

大便硬度、排便頻率和時間(卒中發(fā)病前)；

卒中發(fā)病前腸道治療史(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；C 級證據)。

（11）日常生活活動能力的評定

①Barthel 指數評價及改良Barthel 指數評定均經過信度、效度檢驗，簡單，信度高，靈敏度也高，可以用來評價治療前后的功能狀況，預測治療效果、住院時間及預后，推薦廣泛應用(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。②功能獨立性測量、Frenchay 活動指數、功能活動性問卷評定經過信度和效度檢驗，推薦應用于臨床ADL 評估(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。（12）骨質疏松的評定

①腦卒中患者定期進行骨密度測定，對骨質疏松的預防及治療有很大幫助，早期床邊康復訓練4 周以上的骨質疏松患者在進行負重練習前，應再次評價骨密度(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

②推薦女性卒中患者遵從美國預防服務工作組的骨質疏松篩查建議(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦，B 級證據)。

③推薦對居住在長期護理機構的卒中患者進行評估，以明確其對鈣和維生素D 補充劑的需求(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦，A 級證據)。（13）跌到風險評估

①所有的腦卒中患者在住院期間均應進行跌倒風險評估。對高風險患者要采取措施，預防跌倒(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

②最常用的評估工具是Morse跌倒量表，Berg平衡量表被證實在預測卒中患者跌倒風險方面的敏感性和特異性較高(2016AHA/ASA卒中康復指南)。③使用適合所處環(huán)境的確實有效的工具對卒中患者的跌倒風險每年進行1次評估是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦;B 級證據)?？祻椭委?/p>

康復治療開始時間

①腦卒中患者盡早接受全面的康復治療，在病情穩(wěn)定后即可介入康復評價和康復護理措施，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。②推薦在組織化多學科卒中治療環(huán)境下為住院卒中患者提供早期康復治療(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；A 級證據)。

③在卒中發(fā)病24 h內開始超早期大量活動會降低3個月時獲得良好轉歸的可能性，因此不予推薦(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅲ級推薦；A 級證據)?？祻椭委煆姸?/p>

①推薦卒中幸存者接受強度與預期獲益和耐受性相稱的康復治療(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦;B 級證據)。②腦卒中患者的康復訓練強度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，適當增加訓練強度是有益的(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。運動功能障礙康復訓練

一、按具體康復訓練方法 ①建議根據腦卒中患者具體的功能障礙特點，綜合應用上述多種理論和技術，制定個體化的治療方案來提高康復治療效果(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。②建議以具體任務為導向的訓練手段，提高實際的功能和能力(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。③功能電刺激和常規(guī)訓練相結合可以更好地改善上肢運動功能和步行能力(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

1、肌力訓練

對于腦卒中肌力差的患者，在康復過程中應當針對相應的肌肉給予以下康復訓練方法：

①給予適當的漸進式抗阻訓練，進行肌力強化訓練(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

②肌電生物反饋療法與常規(guī)康復治療相結合(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

③功能電刺激治療(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。

2、強制性運動療法

①符合強制性運動療法基本標準的亞急性期和慢性期腦卒中患者，推薦使用標準的強制性運動療法治療，每天6 小時，每周訓練5 天，連續(xù)兩周(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。②符合強制性運動療法最低標準(患側腕伸展達到10°，每個手指伸展達到10°，沒有感覺和認知功能的缺損)的亞急性期和慢性期腦卒中患者，可使用標準的強制性運動療法治療或改良的強制性運動療法治療方案。兩種方案主要在強制訓練持續(xù)時間和限制健手使用時間方面有差異(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B 級證據)。

3、減重步行訓練

①推薦減重步行訓練用于腦卒中3 個月后有輕到中度步行障礙的患者，可以作為傳統(tǒng)康復治療的一個輔助方法(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。

②若腦卒中早期病情穩(wěn)定，輕到中度步行障礙的患者在嚴密監(jiān)護下可以試用減重步行訓練作為傳統(tǒng)治療的一個輔助方法(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

4、運動再學習方案

有條件的機構可以在腦卒中早期階段應用運動再學習方案來促進腦卒中后運動功能的恢復(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。

二、按康復訓練目的

1、平衡和共濟失調

①應對平衡功能差、平衡信心不足以及害怕跌倒或存在跌倒風險的卒中患者提供平衡訓練計劃(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。②卒中患者如果需要改善平衡功能，應遵醫(yī)囑安裝輔助裝置或矯形器(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。③卒中患者應接受平衡功能、平衡信心和跌倒風險方面的評估(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；C級證據)。④可考慮利用姿勢訓練和任務導向療法進行共濟失調康復(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；C級證據)。

2、移動性

①推薦對所有卒中后步態(tài)受限患者進行強化和重復的移動性任務訓練(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。

②推薦伴有可挽救性步態(tài)障礙(例如足下垂)的卒中患者使用AFO，以代償足下垂、改善移動性以及癱瘓側踝關節(jié)和膝關節(jié)運動學、動力學和步行能量消耗(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。

③團體循環(huán)訓練治療是改善步行能力的一種合理方法(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；A級證據)。④利用有氧訓練結合強化干預來恢復步行能力和步態(tài)相關移動任務是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；A級證據)。

⑤考慮將NMES作為AFO的一種替代方法來治療足下垂是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南II b級推薦；A級證據)。⑥利用活動平板訓練(有或無減重)或平地步行訓練結合傳統(tǒng)康復治療來改善步行功能的恢復是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb級推薦；A級證據)。

可考慮利用機器人輔助運動訓練結合傳統(tǒng)康復療法來改善卒中后運動功能和移動性(2016AHA/ASA卒中康復指南II b級推薦；A級證據)。

卒中后早期行走不能或行走能力低下的患者可考慮在減重下進行器械輔助步行(例如活動平板訓練、機電步態(tài)訓練儀、機器人設備、伺服電機)(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；A級證據)。

虛擬現實可能有利于改善步態(tài)(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb級推薦；B級證據)。

