第一篇：2014愛嬰醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會手冊

母親安全 兒童健康

西安市閻良鐵路醫(yī)院

愛 嬰 醫(yī) 院 應(yīng)知應(yīng)會知識手 冊

二〇一四年

愛嬰事業(yè)是一場沒有終點的愛心大接力，我們有責(zé)任竭盡全力地保護(hù)它、傳播它、推動它，讓這項事業(yè)延續(xù)千年，永續(xù)不斷。

母乳喂養(yǎng)是母親給出生寶寶最好的禮物，我們有義務(wù)讓每一位母親知道母乳喂養(yǎng)的好處，掌握正確母乳喂養(yǎng)，建立母乳喂養(yǎng)的信心。目 錄

創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的目的是什么？ 愛嬰醫(yī)院主要工作內(nèi)容是什么？

《促進(jìn)成功母乳喂養(yǎng)十項措施》內(nèi)容是什么？ 《國際母乳代用品銷售守則》及《中**乳代用品銷售管理辦法》的主要內(nèi)容是什么？ 我院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十點措施 母乳喂養(yǎng)的好處？ 如何做好母乳喂養(yǎng)？ 嬰兒喂養(yǎng)術(shù)語

什么是早接觸、早吸吮、早開奶？有什么好處？ 正確的哺乳姿勢？含接姿勢？托乳房的姿勢？ 識別新生兒饑餓的要點

什么是按需喂哺？按需喂哺的重要性 如何識別嬰兒吃好奶的征象？ 擠奶的目的、適應(yīng)癥、正確方法 母乳喂養(yǎng)中的常見問題及處理方法 患傳染病母親怎樣進(jìn)行母乳喂養(yǎng) 感冒母親怎樣進(jìn)行母乳喂養(yǎng)？

巨細(xì)胞病毒感染怎樣進(jìn)行母乳喂養(yǎng)？ 母乳喂養(yǎng)下如何安全用藥？

創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的目的是什么？

創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的目的是保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)，提高母乳喂養(yǎng)率，以降低嬰兒發(fā)病和死亡率。

愛嬰醫(yī)院主要工作內(nèi)容是什么？

以“兒童優(yōu)先、母親安全”為服務(wù)宗旨，母乳喂養(yǎng)作為重點工作內(nèi)容，在各級衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）制訂的《促使母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》和《國際母乳代用品銷售守則》及《中**乳代用品銷售管理辦法》，不斷改善產(chǎn)兒科工作條件，做好母乳喂養(yǎng)工作。

聯(lián)合國兒童基金會/世界衛(wèi)生組織《促進(jìn)成功母乳喂養(yǎng)十項措施》內(nèi)容是什么？

1.有書面的母乳喂養(yǎng)政策，并常規(guī)地傳達(dá)到所有衛(wèi)生人員；

2.對所有保健人員進(jìn)行必要的技術(shù)培訓(xùn)，使他們能實施這一政策；

3.要把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕婦；

4.幫助母親在產(chǎn)后1小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)； 5.指導(dǎo)母親如何喂奶，以及在需與其嬰兒分開的情況下如何保持泌乳； 6.除母乳外，禁止給新生兒喂任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指證；

7.實行母嬰同室——讓母親與嬰兒一天24小時在一起；

8.鼓勵按需哺乳；

9.不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸橡皮奶頭，或使用奶頭作安慰物

10.促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，并將出院母親轉(zhuǎn)給這些組織。

《國際母乳代用品銷售守則》及《中**乳代用品銷售管理辦法》的主要內(nèi)容是什么？

1.禁止對公眾進(jìn)行代乳品、奶瓶或橡皮奶頭廣告宣傳；

2.禁止向母親免費提供代乳品樣品； 3.禁止衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)使用這些產(chǎn)品； 4.禁止公司向母親推銷這些產(chǎn)品；

5.禁止向衛(wèi)生保健工作者贈送禮品貨樣品； 6.禁止以文字或圖畫等形式宣傳人工喂養(yǎng)，包括在產(chǎn)品標(biāo)簽上印嬰兒的圖片；

7.向衛(wèi)生保健工作者提供的資料必須具有科學(xué)性和真實性；

8.有關(guān)人工喂養(yǎng)的所有資料包括產(chǎn)品標(biāo)簽都應(yīng)說明母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點及人工喂養(yǎng)的代價與危害； 9.不適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)品，如加糖煉乳，不應(yīng)推銷給嬰兒； 10.所有的食品必須是高質(zhì)量的，同時要考慮到使用這些食品的國家或地區(qū)的氣候條件及儲藏條件。

附注：母乳代用品：包括初生嬰兒配方奶粉、特別配方奶粉、奶瓶、奶嘴、嬰兒飲料及食品等。

我院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十點措施

1.全體工作人員必須遵守促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的規(guī)章制度，大力宣傳和執(zhí)行國際促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的有關(guān)規(guī)定。

2.相關(guān)工作人員必須參加實施母乳喂養(yǎng)規(guī)定的技術(shù)培訓(xùn)，合格后方可上崗。

3.產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員必須做好孕產(chǎn)婦實施母乳喂養(yǎng)的宣傳工作，如母乳喂養(yǎng)的好處、母乳喂養(yǎng)的方法等。

4.產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員要幫助、促使母親在產(chǎn)后半小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)，并進(jìn)行皮膚接觸30分鐘以上。

5.產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員必須教會母親如何喂奶，以及在需要與其嬰兒分離情況下如何保持泌乳。

6.新生兒若無醫(yī)學(xué)指征，醫(yī)護(hù)人員不得以任何借口給其喂代乳品或飲料。

7.產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員必須提醒，若無醫(yī)療上的需要，母嬰一律實行24小時同室。8.產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員要鼓勵產(chǎn)婦不定時、不定量的按需哺乳。

9.產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員要告誡新生兒父母，不要給新生兒用奶瓶及橡皮奶頭，也不要宣傳、饋贈、推薦和使用母乳代用品。

10.母嬰出院后，由婦產(chǎn)科產(chǎn)后隨訪小組負(fù)責(zé)母乳喂養(yǎng)情況的隨訪，并通過科室熱線電話，繼續(xù)為母乳喂養(yǎng)的母親提供咨詢服務(wù)。

母乳喂養(yǎng)的好處？

一、對嬰兒的好處：

1.母乳是嬰兒最理想的天然食物，完全能滿足出生后4－6個月的嬰兒生長發(fā)育的全部營養(yǎng)的需要。且易被消化和吸收，在這段時間內(nèi)不需要給嬰兒喂母乳以外的食品。

2.母乳中含有豐富的抗感染物物質(zhì)，其中抗體可保護(hù)嬰兒，預(yù)防感染性疾病，在初乳中這種物質(zhì)的含量更為豐富，使人體“笫一次接受免疫”。3.母乳可起到預(yù)防嬰幼兒某些過敏性疾病，如濕疹、哮喘等。

4.由于母乳含有一種不久以前才被引起注意的含硫氨基酸——乙磺酸(Taurine)，這種物質(zhì)在牛奶中含量極少，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它對新生兒腦神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能、智力發(fā)育、保護(hù)視力和膽汁代謝等具有重要的意義。

5.增強(qiáng)母嬰感情。眾所周知，母愛對嬰兒的健康成長和在未來的精神、性格的發(fā)育方面具有很重要的影響。

6.促進(jìn)面部和牙齒的正常發(fā)育，并有預(yù)防齲齒的作用。

二、對母親的好處：

1.由于吸吮能反射性引起體內(nèi)縮宮素Oxytocin(舊稱“催產(chǎn)素”)分泌增加，促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后流血，促使子宮復(fù)原。

2.母乳喂養(yǎng)最衛(wèi)生、方便、安全、新鮮和經(jīng)濟(jì)。3.母親從母乳喂養(yǎng)中密切了與嬰兒的關(guān)系，并從中得到特殊的心理安慰。4.由于正常的母乳喂養(yǎng)能產(chǎn)生“哺乳期閉經(jīng)”，使母親在這段時間內(nèi)體內(nèi)的蛋白質(zhì)、鐵和其他營養(yǎng)物質(zhì)減少了消耗，得以貯存，既有利于母親產(chǎn)后的康復(fù)，亦有利于延長生育間隔，起天然避孕作用。

5.據(jù)有關(guān)研究母乳喂養(yǎng)可能通過使乳腺經(jīng)歷正常的生理活動和抑制卵巢細(xì)胞活動，而減少乳腺癌和卵巢癌發(fā)生的危險。

三、對家庭的好處：

1.能增進(jìn)家庭成員之間的感情，有利于穩(wěn)定家庭關(guān)系。

2.使家庭成員對母乳喂養(yǎng)增加了感性認(rèn)識和理性認(rèn)識，體驗到母乳是嬰兒最好的食物。

四、對社會的好處：

1.對人類回歸大自然和恢復(fù)整個自然界生態(tài)平衡具有非常深遠(yuǎn)的社會意義。

2.降低了嬰兒的發(fā)病率和死亡率。提高了婦幼保健水平。

3.增強(qiáng)了青少年、嬰幼兒的體質(zhì)和有利于心理素質(zhì)的成長。從而促進(jìn)了社會人口素質(zhì)的提高。4.節(jié)約了社會代乳品、兒童保健和計劃生育等方面的各種不必要的消費。

如何做好母乳喂養(yǎng)？ ⒈重視產(chǎn)前健康教育

⒉產(chǎn)后半小時內(nèi)母親立即與嬰兒皮膚接觸，并開始給嬰兒吸吮母親的乳頭

⒊實行24小時起母嬰同室，讓孩子“分分鐘”與媽媽在一起。

⒋按需哺乳，勤吸吮下奶快奶水多。

⒌特別強(qiáng)調(diào)不要給嬰兒喂食母乳以外的食品。⒍母親要努力掌握母乳喂養(yǎng)的技巧

嬰兒喂養(yǎng)術(shù)語

純母乳喂養(yǎng)：是指除給母乳外不給孩子其它食品及飲料，包括水(除藥物、維生素、礦物質(zhì)滴劑外；也允許吃擠出的母乳。)幾乎純母乳喂養(yǎng)：是指用母乳喂養(yǎng)孩子，但也給少量的水或以水為基礎(chǔ)的飲料，如糖水。

全母乳喂養(yǎng)：是指純母乳喂養(yǎng)或為幾乎純母乳喂養(yǎng)。

人工喂養(yǎng)：是指由于各種原因，母親不能母乳喂哺嬰兒時，用代乳品喂養(yǎng)孩子。

部分母乳喂養(yǎng)：是指因母乳不足或因其他原因加用代乳品補(bǔ)充喂養(yǎng)（混合喂養(yǎng)）。

奶瓶喂養(yǎng)：是指以奶瓶來喂養(yǎng)孩子，不管奶瓶中是什么，其中也包括擠出的母奶。

什么是早接觸、早吸吮、早開奶？有什么好處？ 早接觸是指母嬰之間的皮膚接觸應(yīng)在出生后1小時以內(nèi)開始，接觸時間不得少于30分鐘。剖宮產(chǎn)的媽媽手術(shù)結(jié)束回到母嬰同室病房后開始進(jìn)行皮膚接觸。好處是當(dāng)母親懷抱嬰兒時，便會把深厚的愛帶給寶寶，母嬰都會在精神和心理上感到愉快和滿足。

早吸吮是指出生后1小時以內(nèi)開始吸吮母親乳房。好處是可促進(jìn)下丘腦釋放催產(chǎn)素刺激子宮收縮，減少產(chǎn)后出血?？墒鼓阁w內(nèi)產(chǎn)生泌乳素和催產(chǎn)素，兩者同時誘發(fā)泌乳反射和噴乳反射，促進(jìn)乳汁分泌及流出。

早開奶：由于及早做了早接觸早吸吮，及早建立了母嬰之間的感情，使母親在愉快的心情下喂養(yǎng)嬰兒，從而達(dá)到早開奶的目的。第一次開奶時間是在分娩后1小時以內(nèi)。嬰兒吸吮乳頭，對乳頭是一種刺激，可通過神經(jīng)傳導(dǎo)和內(nèi)分泌激素的作用，促進(jìn)乳汁分泌，使早下奶，多下奶，并減少奶脹。初乳能促進(jìn)新生兒腸蠕動，使早排胎便，是嬰兒排泄胎糞的天然瀉藥，有利于減輕新生兒黃疸。正確的哺乳姿勢

母親應(yīng)處在放松舒適的體位（臥、立、站均可）抱孩子；孩子貼近母親，臉朝乳房，嬰兒鼻子對著母親乳頭，還要令頭、頸、身體基本呈一直線，如果是剛出生的嬰兒母親還得用一只手托著其臀部；嬰兒的下頦應(yīng)觸到母親的乳房。概括為三貼：胸貼胸、腹貼腹、孩子的下巴貼著媽媽的乳房。

搖籃式 橄欖球式 交叉式

側(cè)臥位式

嬰兒正確含接姿勢

首先母親要用乳頭刺激孩子的口唇周圍皮膚，趁孩子張大嘴巴之際，及時將乳頭及大部份的乳暈放在孩子的口中。如果含接姿勢正確的話，則此時（1）嬰兒的嘴會張得很大，下唇向外翻，（2）舌頭呈勺狀環(huán)繞乳房（3）嬰兒的面兩頰鼓起呈球形（4）含接時可看到上方的乳暈要比下方的乳暈要多（5）出現(xiàn)深、慢而有節(jié)奏的吸吮動作，不時又暫停一會（6）可以聽到嬰兒在吞咽時所發(fā)出的很特別的“咕！咕！咕”聲音，令您有一種難以描寫的滿足感和歡樂享受感。

母親正確托乳房的姿勢

手掌微握，拇指張開，食指和其他的手指合攏并排貼在乳房下的胸壁上，食指托乳房的根部，而拇指輕輕地放在乳房的上方，此時應(yīng)注意的是母親的手不應(yīng)離乳頭太近，以免影響嬰兒的含接。

識別新生兒饑餓的要點

①嬰兒張開嘴（尋找乳房）；

② 發(fā)出吸吮動作或響聲（咂嘴唇、伸舌頭）； ③ 吃手；

④ 快速動眼或甚至閉著雙眼； ⑤ 轉(zhuǎn)頭或…； ⑥ 煩躁，或哭鬧。

什么是按需喂哺？

每當(dāng)嬰兒啼哭(表示他餓了)或母親的奶脹(表示要喂奶了)就喂奶，不限時，不限量。按需喂哺的重要性

①可滿足母嬰雙方母乳喂養(yǎng)的生理需求； ②保持有足夠的乳汁分泌； ③嬰兒體重增長快；

④易于建立母乳喂養(yǎng)，母親很少出現(xiàn)乳房腫脹等問題。

如何識別嬰兒吃好奶的征象？

①哺乳前乳母有乳房充滿感，哺乳時有下乳感，哺乳后乳房松軟。

② 孩子慢而深的吸吮及吞咽（吃到母乳重要征象）；

③ 嬰兒自己放開乳頭看上去滿足而有睡意； ④ 嬰兒停止吸吮，卻仍含著乳頭不松，可試著輕揉其耳垂或額頭，若繼續(xù)吸吮表明還要吃，若仍有睡意。

擠奶的目的

1.緩解奶脹或解除乳腺管堵塞及乳汁淤積； 2.喂養(yǎng)低體重兒(不會吸吮)或病嬰(吸吮力差)； 3.在母親或嬰兒生病時，需保持泌乳； 4.在母親因工作或外出時，留母乳給嬰兒； 5.防止乳頭及乳暈干燥、皸裂。

擠奶的適應(yīng)癥：

①解除乳腺管堵塞或乳汁淤積；

②在孩子開始練習(xí)吸吮凹陷的乳頭時；

③孩子拒絕吸吮時；

④低體重兒不能吸吮時；

⑤對有病患兒吸吮力量不足時； ⑥嬰兒母親生病，需保持泌乳時； ⑦因母親工作和外出時；

⑧母親奶脹，孩子不能很好地含接時； ⑨有需要直接將乳汁擠到孩子的口中時； ⑩嬰兒有先天性口腔畸形(如“兔唇”、裂腭)時；等等。

擠奶的正確方法

①乳母把雙手徹底清洗干凈；

②先用溫?zé)崴鍧嶋p乳，然后再溫?zé)岱箅p側(cè)乳房3－5分鐘； ③采用舒適的體位，身體前傾并將盛奶容器靠近乳房；

④將拇指和示指分別放在乳房的上下方，距乳頭根部2公分的乳暈上，其他手指則托住乳房； ⑤用拇指及食指向胸壁方向輕輕下壓，不可壓得太深，壓力應(yīng)作用在乳暈下方的乳房上，即拇指及食指所壓部位須在乳暈深面的乳竇上；不要擠壓乳頭，因為擠壓或者牽拉乳頭都不會出奶； ⑥反復(fù)動作一壓一放。

⑦以逆時針的順序沿著乳頭，依次按照同樣擠奶的手法，將乳暈下方乳竇內(nèi)的乳汁擠出。⑧通常一側(cè)乳房經(jīng)擠壓3--5分鐘后，乳汁就會明顯減少，這時可擠另一側(cè)乳房，如此反復(fù)多次。擠奶是個累活，雙手可以交替使用，以減少疲勞；但需要指出每次擠奶時間以20－30分鐘為宜，特別在開始幾天，泌乳量還不多，不必再延長每次擠奶所需的時間。

