第一篇：2016年醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會手冊

一、醫(yī)院感染基本知識

1、什么是醫(yī)院感染？

醫(yī)院感染是指：住院病人在醫(yī)院內(nèi)（入院48小時后）獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬院內(nèi)感染。

2、醫(yī)院感染常見類型和部位分類？（1）下呼吸道感染（2）胸膜腔感染（3）表淺切口感染（4）深部切口感染

（5）器官或腔隙感染，包括人工瓣膜引起的心臟瓣膜炎

（6）泌尿道感染

（7）胃腸道感染，包括感染性腹瀉、胃腸道感染、抗生素相關(guān)性腹瀉

（8）病毒性肝炎

（9）腹（盆）腔內(nèi)組織感染，包括腹水感染

（10）血管相關(guān)性感染（11）輸血相關(guān)性感染

（12）血液感染包括敗血癥、菌血癥（13）皮膚軟組織感染，包括褥瘡感染、乳腺膿腫、乳腺炎、新生兒臍炎、嬰兒膿皰病等

（14）燒傷部位感染（15）上呼吸道感染

（16）細(xì)菌性腦膜炎，包括顱內(nèi)膿腫、椎管內(nèi)感染

（17）其它，包括骨關(guān)節(jié)感染、骨髓炎、椎間盤感染、生殖道感染、口腔感染、醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的心肌炎、心包炎等。

3、根據(jù)引起醫(yī)院感染病原體來源的不同，醫(yī)院感染分哪兩類？

（1）外源性感染：又稱交叉感染。

（2）內(nèi)源性感染：又稱自身感染。

4、醫(yī)院感染的危險因素有哪些？ 新診療技術(shù)的開展、各種侵襲性操作、住院時間長、長期應(yīng)用廣譜抗生素、慢性基礎(chǔ)疾病如腫瘤、糖尿病等。

5、哪些情況屬于醫(yī)院感染？

（1）無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

（2）本次感染直接與上次住院有關(guān)。（3）在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。

（4）新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。

（5）由于診療措施激活的潛在性感染，如 3

皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。

（6）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

6、哪些情況不屬于醫(yī)院感染？

（1）皮膚黏膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。

（2）由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。

（3）新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。

（4）患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

7、醫(yī)院感染病例報告制度

1）醫(yī)院感染散發(fā)病例診斷后，應(yīng)填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，在確診后的24小時內(nèi)報告感染控制科，出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時，應(yīng)立即報告感染控制科。

2）證實出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即報告感染控制 4

科，感染管理科核實后應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)處，醫(yī)院必須在12小時內(nèi)報告市衛(wèi)生局和市疾控中心：（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)立即報告感染控制科，感染管理科核實后應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)處，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致患者死亡;(3)。由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。

3）發(fā)生以下情況應(yīng)即時報告感染控制科及醫(yī)務(wù)處總值班，醫(yī)院應(yīng)在2小時內(nèi)報告市衛(wèi)生局和市疾控中心：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

4）如果醫(yī)院感染同時屬于法定管理傳染病的，還應(yīng)進(jìn)行傳染病報告。

8、感染在醫(yī)院內(nèi)傳播的三個環(huán)節(jié)：

感染源、感染途徑、易感人群

9、醫(yī)院感染的感染途徑有哪些？（1）接觸傳播（2）飛沫傳播（3）空氣傳播（4）醫(yī)源性感染（5）經(jīng)動物、昆蟲傳播

10、什么是醫(yī)院感染暴發(fā)？

醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例及3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

11、什么是疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？ 指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

12、醫(yī)院感染暴發(fā)流行時該如何處置？（1）醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。

（2）醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)及時開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。查找引起感染的相關(guān)因素，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告,總結(jié)經(jīng)驗,制定防范、控制措施。

（3）按照有關(guān)規(guī)定及時上報。

13、醫(yī)院感染的易感人群有哪些？（1）機(jī)體免疫機(jī)能嚴(yán)重受損者（2）嬰幼兒及老年人

（3）接受放化療和免疫抑制劑治療者（4）長期使用廣譜抗菌藥物者（5）接受各種侵襲性操作的患者（6）住院時間長者（7）手術(shù)時間長者（8）營養(yǎng)不良者

14、什么是接觸感染？

是醫(yī)院感染最常見和重要的感染方式，包 7

括直接接觸感染和間接接觸感染。

直接接觸感染：病原體從感染源直接傳播給接觸者如病人之間、醫(yī)務(wù)人員與病人之間、醫(yī)務(wù)人員之間，都可通過手的直接接觸而感染病原體；病人的自身感染也可認(rèn)為是自身直接接觸感染，如病原體從已感染的切口傳遞至身體其他部位，糞便中的革蘭氏陰性桿菌傳遞到鼻咽部等。

間接接觸感染：指病原體從感染源排出后，經(jīng)過某種或某些感染媒介如醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療儀器設(shè)備、病室內(nèi)的物品等傳播給易感者。在間接接觸感染中，醫(yī)務(wù)人員的手在傳播病原體上起著重要作用。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，對防控醫(yī)院感染起到至關(guān)重要的作用。

15、什么是醫(yī)院感染監(jiān)測？

醫(yī)院感染監(jiān)測是指長期地、系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、分析、解釋醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送 8

和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。

16、醫(yī)院感染的三級管理組織的結(jié)構(gòu)是怎樣的？

醫(yī)院感染管理委員會：-——負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理的規(guī)劃與指導(dǎo)。

感染控制科：——負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理防控工作的監(jiān)督、指導(dǎo)與落實。

各科室感染監(jiān)控小組：——負(fù)責(zé)本部門醫(yī)院感染的防控。

17、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)

（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)的各項規(guī)章制度

（2）掌握醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，于24小時內(nèi)及時填表上報醫(yī)院感染管理辦公室，并及時留取標(biāo)本送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，積極查找感染 9

源、感染途徑，治療病人，控制蔓延；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，以最快的方式及時報告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告醫(yī)院公共衛(wèi)生科。

（4）掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理應(yīng)用。

（5）參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

(6)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或暴發(fā)及時報告感染管理科。

(7)掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷。

(8)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集及管理。

二、手衛(wèi)生

1、什么叫手衛(wèi)生？

為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消 10

毒的總稱。

2、洗手的定義

指醫(yī)務(wù)人員用肥皂或者皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

3、衛(wèi)生手消毒的定義

指醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

4、外科手消毒的定義

指外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程，使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。

5、六步洗手法

（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓。（2）手心對手背，手指交叉，沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。

（3）掌心相對，雙手交叉，沿指縫相互揉 11

搓。

（4）雙手輕合成空拳，相互揉搓，交換進(jìn)行。

（5）一手握住另一手大拇指，旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。

（6）將一手五指指尖并攏，放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。

（7）必要時增加對手腕的清洗。

6、洗手時間是多少？ 揉搓時間>15s；

7、WHO提出的“手衛(wèi)生的5個重要時刻”是什么？

二前三后：(1)接觸患者前(2)進(jìn)行無菌操作前(3)接觸患者后(4)接觸患者周圍環(huán)境后(5)接觸血液體液后

8、洗手與衛(wèi)生手消毒的原則是什么？（1）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動水洗手。

（2）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

9、洗手的指征

（1）直接接觸病人前后。

（2）穿脫隔離衣前后、摘除手套后。

（3）進(jìn)行無菌操作，接觸清潔、無菌物品之前。

（4）接觸患者黏膜、破損的皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌液、排泄物、傷口敷料后。

（5）從同一患者身體污染部位移動到清潔部位。

（6）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（7）處理藥物及配餐前。

10、醫(yī)務(wù)人員在哪些情況時應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒？

（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

（2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病患者污物之后。

11、為什么要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生？ 世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，嚴(yán)格手衛(wèi)生措施可以降低30%的醫(yī)院感染，手衛(wèi)生已經(jīng)成為降低醫(yī)院 14

感染最可行和最重要的措施，特別是耐藥菌株的醫(yī)院感染，絕大部分是通過醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行傳播的。作為醫(yī)務(wù)工作者，認(rèn)識手衛(wèi)生，遵循手衛(wèi)生是我們義不容辭的責(zé)任。

12、手衛(wèi)生合格的標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm。

外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm。

13、速干手消毒劑的特點是什么？（1）比洗手有更高的依從性（2）比洗手對手部皮膚傷害少（3）比洗手和戴手套浪費少（4）所用時間少，作用快（5）不需要水和毛巾

三、消毒滅菌

1、何謂消毒？何謂滅菌？

消毒：是指殺滅或清除傳播媒介上的病原 15 22

微生物，使其達(dá)到無害化的處理。但不能殺死細(xì)菌芽孢。

滅菌：是指殺滅或清除傳播媒介上的一切微生物（包括細(xì)菌芽孢）的處理。

2、消毒滅菌的原則是什么？

（1）進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的器械和用品必須消毒。

（2）根據(jù)物品性能可使用物理或化學(xué)方法消毒滅菌，首選物理方法。滅菌可采用壓力蒸汽、干熱、環(huán)氧乙烷氣體。浸泡滅菌，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。消毒可用煮沸、流通蒸汽?；瘜W(xué)消毒根據(jù)不同情況可選高效、中效、低效消毒劑。

（3）使用后的醫(yī)療器械應(yīng)先沖洗，然后消毒或滅菌。

（4）使用中的消毒劑必須保持其有效濃度，并定期檢測消毒效果。

（5）醫(yī)務(wù)人員要了解消毒劑的性能、作用時間以及使用方法。配制時應(yīng)注意有效濃度、作用時間及影響因素。

（6）對已消毒滅菌的醫(yī)療器具應(yīng)妥善包裝保存，防止再污染。

3、醫(yī)療器械分為三類，分別是？（1）高度危險物品：

定義：進(jìn)入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風(fēng)險，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡、活檢鉗、心臟導(dǎo)管、植入物等。

要求：一定要滅菌！

滅菌方法：壓力蒸汽（首選），環(huán)氧乙烷（EO）；等離子體滅菌（HP-Plasma）； 化學(xué)（2）中度危險物品：

定義：與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體 17 滅菌,如:2％戊二醛浸泡10小時以上。

無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡、肛表、口表、呼吸機(jī)管道、麻醉機(jī)管道、壓舌板、肛門直腸壓力測量導(dǎo)管等。

要求：高水平消毒

消毒方法：2％戊二醛、含氯消毒劑、碘伏、75％酒精。

（3）低度危險物品：

定義：與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材，如聽診器、血壓計袖帶等；病床圍欄、床面以及床頭柜、被褥；墻面、地面；痰盂（杯）和便器等。

要求：低水平消毒

消毒方法：清洗，機(jī)械除菌。

總之，應(yīng)根據(jù)物品污染后的危險程度選擇消毒滅菌方法。

4、醫(yī)療器械、器具和物品在何種情況下必須滅菌？

（1）進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品。

（2）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具。

5、醫(yī)療器械、器具和物品在何種情況下必須消毒？

接觸完整皮膚、完整黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒。

6、滅菌后的無菌物品包在什么情況下視為污染不能再使用？

滅菌后的無菌物品包在使用前，如果發(fā)現(xiàn)包內(nèi)化學(xué)指示卡變色不完全、外包裝潮濕、超過有效期、包裝物破損等視為污染不得使用。

7、對外來醫(yī)療器械的消毒管理有什么要求? 外來醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院消毒供應(yīng)室按照規(guī)范要求統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌。滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測，生物監(jiān)測合格后，19

方可發(fā)放使用。

8、無菌物品打開后使用時間規(guī)定：（1）以容器包裝滅菌的敷料類無菌物品啟用后不得超過24h。

（2）無菌盤需標(biāo)明開始使用時間，每4小時更換一次。

（3）抽出的藥液如未能及時注射，應(yīng)注明抽吸時間，超過2小時后不得使用。

（4）開啟的靜脈輸入用無菌液體，須注明開啟時間，超過2小時后不得使用。

（5）碘酒、酒精、安爾碘等開啟后應(yīng)注明開啟時間，使用時間不得超過7天。

（6）無菌棉簽開啟后應(yīng)注明開啟時間，使用時間不得超過24小時。

（7）啟封抽吸的各種溶媒要注明抽吸時間，超過24小時不得使用。使用中一旦污染，應(yīng)立即廢棄。

（8）干保存的無菌持物鉗和持物罐開啟使 20

用后應(yīng)4h更換1次，遇污染隨時更換。

9、化學(xué)消毒劑的使用要求：

（1）含氯消毒劑要求現(xiàn)配現(xiàn)用，使用中要加蓋保存，使用時間不得超過24小時。

（2）使用中的戊二醛最長使用時間不得超過14天。

【消毒液配置后都必須標(biāo)明配置時間、失效時間】

10、氧氣濕化水可以用自來水嗎？ 不能。氧氣濕化水要用滅菌水。

11、用后的體溫表如何消毒處理? 可以采用化學(xué)消毒劑浸泡消毒，如500mg/L的含氯消毒劑浸泡30min，再用滅菌水沖凈、干燥備用。

12、紫外線燈管強(qiáng)度有何要求？ 用于消毒的紫外線燈使用中的強(qiáng)度在距燈管 1m處測定不得低于 70μW/cm 13、84含氯消毒劑原液的有效氯濃度是多 21 2

少？

5%，即50 000mg/L。

14、循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)使用注意事項有哪些？

（1）循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)無論用于靜態(tài)消毒還是動態(tài)持續(xù)消毒，均要求關(guān)閉門窗。

（2）循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)的進(jìn)出風(fēng)口嚴(yán)禁有物品覆蓋或遮擋。

（3）機(jī)器內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)水，用濕布清潔機(jī)器時，需先切斷電源。

（4）定期檢查機(jī)器工作狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即檢修。

（5）過濾器每3-6個月檢查清洗一次，清洗過濾器時不得用毛刷類工具刷洗，水溫不得超過40℃，以免損壞過濾網(wǎng)。

（6）其檢修與維護(hù)應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。

15、如何配制含500mg/L有效氯的消毒液？

原液稀釋100倍，即自來水99ml +84含氯消毒劑原液1ml 16、2%戊二醛用于浸泡滅菌至少需要多長時間？

至少需要10小時。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品的處理流程。

四、隔離的知識

1、隔離的種類和標(biāo)識（1）、接觸傳播（藍(lán)色）（2）、飛沫傳播（粉色）（3）、空氣傳播（黃色）

2、空氣傳播的隔離

病人確診或可疑感染了經(jīng)空氣傳播的疾病，如結(jié)核、水痘、麻疹等。

隔離措施

（1）患者安置：應(yīng)將患者安置于負(fù)壓病房，負(fù)壓病房應(yīng)達(dá)到以下要求。1)空氣交換 23

≥6次／h(現(xiàn)存病房)或≥12次／h(新建或改建病房)。2)病房空氣可直接排至室外，若排入鄰近空間或空氣循環(huán)系統(tǒng)需經(jīng)高效過濾。3)每日監(jiān)測、記錄負(fù)壓值，并通過煙柱、飄帶等肉眼觀察壓差。4)病房門應(yīng)隨時保持關(guān)閉。

（2）無條件時，相同病原微生物感染病人可同住一室；

（3）限制病人的活動范圍。減少不必要的轉(zhuǎn)運，必須運送時注意醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)；當(dāng)病人病情允許時應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩，盡可能減少病原微生物的傳播。

（4）加強(qiáng)通風(fēng)設(shè)施和做好空氣消毒。

3、飛沫傳播的隔離

患者確診或可疑感染了經(jīng)飛沫傳播的疾隔離措施

（1）病人之間、病人與探視者之間相隔空間在1 米以上；

（2）自然通風(fēng)，空氣不需特殊的處理；

（3）應(yīng)將患者安置于單人病房，條件受限時，應(yīng)遵循如下原則。1)優(yōu)先安置重度咳嗽且有痰的患者。2)將感染或定植相同感染原的患者安置在同一病房。3)當(dāng)需與其他不同感染原的患者安置于同一病房時，應(yīng)遵循以下原則。1)避免與感染后可能預(yù)后不良或容易傳播感染的患者安置于同一病房，例如：免疫功能不全或可能長期住院的患者。25 病，如SARS、百日咳、病毒性腮腺炎等。

2)床間距應(yīng)≥1 m，并拉上病床邊的圍簾。3)不論同一病房的患者是否都需采取飛沫隔離，接觸同一病房內(nèi)不同患者之間，都應(yīng)更換個人防護(hù)裝備及執(zhí)行手衛(wèi)生。

（4）門急診應(yīng)盡快將患者安置于檢查室或分隔間，并且建議患者遵循呼吸衛(wèi)生(咳嗽)禮儀

（5）當(dāng)病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)有可能噴濺到面部時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護(hù)用品，病情允許時病人也應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。

4、接觸傳播的隔離

對確診或可疑感染了經(jīng)接觸傳播的病原微生物如胃腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚及傷口感染等疾 26

病。

隔離措施

（l）確診或可疑病人安置在單人隔離房間；

（2）患者安置：應(yīng)將患者安置于單人病房，條件受限時，應(yīng)遵循如下原則。優(yōu)先安置容易傳播感染的患者，如大、小便失禁的患者。將感染或定植相同病原體的患者安置在同一病房。當(dāng)需與未感染或定植相同病原體的患者安置于同一病房時，應(yīng)遵循如下原則：