⑦神經生理療法(例如神經發(fā)育療法、本體感覺神經肌肉易化技術)與其他治療手段相比在急性卒中后運動再訓練方面的有效性尚未確定(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。

水療對急性卒中后運動恢復的有效性尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb級推薦；B級證據)。肌電生物反饋在卒中患者步態(tài)訓練中的作用尚不確定(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb級推薦；B級證據)。節(jié)律性聽覺暗示療法在提高步行速度和協調性方面的有效性尚不確定(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。TENS結合日?；顒釉诟纳埔苿有?、下肢力量和步態(tài)速度方面的有效性尚不確定(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。

⑧氟西汀和其他選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑在促進運動恢復方面的有效性尚未確定(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。

左旋多巴促進運動恢復的效果尚未確定(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。

不推薦使用右旋苯丙胺或哌醋甲酯促進運動恢復(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅲ級推薦；B級證據)。

3、上肢活動(包括ADLs、IADLs、觸覺和本體感覺)①應進行功能性任務訓練，即任務特異性訓練，其任務被分級以挑戰(zhàn)患者能力，重復進行訓練，并定期逐漸提高難度(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。②所有卒中患者都應接受適合其個體需求并最終轉為出院環(huán)境的ADL和IADL訓練(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。

③考慮對符合條件的卒中幸存者進行CIMT或其改良版是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa級推薦；A級證據)。④考慮應用機器人療法對中到嚴重上肢輕癱患者實施更大強度的訓練是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；A級證據)。⑤考慮將NMES用于在卒中發(fā)病后最初數月內僅有極小自主活動能力的患者或伴有肩關節(jié)半脫位的患者是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；A級證據)。⑥考慮將心理練習作為上肢康復治療的一種輔助手段是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；A級證據)。⑦考慮將強化訓練作為功能性任務訓練的一種輔助手段是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；B級證據)。⑧考慮將虛擬現實作為實施上肢運動訓練的一種方法是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南IIa級推薦；B級證據)。⑨可考慮將軀體感覺再訓練用于軀體感覺喪失的卒中幸存者，以提高感覺分辨能力(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。

⑩雙側訓練模式對上肢治療或許有用(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；A級證據)。

4、心肺功能障礙

①對于并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的腦卒中患者進行運動療法干預時，應進行重要的心肺功能指標檢測。當患者在訓練時出現心率、血壓、血氧飽和度的明顯變化，或出現明顯胸悶氣短、暈厥、胸痛時應停止或調整訓練強度(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅲ級推薦，C級證據)。

②下肢肌力好的腦卒中患者，建議進行增強心血管適應性方面的訓練如活動平板訓練、水療等(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

③對腦卒中后呼吸睡眠暫停的患者推薦使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)作為為一線治療方法(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

④對不愿意使用CPAP 的患者建議使用口部裝置或者調整體位(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅲ級推薦，C級證據)。

5、有氧運動處方(2016AHA/ASA卒中康復指南)與極早期活動相比，在亞急性期(平均卒中發(fā)病后11～78 d)開始有氧訓練能安全和有效地提高運動能力和步行耐力。有關分級運動試驗的具體推薦意見可參閱AHA的穩(wěn)定型缺血性心臟病指南。

各種不同的訓練模式(例如活動平板、減重活動平板、躺式自行車、自行車功量計、踏步機、水中有氧運動)均已被有效地用于訓練研究。由于卒中后以自主速度進行平地步行可引起2.6-3.4 METs范圍的氧化應激，或許這對于健康狀況中度欠佳的患者是合適的有氧運動模式。

初步證據還顯示，當進行互動視頻游戲(Nintendo Wii Sports)時，慢性期卒中患者可獲得低至中等強度的鍛煉。而且，最近的一項涉及亞急性期卒中患者的研究顯示，較單獨采用傳統(tǒng)治療相比，機器人輔助步態(tài)訓練聯合傳統(tǒng)PT能提高峰值。系統(tǒng)性有氧鍛煉的頻率應為每周至少3 d，持續(xù)至少8周，而且推薦在每周的其他日子里進行更輕度的體力運動，例如快步走和爬樓梯。每次鍛煉的持續(xù)時間應至少20min，另外還要有3～5min的低強度熱身和放松時間。對于功能極差的患者，包括許多卒中患者，鍛煉應以少量多次的方式進行，每次鍛煉時間不超過5 min。

感覺功能（深、淺感覺、視覺、聽覺）障礙康復訓練

1、觸覺及本體感覺障礙淺感覺障礙訓練以對皮膚施加觸覺刺激為主，如使用痛觸覺刺激、冰-溫水交替溫度刺激、選用恰當的姿勢對實物進行觸摸篩選。深感覺障礙訓練須將感覺訓練與運動訓練結合起來，如在訓練中對關節(jié)進行擠壓、負重；充分利用健肢引導患肢做出正確的動作并獲得自身體會。

①感覺障礙患者可采用特定感覺訓練和感覺關聯性訓練以提高其觸覺和肌肉運動知覺等感覺能力(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

②采用經皮電刺激聯合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺功能(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

2、視覺障礙

①對于眼球運動障礙：推薦通過眼部鍛煉治療輻輳功能不全(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)；可考慮使用代償性掃視訓練來提高功能性ADLs(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)以及掃視和閱讀結果(2016AHA/ASA卒中康復指南II b級推薦；C級證據)。②對于視野缺損：結合棱鏡可能有助于患者代償視野缺損(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；B級證據)；代償性掃視訓練可考慮用于改善視野喪失后的功能缺損，但不能有效減輕視覺缺損(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)；計算機輔助視覺恢復訓練可考慮用于擴大視野，但仍然缺乏其有效性的證據(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅲ級推薦；B級證據)。

③對于視空間感知覺缺損：多模式視聽空間探索訓練似乎比單獨視空間探索訓練更有效，因此推薦用于改善視覺掃視(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)；沒有充足的證據支持或反駁任何一種特異性干預手段能有效減輕感知覺功能缺損的影響(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)；可考慮使用虛擬現實環(huán)境來改善視空間／感知覺功能(2016AHA/ASA卒中康復指南II b級推薦；C級證據)；不推薦使用行為驗光法(包括眼部運動)以及使用棱鏡和彩色濾鏡來改善眼球運動控制、眼聚焦和眼部協調性(2016AHA/ASA卒中康復指南II b級推薦；B級證據)。