母乳喂養(yǎng)中的常見問題及處理方法 1.乳頭凹陷、扁平

處理： ①孕期不必糾正 ②不使用奶瓶、奶嘴避免乳頭錯覺。③喂奶時先牽拉乳頭產(chǎn)生泌乳反射，待嬰兒嘴張很大時迅速含住整個乳頭、乳暈。④嬰兒吸奶時必須將乳頭和乳暈含住 ⑤盡量不要讓乳房太脹，因太脹以后乳暈更不容易含接。

2.乳房腫脹

乳房腫脹最常見的原因是嬰兒出生后最初幾天沒有做到充分有效的母乳喂養(yǎng)。

處理：①嬰兒要有正確的含接姿勢 ②增加嬰兒的吸吮次數(shù)和 吸吮時間 ③使用吸奶器或手工擠奶 ④為母親按摩頸背部輕輕按摩乳房 ⑤母親少喝湯汁。3.剖宮產(chǎn)后哺乳

處理：產(chǎn)后早接觸、早吸吮，麻醉消失后母親可側(cè)臥，讓寶寶趟在床上側(cè)臥吸吮乳房。鼓勵按需哺乳，特別是夜間讓嬰兒頻繁地吸吮。母親可采用環(huán)抱式喂哺新生兒。4.乳頭皸裂

乳頭皸裂的原因是嬰兒含接姿勢不好沒有把整個乳頭及大部分乳暈含入口內(nèi)。處理：改正含接姿勢，喂完奶后劑一小滴奶涂在乳頭上保護(hù)乳頭。嚴(yán)重時應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。

5.母乳不足：母乳不足最常見的原因是沒有充分有效地進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

處理：不設(shè)限哺乳，正確的含接及哺乳姿勢，每天吸收次數(shù)8—12次，夜間堅持哺乳，不輕易使用配方奶粉或安慰奶嘴。

患傳染病母親怎樣進(jìn)行母乳喂養(yǎng) 1.甲肝：急性期，暫停母乳喂養(yǎng)，擠奶保持泌乳；嬰兒接種免疫球蛋白，急性隔離期過后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

2.乙肝：乙肝DNA陽性，肝功能正常，在高效價免疫球蛋白和乙肝疫苗雙重免疫下，可以選擇母乳喂養(yǎng)，肝功能異常，不建議母乳喂養(yǎng)。乙肝母親實行母乳喂養(yǎng)是應(yīng)注意：（1）喂奶前洗手，擦拭乳頭

（2）乳頭皸裂或嬰兒口腔潰瘍，暫停母乳喂養(yǎng)（3）嬰兒和母親的用品隔離（4）嬰兒定期檢測乙肝抗原體

3.HIV:在人工喂養(yǎng)可接受、可行、能負(fù)擔(dān)及安全的情況下，應(yīng)避免進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。

感冒母親怎樣進(jìn)行母乳喂養(yǎng)？

母親感冒時可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，每次喂奶時帶上口罩，不要對著嬰兒呼吸，服用感冒藥是要注意藥品說明書或遵醫(yī)囑。

巨細(xì)胞病毒感染怎樣進(jìn)行母乳喂養(yǎng)？

母乳喂養(yǎng)是嬰兒感染巨細(xì)胞病毒的重要來源。早產(chǎn)兒也是如此。母親在CMV IGM陽性時不應(yīng)母乳喂養(yǎng)，按時將乳汁劑出棄掉。待CMV IGM轉(zhuǎn)陰，CMV IgG陽性后可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

母乳喂養(yǎng)下如何安全用藥？

母親生病時不要自己隨便用藥，應(yīng)咨詢醫(yī)生，用藥時間選在哺乳剛結(jié)束后，并盡可能與下次哺乳時間間隔4小時以上，母親必須用藥又缺乏安全保證時應(yīng)建議暫停哺乳。

第二篇：愛嬰醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會知識.

愛嬰醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會知識匯編

一、哺乳的正確體位

(1每親放松舒適;(2孩了身體貼近母親,臉向著乳房,鼻子對著乳頭;(3頭與身體呈一直線;(4下額貼乳房;(5如果是剛出生的嬰兒則應(yīng)用手 托臀部。

二、哺乳的含接姿勢

1.嬰兒嘴張的很大、下唇外翻;2.舌呈勺狀環(huán)繞乳房;3.面頰鼓起呈園形;4.含接時可見到上方的乳暈比下方多;5.有慢而深的吸吮,有時會有暫停,能看到吞咽動作和聽到吞咽的聲音。

三、母親正確托乳房的姿勢

1、把食指主小指四指并攏貼在乳房下的胸壁上;

2、用食指托乳房的底部;

3、拇指輕放在乳房上方;

4、母親的手不應(yīng)離乳頭太近。

等小孩含接后,母親不要總是托著乳房,可抽出手來托抱小孩,形成一 個母親、小孩均處于一個舒適的體位。如需醫(yī)護(hù)人員幫助時,不要直接用手 掐小孩的頭部,可在母親托抱小孩之手輕輕幫助一下可以了。

四、擠乳的適應(yīng)癥

擠乳對母親開始和堅持母乳喂養(yǎng)有好處而且很重要

(1解除乳腺管堵塞或乳汁淤積;(2在孩子練習(xí)吸吮凹陷軋頭時;(3孩 子拒絕吸吮時;(4低體重兒不能吸吮時;(5對有病患兒吸吮不夠時;(6嬰兒或母親生病時,保持泌乳;(7母親工作或外出時;(8母親乳脹不能很 好含接時;(9需要時直接把乳汁擠到孩子口中。

五、是否需要擠乳

答:l、不是常規(guī)擠乳;

2、必須要符合擠奶的適應(yīng)癥才能進(jìn)行擠乳。即不提倡把剩余乳擠出放入乳庫。

現(xiàn)在一般認(rèn)為嬰兒吃多少乳、:母親產(chǎn)多少乳形成一種“生理供需平衡”。如果孩子能夠吃完或吃不完,不需做額外的擠乳;以免增如母親的負(fù)擔(dān)(生 理:母親消耗量大 / 心理:覺得不公平,未得到補(bǔ)償,出院后感到麻煩和不 落實。

六、關(guān)于擠乳的技巧

擠乳的技巧大部分與以前的要求一樣,但是,現(xiàn)在認(rèn)為拍打、抖動乳房一 般不要做。除非很脹時,嬰兒的確吃不完時要擠奶,經(jīng)濕熱敷后,最好由產(chǎn) 婦自己按摩(從乳房根部向乳頭方向慢慢按摩,或用梳子慢慢從乳房根部向乳 頭梳;護(hù)理人員幫助按摩也可以,手法要輕點。擠乳和按摩手法原則上護(hù)理 人員要教會產(chǎn)婦自己去做,而且要求在產(chǎn)后第一、二天內(nèi)教會;擠乳完畢留

一滴乳涂在乳頭上,讓其自然干燥形成一層保擴(kuò)膜。

但是,值得提出注意的是:在擠乳前應(yīng)該首先掌握擠乳的適應(yīng)癥,然后要 采取一些刺激引起產(chǎn)生催乳素的措施,如用手輕輕牽拉乳頭引起噴乳放射或 鼓勵產(chǎn)婦在擠乳前多飲一些熱飲料和熱湯水,最后才開始進(jìn)行擠乳。

擠乳的部位和手法:

1、將拇指放在乳暈上,其余四指并攏放在其對側(cè),如乳暈面積過少,可 把拇指放在乳頭根部外 2cm 處,其余四指并攏放在對側(cè)。

2、用拇指和食指向胸壁方向輕輕壓(食指外的三指起托住和固定乳房的 作用 , 擠壓乳暈下的乳竇, 手指不能在皮膚上滑動, 有節(jié)奏的擠壓、放松, 沿著乳頭擠壓所有的乳竇。

3、手法擠奶的方法要教會所有的產(chǎn)婦。如遇乳脹較嚴(yán)重,影響嬰兒含接 吸吮,可擠出少量乳汁,使乳暈部分松軟,再進(jìn)行含接吸吮。

七、乳庫的供給問題

只供給有醫(yī)學(xué)指征的嬰兒和母嬰分離的嬰兒。一般情況下不要給嬰兒吃 別的母親的乳,因越吃乳庫的乳,影響新生兒對母乳的渴求,其母親的乳分 泌也越慢。

八、按需喂乳: 指沒有時間和次數(shù)規(guī)定的限制。不提倡睡眠三小時叫醒嬰兒喂乳。但是孩 子睡眠時間過長,要看什么原因,觀察小孩的面色,呼吸、神態(tài)是否有病理

情況,及時處理。母親乳脹時要喚醒嬰兒哺乳。

九、純母乳喂養(yǎng): 除自己的母乳外不給其它食物,或除自己的母乳、維生素、礦物質(zhì)、藥物(不用奶瓶喂外,不給其它食物。

若吃了其它母親在乳庫中的乳,不叫純母乳喂養(yǎng),只叫人乳喂養(yǎng)。

十、關(guān)于早開奶

1、正常陰道產(chǎn):嬰兒娩出后應(yīng)常規(guī)徹底清除呼吸道分泌物,立即擦干 全身的羊水,保暖、斷臍后,將嬰兒裸體放在母親的胸前(讓嬰兒 軀干和四肢的各壁與母親胸前皮膚直接接觸 ,母親雙手摟住嬰兒, 在其上方蓋上毛巾或棉被, 床頭抬高至 30度角, 約接觸 10分鐘后, 嬰兒有覓食放射時幫助其含接。產(chǎn)后 2小時送回愛嬰?yún)^(qū)后即開始進(jìn) 行喂哺。

2、剖腹產(chǎn)的嬰兒,不主張在手術(shù)臺上與母親進(jìn)行早接觸。可以在嬰兒 斷臍后,穿好衣服,讓嬰兒與母親貼貼臉,拉拉手,即可放在手術(shù) 室內(nèi)小床上,術(shù)后與母親一起回到愛嬰?yún)^(qū),母親有應(yīng)答反應(yīng)后,將 母親一側(cè)胸及手臂露出,把嬰兒衣扣解開,尿布取下,露出胸腹與 母親皮膚接觸, 母親手抱住嬰兒接觸 10分鐘, 有覓食放射時幫助含 接。

十一、關(guān)于乙肝產(chǎn)婦能否繼續(xù)母乳喂養(yǎng)

是有爭論的。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為乙肝產(chǎn)婦可以母乳喂養(yǎng), 因為傳染問 題理應(yīng)在胎兒期或分娩時已被感染。而且,乳汁里的免疫物質(zhì)能預(yù)防其他疾 病,利大于弊。如果乙肝的母親堅特不用母乳喂養(yǎng),因要尊重人權(quán),可以用 人工喂養(yǎng)的其他辦法。但是,該產(chǎn)婦和嬰兒不能

與母乳喂養(yǎng)的嬰兒同室,以免影響其他嬰兒母乳喂養(yǎng)。

乙肝的母親,出生的嬰兒立卸注射乙肝疫苗 30ug 及高效價免疫球蛋白針 l 支,一個月后注乙肝疫苗 10ug ,六個月后注乙肝疫苗 10ug。抵抗細(xì)菌及病 毒感染,但新生兒出生后應(yīng)及時接種乙肝疫苗。

十二、關(guān)于設(shè)立乳房保健門診

現(xiàn)在認(rèn)為必要性不大,因為只占極少孕婦有扁平乳頭和凹陷乳頭。個別 問題個別指導(dǎo)。

應(yīng)該值得注意的,在公共場合不主張也不適宜宣傳張貼乳房保健技巧的 圖畫或廣播。如果過去有的話應(yīng)該取消。

十三、取消“蠟燭包”包裹嬰兒 應(yīng)該放開嬰兒的手腳

十四、主張常規(guī)陰道側(cè)切

因為產(chǎn)后的傷口疼痛,會影響乳汁分泌和喂乳動作。待產(chǎn)時需注意產(chǎn)婦 正常進(jìn)食,多飲水防止脫水、電解質(zhì)紊亂,否則會影響產(chǎn)后下乳。

十五、“甲亢”產(chǎn)婦 , 治療期間, 在醫(yī)生指導(dǎo)下, 必要時(1嬰兒喂食配方乳;(2要堅持?jǐn)D乳,將擠出的乳棄去,待“甲亢”治好不服用藥物時,嬰兒方可 食母乳。

十六、關(guān)于宣教工作 :

1、錄像帶內(nèi)容不要太多,太多反而效果不好,因為孕婦一次不易記住, 內(nèi)容要有針對性,或用方言或地方語言來講解。內(nèi)容重點是全球標(biāo)準(zhǔn)第三條 標(biāo)準(zhǔn)————要把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕婦。如:(1母乳喂養(yǎng)好處;(24— 6個月純母乳喂養(yǎng)重要性;(3 母嬰同室重要性;(4按 需哺乳重要性;(5正確的喂奶體位及含接姿勢、擠奶手法;(6 如何保持 泌乳。

2、關(guān)于宣傳資料:要抓重點,簡單、圖文并茂,尤其是多宣傳母乳喂養(yǎng) 的好處,不要口號化,要具體內(nèi)容來宣傳,要有考核效果的反饋。

十七、嬰兒出生后首先是及時清理呼吸道

不要急著讓其啼哭,已有自然啼哭,不要常規(guī)拍打嬰兒的腳底。

十八、每次哺乳前用清水擦洗乳頭不必要。

重要是洗凈雙手,現(xiàn)在認(rèn)為喂完乳后或洗澡后擠出一滴乳汁涂在乳頭上, 讓其自然干燥形成一層保護(hù)膜。愛嬰醫(yī)院相關(guān)知識(補(bǔ)充題

1.崗前培訓(xùn)時間為 18小時,復(fù)訓(xùn)時間為 3小時。

2.母乳喂養(yǎng)的隨訪服務(wù)——本院及社區(qū)(熱線電話、咨詢門診。

3.母嬰同室——指 24小時同室,醫(yī)療及其他操作每天母嬰分離不超過 1小時。

4.母嬰同室,按需哺乳的重要性:促進(jìn)乳汁分泌,保持有足夠的母乳,增 加母嬰感情。

5.產(chǎn)科母乳喂養(yǎng)規(guī)定包括: 早接觸,早吸吮, 24小時母嬰同室,按需哺乳,不用奶瓶,開奶前不 喂食,幫助母親使嬰兒正確含接,建立母親喂奶的自信心。

6.開奶前喂食影響母乳喂養(yǎng)的原因: 乳頭錯覺,減低對母乳的渴求,變態(tài)反應(yīng),母親感覺不適。7.嬰兒添加輔食的醫(yī)學(xué)指征。嬰兒方面: 極低體重兒或早產(chǎn)兒,體重<1000克,<32周,嚴(yán)重未成熟有潛在性 低血糖或低血糖需要質(zhì)量而通過增加母乳沒有改善。嬰兒先天性代謝病(苯丙酮尿癥,半乳糖血癥,楓糖血癥 ,有急性失水,增加母乳不能 補(bǔ)充體液或黃疸光療期間。

母親方面: 母親患嚴(yán)重疾病(精神病、子癇、休克 ,母親在哺乳期使用禁用藥物(細(xì)胞毒害素、放射性藥物、抗甲狀腺藥物。

8.母親(在院期間暫時分離時的處理:(1 早 產(chǎn)兒、高危兒的處理: ① 母親隨嬰兒住院,每天擠奶 8次以上。病情允許,按需哺乳。② 醫(yī)院建立簡易人奶庫。

③ 指導(dǎo)母親掌握采集母乳的方法,送醫(yī)院人奶庫儲存?zhèn)溆谩?2 母 親服用特殊藥物等情況下的處理:

保持?jǐn)D奶,擠掉乳汁,保持泌乳。9.乳頭裂開的主要原因: 嬰兒含接姿勢不正確,沒有把整個乳頭及大部分乳暈含入口內(nèi)。10.母 乳不足最常見的原因: 沒有充分有效地進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。11.乳 房腫脹最常見的原因: 嬰兒出生后最初幾天沒有做到充分有效的母乳喂養(yǎng)?！稅蹕脶t(yī)院管理制度》摘錄 4.0 促使母乳喂養(yǎng)成功的十點措施: 4.1 有書面的母乳喂養(yǎng)政策,并常規(guī)地傳達(dá)到所有保健人員;4.2 對所有保健人員進(jìn)行必要的技術(shù)培訓(xùn),使其能實施這一政策;4.3 要把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕婦;4.4 幫助乳母在產(chǎn)后半小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng);4.5 指導(dǎo)母親如何喂奶,以及在需與其嬰兒分開的情況下如何保持泌乳;4.6 除母乳外,禁止給新生兒喂任何食物或飲料,除非有醫(yī)學(xué)指征;4.7 實行母嬰同室,讓母親與其嬰兒一天 24小時在一起;4.8 鼓勵按需哺乳;4.9 不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸橡皮奶頭,或使用奶頭作安慰物;4.10 促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立,并將出院的母親轉(zhuǎn)給這些組織。

5.0國際母乳代用品銷售守則

5.1 禁止對公眾進(jìn)行代乳品、奶瓶或橡皮奶頭的廣告宣傳;5.2 禁止向母親免費提供代乳品樣品;5.3 禁止在衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中使用這些產(chǎn)品;5.4 禁止公司向母親推銷這些產(chǎn)品;5.5 禁止向衛(wèi)生保健工作者贈送禮品或樣品;5.6 禁止以文字或圖畫等形式宣傳人工喂養(yǎng),包括在產(chǎn)品標(biāo)簽上印嬰兒的圖 片;5.7 向衛(wèi)生保健工作者提供的資料必須具有科學(xué)性和真實性;5.8 有關(guān)人工喂養(yǎng)的所有資料包括產(chǎn)品標(biāo)簽都應(yīng)該說明母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點及人 工喂養(yǎng)的代價與危害;5.9 不適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)品,如加糖煉乳,不應(yīng)推銷給嬰兒;5.10 所有的食品必須是高質(zhì)量的,同時要考慮到使用這些食品的國家的氣 候條件及儲存條件。

