第一篇：國(guó)家政策對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度

2012年全國(guó)高考模擬參考部分

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的要求，特制定首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。

首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制系指臨床醫(yī)師在門急診接診初診患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的主訴及要求對(duì)其口腔及全身狀況進(jìn)行較為客觀全面的檢查、評(píng)估，并提出初步治療建議或計(jì)劃。

醫(yī)師接診初診患者應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問(wèn)病情，并按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》書寫病歷，包括記錄就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史（含家族史及全身情況）以及詳細(xì)記錄患者的詳細(xì)體征、必要的陽(yáng)性體征及輔助檢查結(jié)果，依據(jù)上述情況作出初步診斷，提出治療建議；征得患者同意后方可實(shí)施治療。

對(duì)疑難危重病例或非本專業(yè)的口腔其他病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室會(huì)診，有關(guān)會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)及時(shí)記錄于病歷并認(rèn)真執(zhí)行。會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)適時(shí)告知患者以便于完成必要的檢查和治療。

各醫(yī)療科室每日應(yīng)安排高年資醫(yī)師承擔(dān)科內(nèi)業(yè)務(wù)指導(dǎo)及保證首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的落實(shí)。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

科主任、（副）主任醫(yī)師查房每周1~2次，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。管床醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。

對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師、有醫(yī)師資格證書的進(jìn)修醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)

要病歷、當(dāng)前病情以及需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每日進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

查房的內(nèi)容：

①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

②副主任、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

③住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。

院領(lǐng)導(dǎo)以及職能各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科查房，檢查了解病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。

三、疑難病歷討論制度

疑難病例的討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師級(jí)以上專業(yè)技術(shù)人員主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床診斷不明確、治療方案有爭(zhēng)議、手術(shù)難度較大、治療效果不佳、死亡病例、特殊要求以及存在醫(yī)療爭(zhēng)議的病例進(jìn)行關(guān)于明確診斷、確定治療方案或手術(shù)方案、判定醫(yī)療爭(zhēng)議性質(zhì)、死因分析以及總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的討論研究。

該討論必須指定專人作出詳細(xì)書面記錄，內(nèi)容包括：病歷討論時(shí)間、主持人、參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)及結(jié)果。

疑難病例討論程序

（1）該討論應(yīng)事先作好準(zhǔn)備，必要時(shí)準(zhǔn)備文字摘要提前發(fā)放參加人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

（2）主管或管床醫(yī)師介紹病人診治經(jīng)過(guò)及特殊情況。（3）參會(huì)人員就本病例進(jìn)行討論和分析。（4）主持人總結(jié)本病例討論結(jié)果。疑難病例討論記錄的保管

（1）住院病人疑難病例討論，除在本病區(qū)病例討論本上完成記錄并于本病區(qū)保存外，還應(yīng)在住院病歷中有討論內(nèi)容的主要精神體現(xiàn)；醫(yī)療爭(zhēng)議病例討論應(yīng)記錄于科室專用本，其主要診斷治療意見(jiàn)應(yīng)在病歷中體現(xiàn)。

（2）門診病人疑難病例討論，除在科室病例討論本上完成記錄并于本科室保存外，還應(yīng)在門診病歷中就討論的主要內(nèi)容予以記錄；醫(yī)療爭(zhēng)議病例討論應(yīng)記錄于科室專用本，其主要診斷治療意見(jiàn)應(yīng)在病歷中體現(xiàn)。

（3）由醫(yī)務(wù)處組織的醫(yī)療爭(zhēng)議病例討論由醫(yī)務(wù)處指定專人記錄，醫(yī)務(wù)處保管。

疑難病例討論的組織實(shí)施。

（1）住院病人疑難病例討論由科主任或病區(qū)負(fù)責(zé)人組織實(shí)施。死亡病例應(yīng)在病人死亡一周內(nèi)完成病例討論，由科主任或病區(qū)負(fù)責(zé)人組織。

（2）門診病人疑難病例討論由科主任組織實(shí)施?？齐H間疑難病例討論由患者主要就診科室主任組織實(shí)施。

（3）疑難病例需要院際會(huì)診討論時(shí)由醫(yī)務(wù)處組織實(shí)施。

（4）已提交院內(nèi)處理的醫(yī)療爭(zhēng)議病例討論由醫(yī)務(wù)處組織實(shí)施。疑難病例討論制度適用于普通門診病例討論和各病區(qū)常規(guī)手術(shù)病例討論。

