第一篇：湖南省醫(yī)院評審信息化應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)(2012版)

湖南省醫(yī)院評審信息化應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)（2012版）

第一章

總則

第一條

為使醫(yī)院評審更全面、客觀地評價醫(yī)院信息系統(tǒng)的功能與水平，引導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)、合理地推進信息化建設(shè)，建立起我省信息化應(yīng)用水平評價體系，依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》、《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》、《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（1.0版）》、《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細則，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

第二條

本標(biāo)準(zhǔn)適用于二級及以上綜合醫(yī)院與三級?？漆t(yī)院申報醫(yī)院評審，作為評價醫(yī)院信息系統(tǒng)的架構(gòu)、應(yīng)用、數(shù)據(jù)保存、共享和管理的依據(jù)。

第三條

醫(yī)院信息系統(tǒng)是指利用計算機手段，圍繞提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、優(yōu)化服務(wù)流程、提高醫(yī)療效率，在醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面提供信息處理、質(zhì)量管理和智能化服務(wù)等功能，在醫(yī)院內(nèi)部使用的信息采集、存儲、應(yīng)用、管理和維護等信息系統(tǒng)，主要包括臨床服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療管理系統(tǒng)和運營管理系統(tǒng)。

第四條

本標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于評價醫(yī)院信息系統(tǒng)在保證醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、優(yōu)化服務(wù)流程、提高服務(wù)效率的相關(guān)功能與水平，不涉及實現(xiàn)各項功能的技術(shù)和方式。

第五條

醫(yī)院評審中對醫(yī)院信息系統(tǒng)功能評價分為A、B、C三個等級?！癈級”是指醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（簡稱HIS）和實驗室信息系統(tǒng)（簡稱LIS）的功能符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，基本架構(gòu)符合本標(biāo)準(zhǔn)要求，能滿足醫(yī)院管理與臨床工作的需要；“B級”是指在具有較為完善的HIS、LIS系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，其醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)（簡稱PACS）和電子病歷系統(tǒng)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，全部達到“達標(biāo)”要求；“A級”是指在具有完善HIS、LIS系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，其PACS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)功能更加完善，真正實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)和全影像集成與信息共享，全部達到“良好”要求。

第二章

醫(yī)院信息系統(tǒng)基本架構(gòu)

第六條

系統(tǒng)基本架構(gòu)與要求

（一）基本模塊：主要包括門急診掛號系統(tǒng)、門急診醫(yī)生工作站、綜合查詢系統(tǒng)、住院病人入出轉(zhuǎn)系統(tǒng)、住院醫(yī)生工作站、住院護士工作站、體檢管理系統(tǒng)、門急診收費系統(tǒng)、住院收費系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)、醫(yī)院感染與傳染管理系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、醫(yī)療保險/新農(nóng)合系統(tǒng)接口、人力資源管理系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、設(shè)備材料管理系統(tǒng)、物資供應(yīng)管理系統(tǒng)等。

（二）基本設(shè)施：主要包括支撐系統(tǒng)穩(wěn)定運行所需的服務(wù)器、存儲備份、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、系統(tǒng)軟件及其他相關(guān)的設(shè)備設(shè)施，其中核心設(shè)備（服務(wù)器、存儲設(shè)備、交換機）適當(dāng)考慮冗余和災(zāi)備系統(tǒng)。

（三）基本要求：系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進行管理，保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、唯一 ；能運用系統(tǒng)為醫(yī)院業(yè)務(wù)流程與業(yè)務(wù)運轉(zhuǎn)提供決策與管理幫助；系統(tǒng)能保持不間斷運行，非系統(tǒng)設(shè)計故障所導(dǎo)致的信息中斷能在1小時之內(nèi)恢復(fù)，并能確保原有數(shù)據(jù)不丟失。

第七條

系統(tǒng)效益評價：系統(tǒng)應(yīng)用使醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益得到提高。體現(xiàn)在：就診流程更加優(yōu)化，運行效率明顯增快，服務(wù)數(shù)量明顯增加，成本控制力增強，醫(yī)療成本降低，質(zhì)量監(jiān)管與控制水平提升，非主觀錯誤率降低，差錯事故發(fā)生明顯減少。

第八條

業(yè)務(wù)子系統(tǒng)應(yīng)用評價

（一）門診業(yè)務(wù)系統(tǒng)：實現(xiàn)預(yù)約掛號、自助式掛號、自助式繳費，實現(xiàn)現(xiàn)金、就診卡、醫(yī)?？ǖ榷喾N方式收費，實現(xiàn)掛號、繳費、就診“一卡通”；實現(xiàn)語音報價/顯示屏顯示收費服務(wù)與分診叫號；實現(xiàn)對門診病人處方、檢查檢驗申請單書寫，以及處方發(fā)送、門診手術(shù)安排、檢查檢驗結(jié)果查詢、電子住院證等功能，同時具備患者診療歷史記錄查詢和門診工作量統(tǒng)計功能；實現(xiàn)門診合理用藥監(jiān)測、自動審方和用藥級別權(quán)限管理等。

（二）住院業(yè)務(wù)系統(tǒng)：實現(xiàn)入院登記、醫(yī)保審核、預(yù)交金管理；實現(xiàn)醫(yī)囑（單）、輸液單、注射單、口服單、費用日清單等核對、打印與發(fā)送；實現(xiàn)生命體征及診療檢查結(jié)果按需求記錄、查看、分析與統(tǒng)計、打印功能；實現(xiàn)監(jiān)督醫(yī)生按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確下達診斷、快速處理電子醫(yī)囑、自動審核錄入醫(yī)囑完整性等功能；實現(xiàn)統(tǒng)一或個性化的常用項目字典、醫(yī)囑組套、模板及相應(yīng)編輯功能；實現(xiàn)檢驗報告單/圖文報告單的查詢，以及圖像觀片功能；實現(xiàn)收費項目、價格及相關(guān)信息的查詢；實現(xiàn)采集標(biāo)本條碼管理；實現(xiàn)住院合理用藥監(jiān)測、抗生素使用級別權(quán)限管理及使用量嚴格監(jiān)控功能；實現(xiàn)處方內(nèi)容的自動監(jiān)測和咨詢。

（三）手術(shù)麻醉業(yè)務(wù)系統(tǒng)：實現(xiàn)手術(shù)申請、手術(shù)安排、手術(shù)時間管理與監(jiān)測功能，能對手術(shù)、麻醉過程中其他的相關(guān)信息和所發(fā)生的費用進行管理；實現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生、護士相關(guān)信息管理；實現(xiàn)麻醉藥品使用信息管理；實現(xiàn)手術(shù)室相關(guān)設(shè)備接口。

（四）藥品業(yè)務(wù)系統(tǒng)：實現(xiàn)藥品從入庫、出庫、科室使用，直到病人用藥的全程管理；實現(xiàn)藥庫、病區(qū)藥房、門診藥房信息查詢與管理功能；實現(xiàn)輸液配備、自動配藥、制劑室信息管理；實現(xiàn)藥品采購與虛擬庫存管理；實現(xiàn)藥品有效期管理；實現(xiàn)毒麻藥品、精神藥品、貴重藥品專門管理；實現(xiàn)任意藥品（含名稱、規(guī)格）的停用、啟用管理；實現(xiàn)單個藥品臺帳管理；實現(xiàn)全院統(tǒng)一調(diào)價管理與藥品核算功能；實現(xiàn)各藥房藥品消耗、庫存統(tǒng)計分析與支持衛(wèi)生行政部門對藥品使用情況的監(jiān)管。

（六）設(shè)備耗材業(yè)務(wù)系統(tǒng)：實現(xiàn)設(shè)備購置申請、審批及投入使用等信息的錄入、編輯與查詢；實現(xiàn)設(shè)備增值情況錄入、編輯、查詢；實現(xiàn)設(shè)備附件購置錄入、編輯、查詢；實現(xiàn)設(shè)備使用率統(tǒng)計；實現(xiàn)大型設(shè)備經(jīng)濟指標(biāo)分析；實現(xiàn)設(shè)備維修與輔件消耗管理；實現(xiàn)固定資產(chǎn)總帳、明細帳檢索查詢和打印；實現(xiàn)物資耗材采購計劃、領(lǐng)用、消耗管理；實現(xiàn)物資庫存數(shù)量管理和物資耗材物流管理。

（七）LIS業(yè)務(wù)系統(tǒng)：實現(xiàn)人員排班、物資領(lǐng)用、教育培訓(xùn)與績效考核的管理；實現(xiàn)血液入庫、存儲、出庫管理，能追蹤到每一袋血的來源、去向，并能查詢與管理受血者輸血前常規(guī)檢測信息，對臨床輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、處理與分析等方面信息的管理；實現(xiàn)質(zhì)控管理系統(tǒng)（質(zhì)控數(shù)據(jù)采集/報表生成）；實現(xiàn)試劑的全程管理與試劑跟蹤；實現(xiàn)條碼簽收管理；實現(xiàn)自助式檢驗結(jié)果打印。

（八）體檢業(yè)務(wù)系統(tǒng)：實現(xiàn)體檢人員登記、體檢安排、體檢結(jié)果查詢的管理，能自動打印體檢指引單和相關(guān)的條碼標(biāo)簽，語音提示/顯示屏顯示體檢排序與體檢項目的功能；實現(xiàn)體檢報告書寫、查詢功能，可隨時打印體檢報告；實現(xiàn)為單位和個人建立完整的健康檔案與管理，具有方便、快捷地進行體檢情況追蹤、查詢與咨詢隨訪的功能；實現(xiàn)體檢系統(tǒng)與其他系統(tǒng)（HIS/LIS/PACS）無縫連接。

第三章

電子病歷系統(tǒng)評價

第九條

病歷書寫與存儲

（一）基本要求：具有結(jié)構(gòu)化的模板、病歷編輯器，可使用模板和結(jié)構(gòu)化的方式進行病歷書寫。

（二）達標(biāo)要求：除滿足“基本要求”的要素外，可在病歷書寫時插入醫(yī)囑信息、各種檢查檢驗報告、圖像、表格、醫(yī)學(xué)公式等；且病歷數(shù)據(jù)采用結(jié)構(gòu)化的方式存儲，可對病歷進行檢索；可實現(xiàn)病歷的導(dǎo)出。