6.0我院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)十點措施

6.1 健全院母乳喂養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)小組及院科兩級母乳喂養(yǎng)管理網(wǎng)絡(luò)。

6.2 全院職工必須掌握母乳喂養(yǎng)知識,新職工在上崗前進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識培 訓(xùn)。6.3 把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有孕婦,孕婦產(chǎn)前進(jìn)行三次母乳 喂養(yǎng)知識教育。

6.4 正常新生兒出生 30分鐘內(nèi)進(jìn)行母嬰直接皮膚接觸 30分鐘, 并幫助早吸吮。6.5 母嬰同室愛嬰?yún)^(qū)設(shè)責(zé)任護(hù)士,專職指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)技巧,幫助與嬰兒暫時分 離的產(chǎn)婦保持泌乳,給產(chǎn)婦實施母乳喂養(yǎng)必要的支持和幫助。

6.6 除有醫(yī)學(xué)指征外,禁止給新生兒喂食任何食物或飲料,均實行母乳喂養(yǎng), 非在本院分娩的新生兒亦鼓勵其母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

6.7 實行 24小時母嬰同室,母嬰分離時間每天不超過 1小時,鼓勵按需哺乳。6.8 取消奶瓶及橡皮奶頭,不給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸橡皮奶頭。

6.9 嚴(yán)格執(zhí)行《國際母乳代用品銷售守則》 ,拒絕接受奶粉商饋贈嬰兒奶粉或 為其作宣傳。

6.10 出院后繼續(xù)支持母乳喂養(yǎng),設(shè) 24小時熱線電話及母乳喂養(yǎng)咨詢門診, 并作好家庭訪視。0518— 83216120

第三篇：應(yīng)知應(yīng)會手冊

醫(yī)生知曉內(nèi)容

第一章醫(yī)療管理 一、三基三嚴(yán)

“三基三嚴(yán)”內(nèi)容：“基本理論、基本知識、基本技能”，“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，要求培訓(xùn)覆蓋率100%。二、十四項核心制度包括：

首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前病歷討論和重大手術(shù)上報審批制度、值班交接班制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度，病歷管理制度、臨床用血審核制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。

三、危急值

1、“危急值”是指檢驗、病理、醫(yī)學(xué)影像等檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，失去最佳搶救時機(jī)，甚至危及生命。

2、報告及處置流程：出現(xiàn)“危急值”→醫(yī)技復(fù)核、確認(rèn)→結(jié)果發(fā)出→電話報告→臨床接報時復(fù)述確認(rèn)→醫(yī)師立即處置→書面記錄。

四、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程

流程：下達(dá)口頭醫(yī)囑→護(hù)士復(fù)述→醫(yī)師確認(rèn)→執(zhí)行醫(yī)囑→記錄→補(bǔ)記口頭醫(yī)囑

五、急診六個重點病種

內(nèi)容：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭。

六、急診會診、搶救時限

急診會診、搶救時限10分鐘

七、平均住院日管理

1、二甲醫(yī)院平均住院日控制標(biāo)準(zhǔn)10天。

2、降低平均住院日幾點措施：（1）明確各專業(yè)平均住院日控制標(biāo)準(zhǔn)，確立考核機(jī)制；（2）保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；(3)控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)的措施:加強(qiáng)預(yù)約管理，縮短等候時間；嚴(yán)格管理醫(yī)技科室報告時限目標(biāo)；加強(qiáng)會診制度的管理，縮短疑難和涉及多專業(yè)患者的診斷時間；縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間；指導(dǎo)患者出院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

八、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容

完善術(shù)前檢查：心電圖、胸片、血尿便常規(guī)、凝血、肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖及傳染性疾病篩查（乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）；

評估術(shù)中出血情況，必要時備血；術(shù)前病情評估，患者病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持情況等；手術(shù)風(fēng)險評估，手術(shù)切口清潔程度、手術(shù)類別等；完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)醫(yī)師查房記錄等；簽署手術(shù)知情同意書；下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，通知手術(shù)室；麻醉訪視，簽署麻醉知情同意書；手術(shù)標(biāo)識等。

九、手術(shù)標(biāo)識方式

1、內(nèi)鏡及介入手術(shù)的穿刺點在體表用“○”標(biāo)識，多重結(jié)構(gòu)、多平面部位等手術(shù)時，沿手術(shù)切口用“－”標(biāo)識，如右前臂手術(shù)，則在右前臂手術(shù)切口處劃“－”線。當(dāng)手術(shù)切口處無法標(biāo)識，以“×”標(biāo)記標(biāo)明左右側(cè)，如左眼手術(shù)，在左側(cè)額部皮膚上劃“×”字形標(biāo)志；

2、手術(shù)部位已有紗布、石膏、牽引架時，統(tǒng)一標(biāo)記在包扎物上方2公分左右（約1-2橫指）處，以“×”號標(biāo)明左右側(cè)。

3、手術(shù)當(dāng)日，手術(shù)醫(yī)師在病房用黑色記號筆進(jìn)行手術(shù)標(biāo)識，患者及家屬共同核對確認(rèn)。

十、重大手術(shù)類別及上報流程、時限

1、凡屬下列之一的視為重大手術(shù)：手術(shù)患者系外賓、華僑、港澳、臺同胞；手術(shù)患者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人;截肢、重要器官及臟器切除等各種原因可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；存在隱患，可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)；涉及自殺、他殺等法律問題的手術(shù)；器官移植手術(shù)。

2、上報流程：科主任簽署重大手術(shù)審批表→醫(yī)務(wù)部→主管院長→通知科室手術(shù)

3、上報時限：擇期手術(shù)術(shù)前24小時內(nèi)上報，急診手術(shù)確定方案后于術(shù)前上報。

十一、手術(shù)病歷書寫

1、手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。

2、參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前即時完成術(shù)后首次病程記錄。

十二、術(shù)后患者管理

1、術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師開具。

2、每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)檢測結(jié)果記錄在病歷中

3、依照患者術(shù)后病情在評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)或再手術(shù)或放化療等方案。

十三、臨床用血申請分級

1、同一患者一天申請備血量少于800毫升的（包括全血、紅細(xì)胞和血漿，1U紅細(xì)胞計150毫升），由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師在輸血申請單核準(zhǔn)簽發(fā)后方可備血。

2、同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資的醫(yī)師提出申請，科室主任在輸血申請單核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

3、同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)，并填寫“大量用血審批表”報醫(yī)務(wù)科或總值班批準(zhǔn)后，方可備血?！按罅坑醚獙徟怼庇奢斞票４?。

4、緊急用血可以不受臨床用血申請分級管理權(quán)限及審批限制，但需在用血后1個工作日內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)報批手續(xù)。

十四、臨床用血申請審核和用血報批

1、用血申請審核內(nèi)容：申請單填寫、輸血前檢測、用血申請分級、臨床用血指征。

2、同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，報醫(yī)務(wù)科或總值班批準(zhǔn)，緊急用血需在用血后1個工作日內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)報批手續(xù)。

3、輸血申請單審核率為100%、大量用血報批審核率100%。

十五、手術(shù)分級于授權(quán)

1、手術(shù)分級：根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，分為4級：（1）1級手術(shù)：手術(shù)術(shù)式簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

（2）2級手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大，低風(fēng)險的各種中等手術(shù)。（3）3級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度較高，風(fēng)險較高的各種重大手術(shù)。（4）4級手術(shù)：手術(shù)操作過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，高風(fēng)險的各種手術(shù)。

2、手術(shù)醫(yī)師分級：（1）住院醫(yī)師

①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。

②高年資住院醫(yī)師：從事住院工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。博士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。博士生從事臨床工作一年以上。（2）主治醫(yī)師

①低年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生2年以內(nèi)者。②高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（3）副主任醫(yī)師

①低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。

②高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。（4）主任醫(yī)師

3、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

（1）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握1級手術(shù)。（2）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握1 級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展2級手術(shù)。

（3）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握2級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展3級手術(shù)。

（4）高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)。

（5）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握3級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，開展4級手術(shù)。（6）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展4級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分4級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。

(7)主任醫(yī)師：熟練完成4級手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。

4、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限管理與審批：

（1）手術(shù)醫(yī)師授權(quán)流程：手術(shù)醫(yī)師填寫《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)申請表》→科主任初審→醫(yī)務(wù)科再審→醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審批，授予相應(yīng)的手術(shù)級別。

(2)管理：醫(yī)院對醫(yī)師手術(shù)權(quán)限實行動態(tài)管理，根據(jù)其技術(shù)能力、衛(wèi)生技術(shù)任職資格、聘任崗位等變更情況，每年對醫(yī)師手術(shù)權(quán)限復(fù)評一次。注：手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級手術(shù)。

十六、醫(yī)療技術(shù)

1、醫(yī)療技術(shù)分級

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，省衛(wèi)計委加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生部加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：①涉及重大倫理問題;②高風(fēng)險；③安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證；④需要使用稀缺資源；⑤衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

2、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險損害處置流程

（1）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險是指醫(yī)療技術(shù)實施過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危害因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。（2）損害處置預(yù)案及流程：發(fā)生損害后立即終止→報告上級領(lǐng)導(dǎo)（科室主任、醫(yī)務(wù)科、主管院領(lǐng)導(dǎo)）采取補(bǔ)救措施將損害降低到最低點→全面檢查總結(jié)經(jīng)驗，完善相關(guān)制度→多次或反復(fù)發(fā)生的，查找是什么原因造成的（如藥品、器械等），決定是否暫停（由醫(yī)務(wù)科上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會）。

十七、新技術(shù)、新項目

1、定義：凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用過的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新項目。

2、申報流程：由科室主任填寫《新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用準(zhǔn)入申請表》，上報醫(yī)務(wù)科，首先提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核評估，審核通過后科室方可實施。

3、監(jiān)督管理措施：項目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報告新項目的實施情況。新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入實施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好，被準(zhǔn)入的新技術(shù)、新項目安全開展30例后，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會論證轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)管理。

十八、高風(fēng)險技術(shù)操作

1、范圍：手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡及風(fēng)險性高的有創(chuàng)操作等納入高風(fēng)險診療技術(shù)范疇管理。

2、授權(quán)流程：手術(shù)、麻醉按其分級管理制度進(jìn)行人員授權(quán)；介入及腔鏡按其管理規(guī)范進(jìn)行人員授權(quán)；高風(fēng)險的有創(chuàng)操作必須取得主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）按《高風(fēng)險技術(shù)操作資格授權(quán)申請表》要求填寫，由科室質(zhì)量員安全管理小組進(jìn)行能力評價，科主任同意簽字，上報醫(yī)務(wù)科初審，初審?fù)ㄟ^后上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，經(jīng)審核同意后授權(quán)相應(yīng)高風(fēng)險診療技術(shù)項目操作權(quán)限，方可進(jìn)行高風(fēng)險技術(shù)操作。

3、授權(quán)年限：每兩年復(fù)評一次，并進(jìn)行動態(tài)管理。第五章醫(yī)患關(guān)系

一、首訴負(fù)責(zé)制

1、投訴形式:來訪、來信、來電、其它。

2、首訴負(fù)責(zé)人：臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長或職能科室主任。

3、做好記錄，能當(dāng)場協(xié)調(diào)解決的，盡量當(dāng)場解決；不能當(dāng)場解決的或涉及多科室的，引導(dǎo)至醫(yī)患辦，各科室主任或護(hù)士長配合醫(yī)患辦與家屬溝通。

第四篇：創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院知識應(yīng)知應(yīng)會（最終版）

創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院知識應(yīng)知應(yīng)會

1.愛嬰醫(yī)院復(fù)評在何時開始？

答：今年是“婦幼健康年”，也是愛嬰醫(yī)院復(fù)評年。八月份完成自評，10月份市級衛(wèi)生行政部門復(fù)核，2014年底前省衛(wèi)生行政部門復(fù)核。復(fù)評不和格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，摘除愛嬰醫(yī)院稱號，3年內(nèi)不再受理愛嬰醫(yī)院評審申請。

2、愛嬰醫(yī)院的宗旨是什么？ 答：兒童優(yōu)先、母親安全。

3、愛嬰醫(yī)院復(fù)評要求培訓(xùn)時間是多長？

答：每年對產(chǎn)科、兒科、行政、后勤等職能科室母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)知識復(fù)評，不小于3小時。產(chǎn)、兒科人員出訓(xùn)不小于18小時，新參加工作人員不小于8小時。

4、創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的關(guān)鍵點有哪些？

答：改革傳統(tǒng)的產(chǎn)科制度，取消嬰兒室，實行母嬰同室，按需哺乳；取消蠟燭包，廢除奶瓶奶頭和奶粉。5，愛嬰醫(yī)院的核心是什么？

答：愛護(hù)嬰兒，保證、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)。

6、產(chǎn)科母乳喂養(yǎng)咨詢熱線是多少？醫(yī)院有什么樣的母乳喂養(yǎng)支持組織？

答：產(chǎn)科熱線 84230159，,8230139,84230223.支持組織：婦科、產(chǎn)科、兒科、婦幼保健機(jī)構(gòu)、社區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)等。

7、世界母乳喂養(yǎng)周是？

答：每年8月1日至7日。今年是第23個母乳喂養(yǎng)周主題：母乳喂養(yǎng)，：致勝一球、受益一生。

8、母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點？

答：營養(yǎng)豐富、預(yù)防疾病、增進(jìn)母子感情、有利于母嬰健康、有利于推遲再妊娠、容易消化及吸收、較人工喂養(yǎng)經(jīng)濟(jì)。

9、純母乳喂養(yǎng)、按需哺乳，早吸吮，母嬰同室定義？

答：純母乳喂養(yǎng)——嬰兒出生后最初4—6個月內(nèi)，除給母乳外，不給予其他食品及飲料，包括水（藥物、維生素、礦物質(zhì)滴劑除外），但允許吃擠出的母乳，母乳喂養(yǎng)可持續(xù)1-2歲。按需哺乳——指嬰兒需要或者母親漲乳需要哺乳，不規(guī)定時間，不規(guī)定次數(shù)。

早吸吮——是出生后30分鐘以內(nèi)開始吸吮母親的乳房。母嬰同室——是指24小時同室，醫(yī)療及其他操作每天分離不超過1小時，母嬰同室有利于按需哺乳。

10、產(chǎn)后母嬰接觸要求？

答：正常分娩：出生后1小時以內(nèi)開始，接觸時間不少于30分鐘，同時吸吮。

剖宮產(chǎn)：在母親有應(yīng)答后給予親吻式接觸。

11、產(chǎn)科病房促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的規(guī)定有哪些？

答：早吸吮，24小時母嬰同室，按需哺乳，幫助母親使嬰兒含接，建立母親喂養(yǎng)信心，不用奶瓶、奶粉，開奶前不喂食。

12、母嬰同室的重要性有哪些？

答：有利于按需哺乳。

13、按需哺乳的重要性有哪些？

答：促進(jìn)乳汁分泌、保持足夠的母乳、增加母嬰感情、有利于嬰兒生長發(fā)育。

14、怎樣保持有足夠的母乳？

答：1）給嬰兒早吸吮并按需哺乳，（按嬰兒需要喂奶，不規(guī)定時間、次數(shù)）

2)如母嬰有病和特殊情況需要分離時，應(yīng)每天24小時擠奶6-8次或者更多。

15、母親喂奶的體位手法和嬰兒含接姿勢？協(xié)助喂哺人員的手法？

答：1）母親的體位——母親可選擇不同的姿勢給嬰兒喂奶，如：臥位、坐位，體位舒適，在喂奶的時候母親一定要用溫柔的目光看著嬰兒。

2）母親的手法——母親用一只手托住臀部，把手貼近乳房下胸壁上，食指托住乳房底部，拇指輕壓乳房上部以改變?nèi)榉啃螒B(tài)，手指不要太靠近乳頭。

3）協(xié)助人員手法——用手掌根部托住嬰兒頸背部，四指支撐嬰兒頭部，另一手四指和拇指分別放在乳房上下方，柔和握住乳房，同時配合嬰兒含吮。

4）嬰兒含接的正確姿勢——用乳頭觸動嬰兒嘴角，當(dāng)嬰兒的嘴巴張大時，順勢把乳頭和大部分乳暈都含入嬰兒小嘴，乳暈是乳頭周圍大部分黑圈。只有有效的吸吮，產(chǎn)婦的乳頭才不會感到疼痛和破損。

16、開奶前喂食影響母乳喂養(yǎng)嗎？為什么？

答：有影響，會造成嬰兒乳頭錯覺，減低對母乳的渴求；變態(tài)反應(yīng)，母親感覺不適。

17、如何擠奶？

答：1）拇指和食指分別臵于乳暈兩側(cè)，朝胸壁方向向內(nèi)壓。2）擠壓拇指及食指間乳暈下方的乳房組織。3）依各個方向?qū)⑷楦]中的乳汁排空。

18、乳頭疼痛的主要原因是什么？

答：嬰兒含接不正確；嬰兒沒有將乳頭和大部分乳暈充分放入口內(nèi)。

19、母乳不足最常見的原因是什么？ 答：未充分做到有效的母乳喂養(yǎng)。20、如何增加母乳量？

答：1）相信自己的奶量是足夠的。

2）母親應(yīng)有營養(yǎng)豐富的飯食。3)充足的休息。4)母嬰同室。5）正確的吸吮方法。6）增加哺乳次數(shù)，按需喂奶。7）夜間根據(jù)嬰兒需要給予喂補(bǔ)。8）延長喂奶時間。