3、聽力喪失

①使用某些類型的擴音器(例如助聽器)是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南IIa級推薦；C級證據)。②使用交流策略例如在談話時注視著患者是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南IIa級推薦；C級證據)。③盡量降低患者周圍環(huán)境中的噪聲水平是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南IIa級推薦；C級證據)。

4、偏側空間忽略

①重復給予自上而下和自下而上的干預措施，例如棱鏡適應、視覺掃描訓練、視動刺激、虛擬現實、肢體活動、心理意象、棱鏡適應聯合頸部振動來改善忽視癥狀是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；A級證據)。②可考慮使用各種形式的重復經顱磁刺激rTMS來改善忽視癥狀(2016AHA/ASA卒中康復指南II b級推薦；B級證據)。言語功能障礙康復訓練

1、失語癥

①考慮使用個體化干預措施治療認知交流障礙是合理的，治療目標包括：(1)影響韻律、理解力、言語表達和語言運用的明顯交流障礙；伴隨或引起交流障礙(包括注意力、記憶力和執(zhí)行功能)的認知缺陷(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；B級證據)。

②各種不同的失語癥治療方法都可能是有用的，但其相對療效尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦，B級證據)。

③建議腦卒中后失語癥患者早期進行康復訓練，并適當增加訓練強度(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A 級證據)；集中強制性語言訓練有助于以運動性失語為主的患者的語言功能恢復(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

④推薦對失語癥患者進行集中強制性語言訓練(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦，A級證據)。強化治療很可能是有必要的，但關于最佳數量、強度、分布或持續(xù)時間尚未達成共識(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa級推薦，A級證據)。

⑤團體治療在失語癥的各個治療階段都可能是有用的，包括社區(qū)失語癥團體的應用(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦，B級證據)。

失語癥的治療應包括交流伙伴培訓(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦，B級證據)。

⑥計算機治療可作為集中強制性語言訓練的補充治療手段(2016AHA/ASA卒中康復指南II b級推薦，A級證據)。⑦可考慮集中強制性語言訓練聯合個體化藥物治療。但目前沒有具體方案可供推薦常規(guī)使用(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦，B級證據)。

⑧腦刺激技術作為行為集中強制性語言訓練的輔助手段被認為是實驗性的，因此目前不推薦常規(guī)使用(2016AHA/ASA卒中康復指南 Ⅲ級推薦，B級證據)。

2、構音障礙 ①運動性言語障礙的干預應個體化，包括針對下列目標的行為學技術和策略：

(1)言語的生理學支持，包括呼吸、發(fā)聲、發(fā)音和共鳴；(2)言語生成的全局方面，例如音量、語速和韻律(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦，B級證據)。②輔助性和替代性交流裝置和治療方法應被用作言語治療的補充手段(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦，C級證據)。

對構音障礙的腦卒中患者，建議采用生物反饋和擴音器提高語音和改變強度，使用腭托代償腭咽閉合不全，應用降低語速、用力發(fā)音、手勢語等方法進行代償(2011中國腦卒中康復治療指南 Ⅲ級推薦，C 級證據)。

對嚴重構音障礙患者可以采用增強和代償性交流系統(tǒng)，來提高和改善交流能力(2011中國腦卒中康復治療指南 Ⅲ級推薦，C級證據)。

③當面對面治療不可能或不切實際時。遠程康復可能是有用的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa級推薦，C級證據)。④可考慮環(huán)境調整，包括聽眾教育，以改善交流效果(2016AHA/ASA卒中康復指南II b級推薦，C級證據)。⑤可考慮使用幫助促進社交參與和提高社會心理健康的活動(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb級推薦，C級證據)。吞咽功能障礙康復訓練 代償性方法包括保持口腔衛(wèi)生、進食姿勢的改變、食物性狀的調整等。治療性方法主要是通過直接(有食)及間接(無食)訓練來改變吞咽的過程，改善患者的運動及感覺，包括溫度觸覺刺激、吞咽手法等方法，兩者也可結合使用。①應執(zhí)行口腔衛(wèi)生管理方案，以降低卒中后吸入性肺炎風險(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；B級證據)。②吞咽評估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進食方法如姿勢和手法等改善患者吞咽狀況(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

③將神經可塑性原則納入吞咽困難康復策略／干預措施是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南IIa級推薦；C級證據)。④可考慮將行為干預作為吞咽困難治療的一部分(2016AHA/ASA卒中康復指南 IIb級推薦；A級證據)。⑤可考慮將針刺作為吞咽困難的一種輔助治療方法(2016AHA/ASA卒中康復指南II b級推薦；B級證據)。⑥藥物治療、NMES、咽部電刺激、物理刺激、tDCS以及經顱磁刺激的益處尚不確定，目前不推薦(2016AHA/ASA卒中康復指南 Ⅲ級推薦；A級證據)。

⑦對不能經口維持足夠的營養(yǎng)和水分的患者應考慮腸內營養(yǎng)。需長期胃腸營養(yǎng)者(大于4 周)建議給予經皮內鏡下胃造瘺喂養(yǎng)。需要長期管飼者應該定期評估營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。對于不能安全吞咽的患者，應在卒中發(fā)病7 天內開始腸內營養(yǎng)(管飼)(2016AHA/ASA卒中康復指南 I級推薦；A級證據)；使用鼻胃管進行短期(2～3周)營養(yǎng)支持；對于不能安全吞咽的慢性期患者，應放置經皮胃造口管(2016AHA/ASA卒中康復指南 I級推薦；B級證據)。

⑧對于營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險的患者，考慮給予營養(yǎng)補充劑是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa級推薦；B級證據)。

⑨所有吞咽障礙患者均應進行營養(yǎng)及水分補給的評價，定期監(jiān)測患者體重變化(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。認知功能訓練