四、會(huì)診制度

凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。

科內(nèi)會(huì)診：由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教處同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)教處派人參加。

院外會(huì)診：病人具有不屬于本院診治并有可能影響其專科疾病

診治的疾病，以及本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由主治醫(yī)師提出，科主任審核，經(jīng)醫(yī)教處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派科主任或主治以上級(jí)別醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診時(shí)，由住院醫(yī)師陪同診視，必要時(shí)，由副主任醫(yī)師主持會(huì)診討論。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。

科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

五、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

醫(yī)院因限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)講座或科主任提出，經(jīng)醫(yī)教處報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系后，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。較重病員轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員帶去。

門診?？妻D(zhuǎn)診，由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)臨床需要提出，在病歷上做好記載，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)入科室應(yīng)就會(huì)診意見(jiàn)或治療作書面記載。

六、危重病人搶救制度

危重病人搶救應(yīng)由所在門診病區(qū)科主任或門診病區(qū)負(fù)責(zé)人統(tǒng)一組織實(shí)施，科主任（病區(qū)負(fù)責(zé)人）因故未到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，應(yīng)有現(xiàn)場(chǎng)最高職稱醫(yī)師組織實(shí)施。

危重病人搶救應(yīng)有護(hù)士長(zhǎng)參與組織，護(hù)士長(zhǎng)因故未在現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，應(yīng)有值班護(hù)士積極配合。

危重病人搶救時(shí)應(yīng)有醫(yī)技科室及相關(guān)職能部門的全力配合，各科室各部門不能借故推諉。如需其他科室人員或院外專家參加搶救，組織搶救科室可直接與有關(guān)科室聯(lián)系或由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)系安排。

正常診療工作時(shí)間以外以及節(jié)假日期間的危重病人搶救，由院總值班負(fù)責(zé)實(shí)施并完成對(duì)各類專家及技術(shù)人員的總調(diào)度。

院急診室正常診療工作時(shí)以內(nèi)的危重病人搶救由口腔外科會(huì)同頜面外科醫(yī)師共同實(shí)施，夜間急救由急診室值班醫(yī)師會(huì)同頜面外科醫(yī)師組織實(shí)施，必要時(shí)請(qǐng)高年資醫(yī)師或科主任到場(chǎng)參加搶救。

危重病人搶救經(jīng)過(guò)必須詳細(xì)記錄于病歷內(nèi)。因急救條件所限當(dāng)時(shí)未能及時(shí)書寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以時(shí)間注明。

各臨床科室均應(yīng)設(shè)置急救箱或急救藥品，準(zhǔn)備必備的急救器材，并放置于固定位置，指定專人保管，經(jīng)常檢查及更換器材藥品，保證搶救時(shí)完好使用。

院內(nèi)救護(hù)車必須保證按搶救要求準(zhǔn)時(shí)到位，車內(nèi)設(shè)施完好，并定期完成有關(guān)設(shè)施檢查及更換。

遇有全國(guó)或南京地區(qū)突發(fā)事件所致大批危重病人搶救時(shí)，由醫(yī)療院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處組織實(shí)施救助。

院前急救在本院內(nèi)實(shí)施時(shí)應(yīng)及時(shí)開通綠色通道并保持通暢。

七、術(shù)前討論制度

較大手術(shù)、疑難病例、少見(jiàn)病例及新開展的手術(shù)應(yīng)作術(shù)前討論。討論前應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師做好必要的檢查及資料準(zhǔn)備工作，填好術(shù)前討論記錄單，討論時(shí)做好記錄。經(jīng)科主任簽字同意后予以手術(shù)。

重癥復(fù)雜手術(shù)或新型手術(shù)，應(yīng)組織全科討論，必要時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)師及有關(guān)科室醫(yī)師參加，經(jīng)科主任簽字后報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審核。

術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)包括：術(shù)前診斷，診斷依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，擬選擇術(shù)式，手術(shù)步驟，麻醉方法，術(shù)前工作準(zhǔn)備，術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意事項(xiàng)等。

手術(shù)須按術(shù)前討論意見(jiàn)進(jìn)行，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)與討論情況不符時(shí)應(yīng)由手術(shù)者決定手術(shù)方案，必要時(shí)和有關(guān)醫(yī)師商量或請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師決定。

