第一篇：護(hù)理大查房討論病例(胰腺炎)

護(hù)理大查房討論病例

主題：《重癥胰腺炎的護(hù)理》

貴定縣中醫(yī)院

二0一一年六月九日

護(hù) 理 大 查 房 討 論 病 例

主題：《重癥胰腺炎的護(hù)理》

時(shí)間：2011年6月9日

地點(diǎn)：貴定縣中醫(yī)院院辦會(huì)議室

主 持 人：陳堯芳（副主任護(hù)師，護(hù)理部主任）參加人員：王振榮（主管護(hù)師，急診科副護(hù)士長(zhǎng)）記 錄 人：陸鳳瓊（主管護(hù)師）楊鑫（護(hù)師，外Ⅱ科副護(hù)士長(zhǎng)）王小云（護(hù)師，手術(shù)室副護(hù)士長(zhǎng)）周利（主管護(hù)師，內(nèi)兒科副護(hù)士長(zhǎng)）陳紅娟（主管護(hù)師，中醫(yī)理療科副護(hù)士長(zhǎng)）王昌鳳（護(hù)師，婦產(chǎn)科副護(hù)士長(zhǎng)）羅群英（主管護(hù)師，婦產(chǎn)科質(zhì)檢組長(zhǎng)）周玉萍（主管護(hù)師，內(nèi)兒科質(zhì)檢組長(zhǎng)）張萍（護(hù)士，外Ⅰ質(zhì)檢組長(zhǎng)）張琴（護(hù)士，外Ⅱ質(zhì)檢組長(zhǎng)）王亮華（護(hù)師，外Ⅱ質(zhì)檢員）莫珍（主管護(hù)師，中醫(yī)理療科質(zhì)檢組長(zhǎng)）鄧金芝（護(hù)師）戴娜（護(hù)士）賈雪（護(hù)士）付善春（護(hù)士）

內(nèi)容：討論病例《重癥胰腺炎的護(hù)理》

在進(jìn)行病例討論前，護(hù)理部主任首先強(qiáng)調(diào)了幾點(diǎn)問(wèn)題：

1.重點(diǎn)專(zhuān)科的培訓(xùn)計(jì)劃，每周或每?jī)芍芤淮危信嘤?xùn)內(nèi)容即講課稿及簽到本。

2.護(hù)理部舉辦的培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，一期兩天，共九個(gè)學(xué)時(shí)，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為主。2011年下半年以中醫(yī)技能培訓(xùn)考核為主。

3.可是培訓(xùn)必須有記錄，科室及醫(yī)院舉辦的培訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，每個(gè)人必須有學(xué)習(xí)記錄本。

4.護(hù)理部安排的每月的護(hù)理質(zhì)量檢查，根據(jù)質(zhì)量管理年的檢查內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長(zhǎng)重新分組，必須按各科護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，由原始資料保存。

5.以后護(hù)士無(wú)論是經(jīng)過(guò)什么樣的考試取得的畢業(yè)文憑，都必須及時(shí)復(fù)印上交進(jìn)入檔案，各種技能與理論考試的成績(jī)，都必須記錄在個(gè)人的檔案內(nèi)。

6．科室的護(hù)士排班表必須一式兩份，每月上交護(hù)理部，無(wú)證護(hù)士單獨(dú)排班，注明為實(shí)習(xí)護(hù)士，以后不招無(wú)證護(hù)士，對(duì)于已進(jìn)入醫(yī)院的護(hù)士給予一年的考試時(shí)間，如第二年又未取得護(hù)士執(zhí)照的一律給予辭退；當(dāng)前在我院的無(wú)證護(hù)士一律進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，不能單獨(dú)頂班，科室必須有培訓(xùn)計(jì)劃。

