第一篇：康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)

4.11.1 康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)臵應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。

4.11.1.1【C】

按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)1.按照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和科基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)臵康復(fù)醫(yī)學(xué)科。

《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2.制定以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南/規(guī)范。

基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)臵康復(fù)3.康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估并制訂康復(fù)治療計(jì)劃。醫(yī)學(xué)科，有康復(fù)診療指南4.開展臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。

/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對(duì)每位5.康復(fù)治療計(jì)劃由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、病人及家屬、授權(quán)委托人共同落康復(fù)患者有明確診斷與實(shí)。

功能評(píng)估，制訂康復(fù)治療【B】符合“C”，并

計(jì)劃。開展了臨床早期康1.科室對(duì)康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況有自查、評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。

復(fù)介入服務(wù)。2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題督促整改。

【A】符合“B”，并

滿足臨床患者康復(fù)的需要。

4.11.1.2【C】

住院患者康復(fù)治療。1.有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定。

2.住院患者的康復(fù)治療由康復(fù)醫(yī)師會(huì)診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商定

治療計(jì)劃/方案。

3.康復(fù)治療計(jì)劃由康復(fù)專業(yè)人員實(shí)施。

【B】符合“C”，并

1.選派康復(fù)醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室建立協(xié)作的工作模式，為須康

復(fù)治療的患者，提供早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題督促整改。

【A】符合“B”，并

1.滿足住院患者的康復(fù)需要。

2.康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄合格率100%。

4.11.2康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實(shí)行康復(fù)評(píng)定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。4.11.2.1

【C】

康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備1.有醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)備，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理相應(yīng)的資質(zhì)。的規(guī)定。

2.有由具備康復(fù)資質(zhì)的治療師、護(hù)士及其他技術(shù)人員實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)

定并執(zhí)行。

【B】符合“C”，并

1.對(duì)轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障

2康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。

2.科室對(duì)落實(shí)情況有自查、評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改。

3.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改。

【A】符合“B”，并

康復(fù)治療訓(xùn)人員的資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。

4.11.2.2【C】

制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文1.有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)2.有康復(fù)意外緊急處臵預(yù)案與流程。

準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處臵預(yù)3.對(duì)相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。

案。4.相關(guān)人員均熟知上述內(nèi)容，并能遵循。

【B】符合“C”，并

1.科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。

2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改。

【A】符合“B”，并

康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫符合要求，康復(fù)質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。

4.11.2.3【C】

對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程有1.有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。

記載。2.有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。

3.落實(shí)上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，康復(fù)治療情況在病歷中記載。

4.有康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)的制度與流程，并組織實(shí)施。

5.相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實(shí)到位。

【B】符合“C”，并

1.科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。

2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改。

【A】符合“B”，并

1.對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。

2.康復(fù)治療訓(xùn)練質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。

4.11.3 鼓勵(lì)康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬、授權(quán)委托人充分說明康復(fù)治療方案，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療。

4.11.3.1【C】

患者及家屬、授權(quán)委托人1.康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復(fù)治療計(jì)劃/方案，知情同意，主動(dòng)參與康復(fù)包括各種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌等。治療。2.有預(yù)期目標(biāo)對(duì)康復(fù)患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行確認(rèn)的規(guī)定。

3.有對(duì)患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。

4.患者及家屬、授權(quán)委托人了解康復(fù)治療計(jì)劃/方案、患者的預(yù)期目標(biāo)，并參

與康復(fù)治療。

5.相關(guān)工作人員知曉康復(fù)治療計(jì)劃并落實(shí)措施。

【B】符合“C”，并

1.科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。

32.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題督促整改。

【A】符合“B”，并

康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄合格率100%。

4.11.4定期對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估。

4.11.4.1【C】

有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)1.有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序：

練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序。（1）每一個(gè)患者都進(jìn)行定期系統(tǒng)的效果評(píng)定。

（2）通過病例討論進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果的評(píng)價(jià)。

（3）其他科住院患者應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄討論內(nèi)容。

（4）有無效中止康復(fù)訓(xùn)練的程序。

2.相關(guān)人員知曉效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序并落實(shí)。

【B】符合“C”，并

1.科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。

2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改。

【A】符合“B”，并

康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。

4.11.4.2【C】

對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒1.有患者的康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見等項(xiàng)目評(píng)價(jià)。適程度、愿望與意見、并2.有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。

