第一篇：護(hù)理查房和護(hù)理病歷討論

護(hù)理查房與護(hù)理病例討論

護(hù)理查房與護(hù)理病歷討論是根據(jù)中心學(xué)習(xí)理論來提高護(hù)理質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的一種方法，是護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。下面從“目的、分類、方法、記錄格式”等方面進(jìn)行介紹護(hù)理查房與護(hù)理病歷討論。

一、護(hù)理查房：

（一）目的

一是通過查房及時(shí)解決病人的診斷、治療、護(hù)理；二是通過查房進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、管理等工作的檢查；三是通過查房對(duì)各類人員進(jìn)行臨床教學(xué)。

（二）分類

根據(jù)需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，可以把查房分為三種：

1、管理查房：重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)情況中存在的問題及改進(jìn)措施等。

2、業(yè)務(wù)查房：針對(duì)科室人員培養(yǎng)計(jì)劃與工作需求，選擇與提高業(yè)務(wù)能力相關(guān)的內(nèi)容，由上級(jí)護(hù)師、護(hù)理專家等在了解病人病情、治療護(hù)理情況的基礎(chǔ)上、通過本人對(duì)病人的查體、與患者及家屬的交流，在全面掌握病人資料的基礎(chǔ)上，經(jīng)過綜合整理與分析，對(duì)病人的治療效果、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理難點(diǎn)、下一步的護(hù)理措施進(jìn)行分析、指導(dǎo)、修正，同時(shí)檢查評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施、護(hù)理效果的落實(shí)情況，以保證病人護(hù)理安全、改進(jìn)、提升護(hù)理質(zhì)量的過程。

3、教學(xué)查房：教學(xué)查房的內(nèi)容包括兩種，一是對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床病例教學(xué)；二是針對(duì)臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的查房，也有人把這部分歸為教學(xué)管理查房。

（三）護(hù)理查房的方法

1、準(zhǔn)備階段

1.1病例的選擇（查房主題的確定）病例的選擇與查房目的有關(guān)，每月一次的業(yè)務(wù)查房一般要求選擇疑難、危重或典型的病例（如?？萍膊?、多發(fā)病、常見病等）或特殊個(gè)案及開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

1.2主持人與查房負(fù)責(zé)人

查房根據(jù)參加對(duì)象不同，可以由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)等主持，負(fù)責(zé)人為負(fù)責(zé)本次查房?jī)?nèi)容的護(hù)士，一般為在該內(nèi)容方面能力較強(qiáng)的護(hù)士負(fù)責(zé)。

2、查房程序

2.1 主持人說明查房目的 2.2 由查房負(fù)責(zé)人進(jìn)行病史匯報(bào)

2.3 查房負(fù)責(zé)人進(jìn)行護(hù)理查體，包括向患者及家屬進(jìn)行溝通交流，對(duì)典型體征和臨床表現(xiàn)介紹大家觀察認(rèn)識(shí)。2.4 然后由查房負(fù)責(zé)人系統(tǒng)講解病因、臨床表現(xiàn)、治療原則，按護(hù)理程序?qū)⒆o(hù)理診斷相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施落實(shí)情況一一講述，并在查房中隨時(shí)提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理措施，解決護(hù)理問題的實(shí)際操作能力。

2.5參加查房的人員可針對(duì)查房?jī)?nèi)容對(duì)護(hù)理問題和措施提問，或提出自己的見解。

2.6

最后由主持人結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，護(hù)理新進(jìn)展進(jìn)行分析總結(jié)。

3、記錄格式

3.1 眉欄：病人姓名、床號(hào)、年齡、病例號(hào)、診斷、病例屬性、主持人、查房負(fù)責(zé)人、查房日期、參加人員、記錄人員等

3.2 查房?jī)?nèi)容：病史與查體情況、護(hù)理計(jì)劃、提問與補(bǔ)充意見等 3.3 總結(jié)與評(píng)價(jià)