（三）良好要求：除滿足“達標(biāo)要求”的要素外，實現(xiàn)了初級的醫(yī)學(xué)知識庫，可根據(jù)知識庫進行初級的臨床輔助決策，并提供各種智能提醒功能。

第十條

醫(yī)療數(shù)據(jù)的集成與共享

（一）基本要求：實現(xiàn)院內(nèi)異步的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，可在電子病歷系統(tǒng)中引用醫(yī)囑、檢查檢驗報告信息。

（二）達標(biāo)要求：除滿足“基本要求”的要素外，實現(xiàn)院內(nèi)同步的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，可在電子病歷系統(tǒng)中實時查看醫(yī)囑、檢查檢驗報告以及檢查影像。

（三）良好要求：除滿足“達標(biāo)要求”的要素外，通過醫(yī)院信息平臺實現(xiàn)全院醫(yī)療數(shù)據(jù)的整合；各個系統(tǒng)中的公用數(shù)據(jù)（病人基本信息、科室信息、人員信息、醫(yī)囑項目等）有統(tǒng)一的管理維護方式；實現(xiàn)與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的信息交換與共享。

第十一條

病歷質(zhì)量控制

（一）基本要求：可實現(xiàn)病歷內(nèi)容的三級審簽；可對病歷進行抽查瀏覽。

（二）達標(biāo)要求：除滿足“基本要求”的要素外，可對病歷進行評分、評級；在系統(tǒng)中實現(xiàn)病歷質(zhì)量問題的反饋機制。

（三）良好要求：除滿足“達標(biāo)要求”的要素外，可根據(jù)設(shè)置的規(guī)則對病歷進行自動評分、評級；可對病歷的時效性問題進行自動提醒。

第十二條

安全與隱私

（一）基本要求：具有基本的授權(quán)訪問機制，可根據(jù)用戶身份設(shè)置病歷的訪問權(quán)限；對病歷修改保留所有修改痕跡。

（二）達標(biāo)要求：除滿足“基本要求”的要素外，可限制外部編輯器的內(nèi)容復(fù)制至病歷錄入界面，限制不同病人之間資料的相互拷貝。

（三）良好要求：除滿足“達標(biāo)要求”的要素外，對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機制；支持數(shù)字簽名的應(yīng)用。

第十三條

標(biāo)準(zhǔn)化程度

（一）基本要求：支持ICD-

10、ICD-9-CM-3；病案首頁符合省衛(wèi)生廳制定的病案首頁規(guī)范；有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。

（二）達標(biāo)要求：除滿足“基本要求”的要素外，具有標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語體系。

（三）良好要求：除滿足“達標(biāo)要求”的要素外，支持CDA醫(yī)療文檔共享標(biāo)準(zhǔn)。

第十四條

電子病案管理

（一）基本要求：可對已提交的電子病歷實現(xiàn)歸檔、借閱、歸還等操作，確保電子病歷和已歸檔的紙質(zhì)病歷數(shù)據(jù)同步。

（二）達標(biāo)要求：除滿足“基本要求”的要素外，可自動進行病歷歸檔；具有嚴格的訪問授權(quán)機制。

（三）良好要求：除滿足“達標(biāo)要求”的要素外，可實現(xiàn)對歷史病案的檢索、統(tǒng)計和分析。

第十五條

應(yīng)用全面性

（一）基本要求：實現(xiàn)基于電子病歷的醫(yī)院感染管理。

（二）達標(biāo)要求：除滿足“基本要求”的要素外，實現(xiàn)了與合理用藥系統(tǒng)的整合。

（三）良好要求：除滿足“達標(biāo)要求”的要素外，實現(xiàn)了抗生素臨床應(yīng)用管理與臨床路徑管理。

第四章

PACS系統(tǒng)評價

第十六條

影像信息系統(tǒng)

（一）基本要求：能進行病人基本信息、檢查信息登記，可將信息發(fā)送到相應(yīng)的設(shè)備。

（二）達標(biāo)要求：除滿足“基本要求”的要素外，具有與HIS、電子病歷系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交換的功能，自動獲取病人基本信息、檢查信息，并進行登記。

（三）良好要求：除滿足“達標(biāo)要求”的要素外，還能通過HL7標(biāo)準(zhǔn)進行數(shù)據(jù)交換；支持檢查申請的預(yù)約。

第十七條

圖像采集

（一）基本要求：實現(xiàn)了放射檢查的圖像采集。

（二）達標(biāo)要求：除滿足“基本要求”的要素外，實現(xiàn)了超聲檢查、病理檢查的圖像采集。

（三）良好要求：除滿足“達標(biāo)要求”的要素外，還實現(xiàn)了內(nèi)鏡檢查、介入檢查的圖像采集。

第十八條

圖像存儲

（一）基本要求：實現(xiàn)了全院集中的影像文件存儲。

（二）達標(biāo)要求：除滿足“基本要求”的要素外，提供DICOM影像歸檔服務(wù)；提供DICOM影像讀取服務(wù)；具備自動和手動備份功能。

（三）良好要求：除滿足“達標(biāo)要求”的要素外，系統(tǒng)提供在線、近線、離線的分級影像存儲方式。

第十九條

圖像瀏覽

（一）基本要求：可在PACS工作站對系統(tǒng)內(nèi)的所有影像進行瀏覽。

（二）達標(biāo)要求：除滿足“基本要求”的要素外，支持工作站多屏狀態(tài)下雙向同步操作；CT等斷層掃描技術(shù)所得到影像，支持定位線的顯示；支持影像放大、縮小、區(qū)域放大；支持影像旋轉(zhuǎn)、鏡像；支持動態(tài)影像瀏覽，能夠自由調(diào)節(jié)動態(tài)影像的播放速度。

（三）良好要求：除滿足“達標(biāo)要求”的要素外，可以瀏覽并操作三維DICOM影像；三維圖像重建功能，能夠根據(jù)一系列DICOM序列圖像，建立三維影像；支持三維圖像處理功能（如MPR、MIP、容積重建、曲面重建、血管容積跟蹤等）；具有文字、CT值等各類標(biāo)注功能。

第二十條

報告書寫

（一）基本要求：可在影像工作站直接進行影像報告的電子化錄入，提供報告的書寫、修改、審核與查詢功能；支持圖文報告的打印。

（二）達標(biāo)要求：除滿足“基本要求”的要素外，提供報告模板和模板定制功能。

（三）良好要求：除滿足“達標(biāo)要求”的要素外，可在報告書寫時實現(xiàn)同一患者歷史數(shù)據(jù)的引用。

第二十一條

安全與隱私

（一）基本要求：具備基本的用戶登錄、授權(quán)訪問管理。

（二）達標(biāo)要求：除滿足“基本要求”的要素外，可按用戶組進行權(quán)限的分配和管理。

（三）良好要求：除滿足“達標(biāo)要求”的要素外，可對跨系統(tǒng)圖像調(diào)閱的請求進行授權(quán)管理。

第二篇：湖南省醫(yī)院評審實施細則

各市州衛(wèi)生局，省部直各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

為進一步深化公立醫(yī)院改革，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院運行效率與水平，規(guī)范醫(yī)院評審評價工作，保證醫(yī)院評審的公開、公平、公正，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，我們組織制定了《湖南省醫(yī)院評審實施細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中相關(guān)意見和建議請及時反饋至我廳醫(yī)政處。聯(lián)系人：李世忠，聯(lián)系電話：0731—84822205。

二O一二年四月十九日

湖南省醫(yī)院評審實施細則

第一章總則

第一條為進一步強化衛(wèi)生行業(yè)管理，提升醫(yī)院的科學(xué)化、規(guī)范化管理水平，促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、管理水平與服務(wù)效率，逐步建立醫(yī)院行業(yè)評審評價制度，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)體系整體功能，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定本實施細則。

第二條本省轄區(qū)內(nèi)的各級各類醫(yī)院（含社會資本、企事業(yè)單位舉辦的醫(yī)院）均應(yīng)當(dāng)按照本細則要求申報評審，并取得相應(yīng)的等級。

第三條醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心，實現(xiàn)對醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理的目標(biāo)。

第四條省衛(wèi)生廳根據(jù)衛(wèi)生部頒布的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與實施細則，結(jié)合我省醫(yī)療衛(wèi)生工作重點與醫(yī)院管理實際，制定我省醫(yī)院評審考評辦法。

第五條醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指按照省衛(wèi)生廳明確的評審權(quán)限，在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指各級衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。

第二章評審組織

第六條省衛(wèi)生廳成立湖南省醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由廳主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，分管副廳長任副組長，廳辦公室、規(guī)財、政法、農(nóng)衛(wèi)、婦社、醫(yī)政、人事等相關(guān)處室（單位）負責(zé)同志為成員，負責(zé)全省醫(yī)院評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

第七條各市州、縣市區(qū)衛(wèi)生行政部門成立本地區(qū)醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由衛(wèi)生行政部門的主要負責(zé)同志擔(dān)任。

第八條省衛(wèi)生廳負責(zé)三級醫(yī)院、二級?？漆t(yī)院（不含婦幼保健機構(gòu)）、中外合資合作或外資獨資醫(yī)院的評審；市州衛(wèi)生行政部門負責(zé)二級綜合醫(yī)院、二級婦幼保健機構(gòu)、一級?？漆t(yī)院的評審；縣級衛(wèi)生行政部門負責(zé)一級綜合醫(yī)院的評審。

第九條上級衛(wèi)生行政部門負有對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)的職責(zé)。省衛(wèi)生廳可以根據(jù)具體情況，調(diào)整醫(yī)院評審的權(quán)限，復(fù)核評審指標(biāo)，撤消下級衛(wèi)生行政部門的評審結(jié)論。

