第一篇：冠心病疑難病例討論

2014年7月護理疑難病例討論（冠心?。?/p>

姓名：xxx

性別：女

年齡：60歲

住院號：14050411 時間：2014年7月25日 地點：護士辦公室 參加人員：

主講人：xxx護士長 責任護士xxx匯報病例： 病例特點：

患者xxx，因“反復心悸、頭暈20+年，加重3天”入院，其病程特點如下：

1、老年女性患者，起病急，病程遷延。2、20+年前無明顯誘因下出現(xiàn)心悸、頭暈，活動后明顯，在重慶第二人民醫(yī)院診斷為“冠心病、高血壓”，治療好轉出院，此后上訴癥狀時有反復，間斷藥物治療。3天前，無明顯誘因再次出現(xiàn)心悸、頭昏加重，休息或運動時均可出現(xiàn)，每次持續(xù)約3次/分，休息后可自行緩解，無明顯肩背部及左上肢放射性疼痛，無心前區(qū)壓榨感，無夜間呼吸困難，無惡心嘔吐，無黑蒙，無耳鳴及暈厥。

3、既往史：20年前診斷為“高血壓病”，既往血壓最高達214/97mmHg一直口服“拉西地平”控制血壓，血壓控制不詳。患慢性胃炎10年，未正規(guī)治療。2014年3月因頭暈于重慶市大坪醫(yī)院住院診斷為“

院時隨機血糖：11.9mmol/L。故診斷。

4、腦動脈供血不足 依據(jù)：（1）老年女性患者，病程長，（2）以”反復頭暈20+年“為主要臨床表現(xiàn)，（3）查體：精神萎靡，頸阻陰性，生理反射正常存在，病理反射未引出。故診斷。

5、腦梗塞后遺癥 依據(jù)：（1）老年女性患者，（2）以”頭暈“為主要臨床表現(xiàn)，（3）2014年3月患者因頭暈于重慶市大坪醫(yī)院住院診斷為”腔隙性腦梗塞"。故診斷。

6、慢性胃炎，依據(jù)：既往有慢性胃炎病史，入院查體：中上腹輕微壓痛，故診斷。必要時可行胃鏡進一步檢查。鑒別診斷：

1、慢性肺源性心臟病 依據(jù)：患者無慢性咳嗽、咳痰病史，肺部聽診無異常，心臟聽診無P2＞A2，故排除。

2、繼發(fā)性高血壓：無導致血壓升高的腎臟疾病、甲亢、腦腫瘤，等故診斷。診療計劃：內(nèi)科護理常規(guī)、二級護理、低脂低鹽糖尿病飲食；予以監(jiān)測血壓、血糖、改善心腦微循環(huán)、營養(yǎng)心肌細胞，擴管，降壓及保護胃黏膜等對癥支持治療，完善相關輔助檢查。

護士長：針對該患者的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)提出以下現(xiàn)存及潛在的護理問題并針對各項護理問題作出相應的護理措施。主管護士xxx：

護理診斷：舒適的改變 與所患疾病引起的心悸、頭暈及活動受限有關

護理措施：1.密切觀察患者病情變化，囑患者臥床休息，取舒適臥位，必要時吸氧

2.盡量保持環(huán)境安靜，減少不良刺激 3.積極協(xié)助醫(yī)生治療患者的疾病 4.給予病人極大的關心和耐心的護理

3.各種護理操作前應向病人做好詳細的解釋工作。4.提供簡單易懂的書面或影響資料，使患者了解自身疾病的相關知識，經(jīng)常與病人交換對疾病的看法。護士xxx：

護理診斷：睡眠型態(tài)紊亂 與住院造成環(huán)境改變，生活習慣改變，焦慮心理，舒適度的改變有關

護理措施：1.為患者營造一個清潔、舒適的睡眠環(huán)境，減少外界對患者的不良刺激，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，光纖不宜太強，床單干燥整潔，在患者入睡后做到關門輕、走路輕、操作輕、講話輕。2.囑患者睡前避免飲茶、酒和含咖啡因的飲品及吸煙，飯后少飲水，減少夜尿次數(shù)，睡前不做強度大的運動，放松思想，調(diào)節(jié)心境，促進入睡。

3.生活要有規(guī)律，每天按時睡覺，按時起床，盡量減少白天打盹或午睡，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。護士xxx：

潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心源性休克、心律失常 與心肌缺血、缺氧、電解質失衡、心肌梗死、心排量減少有關

護理措施：1.避免各種誘發(fā)疾病的因素，如煙酒、濃茶、咖啡、上感、勞累、情緒激動、感染、不適當?shù)幕顒拥取?.嚴密觀察患者生命體征并做好記錄

3.向病人說明若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，應及時告訴醫(yī)護人員。

4.備好各種搶救藥物和儀器，如起搏器、除顫儀、抗心律失常及復蘇藥物。護士xxx：

潛在并發(fā)癥：高血壓危重癥 與血壓短時間突然升高有關

生嚴重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病。冠心病的發(fā)病機制十分復雜，總的來看，以器質性多見，冠狀動脈痙攣也多發(fā)生于有粥樣硬化的冠狀動脈。大家要注意冠心病并發(fā)癥的發(fā)生。在冠心病患者的護理過程中大家要密切觀察患者病情癥狀及生命體征變化，嚴格記錄出入量，遵醫(yī)囑用藥輸液時嚴格控制輸液速度及輸入液體量。隨時巡視病