二、護(hù)理病歷討論

護(hù)理病例討論正處于起步發(fā)展階段，一般要求遇到由疑難病例、危重?fù)尵炔±勺o(hù)理部或病人所在病區(qū)及時(shí)組織相關(guān)科室人員進(jìn)行討論；對(duì)重大、疑難、新開展的手術(shù)由護(hù)理部或手術(shù)室在術(shù)前組織手術(shù)室及手術(shù)科室護(hù)理人員進(jìn)行討論；死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開討論會(huì)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。病例討論不僅促進(jìn)了各科室、各專業(yè)及上下各部門的溝通交流，而且是保證醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)安全有效和提高服務(wù)質(zhì)量的重要措施。

（一）目的

1、解決護(hù)理中的疑點(diǎn)、難點(diǎn)問題；

2、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)不足，以達(dá)到不斷提高、不斷進(jìn)步的目的

（二）分類

這是根據(jù)病例討論的內(nèi)容和目的來分的，也可按病例討論的級(jí)別來分，如“科室——大科內(nèi)——院內(nèi)”等。

（三）病例討論的組織方法

1、準(zhǔn)備階段

1.1 病例選擇（討論主題的確定）：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。1.2 主持人與參加人員：護(hù)理病例討論一般要求主持人在專業(yè)方面具有較高的造詣，具有高級(jí)技術(shù)職稱或者是部門負(fù)責(zé)人，如護(hù)士長(zhǎng)等。參加人員：根據(jù)討論目的要求相關(guān)專業(yè)人員，如其他護(hù)理專家、相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生、科室主任、行政后勤等部門的相關(guān)人員等，除邀請(qǐng)的專業(yè)人員外，還包括科室護(hù)士等可以參加的人員。

1.3 記錄人員：一般選熟悉討論病例情況的責(zé)任護(hù)士或?qū)I(yè)組長(zhǎng)進(jìn)行記錄。1.4 申請(qǐng)：由專業(yè)組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)提出討論申請(qǐng)，獲取上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的同意并給以相應(yīng)的支持。

1.5 準(zhǔn)備：由討論申請(qǐng)人負(fù)責(zé)討論病例相關(guān)資料的收集、提出問題等準(zhǔn)備工作。

2、組織程序：

2.1 申請(qǐng)人進(jìn)行病史匯報(bào)

2.2 主持人提出需要討論與解決的問題（必要時(shí)對(duì)病例的其他資料進(jìn)行補(bǔ)充）2.3 記錄：記錄的內(nèi)容包括討論意見、診斷及下一步護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施 2.4 參加病例討論的專家及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)討論病例的情況進(jìn)行詢問，針對(duì)問題提出自己的意見，并進(jìn)行討論與補(bǔ)充。

2.5 主持人進(jìn)行討論意見的總結(jié)并對(duì)受邀專家及領(lǐng)導(dǎo)表示感謝。

3、記錄格式 3.1 眉欄

3.2 討論的中心問題

3.3 專家對(duì)問題的討論意見、結(jié)論、護(hù)理診斷與進(jìn)一步的護(hù)理措施等。

第二篇：護(hù)理查房、會(huì)診病歷討論制度

護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論討論制度

一、護(hù)理查房制度

（一）、行政查房

1、護(hù)理部主任每日巡視病房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任執(zhí)行情況。

2、查無菌技術(shù)操作，消毒隔離、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)的執(zhí)行情況，以危重護(hù)理、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容。

3、定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。

4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，記錄查房結(jié)果，每月有檢查匯總及持續(xù)改進(jìn)反饋。

5、護(hù)士長(zhǎng)總值班時(shí)參加夜查房，工作日晚至少巡視一次，雙休日及節(jié)假日至少巡視兩次，根據(jù)護(hù)理部要求，檢查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，病房秩序、護(hù)士崗位責(zé)任執(zhí)行情況、護(hù)理管理制度的知曉度等。每班填寫總值班記錄，護(hù)理部每月將檢查結(jié)果匯總給科室，科室有反饋及持續(xù)改進(jìn)。