發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有3.有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

評(píng)價(jià)。4.有效落實(shí)預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施。

【B】符合“C”，并

科室按照評(píng)價(jià)指標(biāo)定期對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、有整改。

【A】符合“B”，并

康復(fù)治療有效率≥90%、年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%、病歷和診療記錄書寫合格率≥

90%、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率>98%、設(shè)備完好率＞90%、平均住院日≤30天。

第二篇：康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)要點(diǎn)

4.11.1 康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)臵應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。

4.11.1.1

【C】

按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)

1.按照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和

科基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)臵康復(fù)醫(yī)學(xué)科。

《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

2.制定以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南/規(guī)范。

基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)臵康復(fù)

3.康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估并制訂康復(fù)治療計(jì)劃。醫(yī)學(xué)科，有康復(fù)診療指南

4.開展臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。

/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對(duì)每位

5.康復(fù)治療計(jì)劃由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、病人及家屬、授權(quán)委托人共同落康復(fù)患者有明確診斷與

實(shí)。

功能評(píng)估，制訂康復(fù)治療

【B】符合“C”，并

計(jì)劃。開展了臨床早期康

1.科室對(duì)康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況有自查、評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。

復(fù)介入服務(wù)。

2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題督促整改。

【A】符合“B”，并

滿足臨床患者康復(fù)的需要。

4.11.1.2

【C】

住院患者康復(fù)治療。

1.有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定。

2.住院患者的康復(fù)治療由康復(fù)醫(yī)師會(huì)診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商定

治療計(jì)劃/方案。

3.康復(fù)治療計(jì)劃由康復(fù)專業(yè)人員實(shí)施。

【B】符合“C”，并

1.選派康復(fù)醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室建立協(xié)作的工作模式，為須康

復(fù)治療的患者，提供早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題督促整改。

【A】符合“B”，并

1.滿足住院患者的康復(fù)需要。

2.康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄合格率100%。

4.11.2康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實(shí)行康復(fù)評(píng)定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。4.11.2.1

【C】

康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備

1.有醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)備，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理相應(yīng)的資質(zhì)。

的規(guī)定。

2.有由具備康復(fù)資質(zhì)的治療師、護(hù)士及其他技術(shù)人員實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)

定并執(zhí)行。

【B】符合“C”，并

1.對(duì)轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障

康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。

2.科室對(duì)落實(shí)情況有自查、評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改。

3.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改。

【A】符合“B”，并

康復(fù)治療訓(xùn)人員的資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。

4.11.2.2

【C】

制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文

1.有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)

2.有康復(fù)意外緊急處臵預(yù)案與流程。

準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處臵預(yù)

3.對(duì)相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。

案。

4.相關(guān)人員均熟知上述內(nèi)容，并能遵循。

【B】符合“C”，并

1.科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。

2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改。

【A】符合“B”，并

康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫符合要求，康復(fù)質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。

4.11.2.3

【C】

對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程有

1.有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。

記載。

2.有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。

3.落實(shí)上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，康復(fù)治療情況在病歷中記載。

4.有康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)的制度與流程，并組織實(shí)施。

5.相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實(shí)到位。

【B】符合“C”，并

1.科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。

2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改。

【A】符合“B”，并

1.對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。

2.康復(fù)治療訓(xùn)練質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。

4.11.3 鼓勵(lì)康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬、授權(quán)委托人充分說明康復(fù)治療方案，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療。

4.11.3.1

【C】

患者及家屬、授權(quán)委托人

1.康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復(fù)治療計(jì)劃/方案，知情同意，主動(dòng)參與康復(fù)

包括各種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌等。治療。

2.有預(yù)期目標(biāo)對(duì)康復(fù)患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行確認(rèn)的

規(guī)定。

3.有對(duì)患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。

4.患者及家屬、授權(quán)委托人了解康復(fù)治療計(jì)劃/方案、患者的預(yù)期目標(biāo)，并參

與康復(fù)治療。

5.相關(guān)工作人員知曉康復(fù)治療計(jì)劃并落實(shí)措施。

【B】符合“C”，并

1.科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。

2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題督促整改。

【A】符合“B”，并

康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄合格率100%。

4.11.4定期對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估。

4.11.4.1

【C】

有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)