避免與感染后可能預(yù)后不良或容易傳播感染的患者安置于同一病房，例如：免疫功能不全、有開放性傷口或可能長期住院的患者。床間距應(yīng)≥1 m，并拉上病床邊的圍簾。不論同一病房的患者是否都需采取接觸隔離，在接觸同一病房內(nèi)不同的患者之間，都應(yīng)更換個人防護(hù)裝備及執(zhí)行手衛(wèi)生。

（3）限制病人的活動范圍。減少不必要的轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，應(yīng)盡量減少對其他病人和環(huán)境的污染。

五、職業(yè)暴露與防護(hù)

1、何謂職業(yè)暴露? 指醫(yī)務(wù)人員在從事診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防、檢驗等工作中，皮膚或黏膜意外被病人的血液、體液污染，或被用于病人的銳器如針頭、刀片及其他利器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。

2、職業(yè)暴露的途徑有哪些? 經(jīng)皮損傷(針刺、利器損傷)、經(jīng)黏膜(眼、口、鼻)、經(jīng)不完整皮膚(裂開、潰瘍、擦傷)、長時間接觸(完整的皮膚與血液、體液接觸≧5分鐘)。其中針刺是職業(yè)暴露的最主要方式。

3、常見經(jīng)血傳播性疾病有哪些? 常見經(jīng)血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。

4、如何避免銳器傷？

（1）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理、實驗操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

（2）禁止將使用后的一次性針頭雙手重新復(fù)帽，如必須復(fù)帽只能用單手復(fù)帽，禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。

（3）手術(shù)中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷醫(yī)務(wù)人員。

（4）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。

（5）禁止手持針等銳器隨意走動。

5、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后的局部處理措施？

（1）皮膚若意外接觸到血液或體液，應(yīng)立即以肥皂和清水沖洗；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水徹底沖洗干凈。

（2）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口處的局部擠壓。

（3）刺傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。

6、職業(yè)暴露后如何報告處理？

（1）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)及時報告部門負(fù)責(zé)人(醫(yī)生向科主任報告，護(hù)士或工勤人員向護(hù)士長報告)。填寫“職業(yè)暴露個案登記表”，部門負(fù)責(zé)人簽字后送交醫(yī)院感染管理辦公室，由感染管理辦公室進(jìn)行登記。登記內(nèi)容包括暴露時間、科室、姓名、暴露方式及部位、暴露源類型、處理方法等。

（2）根據(jù)暴露情況采取有效預(yù)防措施，定期追蹤觀察并記錄。

7、何謂標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防即認(rèn)定所有病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接觸這些物質(zhì)時都需要進(jìn)行隔離，采取有效防護(hù)措施。

8、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本特點

（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；

（2）強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，即要防止疾病從病人傳至醫(yī)護(hù)人員，又要防止疾病從醫(yī)護(hù)人員傳至病人；

（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離，其重點是洗手和洗手的時機(jī)。

9、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施有哪些？（1）手衛(wèi)生：洗手與手消毒。

（2）使用個人防護(hù)用品：在預(yù)期可能接觸到血液、體液、分泌物、排泄物或其他有潛在傳染性物質(zhì)時，正確地使用個人防護(hù)用品。包括手套、口罩、防護(hù)面罩、護(hù)目鏡、隔離衣、防護(hù)服、帽子、鞋套等。

（3）呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀：主要針對進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)伴有呼吸道感染征象的所有人員，盡 32

早采取感染控制措施，預(yù)防呼吸道傳染病的傳播。

（4）正確安置及運送患者，防止感染源傳播。

（5）及時、正確地處理污染的醫(yī)療器械、器具、織物和環(huán)境，防止其成為感染源的傳播媒介。

（6）安全注射：對接受注射者無害；實施注射操作的醫(yī)護(hù)人員不暴露于可避免的危險中；注射的廢棄物不對他人造成危害。

10、醫(yī)務(wù)人員接觸病原體時，其防護(hù)措施有哪些？

（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。（2）在診療和護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套、防滲漏的口罩和防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、33

體液大面積飛濺或污染身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時，必須戴雙層手套。

11、使用手套的注意事項有哪些？（1）診療護(hù)理不同的病人之間必須更換手套。

（2）操作完成后脫去手套，必須按規(guī)定程序與方法洗手，戴手套不能代替洗手，必要時進(jìn)行手消毒。

（3）戴手套操作中，如發(fā)現(xiàn)手套有破損時應(yīng)立即更換。

（4）戴無菌手套時應(yīng)防止手套污染。

12、使用口罩的注意事項有哪些？（1）使用醫(yī)用防護(hù)口罩或外科口罩時防止口罩鼻夾處形成死角漏氣，降低防護(hù)效果。

（2）外科口罩只能一次性使用。

（3）口罩潮濕后應(yīng)立即更換。

（4）口罩受到病人血液、體液污染后應(yīng)及時更換。

（5）每次佩戴防護(hù)口罩進(jìn)入工作區(qū)域之前，應(yīng)進(jìn)行密合性檢查。

13、隔離衣或防護(hù)服選擇 下列情況應(yīng)穿隔離衣：

（1）接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者，如傳染病患者，多重耐藥菌感染患者等和其周圍環(huán)境時。

（2）對實行保護(hù)性隔離的患者，如大面積燒傷、骨髓移植等患者進(jìn)行診療、護(hù)理時。

（3）可能接觸患者血液、體液、分泌物或排泄物時。

下列情況應(yīng)穿防護(hù)服：

（1）接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時。

（2）接觸某些經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。

14、試舉3種容易導(dǎo)致銳器傷的危險行為？

（1）、進(jìn)行操作時，光線不足、體位不穩(wěn)、患者不配合

（2）、徒手傳遞銳器

（3）、徒手縫合創(chuàng)口

（4）、徒手安裝或拆卸手術(shù)刀片(5)、注射器使用后雙手回套針帽(6)、用手分離注射器和針頭(7)、彎曲針頭

(8)、用手直接接觸污染的針頭、刀片、破損玻璃等銳器

(9)、銳器盒裝載過量

六、重點部位的預(yù)防控制措施

1、手術(shù)部位感染的預(yù)防控制措施（1）有效控制糖尿病患者的血糖。（2）抗生素的合理使用（術(shù)前30分鐘-2小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給藥，手術(shù)時間超過3小時或術(shù)中出血量大于1500ml,術(shù)中追加一劑抗菌素等）。

（3）正確備皮：手術(shù)當(dāng)日備皮，使用不損傷皮膚的方法，避免用刀片刮除毛發(fā)。

（4）術(shù)中保持患者體溫。

（5）無菌操作，手術(shù)室的管理，減少人員出入、避免不必要的走動和交談。

（6）盡量縮短手術(shù)持續(xù)時間。

2、導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染的預(yù)防措施（1）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征。

（2）導(dǎo)尿時無菌操作，消毒要求：男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。

（3）留置尿管采用封閉式無菌引流袋。（4）留取小量尿標(biāo)本時、消毒導(dǎo)尿管后，使用注射器抽取標(biāo)本。留取大量尿標(biāo)本時，可以從集尿袋中采集。

（5）不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。

（6）集尿袋每3天換一次。

（7）保持尿液引流通暢，盡量縮短尿管留置的時間。

（8）對長期臥床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人，要提高機(jī)體抵抗力，以減少泌尿道感染。

（9）做好會陰部護(hù)理。

3、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施（1）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

（2）最大限度的消毒屏障，執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作。

（3）盡量選擇鎖骨下靜脈穿刺。（4）靜脈穿刺點無菌敷料：無菌紗布每2天更換一次，專用貼膜7天更換一次，有潮濕、污染隨時更換。

（5）每日評估是否能拔除導(dǎo)管。

4、醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的感染防控措施

（1）半臥位控制胃內(nèi)容物的返流。

（2）口腔護(hù)理，每2～6小時一次。

（3）鼓勵患者早期下床活動。

（4）指導(dǎo)正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

（5）掌握氣管插管或氣管切開適應(yīng)癥。（6）對氣管插管或切開患者，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生。氣管內(nèi)吸痰是在患者有痰的時候，而不是常規(guī)性的。

（7）呼吸機(jī)螺紋管、濕化器、冷凝水的正確處理。重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒。螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應(yīng)及時更換；濕化水用無菌水。

（8）評估撤機(jī)和拔管指征，盡早拔管。（9）呼吸機(jī)及相關(guān)配件的正確消毒（呼吸機(jī)外部用500mg/ml的含氯消毒劑擦拭，屏幕用75%的酒精消毒擦拭）每天1次。

（10）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物減少和早停。

（11）對免疫功能抑制患者，采取保護(hù)性隔離。

七、多重耐藥菌的基本知識

1、多重耐藥菌的定義：

定義：對臨床上使用的三類或三類以上的抗菌藥物同時產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌。

關(guān)于定義，記住三類、耐藥這2個詞就行了，三類是指β—內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、林可霉素類等等這些大類中的三類，而不是每一類中的三種，如只有對一類頭孢、二類頭孢、青霉素都耐藥就不算多重耐藥菌，因為只能算對β—內(nèi)酰胺類耐藥。

2、多重耐藥菌特點：

由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。

3、幾種常見耐藥菌的名稱：

（1）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌—MRSA（2）耐萬古霉素腸球菌—VRE（3）超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌—ESBLs（4）泛耐藥的鮑曼不動桿菌—PDR-AB（5）耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌—MRSCoN

（6）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)（7）耐碳青霉烯類腸桿菌—CRE（8）耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CR-AB）

4、多重耐藥菌感染主要通過什么傳播，應(yīng)采取哪些隔離措施？

主要通過接觸傳播，應(yīng)采取接觸隔離措施：（1）盡量單間隔離；無條件時同種病原菌者置一間；掛藍(lán)色隔離標(biāo)識；床旁置醫(yī)療廢物桶。

（2）加強(qiáng)手衛(wèi)生。接觸病人前后、診療護(hù)理前后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)洗手；無明顯污染時，可使用速干手消毒劑。

（3）戴手套?？赡芙佑|病人的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)戴手套。脫手套后，須進(jìn)行手衛(wèi)生。

（4）穿隔離衣。預(yù)計與病人的感染性物質(zhì)接觸時，需穿隔離衣，離開時脫下防護(hù)用品，并進(jìn)行手衛(wèi)生。

（5）病人物品專用。一般醫(yī)療器械如血壓計、聽診器、體溫表等應(yīng)專用。不能專用的物品如輪椅、每次使用后須消毒。

（6）環(huán)境消毒。病人周圍的物品表面、地面每天清潔消毒（用含氯消毒劑500mg/L）。

（7）其他科檢查告知消毒。病人去其他部門檢查或轉(zhuǎn)科時，應(yīng)向接受方說明接觸隔離措施，用后的設(shè)備表面須清潔消毒（用含氯消毒劑500mg/L）。

（8）限制探視。并囑探視者嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

（9）解除隔離：連續(xù)3個標(biāo)本（每次間隔>24小時）均未培養(yǎng)出多重耐藥菌，方可解除隔離。

八、抗菌藥物臨床合理使用

1、為什么要合理應(yīng)用抗菌藥物？ 使病人在最小的風(fēng)險或損失下獲得最大的治療效益；同時又要盡可能不影響宿主的防御機(jī)能，不破壞宿主的自身菌群的生態(tài)平衡，減少耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，以及降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)病率。

2、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則。（1）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

（2）盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。

（3）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。

（4）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。

（5）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征。

3、哪些清潔手術(shù)可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物？

（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；

（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；

（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。

4、外科預(yù)防用抗菌藥物正確的給藥方法是什么？

（1）應(yīng)在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。

（2）如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。

（3）清潔和清潔-污染手術(shù)，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，必要時延長至48小時；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。

（4）手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

（5）對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使 45

用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

5、細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制：

（1）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。

（2）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。

（3）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。

（4）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。

6、抗菌藥物使用管理的相關(guān)指標(biāo)：（1）住院患者抗菌藥物使用率≤60%；（2）門診患者抗菌藥物使用率≤20%；（3）住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤ 40DDD；使用強(qiáng)度＝抗菌藥物消耗量（累積DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)×100 46

（4）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%；

（5）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率≥90%；按衛(wèi)生部38號文件、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則選擇抗菌藥物（第一、二代頭孢菌素為主）；

（6）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機(jī)合理率≥90%；用藥時機(jī)合理率＝（清潔手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥病例數(shù)/同期清潔手術(shù)抽樣病例數(shù)）×100%；

（7）清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率≥90%；

（8）清潔手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間≤24小時；

（9）住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時；

（10）接受非限制級抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率≥30%；

（11）接受限制使用級抗菌藥物治療的住 47

院患者微生物檢驗樣本送檢率≥50%；

（12）接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率≥80%。

九、醫(yī)療廢物知識要點

1、何謂醫(yī)療廢物？

醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

2、醫(yī)療廢物分幾類？ 分5類

（1）感染性廢物：攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物。

（2）病理性廢物：診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實驗動物尸體。

（3）損傷性廢物：能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器。

（4）藥物性廢物：過期、淘汰、變質(zhì)或者 48

被污染的廢棄的藥品。

（5）化學(xué)性廢物：具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品。

3、醫(yī)療廢物的分類要求：

感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明；醫(yī)療廢物不得放入生活垃圾中。生活垃圾也不得放入醫(yī)療垃圾中。放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

4、醫(yī)療廢物包裝時有何要求？

盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴(yán)密。盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)志，在每個包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。

5、正確收集醫(yī)療廢物：

（1）使用分色垃圾袋、密閉轉(zhuǎn)運。（2）黑色收集生活垃圾；黃色收集醫(yī)療垃圾。

6、傳染病病人垃圾應(yīng)如何處置？ 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。

隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封。

7、醫(yī)療廢物包裝物或容器被污染時應(yīng)如何處理？

應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。

8、醫(yī)療廢物交接轉(zhuǎn)運記錄，資料保存幾年？

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療廢物集中處置單位，50

第二篇：醫(yī)院迎評應(yīng)知應(yīng)會手冊

41、患者的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容？

答：（1）健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)；（2）決定、選擇權(quán)；（3）知情同意權(quán)；

（4）隱私保密權(quán)；(5)訴訟權(quán)；(6)肖像權(quán)；（7）人格權(quán)。

42、開展哪些臨床科研項目需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過？ 答：凡我院科研人員開展臨床科研項目研究，所申報項目涉及倫理問題的均需經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過方可申請立項。

43、開展臨床新技術(shù)新項目如何審批？

答：（1）各科室對擬開展的新項目、新技術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論通過，形成可行性報告，同時填寫《醫(yī)院新技術(shù)新項目申請書》，一并上報至醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部；

（2）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部上報院專家委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會進(jìn)行討論，根據(jù)討論意見進(jìn)行審批，并報分管院長審批。

44、開展臨床科研項目是否需征得患者同意？

答：臨床科研新技術(shù)項目在臨床應(yīng)用時必須征得患者或其委托代理人的同意并書面簽名備案，充分尊重患者的知情選擇權(quán)利。

45、我院哪一年開始接收專科實習(xí)生？

答：2011年。

46、我院是哪一年成為教學(xué)醫(yī)院的？

答：2011年，先后成為棗莊科技職業(yè)學(xué)院、滕州職業(yè)學(xué)院護(hù)理專業(yè)的教學(xué)醫(yī)院。

48、我院醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)室位置在哪里？建筑面積多少？

答：門診樓三樓示教室、四樓多媒體教室，建筑面積200余m2。

49、我院醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)室最先進(jìn)的模擬教學(xué)設(shè)備有哪些？

答：高級嬰兒靜脈穿刺模擬人、心肺復(fù)蘇模擬人、成人氣管插管模擬人、新生兒氣管插管模擬人、組合基礎(chǔ)護(hù)理人訓(xùn)練等教學(xué)模型。多媒體教育配置了投影儀、聯(lián)想筆記本電腦、先科DVD、TCL電視及有源音箱等多媒體教學(xué)設(shè)施。

50、我院醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)室擁有模擬教學(xué)設(shè)備多少臺（件）？ 答：12臺（件）。

51、我院醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)室主要培訓(xùn)項目涉及哪些學(xué)科？

答：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科。

52、我院醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)室用于培訓(xùn)考核的教室有哪些？

答：有示教室4間。

第三篇：二甲醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會手冊

目 錄

第一章 全院員工應(yīng)掌握的內(nèi)容...........................第一節(jié) 醫(yī)院等級評審相關(guān)政策..........................第二節(jié) 如何迎檢......................................第三節(jié) 重要應(yīng)急處理..................................第二章 醫(yī)療管理.......................................第一節(jié) 醫(yī)療法律法規(guī)..................................第二節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量核心制度.............................第三節(jié) 醫(yī)療安全.....................................第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識.........................第五節(jié) 醫(yī)院感染管理相關(guān)知識.........................第六節(jié) 醫(yī)保管理應(yīng)知應(yīng)會.............................第七節(jié) 醫(yī)院價格管理應(yīng)知應(yīng)會.........................第八節(jié) 傳染病知識應(yīng)知應(yīng)會...........................第九節(jié) 藥事管理應(yīng)知應(yīng)會.............................第三章 其他重點了解..................................第四章 模擬檢查重要事項..............................第一節(jié) 模擬三級查房.................................第二節(jié) 模擬考核.....................................第三節(jié) 其他相關(guān)科室應(yīng)知應(yīng)會目錄.....................第五章 二甲評審現(xiàn)場可能訪談的內(nèi)容....................第一節(jié) 醫(yī)院功能任務(wù).................................第二節(jié) 醫(yī)院服務(wù).....................................第三節(jié) 患者安全.....................................第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)...................第五節(jié) 護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)...........................第六節(jié) 醫(yī)院管理.....................................第一章 全院員工應(yīng)掌握的內(nèi)容