（二）、業(yè)務(wù)查房

1、各病區(qū)每年制定護(hù)理查房計(jì)劃，按計(jì)劃每月組織護(hù)理查房一次，護(hù)理查房要體現(xiàn)?？铺厣?/p>

2、護(hù)理部每年制定護(hù)理查房計(jì)劃，各科室根據(jù)護(hù)理部的護(hù)理查房計(jì)劃，選擇本科室的疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先將準(zhǔn)備的護(hù)理查房資料送至護(hù)理部及各科室護(hù)士長(zhǎng)，并通知查房時(shí)間、地點(diǎn)。

3、查房時(shí)由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、進(jìn)行護(hù)理體檢、告知診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

二、護(hù)理會(huì)診制度

（一）、?？谱o(hù)理會(huì)診

1、由護(hù)理部組織，各科室護(hù)士長(zhǎng)為骨干，組成“護(hù)理會(huì)診組”，病區(qū)遇有本科室不能解決的護(hù)理問題時(shí)，在申請(qǐng)會(huì)診前需要填寫“護(hù)理會(huì)診單”。

2、護(hù)理會(huì)診由?？谱o(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。

3、進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

4、參加會(huì)診的人員應(yīng)根據(jù)會(huì)診需要解決的問題認(rèn)真進(jìn)行準(zhǔn)備，討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會(huì)診意見和建議。

5、會(huì)診結(jié)束時(shí)由專科護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)，對(duì)會(huì)診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對(duì)一時(shí)難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。

6、會(huì)診結(jié)束后，由參加會(huì)診護(hù)士長(zhǎng)在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫會(huì)診意見，并簽名。

（二）、疑難病例護(hù)理會(huì)診

1、病區(qū)收治疑難病例時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由護(hù)理部組織護(hù)理會(huì)診。內(nèi)容主要是正確評(píng)估病人，正確發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題和對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意問題，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，并在護(hù)理會(huì)診單中按要求記錄。

2、對(duì)特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會(huì)診。會(huì)診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會(huì)診結(jié)束時(shí)應(yīng)提供書面的會(huì)診意見。會(huì)診結(jié)束后，由參加會(huì)診護(hù)士長(zhǎng)在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫會(huì)診意見，并簽名。

三、病歷討論制度

一、危重、特殊病例討論

1、臨床科室應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的護(hù)理病歷討論，一般每三個(gè)月一次，如有需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理病歷討論。

2、特別是對(duì)典型或特殊的罕見病例，應(yīng)組織全體護(hù)士及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行討論。

3、每次討論前，必須事先做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，責(zé)任護(hù)士應(yīng)將病歷及有關(guān)材料加以整理，作出書面摘要，發(fā)給參加討論的人員。

4、開會(huì)時(shí)，科室護(hù)士長(zhǎng)或高資歷?？谱o(hù)士責(zé)任解答有關(guān)疑難護(hù)理問題的提問，并提出分析整改意見。

5、制定好相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并跟蹤觀察，及時(shí)總結(jié)護(hù)理后的效果。

6、討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)的記錄可查，整理后可以將部分重要內(nèi)容摘要記錄護(hù)理記錄單上。

二、出院病例討論：

1、臨床科室應(yīng)每季度舉行一次出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

2、出院病例討論會(huì)可以由護(hù)士長(zhǎng)主持或分組由責(zé)任組長(zhǎng)主持，主管病人的負(fù)責(zé)護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士或進(jìn)修護(hù)士參加。

3、應(yīng)對(duì)本月出院的病例依次進(jìn)行審查，特別是對(duì)死亡、病危及特一級(jí)護(hù)理病例，更應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行審查：死亡病歷必須進(jìn)行討論分析。

（1）書寫方法是否正確，內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。（2）是否按規(guī)定順序排列。

（3）護(hù)理措施是否到位及時(shí)有效。（4）從中應(yīng)吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（5）今后需努力的方向。

（6）新技術(shù)、新理論學(xué)習(xí)討論會(huì)。

三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例要求

1、對(duì)科室開展的醫(yī)療護(hù)理新業(yè)務(wù)必須事先進(jìn)行講課，由護(hù)士長(zhǎng)，?？漆t(yī)生或?qū)？谱o(hù)士主持，全科護(hù)士及相關(guān)人員參加，制定好相應(yīng)護(hù)理方案與護(hù)理措施，護(hù)理要求等，并有記錄。