第十條省衛(wèi)生廳成立湖南省醫(yī)院評審委員會，委員會作為省級評審組織，由衛(wèi)生管理、臨床醫(yī)療、護理、醫(yī)技、臨床藥學(xué)、保健康復(fù)、質(zhì)控、財務(wù)統(tǒng)計、信息等方面的人員與專家組成。各級衛(wèi)生行政部門要組建相應(yīng)的評審組織，在各級衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責(zé)：

（一）受衛(wèi)生行政部門的委托，擬訂評審工作計劃；

（二）按照衛(wèi)生行政部門的安排，擬訂評審工作方案；

（三）負責(zé)評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；

（四）受衛(wèi)生行政部門委托具體負責(zé)評審專家?guī)斓墓芾砼c專家工作考核；

（五）受衛(wèi)生行政部門委托培訓(xùn)評審專家；

（六）完成衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他任務(wù)。

第十一條省衛(wèi)生廳根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法》的規(guī)定，組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)?。各市州衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本地情況組建評審專家?guī)欤瑢＜颐麊螆笫⌒l(wèi)生廳審查備案，各縣市區(qū)原則上不再設(shè)立評審專家組織。

第十二條按照分級管理的原則，評審專家由省、市衛(wèi)生行政部門選聘，聘期為4年。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)，經(jīng)省衛(wèi)生廳考核合格，取得《湖南省醫(yī)院評審專家培訓(xùn)合格證》后方可參加評審工作。

第十三條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。

第三章評審申報

第十四條醫(yī)院評審周期為4年。

第十五條各市州衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)制訂評審計劃，并在每年12月31日前將下評審計劃報省衛(wèi)生廳備案。評審計劃應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）參加評審的醫(yī)院名冊；

（二）評審工作的時間安排；

（三）評審重點和組織實施方案；

（四）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十六條新建、變更執(zhí)業(yè)的醫(yī)院在執(zhí)業(yè)許可運行期滿或醫(yī)院等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）醫(yī)院自評報告；

（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（四）評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（五）醫(yī)院委托第三方組織的患者滿意度調(diào)查報告；

（六）省衛(wèi)生廳規(guī)定提交的其他材料。

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。

第十七條衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的申請材料進行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況分別作出處理：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)書面一次告知需要補正的材料及提交期限，逾期不告知，自收到材料之日起視為受理；醫(yī)院在規(guī)定提交期限逾期不補正或者補正不完全的，視為不予受理，不予受理的醫(yī)院在內(nèi)不得再申請評審。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進行補正后符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)書面告知予以受理。

（三）對因新建、變更執(zhí)業(yè)的醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可運行期未滿或不屬本行政機關(guān)評審權(quán)限的，應(yīng)在5個工作日內(nèi)書面通知其原因，并告知申請時間或申請機關(guān)。

第十八條衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ鞔_評審時間和日程安排。

第十九條醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請，在本內(nèi)不再受理評審申請。

第二十條新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

醫(yī)院床位（牙椅）、執(zhí)業(yè)地點發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后1年內(nèi)按照變更后的內(nèi)容申請評審，評審內(nèi)容可以根據(jù)變更項目適當(dāng)調(diào)整，但應(yīng)在實施評審前1個月報省衛(wèi)生廳同意后方可實施。

第四章評審實施

第二十一條衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知同級評審組織。

評審組織應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門的通知要求，制訂評審工作方案，在同級紀(jì)檢監(jiān)察機構(gòu)的監(jiān)督下，由衛(wèi)生行政部門從醫(yī)院評審專家?guī)熘须S機抽取專家組建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。市州級評審小組的專家組成中至少應(yīng)有三分一專家從省級醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿　?/p>

縣市區(qū)衛(wèi)生行政部門組織醫(yī)院評審的評審小組專家成員從市州級評審專家?guī)熘谐槿　?/p>

第二十二條評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，被評醫(yī)院或評審專家可提出回避申請，評審組織應(yīng)報請衛(wèi)生行政部門同意后予以更換。

第二十三條醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

第二十四條書面評價的內(nèi)容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；

（三）接受市級及以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；

（四）接受市級及以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制機構(gòu)檢查評價結(jié)果及整改情況；

（五）醫(yī)院不良執(zhí)業(yè)行為考評記錄；

（六）醫(yī)院財務(wù)審計報告；

（七）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。

第二十五條醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：

（一）評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁等診療信息；

（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；

（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；

（四）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。

第二十六條現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（二）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；

（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；

（五）衛(wèi)生行政部門部署重點工作的開展情況；

（六）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容。

第二十七條社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：

（一）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；

（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；

（三）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。

第二十八條評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，評審專家簽字后提交給評審組織，經(jīng)評審組織審核同意后，上報衛(wèi)生行政部門。

評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；

（三）被評審醫(yī)院的指標(biāo)評價結(jié)果及比例；

（四）評審結(jié)論建議；

（五）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（六）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

（七）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容。

第二十九條評審組織應(yīng)加強對評審工作的監(jiān)督檢查與質(zhì)量控制，認為評審中出現(xiàn)有違反評審程序與規(guī)定，評審專家工作不認真而導(dǎo)致評審結(jié)果有可能不公正、不客觀的情形時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。具體程序由省衛(wèi)生廳另行規(guī)定。第三十條評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第三十一條衛(wèi)生行政部門在收到評審工作報告后，應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。

評審結(jié)論正式發(fā)布前，衛(wèi)生行政部門應(yīng)以衛(wèi)生行政部門公開網(wǎng)站或其他適當(dāng)方式對社會公示，公示期為7天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，衛(wèi)生行政部門書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。

第三十二條評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進行不定期重點評價，重點評價的標(biāo)準(zhǔn)項目應(yīng)不少于周期性評審標(biāo)準(zhǔn)項目的30%。

不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由省衛(wèi)生廳另行制訂。

第五章評審結(jié)論

第三十三條各級各類醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

第三十四條甲等、乙等醫(yī)院，由省衛(wèi)生廳發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。

第三十五條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3～6個月的整改期。

第三十六條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或不合格，評審結(jié)論報上級衛(wèi)生行政部門備案。

醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。

第三十七條衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求申訴的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)可以向作出評審結(jié)論的衛(wèi)生行政部門提出聽證申請或向上級衛(wèi)生行政部門提出申訴，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。

衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。

第三十八條衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)書面說明依據(jù)，并書面告知醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第三十九條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評審結(jié)論在衛(wèi)生行政部門公開網(wǎng)站或其他方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第四十條醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，一年內(nèi)未申請?zhí)崆霸u審，評審結(jié)論自下起自動失效：

（一）因醫(yī)院執(zhí)業(yè)地點、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）醫(yī)院所有制形式、服務(wù)方式、診療科目在變更注冊后向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門報告，衛(wèi)生行政部門要求提前申報評審的；

（三）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他情形。

第六章監(jiān)督管理

第四十一條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)制訂對評審組織、評審專家、評審工作人員的監(jiān)督管理辦法，建立評審回避、評審程序、評審紀(jì)律等方面的管理制度，加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。

第四十二條衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

第四十三條評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)或影響正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

第四十四條醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）評審中發(fā)生重大醫(yī)療安全事故，或社會影響惡劣的事件；

（四）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他情形。

第四十五條醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；

（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；

（五）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他情形。

第四十六條醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作和不定期重點檢查的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；

（五）未按照第四十條的規(guī)定，提前申請評審的；

（六）省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他情形。

第四十七條醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責(zé)人行政處分。

第四十八條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在每年1月30日前將上一評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)報送上級衛(wèi)生行政部門。

第七章附則

第四十九條本實施細則由省衛(wèi)生廳負責(zé)解釋。

第五十條中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院）的醫(yī)院評審工作按照省中醫(yī)藥管理局的相關(guān)規(guī)定與部署執(zhí)行。

第三篇：醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)范與評審標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)范與評審標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部制定的《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展綱要2003-2010年》（衛(wèi)辦發(fā)[2003]74號）和《山西省“十一五”信息化規(guī)劃》（晉政辦發(fā)[2007]13號），為了促進和規(guī)范醫(yī)院的信息化建設(shè)，提高醫(yī)院的管理與業(yè)務(wù)工作水平，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院之間和醫(yī)院與全省衛(wèi)生系統(tǒng)的互聯(lián)互通；建立面向醫(yī)院、面向社會公眾和患者、面向衛(wèi)生行政部門的高效、快捷、方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生信息共享與服務(wù)體系；充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，利用信息化的戰(zhàn)略先進性，努力提高人民群眾的健康水平，特制定我省的醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)范與評審標(biāo)準(zhǔn)。

一、內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

1．信息化基礎(chǔ)建設(shè)。主要有管理機構(gòu)與職責(zé)、建設(shè)規(guī)劃、運行要求、人員培訓(xùn)、規(guī)章制度、安全措施、應(yīng)用評價等內(nèi)容。

醫(yī)院信息化基礎(chǔ)建設(shè)見附件1，醫(yī)院信息化基礎(chǔ)建設(shè)評分標(biāo)準(zhǔn)與方法見附件2。

2．醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)已經(jīng)成為涉及臨床、醫(yī)技、影像、化驗、財務(wù)、管理、后勤等全院各方面的一項基礎(chǔ)建設(shè),也是各醫(yī)院都在不斷投入、不斷建設(shè)的一項重要工程。按照衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件基本功能規(guī)范》和我省衛(wèi)生信息化發(fā)展的需要，各醫(yī)院要加快臨床診療系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)、實驗室管理系統(tǒng)等的建設(shè)，逐步建成數(shù)字化醫(yī)院與患者診療信息共享的網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用與服務(wù)體系。

醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)見附件3，醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)評分標(biāo)準(zhǔn)與方法見附件4。