1.有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序：

練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序。

（1）每一個(gè)患者都進(jìn)行定期系統(tǒng)的效果評(píng)定。

（2）通過病例討論進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果的評(píng)價(jià)。

（3）其他科住院患者應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄討論內(nèi)容。

（4）有無效中止康復(fù)訓(xùn)練的程序。

2.相關(guān)人員知曉效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序并落實(shí)。

【B】符合“C”，并

1.科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。

2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題有整改。

【A】符合“B”，并

康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。

4.11.4.2

【C】

對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒

1.有患者的康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見等項(xiàng)目評(píng)價(jià)。適程度、愿望與意見、并

2.有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。

發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有

3.有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

評(píng)價(jià)。

4.有效落實(shí)預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施。

【B】符合“C”，并

科室按照評(píng)價(jià)指標(biāo)定期對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、有整改。

【A】符合“B”，并

康復(fù)治療有效率≥90%、年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%、病歷和診療記錄書寫合格率≥

90%、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率>98%、設(shè)備完好率＞90%、平均住院日≤30天。

第三篇：二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)

二

十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)

4.25.1 依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料 生行政部門核準(zhǔn)的“放【C】 支撐材料參考目錄

4.25.1.1 具有衛(wèi)

射治療”診療科目。機(jī)房建筑應(yīng)取得國家模板列表 1.有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目。的合格證書。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn) 2.機(jī)房建筑已取得國家的合格證書。

法律法規(guī) 3.有定期的核準(zhǔn)與校驗(yàn)。請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔： 【C】項(xiàng)： 【B】符合“C”，并 1.放射診療

主管部門對(duì)核準(zhǔn)與校驗(yàn)資料進(jìn)行分析反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.輻射安全許可證 【A】符合“B”，并 3.放射診療許可證 無超核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目?！綛】項(xiàng): 1.醫(yī)務(wù)處監(jiān)督檢查與

4.25.1.2 放射治療設(shè)備具反饋 【A】項(xiàng)： 1.已開展的放射診療項(xiàng)目 有獲得國家衛(wèi)【C】 支撐材料參考目錄 1

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料

生行政管理部門核準(zhǔn)的《放射診療許可證》模板列表 1.具備開展放射治療的基本設(shè)備（直線加速器或鈷-60治療機(jī)≥1臺(tái)、與《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn) 后裝治療機(jī)

法律法規(guī) 驗(yàn)證設(shè)≥1臺(tái)、模擬定位機(jī)≥1臺(tái)、三維計(jì)劃治療系統(tǒng)≥1臺(tái)、備）請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔： 2.放射治療設(shè)備有《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》 【C】項(xiàng)： 3.放射治療設(shè)備證件齊全，符合國家相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。1.CTsim合格證 【B】符合“C”，并 2.放射診療許可證 3.模擬定位合格證

有主管部門監(jiān)管。4.具有開展放射治療的基本設(shè)備

放射治療設(shè)備使用符合規(guī)定。1.醫(yī)務(wù)處【A】符合“B”，并 【B】項(xiàng)：

監(jiān)督檢查與反饋 【A】項(xiàng)： 1.大型醫(yī)用設(shè)備上崗證 2.計(jì)劃系統(tǒng)合格證 3.計(jì)量?jī)x電離室檢測(cè)報(bào)告 4.加速器性能檢測(cè)報(bào)告書 5.模擬定位合格證 4.25.1.3 具備開展放射治療的基本技【C】 支撐材料參考目錄 板列表 1.根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況開展相應(yīng)的放療基本技術(shù)。

術(shù)。?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn) 2.開展技術(shù)項(xiàng)目包括：三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療，占總治療患者例數(shù)法律法規(guī) 2