2、及時(shí)修訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例書寫標(biāo)準(zhǔn)，科室內(nèi)進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

3、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理文件書寫質(zhì)控員做好運(yùn)行期間的文件書寫督查工作，遇到問題及時(shí)討論，修改。

第三篇：護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病歷討論制度

護(hù)理查房制度

護(hù)理部主任查房 護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2 每月進(jìn)行專科護(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房?jī)?nèi)容，由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)?？谱o(hù)士長(zhǎng)查房 每日上午巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任執(zhí)行情況。每?jī)芍苓M(jìn)行一次?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。3 定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。

護(hù)士長(zhǎng)查房 護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況，勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可以進(jìn)行提問，由護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)。

護(hù)理會(huì)診制度

1.凡遇疑難病例及涉及其他專科疾病需要會(huì)診時(shí)，由責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)提出 2.院內(nèi)會(huì)診和院外會(huì)診由護(hù)理部組織

3.具備會(huì)診資格人員有專項(xiàng)護(hù)理會(huì)診組成員和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富并具備?？铺亻L(zhǎng)的護(hù)理人員

4.填寫會(huì)診單，必須將主要病史，目前情況，會(huì)診目的書寫清楚，應(yīng)邀人員及時(shí)前往會(huì)診，會(huì)診意見填寫在會(huì)診單上

5.會(huì)診內(nèi)容在護(hù)理記錄上有體現(xiàn)，并能對(duì)病人護(hù)理有所幫助

6.會(huì)診后如需其他?？铺幚頃r(shí)應(yīng)共同設(shè)法組織實(shí)施，不得相互推諉延誤時(shí)機(jī) 7.病人出院后會(huì)診單送交護(hù)理部備案

護(hù)理病歷討論制度

1.對(duì)臨床、教學(xué)有意義的特殊病例可組織科內(nèi)、院內(nèi)病例討論

2.科內(nèi)討論時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)主持，全體護(hù)士參加，必要時(shí)通知護(hù)理部并邀請(qǐng)有關(guān)科室人員 3.院內(nèi)討論時(shí)護(hù)士長(zhǎng)提出申請(qǐng)，護(hù)理部協(xié)助召集相關(guān)科室人員由病人所在科室護(hù)士長(zhǎng)組織

4.護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士應(yīng)參與科內(nèi)對(duì)疑難、重癥、復(fù)雜手術(shù)病人的術(shù)前討論及死亡病例討論，做好完整討論記錄

5.對(duì)產(chǎn)生醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛的病例護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行重點(diǎn)環(huán)節(jié)討論，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的隱患，制定整改措施，做好記錄

護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個(gè)相關(guān) 聯(lián)合舉行。

護(hù)理病例討論要求:?討論前明確目的，護(hù)士長(zhǎng)或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備.? 討論會(huì)由護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)主持，分管床位護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。

護(hù)理病例討論重點(diǎn) ?討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論、提出護(hù)理方案，及時(shí)解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。? 討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。? 病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容

第四篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房病歷匯報(bào)

護(hù)理查房病歷匯報(bào)