3．網(wǎng)站建設(shè)與網(wǎng)絡(luò)服務(wù)。為了貫徹落實《中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步推行政務(wù)公開的意見》（中辦發(fā)[2005]12號）精神和國務(wù)院關(guān)于公用事業(yè)單位推行辦事公開制度的各項要求，進一步推動規(guī)范醫(yī)院院務(wù)公開，促進醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、亮證經(jīng)營、和諧醫(yī)患關(guān)系，滿足群眾就醫(yī)需要。按照山西省衛(wèi)生廳《關(guān)于做好山西衛(wèi)生信息網(wǎng)內(nèi)容保障與應(yīng)用工作的通知》(晉衛(wèi)[2005]58號)要求，各醫(yī)院、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士，要做好單位網(wǎng)站和醫(yī)護人員網(wǎng)站的內(nèi)容保障工作；通過網(wǎng)上預(yù)約掛號和分時段預(yù)約就診等功能，做好網(wǎng)上應(yīng)用工作；積極開展網(wǎng)上醫(yī)患互動，并通過“一日清單”、“一單通”等網(wǎng)上查詢功能提供便民服務(wù)；逐步推行在全省各醫(yī)院通用的，能夠提供患者診療信息和健康檔案的健康管理卡（醫(yī)療就診卡）；建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療信息服務(wù)庫，提供診療信息咨詢服務(wù)。

網(wǎng)站建設(shè)與網(wǎng)絡(luò)服務(wù)評分標(biāo)準(zhǔn)與方法見附件5。

4．醫(yī)院信息系統(tǒng)與其它信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享。根據(jù)山西省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立衛(wèi)生信息質(zhì)量控制體系與信息共享機制的規(guī)定》(晉衛(wèi)[2006]69號)，通過規(guī)范醫(yī)院信息化建設(shè)以及對公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急指揮系統(tǒng)、醫(yī)療救治系統(tǒng)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)等各類業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的整合與建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)與各類業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享。為制定衛(wèi)生

政策提供及時、準(zhǔn)確、全面的信息支持，整合信息資源，加大監(jiān)管力度，提高工作效率，實現(xiàn)業(yè)務(wù)工作的信息化。

醫(yī)院信息系統(tǒng)與其它信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享評分標(biāo)準(zhǔn)與方法見附件6。

醫(yī)院信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)共享，是涉及醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)的一項復(fù)雜的、不斷發(fā)展的過程。隨著衛(wèi)生事業(yè)和衛(wèi)生信息化的發(fā)展，為不斷促進醫(yī)院信息化的建設(shè)，由山西省衛(wèi)生廳信息管理中心對醫(yī)院信息系統(tǒng)的功能規(guī)范和評分標(biāo)準(zhǔn)做出進一步的補充與說明。

二、測評與應(yīng)用

5．《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要2003-2010年》（衛(wèi)辦發(fā)[2003]74號）提出：“衛(wèi)生部將以《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》為依據(jù)，統(tǒng)一建立醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件行業(yè)準(zhǔn)入制度和審核制度?！蔽沂♂t(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)與改造在符合衛(wèi)生部準(zhǔn)入和審核的要求下，同時按照《醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)范與評審標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》）的要求，由山西省衛(wèi)生廳信息管理中心每年對有關(guān)軟件產(chǎn)品進行測評與應(yīng)用評估，測評與評估合格的產(chǎn)品，由山西省衛(wèi)生廳頒發(fā)《測評與評估合格證書》。

6．各醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)與改造要使用有山西省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《測評與評估合格證書》的產(chǎn)品，已應(yīng)用的信息系統(tǒng)不符合本《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》的要進行升級與改造。各醫(yī)院要做好信息系統(tǒng)的建設(shè)工作，不斷擴大應(yīng)用領(lǐng)域、提高醫(yī)院信息化的建設(shè)水平。

三、評審與實施

7．評審工作由山西省衛(wèi)生廳組織和管理，由山西省衛(wèi)生廳委托山西省衛(wèi)生廳信息管理中心具體組織實施，每兩年評審一次，各醫(yī)院的評審時間具體安排。

8．按照本《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》開展的評審作為醫(yī)院評審中初審和復(fù)審的前置評審。按照醫(yī)院申報的等級和本《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》評審的得分，合格的醫(yī)院將獲得《醫(yī)院信息化建設(shè)與應(yīng)用合格單位》的證書（以下簡稱《合格單位》）。各醫(yī)院一般要在醫(yī)院評審前3個月獲得該《合格單位》證書。對于個別通過了醫(yī)院評審，但未經(jīng)過本《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》前置評審的醫(yī)院要在6個月內(nèi)對該院的信息化建設(shè)與應(yīng)用進行補審，仍未獲得《合格單位》證書的醫(yī)院，其通過的醫(yī)院評審無效。

9．本《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》是對醫(yī)院的信息化建設(shè)與應(yīng)用進行的評審，分數(shù)為千分制，依照各部分內(nèi)容的評分標(biāo)準(zhǔn)與方法記分。

10.申報三級甲、乙、合格（丙）的醫(yī)院，自本《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行之日起，信息化建設(shè)與應(yīng)用的第一次評審得分最低分別達到600分、550分、500分才能作為合格單位，按照每兩年評審一次的要求，以后每次評審要分別增長150分以上才能獲得《合格單位》證書。

申報二級甲、乙、合格（丙）的醫(yī)院，自本《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行之日起，信息化建設(shè)與應(yīng)用的第一次評審得分最低分別達到450分、400分、350分才能作為合格單位，按照每兩年評審一次的要求，以后每次評審要分別增長120分以上才能獲得《合格單位》證書。

11．評審得分同時也能體現(xiàn)各醫(yī)院信息服務(wù)的不同水平。不同等級的醫(yī)院按照以上每次評審的得分標(biāo)準(zhǔn)，達到該得分標(biāo)準(zhǔn)的為信息服

務(wù)合格醫(yī)院。合格醫(yī)院分為不同星級的醫(yī)療信息服務(wù)單位，標(biāo)準(zhǔn)為一星級（500-699分）、二星級（700-799分）、三星級（800-899分）、四星級（900-949分）、五星級（950分以上）。按照評審得分由省衛(wèi)生廳頒發(fā)不同星級的“醫(yī)療信息服務(wù)星級單位”牌匾。

四、信息與監(jiān)管

12．根據(jù)山西省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立衛(wèi)生信息質(zhì)量控制體系與信息共享機制的規(guī)定》(晉衛(wèi)[2006]69號)的要求，為了保障數(shù)據(jù)的質(zhì)量與一致性，各級衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生機構(gòu)，工作中使用的醫(yī)院信息數(shù)據(jù)，如省醫(yī)療機構(gòu)評審委員會對醫(yī)院的初審和復(fù)審，以按照本《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》評審合格的醫(yī)院，其信息系統(tǒng)產(chǎn)出的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，通過其他渠道獲得的數(shù)據(jù)只能作為參考。

13．通過開展醫(yī)院信息化建設(shè)與應(yīng)用的評審工作，實現(xiàn)對醫(yī)院信息的監(jiān)管。

五、附則

14．本《醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)范與評審標(biāo)準(zhǔn)》自發(fā)布之日起執(zhí)行。

附件：1.醫(yī)院信息化基礎(chǔ)建設(shè)

2.醫(yī)院信息化基礎(chǔ)建設(shè)評分標(biāo)準(zhǔn)與方法

3.醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)

4.醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)評分標(biāo)準(zhǔn)與方法

5.網(wǎng)站建設(shè)與網(wǎng)絡(luò)服務(wù)評分標(biāo)準(zhǔn)與方法

6.業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的應(yīng)用與信息共享評分標(biāo)準(zhǔn)與方法

第四篇：醫(yī)院等級復(fù)核評價(評審)標(biāo)準(zhǔn)詮釋[范文]

醫(yī)院等級復(fù)核評價（評審）標(biāo)準(zhǔn)詮釋

1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)要求“相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章必備，并制定相應(yīng)的實施文件”，應(yīng)怎樣執(zhí)行？

醫(yī)院及職能部門、業(yè)務(wù)科室應(yīng)備有相應(yīng)的法律、法規(guī)、規(guī)章文本，可使用省衛(wèi)生廳醫(yī)政處組織編印的《醫(yī)院評價（評審）相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章匯編》；對醫(yī)院管理較密切相關(guān)的，如醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院感染管理辦法、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國護士管理辦法、醫(yī)師定期考核管理辦法、衛(wèi)生部關(guān)于全面推行院務(wù)公開的指導(dǎo)意見、病歷書寫基本規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定、醫(yī)院財務(wù)制度等，應(yīng)制定實施文件，并抓好貫徹落實。

2、醫(yī)院應(yīng)制定與貫徹執(zhí)行哪些規(guī)章制度？

我省實施醫(yī)院評價（評審），以制度建設(shè)為重點，推進醫(yī)院管理法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，貫徹落實以病人為中心的辦院宗旨。

制度建設(shè)的基本要求，是要實現(xiàn)醫(yī)院管理有章可循，有章必循。醫(yī)院必備的規(guī)章制度有：

（1）醫(yī)院工作制度，應(yīng)成冊可用。其中衛(wèi)生部提出的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（13）項，是優(yōu)先級制度。（2）崗位責(zé)任制，應(yīng)成冊可用。

（3）醫(yī)療護理操作規(guī)程，國家制定或認可的，應(yīng)成冊可用。（4）《吉林省醫(yī)院等級復(fù)核評價（評審）細則》要求的其他規(guī)章制度。

醫(yī)院規(guī)章制度，是醫(yī)院管理的依據(jù)，也是醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)。制定的各項規(guī)章制度，應(yīng)符合先進性、準(zhǔn)確性、完整性和可操作性的要求，并以醫(yī)院的文件形式頒發(fā)。

建立健全各項規(guī)章制度固然重要，但更重要的是貫徹落實各項規(guī)章制度。一是要加強規(guī)章制度的教育與培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員人人知曉相關(guān)的規(guī)章制度，提高貫徹執(zhí)行的自覺性。二是要加強規(guī)章制度的監(jiān)督與考核，不斷提高全院醫(yī)務(wù)人員對規(guī)章制度的執(zhí)行力。三是要建立執(zhí)行規(guī)章制度可追溯機制，做好各項規(guī)章制度的運行記錄，維護各項規(guī)章制度的運行軌跡，并注重持續(xù)改進的工作，以不斷完善制度建設(shè)，不斷改進醫(yī)院管理。