①推薦使用豐富的環(huán)境以增加認知活動的參與(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。②使用認知康復提高注意力、記憶力、視覺忽視和執(zhí)行功能是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa級推薦；B級證據)。

③使用包括實踐、代償和適應技術的認知訓練策略以增加患者獨立性是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa級推薦；B級證據)。

④代償策略被認為可能改善記憶功能，包括內化策略(例如視覺意象、語義組織、分散練習)和外部記憶輔助技術(例如筆記本、尋呼系統(tǒng)、電腦和其他提示裝置)(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；A級證據)。

⑤一些特殊類型記憶力訓練是合理的，例如提高視空間記憶的總體處理以及為語言記憶構建語義框架(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。

⑥無錯性學習技術對于嚴重記憶障礙患者學習特殊技術或知識可能有效，盡管存在新任務轉換受限或整體功能記憶減少等問題(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；B級證據)。

⑦使用音樂治療以提高言語記憶是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb級推薦；B級證據)。

⑧鍛煉可考慮作為改善卒中后認知和記憶的輔助療法(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；C級證據)。⑨可考慮將虛擬現實訓練用于言語、視覺和空間學習，但其有效性尚不完全確定(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；C級證據)。

⑩將tDCS正極置于左背外側前額葉皮質來提高基于語言的復雜注意力(工作記憶)仍是實驗性的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅲ級推薦；B級證據)。矯形器具及其他輔助器具裝配與訓練

①如果執(zhí)行任務／活動的其他方法不可用或無法學會，或者出于對患者安全的考慮，應使用適應性和輔助性裝置提高安全性和功能(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；C級證據)。②使用各種固定性手矯形器或腕手矯形器可以預防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指內收、屈腕等畸形，手指屈肌痙攣嚴重時可使用分指板(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

③為配合早期功能康復訓練，可使用通用型踝足矯形器(ankle-foot orthosis，AFO)，中、重度小腿三頭肌痙攣可使用踝鉸鏈雙向可調式AFO(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。應使用AFO治療踝關節(jié)不穩(wěn)定或踝背屈無力(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；B級證據)。④在需要時，應使用步行輔助裝置(例如手杖、助行器)幫助改善步態(tài)和平衡障礙，也可提高移動效率和安全性(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；B級證據)。步行不能或步行受限患者應使用輪椅(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；C級證據)。

⑤功能重建手術應慎用，應以功能活動需要為出發(fā)點(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。心理行為治療

①抑郁的早期有效治療可能對康復轉歸產生積極的影響(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦，B 級證據)。②單純的心理治療對卒中后抑郁的療效尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦；B 級證據)；常規(guī)預防性使用抗抑郁藥的效果尚不清楚(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦，A 級證據)；可考慮聯合藥物與非藥物治療卒中后抑郁(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦，A 級證據)。

③建議對患者進行卒中教育。應向患者提供信息、建議以及談論疾病對其生活影響的機會(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；B 級證據)；患者教育、咨詢服務和社會支持可考慮作為中后抑郁治療的組成部分(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦，B 級證據)。

④出現卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物治療或心理治療(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。

在沒有禁忌證的情況下，診斷為卒中后抑郁的患者應接受抗抑郁藥治療，并密切監(jiān)測以確定其治療效果(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；B 級證據)。

對于情緒不穩(wěn)或假性延髓情緒造成情緒困擾的患者，應用SSRI選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑或右美沙芬/奎尼丁進行試驗性治療是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦，A 級證據)。

⑤對情感障礙造成持續(xù)困擾或殘疾惡化的卒中幸存者提供專業(yè)精神或心理科醫(yī)生會診可能是有幫助的(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；C 級證據)。⑥至少持續(xù)4 周的鍛煉計劃可考慮作為卒中后抑郁的補充治療方法(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱb 級推薦，B 級證據)。中醫(yī)治療

①腦卒中康復過程中可以在現代康復醫(yī)學的基礎上結合中醫(yī)傳統(tǒng)療法(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。②針灸在腦卒中遲緩性癱瘓期能加速肢體的恢復過程，提高運動功能(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B 級證據)；對肢體痙攣嚴重的患者建議給予按摩治療，以恢復疲勞，緩解肌張力(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅲ級推薦，C級證據)。

不推薦針刺用于改善ADLs和上肢活動(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅲ級推薦；A級證據)。尚無充分證據推薦針刺用于促進運動恢復和步行移動性(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；A級證據)。

③建議對延髓麻痹的患者給予針灸治療(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。痙攣處理

①痙攣的治療應該是階梯式的，開始采用保守的療法，逐漸過渡到侵入式療法(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，B級證據)。

②治療痙攣首選無創(chuàng)的治療方法，如抗痙攣肢位的擺放、關節(jié)活動度訓練、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方法(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。物理治療方法(例如NMES或痙攣肌肉振動療法)作為輔助性康復治療暫時改善痙攣狀態(tài)是合理的(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；A級證據)。

可考慮將姿勢訓練和任務導向治療用于共濟失調的康復治療(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；C級證據)。③運動功能訓練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼定等治療(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

口服解痙藥對廣泛痙攣性肌張力增高有用，但可能會導致劑量限制性鎮(zhèn)靜或其他不良反應(2016AHA/ASA卒中康復指南II a級推薦；A級證據)。

④對局部肌肉痙攣影響功能和護理的患者，建議使用A型肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。

推薦上肢局部肌肉靶向注射肉毒桿菌毒素，以減輕痙攣狀態(tài)、增加被動或主動關節(jié)活動范圍以及改善穿衣、個人衛(wèi)生和肢體姿勢(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。

推薦下肢肌肉靶向注射肉毒桿菌毒素，以減輕痙攣狀態(tài)及其導致的步態(tài)異常(2016AHA/ASA卒中康復指南I級推薦；A級證據)。

⑤對以下肢為主的難治性肌肉痙攣的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內注射巴氯芬(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B 級證據)，或者選擇性脊神經后根切斷術、脊髓背根入口區(qū)破壞等(2011中國腦卒中康復治療指南 Ⅲ級推薦，C級證據)。