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料 的 50%以上、已經(jīng)開展常見惡性腫瘤的根治性放療、術(shù)前或術(shù)后放請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔： 療等?！綜】項(xiàng)： 3.放射治療的基本技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求。4.對(duì)相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行相應(yīng)的放療的基本技術(shù)培訓(xùn)并考核。1.醫(yī)院腫瘤科放療機(jī)房醫(yī)技工作人員基本信息表 5.相關(guān)人員掌握相應(yīng)的放療的基本技術(shù)。2.腫瘤科放射治療基本技術(shù)管理符合相關(guān)要求 3.放射科技術(shù)操作規(guī)范 【B】符合“C”，并 4.相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行相應(yīng)的放療的基本技術(shù)培訓(xùn)并考核的記錄 主管部門有檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問題有整改意見。【B】項(xiàng)： 【A】符合“B”，并 1.醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表 1.放射治療的基本技術(shù)管理符合規(guī)定要求 【A】項(xiàng)： 2.主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。1.放射技術(shù)管理規(guī)范 2.醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表 4.25.2 人員配置符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料 3

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料

4.25.2.1 根據(jù)需求配備相應(yīng)的資質(zhì)專業(yè)

專業(yè)【C】 支撐材料參考目錄 技術(shù)人員，結(jié)構(gòu)合理。模板列表

技術(shù)人員配備符合醫(yī)院功能定位，有適量合格的臨床放射腫瘤現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn) 醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、維修工程人員、放射治療法律法規(guī) 護(hù)理人員等人員配備，有相應(yīng)的資質(zhì)，滿足工作需要。請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔： 【C】項(xiàng)： 【B】符合“C”，并 1.醫(yī)院腫瘤科放療機(jī)房醫(yī)技工作人員基本信息

主管職能對(duì)人員的配備及資質(zhì)有定期檢查與考核，專業(yè)技術(shù)人員配備保障臨床需求。表 【A】符合“B”，并 【B】項(xiàng)：

合理，滿足臨床需求，并形成人才梯隊(duì)。1.醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表 【A】項(xiàng)： 1.腫瘤科組織結(jié)構(gòu)圖及人員配備圖 射診療各級(jí)各類人員崗位【C】 支撐材料參考目錄

4.25.2.2 有放

職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行授權(quán)管理。模板列表 1.有放射診療各級(jí)各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn) 2.有放射診療醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度

法律法規(guī) 實(shí)。請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔： 3.有繼與程序。實(shí)行授權(quán)管理并落續(xù)教育計(jì)劃。【C】項(xiàng)： 4

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料 4.相關(guān)人員知曉本崗位的職責(zé)并履行職責(zé)。

1.介入診療各級(jí)各類人員崗位職責(zé) 2.醫(yī)院放射診療醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度 【B】符合“C”，并 3.醫(yī)院放射診療醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理程序 4.醫(yī)院腫瘤科放療室工作人員繼續(xù)教育計(jì)劃 1.繼續(xù)教育的措施落實(shí)到位。2.至少每年對(duì)技術(shù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)與再授權(quán)?！綛】項(xiàng)： 3.主管部門有定期檢查，對(duì)存在的問題與缺陷，及時(shí)反饋，有整改意見。1.醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表 2.醫(yī)院放射診療醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度 【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。【A】項(xiàng)： 1.持續(xù)改進(jìn)有成效(記錄）

4.25.3 有醫(yī)學(xué)物理人員參與制訂治療計(jì)劃，保證放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料

4.25.3.1 放射治療前由主管醫(yī)生、物理【C】 支撐材料參考目錄 師共同制訂放射治療計(jì)劃。模板列表 1.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn) 2.有患者及家

法律法規(guī) 整的有討論制訂放射治療計(jì)劃的制度與流程。

屬、授權(quán)委托人知情同意的制度與確認(rèn)程序，有記錄完資料、知情同意書，存放在病歷中。請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔： 3.有放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確的相關(guān)程序?！綜】項(xiàng)： 5

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料 4.有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行制度與程序的培訓(xùn)。