3、醫(yī)院各科室服務(wù)能力包含那些內(nèi)容？

主要包括人員執(zhí)業(yè)能力、技術(shù)發(fā)展和設(shè)施、設(shè)備改善三部分內(nèi)容。醫(yī)院應(yīng)有科室服務(wù)能力建設(shè)計劃、實施和成效。

4、院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，有何具體要求？（1）院級領(lǐng)導(dǎo)從事醫(yī)院管理工作與原專業(yè)工作的時間比例應(yīng)達到4：1以上。

（2）其主要精力用于醫(yī)院管理的改善，用于醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。

（3）院級領(lǐng)導(dǎo)不宜兼職科主任。

5、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及中層干部相關(guān)法律知識筆試范圍有無界定？

（1）參考人員包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子全體成員和20名中層干部（各科長、科主任、護士長，抽簽產(chǎn)生）。

（2）相關(guān)法規(guī)包括與醫(yī)院評價（評審）關(guān)系密切的法律、法規(guī)和規(guī)章，詳見省衛(wèi)生廳醫(yī)政處編印的《醫(yī)院評價（評審）標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章匯編》。重點為以下10部法規(guī): 醫(yī)療機構(gòu)管理條例 醫(yī)療事故處理條例 醫(yī)院感染管理辦法 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 中華人民共和國護士管理辦法 醫(yī)師定期考核管理辦法

衛(wèi)生部關(guān)于全面推行院務(wù)公開的指導(dǎo)意見 病歷書寫基本規(guī)范 處方管理辦法

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

6、要求醫(yī)院設(shè)立一些組織機構(gòu)的政策依據(jù)？

（1）《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令，2006年9月1日）規(guī)定：“住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門”。

（2）《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》（衛(wèi)生部令，2006年8月16日）規(guī)定：“年收入3000萬元以上或擁有300張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)、年收入2000萬元以上或所屬單位多的企業(yè)、事業(yè)單位，應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)，配備專職審計人員?！?/p>

（3）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（衛(wèi)生部令，2000年10月1日）規(guī)定：“二級以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨立的輸血科（血庫），負責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)合理用血的措施的執(zhí)行”。

7、怎樣理解院、科兩級管理責(zé)任制？

（1）醫(yī)院確定的管理目標(biāo)及其要求，應(yīng)逐項分解、責(zé)任到科室。（2）醫(yī)院管理責(zé)任制應(yīng)以質(zhì)量與安全為核心內(nèi)容。

（3）明確院長是醫(yī)院管理第一責(zé)任人，科主任（科長）是科室管理第一責(zé)任人。

（4）制定并實施院、科兩級考核與獎懲制度，并實行責(zé)任追究制。

8、“建立完善的護理管理組織體系”，如何理解？（1）實行主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負責(zé)制。

（2）有效落實垂直管理。三級醫(yī)院實行護理部主任、科護士長、病房護士長三級護理管理責(zé)任制；二級醫(yī)院可實行護理部主任、病房護士長二級護理管理責(zé)任制。

9、“對護士的管理有明確的規(guī)定”，如何理解？（1）對全院護士實行護理部統(tǒng)一管理。（2）有新護士錄用辦法。

10、“病房護士與床位比例達到0.4：1”，如何計算？

這是標(biāo)準(zhǔn)底線。按照衛(wèi)生部要求，有條件的應(yīng)達到0.6:1。病房護士指在病房上班的正式護士，不包括在職能部門、門診部、醫(yī)技科室等上班的護士；床位指病房實際開放的床位數(shù)。計算公式：病房護士與床位比=病房護士總數(shù)/病房病床總數(shù)。

11、怎樣理解及執(zhí)行崗位職務(wù)聘任制？

（1）崗位職務(wù)包括崗位技術(shù)職務(wù)和崗位行政職務(wù)。

（2）崗位職務(wù)聘任制實行競爭上崗和崗位動態(tài)管理。其中對崗位技術(shù)職務(wù)實行評聘分開。（3）應(yīng)實行全員聘任制。

（4）應(yīng)建立健全崗位聘任制度，并有完善的考評辦法。

12、甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備目錄？

衛(wèi)生部規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備管理品目（第一批）甲類（國務(wù)院衛(wèi)生行政部門管理）

（1）X線---正電子發(fā)射計算機斷層掃描儀（PET--CT，包括正 電子發(fā)射型斷層儀即PET）

（2）伽瑪射線立體定位治療系統(tǒng)（γ刀）（3）醫(yī)用電子回旋加速治療系統(tǒng)（MM50）（4）質(zhì)子治療系統(tǒng)

（5）其它未列入管理品目、區(qū)域內(nèi)首次配置的單價在500萬元以上的醫(yī)用設(shè)備

乙類（省級衛(wèi)生行政部門管理）

（1）X線電子計算機斷層掃描裝置（CT）（2）醫(yī)用磁共振成像設(shè)備（MRI）

（3）800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機（DSA）（4）單光子發(fā)射型電子計算機斷層掃描儀（SPECT）（5）醫(yī)用電子直線加速器（LA）

13、加強對大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析，應(yīng)怎樣理解并執(zhí)行？（1）二級醫(yī)院和三級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)分別對整套單價在10萬元以上和50萬元以上的醫(yī)療設(shè)備，至少每季度進行一次合理應(yīng)用情況的分析、評價、反饋、改進，以提高大中型醫(yī)療設(shè)備使用陽性率。

（2）有充分利用大中型設(shè)備功能的管理措施，以提高大中型醫(yī)療設(shè)備功能利用率。

（3）大中型醫(yī)療設(shè)備要有管理和操作責(zé)任人，并制作操作規(guī)程。

14、醫(yī)院質(zhì)量管理組織有那些？應(yīng)怎樣履行其職責(zé)？

醫(yī)院必備的質(zhì)量管理組織（必備委員會）有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。要求各質(zhì)量管理組織組織健全，人員組成合理，工作制度健全，管理職能明確，并能認真履行職能。具體要求詳見《吉林省醫(yī)院等級復(fù)核評價（評審）細則》相關(guān)內(nèi)容。

15、應(yīng)怎樣執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的核心制度？

醫(yī)院應(yīng)建立健全并全面貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度。同時突出重點，認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的13項核心制度，如：首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。（1）醫(yī)院應(yīng)建立健全這些核心制度。

（2）應(yīng)組織核心制度培訓(xùn)，相關(guān)人員培訓(xùn)率及知曉率均應(yīng)達到100%。

（3）應(yīng)有貫徹執(zhí)行的有效措施。（4）應(yīng)有貫徹執(zhí)行的相應(yīng)證據(jù)。

16、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位有那些？

（1）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危重患者管理，圍手術(shù)期管理，輸血，抗菌藥物使用，疑難、重大、新開展手術(shù)，病原微生物實驗室生物安全管理，病理診斷，放射診療，麻醉藥品、精神藥品、放射藥品、醫(yī)療用****管理，血液透析，有創(chuàng)診療操作，醫(yī)護人員手部衛(wèi)生，手術(shù)后廢棄物管理等。

（2）醫(yī)療質(zhì)量重點部門：急診科，ICU，CCU，介入放射學(xué)科，放射科，核醫(yī)學(xué)科，檢驗科，輸血科，高壓氧科，氧氣供應(yīng)室，新生兒病房，產(chǎn)房，感染性疾病科，口腔科，麻醉科，手術(shù)室，內(nèi)窺鏡室，導(dǎo)管室，消毒供應(yīng)室等。

（3）醫(yī)療質(zhì)量重要崗位：完成“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”、“重點部門”工作的崗位。

17、“三基三嚴”怎樣考核？

各級各類醫(yī)院應(yīng)切實加強“三基三嚴”訓(xùn)練。在這次醫(yī)院等級復(fù)核評價（評審）中，主要考核常用的、應(yīng)知應(yīng)會的基本技能（基本技術(shù)操作）及相關(guān)基本知識，如徒手心肺復(fù)蘇、電擊除顫、氣管插管以及洗胃機、呼吸機、監(jiān)護儀使用等。

18、衛(wèi)生部要求“住院患者均有適宜的診療計劃”，應(yīng)怎樣執(zhí)行？（1）衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》中指出：“首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等”。據(jù)此，診療計劃

應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，并作為首次病程記錄的內(nèi)容之一。（2）診療計劃包括檢查計劃與治療計劃。根據(jù)初步診斷，制訂檢查項目及完成日期與治療計劃。

（3）診療計劃中的各項檢查和主要治療項目應(yīng) 符合“適宜性”要求。（4）主治醫(yī)師必須親自審定診療計劃，并監(jiān)督實施。（5）對診療計劃變更或調(diào)整的原因應(yīng)進行討論并記錄。（6）檢查結(jié)果和治療過程及效果應(yīng)加以分析判斷。

19、急診觀察室留觀患者的病歷資料有何具體要求？

對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)在門（急）診病歷內(nèi)書寫留觀期間的觀察記錄，包括病情變化、診療經(jīng)過、留觀后的去向、交接班記錄等內(nèi)容。各項輔助檢查報告單應(yīng)附在門（急）診病歷內(nèi)。同時應(yīng)設(shè)立“急診觀察室留觀登記薄”，并逐項予以登記。

20、實行手術(shù)分級管理制度，并要求有手術(shù)分級授權(quán)資料，應(yīng)怎樣執(zhí)行？

醫(yī)院應(yīng)建立健全手術(shù)分級管理制度，明確各專科手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)本院實際確定各職級醫(yī)生的手術(shù)級別權(quán)限；鑒于同一職級醫(yī)師的技術(shù)水平及經(jīng)驗不同，各?？浦魅螒?yīng)根據(jù)實際具體確定每位醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限，并以書面形式報醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門備案；在實際工作中，應(yīng)嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，以保證手術(shù)質(zhì)量和患者安全。

21、如何理解“沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告”？

臨床檢驗項目必須全部開展室內(nèi)質(zhì)控，沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目，不得向臨床出具檢驗報告。凡沒有成品質(zhì)控品的檢驗項目，應(yīng)采取有效措施予以解決——自制質(zhì)控品實施室內(nèi)質(zhì)控，并采取有效措施保證其準(zhǔn)確性。