鞘內注射巴氯芬對于其他干預措施無效的嚴重痙攣性肌張力增高可能有用(2016AHA/ASA卒中康復指南IIb級推薦；A級證據)。

⑥不推薦用夾板或貼扎預防卒中后手腕和手指痙攣狀態(tài)(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅲ級推薦；B級證據)膀胱及直腸管理①使用弗雷氏尿管超過48 小時將增加尿道感染的危險性，建議盡早拔除(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B 級證據)；如果仍需使用，推薦使用有抗菌作用的導尿管如銀合金涂層導尿管，而且也應盡早拔除(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。推薦急性卒中患者在入院后24 h內拔除留置導尿管(如有)(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅰ級推薦；B 級證據)。②建議為尿便障礙的患者制定和執(zhí)行膀胱、腸道訓練計劃(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅲ級推薦，C級證據)。使用下列干預措施改善卒中患者的尿失禁是合理的：(1)定時排尿；(2)盆底肌訓練(出院回家后)(2016AHA/ASA卒中康復指南Ⅱa 級推薦；B 級證據)。ADL訓練

①腦卒中后的功能水平是影響腦卒中患者生活質量的重要因素，建議腦卒中患者進行持續(xù)的功能鍛煉，以提高生活質量(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。②建議家屬給予腦卒中患者更多的關心和支持，加強康復護理，以提高患者的生活質量(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅱ級推薦，B級證據)。

③三級康復中，ADL 可明顯改善，推薦加強治療(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A級證據)。

④強制性運動治療有助于改善ADL(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦，A 級證據)。

⑤ADL 欠缺的患者應該接受作業(yè)治療或者多學科參與的針對ADL 的干預方法(2011中國腦卒中康復治療指南Ⅰ級推薦)。

第二篇：精神病人恢復期康復指導

重性精神病恢復期的康復指導

一、培養(yǎng)病人生活自理能力

有些病人在病情稍微好轉之后就不再注意個人衛(wèi)生，不打掃房間，也不洗衣做飯。這有可能是病情本身的殘留癥狀，也可能是藥物反應，還有可能是家屬對病人過分照顧，不讓他做家務，這些都對病人的康復極為不利?？祻涂谱o士應注重幫病人培養(yǎng)生活能力、交往能力，這對于精神病人而言，是非常重要的，這種康復過程應滲透到病人的一言一行當中。病人需要像小孩學走路一樣，重新學習和鍛煉。精神病不同于軀體疾病，在恢復期不需要充分的體力休養(yǎng)，適當的活動可以增加病人身體的靈活性和協調性，提高他的生活獨立性，為他進一步融入社會生活打下基礎。護士應向病人以及家屬做好健康宣教，讓病人主動做家務，自己來安排生活，家屬要多加督促和鼓勵。

二、培養(yǎng)病人情感交流能力

人的情感活動包括內心體驗和面部表情兩方面。正常人對外部事物都會有喜、怒、哀、樂等情感反應，然后再通過表情表達出來?；謴推诓∪顺３＝o人一種表情呆板、反應遲鈍的印象，因此要加強訓練。首先要提高病人的興趣。興趣越大，情感的投入越多，愉快感也就越強；其次，要設身處

地地體諒和關心他人。理解了別人的情感，才能喚起自己的情感；三要充實生活內容。聊天、看電視、聽廣播、讀報紙等等日常生活中非常簡單的小事，都可以充實病人的信息來源。整日呆坐少語、無所事事，自然難以產生豐富的情感。最后，要善于適時、適度地讓病人表達情感，讓病人有意識地在實踐中學習和摸索，這需要家屬耐心的幫助。

三、培養(yǎng)病人注意力

恢復期病人的注意力往往難以集中或不能持久，這對病人的生活、工作會有很大妨礙。對此，首先要排除藥物的影響，選用鎮(zhèn)靜作用輕微的藥物進行維持治療。另外，要加以訓練，來延長主動注意的時間。具體的方法是，先從簡單的、病人感興趣的事做起。如果病人喜歡聽音樂，就安排一個安靜的環(huán)境，讓病人全神貫注地聽音樂，并記錄病人集中注意的時間。每天堅持訓練，病人注意力集中的時間就會逐漸延長。然后再訓練病人集中從事復雜事物(如讀書、寫字等)的時間。一般來說，如果病人能夠集中從事一件事達一個小時以上，就不會給他的人際交往和日常生活帶來大的妨礙。重要的是，要持之以恒地鍛煉。

四、培養(yǎng)語言表達能力

很多精神病人性格內向、不善言談。這些病人在病好之后，如果不繼續(xù)加以訓練，就會繼續(xù)影響病人的社交能力，最終成為病情復發(fā)的隱患。訓練語言表達能力，首先是讓病人敢說，其次才是學習怎么說。護士應告知病人家屬，為病人建立一種寬松、平和的氣氛，使病人有隨意表達自己意愿的機會，而不至于因為病人的言談不當被中途打斷，或被嘲笑、輕視。對不善言談的病人，家屬要尋找機會，自然地誘導病人開口講話。比如讓他對某些家庭事務發(fā)表意見，同他一起討論新聞軼事等。只要病人開口講話，不論他講的是否有道理，都要聽他把話講完，盡可能地尊重他的意見，不要輕易去反駁他。至于講話的條理性，這主要反應了思維的條理性，與病人受教育的程度有密切關系，這方面的訓練絕非一朝一夕之功，需要病人在日常生活中自己去摸索和總結。語言最主要的功能是交流，只要能夠把自己的想法表達清楚，讓別人聽明白，就足以勝任人際交往。因此，不要對病人要求過高。