房，密切關注患者，及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決，聽取患者意見，及時調(diào)整護理措施，鼓勵患者，使患者早日康復。今日的護理病例討論到此結束，謝謝大家。

第二篇：疑難病例討論

疑 難 病 例 討 論 記 錄

時間： 2017年8月2日 地點： 重癥醫(yī)學科辦公室 主持人： 記錄人： 特覺日洛 參加人員：

患者姓名：陳玉芬性別：女 病室：重癥醫(yī)學科 床號：607病案號： 93120

診斷：

1、肺部感染2、2型糖尿病

3、壓瘡

主要病情及護理難點：

患者因“咳嗽、咳痰3+天，呼之不應6+小時”入院，呈昏迷狀，營養(yǎng)較差，全身皮膚粘膜無黃染及瘀斑瘀點，淺表淋巴結不大，左眼白內(nèi)障，右側瞳孔直徑約3mm,對光反射消失?；颊喵疚膊坑幸患s8cmX10cm三期壓瘡，皮膚已破潰，基底呈粉紅色，右側腰背部有兩根1cmX1.5cm皮膚發(fā)紅，壓之不褪色，左側足外踝有一約2cmX2cm皮膚發(fā)紅，壓之不褪色，右足外踝及足后跟之間有一約0.5cmX0.5cm的皮膚發(fā)紅，壓之不退色，右足有一約1.5cmX1cm皮膚發(fā)紅，壓之不退色，生理反射存在，病理征未引出。立即予吸痰，面罩吸氧，并予頭孢美唑抗炎，溴己新化痰，及補液對癥治療，患者血氧飽和度仍較低，邀請麻醉科于床旁行氣管插管，并繼續(xù)予抗炎、祛痰、補液等對癥治療后好轉。

討論：徐晶護師：患者壓瘡已發(fā)生，應防止壓瘡的進一步加重，應采取相應措施。比如：瘡面使用生長因子噴涂，使用人工皮敷貼，疼痛骶尾部減壓。

王蓉護師：患者肺部有感染，反復咳嗽、咯痰，在護理過程中，適時協(xié)助患者拍背咯痰，觀察痰液的性狀及顏色。

鐘鳴浩：患者病情危重，食欲差，肺部有感染，入院前體溫最高至40度，做好無菌操作，預防感染，按時翻身，做好皮膚護理，防止口腔感染。阿合伍佳護士：患者有糖尿病病史，需嚴格監(jiān)測血糖。向患者家屬詳細交待患者需要的飲食。

趙彩虹護士：患者病情危重，密切觀察生命體征，瞳孔變化，隨時告知醫(yī)生?；颊吲P床，交接班要做好皮膚情況的交接。

廖國才護師：隨時觀察患者瞳孔變化，及時清理呼吸道防止誤吸，保持呼吸道通暢。

主持人總結：

患者病情危重，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，適時吸痰，遵醫(yī)囑及時、按點用藥，護理操作應細致，輕柔。患者病情要與家屬做好溝通，讓家屬隨時了解患者病情變化。

第三篇：疑難病例討論

疑難病例討論

病例：患者，女，55歲，因右手指食指及中指被機器絞斷入急診，患者及家屬均否認患者有糖尿病、腎病、高血壓、心臟等病史；手術進行大約有10分鐘，患者出現(xiàn)呼吸急促，心跳加快現(xiàn)象，迅速上心電監(jiān)護，顯示血壓：60-80／50-66mmHg，心率110次/分，麻醉科急查血氣分析血糖結果：34.7mmol/L，隨后急請內(nèi)科專家會診，內(nèi)科專家建議速滴注胰島素，穩(wěn)定血糖后心電監(jiān)護下視情況再繼續(xù)手術，此時檢驗科急報血糖危急值：26.7mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c)結果7.2％，滴注胰島素10分鐘后患者出現(xiàn)呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖結果為2．3mmol/L，此時患者出現(xiàn)意識障礙，直至昏迷，大小便失禁，隨即出現(xiàn)器官功能下降，終因多器官功能衰竭搶救無效而死亡。討論主持人：李露 時間:2016/1/25 地點：生化專業(yè)組 討論人員：李露 趙敏 黃東 李薇 問題：該患者出現(xiàn)這種情況的原因？

趙敏：1.輕信患者及家屬之言，術前沒有重視檢查結果尤其是血糖結果，忽視患者有糖尿病的潛在危險性；2.由于外傷加上手術為誘因導致患者血糖應激性急劇升高，升高的血糖引起機體的負荷加重出現(xiàn)一些并發(fā)癥，此時滴注胰島素后血糖急劇下降，使機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生巨大變化，導致各器官功能下降。