22、臨床藥師任聘資格及主要職責(zé)？

臨床藥師任聘資格：應(yīng)由具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷并按《預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護理、其他衛(wèi)生技術(shù)等專業(yè)技術(shù)資格考試暫行規(guī)定》和《臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護理、其他衛(wèi)生技術(shù)資格考試實施辦法》有關(guān)規(guī)定取得中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的人員擔(dān)任。其主要職責(zé)是：

（1）深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，對藥物臨床應(yīng)用提出改進意見；（2）參與查房和會診，參與危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議；

（3）進行治療藥物檢測，設(shè)計個體化給藥方案；（4）指導(dǎo)護士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作；

（5）協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察、收集。整理、分析、反饋藥物安全信息；

（6）提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識；（7）結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。

23、醫(yī)院應(yīng)“具備雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力”，如何執(zhí)行？ 以上標(biāo)準(zhǔn)要求應(yīng)同時具備，即具備雙路供電系統(tǒng)，并自備發(fā)電配送能力。在雙路供電同時中斷期間，醫(yī)院自備發(fā)電以保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、急診科（搶救室）、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需求。

24、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案應(yīng)記載那些內(nèi)容？

要求醫(yī)院建立全員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案（職業(yè)道德檔案）。除記載個人的自然情況外，應(yīng)以寫實的方式記載以下內(nèi)容：

（1）接受醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育情況；（2）參加醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)活動情況；（3）接受醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲情況；（4）患者評價和同行評議，及其他。

衛(wèi)生部在《醫(yī)師定期考核管理辦法》中規(guī)定：“醫(yī)師定期考核包括業(yè)務(wù)水平測評、工作成績和職業(yè)道德評定?！币虼?，醫(yī)師的職業(yè)道德檔案是對醫(yī)師職業(yè)道德評定的重要依據(jù)。

醫(yī)院應(yīng)制定完善的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度及醫(yī)德考評制度與獎懲措施，并堅持日?？己伺c評定相結(jié)合（評定結(jié)果可分為合格和不合格）。

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案可全院統(tǒng)一管理，也可分層次管理。實行分層次管理時，凡中層以上干部（各科長、科主任、護士長及院級領(lǐng)導(dǎo)等）劃歸院級管理，其他人員由各科室管理。醫(yī)院主管職能部門應(yīng)定期考核檢查科室管理的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案。

25、“嚴禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤”，應(yīng)怎樣理解？ 其目的是為了防止醫(yī)務(wù)人員為了科室創(chuàng)收及個人收入，發(fā)生大檢查、濫用藥，不合理加大患者經(jīng)濟負擔(dān)等趨利現(xiàn)象。因此，要求醫(yī)院嚴禁

將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤。醫(yī)務(wù)人員收入應(yīng)與工作效率、工作質(zhì)量、工作成績、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、成本消耗等綜合目標(biāo)考核結(jié)果掛鉤。

26、怎樣理解與執(zhí)行住院患者“費用清單制”？

各醫(yī)院應(yīng)嚴格執(zhí)行住院患者費用一日清（每日清）制度。將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等，通過電子查詢系統(tǒng)或清單等適當(dāng)方式告知患者?；颊呖赏ㄟ^查詢了解每日的費用。如患者提出打印一日費用清單的要求，醫(yī)院應(yīng)滿足其要求?；颊叱鲈簳r，應(yīng)提供詳細的總費用清單。

27、應(yīng)如何實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度？

醫(yī)院應(yīng)在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。

28、考核檢查各種資料，起始時間有何界定？

（1）醫(yī)院各種文字資料（含文件、病案和材料等，下同）必須符合實事求是的要求。

（2）考核檢查所涉及的文字資料，起始時間為2007年1月，即《吉林省醫(yī)院等級復(fù)核評價（評審）實施方案》下發(fā)之時。

（3）對病歷，重點考核檢查運行病歷。死亡病歷考核檢查2007年1月份以后的。

（4）對處方，考核檢查起始時間為2007年５月，即衛(wèi)生部《處方管理辦法》正式實施時間。

（5）除以上規(guī)定外，在《吉林省醫(yī)院等級復(fù)核評價（評審）細則》

中有明確的規(guī)定的，應(yīng)按規(guī)定執(zhí)行。

29、形式主義與弄虛作假如何界定？

省衛(wèi)生廳明確要求各級各類醫(yī)院在醫(yī)院等級復(fù)核評價（評審）中，必須堅持事實求是，反對一切形式主義與弄虛作假，并把形式主義與弄虛作假列入單項否決，并嚴肅追究院長的責(zé)任。

通俗理解，所謂形式主義，即只有形式而沒有內(nèi)容；所謂弄虛作假，即虛而不實，假而不真。以下形式主義和弄虛作假應(yīng)予以堅決杜絕：（1）制定規(guī)章制度而不貫徹執(zhí)行。（2）設(shè)置各種組織而不履行職能。

（3）杜撰各種材料，包括文件、活動記錄、會議記錄等資料。（4）修改已歸檔的出院（死亡）病歷、處方等醫(yī)療文件。（5）對統(tǒng)計數(shù)據(jù)及資料進行所謂“技術(shù)處理”。（6）考核、考試時**及冒名頂替。（7）其他情形。

30、什么是標(biāo)準(zhǔn)化和標(biāo)準(zhǔn)化管理？

標(biāo)準(zhǔn)化：是在經(jīng)濟、技術(shù)、科學(xué)和管理等社會實踐中，對可重復(fù)的事物和概念通過制訂標(biāo)準(zhǔn)、貫徹標(biāo)準(zhǔn)和修訂標(biāo)準(zhǔn)，達到統(tǒng)一有序，以獲得最佳秩序和社會效益目的，有組織的活動過程。標(biāo)準(zhǔn)化是一個相對的概念，它處在標(biāo)準(zhǔn)與非標(biāo)準(zhǔn)相互轉(zhuǎn)化的動態(tài)發(fā)展過程中，這一過程是一個不斷提高，不斷循環(huán)上升的過程，每完成一個循環(huán)，標(biāo)準(zhǔn)水平就提高一步。因此，一方面標(biāo)準(zhǔn)要配套系列、構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)體系實現(xiàn)全面化、系統(tǒng)化；另一方面由非標(biāo)準(zhǔn)向標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化實現(xiàn)科學(xué)化、定量化。

標(biāo)準(zhǔn)化管理：是現(xiàn)代化科學(xué)管理的一種重要方法，是職能部門人員，對系統(tǒng)工作項目按照標(biāo)準(zhǔn)進行計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制等管理活動過程，也是以標(biāo)準(zhǔn)的制定、實施、監(jiān)督、修訂的反復(fù)螺旋式上升的過程。

31、什么是PDCA循環(huán)？

PDCA是英文Plan（計劃）、Do（實施）、Cheek（檢查）、Action（處理）四個詞的第一個字母，是美國管理學(xué)家戴明創(chuàng)造的一種科學(xué)方法，故又叫“戴明環(huán)”。他把管理工作程序概括為計劃、實施、檢查、處理四個有機聯(lián)系的階段。四個階段的循環(huán)一個接著一個，不得間斷。大循環(huán)中套有小循環(huán)，呈螺旋式上升。因此，說它是一個連續(xù)的、不斷前進的、不斷完善提高的管理過程，是一種有實用價值的科學(xué)管理方法。

32、什么是持續(xù)改進？

（1）定義：持續(xù)改進是增強滿足要求的能力的循環(huán)活動。(GB／T 19000—2000 idtISO 9000：2000定義)（2）對持續(xù)改進的理解：制定改進目標(biāo)和尋求改進機會的過程是一個持續(xù)過程，該過程使用審核發(fā)現(xiàn)和審核結(jié)論、數(shù)據(jù)分析、管理評審或其他方法，持續(xù)改進的結(jié)果通常是制訂和實施糾正措施或預(yù)防措施，以達到持續(xù)改進的目的。

第五篇：醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則

醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則培訓(xùn) — 醫(yī)院管理評價 河南省醫(yī)院評審委員會 評審方式 ? 資料查閱 ? 調(diào)查訪談 ? 實地訪視 ? 追蹤檢查 ? 抽查考核 ? 問卷調(diào)查 ? 信息資料提取 和統(tǒng)計分析 評審資料準(zhǔn)備要求 ? 詳實完整 門類齊全 ? 系統(tǒng)完善 客觀真實 ? 分類細化 條目清晰 ? 資料規(guī)范 符合標(biāo)準(zhǔn) 訪視部門

? 院區(qū)、各樓宇：樓屋頂、地下室等 ? 門診、急診、病房： ? 醫(yī)技科室：

醫(yī)學(xué)影像科、醫(yī)學(xué)檢驗科、超聲診斷科、病理科、輸血科、營養(yǎng)科等 ? 后勤：

鍋爐房、食堂、洗衣房、被服庫、污水處理站、設(shè)備機房（電梯機房、消防泵房、配電間、空調(diào)機房、消控中心、醫(yī)用氣體機房）等 堅持：醫(yī)院公益性

強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用

公益性任務(wù):政府指令性任務(wù)的執(zhí)行

公立醫(yī)院改革重點任務(wù)：

對口支援

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

臨床路徑管理（單病種質(zhì)量控制）

預(yù)約診療服務(wù)

以電子病歷為核心的信息化建設(shè) 加強：依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療

機構(gòu)準(zhǔn)入

人員準(zhǔn)入

技術(shù)準(zhǔn)入

裝備準(zhǔn)入

各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范 突出：科學(xué)管理 ? 提高科學(xué)管理水平? 加強集體領(lǐng)導(dǎo) ? 實行集體（民主）決策 ? 體現(xiàn)民主管理

關(guān)注：質(zhì)量持續(xù)改進、患者安全 質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上 患者安全獨立成章； 鼓勵不良事件無責(zé)報告； ??

體現(xiàn)：以人為本、尊重患者權(quán)益的理念 ? 診療知情同意 ? 實驗知情同意 ? 投訴管理 ? 患者參與醫(yī)療安全 ??