C5床 XXX，男，69歲，蒙古族，2016年5月16日入科；

主要診斷：1.心律失常

Ⅱ度二型房室傳導(dǎo)阻滯

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

偶發(fā)室性早搏 2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

勞力型心絞痛

心功能Ⅱ級(jí) 3.高血壓病(1級(jí) 極高危)患者于2016-5-16 13:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO2 95%，此次因患者自訴2015年5月商店買東西過程中突感頭暈，遂即出現(xiàn)暈厥，持續(xù)約5分鐘左右自行緩解，未行診治。至2015年11月起身開門再感頭暈，并再次出現(xiàn)暈厥，醒后對(duì)當(dāng)時(shí)情況不能清醒回憶，感頭痛，伴惡心未嘔吐，摔倒致頭部外傷，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，日?；顒?dòng)未感不適。此次近20天活動(dòng)時(shí)（上3樓）感胸痛，位于胸骨中下段，呈燒灼樣疼痛，范圍手掌大小，休息5分鐘左右自行緩解，伴有胸悶、氣短、出汗，感頭暈明顯，有反酸、燒心，行動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心動(dòng)過緩、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、II度二型房室傳導(dǎo)阻滯（2：1下傳）、偶發(fā)室早、偶發(fā)室上早、交界性逸搏心律、為進(jìn)一步診療，門診以“冠心病、Ⅱ度二型房室傳導(dǎo)阻滯”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕臥位，口唇輕度發(fā)紺，主訴：胸悶、胸痛。病情重，遵醫(yī)囑報(bào)病危，給予重癥監(jiān)護(hù)，行心電監(jiān)護(hù)示：竇律，Ⅱ度二型房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，監(jiān)護(hù)心率：38-72次/分。鼻導(dǎo)管吸氧3升/分。完善相關(guān)檢查，擇日行起搏器植入術(shù)

輔助檢查：入科心電圖提示竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。①五分類:白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.8 *10~9/L，中性粒細(xì)胞百分比 69.20 %，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.32 *10~9/L，血紅蛋白 117.00 ↓ g/L，血小板計(jì)數(shù) 197.00 *10~9/L，②生化全項(xiàng):總蛋白 65.3 g/L，白蛋白 38.1 g/l，鉀 4.34 mmol/L，鈉 144.0 mmol/L，氯 107.4 mmol/L，胱抑素C 1.08 mg/l，尿素氮 4.59 mmol/L，肌酐 83 umol/l，甘油三脂 1.63 mmol/L，低密度脂蛋白 1.87 ↓ mmol/L，葡萄糖 5.57 mmol/L，③血凝:凝血酶原時(shí)間 12.30 秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 1.07，纖維蛋白原 4.50 ↑ gL，④肌鈣蛋白T 0.004 ng/mL。⑤胸片提示：雙肺間質(zhì)改變，主動(dòng)脈硬化。⑥心臟彩超提示：左室舒張功能減退，主動(dòng)脈瓣鈣化并瓣口輕度返流，EF 51%。

治療：非洛地平緩釋片5mg每日一次口服控制血壓、辛伐他汀20mg每晚1次口服調(diào)脂，優(yōu)甲樂25ug每日一次，沙丁胺醇片1片每天3次口服提高心室率等對(duì)癥治療；異舒吉10ml/h泵入擴(kuò)血管治療；丹參川芎嗪改善循環(huán)等治療。

經(jīng)治療，患者輕微床旁活動(dòng)后未感胸痛等不適，偶感胸悶。5月20日遵醫(yī)囑停病危開病重，行永久起搏器安置術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備已做，術(shù)前2h給予頭孢唑林鈉抗炎治療，于16:30在DSA室局麻下行“永久性心臟起搏器(DDD)植入術(shù)”，20:00安返病房，精神一般，左鎖骨下術(shù)區(qū)無菌敷料加壓包扎，給予沙袋壓迫止血?；颊咧髟V：手術(shù)切口疼痛。囑其平臥位休息。5-20 23:00訴腰痛劇烈，遵醫(yī)囑予以布桂嗪0.1g肌肉注射后癥狀緩解。5-21給予換藥，5-22 8:00去除沙袋后可床上坐起、床旁輕微活動(dòng)。目前患者精神及食欲一般，床旁輕微活動(dòng)未感不適。術(shù)區(qū)無菌敷料覆蓋，無滲出。心電監(jiān)護(hù)示：竇律+起搏心律，監(jiān)護(hù)心率：60-78次/分。起搏器感知良好。術(shù)后3天監(jiān)測(cè)體溫波動(dòng)在正常范圍內(nèi)。

第五篇：護(hù)理查房、病例討論討論制度.