關(guān)于省中醫(yī)藥品監(jiān)督局到我院檢查存在的問(wèn)題：

1.中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)未完全落實(shí)，管理職能不完善，未體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色，記錄不完整，沒(méi)有中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，沒(méi)有健康宣教指導(dǎo)，以后進(jìn)行整改，包括制度、計(jì)劃、原始記錄，即計(jì)劃落實(shí)情況。

2.科室護(hù)理人員要有技術(shù)檔案（包括畢業(yè)證、資格證、執(zhí)業(yè)證）

3.院內(nèi)培訓(xùn)：護(hù)理人員在院的中醫(yī)培訓(xùn)要達(dá)到100個(gè)學(xué)時(shí)，準(zhǔn)予上崗（包括科室培訓(xùn)和院內(nèi)培訓(xùn)），有計(jì)劃，有原始資料。

4.從現(xiàn)在起，科室無(wú)菌器械用品一律用干燥滅菌，一天一換，注明消毒日期，打開(kāi)時(shí)間。控感專(zhuān)職人員到科室查出問(wèn)題后，科室及時(shí)整改落實(shí)，不整改落實(shí)的一律重罰。

5.優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房定在骨傷科。

6.以后在架病例中要有翻身卡，基礎(chǔ)護(hù)理記錄，護(hù)理記錄單。

現(xiàn)在進(jìn)行護(hù)理大查房討論：

一、王亮華（管床護(hù)士，外Ⅱ質(zhì)檢員）介紹病人的基本情況： 搶1床，羅桂英，女，51歲，因上腹劇烈疼痛10h，伴惡心，嘔吐。于2011年5月16日22：00扶行入我院外Ⅱ病房，患者呈急性痛苦面容，訴腹痛，腹脹，通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查后，化驗(yàn)結(jié)果提示：血清淀粉酶2097.5u/L，測(cè)T36℃，P90次/分，R22次/分，BP190/130mmHg，遵醫(yī)囑即給予持續(xù)低流量上氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)生命體征，持續(xù)胃腸減壓，禁飲禁食，立即建立靜脈通道，一通道給予抗炎解痙。補(bǔ)液對(duì)癥治療，第二通道5%GS250ml+硝酸甘油5mg，10-12滴/分。根據(jù)血壓調(diào)滴速，第三通道NS500ml+生長(zhǎng)抑素3mg，12-15滴/分維持，換著班中嘔吐3次，為胃內(nèi)容物量約500ml，血壓在155-185/105-130mmHg之間波動(dòng)，仍訴腹痛、腹脹。5月20日19：30行鎖骨下靜脈置管。當(dāng)天已排氣，訴腹脹減輕。

二、楊鑫（外Ⅱ科副護(hù)士長(zhǎng)）：深靜脈置管的護(hù)理，此病人進(jìn)行的是右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)：

1、術(shù)前護(hù)理：

（1）術(shù)前護(hù)理：由于危重患者無(wú)行為能力，家屬對(duì)深靜脈置管缺乏了解，較難取得配合，因此，護(hù)士必須熱情、主動(dòng)、耐心細(xì)致的進(jìn)行講解，講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護(hù)人員完成操作過(guò)程。同時(shí)說(shuō)明在穿刺過(guò)程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬作出選擇。

（2）在家屬或患者同意做深靜脈穿刺置管術(shù)的基礎(chǔ)上，請(qǐng)他們?cè)谏铎o脈穿刺置管術(shù)的協(xié)議書(shū)上簽字，使我們的護(hù)理工作有據(jù)可查，為深靜脈穿刺的必要性、合理性提供依據(jù)。

（3）用物準(zhǔn)備

（4）協(xié)助患者按穿刺要求取正確臥位，是保證穿刺成功的重要因素。

2、術(shù)中護(hù)理：熟悉穿刺部位靜脈的解剖和走行方向，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺部位用碘伏消毒，防醫(yī)院醫(yī)源性感染的發(fā)生。