（公共部分）

第一節(jié) 醫(yī)院等級評審相關(guān)政策

一、醫(yī)院等級評審的概念

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。國家規(guī)定以4年為一周期進(jìn)行評審。

二、醫(yī)院等級評審的目的和意義

目的：促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群從多層次的醫(yī)療服務(wù)要求。

（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。

（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。

（三）醫(yī)院工作人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。三、二甲醫(yī)院評審

二級醫(yī)院等級評審，由12-14位專家組成的評審工作小組對每家醫(yī)院進(jìn)行為期2-3天的評審。評審專家組的構(gòu)成：管理、醫(yī)療、護(hù)理和院感、藥學(xué)、后勤、財務(wù)、信息和數(shù)據(jù)、醫(yī)技等8個組。

四、醫(yī)院評審的相關(guān)工作程序

1、提出評審申請：條件：執(zhí)業(yè)滿三年，不少于6個月的自查自評，書面材料：評審申請書、自評報告等

2、上級行政部門（5個工作日內(nèi)）接受申報資料；(10個工作日內(nèi))受理；(20個工作日內(nèi))發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?；?0個工作日內(nèi)）組建評審組織；

3、周期性評審：分為四部分，行政部門書面的不定期重點評價結(jié)果，評審組織對醫(yī)療信息統(tǒng)計評價，現(xiàn)場評價（2-3天），社會評價（第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)對行風(fēng)評議及患者滿意度調(diào)查）

五、評審檢查方法：

現(xiàn)場查看（包括模擬檢查）、詢問工作人員和患者、查相關(guān)資料等三種形式。其中模擬檢查進(jìn)行現(xiàn)場考核，檢查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、應(yīng)急等綜合管理水平。

第二節(jié) 如何迎檢

一、如何應(yīng)對檢查者的提問

1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。

2、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。

3、在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。

4、必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機(jī)文件、醫(yī)院網(wǎng)站、郵箱資料等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。

5、回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6、在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。

7、在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。

8、要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要虛心接受他們的意見或建議并認(rèn)真改進(jìn)。

9、科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。

二、模擬案例檢查時的應(yīng)對

1、要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。

2、模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。

3、模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。

4、被考者需要對被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。

5、被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評審專家說“呼吸機(jī)故障”時絕對不能答說“呼吸機(jī)正?！?，而應(yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。

6、時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。

7、案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理。

8、會診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是XX科會診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。

9、案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。

10、口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報告“XX醫(yī)生（護(hù)士），XX已完成”。

11、各個后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)。

三、如何應(yīng)對評審專家的文件審查

1、科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。

2、全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。

3、檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4、在文件審查時會有很多申辯的機(jī)會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。

四、迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求

1、牢記本人崗位職責(zé)。

2、牢記本人崗位相關(guān)制度。

3、熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。

4、知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。

5、參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。

6、接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。

7、儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班、堅守崗位。

8、做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。

9、全員正確掌握滅火器的使用方法。

10、全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。

11、全員正確掌握七步洗手法.12、牢記醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)容。

13、”三基三嚴(yán)”指基本知識、基本理論、基本技能；嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。

14、“三好一滿意”指服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意。

五、醫(yī)院文化

1、院 訓(xùn)：

2、宗 旨：

3、服務(wù)承諾：

4、醫(yī)院愿景：

5、醫(yī)院使命：

6、經(jīng)營模式：

7、醫(yī)療運行模式：

8、我院的功能任務(wù)

（一）醫(yī)療服務(wù)

（1）

（二）教學(xué)科研（1）

（三）業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)

（四）預(yù)防保健

六、患者十大安全目標(biāo)

1、確立查對制度，識別患者身份

2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，步驟

3、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

5、特殊藥物的管理，提高用藥安全

6、臨床“危急值”報告制度

7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

9、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

10、患者參與醫(yī)療安全

七、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項要求”的內(nèi)容

1、要切實加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本,和諧的醫(yī)患關(guān)系之源,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起,發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng),采取有力措施,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

2、要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真按照法律法規(guī)職業(yè)臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展各類診療服務(wù)。

3、要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)責(zé)任心,堅決杜絕危及患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。

4、要增進(jìn)醫(yī)患溝通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對患者的人文關(guān)懷,健全醫(yī)患的溝通渠道。

5、要規(guī)范投訴管理。各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好投訴的管理,設(shè)立指定專門的部門處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)。

6、要做好預(yù)約診療服務(wù)。各地要拓寬提供預(yù)約就診服務(wù)的途徑,運用信息技術(shù)完善預(yù)約診療服務(wù),要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫(yī)院看病就診更加方便。

7、要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。充分和各有關(guān)部門共同協(xié)調(diào),共同建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理平臺,完善醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案;依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為,維護(hù)正常的診療秩序。

8、要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。各省級衛(wèi)生行政部門要立即部署開展對本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。

9、要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導(dǎo)群眾理性對待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療損害的糾紛,增進(jìn)社會各界對醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。

八、院務(wù)公開項目

1、對職工的院內(nèi)公開形式

會議形式：根據(jù)公開的內(nèi)容在職代會、黨員大會、院務(wù)管理委員會、院辦公會或職工大會、職工座談會等會議上通報。

公開欄形式：以醫(yī)院管理為主要公開內(nèi)容，包括黨務(wù)方面、醫(yī)務(wù)方面、人事方面、財務(wù)方面等內(nèi)容。

其它：LED電子屏幕、醫(yī)院網(wǎng)站、院刊、文件形式等。

2、對社會的外部公開形式

公開欄、LED電子屏幕、設(shè)立電子觸摸查詢裝置、公開意見箱，公布投訴電話、醫(yī)院網(wǎng)站、院刊等。

第三節(jié) 重要應(yīng)急處理

一、消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理

1、消防安全：醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙；物品放置規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞疏通通道

2、四知四會：（1）四知道：①知道本崗位的火災(zāi)危險性②知道預(yù)防火災(zāi)的措施③知道撲救初期火災(zāi)的方法④知道疏散逃生的方法；（2）四會：①會報警②會使用消防器材③會撲滅初期火災(zāi)④會疏散逃生。

3、滅火器使用方法：將滅火器提到起火地點附近站在火場的上風(fēng)頭（1）打開鉛封（2）拉出保險栓（3）握住滅火器噴頭（4）對準(zhǔn)火點根部1-2米距離按壓手柄，噴射滅火。（一拔二握三壓）

室內(nèi)消火栓使用方法：按下紅色報警按鈕，平展甩開水帶后一端接水槍，一端連接消防栓，并開啟水閥。

4、現(xiàn)場人員應(yīng)對火災(zāi)四步驟（RACE國際通用的滅火程序）：（1）救援：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場。

（2）報警：利用就近電話或手動報警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（我院消防報警電話：內(nèi)線：）及119報警；一要講清起火的具體地點、單位（或科室）名稱；二要講清燃燒物品、火勢大小及是否有人被困等情況。

（3）限制：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢蔓延。（4）滅火或疏散：火勢不大，用滅火器滅火；火勢過猛，盡快撤離；做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離；能獨立行走的可以沿安全通道，向樓下指定位置自行疏散，對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移；疏散時用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生；嚴(yán)禁使用電梯。

二、停電應(yīng)急處理流程

1、（1）通知停電后，立即做好停電準(zhǔn)備。備好應(yīng)急燈、手電筒等，如有搶救患者使用電動機(jī)器時，需找替代的方法。

（2）突然停電后，立即使用搶救患者機(jī)器運轉(zhuǎn)的替代方法，利用應(yīng)急燈、手電筒等照明設(shè)備維持搶救工作。

（3）通知電工，查詢停電的原因。

（4）加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。

2、停電時報告電話：

三、氧氣故障應(yīng)急處理

1、立即啟用備用氧氣瓶，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。密切觀察用氧患者病情并做好記錄。

2、使用氧氣危重患者較多的病區(qū)，本病區(qū)備用氧不夠時，立即向臨近科室請求救援，并啟動《突然停氧應(yīng)急預(yù)案》。

3、通知氧管工： ,查詢原因。

四、信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理

1、立即向信息科反映，電話：。

2、信息系統(tǒng)故障期間，做好病人的解釋工作，必要時進(jìn)行手工操作。

五、停水應(yīng)急處理

1、接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備。由院辦以醫(yī)院通知形式通知各科室停水時間并節(jié)約用水，備好使用水和飲用水。

2、發(fā)生突然停水時，要與醫(yī)院水管工聯(lián)系，說明停水情況，水管工須及時查詢原因，及時恢復(fù)供水。

3、水管工維修聯(lián)系電話：。

六、大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖

第二章 醫(yī)療管理

第一節(jié) 醫(yī)療法律法規(guī)

1、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》何時通過與施行？

答：1998年6月26日第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第三次會議通過，自1999年5月1日起施行。

2、何謂醫(yī)療事故？ 答：《醫(yī)療事故處理條例》所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

3、根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為哪四級？ 答：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；

三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；

四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

4、《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料有哪些？

答：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

5、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，哪些病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封？

答：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

6、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)如何處理？

答：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。

疑似輸血引起不良后果，需要對血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場。

7、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾小時內(nèi)進(jìn)行尸檢？

答：應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。

8、手術(shù)及創(chuàng)傷失血輸紅細(xì)胞指征是什么？內(nèi)科慢性貧血輸紅細(xì)胞指征是什么？

答：手術(shù)及創(chuàng)傷失血輸紅細(xì)胞指證是：1.血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。2． 血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸。3． 血紅蛋白在70~100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。內(nèi)科慢性貧血輸紅細(xì)胞指證是：血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時可考慮輸注．

9、臨床輸血一次用血、備血量超過多少毫升時要履行報批手續(xù)？

答：（1）同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

（2）同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

（3）同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。

本院規(guī)定：同一患者一天急救輸血申請血量達(dá)到或超過1600毫升的，需電話報告醫(yī)教科，后補(bǔ)辦審批手續(xù)。

10、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》將醫(yī)療技術(shù)分為哪三類？ 答：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（1）涉及重大倫理問題；（2）高風(fēng)險；（3）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證；（4）需要使用稀缺資源；（5）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

11、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為哪四級？

答：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；

二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；

三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

12、《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》對于投訴，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取何種措施？

答：對于涉及醫(yī)療質(zhì)量安全、可能危及患者健康的投訴，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即采取積極措施，預(yù)防和減少患者損害的發(fā)生。

對于涉及收費、價格等能夠當(dāng)場核查處理的，應(yīng)當(dāng)及時查明情況，立即糾正。

對于情況較復(fù)雜，需調(diào)查、核實的投訴事項，一般應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)向投訴人反饋相關(guān)處理情況或處理意見。

對于涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項，應(yīng)當(dāng)于10個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。

13、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》所稱突發(fā)公共衛(wèi)生事件定義是什么？

答：本條例所稱突發(fā)公共衛(wèi)生事件(以下簡稱突發(fā)事件)，是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。

14、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》何時通過？

答：2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議通過。

15、《艾滋病防治條例》何時通過施行？

答：經(jīng)2006年1月18日國務(wù)院第122次常務(wù)會議通過，自2006年3月1日起施行。

16、對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有何告知義務(wù)？

答：對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)當(dāng)將其感染或者發(fā)病的事實告知本人；本人為無行為能力人或者限制行為能力人的，應(yīng)當(dāng)告知其監(jiān)護(hù)人。

17、《醫(yī)療廢物管理條例》何時頒布與實施？

答：頒布日期：2003年6月16日；實施日期：2003年6月16日；頒布單位：國務(wù)院。

18、《醫(yī)療廢物管理條例》中所稱醫(yī)療廢物定義？

答：本條例所稱醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

19、《醫(yī)院感染管理辦法》何時通過與施行？

于2006年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過，自2006年9月1日起施行。

第二節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量核心制度 1、2014年我院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度有哪十六項？

答：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前病例討論制度、查對制度、病歷書寫制度、交接班制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度、患者知情同意告知制度、手術(shù)安全核查制度、輸血制度。

2、首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？

答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。對未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請相關(guān)科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點接受治療。

3、我院堅持哪三級醫(yī)師查房制度? 答：我院堅持科主任(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級責(zé)任查房制。

4、三級醫(yī)師查房次數(shù)如何規(guī)定? 答：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日至少一次，查房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對所管理病員每日至少查房二次(上、下午各一次)。一線及二線值班醫(yī)師每日必須堅持夜查房。

5、三級醫(yī)師查房中主治醫(yī)師查房內(nèi)容是什么？

答：主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論，聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病員的陳述，向病員及家屬交待病情及對病情做科學(xué)合理的解釋工作；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題，有疑難問題應(yīng)及時向科主任匯報。

6、三級醫(yī)師查房中住院醫(yī)師查房內(nèi)容是什么？

答：住院醫(yī)師查房、要求重點巡視，重視疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視；

一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查、當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

7、三級醫(yī)師查房中科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房內(nèi)容是什么？

答：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病歷；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，聽取醫(yī)師護(hù)士對診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

8、全院會診被邀相關(guān)科室參加人員資格如何規(guī)定? 答：全院會診被邀相關(guān)科室必須由科室主任親自參加會診，如科主任外出或其他原因（如手術(shù)、搶救病人等）不能參加時，應(yīng)派科內(nèi)副主任醫(yī)師以上人員參加會診。

9、普通會診時限如何要求? 答：普通科間會診一般要求在當(dāng)日下班前完成，特殊情況下完成普通會診不得超過48小時。醫(yī)教科組織的全院會診或多科室會診以醫(yī)教科安排的時間為準(zhǔn)。

10、急診會診時限如何要求？

答：急診會診應(yīng)在會診申請單類別欄內(nèi)注明“急診”字樣。急診會診應(yīng)隨請隨到，要求在科室接到電話后會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)趕到申請會診科室進(jìn)行會診。全院急診會診要求各相關(guān)科室主任接到電話通知后，10分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室。

11、病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？ 答：（1）包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。

（2）討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。

12、我院“手術(shù)分級管理制度”中手術(shù)如何分級？ 答：手術(shù)根據(jù)復(fù)雜程度分為:（1）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的普通常見的基本手術(shù)。

（2）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的手術(shù)。

（3）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的、疑難重癥大手術(shù)。

（4）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的手術(shù)、可能引起司法糾紛的、重大疑難手術(shù)、新開展的重大手術(shù)、殘廢性手術(shù)、科研項目。

13、我院“術(shù)前病例討論制度”規(guī)定哪些手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論？ 答：所有的手術(shù)都需要進(jìn)行術(shù)前討論。二級手術(shù)的術(shù)前討論由手術(shù)組醫(yī)師完成，原則上由主刀醫(yī)師主持，術(shù)前討論記錄于術(shù)前小結(jié)中體現(xiàn)，必要時由科主任組織全科討論；三級以上（含三級）手術(shù)、疑難手術(shù)、新技術(shù)、新項目手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科討論，并由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持。特殊手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)需要報請醫(yī)教科，必要時組織全院術(shù)前討論。

14、我院“死亡病例討論制度”對死亡病例討論時限有何規(guī)定？ 答：病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時內(nèi)完成死亡病例討論。

15、死亡病例討論程序? 答：（1）討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。

（2）討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。（3）討論內(nèi)容應(yīng)包括：①診斷；②治療；③死亡原因；④應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。

16、病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？

答：①包括72小時入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進(jìn)行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。

②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場其他見證人簽字。

17、手術(shù)安全核查由哪三方在何時進(jìn)行核查？

答：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

18、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程？

答：（1）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

19、手術(shù)安全核查制度規(guī)定，本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人是誰？

答：手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

20、手術(shù)安全核目的是什么？

答：手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。

21、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時內(nèi)完成？首次病程記錄要求患者入院后幾小時內(nèi)完成？

答：入院記錄24小時，首次病程記錄8小時。

22、《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院幾小時內(nèi)完成？

答：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。

23、《病歷書寫基本規(guī)范》對日常病程記錄有何規(guī)定？

答：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

24、《病歷書寫基本規(guī)范》對搶救記錄有何規(guī)定？

答：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

25、《病歷書寫基本規(guī)范》對手術(shù)記錄有何規(guī)定？

答：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

26、“手術(shù)分級管理制度”中對各級醫(yī)師參加手術(shù)的范圍有何規(guī)定？

答：醫(yī)生根據(jù)技術(shù)水平高低施行不同級別手術(shù)。

低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可做一級手術(shù)的術(shù)者，做二級手術(shù)的助手，也可擔(dān)當(dāng)部分二級手術(shù)的術(shù)者。高年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，可以開展二級手術(shù)，做三、四級手術(shù)的助手。低年資主治醫(yī)師可以做二級手術(shù)的術(shù)者，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)，做四級手術(shù)的助手。高年資主治醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可以開展三級手術(shù)，做四級手術(shù)的助手。年資副主任醫(yī)師可以做三級手術(shù)的術(shù)者，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。主任醫(yī)師及高年資副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)各級別手術(shù)的術(shù)者，也可指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。實習(xí)醫(yī)師只能在上級醫(yī)師指導(dǎo)下做簡單的一級手術(shù)。進(jìn)修醫(yī)師手術(shù)范圍參照下一級醫(yī)師權(quán)限，但必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

27、“手術(shù)分級管理制度”中對手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限有何規(guī)定？ 答：（1）一級手術(shù)由醫(yī)療組長及其授權(quán)的高年資主治醫(yī)師審批。（2）