21、乳房腫脹最常見的原因是什么？

答:出生后最初幾天沒有充分做到有效的母乳喂養(yǎng)。

22、母嬰分室時母親如何保持乳汁分泌？

答：分娩后頭6小時內(nèi)進(jìn)行擠奶，盡可能多，至少每3小時一次，不分晝夜；生后數(shù)周奶量不足者，白天每隔半小時到1小時擠奶一次，夜間至少3小時一次，持續(xù)幾天。

23、嬰兒添加補(bǔ)充食物的醫(yī)學(xué)指針？

答：嬰兒方面——極低體重兒；小于32周嚴(yán)重未成熟而；潛在性低血糖；嬰兒先天性代謝性疾病（如半乳糖血癥）；嬰兒脫水，母親不能滿足液體需要。母親方面——患有嚴(yán)重疾?。ň癫　⒆影B、休克）；母親在喂養(yǎng)期禁用藥物（如細(xì)胞毒素、放射性藥物、抗甲狀腺藥物等）

24、本地區(qū)有什么樣的支持組織？

答：市婦幼保健所和各個縣（區(qū)），鄉(xiāng)防保所定期上門隨訪，時間為7天—14天—28天—42天—3個月、4個月、6個月。

創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院“三個十條”

一、《創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院全球標(biāo)準(zhǔn)——促使母乳成功喂養(yǎng)的十點措施》

1、有書面的母乳喂養(yǎng)規(guī)定，并常規(guī)地傳達(dá)到全體衛(wèi)生人員。

2、對全體衛(wèi)生人員進(jìn)行必要的技術(shù)培訓(xùn)，使其能實施有關(guān)規(guī)定。

3、把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕婦。

4、幫助母親在產(chǎn)后半小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)。

5、指導(dǎo)母親如何喂養(yǎng)，以及在需與嬰兒分開的情況下，如何保持泌乳。

6、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指針。

7、實行24小時母嬰同室。

8、鼓勵按需哺乳。

9、不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物。

10、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建設(shè)，并將出院的母親轉(zhuǎn)給這些組織。

二、《國際母乳代用品銷售守則》

1、禁止對公眾進(jìn)行代乳品，奶瓶或橡膠皮奶頭的廣告宣傳。

2、禁止向母親免費提供代乳品樣品。

3、禁止在衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中使用這些產(chǎn)品。

4、禁止公司向母親推銷這些產(chǎn)品。

5、禁止向衛(wèi)生保健工作者贈送禮品或樣品。

6、禁止以文字或圖畫等形式宣傳人工喂養(yǎng)，包括在產(chǎn)品標(biāo)簽上印嬰兒的圖片。

7、向衛(wèi)生保健工作者提供的資料必須具有科學(xué)性和真實性。

8、有關(guān)人工喂養(yǎng)的所有資料包括產(chǎn)品標(biāo)簽都應(yīng)該說明母乳喂養(yǎng)的有點及人工喂養(yǎng)的代價與危害。

9、不適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)品，如加糖煉乳，不應(yīng)推銷給嬰兒。

10、所有的食品必須是高質(zhì)量的，同時要考慮到使用這些食品的國家的氣候條件以及儲存條件。

三、《人民醫(yī)院促使母乳成功喂養(yǎng)的十點措施》

1、為保證母乳喂養(yǎng)的切實執(zhí)行，醫(yī)院內(nèi)每位工作人員必須保護(hù)、支持和促進(jìn)母乳喂養(yǎng)工作的成功。

2、母嬰同室的人員必須進(jìn)行崗前知識培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。對上崗人員進(jìn)行不定期考核。

3、在產(chǎn)前宣教中，要想孕婦、產(chǎn)婦及家屬宣傳母乳喂養(yǎng)的好處，母乳喂養(yǎng)的重要性和內(nèi)容。

4、在產(chǎn)房必須幫助母親在產(chǎn)后30分鐘內(nèi)開始吸吮，并皮膚接觸30分鐘，由助產(chǎn)士協(xié)助完成。

5、實行母嬰同室，讓所有正常嬰兒能24小時與母親在一起。鼓勵正常產(chǎn)婦和剖腹產(chǎn)婦給嬰兒按需哺乳。

6、指導(dǎo)和協(xié)助母親如何喂奶，一起在嬰兒需要與母親分離的情況下如何保持泌乳。

7、除母乳外，禁止給嬰兒吃任何食物及飲料，除非有醫(yī)療指針。

8、禁止給嬰兒用橡皮頭喂奶或以此為安慰物。引進(jìn)奶頭、奶瓶、代乳品在我院出售、推銷、宣傳和使用。

9、禁止宣傳嬰兒配方奶，不張貼嬰兒配方奶廣告，不推銷嬰兒配方奶。

10、建立院內(nèi)外促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織。

四、《母乳代用品銷售管理辦法》

第一條：為保護(hù)嬰兒身心健康，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，根據(jù)《國際母乳代用品銷售守則》，結(jié)合我國實際情況，制定本辦法。

第二條：在中華人民共和國境內(nèi)從事母乳代用品生產(chǎn)、經(jīng)營的人員（下稱生產(chǎn)者、銷售者），均應(yīng)遵守本辦法。

第三條：本辦法所稱母乳代用品，系指以嬰兒為對象的嬰兒配方食品，以及在市場上以嬰兒為對象銷售的或以其它形式提供的經(jīng)改制或不經(jīng)改制適宜于部分或全部代替母乳的其它乳及乳制品、食品和飲料，包括瓶飼輔助食品、奶瓶和奶嘴。

第四條：縣以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門是母乳代用品銷售、進(jìn)口的監(jiān)督管理部門；工商行政管理、廣播電影電視、新聞出版、國內(nèi)貿(mào)易等部門及輕工總會，根據(jù)本辦法，在職責(zé)范圍內(nèi)對母乳代用品的生產(chǎn)、銷售、廣告、宣傳等進(jìn)行管理。

第五條：母乳代用品的生產(chǎn)、銷售必須符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法（試行）》、《嬰幼兒食品國家標(biāo)準(zhǔn)》、《食品標(biāo)簽通用標(biāo)準(zhǔn)》以及國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

第六條：母乳代用品產(chǎn)品包裝標(biāo)簽上，應(yīng)用醒目的文字標(biāo)有說明母乳喂養(yǎng)優(yōu)越性的警句；不得印有嬰兒圖片，不得使用“人乳化”、“母乳化”或類似的名詞。

第七條：生產(chǎn)者、銷售者不得向醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、孕婦、嬰兒家庭實施下列行為：

（一）贈送產(chǎn)品、樣品；

（二）減價銷售產(chǎn)品；

（三）以推銷為目的，向醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)有條件地提供設(shè)備、資金、資料。

第八條：縣以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門及其指定的婦幼保健機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)提供關(guān)于嬰幼兒喂養(yǎng)方面的資料或宣傳材料。資料或宣傳材料應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性；

（二）母親營養(yǎng)及如何準(zhǔn)備和堅持母乳喂養(yǎng)；

（三）添加輔助食品的適宜時間和方法；

（四）需要時，說明母乳代用品的正確使用方法；未經(jīng)各級衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)，生產(chǎn)者、銷售者不得擅自提供宣傳材料或資料。

第九條：禁止發(fā)布母乳代用品廣告。

第十條：禁止在廣播、電影、電視、報紙、雜志、圖書、音像制品、電子出版物等傳播媒介上進(jìn)行母乳代用品的宣傳，包括播放、刊登有關(guān)母乳代用品的報道、文章和圖片。

第十一條：醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)及其人員應(yīng)積極宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性，為孕婦、嬰兒母親和嬰兒家庭提供母乳喂養(yǎng)的必要幫助與指導(dǎo)。

第十二條：醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)團(tuán)體不得接受生產(chǎn)者、銷售者為推銷產(chǎn)品而給予的饋贈和贊助。

第十三條：醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)應(yīng)抵制母乳代用品生產(chǎn)者和銷售者在本部門、本單位所做的各種形式的推銷宣傳。不得在機(jī)構(gòu)內(nèi)張貼母乳代用品產(chǎn)品的廣告或發(fā)放有關(guān)資料；不得展示、推銷和代售產(chǎn)品。

第十四條：醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)及其人員不得向孕婦和嬰兒家庭宣傳母乳代用品，不得將產(chǎn)品提供給孕婦和嬰兒母親。對無法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)由醫(yī)生指導(dǎo)其喂養(yǎng)方式。

第十五條：生產(chǎn)者、銷售者違反本辦法第六條、第七條、第八條規(guī)定的，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)情節(jié)，給予責(zé)令停止銷售、責(zé)令收回所售產(chǎn)品、責(zé)令限期改進(jìn)或處以三萬元以下罰款的行政處罰。

第十六條：違反本辦法第九條、第十條規(guī)定，進(jìn)行廣告宣傳的，由工商行政管理部門根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定予以處罰。

第十七條：醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或其人員違反本辦法第十二條、第十三條、第十四條規(guī)定的，衛(wèi)生行政部門可給予警告，沒收非法所得，并處以罰款。

第十八條 本辦法用語定義如下：

輔助食品：指當(dāng)母乳或嬰兒配方食品不能滿足營養(yǎng)需要時，適合作為這兩者補(bǔ)充的任何食品，包括工廠制造的和家庭配臵的。

嬰兒配方食品：指按照適用的食品標(biāo)準(zhǔn)法典的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)工業(yè)配臵的能夠滿足四到六個月以內(nèi)嬰兒正常營養(yǎng)需要并適合其生理特點的母乳代用品。嬰兒配方食品也可家庭自制，稱之為“家制”嬰兒配方食品。

銷售：指產(chǎn)品的推銷、分發(fā)、出售、廣告宣傳、產(chǎn)品的社會聯(lián)系和情報服務(wù)。

第十九條：本辦法由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

第二十條：本辦法自一九九五年十月一日起施行。

政策法規(guī)

1981年世界衛(wèi)生大會通過了《國際母乳代用品銷售守則》。1990年關(guān)于保護(hù)，促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)的《伊諾森蒂宣言》通過。

1992年5月10日，衛(wèi)生部決定將每年的5月20日作為“全球母乳喂養(yǎng)宣傳日”。

1992年中國正式加入煉乳 世界母乳喂養(yǎng)行動聯(lián)盟，當(dāng)年8月7日，中國首屆“世界母乳喂養(yǎng)周”大會在北京人民大會堂舉行。1995年6月13日，衛(wèi)生部等國務(wù)院六部門聯(lián)合頒發(fā)了《母乳代用品銷售管理辦法》。

2002年世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會聯(lián)合制定了《嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略》，倡導(dǎo)在全球促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，目標(biāo)是6個月內(nèi)嬰兒母乳喂養(yǎng)率達(dá)到100%，并提出母乳喂養(yǎng)應(yīng)持續(xù)到兩周歲。2007年7月18日，衛(wèi)生部制定并發(fā)布了《嬰幼兒喂養(yǎng)策略》。上世紀(jì)九十年代以來，衛(wèi)生部開展了創(chuàng)建“愛嬰醫(yī)院”活動，目前全國已有“愛嬰醫(yī)院”7000多所。自2001年起，各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)《愛嬰醫(yī)院管理監(jiān)督指南》，每年組織有關(guān)專家對愛嬰醫(yī)院進(jìn)行抽查和暗訪。根據(jù)世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合兒童基金會推薦的愛嬰醫(yī)院復(fù)核工具，結(jié)合我國國情，衛(wèi)生部制訂了《愛嬰醫(yī)院復(fù)核實施方案》、《愛嬰醫(yī)院自評估標(biāo)準(zhǔn)》和《愛嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)》等一系列文件，并于2011年開始在全國4省市重新啟動了愛嬰醫(yī)院復(fù)評估行動。

2012年愛嬰醫(yī)院復(fù)評估行動將進(jìn)一步向全國各地。我國政府多年來為保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)國家先后建立健全了《中華人民共和**嬰保健法》及其實施方法、《中華人民共和國食品安全法》及其實施條例、國務(wù)院《中國婦女發(fā)展綱要（2011-2020）》和《中國兒童發(fā)展綱要（2001-2010年）》等法律為行動綱領(lǐng)，秉承《愛嬰醫(yī)院管理指南》和《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十條標(biāo)準(zhǔn)》和基本原則和剛性要求，支持開展母乳喂養(yǎng)，并以此積極參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院和愛嬰社區(qū)，推動衛(wèi)生部《嬰幼兒喂養(yǎng)策略》的各項措施得到全面貫徹落實，為提高6個月內(nèi)嬰兒母乳喂養(yǎng)率，促進(jìn)兒童健康做出實際而有效的積極行動。

2013年9月國家衛(wèi)生計生委婦幼保健服務(wù)司司長張世琨說：“母乳是母親送給孩子最好的禮物，母乳喂養(yǎng)無論對孩子還是母親都有諸多好處。目前我**乳喂養(yǎng)的比例只有30%，我國將從法律層面加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)，力爭中**乳喂養(yǎng)率達(dá)到六成。2013年9月國家衛(wèi)生計生委辦公廳下達(dá)嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品的通知，積極倡導(dǎo)、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，實行“早接觸、早開奶、早吸吮”，具備母乳喂養(yǎng)條件的應(yīng)讓孩子第一口吃到母乳。

2014年4月17號，全國婦幼健康工作會議召開，同步啟動了“婦幼健康服務(wù)年”活動。以“愛嬰醫(yī)院復(fù)核”工作為抓手，引導(dǎo)各級各類助產(chǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)更加重婦幼健康服務(wù)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高母乳喂養(yǎng)率、降低剖宮產(chǎn)率，全面提升婦幼健康工作水平，促進(jìn)婦幼健康。

我國衛(wèi)生部為促進(jìn)母乳喂養(yǎng)在全國設(shè)立了7000家愛嬰醫(yī)院，但是據(jù)衛(wèi)生部官方數(shù)據(jù)顯示我國新生兒0-6月齡純母乳喂養(yǎng)率27.6%（其中城市15.8%，農(nóng)村30.3%）。而北京市消協(xié)聯(lián)合17省市的消協(xié)的調(diào)查結(jié)果顯示情況更不樂觀，新生兒出生后6個月內(nèi)的母乳喂養(yǎng)率還不到20%，數(shù)據(jù)的結(jié)果引起了國家的高度重視。國家衛(wèi)生部要求在短時間內(nèi)提高到50%，在三年內(nèi)達(dá)到85%，并出臺相關(guān)文件，愛嬰醫(yī)院達(dá)不到50%以上的將被摘牌，還要處以3000-30000元以內(nèi)的罰款。

第五篇：二甲醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會手冊

目 錄

第一章 全院員工應(yīng)掌握的內(nèi)容...........................第一節(jié) 醫(yī)院等級評審相關(guān)政策..........................第二節(jié) 如何迎檢......................................第三節(jié) 重要應(yīng)急處理..................................第二章 醫(yī)療管理.......................................第一節(jié) 醫(yī)療法律法規(guī)..................................第二節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量核心制度.............................第三節(jié) 醫(yī)療安全.....................................第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識.........................第五節(jié) 醫(yī)院感染管理相關(guān)知識.........................第六節(jié) 醫(yī)保管理應(yīng)知應(yīng)會.............................第七節(jié) 醫(yī)院價格管理應(yīng)知應(yīng)會.........................第八節(jié) 傳染病知識應(yīng)知應(yīng)會...........................第九節(jié) 藥事管理應(yīng)知應(yīng)會.............................第三章 其他重點了解..................................第四章 模擬檢查重要事項..............................第一節(jié) 模擬三級查房.................................第二節(jié) 模擬考核.....................................第三節(jié) 其他相關(guān)科室應(yīng)知應(yīng)會目錄.....................第五章 二甲評審現(xiàn)場可能訪談的內(nèi)容....................第一節(jié) 醫(yī)院功能任務(wù).................................第二節(jié) 醫(yī)院服務(wù).....................................第三節(jié) 患者安全.....................................第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)...................第五節(jié) 護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)...........................第六節(jié) 醫(yī)院管理.....................................第一章 全院員工應(yīng)掌握的內(nèi)容

（公共部分）

第一節(jié) 醫(yī)院等級評審相關(guān)政策

一、醫(yī)院等級評審的概念

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。國家規(guī)定以4年為一周期進(jìn)行評審。

二、醫(yī)院等級評審的目的和意義

目的：促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群從多層次的醫(yī)療服務(wù)要求。

（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。

（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。

（三）醫(yī)院工作人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。三、二甲醫(yī)院評審

二級醫(yī)院等級評審，由12-14位專家組成的評審工作小組對每家醫(yī)院進(jìn)行為期2-3天的評審。評審專家組的構(gòu)成：管理、醫(yī)療、護(hù)理和院感、藥學(xué)、后勤、財務(wù)、信息和數(shù)據(jù)、醫(yī)技等8個組。

四、醫(yī)院評審的相關(guān)工作程序

1、提出評審申請：條件：執(zhí)業(yè)滿三年，不少于6個月的自查自評，書面材料：評審申請書、自評報告等

2、上級行政部門（5個工作日內(nèi)）接受申報資料；(10個工作日內(nèi))受理；(20個工作日內(nèi))發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?；?0個工作日內(nèi)）組建評審組織；