五、培養(yǎng)人際交往能力

人際交往需要一些基本的禮儀，精神病人因病與外界隔離的時間較長，對這些禮儀難免有些生疏，因此需要為他提供機會重新訓練。一方面，可以有意安排客人來家里做客，事先要征得病人的同意，詢問病人對來訪者的態(tài)度，安排好病人將要扮演的角色。對來訪者，要說明病人的情況，特別要介紹，哪些話病人愿意聽，哪些話病人不愿聽，讓客人有充分的思想準備，以免見面后因言語不當而發(fā)生不愉快的事情。在客人到來時，由家屬引薦，然后讓病人主要負責接待。在談話的過程中，要引導和鼓勵病人積極參與，發(fā)現病人有言語不當之處，要主動“圓場”，而不要當面說穿。另一方面，指導家屬帶領病人上街購物、郊游、串門等。在保證安全的情況下，也應允許病人獨自交友、外出。在每一次社交過程結束后，應主動同病人交流感受，善于發(fā)現病人微小的進步，并加以鼓勵，在此基礎上，適時地指出不足。

做好以上幾點，對于恢復期的精神病人而言，相當重要。臨床工作中，應將精神康復理論滲透到護理病人的一言一行中，從而促進病人早日康復。

第三篇：腦梗死的護理及康復的護理查房

腦梗死的護理及早期康復的護理查房

A謝金娣（責任組長）

B成建群（主查）C楊翠娟（責任護士）

D程春云（高責護士）E小廖（學生）

O小陳（學生）P患者

進病房前匯報病史

A：各位同學、同事下午好！齊：下午好。

A：我是病區(qū)的教學組長叫謝金娣，今天我們將進行一次護理教學查房，查房的內容是腦梗死的護理及早期康復。腦梗死是缺血性卒中的總稱：包括腦血栓形成，腦栓塞等，是腦血液供應障礙引起缺血、缺氧，導致局限腦組織缺血性壞死或腦軟化。它的致殘率很高，嚴重影響患者的生存質量，我們在臨床上是根據病人情況進行具體的護理。大家都準備好了嗎？ 齊：準備好了。

A：那很好，今天的查房形式就是以提出問題進行討論的形式進行的。查房的安排先由主管此病人的護士匯報病情，然后我們去病人的床邊進行針對性的護理體查及健康宣教。然后再圍繞查房的目的進行討論，最后進行總結。那下面請小成匯報一下病情吧。

B：我們今天查房的病人是31床，張寶雄，男，32歲，因“左側肢體無力2天”入院。診斷為：腦梗死。予抗血小板、降脂、穩(wěn)定斑塊，活血，疏通血管等對癥治療后。現患者情緒低落，我們給予心理護理并協助其生活護理。D：看來小成對病人的病情還是了解得比較詳細的，我要補充一點，我們在匯報病史的時候還要注意病人的?？魄闆r及實驗室的檢查結果。病人的?？魄闆r:神志清晰，言語清，雙側瞳孔等圓等大的，直徑約2.5mm，對光反射存在，口角稍向右歪斜，伸舌左偏，左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，右側肢體肌力5級，病理征均陰性。入院血壓170/100mmhg.A：好，那針對該病人目前的情況，待會我們去病人的病床前查房就要思考以下幾個問題。第一，該病人的護理問題有哪些？第二，針對提出的護理問題怎樣為病人做好護理措施？第三，怎樣為病人做好健康宣教？那好，我們現在去病房吧。

病房中護理查房

A；您好，我是您的責任組長謝金娣，請問您叫什么名字？ P：我叫張寶雄。

A：好的，那我們就稱呼你張大哥吧，張大哥，這是我的同學和同事，我們一起來看看你主要是想了解一下您的病情，以便為您實施更好的護理，以促進您的康復。好嗎？ P：好的。

A：張大哥，昨晚睡得好嗎？現在感覺左側肢體好點了嗎？ P：還好，就是還有點沒力。

A：是這樣的，這是由于你右側大腦的血管被堵塞了，引起肢體無力的。

不過您不用太擔心，很多病人在腦梗死后都會出現肢體乏力的問題，我們會給你進行肢體功能鍛煉的。P：好的。

A：那大家還記不記得我剛才提出的思考題，針對張大哥目前的情況，我們應該 進行哪方面的護理體查？ C：要評估肌力，肌張力情況。D:還有病理征

A：那好，接下來我們進行一個肌力的評估，請小成為我們做這個體查好嗎？ B:好的，首先我們來說一下肌力的分級：0級 完全癱瘓，不能作任何自由運動。Ⅰ級 可見肌肉輕微收縮。

Ⅱ級 肢體能在床上平行移動。

Ⅲ級 肢體能抬離床面。但不能對抗阻力

Ⅳ級 肢體能對抗外界阻力，但比正常弱

Ⅴ級 肌力正常，運動自如。

大家看，張大哥右側肢體運動自如，可以判斷為5級，左上肢可以抬離床面，但不能對抗阻力，應該是3級，左下肢可以對抗阻力，但又比正常弱一點，是4級，B:那接下來再查兩個病理征，巴彬斯基征和查多克征，奧本海姆征，都是陰性的。A:那像張大哥這樣的情況，他有哪些護理問題呢？ D：軀體活動障礙，與偏癱或平衡能力降低有關

E：有皮膚完整性受損的危險，與不能自行翻身，長期臥床有關 0：知識缺乏，與對病情及治療不了解有關

C: 有廢用綜合征的危險，與肢體乏力長期臥床有關

A：那好，針對這些護理問題我們應該為病人做好哪些護理措施呢？軀體活動障礙，我們應該指導病人怎樣進行患肢功能鍛煉呢？ A：請小成為我們做個演示好吧？

B：好的，Bobath握手：助病人將患手五指分開，健手拇指壓在患手拇指下面，余下4指對應交叉，并盡量向前伸展肘關節(jié)，以堅持健手帶動患手上舉，在30℃，60℃, 90℃ ,120℃時視病情情況停留5-10分鐘，要求手不要晃動，不要過度用力或憋氣。還可以進行橋式運動：囑病人平臥，兩手平放于身體兩側，雙足抵于床邊，助手壓住病人雙膝關節(jié)，盡量使臀部抬離床面，并保持不搖晃，雙膝關節(jié)盡量靠攏。做此運動時，抬高高度以病人最大能力為限，囑病人保持平靜呼吸，從5秒開始，逐漸增至1-2分鐘，每日2-3次，每次5下，這有助于甩髖，拖步等不良步態(tài)。還有就是關節(jié)被動運動，起坐訓練等等。馮叔，謝謝你的配合，以后您就要按我剛才教你做的方法鍛煉哦！