二、三級手術(shù)由?？浦魅渭捌涫跈?quán)的副主任醫(yī)師以上醫(yī)師審批。

（3）四級手術(shù)納入重大手術(shù)管理。

（4）急診手術(shù)由二線值班醫(yī)師或?qū)？浦魅螌徟Ｈ缫虿∏槲Ｖ?，需緊急手術(shù)搶救，超過在場醫(yī)師手術(shù)范圍者，原則上由在場的醫(yī)師先行緊急搶救，同時向上級醫(yī)師請求指導(dǎo)。

（5）新開展的手術(shù)由?？浦魅谓M織本科專家討論后審核簽名，報醫(yī)教科請示主管副院長審批。

28、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限是怎樣進(jìn)行動態(tài)管理的？

答：資格準(zhǔn)入：對于各級手術(shù)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應(yīng)手術(shù)分級中同時具備下列條件者，可獲得相應(yīng)的手術(shù)資格準(zhǔn)入：作為第一助手完成手術(shù)例數(shù)＞15例；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成手術(shù)例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)科室討論通過并報醫(yī)教科批準(zhǔn)者。資格取消：對于同一項手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生2起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，暫?；蛉∠撌中g(shù)醫(yī)生該項手術(shù)資格。

資格恢復(fù)：當(dāng)其在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成手術(shù)例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，經(jīng)科室討論通過報醫(yī)教科批準(zhǔn)者，可以恢復(fù)該項手術(shù)資格。

29、醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用參考指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)有哪些？

答：綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。

根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

30、危急值”的含義? 答：“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機(jī)會。

31、危重病人交接班內(nèi)容？

答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。接班時應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。

32、“危急值”制度中規(guī)定主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需幾小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施? 答：6小時。

33、關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量

（1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責(zé)是什么？（根據(jù)本科室情況進(jìn)行回答）

（2）本科室有沒有實行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實行單病種管理？

第三節(jié) 醫(yī)療安全

一、患者知情告知

1、需要進(jìn)行告知的項目：（1）入院情況告知（或評估）。

（2）自費項目（醫(yī)?；蜣r(nóng)合超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。

（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前、術(shù)中變更手術(shù)方式、術(shù)中談話。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）病重、病危通知。（6）輸血、手術(shù)備血前。（7）重危病人診療轉(zhuǎn)運前。

（8）選擇或放棄搶救措施，自動出院。

（9）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（10）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意，放療、化療等。

2、告知形式：

知情談話必須有文字記錄并由病人指定代理人或法定代理人簽字確認(rèn)，不能單以口頭形式告知。如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

1、我院住院患者的唯一標(biāo)識是住院號，使用住院號可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。

2、在執(zhí)行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、性別、年齡、床號四種方式，門急診病人使用姓名、性別、年齡及就診卡號核對患者身份：

（1）有創(chuàng)診療和操作前；

（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時；（3）在轉(zhuǎn)接患者時。

3、在轉(zhuǎn)接患者時，除了要核對患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。

4、在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具；對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。

三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 A、醫(yī)生：

1、新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開出。

2、下達(dá)醫(yī)囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。

3、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。

B、護(hù)士：

1、護(hù)士應(yīng)及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。

2、對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。

3、醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對-----確認(rèn)-----生成-----打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單------執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。

4、因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時要向接班護(hù)士交班。

5、護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進(jìn)行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對病人進(jìn)行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。

C、口頭醫(yī)囑處理流程：

1、使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。

2、流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時內(nèi)補(bǔ)開口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。

四、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。

3、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

4、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：

（1）麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

5、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

6、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

7、住院患者《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

8、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

9、醫(yī)院醫(yī)教科、質(zhì)控科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行《手術(shù)安全核查制度》實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。

五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范

1、加強(qiáng)手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。

2、普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險時使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

3、快速手消毒劑擦手：使用六步法。

六、規(guī)范特殊藥物管理

1、放射性藥品有防護(hù)裝置。

2、病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實行“五專”：專柜、專鎖、專冊、專方、專人。

3、普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識提醒。

4、對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。

5、護(hù)士按時發(fā)藥，確保服藥到口。

6、發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。

7、發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。

8、臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

七、臨床“危急值”管理

1、常見“危急值”見附件二。

2、檢查科室處理流程

（1）重復(fù)檢測標(biāo)本，有必要時需重新采樣；

（2）對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù)士，門診病人聯(lián)系病人或申請醫(yī)師。聯(lián)系時須告訴對方檢驗結(jié)果，檢驗人員姓名，并詢問接受報告人員的姓名；

（3）檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果）、向臨床報告時間（精確到分鐘）、報告接受人員姓名和檢查科室報告人員姓名等；

（4）必要時檢查科室應(yīng)保留樣本備查。

3、臨床科室對于危急值處理流程

（1）住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項目和結(jié)果、接電話的時間（精確到分鐘）、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；

（2）接電話的護(hù)士做完記錄后，復(fù)讀給報告者，確認(rèn)無誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；

（3）醫(yī)生接到危急值報告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準(zhǔn)確記錄；

（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；

（5）病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成報告、安排好處理流程。

八、患者意外事件防范管理

1、新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》對患者進(jìn)行記評估，并記錄在《護(hù)理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。

2、責(zé)任護(hù)士對高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預(yù)防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標(biāo)識。

3、落實跌倒/墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標(biāo)識；床欄、地面防滑標(biāo)識等。

4、跌倒/墜床處理規(guī)范：

（1）立即妥善安置跌倒/墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。

（2）醫(yī)生及時評估病人，開立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時給予相應(yīng)的處理。

（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記錄該事件。

（4）填寫護(hù)理缺陷事故報告表。

九、醫(yī)療安全（不良）事件報告管理

1、醫(yī)務(wù)線：

（1）途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》上報醫(yī)教科和相關(guān)職能部門；

（2）上報內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯事件；

（3）上報時間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時間上報相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報告責(zé)任人；

（4）報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責(zé)處理，對醫(yī)療管理有促進(jìn)作用將給予獎勵。

2、護(hù)理線：

（1）填寫“護(hù)理缺陷、事故登記表”；

（2）I、II類護(hù)理缺陷，科室在3天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式于下月2號前上報護(hù)理部；III類護(hù)理缺陷，頭口即刻上報護(hù)理部，科室在24小時內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式盡快上交護(hù)理部。

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

1、醫(yī)務(wù)人員主動與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。

2、針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。

3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時。

4、教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

5、向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。

6、醫(yī)院設(shè)有公開意見箱、投訴電話（）及院長信箱（），患者和家屬可以通過這些渠道咨詢、投訴。

第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識

一、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全相關(guān)概念

質(zhì)量：是一組固有特性滿足要求的程度。

醫(yī)療質(zhì)量：就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度。醫(yī)療質(zhì)量的理解應(yīng)包括：

（1）狹義醫(yī)療質(zhì)量：有四個含義①診斷是否正確、全面、及時；②治療是否有效、及時、徹底；③療程是長是短；④有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦。

（2）廣義醫(yī)療質(zhì)量：包括①工作效率；②醫(yī)療費用合理性；③社會對醫(yī)院整體服務(wù)功能評價的滿意程度。它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強(qiáng)調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效益以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，也稱醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)療安全：是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。

醫(yī)院質(zhì)量：又稱醫(yī)院工作質(zhì)量，它是醫(yī)院各種活動表現(xiàn)出來的綜合效果和滿足要求的優(yōu)劣程度。它是以醫(yī)療工作為中心的醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)和生活服務(wù)的統(tǒng)一，包括診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、保健、預(yù)防、營養(yǎng)衛(wèi)生、心理和生活服務(wù)等。

醫(yī)院質(zhì)量管理：是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對所有影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實施計劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及質(zhì)量信息反饋和改進(jìn)等以質(zhì)量為目標(biāo)的全部管理過程。

二、醫(yī)院全面質(zhì)量管理的概念及原則 醫(yī)院全面質(zhì)量管理（TQM）：是指醫(yī)院內(nèi)所有部門以醫(yī)療質(zhì)量為核心，以全員參與為基礎(chǔ)，把專業(yè)技術(shù)、管理技術(shù)、數(shù)理統(tǒng)計技術(shù)相結(jié)合，建立起一套科學(xué)、嚴(yán)密、高效的質(zhì)量保證體系，控制醫(yī)療過程中影響質(zhì)量的因素，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，最終實現(xiàn)病人滿意、員工受益、醫(yī)院長期成功的一種管理方法。

全面質(zhì)量管理的特點：全面質(zhì)量的含義、全過程的質(zhì)量管理和全員參與的質(zhì)量管理，即“三全”管理

醫(yī)院全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循以下原則：

以病人為中心：醫(yī)院最優(yōu)先的質(zhì)量原則是為病人提供滿意的醫(yī)療服務(wù)。

領(lǐng)導(dǎo)的作用：醫(yī)院的第一把手是醫(yī)院質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，醫(yī)院的決策層必須對質(zhì)量管理給予足夠的重視。

強(qiáng)調(diào)全員參與：醫(yī)院開展的品管圈的活動就體現(xiàn)了全員參與質(zhì)量管理活動的現(xiàn)象，全員參與是全面質(zhì)量管理思想的核心。

全過程管理：全過程管理原則充分體現(xiàn)了“預(yù)防為主”的現(xiàn)代管理思想，從“預(yù)防為主”的角度出發(fā)，對醫(yī)療服務(wù)工作的全過程，對醫(yī)療服務(wù)的每一項操作，每一個環(huán)節(jié)都應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控控制。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：按照PDCA循環(huán)的方法實際上是一種持續(xù)改進(jìn)的過程；PDCA循環(huán)是計劃(Plan)、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和總結(jié)（Action）循環(huán)上升的過程。

以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)：現(xiàn)代質(zhì)量管理重視用“數(shù)據(jù)說話”，沒有數(shù)量就沒有準(zhǔn)確的質(zhì)量概念，醫(yī)院質(zhì)量管理必須尋求定量化管理的方法。

系統(tǒng)管理思想：醫(yī)院是一個系統(tǒng)，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院系統(tǒng)整體功能的綜合體現(xiàn)，質(zhì)量管理要應(yīng)用系統(tǒng)管理思想，對醫(yī)療質(zhì)量形成的各環(huán)節(jié)、對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生的全過程實施全面管理。

醫(yī)患誠信合作：WHO提出一個口號就是患者安全、患者要參與，患者的知情、理解、配合、支持、合作是獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要因素。

三、PDCA循環(huán)的概念淺析

PDCA循環(huán)是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法，是美國統(tǒng)計學(xué)家戴明發(fā)明的，因此也稱之為戴明循環(huán)。PDCA循環(huán)是計劃(Plan)、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和總結(jié)（Action）循環(huán)上升的過程。PDCA分為四個階段，這四個階段大體可分為八個步驟（詳見下圖）：

第一階段為計劃階段，又稱P階段(Plan)：這個階段的主要內(nèi)容是應(yīng)用質(zhì)量管理工具，分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的質(zhì)量問題，尋找原因并制定解決措施。

第二階段為執(zhí)行階段，又稱D階段（Do）：這個階段是實施P階段所制定措施，包括計劃執(zhí)行前的人員培訓(xùn)等。

第三階段為檢查階段，又稱C階段（Check）：這個階段主要是在計劃執(zhí)行之后，檢查執(zhí)行情況是否符合計劃的預(yù)期結(jié)果。

第四階段為計劃階段，又稱A階段（Action Check）：這個階段對第三階段的檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，成功經(jīng)驗固化為制度，未解決的問題轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)再進(jìn)行改進(jìn)。

PDCA循環(huán)管理的特點：

1、PDCA循環(huán)的四個階段，順序進(jìn)行，組成一個大圈。

2、每個部門、科室要開展自己的PDCA循環(huán)，成為醫(yī)院大循環(huán)中的小循環(huán)。

3、PDCA循環(huán)呈階梯式上升，循環(huán)前進(jìn)。

質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)：頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖（柏拉圖）、趨勢圖、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點圖等。

四、品管圈（QCC）簡要介紹

品管圈（QCC）的概念：就是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體（又稱QC小組，一般6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序、活用質(zhì)量管理工具來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。它是一種比較活潑的品管形式。品管圈的特點是其參加人員，要強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員、員工三結(jié)合，中心思想是廣大群眾直接參與管理。

品管圈的基本思考方向：

——當(dāng)不知道真正的問題有哪些，甚至不知道主要的問題在哪里的時候；

——因此，我們要知道如何分析以找出主要的問題。而且，我們要明確列出主要問題可能的清單，在其中找出真正的問題、找出解決的方法。

——最后，一定要強(qiáng)調(diào)保持活動成果、所有參加者都可以獲得收益。

品管圈活動的基本步驟：依照PDCA循環(huán)（Plan-Do-Check-Check）的程序來進(jìn)行。參見以下附圖：

五、我院的質(zhì)量管理體系和人員組成是怎樣的？

醫(yī)院建立院、科兩級質(zhì)量管理體系，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。醫(yī)院質(zhì)量管理組織包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組。

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。包括：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理管理委員會、醫(yī)療技術(shù)管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會。

科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長和科室質(zhì)控員組成，定期檢查，定期分析質(zhì)量指標(biāo)，定期質(zhì)量和安全培訓(xùn)。

各科醫(yī)療組、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自控和互控，使醫(yī)務(wù)人員切實做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。

六、每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容：包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、科室質(zhì)量與安全管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量相關(guān)制度、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)與計劃、本科室質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及完成情況、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量改進(jìn)項目、PDCA案例。

七、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血、藥物管理、有創(chuàng)診療操作)、重點部門（急診科、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科）均有管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，相關(guān)人員應(yīng)知曉本崗位相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)及措施。

第五節(jié) 醫(yī)院感染管理相關(guān)知識

1、醫(yī)院感染定義

答：醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。

2、醫(yī)院感染的報告時限是多少？

答：疑似或確診后24h內(nèi)報告；出現(xiàn)暴發(fā)流行趨勢時應(yīng)及時報告；

3、醫(yī)院感染管理體系 答：由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、各科室感染監(jiān)控小組三級管理。

4、什么是醫(yī)院感染暴發(fā)？什么是疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？如何報告？處置流程？

答：1）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例同種同源感染病例現(xiàn)象；

2）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短期內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象；

3）以上兩者發(fā)現(xiàn)后均應(yīng)立即電話報告院感科。(醫(yī)生報-科主任-院感科（核實）-醫(yī)教科、主管院長-院長-12小時報衛(wèi)生局)4）報告、采樣、消毒隔離、救治

5、醫(yī)院感染暴發(fā)報告的第一責(zé)任人是誰？ 答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人；

6、科室醫(yī)院感染暴發(fā)報告的第一責(zé)任人是誰？ 答：本科室負(fù)責(zé)人。

7、手衛(wèi)生是指什么？監(jiān)測指標(biāo)：衛(wèi)生手消毒≤10cfu/cm2、外科手消毒≤5cfu/cm2 答：洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱

1）洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

2）衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

3）外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。

8、洗手指征是什么（什么情況下洗手）?洗手時間？外科手消毒洗手時間？

答：1）接觸病人前、接觸病人后、無菌操作/清潔活動前、接觸病人體液/脫手套后、接觸病人周圍環(huán)境后（世界衛(wèi)生組織推薦的五個洗手時刻）

2）洗手時間：七步洗手搓揉>15秒，加沖水>40秒，3）外科手消毒：抗菌洗手液搓擦2分鐘，手消毒凝膠搓擦雙手3分鐘至干。

9、職業(yè)暴露處理程序？上報流程？

答：1）由傷口的近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠，用皂液和流動水進(jìn)行沖洗，盡可能擠出損傷處的血液，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。沖洗后應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%聚維酮碘(碘伏)進(jìn)行消毒包扎。粘膜暴露反復(fù)用生理鹽水沖洗；HIV職業(yè)暴露預(yù)防給藥最好4小時內(nèi)，不超過24小時，超過24小時也應(yīng)給藥。

2）立即報告科室負(fù)責(zé)人，并向院感科報告，填表。

10、醫(yī)療廢物分類有哪些？如何交接？

答：感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性共5類。使用三聯(lián)單做好院內(nèi)與專職收集人員交接、專職收集人員與院外公司交接，并按要求登記。

11、盛裝的醫(yī)療廢物不可超過包裝物或者容器的多少？醫(yī)療廢物資料保存多久? 答：3/

4、資料保存三年

12、什么是多重耐藥菌？

答：是指同時對三類或三類以上抗菌藥物不敏感的細(xì)菌。

13、我院監(jiān)測的多重耐藥菌有哪些？共5種？報告流程？

答：1）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）2）耐萬古霉素腸球菌（VRE）；

3）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌； 4）泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）；；

5）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)報告流程：檢驗科電話報告院感科、院感科按危機(jī)值報告臨床、護(hù)士報告醫(yī)生和護(hù)士長或高級責(zé)任護(hù)士。

14、發(fā)生多重耐藥感染科室應(yīng)如何處理？

答：1）護(hù)士在床頭、一覽表掛醒目的藍(lán)色隔離標(biāo)志，交班并通報全科醫(yī)務(wù)人員；

2)護(hù)士在床頭掛專用手消液、專用診療用品，不能專用的診療用品使用后要消毒；在床邊放感染性垃圾桶；向探陪人員指導(dǎo)防護(hù)措施。

3)醫(yī)生開隔離醫(yī)囑，并請藥學(xué)會診，寫病程記錄；

4)最好單間隔離，無條件時床邊隔離，但不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。5)患者轉(zhuǎn)診之前單上須注明，應(yīng)通知接診的科室，以便采取相應(yīng)傳播控制措施。