3、周期性評審：分為四部分，行政部門書面的不定期重點評價結(jié)果，評審組織對醫(yī)療信息統(tǒng)計評價，現(xiàn)場評價（2-3天），社會評價（第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)對行風(fēng)評議及患者滿意度調(diào)查）

五、評審檢查方法：

現(xiàn)場查看（包括模擬檢查）、詢問工作人員和患者、查相關(guān)資料等三種形式。其中模擬檢查進(jìn)行現(xiàn)場考核，檢查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、應(yīng)急等綜合管理水平。

第二節(jié) 如何迎檢

一、如何應(yīng)對檢查者的提問

1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。

2、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。

3、在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。

4、必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機(jī)文件、醫(yī)院網(wǎng)站、郵箱資料等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。

5、回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6、在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。

7、在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。

8、要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要虛心接受他們的意見或建議并認(rèn)真改進(jìn)。

9、科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。

二、模擬案例檢查時的應(yīng)對

1、要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。

2、模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。

3、模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。

4、被考者需要對被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。

5、被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評審專家說“呼吸機(jī)故障”時絕對不能答說“呼吸機(jī)正常”，而應(yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。

6、時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。

7、案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理。

8、會診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是XX科會診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。

9、案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。

10、口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報告“XX醫(yī)生（護(hù)士），XX已完成”。

11、各個后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)。

三、如何應(yīng)對評審專家的文件審查

1、科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。

2、全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。

3、檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4、在文件審查時會有很多申辯的機(jī)會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。

四、迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求

1、牢記本人崗位職責(zé)。

2、牢記本人崗位相關(guān)制度。

3、熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。

4、知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。

5、參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。

6、接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。

7、儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班、堅守崗位。

8、做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。

9、全員正確掌握滅火器的使用方法。

10、全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。

11、全員正確掌握七步洗手法.12、牢記醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)容。

13、”三基三嚴(yán)”指基本知識、基本理論、基本技能；嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。

14、“三好一滿意”指服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意。

五、醫(yī)院文化

1、院 訓(xùn)：

2、宗 旨：

3、服務(wù)承諾：

4、醫(yī)院愿景：

5、醫(yī)院使命：

6、經(jīng)營模式：

7、醫(yī)療運行模式：

8、我院的功能任務(wù)

（一）醫(yī)療服務(wù)

（1）

（二）教學(xué)科研（1）

（三）業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)

（四）預(yù)防保健

六、患者十大安全目標(biāo)

1、確立查對制度，識別患者身份

2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，步驟

3、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

5、特殊藥物的管理，提高用藥安全

6、臨床“危急值”報告制度

7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

9、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

10、患者參與醫(yī)療安全

七、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項要求”的內(nèi)容

1、要切實加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本,和諧的醫(yī)患關(guān)系之源,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起,發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng),采取有力措施,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

2、要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真按照法律法規(guī)職業(yè)臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展各類診療服務(wù)。

3、要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)責(zé)任心,堅決杜絕危及患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。

4、要增進(jìn)醫(yī)患溝通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對患者的人文關(guān)懷,健全醫(yī)患的溝通渠道。

5、要規(guī)范投訴管理。各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好投訴的管理,設(shè)立指定專門的部門處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)。

6、要做好預(yù)約診療服務(wù)。各地要拓寬提供預(yù)約就診服務(wù)的途徑,運用信息技術(shù)完善預(yù)約診療服務(wù),要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫(yī)院看病就診更加方便。

7、要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。充分和各有關(guān)部門共同協(xié)調(diào),共同建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理平臺,完善醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案;依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為,維護(hù)正常的診療秩序。

8、要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。各省級衛(wèi)生行政部門要立即部署開展對本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。

9、要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導(dǎo)群眾理性對待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療損害的糾紛,增進(jìn)社會各界對醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。

八、院務(wù)公開項目

1、對職工的院內(nèi)公開形式

會議形式：根據(jù)公開的內(nèi)容在職代會、黨員大會、院務(wù)管理委員會、院辦公會或職工大會、職工座談會等會議上通報。

公開欄形式：以醫(yī)院管理為主要公開內(nèi)容，包括黨務(wù)方面、醫(yī)務(wù)方面、人事方面、財務(wù)方面等內(nèi)容。

其它：LED電子屏幕、醫(yī)院網(wǎng)站、院刊、文件形式等。

2、對社會的外部公開形式

公開欄、LED電子屏幕、設(shè)立電子觸摸查詢裝置、公開意見箱，公布投訴電話、醫(yī)院網(wǎng)站、院刊等。

第三節(jié) 重要應(yīng)急處理

一、消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理

1、消防安全：醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙；物品放置規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞疏通通道

2、四知四會：（1）四知道：①知道本崗位的火災(zāi)危險性②知道預(yù)防火災(zāi)的措施③知道撲救初期火災(zāi)的方法④知道疏散逃生的方法；（2）四會：①會報警②會使用消防器材③會撲滅初期火災(zāi)④會疏散逃生。

3、滅火器使用方法：將滅火器提到起火地點附近站在火場的上風(fēng)頭（1）打開鉛封（2）拉出保險栓（3）握住滅火器噴頭（4）對準(zhǔn)火點根部1-2米距離按壓手柄，噴射滅火。（一拔二握三壓）

室內(nèi)消火栓使用方法：按下紅色報警按鈕，平展甩開水帶后一端接水槍，一端連接消防栓，并開啟水閥。

4、現(xiàn)場人員應(yīng)對火災(zāi)四步驟（RACE國際通用的滅火程序）：（1）救援：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場。

（2）報警：利用就近電話或手動報警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（我院消防報警電話：內(nèi)線：）及119報警；一要講清起火的具體地點、單位（或科室）名稱；二要講清燃燒物品、火勢大小及是否有人被困等情況。

（3）限制：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢蔓延。（4）滅火或疏散：火勢不大，用滅火器滅火；火勢過猛，盡快撤離；做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離；能獨立行走的可以沿安全通道，向樓下指定位置自行疏散，對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移；疏散時用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生；嚴(yán)禁使用電梯。

二、停電應(yīng)急處理流程

1、（1）通知停電后，立即做好停電準(zhǔn)備。備好應(yīng)急燈、手電筒等，如有搶救患者使用電動機(jī)器時，需找替代的方法。

（2）突然停電后，立即使用搶救患者機(jī)器運轉(zhuǎn)的替代方法，利用應(yīng)急燈、手電筒等照明設(shè)備維持搶救工作。

（3）通知電工，查詢停電的原因。

（4）加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。

2、停電時報告電話：

三、氧氣故障應(yīng)急處理

1、立即啟用備用氧氣瓶，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。密切觀察用氧患者病情并做好記錄。

2、使用氧氣危重患者較多的病區(qū)，本病區(qū)備用氧不夠時，立即向臨近科室請求救援，并啟動《突然停氧應(yīng)急預(yù)案》。

3、通知氧管工： ,查詢原因。

四、信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理

1、立即向信息科反映，電話：。

2、信息系統(tǒng)故障期間，做好病人的解釋工作，必要時進(jìn)行手工操作。

五、停水應(yīng)急處理

1、接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備。由院辦以醫(yī)院通知形式通知各科室停水時間并節(jié)約用水，備好使用水和飲用水。

2、發(fā)生突然停水時，要與醫(yī)院水管工聯(lián)系，說明停水情況，水管工須及時查詢原因，及時恢復(fù)供水。

3、水管工維修聯(lián)系電話：。

六、大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖

第二章 醫(yī)療管理

第一節(jié) 醫(yī)療法律法規(guī)

1、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》何時通過與施行？

答：1998年6月26日第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第三次會議通過，自1999年5月1日起施行。

2、何謂醫(yī)療事故？ 答：《醫(yī)療事故處理條例》所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

3、根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為哪四級？ 答：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；

三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；

四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

4、《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料有哪些？

答：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

5、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，哪些病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封？

答：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

6、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)如何處理？

答：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。

疑似輸血引起不良后果，需要對血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場。

7、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾小時內(nèi)進(jìn)行尸檢？

答：應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。

8、手術(shù)及創(chuàng)傷失血輸紅細(xì)胞指征是什么？內(nèi)科慢性貧血輸紅細(xì)胞指征是什么？

答：手術(shù)及創(chuàng)傷失血輸紅細(xì)胞指證是：1.血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。2． 血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸。3． 血紅蛋白在70~100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。內(nèi)科慢性貧血輸紅細(xì)胞指證是：血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時可考慮輸注．

9、臨床輸血一次用血、備血量超過多少毫升時要履行報批手續(xù)？

答：（1）同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

（2）同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

（3）同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。

本院規(guī)定：同一患者一天急救輸血申請血量達(dá)到或超過1600毫升的，需電話報告醫(yī)教科，后補(bǔ)辦審批手續(xù)。

10、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》將醫(yī)療技術(shù)分為哪三類？ 答：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（1）涉及重大倫理問題；（2）高風(fēng)險；（3）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證；（4）需要使用稀缺資源；（5）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

11、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為哪四級？

答：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；

二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；

三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

12、《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》對于投訴，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取何種措施？

答：對于涉及醫(yī)療質(zhì)量安全、可能危及患者健康的投訴，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即采取積極措施，預(yù)防和減少患者損害的發(fā)生。

對于涉及收費、價格等能夠當(dāng)場核查處理的，應(yīng)當(dāng)及時查明情況，立即糾正。

對于情況較復(fù)雜，需調(diào)查、核實的投訴事項，一般應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)向投訴人反饋相關(guān)處理情況或處理意見。

對于涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項，應(yīng)當(dāng)于10個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。

13、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》所稱突發(fā)公共衛(wèi)生事件定義是什么？

答：本條例所稱突發(fā)公共衛(wèi)生事件(以下簡稱突發(fā)事件)，是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。

14、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》何時通過？

答：2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議通過。

15、《艾滋病防治條例》何時通過施行？

答：經(jīng)2006年1月18日國務(wù)院第122次常務(wù)會議通過，自2006年3月1日起施行。

16、對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有何告知義務(wù)？

答：對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)當(dāng)將其感染或者發(fā)病的事實告知本人；本人為無行為能力人或者限制行為能力人的，應(yīng)當(dāng)告知其監(jiān)護(hù)人。

17、《醫(yī)療廢物管理條例》何時頒布與實施？

答：頒布日期：2003年6月16日；實施日期：2003年6月16日；頒布單位：國務(wù)院。

18、《醫(yī)療廢物管理條例》中所稱醫(yī)療廢物定義？

答：本條例所稱醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

19、《醫(yī)院感染管理辦法》何時通過與施行？

于2006年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過，自2006年9月1日起施行。

第二節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量核心制度 1、2014年我院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度有哪十六項？

答：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前病例討論制度、查對制度、病歷書寫制度、交接班制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度、患者知情同意告知制度、手術(shù)安全核查制度、輸血制度。

2、首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？

答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。對未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請相關(guān)科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點接受治療。

3、我院堅持哪三級醫(yī)師查房制度? 答：我院堅持科主任(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級責(zé)任查房制。

4、三級醫(yī)師查房次數(shù)如何規(guī)定? 答：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日至少一次，查房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對所管理病員每日至少查房二次(上、下午各一次)。一線及二線值班醫(yī)師每日必須堅持夜查房。

5、三級醫(yī)師查房中主治醫(yī)師查房內(nèi)容是什么？

答：主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論，聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病員的陳述，向病員及家屬交待病情及對病情做科學(xué)合理的解釋工作；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題，有疑難問題應(yīng)及時向科主任匯報。

6、三級醫(yī)師查房中住院醫(yī)師查房內(nèi)容是什么？

答：住院醫(yī)師查房、要求重點巡視，重視疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視；

一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查、當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

7、三級醫(yī)師查房中科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房內(nèi)容是什么？

答：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病歷；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，聽取醫(yī)師護(hù)士對診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

8、全院會診被邀相關(guān)科室參加人員資格如何規(guī)定? 答：全院會診被邀相關(guān)科室必須由科室主任親自參加會診，如科主任外出或其他原因（如手術(shù)、搶救病人等）不能參加時，應(yīng)派科內(nèi)副主任醫(yī)師以上人員參加會診。

9、普通會診時限如何要求? 答：普通科間會診一般要求在當(dāng)日下班前完成，特殊情況下完成普通會診不得超過48小時。醫(yī)教科組織的全院會診或多科室會診以醫(yī)教科安排的時間為準(zhǔn)。

10、急診會診時限如何要求？

答：急診會診應(yīng)在會診申請單類別欄內(nèi)注明“急診”字樣。急診會診應(yīng)隨請隨到，要求在科室接到電話后會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)趕到申請會診科室進(jìn)行會診。全院急診會診要求各相關(guān)科室主任接到電話通知后，10分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室。

11、病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？ 答：（1）包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。

（2）討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。

12、我院“手術(shù)分級管理制度”中手術(shù)如何分級？ 答：手術(shù)根據(jù)復(fù)雜程度分為:（1）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的普通常見的基本手術(shù)。

（2）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的手術(shù)。

（3）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的、疑難重癥大手術(shù)。

（4）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的手術(shù)、可能引起司法糾紛的、重大疑難手術(shù)、新開展的重大手術(shù)、殘廢性手術(shù)、科研項目。

13、我院“術(shù)前病例討論制度”規(guī)定哪些手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論？ 答：所有的手術(shù)都需要進(jìn)行術(shù)前討論。二級手術(shù)的術(shù)前討論由手術(shù)組醫(yī)師完成，原則上由主刀醫(yī)師主持，術(shù)前討論記錄于術(shù)前小結(jié)中體現(xiàn)，必要時由科主任組織全科討論；三級以上（含三級）手術(shù)、疑難手術(shù)、新技術(shù)、新項目手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科討論，并由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持。特殊手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)需要報請醫(yī)教科，必要時組織全院術(shù)前討論。

14、我院“死亡病例討論制度”對死亡病例討論時限有何規(guī)定？ 答：病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時內(nèi)完成死亡病例討論。

15、死亡病例討論程序? 答：（1）討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。

（2）討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。（3）討論內(nèi)容應(yīng)包括：①診斷；②治療；③死亡原因；④應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。

16、病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？

答：①包括72小時入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進(jìn)行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。

②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場其他見證人簽字。

17、手術(shù)安全核查由哪三方在何時進(jìn)行核查？

答：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

18、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程？

答：（1）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

19、手術(shù)安全核查制度規(guī)定，本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人是誰？

答：手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

20、手術(shù)安全核目的是什么？

答：手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。

21、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時內(nèi)完成？首次病程記錄要求患者入院后幾小時內(nèi)完成？

答：入院記錄24小時，首次病程記錄8小時。

22、《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院幾小時內(nèi)完成？

答：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。

23、《病歷書寫基本規(guī)范》對日常病程記錄有何規(guī)定？

答：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

24、《病歷書寫基本規(guī)范》對搶救記錄有何規(guī)定？

答：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

25、《病歷書寫基本規(guī)范》對手術(shù)記錄有何規(guī)定？

答：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

26、“手術(shù)分級管理制度”中對各級醫(yī)師參加手術(shù)的范圍有何規(guī)定？

答：醫(yī)生根據(jù)技術(shù)水平高低施行不同級別手術(shù)。

低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可做一級手術(shù)的術(shù)者，做二級手術(shù)的助手，也可擔(dān)當(dāng)部分二級手術(shù)的術(shù)者。高年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，可以開展二級手術(shù)，做三、四級手術(shù)的助手。低年資主治醫(yī)師可以做二級手術(shù)的術(shù)者，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)，做四級手術(shù)的助手。高年資主治醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可以開展三級手術(shù)，做四級手術(shù)的助手。年資副主任醫(yī)師可以做三級手術(shù)的術(shù)者，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。主任醫(yī)師及高年資副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)各級別手術(shù)的術(shù)者，也可指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。實習(xí)醫(yī)師只能在上級醫(yī)師指導(dǎo)下做簡單的一級手術(shù)。進(jìn)修醫(yī)師手術(shù)范圍參照下一級醫(yī)師權(quán)限，但必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

27、“手術(shù)分級管理制度”中對手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限有何規(guī)定？ 答：（1）一級手術(shù)由醫(yī)療組長及其授權(quán)的高年資主治醫(yī)師審批。（2）

二、三級手術(shù)由?？浦魅渭捌涫跈?quán)的副主任醫(yī)師以上醫(yī)師審批。

（3）四級手術(shù)納入重大手術(shù)管理。

（4）急診手術(shù)由二線值班醫(yī)師或?qū)？浦魅螌徟Ｈ缫虿∏槲Ｖ兀杈o急手術(shù)搶救，超過在場醫(yī)師手術(shù)范圍者，原則上由在場的醫(yī)師先行緊急搶救，同時向上級醫(yī)師請求指導(dǎo)。

（5）新開展的手術(shù)由專科主任組織本科專家討論后審核簽名，報醫(yī)教科請示主管副院長審批。

28、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限是怎樣進(jìn)行動態(tài)管理的？

答：資格準(zhǔn)入：對于各級手術(shù)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應(yīng)手術(shù)分級中同時具備下列條件者，可獲得相應(yīng)的手術(shù)資格準(zhǔn)入：作為第一助手完成手術(shù)例數(shù)＞15例；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成手術(shù)例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)科室討論通過并報醫(yī)教科批準(zhǔn)者。資格取消：對于同一項手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生2起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，暫停或取消該手術(shù)醫(yī)生該項手術(shù)資格。

