第一篇：疑難病例討論6

疑難病例討論記錄

時(shí)間：2016.09.地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

參加人員：科室主任XX副主任醫(yī)師、科室副主任XXX、科室副主任XXX主治醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XXX住院醫(yī)師X、主持人：科室副主任XXX主治醫(yī)師 病例報(bào)告人：XX醫(yī)師

病例簡(jiǎn)要：患者XXXX，男，34歲，因“腰骶部疼痛伴左下肢放射痛5年余，加重1周”急診以“腰痛病”于2016年09月21日收住我科。入院癥見：腰骶部疼痛，左下肢放射痛，痛如針刺，痛處拒按，日輕夜重，活動(dòng)受限，轉(zhuǎn)側(cè)困難，行走時(shí)

加重，休息后緩解，無低熱，無運(yùn)動(dòng)障礙、大小便異常，無間歇性跛行、無潮熱、盜汗等癥，納眠可，二便調(diào)。查：一般情況可，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體（-），BP：120/60mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：腰椎居中，活動(dòng)受限，活動(dòng)度（前屈20°，后伸15°，左右側(cè)彎20°，左右旋轉(zhuǎn)30°），雙側(cè)腰肌緊張，L3-S1棘間棘旁壓痛，L3-S1椎體無明顯叩擊痛，挺腹試驗(yàn)（+），左下肢直腿抬高試驗(yàn)（+）、加強(qiáng)試驗(yàn)（+），右下肢直腿抬高試驗(yàn)（-）、加強(qiáng)試驗(yàn)（-），雙側(cè)屈膝屈髖試驗(yàn)（-），雙側(cè)跟臀試驗(yàn)（-），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（-），骨盆分離和擠壓試驗(yàn)（-），雙側(cè)足趾背伸試驗(yàn)（-），雙側(cè)下肢肌力正常，無明顯肌肉萎縮。腰部疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）：為8分。（8、疼痛較劇，服止痛藥稍

可止痛）。常規(guī)心電圖示：竇性心律 正常心電圖。胸片回報(bào)示：未見明顯異常。血常規(guī)回報(bào)示：WBC12.89x10^9/L↑、中性粒細(xì)胞百分比83.04x10^9/L↑、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值10.71x10^9/L↑、血小板326.00x10^9/L↑。血生化回報(bào)示：CRP:15.24mg/L↑。行腰椎CT示：

1、L5-S1椎間盤輕度突出。

2、L3-S1椎體邊緣骨質(zhì)增生。

3、掃描范圍內(nèi)：左側(cè)腰大肌腫脹、密度不均，多考慮為膿腫形成，其它待排，建議MRI進(jìn)一步檢查。骨盆正位片示：骨盆組成骨骨質(zhì)未見明顯異常。行腰椎MR:平掃+增強(qiáng)示：

1、腰椎感染，考慮為L(zhǎng)2-5椎體結(jié)核并左側(cè)腰大肌巨大膿腫形成，請(qǐng)結(jié)合臨床，必要時(shí)復(fù)查。目前診斷：中醫(yī)診斷：腰痛?。ㄑ鲎C）。西醫(yī)診斷：

1、腰椎間盤突出癥。

2、腰椎感染，L2-5椎體結(jié)核并左側(cè)腰大肌巨大膿腫。入院后行針灸、推拿，拔罐、磁熱療法、中頻、中藥塌漬等治療6天?，F(xiàn)患者訴癥狀無明顯緩解。

發(fā)言人：

XXXX醫(yī)師：患者入院后行針灸、推拿，拔罐、磁熱療法、中頻、中藥塌漬等治療6天，患者病情未見明顯變化。本次討論的主要目的是：

1、分析患者病情無緩解原因。

2、明確診斷，確定后期的治療方案。

3、學(xué)習(xí)腰部疾病的相關(guān)鑒別診斷。患者診治期間治療難點(diǎn)在于疼痛及麻木癥狀不緩解，疑點(diǎn)在于病情復(fù)雜，腰椎間盤突出癥及腰椎結(jié)核、左側(cè)腰大肌巨大膿腫并見，腰椎結(jié)核及左側(cè)腰大肌巨大膿腫癥狀不典型，易混淆。綜上，腰部疾病只有全面的認(rèn)識(shí)，才能明確診斷，提高臨床療效。特別是數(shù)病兼有時(shí)，分清病情主次，針對(duì)治療尤為關(guān)

鍵。下面就腰椎結(jié)核及腰大肌巨大膿腫系統(tǒng)學(xué)習(xí)。

醫(yī)師：腰椎間盤突出癥，是由于腰椎間盤的退變和損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的一種病癥。好發(fā)年齡為35～55歲，是一種癥狀復(fù)雜多變的常見病多發(fā)病。1.急性期：腰腿痛劇烈，活動(dòng)受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。