3、術(shù)后護(hù)理：護(hù)理要點(diǎn)為，用100ml生理鹽水+肝素5u，每天早晨消毒管口后，抽取10ml肝素液沖洗血管，觀察穿刺點(diǎn)是否紅腫、化膿、用無(wú)菌敷貼覆蓋穿刺部位，可有效防止導(dǎo)管移位、扭曲、受壓及脫出。使患者活動(dòng)感到便利，同時(shí)避免患者翻身或不自主動(dòng)作導(dǎo)致管道接頭脫落，無(wú)菌敷料隔日更換一次，如多汗或衣被污染，應(yīng)立即更換，同時(shí)消毒穿刺點(diǎn)周?chē)つw，要注意局部保護(hù)，對(duì)危重病人及特殊病人，夜間重點(diǎn)查房，巡視病房積極。

第二篇：護(hù)理查房、病例討論討論制度.

護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論討論制度

一、護(hù)理查房制度（一、行政查房

1、護(hù)理部主任每日巡視病房,查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律,病房秩序 和護(hù)士崗位責(zé)任執(zhí)行情況。

2、查無(wú)菌技術(shù)操作,消毒隔離、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)的 執(zhí)行情況,以危重護(hù)理、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容。

3、定期抽查護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)情況和各種表格登記情況。

4、每月按護(hù)理工作要求,進(jìn)行分項(xiàng)查房,嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià),記錄查房結(jié)果,每月有檢查匯總及持續(xù)改進(jìn)反饋。

5、護(hù)士長(zhǎng)總值班時(shí)參加夜查房,工作日晚至少巡視一次, 雙休日及節(jié)假日至少巡視兩次,根據(jù)護(hù)理部要求,檢查護(hù)士勞 動(dòng)紀(jì)律,病房秩序、護(hù)士崗位責(zé)任執(zhí)行情況、護(hù)理管理制度的 知曉度等。每班填寫(xiě)總值班記錄,護(hù)理部每月將檢查結(jié)果匯總 給科室,科室有反饋及持續(xù)改進(jìn)。（二、業(yè)務(wù)查房

1、各病區(qū)每年制定護(hù)理查房計(jì)劃,按計(jì)劃每月組織護(hù)理查 房一次,護(hù)理查房要體現(xiàn)專(zhuān)科特色。

2、護(hù)理部每年制定護(hù)理查房計(jì)劃,各科室根據(jù)護(hù)理部的護(hù)

理查房計(jì)劃,選擇本科室的疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)

行查房。事先將準(zhǔn)備的護(hù)理查房資料送至護(hù)理部及各科室護(hù)士長(zhǎng),并通知查房時(shí)間、地點(diǎn)。

3、查房時(shí)由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備,查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、進(jìn)行護(hù)理體檢、告知診斷、護(hù)理問(wèn)題、治療護(hù)理措施等,查房完畢進(jìn)行討論,并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

三、病歷討論制度

一、危重、特殊病例討論

1、臨床科室應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?病例舉行定期或不定期的護(hù)理病歷討論,一般每三個(gè)月一次, 如有需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理病歷討論。

2、特別是對(duì)典型或特殊的罕見(jiàn)病例,應(yīng)組織全體護(hù)士及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行討論。

3、每次討論前,必須事先做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,責(zé)任護(hù)士應(yīng) 將病歷及有關(guān)材料加以整理,作出書(shū)面摘要,發(fā)給參加討論的 人員。

4、開(kāi)會(huì)時(shí),科室護(hù)士長(zhǎng)或高資歷專(zhuān)科護(hù)士責(zé)任解答有關(guān)疑難護(hù)理問(wèn)題的提問(wèn),并提出分析整改意見(jiàn)。

5、制定好相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃,并跟蹤觀察,及時(shí)總結(jié)護(hù)理后的效果。

6、討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)的記錄可查,整理后可以將部分重要內(nèi)容摘要記錄護(hù)理記錄單上。

二、出院病例討論:

