第一篇：乳腺癌手術(shù)前醫(yī)患溝通表

四川大學(xué)華西醫(yī)院 醫(yī) 患 溝 通 表

科室：甲狀腺乳腺外科

床號(hào)：

住院號(hào)：000 患者姓名：

性別：

女

年齡：歲

溝通地點(diǎn)：示教室

溝通時(shí)間：2011年月日

溝通參加人員:

院方：王曉東醫(yī)療組

患方：患者及家屬

溝通事由：患者病情、治療方案

溝通內(nèi)容：

今日王曉東教授以講課形式向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)意義、并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)。指出：

患者目前診斷： 擬行全麻下

現(xiàn)已將手術(shù)的意義，風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥，包括但不限于：麻醉意外，術(shù)前插管、術(shù)中生命危險(xiǎn)；傷口感染；神經(jīng)損傷，皮瓣壞死，術(shù)后出血，皮下積液，上肢水腫，腫瘤復(fù)發(fā)、再發(fā)、轉(zhuǎn)移；心腦血管意外；四肢靜脈血栓形成；肺部感染；尿路感染、根據(jù)術(shù)中切除組織標(biāo)本快速冰凍切片結(jié)果決定手術(shù)方式（術(shù)中冰凍報(bào)告結(jié)果及處理方案：1.良性：包塊切除，結(jié)束。2.傾向良性，侵向交界性，交界性：包塊擴(kuò)大切除。臺(tái)下等術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)再行進(jìn)一步治療。3.疑惡性（浸潤(rùn)）：包塊擴(kuò)大切除，臺(tái)下等術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)再行二期手術(shù)。4.惡性：乳腺癌治療。）待術(shù)后石蠟切片回報(bào)后再擬是否術(shù)后需進(jìn)一步治療、術(shù)中視術(shù)中所見更改手術(shù)方式等向患者及其家屬交待清楚。

患者及其家屬表示理解談話內(nèi)容，經(jīng)慎重考慮，要求手術(shù)，術(shù)中視情況授權(quán)醫(yī)生改變術(shù)式。已簽訂相關(guān)醫(yī)療文書。

溝通結(jié)果：理解談話內(nèi)容，堅(jiān)決要求手術(shù)，愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

院方：

醫(yī)療組

患方：以上情況屬實(shí)

2011年 月日

2011年

月

日

第二篇：醫(yī)患溝通表

住院病人醫(yī)患溝通記錄單

姓名：性別：年齡：

住院號(hào)：科室：床號(hào)：

首次床旁溝通（住院計(jì)劃）

入院診斷：

檢查項(xiàng)目：檢查注意事項(xiàng)教育□

治療方案：

手術(shù)方案：□無 □有：

麻醉方案：□無 □有：

預(yù)期治療目標(biāo)：

（治療目標(biāo)及實(shí)際費(fèi)用可能隨進(jìn)一步檢查結(jié)果及病情變化發(fā)生改變）。

住院大概天數(shù)及費(fèi)用：

住院大概時(shí)間天；住院大概費(fèi)用￥元

主管醫(yī)師/日期：患者/日期：

住院期間溝通（住院計(jì)劃）

目前診斷：

下一步治療計(jì)劃：健康宣教：藥物使用方法□ 藥物過敏相關(guān)知識(shí)□ 營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育□ 康復(fù)知識(shí)□住院計(jì)劃修訂

修訂日期：年月日

修訂原因：

修訂內(nèi)容：

預(yù)計(jì)住院天數(shù)天預(yù)計(jì)費(fèi)用元

參與人員： □醫(yī)師□護(hù)士□藥劑師□營(yíng)養(yǎng)師□心理醫(yī)師□康復(fù)醫(yī)師

其他：主管醫(yī)師/日期：患者/日期：

出院前溝通（出院計(jì)劃）

出院診斷：

治療效果：

注意事項(xiàng)：

主管醫(yī)師/日期：患者/日期：

第三篇：術(shù)前醫(yī)患溝通記錄單

術(shù)前醫(yī)患溝通記錄單

患者姓名： 李長(zhǎng)銀

性別：男

年齡： 72

住院號(hào)： 1609

1.目前診斷：前列腺增生癥

2.重要檢查及結(jié)果：

B超；肝實(shí)質(zhì)回聲密集2左腎小囊腫3左腎小結(jié)石4前列腺肥大

3主要治療手段及實(shí)施手術(shù)方案：經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)

4可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、意外情況及預(yù)后：1麻醉意外2術(shù)中術(shù)后心腦血管意外，術(shù)中術(shù)后大出血4.術(shù)后造成尿道狹窄、膀胱頸攣縮，或原有膀胱逼尿肌功能障礙等原因造成排尿困難、尿潴留、尿頻等癥狀緩解不滿意，尿管拔除困難，需進(jìn)一步手術(shù)治療或長(zhǎng)期保留尿管，生活質(zhì)量下降，住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加。5術(shù)后尿失禁，生活質(zhì)量下降，需進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，多半年內(nèi)可逐漸緩解，若持續(xù)存在需進(jìn)一步檢查及治療

5需要使用的器械或藥物及其不良反應(yīng)：

今日與患者

（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意。

參加溝通的醫(yī)師簽字：

患者（或其代理人）簽字：

****年**月**日

第四篇：醫(yī)患溝通表

主要內(nèi)容：

1、住院患者及家屬，請(qǐng)仔細(xì)閱讀《成都市第二人民醫(yī)院住院須知》，并遵守相關(guān)規(guī)章制度。

2、請(qǐng)24小時(shí)留陪伴者注意：在陪伴離開的情況下，請(qǐng)勿單獨(dú)下床活動(dòng)，若有需要請(qǐng)聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員。