2.緩解期：腰腿疼痛緩解，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。

3.康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長(zhǎng)時(shí)站立、行走。

XXXX住院醫(yī)師：腰椎結(jié)核俗稱“龜背炎”，發(fā)病率較高，為全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第一位，其中絕大多數(shù)為椎體結(jié)核，椎板、棘突、關(guān)節(jié)突和橫突結(jié)核極少見。本病發(fā)病率高的原因:其一，脊柱為軀干的支柱，而腰椎負(fù)荷大，在日常生活中發(fā)生勞損的機(jī)會(huì)多;其二，結(jié)核多侵犯松質(zhì)骨，腰椎結(jié)核多發(fā)于成年人。腰痛是腰椎結(jié)核最常見的癥狀，疼痛的性質(zhì)多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎結(jié)核可有大腿痛，下腰椎結(jié)核可有坐骨神經(jīng)痛。影像學(xué)檢查：X線片上表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。骨質(zhì)破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現(xiàn)為椎體終板的破壞和進(jìn)行性椎間隙狹窄，并累及鄰近兩個(gè)椎體。CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT上檢查時(shí)也可發(fā)現(xiàn)。CT檢查對(duì)腰大肌膿腫有獨(dú)特的價(jià)值。MRI具有

早期診斷的價(jià)值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號(hào)，但主要用于觀察脊髓有無受壓和變性。

XXXX住院醫(yī)師：腰大肌膿腫：診斷判別：1.疼痛:多為輕微鈍痛，休息則輕，勞累則重，咳嗽、打噴嚏或持物時(shí)加重，但夜間病人多能較好地睡眠。2.姿勢(shì)異常:腰大肌膿腫患者站立或走路時(shí)盡量將頭與軀干后仰，坐時(shí)喜用手扶椅，以減輕體重對(duì)受累椎體的壓力。腰大肌膿腫患者從地上拾物盡量屈膝、屈髖，避免彎腰，起立時(shí)用手扶大腿前方，這稱為拾物試驗(yàn)陽性。3.脊柱畸形:以后凸畸形最常見，多為角形后凸，側(cè)彎不常見，也不嚴(yán)重。4.脊柱活動(dòng)受限:由于病灶周圍肌肉的保護(hù)性痙攣，受累腰椎活動(dòng)受限。5.壓痛和叩擊痛:因椎體離棘突較遠(yuǎn)，故局部壓痛不太明顯;叩擊局部棘突，可引起疼痛。

XXXX主治醫(yī)師：患者目前診斷明確，患者癥狀不緩解主要是因腰椎結(jié)核及腰大肌巨大膿腫引起的骨質(zhì)破壞及神經(jīng)壓迫所引起的，針對(duì)病因治療才能取得良好的治療效果。而且腰椎結(jié)核造成腰椎骨質(zhì)破壞，針灸、推拿等理療會(huì)加重骨質(zhì)破壞，造成病情加重，建議患者轉(zhuǎn)院行手術(shù)治療。

科室副主任XXXX醫(yī)師：總結(jié)意見：診斷目前考慮：中醫(yī)診斷：腰痛?。ㄑ鲎C）。西醫(yī)診斷：

1、腰椎間盤突出癥。

2、腰椎感染，L2-5椎體結(jié)核并左側(cè)腰大肌巨大膿腫。

處理：

建議患者轉(zhuǎn)院治療。

醫(yī)師：XXXX

第二篇：疑難病例討論

疑 難 病 例 討 論 記 錄

時(shí)間： 2017年8月2日 地點(diǎn)： 重癥醫(yī)學(xué)科辦公室 主持人： 記錄人： 特覺日洛 參加人員：

患者姓名：陳玉芬性別：女 病室：重癥醫(yī)學(xué)科 床號(hào)：607病案號(hào)： 93120

診斷：

1、肺部感染2、2型糖尿病

3、壓瘡

主要病情及護(hù)理難點(diǎn)：

患者因“咳嗽、咳痰3+天，呼之不應(yīng)6+小時(shí)”入院，呈昏迷狀，營養(yǎng)較差，全身皮膚粘膜無黃染及瘀斑瘀點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，左眼白內(nèi)障，右側(cè)瞳孔直徑約3mm,對(duì)光反射消失?；颊喵疚膊坑幸患s8cmX10cm三期壓瘡，皮膚已破潰，基底呈粉紅色，右側(cè)腰背部有兩根1cmX1.5cm皮膚發(fā)紅，壓之不褪色，左側(cè)足外踝有一約2cmX2cm皮膚發(fā)紅，壓之不褪色，右足外踝及足后跟之間有一約0.5cmX0.5cm的皮膚發(fā)紅，壓之不退色，右足有一約1.5cmX1cm皮膚發(fā)紅，壓之不退色，生理反射存在，病理征未引出。立即予吸痰，面罩吸氧，并予頭孢美唑抗炎，溴己新化痰，及補(bǔ)液對(duì)癥治療，患者血氧飽和度仍較低，邀請(qǐng)麻醉科于床旁行氣管插管，并繼續(xù)予抗炎、祛痰、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