1、臨床科室應(yīng)每季度舉行一次出院病例討論會(huì),作為出院病歷歸檔的最后審查。

2、出院病例討論會(huì)可以由護(hù)士長(zhǎng)主持或分組由責(zé)任組長(zhǎng)主持,主管病人的負(fù)責(zé)護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士或進(jìn)修護(hù)士參加。

3、應(yīng)對(duì)本月出院的病例依次進(jìn)行審查,特別是對(duì)死亡、病危及特一級(jí)護(hù)理病例,更應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行審查:死亡病歷必須進(jìn)行討論分析。

(1書(shū)寫(xiě)方法是否正確,內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。(2是否按規(guī)定順序排列。(3護(hù)理措施是否到位及時(shí)有效。(4從中應(yīng)吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5今后需努力的方向。(6新技術(shù)、新理論學(xué)習(xí)討論會(huì)。

三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例要求

1、對(duì)科室開(kāi)展的醫(yī)療護(hù)理新業(yè)務(wù)必須事先進(jìn)行講課,由護(hù)士長(zhǎng),專(zhuān)科醫(yī)生或?qū)？谱o(hù)士主持,全科護(hù)士及相關(guān)人員參加,制定好相應(yīng)護(hù)理方案與護(hù)理措施,護(hù)理要求等,并有記錄。

2、及時(shí)修訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn),科室內(nèi)進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

3、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)控員做好運(yùn)行期間的文件書(shū)寫(xiě)督查工作,遇到問(wèn)題及時(shí)討論,修改。

第三篇：護(hù)理查房、病例討論制度

護(hù)理查房、病例討論制度

1、護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見(jiàn)、死亡等病例。

2、病區(qū)護(hù)理查房至少每月組織一次，達(dá)到提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平的目的。需多專(zhuān)業(yè)寫(xiě)作討論的病例，上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織、協(xié)調(diào)。護(hù)理部定期組織全院護(hù)理查房、病例討論，每半年≥1次。

3、病區(qū)護(hù)理查房、病例討論由護(hù)士長(zhǎng)主持，全院護(hù)理查房、病例討論由護(hù)理部主任或副主持主持。

4、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病人病歷，介紹患者病情、目前存在的護(hù)理問(wèn)題、采取的護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問(wèn)題。參加人員根據(jù)患者的病情結(jié)合患者的護(hù)理情況，進(jìn)行綜合分析、找出護(hù)理上存在的不足，并提出整改意見(jiàn)。

5、由責(zé)任護(hù)士做好護(hù)理查房、病例討論記錄。

第四篇：護(hù)理查房及病例討論制度

護(hù)理查房制度

一、護(hù)理部定期組織護(hù)理查房（每半年≥1次），護(hù)理部工作人員、科護(hù)士長(zhǎng)、病房護(hù)士長(zhǎng)、病房護(hù)士參加。

二、科護(hù)士長(zhǎng)定期（每半年≥1次）組織護(hù)理查房，本科各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及查房病區(qū)護(hù)士參加。

三、護(hù)士長(zhǎng)定期組織護(hù)理查房（每月1次），本病區(qū)護(hù)士參加?？谱o(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)參加本科主查房，了解護(hù)理工作存在的問(wèn)題，制定并督促實(shí)施整改措施。

四、護(hù)理查房?jī)?nèi)容：

（一）責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷，床前護(hù)理查體，查閱病歷。

（二）討論患者病情、目前存在的問(wèn)題、病情觀察要點(diǎn)、潛在并發(fā)癥、采取的護(hù)理措施等。

（三）相關(guān)疾病基礎(chǔ)護(hù)理和基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握。

（四）護(hù)理新技術(shù)的開(kāi)展、護(hù)理疑難問(wèn)題的解決。

五、做好查房記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

護(hù)理病例討論制度

一、對(duì)病情危重、疑難（特殊）病例、大手術(shù)后、新開(kāi)展手術(shù)前、不良事件以及死亡病例進(jìn)行護(hù)理病例討論。

二、討論會(huì)由科室護(hù)士長(zhǎng)或N3級(jí)以上護(hù)士主持,有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論。