6）護(hù)士長或高責(zé)負(fù)責(zé)指導(dǎo)保潔員使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒；

7)診療、護(hù)理操作時盡量安排最后；

8）患者標(biāo)本連續(xù)2次(間隔應(yīng)大于24 h)耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈但無標(biāo)本可送，方后解除隔離。

15、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的核心預(yù)防策略是什么？ 1）床頭應(yīng)抬高30°~45°。

2）定時口腔護(hù)理：每2-6小時1次。

3）按需吸痰，吸引氣管插管氣囊上方的分泌物。

4）每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑1次，每日評估是否可以撤機(jī)或拔管。

16、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的核心預(yù)防策略是什么？ 1）嚴(yán)格掌握使用指征，盡量避免留置導(dǎo)尿。2）插管時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。3）集尿袋應(yīng)低于膀胱水平。

4）保持導(dǎo)尿系統(tǒng)的通暢和密閉。

5)留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口, 大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。

6）每日評估盡早拔除導(dǎo)管。

7）出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng)及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液送檢。

17、手術(shù)部位感染的核心預(yù)防策略是什么？ 1）縮短術(shù)前住院時間 2）術(shù)前當(dāng)日剃毛。

3）根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物：術(shù)前0.5~2h使用抗菌藥物 ；24h內(nèi)停用抗菌藥物；正確選擇抗菌藥物品種。

4）手術(shù)期間給患者保溫。

5）嚴(yán)格無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生，提高手術(shù)技巧。6）控制圍術(shù)期血糖在正常水平。

18、中心靜脈插管相關(guān)血流感染的防控措施是什么？

1）留置導(dǎo)管術(shù)時采用大手術(shù)巾，外科洗手、穿無菌手術(shù)衣；緊急狀態(tài)下的置管，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管 2）盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺。3）更換置管敷料時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換。4）注射藥物前，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管連接端口，如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。5）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時更換輸液管路 6）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。7）每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。

19、醫(yī)院感染控制的指標(biāo)是多少？

答：二級醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率<8%；醫(yī)院感染漏報率<10%；無菌手術(shù)切口（Ⅰ類）甲級愈合率≥97%，感染率<1.5%；物品滅菌合格率必須達(dá)到100%。

20、醫(yī)院感染病例病原體送檢率？使用限制級抗菌藥送檢率？ 答：≥50%；50%以上。

21、什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？

答：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論有否明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)時，必須采取預(yù)防措施。包括接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離。

22、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（或防護(hù)措施）的具體措施？

答：1）可能接觸病人的血液、體液時，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。

2）可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套和具有防滲透性功能的口罩、防護(hù)眼鏡。

3）可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺到或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲漏的隔離衣或防水圍裙。

4）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能病人血液、體液的診療時和護(hù)理操作時必須戴雙層手套。

5）使用用后銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。

23、隔離種類和標(biāo)志？

答：接觸隔離-藍(lán)色、空氣隔離-黃色、飛沫隔離-粉色

24、戴手套應(yīng)注意：

答：1）一副手套只用于一個病人的一個部位操作，接觸下一個病人之前須更換；

2）操作完成，脫去手套后必須洗手，換上新手套操作前也要按規(guī)定洗手；

3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應(yīng)及時脫掉手套并洗手，以免交叉感染；

4）戴手套操作中，如有發(fā)現(xiàn)手套被刺破或破損，應(yīng)及時更換； 5）需戴手套：接觸血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物、排泄物及污染物品時；接觸標(biāo)本時；處理廢物時；處理器械時；

6）禁止戴手套：行政辦公區(qū)、飯?zhí)?、圖書館、會議室、休息區(qū)、藥房、收費、掛號、按電梯、打電話、打電腦、送餐、接觸門把手，工作結(jié)束后。

25、消毒滅菌原則及用后器械和物品的處理程序

答：1）進(jìn)入人體無菌組織、無菌器官的診療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；凡接觸完整皮膚、完整粘膜的器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；

2）用后器械和物品的處理程序：應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌，其中傳染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先消毒或滅菌處理。

26、配制好的含氯消毒液使用期限是多長？濃度是多少？

答：不超過24小時，容器加蓋、一般物品消毒500mg/l、傳染病2000mg/l

27、地面、物體表面被患者血液、體液污染后應(yīng)如何處理？

答：當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。

28、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)？

答：1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

2）掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3）掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。

5）參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

6）掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

第六節(jié) 醫(yī)保管理應(yīng)知應(yīng)會

1、我院的醫(yī)保資質(zhì)：廣東省工傷保險；廣州市（含增城區(qū)）職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、工傷保險、生育保險、公費醫(yī)療；

2、異地就醫(yī)：我院已開展職工醫(yī)保異地就醫(yī)現(xiàn)場報銷的地區(qū)有。其他地區(qū)異地醫(yī)保病人在我院自費，回參保地報銷。

3、醫(yī)保卡使用規(guī)定： 參保人憑醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ?、公醫(yī)卡（證）享受醫(yī)保待遇，在每次掛號、就醫(yī)、交費時主動出示，未出示的按自費結(jié)賬?？▉G失、損毀重置期間，可憑銀行掛失單、醫(yī)保局證明記賬。不得冒用他人的醫(yī)保身份就醫(yī)。

4、住院管理規(guī)定：參保病人須在入院3日內(nèi)主動交驗醫(yī)保（社保）卡、公醫(yī)卡（證）及身份證給住院收費處和主管醫(yī)師，否則由此導(dǎo)致醫(yī)保/公醫(yī)不予支付及造成經(jīng)濟(jì)損失全部由患者（家屬）自己承擔(dān)。住院與門診、門慢、門特待遇不能同時享受，參保人住院期間發(fā)生門診記賬的，將導(dǎo)致住院費用不能報銷。住院期間不得離開醫(yī)院，否則醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

5、告知義務(wù)：參保人在住院期間，主管醫(yī)生要向患者本人或家屬宣教醫(yī)保管理規(guī)定。如需使用自費的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施，必須經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意方可提供。

6、處方開藥及出院帶藥：嚴(yán)格執(zhí)行門(急)診處方管理規(guī)定，急診處方不能超過3天量，普通疾病處方不能超過7天量，指定門診慢性病不能超過30天量；住院病人出院帶藥不能超過7天量，出院不能帶檢查和治療項目。

7、普通門診待遇：門診選點我院后，職工醫(yī)保門診報銷比例為55%，靈活就業(yè)人員45%，未成年人及在校學(xué)生目錄范圍內(nèi)藥費報銷50%，最高支付限額都為300元/月。非從業(yè)居民、老年居民、增城農(nóng)合門診無法選點我院。

8、我院住院起付標(biāo)準(zhǔn)及自付比例：職工醫(yī)保中退休人員560元、在職職工及靈活就業(yè)人員800元；居民醫(yī)保中未成年人及在校學(xué)生240元、非從業(yè)居民800元、老年居民560元；增城農(nóng)合600元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用全部自費，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用按共付段醫(yī)療費用比例（退休人員自付10、5%、在職人員及靈活就業(yè)人員自付15%、未成年人及在校學(xué)生自付25%、非從業(yè)居民和老年居民自付35%、增城農(nóng)合自付30%、增城公醫(yī)自付10%，廣州、蘿崗、黃埔公醫(yī)以公醫(yī)證為準(zhǔn)）支付。

9、醫(yī)保窗口服務(wù)范圍（）：醫(yī)保咨詢、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、二次返院、異地就醫(yī)定點、門慢/門特申請、外傷記賬申請、公醫(yī)特殊檢查（治療）申請、超限額用藥申請、醫(yī)院等級證明開具等。

10、醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付的范圍

服務(wù)項目：如各種美容、非功能性整容、矯形手術(shù)等項目；掛號費、會診費、各種特診費、救護(hù)車出診費、陪護(hù)費、空調(diào)費及膳食費等。檢查項目：PET、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等檢查。治療項目：除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。其他：各種不育（孕）癥、性病、非疾病治療項目；公醫(yī)及農(nóng)合自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀(jì)致傷病所發(fā)生的醫(yī)療費用； 計劃生育發(fā)生的醫(yī)療費用由生育保險支付（居民醫(yī)保除外）； 交通事故等按規(guī)定應(yīng)由責(zé)任方支付的費用。

第七節(jié) 醫(yī)院價格管理應(yīng)知應(yīng)會

1.兼職物價員應(yīng)知道自己的崗位職責(zé)

2.醫(yī)院提供哪些價格咨詢服務(wù)流程、價格公示形式、內(nèi)容。2.1醫(yī)療服務(wù)費用查詢流程：管床護(hù)士→護(hù)士長→主治醫(yī)生→科主任

（管床護(hù)士負(fù)責(zé)接受病人的查詢、解答；如病人對管床護(hù)士解答不滿意，科室護(hù)長、主治醫(yī)生、科主任給予解答；）

2.2醫(yī)療服務(wù)費用查詢方式：

免費提供門診、住院費用清單、住院一日一清單、電子觸摸屏自助查詢

2.3醫(yī)療價格公示方式

2.3.1門診大廳收費處上方LED顯示屏滾動式公示藥品及醫(yī)用材料的名稱、規(guī)格、單價、產(chǎn)地及醫(yī)療服務(wù)價格項目。

2.3.2住院部各樓層設(shè)置有醫(yī)療收費價格自助查詢機(jī)。2.3.3住院收費處墻上公示部分收費項目。3.醫(yī)療價格投訴流程

4.醫(yī)藥收費自查：醫(yī)療服務(wù)價格自查可采取全面自查、重點自查、隨機(jī)抽查等形式展開。其中重點自查可按醫(yī)療項目、病種、時間界限等形式等進(jìn)行自查。

5.醫(yī)藥收費復(fù)核：臨床科室必須對每一個病人的住院費用進(jìn)行 “三核對”（即醫(yī)囑核對、醫(yī)囑與費用核對、費用與檢查結(jié)果核對），“雙把關(guān)”（即科主任、兼職物價員），“一認(rèn)可”（即出院病人認(rèn)可并簽字）。

6.醫(yī)院收費依據(jù)執(zhí)行《中央、軍隊、武警、省屬駐穗非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格》廣東省物價局、衛(wèi)生廳，我院是10家省屬非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，按三級收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第八節(jié) 傳染病知識應(yīng)知應(yīng)會

1、傳染病概念：傳染病是由各種病原體引起的能在人與人、動物與動物或人與動物之間相互傳播的一類疾病。

2、傳染病報告病種： 1）法定傳染?。杭最悅魅静。?種）：鼠疫、霍亂。乙類傳染?。?6種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、人感染H7N9禽流感。

丙類傳染病（11種）：流行性感冒（甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性眼結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。

2）《廣州市傳染病防治規(guī)定》中的三種傳染病即水痘、恙蟲病、肝吸蟲病。

3）不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重點監(jiān)測疾病。4）其它傳染?。航Y(jié)核性胸膜炎，生殖道衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹等。5）病原攜帶者：需報告病原攜帶者的病種包括霍亂、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病以及衛(wèi)生部規(guī)定的其他傳染病。

3、報告程序和時限：

（一）發(fā)現(xiàn)甲類傳染病、乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)、群體性不明原因疾病時，接診醫(yī)生立即報告科主任會診→不能排除→立即報告醫(yī)教科和防?？啤t(yī)教科組織專家組會診，防?？七M(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查→不能排除→接診醫(yī)生立即填卡后電話報防?？迫】ā辣？齐娫拡蟾鍯DC（值班電話：）并2小時內(nèi)上網(wǎng)直報；醫(yī)教科同時電話報告衛(wèi)生局醫(yī)政科，并根據(jù)情況啟動相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。

（二）發(fā)現(xiàn)乙類、丙類和其他規(guī)定要報告的傳染病→接診醫(yī)生填卡→放指定位置→防?？萍皶r取卡→24小時內(nèi)及時上網(wǎng)直報。

4、預(yù)檢分診流程：

患者來院就診→預(yù)檢分診處測量體溫→預(yù)檢分診處醫(yī)護(hù)人員排查→

①非發(fā)熱患者、非傳染病患者→普通門診就診

②發(fā)熱患者、感染性疾病患者→ 疑似或確診傳染病患者→導(dǎo)診指引到感染門診就診→轉(zhuǎn)診到人民醫(yī)院或醫(yī)院住院或居家隔離治療。

5、傳染病領(lǐng)導(dǎo)小組由主管院長和各科主任組成

6、傳染病突發(fā)應(yīng)急專家小組由主管院長和內(nèi)科、兒科主任醫(yī)師、檢驗科及放射科主任組成

7、傳染病報告獎懲制度規(guī)定：漏報科室季度考評扣分，當(dāng)事人漏報一例罰款100元，遲報一例罰款50元，因不及時上報傳染病疫情，造成傳染病暴發(fā)、流行或其他嚴(yán)重后果者，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)依法處理。

8、職業(yè)暴露后，艾滋病預(yù)防用藥最佳時間是小于等于6小時。

9、艾滋病“四免一關(guān)懷”政策。一免：對農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)未參加基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟(jì)困難人員中的艾滋病病人免費提供抗病毒藥物。二免：為自愿接受艾滋病咨詢檢測的人員免費提供咨詢和初篩檢測。三免：為感染艾滋病的孕婦提供免費母嬰阻斷藥物及嬰兒檢測試劑。四免：對艾滋病病人的孤兒免收上學(xué)費用?！耙魂P(guān)懷”指的是國家對艾滋病病毒感染者和患者提供救治關(guān)懷，各級政府將經(jīng)濟(jì)困難的艾滋病患者及其家屬，納入政府補(bǔ)助范圍，按有關(guān)社會救濟(jì)政策的規(guī)定給予生活補(bǔ)助；扶助有生產(chǎn)能力的艾滋病病毒感染者和患者從事力所能及的生產(chǎn)活動，增加其收入。

10、我院檢驗科為HIV初篩實驗室，檢驗科發(fā)現(xiàn)HIV初篩陽性患者時，應(yīng)及時報告送檢科室和防?？疲蜋z科室做好隔離和防護(hù)工作，防?？谱龊贸鹾Y陽性告知及上送血清進(jìn)行確診工作。婦產(chǎn)科做好HIV初篩陽性孕、產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診工作。

11、結(jié)核病人管理：我院為非結(jié)核病收治定點醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者，及時報告的同時要填寫結(jié)核病轉(zhuǎn)診單，將病人轉(zhuǎn)診到增城慢病站或增城市人民醫(yī)院感染科。

12、根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，突發(fā)公共衛(wèi)生事件劃分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）四級。發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件，2小時內(nèi)進(jìn)行報告。

13、根據(jù)食物中毒的中毒人數(shù)、死亡人數(shù)、發(fā)生場所和危害程度，將食物中毒事件由重到輕劃分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）4個等級。特別重大和重大食物中毒半小時內(nèi)報告，較大和一般食物中毒1小時內(nèi)報告。

14、各科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握我院《傳染病診療技術(shù)規(guī)范》中重點防控及常見傳染病的診斷、治療技術(shù)，如霍亂、非典型肺炎、不明原因肺炎、AFP、艾滋病、人感染H7N9禽流感、登革熱、麻疹、病毒性肝炎、肺結(jié)核、狂犬病、傷寒、梅毒、淋病、感染性腹瀉、流感、手足口病、流行性腮腺炎、水痘、肝吸蟲、恙蟲病、生殖道衣原體感染等病種的診斷、治療技術(shù)。

第九節(jié) 藥事管理應(yīng)知應(yīng)會

一、我院抗菌藥物如何分級管理？ 分級：“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）、“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）、“特殊使用藥物（即三線用藥）。

使用：非限制使用級，臨床醫(yī)師可使用；限制使用級，中級及以上醫(yī)師可使用；特殊使用級，須申請科室填寫《特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用會診申請記錄單》，經(jīng)指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意，由高級及以上醫(yī)師簽名，無中級及以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師的科室須由科室主任簽名使用，特殊級藥物不得在門診使用。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方不得超過1日用量，并做好病歷記錄。

二、圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)如何預(yù)防性使用？

給藥方法：在術(shù)前0.5~2小時內(nèi)或麻醉開始時靜脈給藥（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。

手術(shù)時間<2小時的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量>1500ml，可手術(shù)中給予第2劑。

有效覆蓋時間：應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，用藥時間不超過24小時，個別可延長至48小時。污染手術(shù)可酌情延長。

三、我院對于醫(yī)師開具處方的用量有何規(guī)定？

普通處方不超過7日用量；急診處方不超過3日用量；老年病或特殊情況的患者，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

麻醉、精一處方：（1）門（急）診普通患者處方，注射劑為一次常用量、控緩釋劑不得超過7日常用量、其他劑型不得超過3日常用量；門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者處方，注射劑不得超過3日常用量、控緩釋制劑不得超過15日常用量、其他劑型不得超過7日常用量；（2）住院處方為1日常用量；（3）對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，如鹽酸二氫埃托啡、鹽酸哌替啶，處方為1次用量。

精二處方不得超過7日常用量。

四、什么是基本藥物？我院如何優(yōu)先配備使用基本藥物？

基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品，其基本特征是安全、必需、有效、價廉，包括國家基本藥物和廣東省增補(bǔ)基本藥物。