資格恢復(fù)：當(dāng)其在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成手術(shù)例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，經(jīng)科室討論通過報醫(yī)教科批準(zhǔn)者，可以恢復(fù)該項手術(shù)資格。

29、醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用參考指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)有哪些？

答：綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。

根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

30、危急值”的含義? 答：“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機(jī)會。

31、危重病人交接班內(nèi)容？

答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。

32、“危急值”制度中規(guī)定主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需幾小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施? 答：6小時。

33、關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量

（1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責(zé)是什么？（根據(jù)本科室情況進(jìn)行回答）

（2）本科室有沒有實行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實行單病種管理？

第三節(jié) 醫(yī)療安全

一、患者知情告知

1、需要進(jìn)行告知的項目：（1）入院情況告知（或評估）。

（2）自費項目（醫(yī)?；蜣r(nóng)合超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。

（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前、術(shù)中變更手術(shù)方式、術(shù)中談話。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）病重、病危通知。（6）輸血、手術(shù)備血前。（7）重危病人診療轉(zhuǎn)運前。

（8）選擇或放棄搶救措施，自動出院。

（9）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（10）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意，放療、化療等。

2、告知形式：

知情談話必須有文字記錄并由病人指定代理人或法定代理人簽字確認(rèn)，不能單以口頭形式告知。如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

1、我院住院患者的唯一標(biāo)識是住院號，使用住院號可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。

2、在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、性別、年齡、床號四種方式，門急診病人使用姓名、性別、年齡及就診卡號核對患者身份：

（1）有創(chuàng)診療和操作前；

（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；（3）在轉(zhuǎn)接患者時。

3、在轉(zhuǎn)接患者時，除了要核對患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。

4、在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具；對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。

三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 A、醫(yī)生：

1、新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。

2、下達(dá)醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。

3、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。

B、護(hù)士：

1、護(hù)士應(yīng)及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。

2、對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。

3、醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對-----確認(rèn)-----生成-----打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單------執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。

4、因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時要向接班護(hù)士交班。

5、護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進(jìn)行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對病人進(jìn)行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。

C、口頭醫(yī)囑處理流程：

1、使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。

2、流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時內(nèi)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。

四、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。

3、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

4、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：

（1）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

5、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

6、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

7、住院患者《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

8、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

9、醫(yī)院醫(yī)教科、質(zhì)控科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行《手術(shù)安全核查制度》實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。

五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范

1、加強(qiáng)手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。

2、普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

3、快速手消毒劑擦手：使用六步法。

六、規(guī)范特殊藥物管理

1、放射性藥品有防護(hù)裝置。

2、病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實行“五?！保簩９?、專鎖、專冊、專方、專人。

3、普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識提醒。

4、對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。

5、護(hù)士按時發(fā)藥，確保服藥到口。

6、發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。

7、發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。

8、臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

七、臨床“危急值”管理

1、常見“危急值”見附件二。

2、檢查科室處理流程

（1）重復(fù)檢測標(biāo)本，有必要時需重新采樣；

（2）對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù)士，門診病人聯(lián)系病人或申請醫(yī)師。聯(lián)系時須告訴對方檢驗結(jié)果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名；

（3）檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）、報告接受人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；

（4）必要時檢查科室應(yīng)保留樣本備查。

3、臨床科室對于危急值處理流程

（1）住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項目和結(jié)果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；

（2）接電話的護(hù)士做完記錄后，復(fù)讀給報告者，確認(rèn)無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；

（3）醫(yī)生接到危急值報告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準(zhǔn)確記錄；

（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；

（5）病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成報告、安排好處理流程。

八、患者意外事件防范管理

1、新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進(jìn)行記評估，并記錄在《護(hù)理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。

2、責(zé)任護(hù)士對高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預(yù)防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標(biāo)識。

3、落實跌倒/墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標(biāo)識；床欄、地面防滑標(biāo)識等。

4、跌倒/墜床處理規(guī)范：

（1）立即妥善安置跌倒/墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。

（2）醫(yī)生及時評估病人，開立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時給予相應(yīng)的處理。

（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄該事件。

（4）填寫護(hù)理缺陷事故報告表。

九、醫(yī)療安全（不良）事件報告管理

1、醫(yī)務(wù)線：

（1）途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》上報醫(yī)教科和相關(guān)職能部門；

（2）上報內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯事件；

（3）上報時間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時間上報相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報告責(zé)任人；

（4）報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責(zé)處理，對醫(yī)療管理有促進(jìn)作用將給予獎勵。

2、護(hù)理線：

（1）填寫“護(hù)理缺陷、事故登記表”；

（2）I、II類護(hù)理缺陷，科室在3天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式于下月2號前上報護(hù)理部；III類護(hù)理缺陷，頭口即刻上報護(hù)理部，科室在24小時內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式盡快上交護(hù)理部。

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

1、醫(yī)務(wù)人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。

2、針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。

3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時。

4、教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

5、向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。

6、醫(yī)院設(shè)有公開意見箱、投訴電話（）及院長信箱（），患者和家屬可以通過這些渠道咨詢、投訴。

第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識

一、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全相關(guān)概念

質(zhì)量：是一組固有特性滿足要求的程度。

醫(yī)療質(zhì)量：就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度。醫(yī)療質(zhì)量的理解應(yīng)包括：

（1）狹義醫(yī)療質(zhì)量：有四個含義①診斷是否正確、全面、及時；②治療是否有效、及時、徹底；③療程是長是短；④有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦。

（2）廣義醫(yī)療質(zhì)量：包括①工作效率；②醫(yī)療費用合理性；③社會對醫(yī)院整體服務(wù)功能評價的滿意程度。它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強(qiáng)調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效益以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，也稱醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)療安全：是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。

醫(yī)院質(zhì)量：又稱醫(yī)院工作質(zhì)量，它是醫(yī)院各種活動表現(xiàn)出來的綜合效果和滿足要求的優(yōu)劣程度。它是以醫(yī)療工作為中心的醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)和生活服務(wù)的統(tǒng)一，包括診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、保健、預(yù)防、營養(yǎng)衛(wèi)生、心理和生活服務(wù)等。

醫(yī)院質(zhì)量管理：是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對所有影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實施計劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及質(zhì)量信息反饋和改進(jìn)等以質(zhì)量為目標(biāo)的全部管理過程。

二、醫(yī)院全面質(zhì)量管理的概念及原則 醫(yī)院全面質(zhì)量管理（TQM）：是指醫(yī)院內(nèi)所有部門以醫(yī)療質(zhì)量為核心，以全員參與為基礎(chǔ)，把專業(yè)技術(shù)、管理技術(shù)、數(shù)理統(tǒng)計技術(shù)相結(jié)合，建立起一套科學(xué)、嚴(yán)密、高效的質(zhì)量保證體系，控制醫(yī)療過程中影響質(zhì)量的因素，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，最終實現(xiàn)病人滿意、員工受益、醫(yī)院長期成功的一種管理方法。

全面質(zhì)量管理的特點：全面質(zhì)量的含義、全過程的質(zhì)量管理和全員參與的質(zhì)量管理，即“三全”管理

醫(yī)院全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循以下原則：

以病人為中心：醫(yī)院最優(yōu)先的質(zhì)量原則是為病人提供滿意的醫(yī)療服務(wù)。

領(lǐng)導(dǎo)的作用：醫(yī)院的第一把手是醫(yī)院質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，醫(yī)院的決策層必須對質(zhì)量管理給予足夠的重視。

強(qiáng)調(diào)全員參與：醫(yī)院開展的品管圈的活動就體現(xiàn)了全員參與質(zhì)量管理活動的現(xiàn)象，全員參與是全面質(zhì)量管理思想的核心。

全過程管理：全過程管理原則充分體現(xiàn)了“預(yù)防為主”的現(xiàn)代管理思想，從“預(yù)防為主”的角度出發(fā)，對醫(yī)療服務(wù)工作的全過程，對醫(yī)療服務(wù)的每一項操作，每一個環(huán)節(jié)都應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控控制。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：按照PDCA循環(huán)的方法實際上是一種持續(xù)改進(jìn)的過程；PDCA循環(huán)是計劃(Plan)、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和總結(jié)（Action）循環(huán)上升的過程。

以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)：現(xiàn)代質(zhì)量管理重視用“數(shù)據(jù)說話”，沒有數(shù)量就沒有準(zhǔn)確的質(zhì)量概念，醫(yī)院質(zhì)量管理必須尋求定量化管理的方法。

系統(tǒng)管理思想：醫(yī)院是一個系統(tǒng)，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院系統(tǒng)整體功能的綜合體現(xiàn)，質(zhì)量管理要應(yīng)用系統(tǒng)管理思想，對醫(yī)療質(zhì)量形成的各環(huán)節(jié)、對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生的全過程實施全面管理。

醫(yī)患誠信合作：WHO提出一個口號就是患者安全、患者要參與，患者的知情、理解、配合、支持、合作是獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要因素。

三、PDCA循環(huán)的概念淺析

PDCA循環(huán)是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法，是美國統(tǒng)計學(xué)家戴明發(fā)明的，因此也稱之為戴明循環(huán)。PDCA循環(huán)是計劃(Plan)、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和總結(jié)（Action）循環(huán)上升的過程。PDCA分為四個階段，這四個階段大體可分為八個步驟（詳見下圖）：

第一階段為計劃階段，又稱P階段(Plan)：這個階段的主要內(nèi)容是應(yīng)用質(zhì)量管理工具，分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的質(zhì)量問題，尋找原因并制定解決措施。

第二階段為執(zhí)行階段，又稱D階段（Do）：這個階段是實施P階段所制定措施，包括計劃執(zhí)行前的人員培訓(xùn)等。

第三階段為檢查階段，又稱C階段（Check）：這個階段主要是在計劃執(zhí)行之后，檢查執(zhí)行情況是否符合計劃的預(yù)期結(jié)果。

第四階段為計劃階段，又稱A階段（Action Check）：這個階段對第三階段的檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，成功經(jīng)驗固化為制度，未解決的問題轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)再進(jìn)行改進(jìn)。

PDCA循環(huán)管理的特點：

1、PDCA循環(huán)的四個階段，順序進(jìn)行，組成一個大圈。

2、每個部門、科室要開展自己的PDCA循環(huán)，成為醫(yī)院大循環(huán)中的小循環(huán)。

3、PDCA循環(huán)呈階梯式上升，循環(huán)前進(jìn)。

質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)：頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖（柏拉圖）、趨勢圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點圖等。

四、品管圈（QCC）簡要介紹

品管圈（QCC）的概念：就是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體（又稱QC小組，一般6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序、活用質(zhì)量管理工具來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。它是一種比較活潑的品管形式。品管圈的特點是其參加人員，要強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員、員工三結(jié)合，中心思想是廣大群眾直接參與管理。

品管圈的基本思考方向：

——當(dāng)不知道真正的問題有哪些，甚至不知道主要的問題在哪里的時候；

——因此，我們要知道如何分析以找出主要的問題。而且，我們要明確列出主要問題可能的清單，在其中找出真正的問題、找出解決的方法。

——最后，一定要強(qiáng)調(diào)保持活動成果、所有參加者都可以獲得收益。

品管圈活動的基本步驟：依照PDCA循環(huán)（Plan-Do-Check-Check）的程序來進(jìn)行。參見以下附圖：

五、我院的質(zhì)量管理體系和人員組成是怎樣的？

醫(yī)院建立院、科兩級質(zhì)量管理體系，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。醫(yī)院質(zhì)量管理組織包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組。

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理管理委員會、醫(yī)療技術(shù)管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會。

科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長和科室質(zhì)控員組成，定期檢查，定期分析質(zhì)量指標(biāo)，定期質(zhì)量和安全培訓(xùn)。

各科醫(yī)療組、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自控和互控，使醫(yī)務(wù)人員切實做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。

六、每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容：包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、科室質(zhì)量與安全管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量相關(guān)制度、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)與計劃、本科室質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及完成情況、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量改進(jìn)項目、PDCA案例。

七、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血、藥物管理、有創(chuàng)診療操作)、重點部門（急診科、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科）均有管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，相關(guān)人員應(yīng)知曉本崗位相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)及措施。

第五節(jié) 醫(yī)院感染管理相關(guān)知識

1、醫(yī)院感染定義

答：醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。

2、醫(yī)院感染的報告時限是多少？

答：疑似或確診后24h內(nèi)報告；出現(xiàn)暴發(fā)流行趨勢時應(yīng)及時報告；

3、醫(yī)院感染管理體系 答：由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、各科室感染監(jiān)控小組三級管理。

4、什么是醫(yī)院感染暴發(fā)？什么是疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？如何報告？處置流程？

答：1）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例同種同源感染病例現(xiàn)象；

2）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短期內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象；

3）以上兩者發(fā)現(xiàn)后均應(yīng)立即電話報告院感科。(醫(yī)生報-科主任-院感科（核實）-醫(yī)教科、主管院長-院長-12小時報衛(wèi)生局)4）報告、采樣、消毒隔離、救治

5、醫(yī)院感染暴發(fā)報告的第一責(zé)任人是誰？ 答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人；

6、科室醫(yī)院感染暴發(fā)報告的第一責(zé)任人是誰？ 答：本科室負(fù)責(zé)人。

7、手衛(wèi)生是指什么？監(jiān)測指標(biāo)：衛(wèi)生手消毒≤10cfu/cm2、外科手消毒≤5cfu/cm2 答：洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱

1）洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

2）衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

3）外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。

8、洗手指征是什么（什么情況下洗手）?洗手時間？外科手消毒洗手時間？

答：1）接觸病人前、接觸病人后、無菌操作/清潔活動前、接觸病人體液/脫手套后、接觸病人周圍環(huán)境后（世界衛(wèi)生組織推薦的五個洗手時刻）

2）洗手時間：七步洗手搓揉>15秒，加沖水>40秒，3）外科手消毒：抗菌洗手液搓擦2分鐘，手消毒凝膠搓擦雙手3分鐘至干。

9、職業(yè)暴露處理程序？上報流程？

答：1）由傷口的近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠，用皂液和流動水進(jìn)行沖洗，盡可能擠出損傷處的血液，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。沖洗后應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%聚維酮碘(碘伏)進(jìn)行消毒包扎。粘膜暴露反復(fù)用生理鹽水沖洗；HIV職業(yè)暴露預(yù)防給藥最好4小時內(nèi)，不超過24小時，超過24小時也應(yīng)給藥。

2）立即報告科室負(fù)責(zé)人，并向院感科報告，填表。

10、醫(yī)療廢物分類有哪些？如何交接？

答：感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性共5類。使用三聯(lián)單做好院內(nèi)與專職收集人員交接、專職收集人員與院外公司交接，并按要求登記。

11、盛裝的醫(yī)療廢物不可超過包裝物或者容器的多少？醫(yī)療廢物資料保存多久? 答：3/

4、資料保存三年

12、什么是多重耐藥菌？

答：是指同時對三類或三類以上抗菌藥物不敏感的細(xì)菌。

13、我院監(jiān)測的多重耐藥菌有哪些？共5種？報告流程？

答：1）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）2）耐萬古霉素腸球菌（VRE）；

3）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌； 4）泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）；；

5）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)報告流程：檢驗科電話報告院感科、院感科按危機(jī)值報告臨床、護(hù)士報告醫(yī)生和護(hù)士長或高級責(zé)任護(hù)士。

14、發(fā)生多重耐藥感染科室應(yīng)如何處理？

答：1）護(hù)士在床頭、一覽表掛醒目的藍(lán)色隔離標(biāo)志，交班并通報全科醫(yī)務(wù)人員；

2)護(hù)士在床頭掛專用手消液、專用診療用品，不能專用的診療用品使用后要消毒；在床邊放感染性垃圾桶；向探陪人員指導(dǎo)防護(hù)措施。

3)醫(yī)生開隔離醫(yī)囑，并請藥學(xué)會診，寫病程記錄；

4)最好單間隔離，無條件時床邊隔離，但不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。5)患者轉(zhuǎn)診之前單上須注明，應(yīng)通知接診的科室，以便采取相應(yīng)傳播控制措施。

6）護(hù)士長或高責(zé)負(fù)責(zé)指導(dǎo)保潔員使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒；

7)診療、護(hù)理操作時盡量安排最后；

8）患者標(biāo)本連續(xù)2次(間隔應(yīng)大于24 h)耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈但無標(biāo)本可送，方后解除隔離。

15、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的核心預(yù)防策略是什么？ 1）床頭應(yīng)抬高30°~45°。

2）定時口腔護(hù)理：每2-6小時1次。

3）按需吸痰，吸引氣管插管氣囊上方的分泌物。

4）每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑1次，每日評估是否可以撤機(jī)或拔管。

16、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的核心預(yù)防策略是什么？ 1）嚴(yán)格掌握使用指征，盡量避免留置導(dǎo)尿。2）插管時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。3）集尿袋應(yīng)低于膀胱水平。

4）保持導(dǎo)尿系統(tǒng)的通暢和密閉。

5)留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口, 大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。

6）每日評估盡早拔除導(dǎo)管。

7）出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng)及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液送檢。

17、手術(shù)部位感染的核心預(yù)防策略是什么？ 1）縮短術(shù)前住院時間 2）術(shù)前當(dāng)日剃毛。

3）根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物：術(shù)前0.5~2h使用抗菌藥物 ；24h內(nèi)停用抗菌藥物；正確選擇抗菌藥物品種。

4）手術(shù)期間給患者保溫。

5）嚴(yán)格無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生，提高手術(shù)技巧。6）控制圍術(shù)期血糖在正常水平。