討論：徐晶護(hù)師：患者壓瘡已發(fā)生，應(yīng)防止壓瘡的進(jìn)一步加重，應(yīng)采取相應(yīng)措施。比如：瘡面使用生長(zhǎng)因子噴涂，使用人工皮敷貼，疼痛骶尾部減壓。

王蓉護(hù)師：患者肺部有感染，反復(fù)咳嗽、咯痰，在護(hù)理過程中，適時(shí)協(xié)助患者拍背咯痰，觀察痰液的性狀及顏色。

鐘鳴浩：患者病情危重，食欲差，肺部有感染，入院前體溫最高至40度，做好無菌操作，預(yù)防感染，按時(shí)翻身，做好皮膚護(hù)理，防止口腔感染。阿合伍佳護(hù)士：患者有糖尿病病史，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖。向患者家屬詳細(xì)交待患者需要的飲食。

趙彩虹護(hù)士：患者病情危重，密切觀察生命體征，瞳孔變化，隨時(shí)告知醫(yī)生。患者臥床，交接班要做好皮膚情況的交接。

廖國才護(hù)師：隨時(shí)觀察患者瞳孔變化，及時(shí)清理呼吸道防止誤吸，保持呼吸道通暢。

主持人總結(jié)：

患者病情危重，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，適時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑及時(shí)、按點(diǎn)用藥，護(hù)理操作應(yīng)細(xì)致，輕柔?；颊卟∏橐c家屬做好溝通，讓家屬隨時(shí)了解患者病情變化。

第三篇：疑難病例討論

疑難病例討論

病例：患者，女，55歲，因右手指食指及中指被機(jī)器絞斷入急診，患者及家屬均否認(rèn)患者有糖尿病、腎病、高血壓、心臟等病史；手術(shù)進(jìn)行大約有10分鐘，患者出現(xiàn)呼吸急促，心跳加快現(xiàn)象，迅速上心電監(jiān)護(hù)，顯示血壓：60-80／50-66mmHg，心率110次/分，麻醉科急查血?dú)夥治鲅墙Y(jié)果：34.7mmol/L，隨后急請(qǐng)內(nèi)科專家會(huì)診，內(nèi)科專家建議速滴注胰島素，穩(wěn)定血糖后心電監(jiān)護(hù)下視情況再繼續(xù)手術(shù)，此時(shí)檢驗(yàn)科急報(bào)血糖危急值：26.7mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c)結(jié)果7.2％，滴注胰島素10分鐘后患者出現(xiàn)呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖結(jié)果為2．3mmol/L，此時(shí)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，直至昏迷，大小便失禁，隨即出現(xiàn)器官功能下降，終因多器官功能衰竭搶救無效而死亡。討論主持人：李露 時(shí)間:2016/1/25 地點(diǎn)：生化專業(yè)組 討論人員：李露 趙敏 黃東 李薇 問題：該患者出現(xiàn)這種情況的原因？

趙敏：1.輕信患者及家屬之言，術(shù)前沒有重視檢查結(jié)果尤其是血糖結(jié)果，忽視患者有糖尿病的潛在危險(xiǎn)性；2.由于外傷加上手術(shù)為誘因?qū)е禄颊哐菓?yīng)激性急劇升高，升高的血糖引起機(jī)體的負(fù)荷加重出現(xiàn)一些并發(fā)癥，此時(shí)滴注胰島素后血糖急劇下降，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生巨大變化，導(dǎo)致各器官功能下降。

李微 ：此手術(shù)為一般性急診手術(shù)，一般情況下問診無基礎(chǔ)疾病，僅僅檢查一些常規(guī)指標(biāo)后就進(jìn)行手術(shù)?；颊咭苍S平時(shí)血糖正?；蛏愿?，而本身無明顯臨床癥狀，對(duì)自身病情不得而知，從血糖及糖化結(jié)果可推知患者本身就是一位無明顯癥狀型糖尿病患者，由于外傷加上手術(shù)麻醉加重患者機(jī)體的負(fù)荷，引起多器官功能下降進(jìn)而出現(xiàn)衰竭導(dǎo)致死亡。