信息系統(tǒng)對基本藥物進(jìn)行標(biāo)識，醫(yī)師在開具處方時，基本藥物的藥品優(yōu)先排在前面提示醫(yī)師優(yōu)先使用，不斷提高基本藥物的使用比例，達(dá)到廣東省規(guī)定的25%。

五、如何申請和實施超說明書用藥？

申請：臨床科室填寫《藥品說明書之外用法申報表》，附上醫(yī)學(xué)實踐依據(jù)或相關(guān)技術(shù)支持資料，經(jīng)醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會審核通過“藥品說明書之外用法”的藥品在醫(yī)教科和藥劑科備案。

實施：藥師在調(diào)配藥物時，對有備案的“藥品說明書之外用法”藥品予以發(fā)藥；無備案的此類藥品，及時進(jìn)行干預(yù)，必要時可拒絕調(diào)配。

六、什么是麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療毒性藥品？

麻醉藥品是指連續(xù)使用后容易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品。

精神藥品是指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜催眠藥或具有興奮作用的中樞興奮藥物。精神藥品分為第一類精神藥品和第二類精神藥品。

醫(yī)療用毒性藥品（簡稱毒性藥品），是指毒性劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會致人中毒或死亡的藥品。

七、麻醉藥品和第一類精神藥品實施的“五專”管理是什么？ 《麻醉藥品和精神藥品管理條例》實行“五專”管理，即“專人負(fù)責(zé)，專柜加鎖，專用賬冊，專用處方，專冊登記”。

八、我院對于麻精藥品的使用等有何具體要求？

此類藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實行批號管理和追蹤。

醫(yī)師在取得此類藥品處方權(quán)后，方可在本院開具此類藥品處方，但不得為自己開具。藥師在我院取得此類藥品調(diào)劑資格后，方可在本院調(diào)劑、管理此類藥品。

門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用此類藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

此類藥品存放須配備必要的防盜設(shè)施，不得與其他藥品混放，須雙人雙鎖保管。

使用此類藥品注射劑有殘余液時，須有二人在場將余液棄去并在處方記錄、簽名。

此類藥品使用后的空安瓿和廢貼須交回藥房統(tǒng)一銷毀處理，并認(rèn)真填寫“廣東省水電醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方登記表”。

九、高危藥品是什么？標(biāo)識是怎樣？哪些是高危藥品？

高危藥品是指藥品本身毒性大、不良反應(yīng)嚴(yán)重、藥理作用顯著且迅速，或因使用不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果，甚至危及生命的藥物。我院高危藥品分三級管理，其圖標(biāo)分別如下表示:

A級（紅色）B級（黃色）C級（藍(lán)色）

高危藥品類別：①高滲葡萄糖注射液（20%或以上）及高濃度電解質(zhì)；②胰島素；③注射用硝普鈉；④靜脈麻醉藥；⑤靜脈用強(qiáng)心藥；⑥靜脈用抗心律失常藥；⑦抗血栓藥華法林片；⑧注射用化療藥；⑨靜脈用催產(chǎn)素；⑩肌肉松弛劑等等。

十、對于高危藥品的存放、使用有何要求？

高危藥品不得與其他藥品混放，有專用標(biāo)識，且A級高危藥品須專柜存放。高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按說明書規(guī)定使用。

十一、藥品不良反應(yīng)、藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)分別是什么？報告范圍是什么？

藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。

藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：(1)引起死亡;(2)致癌、致畸、致出生缺陷；（3）對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；（4）對器官功能產(chǎn)生永久損傷；（5）導(dǎo)致住院或住院時間延長；（6）導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。

藥物不良反應(yīng)的報告范圍：（1）本著“可疑即報”的原則；（2）上市5年以內(nèi)的新藥，報告所有發(fā)生的不良反應(yīng)；（3）上市5年以上的藥品，報告該藥引起的嚴(yán)重、罕見或新的不良反應(yīng)。

十二、藥害事件是什么？報告范圍是什么？

藥害事件泛指由藥品使用導(dǎo)致的患者生命或身體健康損害的事件，包括藥品不良反應(yīng)以及其他一切非預(yù)期藥物作用導(dǎo)致的意外事件。

藥害事件的報告范圍：(1)由于藥品質(zhì)量缺陷（假藥、劣藥）導(dǎo)致?lián)p害的事件；（2）合格藥品使用過錯（超劑量中毒、用錯藥和不合理用藥等）導(dǎo)致?lián)p害的事件。

十三、藥物不良反應(yīng)/藥害事件應(yīng)如何上報？時限為何？

及時上報醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組，由其協(xié)助填寫“藥品不良反應(yīng)/事件報告表”。

對于新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)/藥害事件應(yīng)于發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)上報，其他藥品不良反應(yīng)報告應(yīng)在30日內(nèi)報告，其中死亡病例在24小時內(nèi)立即上報。

十四、我院對于急救備用藥品有哪些要求？

藥品存放：必須置于搶救車或?qū)Ｓ眉本裙竦戎付▍^(qū)域或位置；要根據(jù)藥品種類與性質(zhì)

第三章 其他重點了解

一、如何提高患者用藥的安全性？

1、病房及搶救室藥柜存放的品種、數(shù)量、使用、補(bǔ)充、核查和多余藥品的處理均應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范和記錄。

2、劇毒、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實，符合法規(guī)要求與行政規(guī)章規(guī)定，嚴(yán)格管理和登記。

3、病房藥柜注射藥、內(nèi)服藥、外用藥與消毒藥嚴(yán)格各自分類分開放置。

4、存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。

5、病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標(biāo)志醒目。

6、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都有嚴(yán)格核對程序并認(rèn)真遵循。

7、在開具與執(zhí)行醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關(guān)警示標(biāo)識醒目。

8、進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。

9、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序、且有文字證明。

10、藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。

二、完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫(yī)知情率的措施：

1、認(rèn)真落實醫(yī)患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔(dān)憂多、信任少、敏感和有爭議的問題，以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行有效溝通。

2、住院醫(yī)師接診病人后認(rèn)真向病人介紹自己，及時將病情、初步診斷、治療方法，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等告知病人，并計入病程記錄。

3、各種有創(chuàng)治療和檢查必須在實施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對措施，將內(nèi)容計入病程記錄、并簽字。

4、認(rèn)真落實高風(fēng)險環(huán)節(jié)簽字制度

（1）為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、在診療環(huán)節(jié)中實施規(guī)范性簽字制度，如《輸血同意書》、各種穿刺檢查同意書、《特殊檢查同意書》、門診各類手術(shù)同意書等，向病人告知內(nèi)容要全面，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者及家屬簽字。

（2）對高風(fēng)險醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人知情權(quán)、同意權(quán)，同時也要尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)和操作，原則上不做。

（3）住院病人不準(zhǔn)請假離院回家。

5、緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背誦述，執(zhí)行時護(hù)士、醫(yī)生雙重檢查核對藥品（尤其是在超常規(guī)用藥情況下）并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

6、對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行確認(rèn)后方可使用。

三、我院醫(yī)療投訴或糾紛處置程序

1、醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向醫(yī)教科、醫(yī)患協(xié)調(diào)辦等主管部門報告，隱匿不報者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。

2、由醫(yī)療問題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認(rèn)真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。

3、主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認(rèn)識和要求提供書面的材料；然后，找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與患者協(xié)商處理意見，如患者接受，處理到此終止。

4、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定。當(dāng)事科室在一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。

5、當(dāng)事科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會。

6、患者及家屬向法院起訴后，當(dāng)事科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時職能部門陪同。

7、醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個人提出行政處理意見，并提請院務(wù)會決定。

四、患者知情同意權(quán)

是指病人對其病情和診斷、需支付的醫(yī)療費用、將接受的檢查治療及其效果等，有權(quán)知道全部真實情況，并有權(quán)決定是否同意醫(yī)師提出的治療方案（包括手術(shù)及術(shù)式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。

五、患者有哪些權(quán)益？

人格受尊重權(quán)、診療服務(wù)知情同意權(quán)、醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)、隱私權(quán)、生命權(quán)、醫(yī)療資訊獲得權(quán)、醫(yī)生診療行為被告知權(quán)、投訴權(quán)、民族習(xí)慣和宗教信仰受尊重權(quán)。

六、入院談話要求

由住院首診醫(yī)師完成。首診醫(yī)師接診病人后，應(yīng)簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據(jù)病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發(fā)生的病情變化以通俗易懂的語言進(jìn)行溝通。

七、保護(hù)患者隱私制度

1、隱私權(quán)是患者的合法權(quán)益，護(hù)理人員在工作中有義務(wù)維護(hù)患者的隱私權(quán)，為病人保守醫(yī)療秘密，實行保護(hù)性醫(yī)療。醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實施者，同時也是病人隱私的保護(hù)者。

2、患者告知護(hù)理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權(quán)要求護(hù)理人員為其保密，醫(yī)護(hù)人員要履行為其保守秘密的義務(wù)，不得在任何場所、任何時候向外泄露。

3、非工作必須不得提及患者隱私，注意保護(hù)患者的自尊，樹立良好的職業(yè)道德形象。

4、任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談?wù)?，最大限度保護(hù)病人不受傷害。

5、在必要情況下要向患者保守或暫時保守病情及治療產(chǎn)生的不良后果，注意保護(hù)病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌癥病人）我們有義務(wù)配合家屬對其保守與疾病相關(guān)的秘密，以避免病人產(chǎn)生精神負(fù)擔(dān)及心理壓力，影響治療效果。

八、保護(hù)患者隱私措施

為使患者的隱私得到切實保護(hù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點：

1、醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

2、醫(yī)務(wù)人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

3、對特殊疾病的病人，醫(yī)務(wù)人員床頭交接時不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守秘密。

4、對異性患者實施隱私處處置時，應(yīng)有異性醫(yī)務(wù)人員或家屬陪伴。

5、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應(yīng)盡量減少暴露。

6、為患者處置時要拉簾或關(guān)閉治療室的門。

7、住院病室要盡量做到男、女患者分開。

8、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、處置等操作時，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。

9、對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。

10、除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)教科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

九、“醫(yī)患溝通”的三個層面

1、普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。

2、疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。

3、帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會，集中進(jìn)行溝通。

十、醫(yī)患溝通的技巧

1、基本要求 尊重、誠信、同情、耐心

2、一個技巧 傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句。

3、二個掌握 掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費用的使用情況。

4、三個留意 留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。

5、四個避免 避免強(qiáng)求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。

十一、醫(yī)患溝通的方法

1、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的做好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。

2、交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。

3、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。

4、先請示后溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。

5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后，由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

十二、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的措施

1、醫(yī)院重視宗教信仰和民族風(fēng)俗知識的宣教工作，通過醫(yī)院網(wǎng)站、公共授課等形式宣傳少數(shù)民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰知識。不定期組織全員性的少數(shù)民族風(fēng)俗和宗教信仰知識要點培訓(xùn)，重點了解飲食和生活習(xí)慣方面的禁忌。

2、醫(yī)生在病史詢問過程中確認(rèn)患者系少數(shù)民族或宗教信仰者后，應(yīng)主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應(yīng)記錄。

3、在診療過程中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好交接工作，并通過各種途徑進(jìn)一步了解該民族的風(fēng)俗習(xí)慣。

4、患者在院期間進(jìn)行的宗教和民族活動，凡屬國家法律允許的，醫(yī)務(wù)人員要尊重和保護(hù)，在條件許可時，應(yīng)主動提供相應(yīng)的服務(wù)。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。

5、當(dāng)患者的宗教和民族活動已經(jīng)影響醫(yī)院工作秩序和其他患者的就醫(yī)環(huán)境時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好勸導(dǎo)工作，勸導(dǎo)過程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十三、我院預(yù)約復(fù)診的流程

1、門診預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時復(fù)診——登記患者資料及復(fù)診時間——復(fù)診前一天電話通知——掛號交費——預(yù)約成功。

2、出院患者預(yù)約復(fù)診流程：診治醫(yī)生告知患者何時復(fù)診——患者到護(hù)士站預(yù)約——登記復(fù)診醫(yī)生及復(fù)診時間——復(fù)診前三天電話通知——預(yù)約成功

十四、門、急診在突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案

1、當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況時，及時上報醫(yī)教科或行政總值班。聽從醫(yī)教科或院總值班的指揮，統(tǒng)一組織有關(guān)人員到現(xiàn)場進(jìn)行援救。

2、門診各科要每天安排好突發(fā)意外情況備班人員，全體人員在接到醫(yī)院總值班通知后，立即到醫(yī)院或指定地點參加救治工作。

3、各科門診、急診，參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項搶救準(zhǔn)備工作，保證各搶救程序進(jìn)展順利。

4、各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況接到命令后，相關(guān)科室必須在10分鐘之內(nèi)到達(dá)搶救集合點或急診室，參加搶救，同時將本專業(yè)患者收入病房?？剖抑g不得以任何理由推諉病人。

5、有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療器械及急救藥品，搶救所用的醫(yī)療器械一周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關(guān)人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。

6、醫(yī)院突發(fā)意外緊急情況值班電話：白天報告醫(yī)教科、夜間及周末報告行政總值班。

7、急診室和各科門診，要定期進(jìn)行對“突發(fā)意外情況”處理措施的培訓(xùn)和演練，同時要有明確的記錄。

十五、我院急診綠色通道救治范圍

1、急性腦血管病（急性腦出血或急性大面積腦梗塞）

2、急性心血管疾?。毙孕牧λソ?、嚴(yán)重心律失常、高血壓危象、急性心肌梗塞等）；

3、嚴(yán)重呼吸困難（急性左心衰、哮喘持續(xù)狀態(tài)、氣管異物、自發(fā)性或損傷性氣胸、肺栓塞等）；

4、急性大出血疾?。ù罂妊⑸舷来蟪鲅?、子宮功能性大出血、凝血機(jī)制障礙致組織或器官大出血、外傷性大出血等）；

5、急腹癥（需緊急手術(shù)的）；

6、急性休克、昏迷；

7、嚴(yán)重急性中毒；

8、抽搐、癲癇持續(xù)狀態(tài)

9、其他經(jīng)專家認(rèn)定屬于急診搶救范圍的病情。

十六、我院危重患者搶救制度

1、對危重患者，應(yīng)做到詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進(jìn)行搶救。

2、搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)生、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，并將病情及時報告醫(yī)教科、護(hù)理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者、無經(jīng)濟(jì)來源者）須立即報告醫(yī)教科、護(hù)理部及分管院長。

3、在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項搶救記錄，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。

4、各科應(yīng)有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時檢查，隨時補(bǔ)充。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進(jìn)行。

5、搶救時，護(hù)理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經(jīng)兩人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實補(bǔ)寫醫(yī)囑。危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后，方可移動。

6、搶救時，非搶救人員和家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補(bǔ)充，急救物品完好率要達(dá)到100%。

7、認(rèn)真書寫危重患者護(hù)理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內(nèi)容真實全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護(hù)理記錄的連續(xù)性、真實性和完整性。

8、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到?？剖抑g支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。

十七、入院制度

1、各臨床科室應(yīng)原則上按“專病專治”的原則收治患者入院。

2、對符合本科室收治標(biāo)準(zhǔn)的患者，有獨立處方權(quán)醫(yī)師方可簽發(fā)“入院通知單”?！叭朐和ㄖ獑巍鄙献⒚鞒醪皆\斷等患者基本信息。

3、普通患者入院一般由導(dǎo)診指引到住院處辦理入院手續(xù)。

4、急診患者，實行優(yōu)先診治，優(yōu)先入院。各病區(qū)應(yīng)預(yù)留急診床位，病區(qū)確無床位，由護(hù)理部、醫(yī)教科、總值班臨時協(xié)調(diào)安排。收治前，急診室應(yīng)預(yù)先通知相應(yīng)病區(qū)，做好準(zhǔn)備，內(nèi)容包括：患者基本信息、預(yù)計到達(dá)時間、收治醫(yī)師、診斷與病情。

5、急、危、重患者必須由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，護(hù)送時保證安全，注意保暖，保證輸液、用氧等管道通暢。

6、接通知后病房護(hù)士應(yīng)做好單元床及用物準(zhǔn)備。對急診手術(shù)或危重病人，須立即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。

7、病人進(jìn)入病房辦理住院手續(xù)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動熱情接待，向其介紹自己和其他醫(yī)務(wù)人員及同病室的病友，陪同患者至指定的床位，做好入院教育。

8、患者入院前應(yīng)交納預(yù)交款，對需要搶救的患者，實行“先搶救，后補(bǔ)款”的原則。

9、醫(yī)院員工應(yīng)關(guān)注在就醫(yī)過程中存在困難的患者，如年老體弱者、殘疾人、語言交流障礙和聽力受損的患者，提供輪椅、翻譯等幫助。

十八、出院制度

1、患者出院由主管的主治醫(yī)師或以上人員在評估患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)后提出。

2、患者出院前一天或當(dāng)天上午，主管醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，護(hù)士處理出院醫(yī)囑，核實醫(yī)療費用，并攜出院帶藥單到藥房取藥。

3、責(zé)任護(hù)士取得患者出院結(jié)算清單后，根據(jù)病情為出院患者提供必要的出院指導(dǎo)：服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項、需要隨訪的按照“出院指導(dǎo)與隨訪工作制度”等信息服務(wù)。征求患者或家屬對醫(yī)院、治療、護(hù)理工作的意見，填寫“出院病人滿意度調(diào)查表”。

4、特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動不便患者等）出院時，可向病區(qū)護(hù)長提出床邊辦理出院手續(xù)及護(hù)送服務(wù)。