李微 ：此手術為一般性急診手術，一般情況下問診無基礎疾病，僅僅檢查一些常規(guī)指標后就進行手術。患者也許平時血糖正?；蛏愿?，而本身無明顯臨床癥狀，對自身病情不得而知，從血糖及糖化結果可推知患者本身就是一位無明顯癥狀型糖尿病患者，由于外傷加上手術麻醉加重患者機體的負荷，引起多器官功能下降進而出現(xiàn)衰竭導致死亡。

黃東：臨床送檢為生化，即使急診也必須經(jīng)過至少1~2個小時才能出結果，而患者又是急診手術，手術又不能等待這么久，如果之前能獲知患者血糖有異常，控制血糖水平穩(wěn)定的情況下行手術，是可避免此患者死亡的。

李露：檢驗科一貫被定位在按照臨床醫(yī)生的要求檢驗各種檢驗項目，并保證檢驗結果及時、準確地發(fā)放到臨床，為臨床診斷、治療、疾病觀察提供客觀依據(jù)。然而隨著檢驗醫(yī)學的發(fā)展，檢驗人員從檢驗技師到檢驗醫(yī)師的轉變，使得檢驗工作不僅僅是做“化驗”，檢驗科越來越多地參與臨床診療，全方位地為臨床提供“服務”。

總結：我們需要加強和臨床的相互交流，加強臨床醫(yī)生對某些檢驗結果的重視程度，全方位了解病人情況，以避免此類情況再度發(fā)生。

第四篇：疑難病例討論制度

馬鞍山市人民醫(yī)院關于印發(fā) 《疑難病例討論制度》的通知

各科室：

為了盡早為患者明確診斷、制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，現(xiàn)結合我院實際，將修改后的《疑難病例討論制度》印發(fā)給你們，請認真組織學習，并遵照執(zhí)行。同時原《疑難病例討論制度》廢止。附件：疑難病例討論制度

XXX年XX月X日

馬鞍山市人民醫(yī)院 疑難危重病例討論制度

疑難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。

一、疑難危重病例討論范疇：入院3天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術或需再次手術治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。對診斷有

二、疑難危重病例討論，可以由一個科室舉行，也可以幾個科室聯(lián)合舉行?？剖乙呻y危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，有關醫(yī)護人員盡可能參加。幾個科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，由醫(yī)務科召集舉行。

三、舉行疑難危重病例討論前應充分做好準備工作。負責主治的治療組應盡可能全面收集與患者病情相關資料。必要時提前將有關病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過。主治醫(yī)師詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應用國內(nèi)外學術理論、專業(yè)新進展，針對病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進行總結，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。

四、院級疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務科提出申請，并提前將有關材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務科。由醫(yī)務科根據(jù)具體情況，確定會診時間，邀請相關科室人員參加病歷討論，必要時主管院長參加。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。醫(yī)務科和科室均要負責做好疑難危重病例討論記錄。

五、疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術職務、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點內(nèi)容、結論性意見、主持人簽名。經(jīng)治組醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫在病歷紙上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷?！兑呻y病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。

第五篇：疑難病例大討論簡報

鄭州市第二人民醫(yī)院 舉辦全院疑難病例討論活動

為了提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平，保障醫(yī)療安全，幫助臨床醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師加強基礎理論知識學習，不斷完善診斷水平，本院于7月16日上午10點在一樓會議室舉辦了第一期疑難病例討論活動。

討論活動由

主持，各科室主任及年輕醫(yī)師共65人參加了此次病例討論活動。本次疑難病例有內(nèi)四科提供，在討論前

周，醫(yī)務科已將要討論的病歷資料發(fā)至臨床各科室，各臨床科室事先已對病例進行了充分地討論分析。內(nèi)四科醫(yī)師

以幻燈片的形式匯報病例并提出要討論的內(nèi)容。全院各科室代表針對病例先后發(fā)言，均從病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷以及進一步需做的輔助檢查進行分析討論。討論內(nèi)容豐富多彩，現(xiàn)場氣氛熱烈。各科發(fā)言完畢內(nèi)三科荊祥軍主任為大家講解了病例的診斷和治療，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果顯示，患者明確診斷為“干燥綜合征”。除此之外，荊主任還對此病與其他疾病的鑒別診斷進行了詳細的講解，此病可單獨存在亦可出現(xiàn)在其他自身免疫疾病中，屬于疑難病例，具有討論的價值。

參會醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師紛紛表示，通過此次病例討論以及專家講解，使他們加深了對“干燥綜合征”診斷和治療知識的認識，提高了大家對診療技術學習的積極性。最后

指出全院疑難病例大討論活動將每月舉辦一次，通過這項活動的開展必將有利于我院青年醫(yī)師醫(yī)療技術的培養(yǎng)和醫(yī)療質量的提高。