18、中心靜脈插管相關(guān)血流感染的防控措施是什么？

1）留置導(dǎo)管術(shù)時采用大手術(shù)巾，外科洗手、穿無菌手術(shù)衣；緊急狀態(tài)下的置管，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管 2）盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺。3）更換置管敷料時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換。4）注射藥物前，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管連接端口，如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。5）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時更換輸液管路 6）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。7）每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。

19、醫(yī)院感染控制的指標(biāo)是多少？

答：二級醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率<8%；醫(yī)院感染漏報率<10%；無菌手術(shù)切口（Ⅰ類）甲級愈合率≥97%，感染率<1.5%；物品滅菌合格率必須達(dá)到100%。

20、醫(yī)院感染病例病原體送檢率？使用限制級抗菌藥送檢率？ 答：≥50%；50%以上。

21、什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？

答：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論有否明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)時，必須采取預(yù)防措施。包括接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離。

22、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（或防護(hù)措施）的具體措施？

答：1）可能接觸病人的血液、體液時，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。

2）可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套和具有防滲透性功能的口罩、防護(hù)眼鏡。

3）可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺到或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲漏的隔離衣或防水圍裙。

4）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能病人血液、體液的診療時和護(hù)理操作時必須戴雙層手套。

5）使用用后銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。

23、隔離種類和標(biāo)志？

答：接觸隔離-藍(lán)色、空氣隔離-黃色、飛沫隔離-粉色

24、戴手套應(yīng)注意：

答：1）一副手套只用于一個病人的一個部位操作，接觸下一個病人之前須更換；

2）操作完成，脫去手套后必須洗手，換上新手套操作前也要按規(guī)定洗手；

3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應(yīng)及時脫掉手套并洗手，以免交叉感染；

4）戴手套操作中，如有發(fā)現(xiàn)手套被刺破或破損，應(yīng)及時更換； 5）需戴手套：接觸血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物、排泄物及污染物品時；接觸標(biāo)本時；處理廢物時；處理器械時；

6）禁止戴手套：行政辦公區(qū)、飯?zhí)?、圖書館、會議室、休息區(qū)、藥房、收費、掛號、按電梯、打電話、打電腦、送餐、接觸門把手，工作結(jié)束后。

25、消毒滅菌原則及用后器械和物品的處理程序

答：1）進(jìn)入人體無菌組織、無菌器官的診療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；凡接觸完整皮膚、完整粘膜的器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；

2）用后器械和物品的處理程序：應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌，其中傳染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先消毒或滅菌處理。

26、配制好的含氯消毒液使用期限是多長？濃度是多少？

答：不超過24小時，容器加蓋、一般物品消毒500mg/l、傳染病2000mg/l

27、地面、物體表面被患者血液、體液污染后應(yīng)如何處理？

答：當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。

28、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)？

答：1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

2）掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3）掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。

5）參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

6）掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

第六節(jié) 醫(yī)保管理應(yīng)知應(yīng)會

1、我院的醫(yī)保資質(zhì)：廣東省工傷保險；廣州市（含增城區(qū)）職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、工傷保險、生育保險、公費醫(yī)療；

2、異地就醫(yī)：我院已開展職工醫(yī)保異地就醫(yī)現(xiàn)場報銷的地區(qū)有。其他地區(qū)異地醫(yī)保病人在我院自費，回參保地報銷。

3、醫(yī)?？ㄊ褂靡?guī)定： 參保人憑醫(yī)保卡（社?？ǎ?、公醫(yī)卡（證）享受醫(yī)保待遇，在每次掛號、就醫(yī)、交費時主動出示，未出示的按自費結(jié)賬?？▉G失、損毀重置期間，可憑銀行掛失單、醫(yī)保局證明記賬。不得冒用他人的醫(yī)保身份就醫(yī)。

4、住院管理規(guī)定：參保病人須在入院3日內(nèi)主動交驗醫(yī)保（社保）卡、公醫(yī)卡（證）及身份證給住院收費處和主管醫(yī)師，否則由此導(dǎo)致醫(yī)保/公醫(yī)不予支付及造成經(jīng)濟(jì)損失全部由患者（家屬）自己承擔(dān)。住院與門診、門慢、門特待遇不能同時享受，參保人住院期間發(fā)生門診記賬的，將導(dǎo)致住院費用不能報銷。住院期間不得離開醫(yī)院，否則醫(yī)保基金不予支付。

5、告知義務(wù)：參保人在住院期間，主管醫(yī)生要向患者本人或家屬宣教醫(yī)保管理規(guī)定。如需使用自費的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施，必須經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意方可提供。

6、處方開藥及出院帶藥：嚴(yán)格執(zhí)行門(急)診處方管理規(guī)定，急診處方不能超過3天量，普通疾病處方不能超過7天量，指定門診慢性病不能超過30天量；住院病人出院帶藥不能超過7天量，出院不能帶檢查和治療項目。

7、普通門診待遇：門診選點我院后，職工醫(yī)保門診報銷比例為55%，靈活就業(yè)人員45%，未成年人及在校學(xué)生目錄范圍內(nèi)藥費報銷50%，最高支付限額都為300元/月。非從業(yè)居民、老年居民、增城農(nóng)合門診無法選點我院。

8、我院住院起付標(biāo)準(zhǔn)及自付比例：職工醫(yī)保中退休人員560元、在職職工及靈活就業(yè)人員800元；居民醫(yī)保中未成年人及在校學(xué)生240元、非從業(yè)居民800元、老年居民560元；增城農(nóng)合600元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用全部自費，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用按共付段醫(yī)療費用比例（退休人員自付10、5%、在職人員及靈活就業(yè)人員自付15%、未成年人及在校學(xué)生自付25%、非從業(yè)居民和老年居民自付35%、增城農(nóng)合自付30%、增城公醫(yī)自付10%，廣州、蘿崗、黃埔公醫(yī)以公醫(yī)證為準(zhǔn)）支付。

9、醫(yī)保窗口服務(wù)范圍（）：醫(yī)保咨詢、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、二次返院、異地就醫(yī)定點、門慢/門特申請、外傷記賬申請、公醫(yī)特殊檢查（治療）申請、超限額用藥申請、醫(yī)院等級證明開具等。

10、醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付的范圍

服務(wù)項目：如各種美容、非功能性整容、矯形手術(shù)等項目；掛號費、會診費、各種特診費、救護(hù)車出診費、陪護(hù)費、空調(diào)費及膳食費等。檢查項目：PET、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等檢查。治療項目：除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。其他：各種不育（孕）癥、性病、非疾病治療項目；公醫(yī)及農(nóng)合自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀(jì)致傷病所發(fā)生的醫(yī)療費用； 計劃生育發(fā)生的醫(yī)療費用由生育保險支付（居民醫(yī)保除外）； 交通事故等按規(guī)定應(yīng)由責(zé)任方支付的費用。

第七節(jié) 醫(yī)院價格管理應(yīng)知應(yīng)會

1.兼職物價員應(yīng)知道自己的崗位職責(zé)

2.醫(yī)院提供哪些價格咨詢服務(wù)流程、價格公示形式、內(nèi)容。2.1醫(yī)療服務(wù)費用查詢流程：管床護(hù)士→護(hù)士長→主治醫(yī)生→科主任

（管床護(hù)士負(fù)責(zé)接受病人的查詢、解答；如病人對管床護(hù)士解答不滿意，科室護(hù)長、主治醫(yī)生、科主任給予解答；）

2.2醫(yī)療服務(wù)費用查詢方式：

免費提供門診、住院費用清單、住院一日一清單、電子觸摸屏自助查詢

2.3醫(yī)療價格公示方式

2.3.1門診大廳收費處上方LED顯示屏滾動式公示藥品及醫(yī)用材料的名稱、規(guī)格、單價、產(chǎn)地及醫(yī)療服務(wù)價格項目。

2.3.2住院部各樓層設(shè)置有醫(yī)療收費價格自助查詢機(jī)。2.3.3住院收費處墻上公示部分收費項目。3.醫(yī)療價格投訴流程

4.醫(yī)藥收費自查：醫(yī)療服務(wù)價格自查可采取全面自查、重點自查、隨機(jī)抽查等形式展開。其中重點自查可按醫(yī)療項目、病種、時間界限等形式等進(jìn)行自查。

5.醫(yī)藥收費復(fù)核：臨床科室必須對每一個病人的住院費用進(jìn)行 “三核對”（即醫(yī)囑核對、醫(yī)囑與費用核對、費用與檢查結(jié)果核對），“雙把關(guān)”（即科主任、兼職物價員），“一認(rèn)可”（即出院病人認(rèn)可并簽字）。

6.醫(yī)院收費依據(jù)執(zhí)行《中央、軍隊、武警、省屬駐穗非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格》廣東省物價局、衛(wèi)生廳，我院是10家省屬非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，按三級收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第八節(jié) 傳染病知識應(yīng)知應(yīng)會

1、傳染病概念：傳染病是由各種病原體引起的能在人與人、動物與動物或人與動物之間相互傳播的一類疾病。

2、傳染病報告病種： 1）法定傳染病：甲類傳染?。?種）：鼠疫、霍亂。乙類傳染病（26種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、人感染H7N9禽流感。

丙類傳染?。?1種）：流行性感冒（甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性眼結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。

2）《廣州市傳染病防治規(guī)定》中的三種傳染病即水痘、恙蟲病、肝吸蟲病。

3）不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重點監(jiān)測疾病。4）其它傳染病：結(jié)核性胸膜炎，生殖道衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹等。5）病原攜帶者：需報告病原攜帶者的病種包括霍亂、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病以及衛(wèi)生部規(guī)定的其他傳染病。

3、報告程序和時限：

（一）發(fā)現(xiàn)甲類傳染病、乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)、群體性不明原因疾病時，接診醫(yī)生立即報告科主任會診→不能排除→立即報告醫(yī)教科和防?？啤t(yī)教科組織專家組會診，防?？七M(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查→不能排除→接診醫(yī)生立即填卡后電話報防?？迫】ā辣？齐娫拡蟾鍯DC（值班電話：）并2小時內(nèi)上網(wǎng)直報；醫(yī)教科同時電話報告衛(wèi)生局醫(yī)政科，并根據(jù)情況啟動相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。

（二）發(fā)現(xiàn)乙類、丙類和其他規(guī)定要報告的傳染病→接診醫(yī)生填卡→放指定位置→防保科及時取卡→24小時內(nèi)及時上網(wǎng)直報。

4、預(yù)檢分診流程：

患者來院就診→預(yù)檢分診處測量體溫→預(yù)檢分診處醫(yī)護(hù)人員排查→

①非發(fā)熱患者、非傳染病患者→普通門診就診

②發(fā)熱患者、感染性疾病患者→ 疑似或確診傳染病患者→導(dǎo)診指引到感染門診就診→轉(zhuǎn)診到人民醫(yī)院或醫(yī)院住院或居家隔離治療。

5、傳染病領(lǐng)導(dǎo)小組由主管院長和各科主任組成

6、傳染病突發(fā)應(yīng)急專家小組由主管院長和內(nèi)科、兒科主任醫(yī)師、檢驗科及放射科主任組成

7、傳染病報告獎懲制度規(guī)定：漏報科室季度考評扣分，當(dāng)事人漏報一例罰款100元，遲報一例罰款50元，因不及時上報傳染病疫情，造成傳染病暴發(fā)、流行或其他嚴(yán)重后果者，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)依法處理。

8、職業(yè)暴露后，艾滋病預(yù)防用藥最佳時間是小于等于6小時。

9、艾滋病“四免一關(guān)懷”政策。一免：對農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)未參加基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟(jì)困難人員中的艾滋病病人免費提供抗病毒藥物。二免：為自愿接受艾滋病咨詢檢測的人員免費提供咨詢和初篩檢測。三免：為感染艾滋病的孕婦提供免費母嬰阻斷藥物及嬰兒檢測試劑。四免：對艾滋病病人的孤兒免收上學(xué)費用?！耙魂P(guān)懷”指的是國家對艾滋病病毒感染者和患者提供救治關(guān)懷，各級政府將經(jīng)濟(jì)困難的艾滋病患者及其家屬，納入政府補(bǔ)助范圍，按有關(guān)社會救濟(jì)政策的規(guī)定給予生活補(bǔ)助；扶助有生產(chǎn)能力的艾滋病病毒感染者和患者從事力所能及的生產(chǎn)活動，增加其收入。

10、我院檢驗科為HIV初篩實驗室，檢驗科發(fā)現(xiàn)HIV初篩陽性患者時，應(yīng)及時報告送檢科室和防?？?，送檢科室做好隔離和防護(hù)工作，防?？谱龊贸鹾Y陽性告知及上送血清進(jìn)行確診工作。婦產(chǎn)科做好HIV初篩陽性孕、產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診工作。

11、結(jié)核病人管理：我院為非結(jié)核病收治定點醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者，及時報告的同時要填寫結(jié)核病轉(zhuǎn)診單，將病人轉(zhuǎn)診到增城慢病站或增城市人民醫(yī)院感染科。

12、根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，突發(fā)公共衛(wèi)生事件劃分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）四級。發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件，2小時內(nèi)進(jìn)行報告。

13、根據(jù)食物中毒的中毒人數(shù)、死亡人數(shù)、發(fā)生場所和危害程度，將食物中毒事件由重到輕劃分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）4個等級。特別重大和重大食物中毒半小時內(nèi)報告，較大和一般食物中毒1小時內(nèi)報告。

14、各科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握我院《傳染病診療技術(shù)規(guī)范》中重點防控及常見傳染病的診斷、治療技術(shù)，如霍亂、非典型肺炎、不明原因肺炎、AFP、艾滋病、人感染H7N9禽流感、登革熱、麻疹、病毒性肝炎、肺結(jié)核、狂犬病、傷寒、梅毒、淋病、感染性腹瀉、流感、手足口病、流行性腮腺炎、水痘、肝吸蟲、恙蟲病、生殖道衣原體感染等病種的診斷、治療技術(shù)。

第九節(jié) 藥事管理應(yīng)知應(yīng)會

一、我院抗菌藥物如何分級管理？ 分級：“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）、“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）、“特殊使用藥物（即三線用藥）。

使用：非限制使用級，臨床醫(yī)師可使用；限制使用級，中級及以上醫(yī)師可使用；特殊使用級，須申請科室填寫《特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用會診申請記錄單》，經(jīng)指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意，由高級及以上醫(yī)師簽名，無中級及以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師的科室須由科室主任簽名使用，特殊級藥物不得在門診使用。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方不得超過1日用量，并做好病歷記錄。

二、圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)如何預(yù)防性使用？

給藥方法：在術(shù)前0.5~2小時內(nèi)或麻醉開始時靜脈給藥（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。

手術(shù)時間<2小時的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量>1500ml，可手術(shù)中給予第2劑。

有效覆蓋時間：應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，用藥時間不超過24小時，個別可延長至48小時。污染手術(shù)可酌情延長。

三、我院對于醫(yī)師開具處方的用量有何規(guī)定？

普通處方不超過7日用量；急診處方不超過3日用量；老年病或特殊情況的患者，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

麻醉、精一處方：（1）門（急）診普通患者處方，注射劑為一次常用量、控緩釋劑不得超過7日常用量、其他劑型不得超過3日常用量；門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者處方，注射劑不得超過3日常用量、控緩釋制劑不得超過15日常用量、其他劑型不得超過7日常用量；（2）住院處方為1日常用量；（3）對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，如鹽酸二氫埃托啡、鹽酸哌替啶，處方為1次用量。

精二處方不得超過7日常用量。

四、什么是基本藥物？我院如何優(yōu)先配備使用基本藥物？

基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品，其基本特征是安全、必需、有效、價廉，包括國家基本藥物和廣東省增補(bǔ)基本藥物。

信息系統(tǒng)對基本藥物進(jìn)行標(biāo)識，醫(yī)師在開具處方時，基本藥物的藥品優(yōu)先排在前面提示醫(yī)師優(yōu)先使用，不斷提高基本藥物的使用比例，達(dá)到廣東省規(guī)定的25%。

五、如何申請和實施超說明書用藥？

申請：臨床科室填寫《藥品說明書之外用法申報表》，附上醫(yī)學(xué)實踐依據(jù)或相關(guān)技術(shù)支持資料，經(jīng)醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會審核通過“藥品說明書之外用法”的藥品在醫(yī)教科和藥劑科備案。

實施：藥師在調(diào)配藥物時，對有備案的“藥品說明書之外用法”藥品予以發(fā)藥；無備案的此類藥品，及時進(jìn)行干預(yù)，必要時可拒絕調(diào)配。

六、什么是麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療毒性藥品？

麻醉藥品是指連續(xù)使用后容易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品。

精神藥品是指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜催眠藥或具有興奮作用的中樞興奮藥物。精神藥品分為第一類精神藥品和第二類精神藥品。

醫(yī)療用毒性藥品（簡稱毒性藥品），是指毒性劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會致人中毒或死亡的藥品。

七、麻醉藥品和第一類精神藥品實施的“五?！惫芾硎鞘裁?？ 《麻醉藥品和精神藥品管理條例》實行“五?！惫芾恚础皩Ｈ素?fù)責(zé)，專柜加鎖，專用賬冊，專用處方，專冊登記”。

八、我院對于麻精藥品的使用等有何具體要求？

此類藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實行批號管理和追蹤。

醫(yī)師在取得此類藥品處方權(quán)后，方可在本院開具此類藥品處方，但不得為自己開具。藥師在我院取得此類藥品調(diào)劑資格后，方可在本院調(diào)劑、管理此類藥品。