護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論討論制度

一、護(hù)理查房制度（一、行政查房

1、護(hù)理部主任每日巡視病房,查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律,病房秩序 和護(hù)士崗位責(zé)任執(zhí)行情況。

2、查無菌技術(shù)操作,消毒隔離、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)的 執(zhí)行情況,以危重護(hù)理、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容。

3、定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。

4、每月按護(hù)理工作要求,進(jìn)行分項(xiàng)查房,嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià),記錄查房結(jié)果,每月有檢查匯總及持續(xù)改進(jìn)反饋。

5、護(hù)士長(zhǎng)總值班時(shí)參加夜查房,工作日晚至少巡視一次, 雙休日及節(jié)假日至少巡視兩次,根據(jù)護(hù)理部要求,檢查護(hù)士勞 動(dòng)紀(jì)律,病房秩序、護(hù)士崗位責(zé)任執(zhí)行情況、護(hù)理管理制度的 知曉度等。每班填寫總值班記錄,護(hù)理部每月將檢查結(jié)果匯總 給科室,科室有反饋及持續(xù)改進(jìn)。（二、業(yè)務(wù)查房

1、各病區(qū)每年制定護(hù)理查房計(jì)劃,按計(jì)劃每月組織護(hù)理查 房一次,護(hù)理查房要體現(xiàn)?？铺厣?。

2、護(hù)理部每年制定護(hù)理查房計(jì)劃,各科室根據(jù)護(hù)理部的護(hù)

理查房計(jì)劃,選擇本科室的疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)

行查房。事先將準(zhǔn)備的護(hù)理查房資料送至護(hù)理部及各科室護(hù)士長(zhǎng),并通知查房時(shí)間、地點(diǎn)。

3、查房時(shí)由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備,查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、進(jìn)行護(hù)理體檢、告知診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等,查房完畢進(jìn)行討論,并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

三、病歷討論制度

一、危重、特殊病例討論

1、臨床科室應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?病例舉行定期或不定期的護(hù)理病歷討論,一般每三個(gè)月一次, 如有需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理病歷討論。

2、特別是對(duì)典型或特殊的罕見病例,應(yīng)組織全體護(hù)士及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行討論。

3、每次討論前,必須事先做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,責(zé)任護(hù)士應(yīng) 將病歷及有關(guān)材料加以整理,作出書面摘要,發(fā)給參加討論的 人員。

4、開會(huì)時(shí),科室護(hù)士長(zhǎng)或高資歷?？谱o(hù)士責(zé)任解答有關(guān)疑難護(hù)理問題的提問,并提出分析整改意見。

5、制定好相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃,并跟蹤觀察,及時(shí)總結(jié)護(hù)理后的效果。

6、討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)的記錄可查,整理后可以將部分重要內(nèi)容摘要記錄護(hù)理記錄單上。

二、出院病例討論:

1、臨床科室應(yīng)每季度舉行一次出院病例討論會(huì),作為出院病歷歸檔的最后審查。

2、出院病例討論會(huì)可以由護(hù)士長(zhǎng)主持或分組由責(zé)任組長(zhǎng)主持,主管病人的負(fù)責(zé)護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士或進(jìn)修護(hù)士參加。

3、應(yīng)對(duì)本月出院的病例依次進(jìn)行審查,特別是對(duì)死亡、病危及特一級(jí)護(hù)理病例,更應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行審查:死亡病歷必須進(jìn)行討論分析。

(1書寫方法是否正確,內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。(2是否按規(guī)定順序排列。(3護(hù)理措施是否到位及時(shí)有效。(4從中應(yīng)吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5今后需努力的方向。(6新技術(shù)、新理論學(xué)習(xí)討論會(huì)。

三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例要求

1、對(duì)科室開展的醫(yī)療護(hù)理新業(yè)務(wù)必須事先進(jìn)行講課,由護(hù)士長(zhǎng),?？漆t(yī)生或?qū)？谱o(hù)士主持,全科護(hù)士及相關(guān)人員參加,制定好相應(yīng)護(hù)理方案與護(hù)理措施,護(hù)理要求等,并有記錄。

2、及時(shí)修訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例書寫標(biāo)準(zhǔn),科室內(nèi)進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

3、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理文件書寫質(zhì)控員做好運(yùn)行期間的文件書寫督查工作,遇到問題及時(shí)討論,修改。