1.腫瘤放療室制定放射治療計(jì)劃流程 2.醫(yī)院腫瘤科放療室制定放射治療計(jì)劃討論制度 【B】符合“C”，并 3.醫(yī)院腫瘤科放療室知情同意制度 4.放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確的相關(guān)程序 1.針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果 5.人員培訓(xùn)考核表 2.科室對(duì)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對(duì)存在問題與缺陷有整改措施。6.記錄完整的資料、知情同意書，存放在病歷中 3.主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問題有整改意見。【B】項(xiàng)： 【A】符合“B”，并 1.醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表 1.放射治療計(jì)劃規(guī)范、放射治療定位精確、計(jì)量準(zhǔn)確，放射治療效果2.科室自檢，反饋及持續(xù)改進(jìn)表 好。2.患者及家屬、授權(quán)委托人對(duì)放射治療方案理解，對(duì)放射治療滿意。【A】項(xiàng)： 1.腫瘤科放射治療計(jì)劃規(guī)范、定位精確、計(jì)量準(zhǔn)確 2.對(duì)放射治療滿意度調(diào)查 療過程中根據(jù)患者情況【C】 支撐材料參考目錄

4.25.3.2 放射治

及時(shí)調(diào)整放療計(jì)劃，有放射治療后患者隨模板列表 1.有放射治療過程中根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整放療計(jì)劃的相關(guān)程序。

訪?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn) 2.有調(diào)整放療計(jì)劃，履

法律法規(guī) 3.有放射治療后患行“患者知情同意”的程序，有告知記錄。

者隨訪。請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔： 4.相關(guān)人員知曉上述程序與內(nèi)容，并執(zhí)行?！綜】項(xiàng)： 【B】符合“C”，并 1.腫瘤科放射治療及時(shí)調(diào)整計(jì)劃的程序 2.放療相關(guān)事件記錄、放療小結(jié)及隨訪記錄 1.科室對(duì)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對(duì)存在問題與缺陷有整改措施 6

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料 2.主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問題有整改意見。3.履行“患者知情同意”的程序，有告知記錄?！続】符合“B”，并 【B】項(xiàng)：

1.科室自檢，反饋及持續(xù)改進(jìn)表 患者及家屬、授權(quán)委托人對(duì)放療治療計(jì)劃的調(diào)整充分理解 2.醫(yī)院督導(dǎo)檢查，反饋及持續(xù)改進(jìn)表 【A】項(xiàng)： 1.患者知情同意管理與程序。4.25.4 實(shí)施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進(jìn)行病例討論，開展效果評(píng)價(jià)。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料 【C】 支撐材料參考目錄

4.25.4.1 有各項(xiàng)醫(yī)療管理規(guī)章制度和措

施，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。模板列表 1.有各

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要項(xiàng)醫(yī)療管理規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程，并有落實(shí)措施。

點(diǎn) 2.有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行制度、操作規(guī)范和流程的培訓(xùn)計(jì)劃，并落實(shí)。法律法規(guī) 3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)并履行職責(zé)。請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔： 【C】項(xiàng)： 【B】符合“C”，并 1.放射防護(hù)管理規(guī)章制度 1.科室對(duì)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對(duì)存在問題與缺陷有整改措施。2.放射科技術(shù)操作規(guī)范 7

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料 2.主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問題有整改意見。3.放射防護(hù)制度及措施的建立 4.放射衛(wèi)生教育培訓(xùn)制度 【A】符合“B”，并 5.醫(yī)院放射科績(jī)效考核制度

各項(xiàng)醫(yī)療管理規(guī)章制度落實(shí)到位、操作規(guī)范，存在問題有持續(xù)改進(jìn)?！綛】項(xiàng)： 1.督查記錄表 2.醫(yī)院督導(dǎo)檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)表 【A】項(xiàng)： 1.腫瘤科放療是各種規(guī)章制度與操作規(guī)程考核匯總表 2.放療工作人員崗位職責(zé)考核情況匯總 3.放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 治療有效果評(píng)價(jià)。【C】 支撐材料參考目錄 果評(píng)價(jià)的規(guī)范與流程。

4.25.4.2 對(duì)放射

模板列表 1.有放射治療效

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn) 2.開展疑難、危重癥病例討論。

法律法規(guī) 3.有對(duì)放射治療效果和毒副作用的評(píng)價(jià)。請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔： 【C】項(xiàng)： 【B】符合“C”，并 1.放療治療效果評(píng)價(jià)流程 1.根據(jù)評(píng)價(jià)，有防范毒副作用、改善放療效果的措施。2.放射治療效果評(píng)價(jià)規(guī)范制度 2.主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問題有整改意見。3.疑難病例討論記錄本 4.醫(yī)院腫瘤科放療室疑難、危重病例討論制度 【A】符合“B”，并 8