黃東：臨床送檢為生化，即使急診也必須經(jīng)過至少1~2個(gè)小時(shí)才能出結(jié)果，而患者又是急診手術(shù)，手術(shù)又不能等待這么久，如果之前能獲知患者血糖有異常，控制血糖水平穩(wěn)定的情況下行手術(shù)，是可避免此患者死亡的。

李露：檢驗(yàn)科一貫被定位在按照臨床醫(yī)生的要求檢驗(yàn)各種檢驗(yàn)項(xiàng)目，并保證檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)放到臨床，為臨床診斷、治療、疾病觀察提供客觀依據(jù)。然而隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，檢驗(yàn)人員從檢驗(yàn)技師到檢驗(yàn)醫(yī)師的轉(zhuǎn)變，使得檢驗(yàn)工作不僅僅是做“化驗(yàn)”，檢驗(yàn)科越來越多地參與臨床診療，全方位地為臨床提供“服務(wù)”。

總結(jié)：我們需要加強(qiáng)和臨床的相互交流，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)某些檢驗(yàn)結(jié)果的重視程度，全方位了解病人情況，以避免此類情況再度發(fā)生。

第四篇：疑難病例討論制度

馬鞍山市人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā) 《疑難病例討論制度》的通知

各科室：

為了盡早為患者明確診斷、制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際，將修改后的《疑難病例討論制度》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，并遵照?qǐng)?zhí)行。同時(shí)原《疑難病例討論制度》廢止。附件：疑難病例討論制度

XXX年XX月X日

馬鞍山市人民醫(yī)院 疑難危重病例討論制度

疑難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。

一、疑難危重病例討論范疇：入院3天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭(zhēng)議傾向以及其它需要討論的病例。對(duì)診斷有

二、疑難危重病例討論，可以由一個(gè)科室舉行，也可以幾個(gè)科室聯(lián)合舉行?？剖乙呻y危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員盡可能參加。幾個(gè)科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。

三、舉行疑難危重病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作。負(fù)責(zé)主治的治療組應(yīng)盡可能全面收集與患者病情相關(guān)資料。必要時(shí)提前將有關(guān)病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情及診療經(jīng)過。主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問題等。參加討論的人員針對(duì)該病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展，針對(duì)病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。

四、院級(jí)疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，并提前將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務(wù)科。由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況，確定會(huì)診時(shí)間，邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時(shí)主管院長(zhǎng)參加。若病情需要或因患者家屬請(qǐng)求，也可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓印ａt(yī)務(wù)科和科室均要負(fù)責(zé)做好疑難危重病例討論記錄。

五、疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人簽名。經(jīng)治組醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫在病歷紙上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷?！兑呻y病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。

第五篇：疑難病例大討論簡(jiǎn)報(bào)

鄭州市第二人民醫(yī)院 舉辦全院疑難病例討論活動(dòng)

為了提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平，保障醫(yī)療安全，幫助臨床醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷完善診斷水平，本院于7月16日上午10點(diǎn)在一樓會(huì)議室舉辦了第一期疑難病例討論活動(dòng)。

討論活動(dòng)由

主持，各科室主任及年輕醫(yī)師共65人參加了此次病例討論活動(dòng)。本次疑難病例有內(nèi)四科提供，在討論前

周，醫(yī)務(wù)科已將要討論的病歷資料發(fā)至臨床各科室，各臨床科室事先已對(duì)病例進(jìn)行了充分地討論分析。內(nèi)四科醫(yī)師

以幻燈片的形式匯報(bào)病例并提出要討論的內(nèi)容。全院各科室代表針對(duì)病例先后發(fā)言，均從病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷以及進(jìn)一步需做的輔助檢查進(jìn)行分析討論。討論內(nèi)容豐富多彩，現(xiàn)場(chǎng)氣氛熱烈。各科發(fā)言完畢內(nèi)三科荊祥軍主任為大家講解了病例的診斷和治療，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，患者明確診斷為“干燥綜合征”。除此之外，荊主任還對(duì)此病與其他疾病的鑒別診斷進(jìn)行了詳細(xì)的講解，此病可單獨(dú)存在亦可出現(xiàn)在其他自身免疫疾病中，屬于疑難病例，具有討論的價(jià)值。

參會(huì)醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師紛紛表示，通過此次病例討論以及專家講解，使他們加深了對(duì)“干燥綜合征”診斷和治療知識(shí)的認(rèn)識(shí)，提高了大家對(duì)診療技術(shù)學(xué)習(xí)的積極性。最后

指出全院疑難病例大討論活動(dòng)將每月舉辦一次，通過這項(xiàng)活動(dòng)的開展必將有利于我院青年醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)的培養(yǎng)和醫(yī)療質(zhì)量的提高。