A：好，小成做得很好，那接下來要為病人做一個翻身防壓瘡的操作，這是很重要的內容，我想問問大家，知不知道在這個操作中要注意哪方面的內容。B：要注意避免拖，拉病人。C：還要注意良肢位的擺放 D：天氣冷，注意保暖。

A：大家都說得對，良肢位有三種，仰臥位，健側臥位，患側臥位，偏癱患者最佳的體位是患側臥位。該體位有如下好處：①拉長短縮的患側軀干；②通過體重增加患側的感覺功能輸入；③解放健側肢體，方便患者自由活動。

那下面由小成為大家演示患側良肢位的擺放，B：好，張大哥，現在我?guī)湍惴瓊€身，讓你睡得舒服點。P：好

B: 患側臥位:患側上肢肩向前伸,前臂往后旋,使肘和腕關節(jié)伸展,手掌向上,手指伸開,下肢健肢在前,患肢在后,患側屈膝稍稍被 動背屈踝關節(jié).B：張大哥，這樣的體位舒不舒服??？ P；還可以。

A：好的，謝謝你的配合。您有什么問題需要問我們的嗎？ P：腦梗死是什么原因引起的？以后我要怎樣預防？

O：引起腦梗死的原因有很多：高血壓，糖尿病，血脂異常，冠心病，腦動脈硬化等。平時要注意低鹽低指糖尿病飲食，多鍛煉。定期檢查身體。

A：嗯，說得沒錯，那針張大哥目前的情況，我們應該進行哪方面的指導呢？ E：進行患肢功能鍛煉，注意翻身防壓瘡，注意良肢位的擺放。D：還要注意飲食。調節(jié)好心情，配合醫(yī)護人員的指導。

C：是啊，保持開朗的心情很重要的，對疾病的恢復很有重要性。鼓勵進行力所能及的日?；顒樱喝绱┮拢燥埖?。加強自理能力訓練。穿衣先穿患側，脫衣先脫健側。P：好。

A：那很好，看來大家對張大哥做了一個很詳細的健康指導，那我們注意在給病人進行健康宣教的時候，首先要評估病人的病情能不能合作，第二我們要注意宣教的語言要通俗易懂，那剛才我們給張大哥指導那么多，我們現在來進行一個總結反饋吧。小楊，你來吧。

C：好，張大哥，剛才我們講了這么多，我們有沒有什么地方沒有講明白的。P：都明白了。

C：那你跟我們說說你現在要注意些什么問題？

P：要注意患肢功能鍛煉，翻身防壓瘡，注意清淡飲食。O：是的，說的很好。

A；那好，張大哥，你現在還有沒有其他的需要呢？ P；沒有了。

A；那我們今天非常感謝你的配合，我現在就把呼叫器放在這里，如果你有什么事可以隨時按鈴叫我們。我們也會經常來看你的。那你好好休息吧。齊：謝謝張大哥！

護理查房后的討論

A；那好，大家都注意了啊，剛才我們通過評估病人發(fā)現病人的主要問題是肢體乏力，不能自行翻身，知識缺乏，針對病人的表現，我們討論一下幾個問題。第一：引起腦梗死的危險因素有哪些？第二：腦梗死的臨床表現有哪些？并發(fā)癥有哪些？第三：臨床上如何進行護理？那我們現在討論第一個問題：引起腦梗死的危險因素有哪些？

B：不能改變的危險因素：年齡，男性，種族，卒中/冠心病家族史?？筛淖兊奈ｋU因素：吸煙，飲食，靜息生活方式，酒精/毒品，肥胖，房顫，腦供血動脈疾病，高血壓，糖尿病，血脂異常

A：看來大家都做了充分的準備，其他同學還有沒有要補充的。齊：沒有了。

A：好，那我們現在來討論第二個問題：腦梗死的臨床癥狀有什么表現？并發(fā)癥有哪些？

C：腦梗死的臨床表現有肢體乏力，言語不清，失語，惡心，B：前驅癥狀一般有頭暈，頭痛，一過性黑朦，困倦或嗜睡等

D：肢體乏力的并發(fā)癥有關節(jié)痙攣，肌肉萎縮，下肢靜脈血栓。墜積性肺炎 A：那大家都說得很好，這些都是腦梗死具體的表現和肢體乏力的并發(fā)癥，那我們應該怎樣為病人進行護理呢？

O：像張大哥這樣肢體乏力，有軀體活動障礙的，應協助其做好生活和安全護理，告知病人及家屬功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導功能鍛煉。

C：有皮膚完整性受損的危險，應加強翻身，拍背，按摩骨突處，必要時睡氣墊床。

D：做好心理護理，努力為患者創(chuàng)造一個清潔、安靜、舒適的環(huán)境，同時還要針對不同病人的性格特點、文化程度和社會閱歷等有效地進行心理疏導。E：做好良肢位的擺放。

B：告訴病人一些安全的護理常識，怎樣預防跌倒。

A：大家都說得很好，那其他同學、同事還有沒有其他的補充？ 齊：沒有了。

A：那很好，大家都準備得很好，都掌握得不錯，達到了我們今天教學查房的目的。那我們這次查房主要是腦梗死的護理及康復，肢體乏力只是腦梗死的一個癥狀，腦梗死還有其他許多癥狀及并發(fā)癥。以后如果有相關的病例我會組織大家再進行學習討論的，大家也可以查閱相關的文獻資料共同學習。那我們今天的查房就到此結束了，謝謝各位同事與同學的配合和參與。齊：謝謝老師。