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料 5.腫瘤放療效果評(píng)價(jià)與毒副反應(yīng)統(tǒng)計(jì)表

放射治療效果提高。6.放射治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 7.放射性肺炎發(fā)生情況分析 【B】項(xiàng)： 1.腫瘤放療效果評(píng)價(jià)與毒副反應(yīng)統(tǒng)計(jì)表 2.防范毒副作用、改善放療效果的措施 3.放射診療工作監(jiān)督檢查表 4.放射衛(wèi)生監(jiān)督檢查計(jì)劃 【A】項(xiàng)： 1.各時(shí)期放射性肺炎發(fā)生情況分析

4.25.5 有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證和檢測(cè)制度和放射防護(hù)制度，并得到執(zhí)行。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料 護(hù)維【C】 支撐材料參考目錄

4.25.5.1 有放射治療裝置操作和維

修制度與質(zhì)量保證和檢測(cè)制度。模板列

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn) 2.法律法規(guī) 3.放射治表 1.有放射治療裝置操作、維護(hù)維修和檢測(cè)制度。放射部門在相關(guān)的放射場(chǎng)所設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)。

療機(jī)器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要的聯(lián)動(dòng)設(shè)置。請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔： 4.定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行制度與流程的培訓(xùn)?！綜】項(xiàng)： 5.相關(guān)人員知曉上述制度并執(zhí)行。9

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料 【B】符合“C”，并 1.放射科設(shè)備維修記錄表 2.放射治療技術(shù)操作基本規(guī)范 1.有專人負(fù)責(zé)放射治療裝置的維護(hù)、維修與檢測(cè)。3.放射科射線裝置的管理制度 2.有完整的使用、維護(hù)、檢測(cè)、維修記錄。4.放射科警示標(biāo)志 3.科室對(duì)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對(duì)存在問題與缺陷有整改措施 5.放射科儀器設(shè)備檔案表 4.主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問題有整改意見。6.放射診療培訓(xùn)考題 7.放射診療管理規(guī)定培訓(xùn)課件 【A】符合“B”，并

放射治療裝置維護(hù)維修及時(shí)，設(shè)備安全運(yùn)行，保障臨床使用。【B】項(xiàng)： 1.督查記錄表 2.醫(yī)用直線加速器故障登記本 【A】項(xiàng) 1.醫(yī)用直線加速器故障登記本 者與工作人員放射防護(hù)制【C】 支撐材料參考目錄 患者與工作人員放射防護(hù)制度并落實(shí) 放射防護(hù)培訓(xùn)并有證書。

4.25.5.2 有患

度。模板列表 1.有

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn) 2.有相關(guān)工作人員

法律法規(guī) 3.工作人員佩帶個(gè)人放射劑量計(jì)。

請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔： 【C】項(xiàng)： 【B】符合“C”，并 1.放射防護(hù)培訓(xùn) 1.科室對(duì)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對(duì)存在問題與缺陷有整改措施。2.個(gè)人劑量計(jì)檢測(cè)報(bào)告 10

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料 2.主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問題有整改意見。3.醫(yī)學(xué)輻射防護(hù)法規(guī) 4.腫瘤科放療室放射防護(hù)培訓(xùn) 【A】符合“B”，并 5.腫瘤科放療室患者放射防護(hù)用具清單 6.放射防護(hù)規(guī)章制度 患者與工作人員放射防護(hù)達(dá)到100%?！綛】項(xiàng)： 1.督查記錄表 2.CT室放射防護(hù)檢查方案.3.放射診療防護(hù)專項(xiàng)檢查工作小結(jié).【A】項(xiàng)： 1.個(gè)人放射劑量監(jiān)測(cè)計(jì)的佩帶與檢測(cè) 2.環(huán)境計(jì)量?jī)x報(bào)警儀及個(gè)人劑量報(bào)警儀 3.腫瘤科放療室放射防護(hù)培訓(xùn) 4.25.6 有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料 4.25.6.1 加強(qiáng)對(duì)放射治療意外事件管【C】 支撐材料參考目錄

理，有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施。模板列表 1.有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn) 2.有預(yù)防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程。