管理體現(xiàn)：PDCA循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn) 崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作

凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效

**凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人，體現(xiàn)部門之間的 協(xié)調(diào)和協(xié)作

**安全質(zhì)量管理重在從體制、機制、系統(tǒng)上找問題 醫(yī)院服務(wù)管理 資料查閱：

1.預(yù)約診療服務(wù)規(guī)定(2.1.1.1?)2.出院復(fù)診患者及慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理與登記(2.1.1.1?)3.預(yù)約診療工作制度、規(guī)范和流程：(2.1.2.1?)4.信息化預(yù)約管理平臺；中長期預(yù)約號源統(tǒng)一管理 和協(xié)調(diào)的規(guī)定(2.1.2.1?)5.單位與掛鉤合作基層醫(yī)療機構(gòu)開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù) 的規(guī)定、程序和具體落實措施；相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo) 工作方案及執(zhí)行情況(2.1.3.1?)醫(yī)院服務(wù)管理 調(diào)查訪談：

1.訪談負責(zé)預(yù)約診療服務(wù)的院、部門兩級負責(zé)人及具 體辦理人員

訪談內(nèi)容：預(yù)約診療形式、科室范圍； 工作制度與流程；

出院復(fù)診患者及慢性病患者預(yù)約服務(wù)的管理(2.1.1?)2.訪談門診專家、?？坪推胀ㄔ\室當(dāng)班醫(yī)師。訪談內(nèi)容：本科室預(yù)約診療服務(wù)開展方式、范圍，制度與流程規(guī)定，對出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理的做(2.1.1?)3.訪談在院就診或候診預(yù)約患者

訪談內(nèi)容：獲取預(yù)約診療服務(wù)信息的途徑；預(yù)約 掛號方式；預(yù)約醫(yī)師出診時間變動 信息獲取方式；就診感受(2.1.2.1?)4.單位與掛鉤合作基層醫(yī)療機構(gòu)開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù) 的規(guī)定、程序和具體落實措施；相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo) 工作方案及執(zhí)行情況(2.1.3.1?)醫(yī)院服務(wù)管理 實地訪視：

1.預(yù)約服務(wù)臺/窗口(2.1.1.1?)2.專家、?？坪推胀ㄩT診診室(2.1.1.1?)3.門診大廳、候預(yù)區(qū)域及設(shè)置預(yù)約診療服務(wù)相關(guān)信息 公示/查詢設(shè)施區(qū)域(2.1.2.1?)4.信息化預(yù)約管理平臺設(shè)置部門(2.1.2.1?)5.負責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作職能部門與信息化預(yù)約 管理平臺設(shè)置部門（2.1.2.1?)6.基于數(shù)據(jù)統(tǒng)計有關(guān)、分析和對比的工作總結(jié)、改進與 評估資料與實際成效]（2.1.2.1?)醫(yī)院服務(wù)管理 抽查考核：

依據(jù)醫(yī)院提供的預(yù)約診療服務(wù)的規(guī)定運用至少2種形式 實際預(yù)約，如：電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等

門診實行分時段預(yù)約，出院患者實行中長期預(yù)約(2.1.1.1?)質(zhì)量與安全管理組織 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會;1.有健全的質(zhì)量管理體系、體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人（4.1.1.1?）

2.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會人員構(gòu)成名單、崗位職責(zé)（4.1.1.1?）

3.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會開展工作有記錄（4.1.1.1?）

4.設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，人員分工體現(xiàn)決策、管理、執(zhí)行三個層次（4.1.1.1?）各質(zhì)量相關(guān)委員會：

1.各質(zhì)量相關(guān)委員會組織構(gòu)架（包括倫理委員會、藥事管理與 藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)學(xué)裝備委員會等）（4.1.1.1?）

2.各質(zhì)量相關(guān)委員會人員構(gòu)成名單、崗位職責(zé)（4.1.1.1?）

3.各質(zhì)量相關(guān)委員會會議記錄、工作記錄（4.1.1.1?）4.訪談各質(zhì)量相關(guān)委員會負責(zé)人，了解醫(yī)院質(zhì)控工作開展情況（4.1.1.1?）

質(zhì)量與安全管理組織質(zhì)量與安全管理組織 質(zhì)量管理部門: 1.醫(yī)院科室設(shè)置構(gòu)架，需有獨立的質(zhì)量管理部門（質(zhì)控辦）(4.1.1.1?)2.質(zhì)量管理部門人員構(gòu)成名單、崗位職責(zé)(4.1.1.1?)3.全員質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃和實施情況（4.2.6.1?）

4.訪談醫(yī)院質(zhì)量與安全管理部門負責(zé)人，了解醫(yī)院質(zhì)控 工作體系與多部門協(xié)調(diào)機 制，以及質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷監(jiān)控等方面體現(xiàn)決策、控制 與執(zhí)行的三個層次(4.1.1.1?)各職能部門: 1.各職能部門質(zhì)量安全管理人員名單、崗位職責(zé)(4.1.1.2?)2.各職能部門質(zhì)量與安全管理工作計劃、考核方案(4.1.1.2?)3.各職能部門日常監(jiān)控指標(biāo)、重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)檢查記錄（4.1.1.2?）

4.各職能部門定期監(jiān)控分析報告（4.1.1.2?）

5.訪談各職能部門負責(zé)人，了解各部門質(zhì)量管理工作開展情況，多部門協(xié)調(diào)機制，以及質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大 質(zhì)量缺陷監(jiān)控等方面體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行情況（4.1.1.2?）

質(zhì)量與安全管理組織質(zhì)量與安全管理組織 科室質(zhì)量與安全管理小組: 1.臨床醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理小組構(gòu)架(4.1.1.3?)2.臨床醫(yī)技科室質(zhì)量安全管理工作制度、質(zhì)控方案、工作 記錄(4.1.1.3?)3.質(zhì)量與安全管理小組各級人員崗位職責(zé)（4.1.1.3?）4.各科室定期進行質(zhì)量安全管理自查、分析，并有記錄(4.1.1.3?)5.各科室建立質(zhì)量安全數(shù)據(jù)庫，定期收集、分析質(zhì)量安全 管理數(shù)據(jù)，并書寫報告(4.1.1.3?、4.2.7.1?)6.各科室定期召開科室質(zhì)量安全管理會議，提出改進措施(4.1.1.3?)7.訪談科室醫(yī)護人員，了解科室質(zhì)量安全管理工作的普及 程度(4.1.1.3?)預(yù)約診療服務(wù) — 預(yù)約制度及流程 制度齊全，流程合理

明確預(yù)約管理部門

專人和相應(yīng)設(shè)施

工作制度 公開信息

統(tǒng)計預(yù)約就診比例

詢問醫(yī)患雙方知曉程度

計算機管理平臺 預(yù)約診療服務(wù) — 出診管理 規(guī)范醫(yī)師出診，減少雙方失約

醫(yī)師出診規(guī)定

醫(yī)師是否爽約

出診時間變動公告

停診

預(yù)約患者管理

優(yōu)化門診流程 — 門診布局結(jié)構(gòu)和流程 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)和流程

門診布局合理

（整潔衛(wèi)生，標(biāo)識清楚，重點是病人是否方便、是否符合醫(yī)院感染 管理要求）

就診流程合理（窗口設(shè)置、排隊情況、是否圍觀、叫號系統(tǒng)）

分層掛號收費

秩序良好（侯診與就診區(qū)有序、安靜、不擁擠）

縮短患者等候時間

便民措施

優(yōu)化門診流程 — 公開出診信息 公開出診信息，提供咨詢服務(wù) 多種形式公開醫(yī)療信息 醫(yī)務(wù)人員按時開診 接受患者詢問 指導(dǎo)患者就診 出診情況分析和改進

優(yōu)化門診流程 — 合理調(diào)配醫(yī)療資源 根據(jù)門診患者流量，合理調(diào)配醫(yī)療資源 門診流量監(jiān)測

調(diào)配醫(yī)療資源方案

協(xié)調(diào)機制

退號管理（方法、流程）優(yōu)化門診流程 — 便民服務(wù) 落實各項便民服務(wù)措施

開放節(jié)假日及雙休日門診

減少就醫(yī)和付費環(huán)節(jié)

優(yōu)化門診流程，增加便民措施，開展志愿服務(wù)活動 優(yōu)化門診流程，增加便民措施 門診流程合理，縮短候診時間 診療信息渠道暢通，提供咨詢服務(wù) 節(jié)假日門診，方便患者就醫(yī)

門診設(shè)導(dǎo)診員，便民服務(wù)措施落實到位 醫(yī)療服務(wù)可及、連貫 開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動

建立適宜的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境與服務(wù)流程，為患者 提供“便捷、舒適、溫馨”的連貫的醫(yī)療服務(wù) 改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程 改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院服務(wù)流程

有入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程，確?；颊呓唤影踩?有便捷的急診收入院制度（優(yōu)先）出院時對患者進行康復(fù)指導(dǎo)與隨訪

對醫(yī)療服務(wù)流程連貫性定期督導(dǎo)，有改進措施 入院出院、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度能確?；颊攉@得連貫和 安全的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉并遵循，保證患者 信息交接正確 完善急診服務(wù)

合理配置急診人力資源

加強急診分診

落實首診負責(zé)制

急診分區(qū)救治

“綠色通道”暢通

完善急診服務(wù) — 合理配置急診人力資源 合理配置急診人力資源，保證搶救能力 急診24小時開放 實行分?？萍痹\ 通訊、呼叫系統(tǒng)通暢 突發(fā)事件處置方案

完善急診服務(wù) — 加強急診分診

加強急診分診，及時救治急危重癥患者

流程合理，標(biāo)志燈光醒目，救護車道通暢

急診分診制度

保證危重病人救治

急診優(yōu)先（付費、檢驗、影像、取藥）完善急診服務(wù) — 落實首診負責(zé)制 急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù) 執(zhí)行首診負責(zé)制度