5、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，值班醫(yī)師應(yīng)通知主管醫(yī)師，同時加以勸阻，充分說明繼續(xù)治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應(yīng)報告上級主管醫(yī)師（副主任醫(yī)師及以上）人員后。由患者或其委托代理人簽署“自動出院聲明書”后方可辦理出院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫明情況，請在場的第三方證人(如其他患者、家屬)簽名并留下聯(lián)系方式。

十九、轉(zhuǎn)科制度

1、病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，護(hù)士按規(guī)定整理病歷，注銷各種治療、護(hù)理、登記卡、床頭牌。

2、轉(zhuǎn)科病人，必須在完成轉(zhuǎn)科手續(xù)后，方可將病人送往所轉(zhuǎn)科室。

3、轉(zhuǎn)出科室須派人陪送病人到轉(zhuǎn)入科室，并向值班人員交清病歷資料和病人情況。

二十、轉(zhuǎn)院制度

1、病人轉(zhuǎn)院，需請示醫(yī)教科批準(zhǔn)，醫(yī)院醫(yī)保辦（含農(nóng)合）協(xié)同辦理。手續(xù)齊全，病情允許者，方可轉(zhuǎn)院，并按出院辦理手續(xù)。

2、病人轉(zhuǎn)院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規(guī)定復(fù)印相關(guān)客觀診療資料。

3、病情較重的病人轉(zhuǎn)院時，應(yīng)派人護(hù)送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉(zhuǎn)院。

二十一、醫(yī)囑查對制度的內(nèi)容

1、電腦錄入后應(yīng)做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。

2、醫(yī)囑需醫(yī)生下達(dá)護(hù)士核對后方可執(zhí)行。對可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行。

3、一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再丟棄，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時補(bǔ)開書面醫(yī)囑。

第四篇：2014愛嬰醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會手冊

母親安全 兒童健康

西安市閻良鐵路醫(yī)院

愛 嬰 醫(yī) 院 應(yīng)知應(yīng)會知識手 冊

二〇一四年

愛嬰事業(yè)是一場沒有終點的愛心大接力，我們有責(zé)任竭盡全力地保護(hù)它、傳播它、推動它，讓這項事業(yè)延續(xù)千年，永續(xù)不斷。

母乳喂養(yǎng)是母親給出生寶寶最好的禮物，我們有義務(wù)讓每一位母親知道母乳喂養(yǎng)的好處，掌握正確母乳喂養(yǎng)，建立母乳喂養(yǎng)的信心。目 錄

創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的目的是什么？ 愛嬰醫(yī)院主要工作內(nèi)容是什么？

《促進(jìn)成功母乳喂養(yǎng)十項措施》內(nèi)容是什么？ 《國際母乳代用品銷售守則》及《中**乳代用品銷售管理辦法》的主要內(nèi)容是什么？ 我院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十點措施 母乳喂養(yǎng)的好處？ 如何做好母乳喂養(yǎng)？ 嬰兒喂養(yǎng)術(shù)語

什么是早接觸、早吸吮、早開奶？有什么好處？ 正確的哺乳姿勢？含接姿勢？托乳房的姿勢？ 識別新生兒饑餓的要點

什么是按需喂哺？按需喂哺的重要性 如何識別嬰兒吃好奶的征象？ 擠奶的目的、適應(yīng)癥、正確方法 母乳喂養(yǎng)中的常見問題及處理方法 患傳染病母親怎樣進(jìn)行母乳喂養(yǎng) 感冒母親怎樣進(jìn)行母乳喂養(yǎng)？

巨細(xì)胞病毒感染怎樣進(jìn)行母乳喂養(yǎng)？ 母乳喂養(yǎng)下如何安全用藥？

創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的目的是什么？

創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的目的是保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)，提高母乳喂養(yǎng)率，以降低嬰兒發(fā)病和死亡率。

愛嬰醫(yī)院主要工作內(nèi)容是什么？

以“兒童優(yōu)先、母親安全”為服務(wù)宗旨，母乳喂養(yǎng)作為重點工作內(nèi)容，在各級衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）制訂的《促使母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》和《國際母乳代用品銷售守則》及《中**乳代用品銷售管理辦法》，不斷改善產(chǎn)兒科工作條件，做好母乳喂養(yǎng)工作。

聯(lián)合國兒童基金會/世界衛(wèi)生組織《促進(jìn)成功母乳喂養(yǎng)十項措施》內(nèi)容是什么？

1.有書面的母乳喂養(yǎng)政策，并常規(guī)地傳達(dá)到所有衛(wèi)生人員；

2.對所有保健人員進(jìn)行必要的技術(shù)培訓(xùn)，使他們能實施這一政策；

3.要把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕婦；

4.幫助母親在產(chǎn)后1小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)； 5.指導(dǎo)母親如何喂奶，以及在需與其嬰兒分開的情況下如何保持泌乳； 6.除母乳外，禁止給新生兒喂任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指證；

7.實行母嬰同室——讓母親與嬰兒一天24小時在一起；

8.鼓勵按需哺乳；

9.不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸橡皮奶頭，或使用奶頭作安慰物

10.促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，并將出院母親轉(zhuǎn)給這些組織。

《國際母乳代用品銷售守則》及《中**乳代用品銷售管理辦法》的主要內(nèi)容是什么？

1.禁止對公眾進(jìn)行代乳品、奶瓶或橡皮奶頭廣告宣傳；

2.禁止向母親免費提供代乳品樣品； 3.禁止衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)使用這些產(chǎn)品； 4.禁止公司向母親推銷這些產(chǎn)品；

5.禁止向衛(wèi)生保健工作者贈送禮品貨樣品； 6.禁止以文字或圖畫等形式宣傳人工喂養(yǎng)，包括在產(chǎn)品標(biāo)簽上印嬰兒的圖片；

7.向衛(wèi)生保健工作者提供的資料必須具有科學(xué)性和真實性；

8.有關(guān)人工喂養(yǎng)的所有資料包括產(chǎn)品標(biāo)簽都應(yīng)說明母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點及人工喂養(yǎng)的代價與危害； 9.不適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)品，如加糖煉乳，不應(yīng)推銷給嬰兒； 10.所有的食品必須是高質(zhì)量的，同時要考慮到使用這些食品的國家或地區(qū)的氣候條件及儲藏條件。

附注：母乳代用品：包括初生嬰兒配方奶粉、特別配方奶粉、奶瓶、奶嘴、嬰兒飲料及食品等。

我院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十點措施

1.全體工作人員必須遵守促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的規(guī)章制度，大力宣傳和執(zhí)行國際促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的有關(guān)規(guī)定。

2.相關(guān)工作人員必須參加實施母乳喂養(yǎng)規(guī)定的技術(shù)培訓(xùn)，合格后方可上崗。

3.產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員必須做好孕產(chǎn)婦實施母乳喂養(yǎng)的宣傳工作，如母乳喂養(yǎng)的好處、母乳喂養(yǎng)的方法等。

4.產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員要幫助、促使母親在產(chǎn)后半小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)，并進(jìn)行皮膚接觸30分鐘以上。

5.產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員必須教會母親如何喂奶，以及在需要與其嬰兒分離情況下如何保持泌乳。

6.新生兒若無醫(yī)學(xué)指征，醫(yī)護(hù)人員不得以任何借口給其喂代乳品或飲料。

7.產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員必須提醒，若無醫(yī)療上的需要，母嬰一律實行24小時同室。8.產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員要鼓勵產(chǎn)婦不定時、不定量的按需哺乳。

9.產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員要告誡新生兒父母，不要給新生兒用奶瓶及橡皮奶頭，也不要宣傳、饋贈、推薦和使用母乳代用品。

10.母嬰出院后，由婦產(chǎn)科產(chǎn)后隨訪小組負(fù)責(zé)母乳喂養(yǎng)情況的隨訪，并通過科室熱線電話，繼續(xù)為母乳喂養(yǎng)的母親提供咨詢服務(wù)。

母乳喂養(yǎng)的好處？

一、對嬰兒的好處：

1.母乳是嬰兒最理想的天然食物，完全能滿足出生后4－6個月的嬰兒生長發(fā)育的全部營養(yǎng)的需要。且易被消化和吸收，在這段時間內(nèi)不需要給嬰兒喂母乳以外的食品。

2.母乳中含有豐富的抗感染物物質(zhì)，其中抗體可保護(hù)嬰兒，預(yù)防感染性疾病，在初乳中這種物質(zhì)的含量更為豐富，使人體“笫一次接受免疫”。3.母乳可起到預(yù)防嬰幼兒某些過敏性疾病，如濕疹、哮喘等。

4.由于母乳含有一種不久以前才被引起注意的含硫氨基酸——乙磺酸(Taurine)，這種物質(zhì)在牛奶中含量極少，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它對新生兒腦神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能、智力發(fā)育、保護(hù)視力和膽汁代謝等具有重要的意義。

5.增強(qiáng)母嬰感情。眾所周知，母愛對嬰兒的健康成長和在未來的精神、性格的發(fā)育方面具有很重要的影響。

6.促進(jìn)面部和牙齒的正常發(fā)育，并有預(yù)防齲齒的作用。

二、對母親的好處：

1.由于吸吮能反射性引起體內(nèi)縮宮素Oxytocin(舊稱“催產(chǎn)素”)分泌增加，促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后流血，促使子宮復(fù)原。

2.母乳喂養(yǎng)最衛(wèi)生、方便、安全、新鮮和經(jīng)濟(jì)。3.母親從母乳喂養(yǎng)中密切了與嬰兒的關(guān)系，并從中得到特殊的心理安慰。4.由于正常的母乳喂養(yǎng)能產(chǎn)生“哺乳期閉經(jīng)”，使母親在這段時間內(nèi)體內(nèi)的蛋白質(zhì)、鐵和其他營養(yǎng)物質(zhì)減少了消耗，得以貯存，既有利于母親產(chǎn)后的康復(fù)，亦有利于延長生育間隔，起天然避孕作用。

5.據(jù)有關(guān)研究母乳喂養(yǎng)可能通過使乳腺經(jīng)歷正常的生理活動和抑制卵巢細(xì)胞活動，而減少乳腺癌和卵巢癌發(fā)生的危險。

三、對家庭的好處：

1.能增進(jìn)家庭成員之間的感情，有利于穩(wěn)定家庭關(guān)系。

2.使家庭成員對母乳喂養(yǎng)增加了感性認(rèn)識和理性認(rèn)識，體驗到母乳是嬰兒最好的食物。

四、對社會的好處：

1.對人類回歸大自然和恢復(fù)整個自然界生態(tài)平衡具有非常深遠(yuǎn)的社會意義。

2.降低了嬰兒的發(fā)病率和死亡率。提高了婦幼保健水平。

3.增強(qiáng)了青少年、嬰幼兒的體質(zhì)和有利于心理素質(zhì)的成長。從而促進(jìn)了社會人口素質(zhì)的提高。4.節(jié)約了社會代乳品、兒童保健和計劃生育等方面的各種不必要的消費。

如何做好母乳喂養(yǎng)？ ⒈重視產(chǎn)前健康教育

⒉產(chǎn)后半小時內(nèi)母親立即與嬰兒皮膚接觸，并開始給嬰兒吸吮母親的乳頭

⒊實行24小時起母嬰同室，讓孩子“分分鐘”與媽媽在一起。

⒋按需哺乳，勤吸吮下奶快奶水多。

⒌特別強(qiáng)調(diào)不要給嬰兒喂食母乳以外的食品。⒍母親要努力掌握母乳喂養(yǎng)的技巧

嬰兒喂養(yǎng)術(shù)語

純母乳喂養(yǎng)：是指除給母乳外不給孩子其它食品及飲料，包括水(除藥物、維生素、礦物質(zhì)滴劑外；也允許吃擠出的母乳。)幾乎純母乳喂養(yǎng)：是指用母乳喂養(yǎng)孩子，但也給少量的水或以水為基礎(chǔ)的飲料，如糖水。

全母乳喂養(yǎng)：是指純母乳喂養(yǎng)或為幾乎純母乳喂養(yǎng)。

人工喂養(yǎng)：是指由于各種原因，母親不能母乳喂哺嬰兒時，用代乳品喂養(yǎng)孩子。

部分母乳喂養(yǎng)：是指因母乳不足或因其他原因加用代乳品補(bǔ)充喂養(yǎng)（混合喂養(yǎng)）。

奶瓶喂養(yǎng)：是指以奶瓶來喂養(yǎng)孩子，不管奶瓶中是什么，其中也包括擠出的母奶。

什么是早接觸、早吸吮、早開奶？有什么好處？ 早接觸是指母嬰之間的皮膚接觸應(yīng)在出生后1小時以內(nèi)開始，接觸時間不得少于30分鐘。剖宮產(chǎn)的媽媽手術(shù)結(jié)束回到母嬰同室病房后開始進(jìn)行皮膚接觸。好處是當(dāng)母親懷抱嬰兒時，便會把深厚的愛帶給寶寶，母嬰都會在精神和心理上感到愉快和滿足。

早吸吮是指出生后1小時以內(nèi)開始吸吮母親乳房。好處是可促進(jìn)下丘腦釋放催產(chǎn)素刺激子宮收縮，減少產(chǎn)后出血?？墒鼓阁w內(nèi)產(chǎn)生泌乳素和催產(chǎn)素，兩者同時誘發(fā)泌乳反射和噴乳反射，促進(jìn)乳汁分泌及流出。

早開奶：由于及早做了早接觸早吸吮，及早建立了母嬰之間的感情，使母親在愉快的心情下喂養(yǎng)嬰兒，從而達(dá)到早開奶的目的。第一次開奶時間是在分娩后1小時以內(nèi)。嬰兒吸吮乳頭，對乳頭是一種刺激，可通過神經(jīng)傳導(dǎo)和內(nèi)分泌激素的作用，促進(jìn)乳汁分泌，使早下奶，多下奶，并減少奶脹。初乳能促進(jìn)新生兒腸蠕動，使早排胎便，是嬰兒排泄胎糞的天然瀉藥，有利于減輕新生兒黃疸。正確的哺乳姿勢

母親應(yīng)處在放松舒適的體位（臥、立、站均可）抱孩子；孩子貼近母親，臉朝乳房，嬰兒鼻子對著母親乳頭，還要令頭、頸、身體基本呈一直線，如果是剛出生的嬰兒母親還得用一只手托著其臀部；嬰兒的下頦應(yīng)觸到母親的乳房。概括為三貼：胸貼胸、腹貼腹、孩子的下巴貼著媽媽的乳房。

搖籃式 橄欖球式 交叉式

側(cè)臥位式

嬰兒正確含接姿勢

首先母親要用乳頭刺激孩子的口唇周圍皮膚，趁孩子張大嘴巴之際，及時將乳頭及大部份的乳暈放在孩子的口中。如果含接姿勢正確的話，則此時（1）嬰兒的嘴會張得很大，下唇向外翻，（2）舌頭呈勺狀環(huán)繞乳房（3）嬰兒的面兩頰鼓起呈球形（4）含接時可看到上方的乳暈要比下方的乳暈要多（5）出現(xiàn)深、慢而有節(jié)奏的吸吮動作，不時又暫停一會（6）可以聽到嬰兒在吞咽時所發(fā)出的很特別的“咕！咕！咕”聲音，令您有一種難以描寫的滿足感和歡樂享受感。

母親正確托乳房的姿勢

手掌微握，拇指張開，食指和其他的手指合攏并排貼在乳房下的胸壁上，食指托乳房的根部，而拇指輕輕地放在乳房的上方，此時應(yīng)注意的是母親的手不應(yīng)離乳頭太近，以免影響嬰兒的含接。

識別新生兒饑餓的要點

①嬰兒張開嘴（尋找乳房）；

② 發(fā)出吸吮動作或響聲（咂嘴唇、伸舌頭）； ③ 吃手；

④ 快速動眼或甚至閉著雙眼； ⑤ 轉(zhuǎn)頭或…； ⑥ 煩躁，或哭鬧。

什么是按需喂哺？

每當(dāng)嬰兒啼哭(表示他餓了)或母親的奶脹(表示要喂奶了)就喂奶，不限時，不限量。按需喂哺的重要性

①可滿足母嬰雙方母乳喂養(yǎng)的生理需求； ②保持有足夠的乳汁分泌； ③嬰兒體重增長快；

④易于建立母乳喂養(yǎng)，母親很少出現(xiàn)乳房腫脹等問題。

如何識別嬰兒吃好奶的征象？

①哺乳前乳母有乳房充滿感，哺乳時有下乳感，哺乳后乳房松軟。

② 孩子慢而深的吸吮及吞咽（吃到母乳重要征象）；

③ 嬰兒自己放開乳頭看上去滿足而有睡意； ④ 嬰兒停止吸吮，卻仍含著乳頭不松，可試著輕揉其耳垂或額頭，若繼續(xù)吸吮表明還要吃，若仍有睡意。

擠奶的目的

1.緩解奶脹或解除乳腺管堵塞及乳汁淤積； 2.喂養(yǎng)低體重兒(不會吸吮)或病嬰(吸吮力差)； 3.在母親或嬰兒生病時，需保持泌乳； 4.在母親因工作或外出時，留母乳給嬰兒； 5.防止乳頭及乳暈干燥、皸裂。