門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用此類藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

此類藥品存放須配備必要的防盜設(shè)施，不得與其他藥品混放，須雙人雙鎖保管。

使用此類藥品注射劑有殘余液時，須有二人在場將余液棄去并在處方記錄、簽名。

此類藥品使用后的空安瓿和廢貼須交回藥房統(tǒng)一銷毀處理，并認(rèn)真填寫“廣東省水電醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方登記表”。

九、高危藥品是什么？標(biāo)識是怎樣？哪些是高危藥品？

高危藥品是指藥品本身毒性大、不良反應(yīng)嚴(yán)重、藥理作用顯著且迅速，或因使用不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果，甚至危及生命的藥物。我院高危藥品分三級管理，其圖標(biāo)分別如下表示:

A級（紅色）B級（黃色）C級（藍(lán)色）

高危藥品類別：①高滲葡萄糖注射液（20%或以上）及高濃度電解質(zhì)；②胰島素；③注射用硝普鈉；④靜脈麻醉藥；⑤靜脈用強(qiáng)心藥；⑥靜脈用抗心律失常藥；⑦抗血栓藥華法林片；⑧注射用化療藥；⑨靜脈用催產(chǎn)素；⑩肌肉松弛劑等等。

十、對于高危藥品的存放、使用有何要求？

高危藥品不得與其他藥品混放，有專用標(biāo)識，且A級高危藥品須專柜存放。高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按說明書規(guī)定使用。

十一、藥品不良反應(yīng)、藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)分別是什么？報告范圍是什么？

藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。

藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：(1)引起死亡;(2)致癌、致畸、致出生缺陷；（3）對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；（4）對器官功能產(chǎn)生永久損傷；（5）導(dǎo)致住院或住院時間延長；（6）導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。

藥物不良反應(yīng)的報告范圍：（1）本著“可疑即報”的原則；（2）上市5年以內(nèi)的新藥，報告所有發(fā)生的不良反應(yīng)；（3）上市5年以上的藥品，報告該藥引起的嚴(yán)重、罕見或新的不良反應(yīng)。

十二、藥害事件是什么？報告范圍是什么？

藥害事件泛指由藥品使用導(dǎo)致的患者生命或身體健康損害的事件，包括藥品不良反應(yīng)以及其他一切非預(yù)期藥物作用導(dǎo)致的意外事件。

藥害事件的報告范圍：(1)由于藥品質(zhì)量缺陷（假藥、劣藥）導(dǎo)致?lián)p害的事件；（2）合格藥品使用過錯（超劑量中毒、用錯藥和不合理用藥等）導(dǎo)致?lián)p害的事件。

十三、藥物不良反應(yīng)/藥害事件應(yīng)如何上報？時限為何？

及時上報醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組，由其協(xié)助填寫“藥品不良反應(yīng)/事件報告表”。

對于新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)/藥害事件應(yīng)于發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)上報，其他藥品不良反應(yīng)報告應(yīng)在30日內(nèi)報告，其中死亡病例在24小時內(nèi)立即上報。

十四、我院對于急救備用藥品有哪些要求？

藥品存放：必須置于搶救車或?qū)Ｓ眉本裙竦戎付▍^(qū)域或位置；要根據(jù)藥品種類與性質(zhì)

第三章 其他重點了解

一、如何提高患者用藥的安全性？

1、病房及搶救室藥柜存放的品種、數(shù)量、使用、補(bǔ)充、核查和多余藥品的處理均應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范和記錄。

2、劇毒、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實，符合法規(guī)要求與行政規(guī)章規(guī)定，嚴(yán)格管理和登記。

3、病房藥柜注射藥、內(nèi)服藥、外用藥與消毒藥嚴(yán)格各自分類分開放置。

4、存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。

5、病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標(biāo)志醒目。

6、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都有嚴(yán)格核對程序并認(rèn)真遵循。

7、在開具與執(zhí)行醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關(guān)警示標(biāo)識醒目。

8、進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。

9、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序、且有文字證明。

10、藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。

二、完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫(yī)知情率的措施：

1、認(rèn)真落實醫(yī)患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔(dān)憂多、信任少、敏感和有爭議的問題，以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行有效溝通。

2、住院醫(yī)師接診病人后認(rèn)真向病人介紹自己，及時將病情、初步診斷、治療方法，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等告知病人，并計入病程記錄。

3、各種有創(chuàng)治療和檢查必須在實施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對措施，將內(nèi)容計入病程記錄、并簽字。

4、認(rèn)真落實高風(fēng)險環(huán)節(jié)簽字制度

（1）為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、在診療環(huán)節(jié)中實施規(guī)范性簽字制度，如《輸血同意書》、各種穿刺檢查同意書、《特殊檢查同意書》、門診各類手術(shù)同意書等，向病人告知內(nèi)容要全面，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者及家屬簽字。

（2）對高風(fēng)險醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人知情權(quán)、同意權(quán)，同時也要尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)和操作，原則上不做。

（3）住院病人不準(zhǔn)請假離院回家。

5、緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背誦述，執(zhí)行時護(hù)士、醫(yī)生雙重檢查核對藥品（尤其是在超常規(guī)用藥情況下）并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

6、對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行確認(rèn)后方可使用。

三、我院醫(yī)療投訴或糾紛處置程序

1、醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向醫(yī)教科、醫(yī)患協(xié)調(diào)辦等主管部門報告，隱匿不報者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。

2、由醫(yī)療問題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認(rèn)真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

3、主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認(rèn)識和要求提供書面的材料；然后，找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與患者協(xié)商處理意見，如患者接受，處理到此終止。

4、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定。當(dāng)事科室在一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。

5、當(dāng)事科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會。

6、患者及家屬向法院起訴后，當(dāng)事科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時職能部門陪同。

7、醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個人提出行政處理意見，并提請院務(wù)會決定。

四、患者知情同意權(quán)

是指病人對其病情和診斷、需支付的醫(yī)療費用、將接受的檢查治療及其效果等，有權(quán)知道全部真實情況，并有權(quán)決定是否同意醫(yī)師提出的治療方案（包括手術(shù)及術(shù)式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。

五、患者有哪些權(quán)益？

人格受尊重權(quán)、診療服務(wù)知情同意權(quán)、醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)、隱私權(quán)、生命權(quán)、醫(yī)療資訊獲得權(quán)、醫(yī)生診療行為被告知權(quán)、投訴權(quán)、民族習(xí)慣和宗教信仰受尊重權(quán)。

六、入院談話要求

由住院首診醫(yī)師完成。首診醫(yī)師接診病人后，應(yīng)簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據(jù)病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發(fā)生的病情變化以通俗易懂的語言進(jìn)行溝通。

七、保護(hù)患者隱私制度

1、隱私權(quán)是患者的合法權(quán)益，護(hù)理人員在工作中有義務(wù)維護(hù)患者的隱私權(quán)，為病人保守醫(yī)療秘密，實行保護(hù)性醫(yī)療。醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實施者，同時也是病人隱私的保護(hù)者。

2、患者告知護(hù)理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權(quán)要求護(hù)理人員為其保密，醫(yī)護(hù)人員要履行為其保守秘密的義務(wù)，不得在任何場所、任何時候向外泄露。

3、非工作必須不得提及患者隱私，注意保護(hù)患者的自尊，樹立良好的職業(yè)道德形象。

4、任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談?wù)?，最大限度保護(hù)病人不受傷害。

5、在必要情況下要向患者保守或暫時保守病情及治療產(chǎn)生的不良后果，注意保護(hù)病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌癥病人）我們有義務(wù)配合家屬對其保守與疾病相關(guān)的秘密，以避免病人產(chǎn)生精神負(fù)擔(dān)及心理壓力，影響治療效果。

八、保護(hù)患者隱私措施

為使患者的隱私得到切實保護(hù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點：

1、醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

2、醫(yī)務(wù)人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

3、對特殊疾病的病人，醫(yī)務(wù)人員床頭交接時不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守秘密。

4、對異性患者實施隱私處處置時，應(yīng)有異性醫(yī)務(wù)人員或家屬陪伴。

5、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應(yīng)盡量減少暴露。

6、為患者處置時要拉簾或關(guān)閉治療室的門。

7、住院病室要盡量做到男、女患者分開。

8、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處置等操作時，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。

9、對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。

10、除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)教科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

九、“醫(yī)患溝通”的三個層面

1、普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。

2、疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。

3、帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會，集中進(jìn)行溝通。

十、醫(yī)患溝通的技巧

1、基本要求 尊重、誠信、同情、耐心

2、一個技巧 傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句。

3、二個掌握 掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費用的使用情況。

4、三個留意 留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。

5、四個避免 避免強(qiáng)求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。

十一、醫(yī)患溝通的方法

1、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的做好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。

2、交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。

3、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。

4、先請示后溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。

5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后，由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

十二、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的措施

1、醫(yī)院重視宗教信仰和民族風(fēng)俗知識的宣教工作，通過醫(yī)院網(wǎng)站、公共授課等形式宣傳少數(shù)民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰知識。不定期組織全員性的少數(shù)民族風(fēng)俗和宗教信仰知識要點培訓(xùn)，重點了解飲食和生活習(xí)慣方面的禁忌。

2、醫(yī)生在病史詢問過程中確認(rèn)患者系少數(shù)民族或宗教信仰者后，應(yīng)主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應(yīng)記錄。

3、在診療過程中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好交接工作，并通過各種途徑進(jìn)一步了解該民族的風(fēng)俗習(xí)慣。

4、患者在院期間進(jìn)行的宗教和民族活動，凡屬國家法律允許的，醫(yī)務(wù)人員要尊重和保護(hù)，在條件許可時，應(yīng)主動提供相應(yīng)的服務(wù)。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。

5、當(dāng)患者的宗教和民族活動已經(jīng)影響醫(yī)院工作秩序和其他患者的就醫(yī)環(huán)境時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好勸導(dǎo)工作，勸導(dǎo)過程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十三、我院預(yù)約復(fù)診的流程

1、門診預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時復(fù)診——登記患者資料及復(fù)診時間——復(fù)診前一天電話通知——掛號交費——預(yù)約成功。

2、出院患者預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時復(fù)診——患者到護(hù)士站預(yù)約——登記復(fù)診醫(yī)生及復(fù)診時間——復(fù)診前三天電話通知——預(yù)約成功

十四、門、急診在突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案

1、當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況時，及時上報醫(yī)教科或行政總值班。聽從醫(yī)教科或院總值班的指揮，統(tǒng)一組織有關(guān)人員到現(xiàn)場進(jìn)行援救。

2、門診各科要每天安排好突發(fā)意外情況備班人員，全體人員在接到醫(yī)院總值班通知后，立即到醫(yī)院或指定地點參加救治工作。

3、各科門診、急診，參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項搶救準(zhǔn)備工作，保證各搶救程序進(jìn)展順利。

4、各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況接到命令后，相關(guān)科室必須在10分鐘之內(nèi)到達(dá)搶救集合點或急診室，參加搶救，同時將本專業(yè)患者收入病房。科室之間不得以任何理由推諉病人。

5、有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療器械及急救藥品，搶救所用的醫(yī)療器械一周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關(guān)人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。

6、醫(yī)院突發(fā)意外緊急情況值班電話：白天報告醫(yī)教科、夜間及周末報告行政總值班。

7、急診室和各科門診，要定期進(jìn)行對“突發(fā)意外情況”處理措施的培訓(xùn)和演練，同時要有明確的記錄。

十五、我院急診綠色通道救治范圍

1、急性腦血管?。毙阅X出血或急性大面積腦梗塞）

2、急性心血管疾?。毙孕牧λソ摺?yán)重心律失常、高血壓危象、急性心肌梗塞等）；

3、嚴(yán)重呼吸困難（急性左心衰、哮喘持續(xù)狀態(tài)、氣管異物、自發(fā)性或損傷性氣胸、肺栓塞等）；

4、急性大出血疾?。ù罂妊?、上消化道大出血、子宮功能性大出血、凝血機(jī)制障礙致組織或器官大出血、外傷性大出血等）；

5、急腹癥（需緊急手術(shù)的）；

6、急性休克、昏迷；

7、嚴(yán)重急性中毒；

8、抽搐、癲癇持續(xù)狀態(tài)

9、其他經(jīng)專家認(rèn)定屬于急診搶救范圍的病情。

十六、我院危重患者搶救制度

1、對危重患者，應(yīng)做到詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進(jìn)行搶救。

2、搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)生、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，并將病情及時報告醫(yī)教科、護(hù)理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者、無經(jīng)濟(jì)來源者）須立即報告醫(yī)教科、護(hù)理部及分管院長。

3、在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項搶救記錄，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。

4、各科應(yīng)有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時檢查，隨時補(bǔ)充。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進(jìn)行。

5、搶救時，護(hù)理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)兩人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實補(bǔ)寫醫(yī)囑。危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后，方可移動。

6、搶救時，非搶救人員和家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補(bǔ)充，急救物品完好率要達(dá)到100%。

7、認(rèn)真書寫危重患者護(hù)理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內(nèi)容真實全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護(hù)理記錄的連續(xù)性、真實性和完整性。

8、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到?？剖抑g支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。

十七、入院制度

1、各臨床科室應(yīng)原則上按“專病專治”的原則收治患者入院。

2、對符合本科室收治標(biāo)準(zhǔn)的患者，有獨立處方權(quán)醫(yī)師方可簽發(fā)“入院通知單”?！叭朐和ㄖ獑巍鄙献⒚鞒醪皆\斷等患者基本信息。

3、普通患者入院一般由導(dǎo)診指引到住院處辦理入院手續(xù)。

4、急診患者，實行優(yōu)先診治，優(yōu)先入院。各病區(qū)應(yīng)預(yù)留急診床位，病區(qū)確無床位，由護(hù)理部、醫(yī)教科、總值班臨時協(xié)調(diào)安排。收治前，急診室應(yīng)預(yù)先通知相應(yīng)病區(qū)，做好準(zhǔn)備，內(nèi)容包括：患者基本信息、預(yù)計到達(dá)時間、收治醫(yī)師、診斷與病情。

5、急、危、重患者必須由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，護(hù)送時保證安全，注意保暖，保證輸液、用氧等管道通暢。

6、接通知后病房護(hù)士應(yīng)做好單元床及用物準(zhǔn)備。對急診手術(shù)或危重病人，須立即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。

7、病人進(jìn)入病房辦理住院手續(xù)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動熱情接待，向其介紹自己和其他醫(yī)務(wù)人員及同病室的病友，陪同患者至指定的床位，做好入院教育。

8、患者入院前應(yīng)交納預(yù)交款，對需要搶救的患者，實行“先搶救，后補(bǔ)款”的原則。

9、醫(yī)院員工應(yīng)關(guān)注在就醫(yī)過程中存在困難的患者，如年老體弱者、殘疾人、語言交流障礙和聽力受損的患者，提供輪椅、翻譯等幫助。

十八、出院制度

1、患者出院由主管的主治醫(yī)師或以上人員在評估患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)后提出。

2、患者出院前一天或當(dāng)天上午，主管醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，護(hù)士處理出院醫(yī)囑，核實醫(yī)療費用，并攜出院帶藥單到藥房取藥。

3、責(zé)任護(hù)士取得患者出院結(jié)算清單后，根據(jù)病情為出院患者提供必要的出院指導(dǎo)：服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項、需要隨訪的按照“出院指導(dǎo)與隨訪工作制度”等信息服務(wù)。征求患者或家屬對醫(yī)院、治療、護(hù)理工作的意見，填寫“出院病人滿意度調(diào)查表”。

4、特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動不便患者等）出院時，可向病區(qū)護(hù)長提出床邊辦理出院手續(xù)及護(hù)送服務(wù)。

5、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，值班醫(yī)師應(yīng)通知主管醫(yī)師，同時加以勸阻，充分說明繼續(xù)治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應(yīng)報告上級主管醫(yī)師（副主任醫(yī)師及以上）人員后。由患者或其委托代理人簽署“自動出院聲明書”后方可辦理出院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫明情況，請在場的第三方證人(如其他患者、家屬)簽名并留下聯(lián)系方式。

十九、轉(zhuǎn)科制度

1、病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，護(hù)士按規(guī)定整理病歷，注銷各種治療、護(hù)理、登記卡、床頭牌。

2、轉(zhuǎn)科病人，必須在完成轉(zhuǎn)科手續(xù)后，方可將病人送往所轉(zhuǎn)科室。

3、轉(zhuǎn)出科室須派人陪送病人到轉(zhuǎn)入科室，并向值班人員交清病歷資料和病人情況。

二十、轉(zhuǎn)院制度

1、病人轉(zhuǎn)院，需請示醫(yī)教科批準(zhǔn)，醫(yī)院醫(yī)保辦（含農(nóng)合）協(xié)同辦理。手續(xù)齊全，病情允許者，方可轉(zhuǎn)院，并按出院辦理手續(xù)。

2、病人轉(zhuǎn)院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規(guī)定復(fù)印相關(guān)客觀診療資料。

3、病情較重的病人轉(zhuǎn)院時，應(yīng)派人護(hù)送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉(zhuǎn)院。

二十一、醫(yī)囑查對制度的內(nèi)容

1、電腦錄入后應(yīng)做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。

2、醫(yī)囑需醫(yī)生下達(dá)護(hù)士核對后方可執(zhí)行。對可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行。

3、一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再丟棄，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時補(bǔ)開書面醫(yī)囑。