法律法規(guī) 3.有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔： 11

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料 4.相關(guān)人員熟悉并掌握預(yù)防放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施?！綜】項(xiàng)： 【B】符合“C”，并 1.放射治療意外預(yù)案 2.放射事故預(yù)防措施 1.有放射治療與核醫(yī)學(xué)工作場(chǎng)所監(jiān)測(cè)記錄。3.腫瘤科放療室預(yù)防放射性意外的處置規(guī)范 2.有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告放射治療意外事件。4.預(yù)防放射性意外培訓(xùn)課件 5.醫(yī)院放射事件應(yīng)急預(yù)案 【A】符合“B”，并 【B】項(xiàng)：

有放射治療意外應(yīng)急演練，根據(jù)演練情況改進(jìn)應(yīng)急管理 1.醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告制度 2.多途徑報(bào)告放射治療意外流程 【A】項(xiàng)： 1.放射科緊急意外應(yīng)急管理演練記錄 4.25.6.2 放射診療工作人員能掌握心肺【C】 支撐材料參考目錄

復(fù)蘇基本技能。模板列表 1.有醫(yī)院對(duì)放射診療人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，并考核合格。能?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn) 2.放射診療人員能基本掌握心肺復(fù)蘇基本技

工法律法規(guī) 請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔： 【B】符合“C”，并 【C】項(xiàng)：

作區(qū)域配置有可及的相關(guān)搶救藥品、器材、氧氣等。1.2010心肺復(fù)蘇培訓(xùn)課件 2.心肺復(fù)蘇理論考試試題 【A】符合“B”，并 12

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料 3.心肺復(fù)蘇術(shù)前的培訓(xùn)

放射科工作人員熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)?！綛】項(xiàng)： 1.心肺復(fù)蘇理論考試試題 【A】項(xiàng)： 1.2010年心肺復(fù)蘇培訓(xùn)課件 2.心肺復(fù)蘇的培訓(xùn) 場(chǎng)所、放射性同【C】 支撐材料參考目錄

4.25.6.3 放射診療工作

位素儲(chǔ)存場(chǎng)所的輻射水平符合有關(guān)規(guī)定。模板列表 1.有對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、放射性同位素儲(chǔ)存場(chǎng)所的安全管理制度。

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn) 2.定期對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、放射

法律法規(guī) 檢測(cè)。請(qǐng)準(zhǔn)備以下文檔： 性同位素儲(chǔ)存場(chǎng)所的輻射水平進(jìn)行3.放射治療設(shè)備和場(chǎng)所設(shè)置醒目的警示標(biāo)志。【C】項(xiàng)： 【B】符合“C”，并 1.放射場(chǎng)所設(shè)置警示標(biāo)識(shí)牌 2.放射科警示標(biāo)志 1.有定期安全檢查記錄。3.放射性同位素安全管理制度 2.主管部門定期檢查、指導(dǎo)安全管理。4.放射診療工作場(chǎng)所輻射防護(hù)安全管理制度 5.輻射安全和防護(hù)狀況評(píng)估報(bào)告 【A】符合“B”，并 【B】項(xiàng)： 1.放射防護(hù)定期安全檢查記錄 13

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 參考資料 2.醫(yī)院督導(dǎo)檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)表 【A】

輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)。

項(xiàng)： 1.督查記錄表 14

第四篇：手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)方案

手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)方案

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

制定與每位醫(yī)師手術(shù)權(quán)限與資格、能力相符的手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范。將手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。列出本院開展的二、三級(jí)手術(shù)的目錄。

職能科室定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)與再授權(quán)。制定與之相適應(yīng)的制度、程序并認(rèn)真落實(shí)。

（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，并記錄在病歷中。

1、制定患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容。其內(nèi)容應(yīng)包括：患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、明確是否需要分次完成手術(shù)等。對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。

2、根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃和方案并記錄于病歷中。計(jì)劃與方案應(yīng)包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。1

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

1、落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，知情同意結(jié)果記錄在病歷中，醫(yī)患雙方共同簽字。手術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知的內(nèi)容有：①手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，②,使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。

2、腫瘤患者的手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果如需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明征理由以征得患方同意同時(shí)簽署知情同意書。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