第四篇：2012康復治療辭職報告

尊敬的康復中心領導：

您們好！我因個人原因，經過深刻冷靜的思考后，鄭重的向中心提出辭職。

本人2010年3月8日進入康復中心，在這二年的時間里，十分感謝單位給予的信任和栽培，讓我在剛踏進社會就有了一個大幅提升自我的機會，在這里我掌握了很多本專業(yè)的知識，開闊了眼界，增長了閱歷。如果說大學是我能力和素質的一次跨越，那么進入康復中心就是我的一個飛躍。對于我的離職我在這只能說，我令您們失望了！在即將離開之際，我衷心說聲謝謝！

人生數十年，彈指一揮間，我已去其四分一？或者更多！一枯一榮，皆有定數。在這700多天的日子里，這里給我的不僅是工作機會，更多的是學習和認識自我的契機。在這些日子里，我深刻地感到自身眾多不足，懂得了學習對我的重要性，于是我參加了2012年研考，雖然成績未出，但從考場出來的那一刻我就知道，我考的不好，但是我不傷心我考的不好，考的不好，今年可以接著考。我只是一直在逃避，逃避一直以來困擾我的，讓我糾結：我要一直在南寧這個地方待下去嗎？遠離父母親朋好友？總之一句話，考研我一定是要考的，但關鍵是我該如何去走以后的路。

沒有考研時候的我就很矛盾，那時只是用考研來逃避自己，一直不敢想，不去想：我人生的路該往哪兒走？！一個女孩，即將畢業(yè)，找份工作，養(yǎng)活自己。我一直都深深記得2010年的3月7號凌晨00:05，我乘坐的T189從武昌火車站到達南寧火車站，出了南寧火車站的我不知道該往哪兒去，不認識南寧不敢在大街上走動，沒有錢不能去住車站附近的旅社。領著大皮箱，背著大背包，我決定坐在車站外面的大棚里等著早上七點到的祝倩。我佩服那時的我在寒風中等著人，在腦海中慢慢勾勒出南寧美好的未來。然而現實就是會有很多的無奈！

這次考研的經歷告訴我：“魚與熊掌不可兼得也！”我不能一邊想著工作好，一邊想著考研考的好！我舍不得南寧這份離開美好的工作，又舍不得離家太遠，同時又舍不得放棄工作而考研，這就是現實的無奈，遂經過一段時間的矛盾與掙扎，我最終還是選擇離開，離開這個讓我成長的地方。

誠心說，離開康復中心，離開曾經一起共事的各位，內心真的真的很是不舍！不舍領導們的和善和關心；不舍同事間的那片真誠和友善；不舍這個傾注我二年多汗水的工作崗位。這里是我人生第一份正式工作，我收獲了人生道路上太多彌足珍貴的東西，無論我以后身在何地，供職何處，它都是我前行的財富。

我再次感謝各位，并為我的辭職給康復中心帶來的諸多不便深感抱歉，望領導批準我的申請。我將于此報告遞交之后一個月左右正式離職，在這一個月里中心將有時間去尋找合適人選，來填補因我離職而造成的空缺，如有必要，我將協助醫(yī)療部相關人員進行指導，使他盡快熟悉我現在的工作。

最后，我衷心祝愿廣西區(qū)殘疾人康復研究中心在社會發(fā)展中蒸蒸日上，百尺竿頭，更進一步！

×××2012-2-19

第五篇：康復治療工作總結

緊張而有序的2012年又要過去了,在忙碌的一年里,在科主任及上級醫(yī)師的指導下,我無論是思想上還是在業(yè)務水平上,我的收獲都很大,具體如下:

思想方面:一年來,本人能認真學習馬列主義,毛澤東思想和鄧小平理論,貫徹十七大會議精神,積極實踐科學發(fā)展觀,參加了入黨積極分子培訓班的學習,通過學習使我對黨有了更深刻的認識,能進一步利用電視,電腦,報紙,雜志等媒體關注國內國際形勢,學習黨的基本知識和有關政治思想文件,書籍,深刻領會胡總書記的講話精神,并把它作為思想的綱領,行動的指南,我作為一名年輕的醫(yī)師,自己今后要走的路還很長,作為一名團員,一名積極分子,我時刻以團員的標準嚴格要求自己,在工作上不怕苦不怕累甘于奉獻,向優(yōu)秀黨員同志學習,以他們?yōu)榘駱?在工作中,能嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度,刻苦嚴謹,對常見病,多發(fā)病的康復治療能獨立評定,制定康復治療計劃,較好的完成了自己的本職工作.遇到問題能在查閱相關書籍仍不能解決的情況下,及時向上級醫(yī)生請教,自覺的做到感性認識和理性認識相結合,從而提高了自己發(fā)現問題,分析問題,解決問題的能力.能不斷的發(fā)現認識自己的不足,始終保持學生時代強烈的求知欲望,能將這股熱情和工作緊密結合

在作風上,能遵章守紀,團結同事,務真求實,樂觀上進,始終保持嚴謹認真的工作態(tài)度和一絲不茍的工作作風,勤勤懇懇,任勞任怨.在生活中發(fā)揚艱苦樸素,勤儉耐勞,樂于助人的優(yōu)良傳統(tǒng),始終做到老老實實做人,勤勤懇懇做事.隨著醫(yī)院的高速發(fā)展，,可以預料我們的工作將更加繁重,要求也更高,需掌握的知識更高更廣.為此,我將更加勤奮的工作,刻苦的學習,努力提高文化素質和各種工作技能,成為一名合格的醫(yī)務人員.當然,我身上還存在一些不足有待改進.比如,在學習上,有時仍有浮躁的情緒,感覺要學的東西太多,心浮氣躁, 尤其是在遇到挫折時,不能冷靜處理.在工作上,有時存在著標準不高的現象,雖然基本上能履行自己的職責和義務,但是在主動性方面還有待于進一步提高,這都是我今后需要改進和提高的地方.在即將過去的一年里,要再次感謝院領導,科主任和上級醫(yī)師給予的教育,指導,批評和幫助,感謝同事們給予的關心和支持.回顧過去,有許多進步和提高,同時也存在一些不足;展望未來,應當發(fā)揚自身的優(yōu)點與長處,克服不足.