與急救中心建立聯(lián)動協(xié)調(diào)機制（車輛、人員、急救設(shè)備）急診轉(zhuǎn)接服務(wù) 轉(zhuǎn)送急危重癥患者 急救過程開展質(zhì)量評價

完善急診服務(wù) — “綠色通道”暢通 建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范

危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)綠色通道制度，流程順暢

重點病種的搶救綠色通道

（急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性顱腦損傷、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腦卒中等搶救程序）

協(xié)調(diào)危重患者診療過程 危重患者先救治后結(jié)算機制

改進住院流程 — 加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接 加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù) 制定明確的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院流程（訪談醫(yī)務(wù)人員）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前的告知 轉(zhuǎn)診前的聯(lián)系 轉(zhuǎn)診時的交接

對交接制度與流程的檢查與評估 改進住院流程 — 出院患者健康教育和隨訪 加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理 健康教育相關(guān)制度 出院患者隨訪、預(yù)約管理 醫(yī)務(wù)人員熟知出院管理相關(guān)制度

患者或家屬能知曉出院后醫(yī)療、護理和康復(fù)措施出院 患者隨訪率 維護患者的合法權(quán)益

履行告知義務(wù)

醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)

實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴格遵守有關(guān)規(guī)定

保護患者的隱私權(quán) 維護患者的合法權(quán)益 — 履行告知義務(wù) 履行告知義務(wù)，尊重患者選擇權(quán)

制定維護患者知情權(quán)利的制度

患者有知情權(quán)利，有選擇醫(yī)療措施、醫(yī)用材料的權(quán)利

特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進行 有監(jiān)督機制保障告知義務(wù)的落實 維護患者的合法權(quán)益 — 保護患者的隱私權(quán) 保護患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰

醫(yī)務(wù)人員了解并尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰

知曉并遵守保護患者隱私的相關(guān)規(guī)定

定期培訓(xùn)教育

制定保護患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的措施 并組織實施（如飲食、生活習(xí)慣等）投訴管理

明確投訴部門及流程

公布投訴地點及聯(lián)系方式

投訴管理與整改

建立健全投訴檔案

一、嚴格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份 【目的】

確保正確的治療、操作、檢查實施于正確的患者 【落實點】 對患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新農(nóng)合卡、身份證）管理 ★嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)同時使用2種方法核對 ★完善關(guān)鍵流程的患者識別措施，健全交接制度 ★使用“腕帶”作為辨識患者的有效手段

二、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序,正確執(zhí)行醫(yī)囑 【目的】

確保在緊急、特殊情況下對患者作出正確的處置 【落實點】

在常規(guī)診療活動中，醫(yī)師是以書面形式下達醫(yī)囑

★在重癥患者實施緊急搶救時，可以口頭方式下達臨時醫(yī)囑，對 醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)完整復(fù)述以獲得確認，經(jīng)雙人核查 后執(zhí)行，事后再及時補記

三、執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 【目的】

確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)術(shù)式正確 【落實點】

★制定 “手術(shù)安全核查” “手術(shù)風(fēng)險評估”制度與 工作流程

(手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同實施再次核對)★制定“手術(shù)部位識別標(biāo)示制度”與可執(zhí)行工作流程 針對：雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)

六、建立臨床“危急值”報告制度 【目的】

使急危重癥患者能得到及時的救治 【落實點】

★ 建立臨床“危急值”報告制度與可執(zhí)行工作流程 ★ 建立醫(yī)院“危急值”項目，包括： * 臨床實驗室 ：

（血鈣、血鉀、血糖、血氣、肌酐、尿素氮、心肌酶譜等指標(biāo)等）* 病理 * 醫(yī)學(xué)影像部門

* 電生理檢查與內(nèi)窺鏡 * 血藥濃度監(jiān)測

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 【目的】

降低患者跌倒/墜床、壓瘡的風(fēng)險，減少跌倒/墜床、壓瘡的發(fā)生 【落實點】

★ 建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和 處理流程

★ 對有跌倒/墜床風(fēng)險的患者（如兒童、老年人、神志不清等患者），使用警示標(biāo)識和防范措施制訂 壓瘡診療及護理規(guī)范

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 【目的】

積極倡導(dǎo)、鼓勵醫(yī)護人員主動報告的意識 【落實點】

★ 制定“醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的” 制度、逐級上報的流程

★ 制定“鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件” 的激勵措施（提倡不以懲罰為手段）

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動 【目的】 尊重患者的權(quán)益 【落實點】

★ 為患者及其家屬提供針對性的疾病與健康知識，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇，主動 邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù) 部位確認、藥物使用等

一、依法執(zhí)業(yè)

? 按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院

? 遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（★）? 開展法律法規(guī)教育

? 衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（★）? 醫(yī)療機構(gòu)校驗 ? 規(guī)章制度和崗位職責(zé) 醫(yī)院管理

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制 ? 落實三重一大

? 醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，有明確的崗位職責(zé)和 決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制 ? 有全院性工作制度和流程 ? 效能建設(shè)，實行目標(biāo)管理責(zé)任制 ? 建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調(diào)機制

? 工作人員定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能 ? 建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系 醫(yī)院管理

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展 目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 ? 明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo) ? 制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與計劃 ? 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃

? 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范 醫(yī)院管理

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系 ? 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度 ? 醫(yī)院文化建設(shè) 醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

? 后勤保障管理組織機構(gòu)健全、規(guī)章制度完善與人員崗位職責(zé) 明確 ? 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要（★）? 物流供應(yīng)系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要 ? 醫(yī)院膳食服務(wù)

? 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案

? 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理制度、崗位職責(zé)，工作人 員的安全防護符合規(guī)定 ? 安全保衛(wèi)組織健全

? 消防安全管理（★）特種設(shè)備管理 危險品管理 ? 技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作 ? 環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院

? 對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 — 目標(biāo)

? 致力于為患者、家屬、員工及來訪者提供 安全及功能齊備的支持設(shè)施 — 降低風(fēng)險和危害 — 防止事故和傷害 — 保持環(huán)境安全 檢查范圍：包括服務(wù)和非服務(wù)區(qū)域 ? 一般安全管理

醫(yī)院內(nèi)的建筑、地面和設(shè)備對患者、員工和來訪者不會造成 危害或風(fēng)險 ? 治安管理

保護財產(chǎn)免受損失、破壞，及避免未經(jīng)許可的閑人闖入或濫 用設(shè)備 ? 有害物質(zhì)管理

嚴格管理放射性物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的處理、儲存和使用，有害廢棄物要安全處置

醫(yī)院管理 — 檢查范圍醫(yī)院管理 — 檢查范圍 ? 緊急事件管理

針對流行病、各種災(zāi)難和其他緊急情況作出應(yīng)急預(yù)案，并且是切實可行 ? 消防安全管理

保護財產(chǎn)和人員免受煙、火的危害 ? 醫(yī)療設(shè)備管理

正確地選擇、維護和使用設(shè)備，降低有關(guān)風(fēng)險 ? 公用設(shè)施管理

認真維護水、電和其他公用設(shè)施，降低運行故障的風(fēng)險

現(xiàn)場檢查：

抓住一個細節(jié)，連續(xù)追問，一環(huán)緊扣一環(huán)，從中發(fā) 現(xiàn)問題

資料檢查：

查閱文檔、制度、流程；

監(jiān)控數(shù)據(jù)、改進方法、風(fēng)險評估和培訓(xùn)演練 制度修訂和流程改進要有記錄 風(fēng)險評估強調(diào)整改和針對性改進措施 醫(yī)院管理 — 檢查范圍

無論是“個案追蹤訪查、系統(tǒng)追蹤訪查、設(shè)施管理與安全訪查、不確定訪查”都不會僅針對一方面進行專項的訪查

所有的訪查都是廣泛的、各章節(jié)內(nèi)容相互穿插的訪查

例如：

? 醫(yī)院管理評審員在藥庫不僅檢查設(shè)施安全，還檢查 藥品的存放，低溫儲藏藥品儲存和精神類藥品的管 制等的相關(guān)內(nèi)容 醫(yī)院管理 — 檢查范圍

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法》（2010.3.24）

醫(yī)學(xué)裝備管理部門

技術(shù)隊伍，人員配置

工作制度、職責(zé)和工作流程

大型醫(yī)學(xué)裝備配置

大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析 醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理

設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)

裝備完好，保障應(yīng)急

用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)（★）

耗材管理

科室質(zhì)量管理 醫(yī)院管理

十、院務(wù)公開管理

《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》 管理部門、工作制度與程序、內(nèi)容、方式

醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作

職工行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開 醫(yī)院管理

十一、醫(yī)院社會評價

定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議

實施社會評價活動

建立社會評價質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫

開展第三方社會調(diào)查與評價 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 — 關(guān)注點 1.關(guān)注設(shè)施安全管理是否符合法律法規(guī) 2.關(guān)注對患者和員工的安全防護 3.關(guān)注計劃中的工作確實被正確的開展 4.關(guān)注質(zhì)量持續(xù)改進

5.關(guān)注院內(nèi)管理與醫(yī)療、護理各團隊之間的相互協(xié)作 6.關(guān)注醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的領(lǐng)導(dǎo)層級和組織架構(gòu)，不同 專業(yè)的委員會之間的信息共享和相互合作 達到質(zhì)量常態(tài)： ? 任何時候一樣 ? 任何崗位一樣 ? 任何人員一樣 ? 檢查和不檢查一樣 — 形成規(guī)律慣性運轉(zhuǎn) — 形成制度人人遵守 結(jié)束語

通過醫(yī)院評審評價：

重在 建立質(zhì)量管理體系

重在 建立持續(xù)質(zhì)量改進

重在 建立醫(yī)院質(zhì)量文化

把“要求”“標(biāo)準(zhǔn)”細化成可執(zhí)行的流程和程序 把目標(biāo)轉(zhuǎn)化為醫(yī)院管理的行動和員工的行為

醫(yī)院評審評價不是評優(yōu)，而是評質(zhì)量保障程度，沒有最好只有更好，新一輪醫(yī)院評審讓我們共同努力！__