三、討論主要內(nèi)容：目前患者的主要護(hù)理問(wèn)題、制定相應(yīng)的護(hù)理措施，護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防等等。

四、組織討論前，科室責(zé)任護(hù)士應(yīng)提前做好資料的準(zhǔn)備，可邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加。

五、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部工作人員可參加，給予業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

六、科室要做好討論內(nèi)容的記錄。

第五篇：護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論制度

護(hù)理查房制度

（一）業(yè)務(wù)查房

時(shí) 間：每周三、下午2:00—5:00 參加人員：院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、醫(yī)教科長(zhǎng)等。

查房形式：每次查一個(gè)病區(qū)，聽(tīng)取科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)工作，重點(diǎn)檢查護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全，解決科室實(shí)際問(wèn)題。

（二）護(hù)理專(zhuān)科業(yè)務(wù)查房 時(shí) 間：每季度2-3次。

參加人員：質(zhì)控員、相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)。

查房形式：每次查幾個(gè)平行護(hù)理單元，聽(tīng)取護(hù)士長(zhǎng)的報(bào)告，重點(diǎn)檢查反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量，護(hù)理安全，專(zhuān)科中醫(yī)護(hù)理工作開(kāi)展情況。

（三）護(hù)士長(zhǎng)夜查房

時(shí) 間：每日一次，晚6時(shí)后。

參加人員：由護(hù)理部排班，各科護(hù)士長(zhǎng)輪流值班。

內(nèi) 容：按護(hù)理部規(guī)定內(nèi)容進(jìn)行查房，重點(diǎn)醫(yī)療安全、危重病人護(hù)理、解決突發(fā)問(wèn)題，并認(rèn)真記錄夜間查房情況。指導(dǎo)危重病人搶救，必要時(shí)協(xié)助搶救。

護(hù)理會(huì)診制度

1、凡屬?gòu)?fù)雜、疑難或跨科室和專(zhuān)業(yè)的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。

2、科間會(huì)診時(shí)，要求會(huì)診科室填寫(xiě)護(hù)理會(huì)診記錄單，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字，打電話通知護(hù)理部質(zhì)控組。

3、質(zhì)控組負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會(huì)診時(shí)間、通知申請(qǐng)科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。護(hù)理會(huì)診的意見(jiàn)由會(huì)診人員寫(xiě)在護(hù)理會(huì)診單上。

4、科內(nèi)會(huì)診時(shí)，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見(jiàn)。

5、參加護(hù)理會(huì)診的人員為專(zhuān)科護(hù)士或由護(hù)士長(zhǎng)選派的主管護(hù)師職稱(chēng)以上人員。

6、所填寫(xiě)護(hù)理會(huì)診單護(hù)理部留檔一份。

護(hù)理病例討論制度

1、護(hù)理病例討論范圍：中醫(yī)疑難病例、重大搶救、特殊、罕見(jiàn)、死亡等病例。

2、護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個(gè)相關(guān)科室聯(lián)合舉行。

3、護(hù)理病例討論要求：

（1）討論前明確目的，護(hù)士長(zhǎng)或管床責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

（2）病例討論會(huì)由護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)主持，管床責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問(wèn)題。參加人員充分發(fā)表意見(jiàn)進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。

4、護(hù)理病例討論重點(diǎn)（1）中醫(yī)疑難病例：根據(jù)患者的證型、癥候，舌苔脈象對(duì)其辨證施護(hù)進(jìn)行指導(dǎo)，以提高全院護(hù)士中醫(yī)辨證施護(hù)水平。

（2）討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問(wèn)題及時(shí)分析、討論，提出合理方案，及時(shí)解決問(wèn)題，提高護(hù)理技術(shù)水平。（3）討論罕見(jiàn)、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。