擠奶的適應(yīng)癥：

①解除乳腺管堵塞或乳汁淤積；

②在孩子開始練習(xí)吸吮凹陷的乳頭時；

③孩子拒絕吸吮時；

④低體重兒不能吸吮時；

⑤對有病患兒吸吮力量不足時； ⑥嬰兒母親生病，需保持泌乳時； ⑦因母親工作和外出時；

⑧母親奶脹，孩子不能很好地含接時； ⑨有需要直接將乳汁擠到孩子的口中時； ⑩嬰兒有先天性口腔畸形(如“兔唇”、裂腭)時；等等。

擠奶的正確方法

①乳母把雙手徹底清洗干凈；

②先用溫?zé)崴鍧嶋p乳，然后再溫?zé)岱箅p側(cè)乳房3－5分鐘； ③采用舒適的體位，身體前傾并將盛奶容器靠近乳房；

④將拇指和示指分別放在乳房的上下方，距乳頭根部2公分的乳暈上，其他手指則托住乳房； ⑤用拇指及食指向胸壁方向輕輕下壓，不可壓得太深，壓力應(yīng)作用在乳暈下方的乳房上，即拇指及食指所壓部位須在乳暈深面的乳竇上；不要擠壓乳頭，因為擠壓或者牽拉乳頭都不會出奶； ⑥反復(fù)動作一壓一放。

⑦以逆時針的順序沿著乳頭，依次按照同樣擠奶的手法，將乳暈下方乳竇內(nèi)的乳汁擠出。⑧通常一側(cè)乳房經(jīng)擠壓3--5分鐘后，乳汁就會明顯減少，這時可擠另一側(cè)乳房，如此反復(fù)多次。擠奶是個累活，雙手可以交替使用，以減少疲勞；但需要指出每次擠奶時間以20－30分鐘為宜，特別在開始幾天，泌乳量還不多，不必再延長每次擠奶所需的時間。

母乳喂養(yǎng)中的常見問題及處理方法 1.乳頭凹陷、扁平

處理： ①孕期不必糾正 ②不使用奶瓶、奶嘴避免乳頭錯覺。③喂奶時先牽拉乳頭產(chǎn)生泌乳反射，待嬰兒嘴張很大時迅速含住整個乳頭、乳暈。④嬰兒吸奶時必須將乳頭和乳暈含住 ⑤盡量不要讓乳房太脹，因太脹以后乳暈更不容易含接。

2.乳房腫脹

乳房腫脹最常見的原因是嬰兒出生后最初幾天沒有做到充分有效的母乳喂養(yǎng)。

處理：①嬰兒要有正確的含接姿勢 ②增加嬰兒的吸吮次數(shù)和 吸吮時間 ③使用吸奶器或手工擠奶 ④為母親按摩頸背部輕輕按摩乳房 ⑤母親少喝湯汁。3.剖宮產(chǎn)后哺乳

處理：產(chǎn)后早接觸、早吸吮，麻醉消失后母親可側(cè)臥，讓寶寶趟在床上側(cè)臥吸吮乳房。鼓勵按需哺乳，特別是夜間讓嬰兒頻繁地吸吮。母親可采用環(huán)抱式喂哺新生兒。4.乳頭皸裂

乳頭皸裂的原因是嬰兒含接姿勢不好沒有把整個乳頭及大部分乳暈含入口內(nèi)。處理：改正含接姿勢，喂完奶后劑一小滴奶涂在乳頭上保護(hù)乳頭。嚴(yán)重時應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。

5.母乳不足：母乳不足最常見的原因是沒有充分有效地進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

處理：不設(shè)限哺乳，正確的含接及哺乳姿勢，每天吸收次數(shù)8—12次，夜間堅持哺乳，不輕易使用配方奶粉或安慰奶嘴。

患傳染病母親怎樣進(jìn)行母乳喂養(yǎng) 1.甲肝：急性期，暫停母乳喂養(yǎng)，擠奶保持泌乳；嬰兒接種免疫球蛋白，急性隔離期過后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

2.乙肝：乙肝DNA陽性，肝功能正常，在高效價免疫球蛋白和乙肝疫苗雙重免疫下，可以選擇母乳喂養(yǎng)，肝功能異常，不建議母乳喂養(yǎng)。乙肝母親實行母乳喂養(yǎng)是應(yīng)注意：（1）喂奶前洗手，擦拭乳頭

（2）乳頭皸裂或嬰兒口腔潰瘍，暫停母乳喂養(yǎng)（3）嬰兒和母親的用品隔離（4）嬰兒定期檢測乙肝抗原體

3.HIV:在人工喂養(yǎng)可接受、可行、能負(fù)擔(dān)及安全的情況下，應(yīng)避免進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。

感冒母親怎樣進(jìn)行母乳喂養(yǎng)？

母親感冒時可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，每次喂奶時帶上口罩，不要對著嬰兒呼吸，服用感冒藥是要注意藥品說明書或遵醫(yī)囑。

巨細(xì)胞病毒感染怎樣進(jìn)行母乳喂養(yǎng)？

母乳喂養(yǎng)是嬰兒感染巨細(xì)胞病毒的重要來源。早產(chǎn)兒也是如此。母親在CMV IGM陽性時不應(yīng)母乳喂養(yǎng)，按時將乳汁劑出棄掉。待CMV IGM轉(zhuǎn)陰，CMV IgG陽性后可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

母乳喂養(yǎng)下如何安全用藥？

母親生病時不要自己隨便用藥，應(yīng)咨詢醫(yī)生，用藥時間選在哺乳剛結(jié)束后，并盡可能與下次哺乳時間間隔4小時以上，母親必須用藥又缺乏安全保證時應(yīng)建議暫停哺乳。

第五篇：感染應(yīng)知應(yīng)會(定稿)

通 知

全院各科室：

根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》的要求，我院特制定了第一版醫(yī)院感染相關(guān)知識應(yīng)知應(yīng)會手冊，請各科室主任、護(hù)士長督促科室工作人員，熟悉掌握以下內(nèi)容。

一、醫(yī)院感染基本知識

1、醫(yī)院感染管理的三級組織？

有醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級管理組織。

2、醫(yī)院感染的定義？

住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染為醫(yī)院感染。

（1）包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；

（2）但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期感染。（3）醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。

3、發(fā)生醫(yī)院感染病例的報告程序? 當(dāng)科室出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，主管醫(yī)生應(yīng)于24小時內(nèi)填報《醫(yī)院感染病例報告卡》，交科室控感醫(yī)生簽字核查后，由控感醫(yī)生投入醫(yī)院感染病例上報箱內(nèi)，醫(yī)院感染管理科專職人員每日下午5點開箱收集。

4、“醫(yī)院感染暴發(fā)”和“疑似醫(yī)院感染暴發(fā)”的定義？

（1）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象；

（2）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

5、科室“醫(yī)院感染暴發(fā)”報告途徑和時限? 當(dāng)本科室患者中出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時，主管醫(yī)生應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，節(jié)假日和夜間應(yīng)報告總值班。并且協(xié)助醫(yī)院感染暴發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行調(diào)查。

經(jīng)調(diào)查發(fā)生以下情形時，（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)報告周口市衛(wèi)生局，并同時向周口市疾病預(yù)防控制中心報告。

（二）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果的應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)上報至衛(wèi)計委。

（三）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。在2小時內(nèi)向周口市衛(wèi)生局報告，并同時向周口市疾病預(yù)防控制中心報告。

6、醫(yī)院感染暴發(fā)信息報告內(nèi)容？

包括：醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時間和地點、感染初步診斷、累計感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認(rèn)病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關(guān)危險因素主要檢測結(jié)果、采取的控制措施、事件結(jié)果及下一步整改工作情況等。

7、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測方法和標(biāo)準(zhǔn)？（限監(jiān)控護(hù)士掌握）

（1）空氣 監(jiān)測方法：潔凈部門參照GB50333；非潔凈部門室內(nèi)面積≤30m，設(shè)內(nèi)、中、外對角線三點，內(nèi)、外點應(yīng)距墻壁1m處；室內(nèi)面積＞30 2m，設(shè)四角及中央五點，四角的布點位臵應(yīng)距墻壁1m處。采樣高度為距地面0.8m～1.5m；暴露時間重點部門15分鐘，普通科室5分鐘。

標(biāo)準(zhǔn)：非潔凈手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤４cfu／（１５ｍｉｎ〃直徑９ｃｍ平皿）；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(5min〃直徑9cm平皿)。

（2）使用中的消毒劑：

采樣方法：用無菌吸管按無菌操作方法吸取1.0mL被檢消毒液，加入9mL中和劑中混勻。

標(biāo)準(zhǔn)：使用中滅菌用消毒液：無菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。

（3）物體表面：

采樣方法：用5cmx5cm滅菌規(guī)格板放在被檢物體表面，用浸有生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨

2，之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣4個規(guī)格板面積，被采表面＜100cm取全部

22表面；被采面積≥100cm，取100cm。剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌檢驗用洗脫液的試管中送檢。

22標(biāo)準(zhǔn)：I類環(huán)境≤5cfu/ cm，2類環(huán)境≤5cfu/ cm，3類環(huán)境≤2 210cfu/ cm，4類環(huán)境≤10cfu/ cm。

8、消毒劑的配臵方法？

健之素：1片健之素加2000ml即為250mg/L,1片健之素加1000mL水即為500mg/L,2片健之素加1000ml即為1000mg/L，,4片健之素加1000ml即為2000mg/L。

9、什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？

針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整

皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。

10、個人防護(hù)用品有哪些？

用于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品。包括口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等。

11、職業(yè)暴露的處理措施？

按照醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處臵流程（詳見各科室上墻的流程圖）進(jìn)行緊急局部處理，上報感染管理科（9091或9214），節(jié)假日和夜間上報總值班（9178）。

12、科室無菌物品的儲存與取用要求？

（1）滅菌后物品應(yīng)分類、分架存放在無菌物品存放區(qū)。一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝后，進(jìn)入無菌物品存放區(qū)；

（2）無菌物品儲存間的存放架或柜應(yīng)距地面高度20cm-25cm，距墻5cm-10cm，距天花板50cm；

（3）無菌物品專架存放，設(shè)臵標(biāo)識，保持干燥。接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。

（4）無菌物品開啟后應(yīng)注明開啟時間，無菌鑷子杯4小時內(nèi)使用，無菌包開啟后按原痕跡包裹注明開啟時間24小時內(nèi)使用，無菌棉簽4小時內(nèi)使用，使用中的消毒劑3天內(nèi)使用。

13、2009年衛(wèi)生部下達(dá)的六個規(guī)范有哪些？頒布時間？執(zhí)行時間？

（一）強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

（1）WS 310.1-2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范；（2）WS 310.2-2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范；（3）WS 310.3-2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。

（二）推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

（1）WS/T 311-2009 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范；（2）WS/T 312-2009 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范；（3）WS/T 313-2009 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。

發(fā)布部門：衛(wèi)生部 發(fā)布日期：2009年04月01日 實施日期：2009年12月01日。

14、2012年衛(wèi)生部下達(dá)的二個規(guī)范有哪些？頒布時間？執(zhí)行時間？

推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

（1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》

（2）《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》

發(fā)布部門：衛(wèi)生部 發(fā)布時間：2012年04月05日 實施日期：2012年08月01日。

二、手衛(wèi)生相關(guān)知識

1、三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)中手衛(wèi)生指標(biāo)要求？

全員手衛(wèi)生的知曉率為100%，依從性達(dá)95%，洗手正確率重點部門100%，普通科室95%。

2、何謂手衛(wèi)生？（2009年《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》）

手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。

洗手：醫(yī)務(wù)人員用洗手液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用洗手液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。

3、“衛(wèi)生洗手和外科洗手操作流程”？

具體步驟詳見各科室的洗手池旁的流程圖。

4、WOH手衛(wèi)生5大指證？(1)接觸患者前。(2)進(jìn)行無菌操作前。(3)體液暴露后。(4)接觸患者后。

(5)接觸患者周圍環(huán)境后。

5、洗手與衛(wèi)生手消毒的原則（2009年《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》）？ 手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用洗手液和流動水洗手，若手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

6、哪些情況下應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒？（2009年《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》）

（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時；

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的體液、血液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品前；

（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后；

（6）處理藥物或配餐前。

7、哪種情況下應(yīng)先洗手，然后衛(wèi)生手消毒？（2009年《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》

（1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

（2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污

物之后。

8、手消毒效果的監(jiān)測方法與標(biāo)準(zhǔn)？

（1）采樣方法：被檢者五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手2涂擦面積約30cm，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，接觸被檢者部分投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)。

（2）標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生手清毒應(yīng)≤10cfu/cm2；外科手消毒應(yīng)≤5cfu/cm2。

三、多重耐藥菌相關(guān)知識

1、何謂多重耐藥菌？

多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。

2、多重耐藥菌的預(yù)防控制措施？（1）執(zhí)行手衛(wèi)生。

（2）嚴(yán)格實施接觸隔離措施。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安臵在同一房間。隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識（在病歷夾、床尾掛醫(yī)院統(tǒng)一制定的藍(lán)色隔離標(biāo)識)。沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離，但是，不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留臵各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安臵在同一房間。

（3）與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

（4）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。（5）加強(qiáng)清潔和消毒工作，使用專用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。

(6)合理使用抗菌藥物

3、不同的隔離標(biāo)識的分類？

隔離標(biāo)示分三類，黃色表示（空氣）隔離，粉色表示（飛沫）隔離，藍(lán)色表示（接觸）隔離。

四、醫(yī)療廢物管理

1、醫(yī)療廢物包括哪幾類？

醫(yī)療廢物包括感染性、病理性、損傷性、藥物性和化學(xué)性五類。

2、盛裝醫(yī)療廢物不可超過包裝物或容器的多少？ 3/4。

3、三甲中醫(yī)療廢物的管理要求？

利器盒離地放臵。治療室的利器盒內(nèi)不能有帶血針頭，帶血針頭需放臵于處臵室利器盒內(nèi)。

五、重點部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施

1、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的措施？（1）如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°。

（2）鼓勵手術(shù)后患者（尤其是胸部和上腹部手術(shù)患者）早期下床活動。

（3）指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

（4）提倡積極使用胰島素控制血糖在80-110mg/dl。（5）嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。

（6）如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管。（7）吸痰時嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生。

（8）呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換。

（9）每日停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。

2、預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的措施？

1、臵管前。

（1）嚴(yán)格掌握留臵導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留臵導(dǎo)尿。（2）仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。

（3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。

（4）對留臵導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝臵。

（5）告知患者留臵導(dǎo)尿管的目的，配合要點和臵管后的注意事項。

2、臵管時。（1）醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實施導(dǎo)尿術(shù)。

（2）嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留臵導(dǎo)尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。

（3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。

（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。

（5）導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。

（6）臵管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。

3、臵管后。

（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。

（2）保持尿液引流裝臵密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。

（3）應(yīng)當(dāng)使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

（4）留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。

（5）不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。

（6）應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留臵導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。

（7）患者沐浴或擦身時應(yīng)當(dāng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。

（8）長期留臵導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時，以及留臵導(dǎo)尿裝臵的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。

（9）患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng)及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測。

（10）每天評估留臵導(dǎo)尿管的必要性，不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留臵導(dǎo)尿管時間。

（11）醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

3、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流（CR_BSI）感染的措施？

1、臵管時。

（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。臵管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。臵管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；臵管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。

（2）嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。臵管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。

（3）臵管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。

（4）選擇合適的靜脈臵管穿刺點，成人中心靜脈臵管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。

（5）采用合格的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合臵管要求。

（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行臵管操作。

2、臵管后。

（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。

（2）應(yīng)當(dāng)定期更換臵管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換。

（3）醫(yī)務(wù)人員接觸臵管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。

（5）告知臵管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。

（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時更換輸液管路。外周及中心靜脈臵管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。

（7）嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。

（8）緊急狀態(tài)下的臵管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行臵管，并作相應(yīng)處理。

（9）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。

（10）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。

（11）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。

4、手術(shù)部位感染防控指導(dǎo)措施？

1、手術(shù)前。（1）盡量縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。

（4）消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用合格的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放臵引流時，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。

（5）如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—2小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。

（6）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。

（7）手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。

（8）重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。

2、手術(shù)中。

（1）保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。

（2）保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。

（3）手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。（4）若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物。

（5）手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。

（6）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。

（7）沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。

（8）對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位臵合適的部位進(jìn)行臵管引流，確保引流充分。

3、手術(shù)后。（1）醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。

（2）為患者更換切口敷料時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。

（3）術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。（4）外科醫(yī)師、護(hù)士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。

六、傳染病的管理

1、甲類傳染病分幾類？有哪幾種？

甲類傳染病分甲、乙、丙三類，共39種，甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。乙類傳染病是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。丙類傳染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

對乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所稱甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。

2、《中華人民共和國傳染病防治法》的頒布時間？執(zhí)行時間？

由中華人民共和國第十屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十一次會議于２００４年８月２８日修訂通過并公布，自２００４年１２月１日起施行。

3、傳染病報告時限？

甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、脊髓型灰質(zhì)炎、傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感和甲型H1N1流感的病人或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，應(yīng)于2小時內(nèi)填寫傳染病報告卡，報告預(yù)防保健科。

乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應(yīng)于24小時內(nèi)填寫傳染病報告卡，報告預(yù)防保健科。

傳染病報告實行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。傳染病暴發(fā)流行時，責(zé)任報告人應(yīng)立即報告預(yù)防保健科，預(yù)防保健科以最快的通訊方式上報周口市疾病預(yù)防控制中心。