3、防燙傷、防走失、防自傷、防墜床、防跌倒，特別是老年人及未成年病人應(yīng)特加注意。在住院期間，請(qǐng)勿擅自離院，若擅自離院，發(fā)生意外，后果自負(fù)。

4、請(qǐng)每位病人不要取下手腕標(biāo)志，此為核對(duì)您身份的重要方式。

5、輸液的病人，在護(hù)理人員調(diào)節(jié)好輸液速度后，請(qǐng)勿自行加快。

6、我們?yōu)槟峁┝藷崴畨?、開水、針線盒、垃圾袋、便盆、便器等生活用品，如有需要，請(qǐng)聯(lián)系護(hù)理人員。

7、請(qǐng)自行保管好您的財(cái)物，貴重物品請(qǐng)隨身攜帶，以免遺失。

8、消防治安安全教育：正確使用微波爐、電開水鍋爐，防火、防盜，宣傳安全通道出口位置。

9、宣傳相關(guān)規(guī)章制度：病室管理、探視、清潔衛(wèi)生、陪護(hù)管理制。

10、介紹醫(yī)療費(fèi)用查詢方式、地點(diǎn)、醫(yī)院投訴機(jī)制。

11、健康宣教：（見健康宣教資料冊(cè)）

12、加強(qiáng)溝通，征求意見或建議：

主要內(nèi)容：

1、住院患者及家屬，請(qǐng)仔細(xì)閱讀《成都市第二人民醫(yī)院住院須知》，并遵守相關(guān)規(guī)章制度。

2、請(qǐng)24小時(shí)留陪伴者注意：在陪伴離開的情況下，請(qǐng)勿單獨(dú)下床活動(dòng)，若有需要請(qǐng)聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員。

3、防燙傷、防走失、防自傷、防墜床、防跌倒，特別是老年人及未成年病人應(yīng)特加注意。在住院期間，請(qǐng)勿擅自離院，若擅自離院，發(fā)生意外，后果自負(fù)。

4、請(qǐng)每位病人不要取下手腕標(biāo)志，此為核對(duì)您身份的重要方式。

5、輸液的病人，在護(hù)理人員調(diào)節(jié)好輸液速度后，請(qǐng)勿自行加快。

6、我們?yōu)槟峁┝藷崴畨?、開水、針線盒、垃圾袋、便盆、便器等生活用品，如有需要，請(qǐng)聯(lián)系護(hù)理人員。

7、請(qǐng)自行保管好您的財(cái)物，貴重物品請(qǐng)隨身攜帶，以免遺失。

8、消防治安安全教育：正確使用微波爐、電開水鍋爐，防火、防盜，宣傳安全通道出口位置。

9、宣傳相關(guān)規(guī)章制度：病室管理、探視、清潔衛(wèi)生、陪護(hù)管理制。

10、介紹醫(yī)療費(fèi)用查詢方式、地點(diǎn)、醫(yī)院投訴機(jī)制。

11、健康宣教：（見健康宣教資料冊(cè)）

12、加強(qiáng)溝通，征求意見或建議：

第五篇：醫(yī)患溝通表

漢川圣愛醫(yī)院

姓名：abv 科別：內(nèi)科

床號(hào)：19床 住院號(hào)：15331275 醫(yī) 患 溝 通 表

姓名:abv 性別: 女性 年齡: 72歲 入院時(shí)間: 2016年8月6日07時(shí)30分 溝通時(shí)間: 2016年8月6日 溝通參加人員：醫(yī)方: 醫(yī)師

患方:abv 溝通內(nèi)容: 初步診斷： 房顫 高血壓病

診斷依據(jù)：患者abv，女，72歲，因”頭昏心慌10余年，再發(fā)加重20余天”入院，查體p 83次/分，bp 150/98mmH，心率86次/分。高血壓病史14年余，10年前因冠心病曾入住漢川人民醫(yī)。2016/08/06我院心電圖示房顫。尚需作的進(jìn)一步檢查：頭部CT或核磁共振 治療方案：二級(jí)護(hù)理，對(duì)癥支持治療。需要你配合的問題：配合治療，遵醫(yī)囑。其他（包括診治難點(diǎn)、可能出現(xiàn)的問題等）: 可能出現(xiàn)治療無效，病情加重。可能出現(xiàn)重癥肺炎、呼吸衰竭、心功能衰竭、大咯血、窒息、腦出血、腦梗死、心肌梗死、肺梗塞、其他重要器官的梗塞、全身多器官功能衰竭等情況，嚴(yán)重時(shí)危及生命。發(fā)生不可預(yù)料的情況，嚴(yán)重時(shí)危及生命。經(jīng)積極完善相關(guān)檢查仍可能出現(xiàn)診斷不明確，需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。必要時(shí)使用自費(fèi)或者貴重項(xiàng)目。若有轉(zhuǎn)院要求可隨時(shí)提出。

溝通結(jié)果：患者家屬表示理解上述內(nèi)容并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，在我科配合治療。

患方（簽字、按?。?醫(yī)方（簽字）：

2016年 08月 06日 2016年08月06日

身份證號(hào)碼:***429 臨床診斷: 房顫 溝通地點(diǎn): 醫(yī)生辦公室

溝通事由: 了解病情及治療方案

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