制定重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程。每位醫(yī)生必須熟知需要報(bào)告審批的手術(shù)名稱。制定急診手術(shù)管理措施，以保障急診手術(shù)的及時(shí)性與安全性。

（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。

按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南試行》的要求指導(dǎo)并規(guī)范外 科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，制定手術(shù)預(yù)

防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》中手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的時(shí)限和要求完成各項(xiàng)記錄。手術(shù)離體組織、腫瘤，必須做病理學(xué)檢查，以明確術(shù)后診斷。手術(shù)室制定具體措施以保障規(guī)定與程序的執(zhí)行

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

1、制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。

2、手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。

3、在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果擬定術(shù)后康復(fù)、或再 手術(shù)或放化療等方案。

4、對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、相關(guān)人員知曉上述制度與流程。

【C】 1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。3.對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危

手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓 塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

4.6.8.1 由科主任、護(hù)士長與具備 資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與 安全管理小組并有開展 工作的記錄。

【C】 1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī) 療質(zhì)量和安全管理。2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4.定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重 點(diǎn)內(nèi)容。6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。

4.6.8.2 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確 的質(zhì)量與安全指標(biāo)醫(yī)院 與科室能定期評(píng)價(jià)有能 夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的 記錄。

【C】 1.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。1住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。2手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。3手術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類。4圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。5單病種過程核心

質(zhì)量管理的病種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)衡量本科室的手術(shù)治療能 力與質(zhì)量水平。

有“非計(jì)劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測(cè)、原因分析、反 饋、整改和控制體系。★

【C】 1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。

第五篇：4.6(試題)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

龍口市人民醫(yī)院

《手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)》試卷（2009年上半年）

科室________ 姓名_________ 分?jǐn)?shù)_________

1、臨床手術(shù)分哪四級(jí)？各自的定義？

2、手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素包括哪些？

3、普通病理與術(shù)中快速冰凍檢查診斷不一致時(shí)應(yīng)采取哪些措施？

龍口市人民醫(yī)院

《手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)》試卷（2009年下半年）

科室________ 姓名_________ 分?jǐn)?shù)_________

1、哪些手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論？

2、手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)是如何規(guī)定的？

3、外科手術(shù)切口的分類？

龍口市人民醫(yī)院

《手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)》試卷（2010年上半年）

科室________ 姓名_________ 分?jǐn)?shù)_________

1、非計(jì)劃再次手術(shù)的定義？非計(jì)劃再次手術(shù)的上報(bào)流程？

2、術(shù)前討論內(nèi)容有哪些？

3、手術(shù)醫(yī)師按職稱是如何實(shí)行分級(jí)準(zhǔn)入的？

龍口市人民醫(yī)院

《手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)》試卷（2010年下半年）

科室________ 姓名_________ 分?jǐn)?shù)_________

1、切口淺部組織感染包括哪些？

2、器官/腔隙感染包括哪些？

3、手術(shù)后預(yù)防外科手術(shù)部位感染的要點(diǎn)有哪些？

龍口市人民醫(yī)院

《手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)》試卷（2011年上半年）

科室________ 姓名_________ 分?jǐn)?shù)_________

1、哪些情況不屬于切口淺部組織感染？

2、外科手術(shù)切口的分類？

3、手術(shù)中預(yù)防外科手術(shù)部位感染的要點(diǎn)有哪些？

龍口市人民醫(yī)院

《手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)》試卷（2011年下半年）

科室________ 姓名_________ 分?jǐn)?shù)_________

1、哪些情況不屬于切口淺部組織感染？

2、切口深部組織感染包括哪些？

3、非計(jì)劃再次手術(shù)的上報(bào)流程？

龍口市人民醫(yī)院

《手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)》試卷（2012年上半年）

科室________ 姓名_________ 分?jǐn)?shù)_________

1、手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素包括哪些？

2、手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)是如何規(guī)定的？

3、器官/腔隙感染包括哪些？

龍口市人民醫(yī)院

《手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)》試卷（2012年下半年）

科室________ 姓名_________ 分?jǐn)?shù)_________

1、手術(shù)前預(yù)防外科手術(shù)部位感染的要點(diǎn)有哪些？

2、術(shù)前討論內(nèi)容有哪些？

3、臨床手術(shù)分哪四級(jí)？各自的定義？