手術(shù)前應(yīng)通知病員本人及家屬行術(shù)前簽字?；颊邿o(wú)法履行簽字時(shí)，應(yīng)簽署委托書委托直系親屬或法定監(jiān)護(hù)人代簽。

八、死亡病例討論制度

一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。

凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。

由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)教處派人參

加。

死亡病歷內(nèi)容包括：病歷討論時(shí)間、主持人、參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)及結(jié)果

重點(diǎn)討論死亡病例的診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、搶救經(jīng)過(guò)等，并如實(shí)記入病歷。

通過(guò)病例討論總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

九、查對(duì)制度

查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。因此各級(jí)各類人員在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，嚴(yán)格進(jìn)行查對(duì)，才能保證病人的安全和工作的正常進(jìn)行。

醫(yī)囑查對(duì)制度：

（1）處理醫(yī)囑后，應(yīng)做到班班查對(duì)。

（2）處理醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽全名或蓋章。

（3）臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須問(wèn)清楚后，方可執(zhí)行。

（4）搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認(rèn)為無(wú)誤后，方可執(zhí)行。保留用過(guò)的空安瓿，經(jīng)二人核對(duì)后棄去。

（5）護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。服藥、注射、輸液查對(duì)制度：

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)。三查：備藥前查，備藥中查，備藥后查。

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。（2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑，片劑有無(wú)變質(zhì)、安瓿、針劑有無(wú)裂痕，有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

（3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。

（4）易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。用多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。

（5）、發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。

輸血查對(duì)制度：（1）查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血，并查血瓶有無(wú)裂痕。（2）有輸血單與血瓶簽上供血者的姓名、血型、血瓶號(hào)及血量是否相等，交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。

（3）查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。

（4）輸血前交叉配血報(bào)告必須經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。（5）輸血完畢，應(yīng)保留血瓶，以備必要時(shí)送驗(yàn)。飲食查對(duì)制度：（1）每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)病人床前飲食卡。對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。

（2）發(fā)飲食前，查對(duì)飲食與飲食種類是否相符。（3）開飯時(shí)，在病人床前再查對(duì)一次。手術(shù)、治療查對(duì)制度

（1）治療前，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、（床號(hào)）、住院號(hào)(門診號(hào))、治療部位和治療項(xiàng)目。

（2）開醫(yī)囑給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)。

發(fā)藥查對(duì)制度

（1）接到處方后，應(yīng)認(rèn)真審核，逐項(xiàng)檢查處方書寫是否清晰完整，并確認(rèn)處方的合法性。準(zhǔn)確、及時(shí)調(diào)配，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，進(jìn)行包裝。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、有效期、用法用量及注意事項(xiàng)。向患者交付處方藥品時(shí)，應(yīng)對(duì)患者或其家屬進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。

（2）藥劑人員調(diào)配處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”，即查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。確保發(fā)出的藥品準(zhǔn)確無(wú)誤。

（3）調(diào)配處方需經(jīng)第二人核對(duì)并簽字，一人值班時(shí)由本人自行核對(duì)，雙簽字后方可發(fā)出。

檢驗(yàn)科檢查查對(duì)制度

（1）接收檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，工作人員要查看填寫是否規(guī)范、臨床診斷、檢驗(yàn)標(biāo)本、檢驗(yàn)項(xiàng)目和送檢醫(yī)師，送檢日期待填寫是否清楚，查看是否已交費(fèi)或記帳。

（2）采取標(biāo)本時(shí)，工作人員要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別和檢驗(yàn)?zāi)康?，并記錄采集時(shí)間。

（3）收集標(biāo)本時(shí)，各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)查對(duì)標(biāo)本的數(shù)量、質(zhì)量。

（4）檢驗(yàn)時(shí)，操作人員應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請(qǐng)單是否一致。（5）檢測(cè)后，操作人員應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷是否一致，對(duì)不合理的結(jié)果要立即檢查尋找原因并匯報(bào)專業(yè)主管。必要時(shí)，要與臨床聯(lián)系，不能簡(jiǎn)單發(fā)出報(bào)告。

（6）發(fā)報(bào)告時(shí)，工作人員應(yīng)查對(duì)科別、病區(qū)和檢驗(yàn)結(jié)果待是否有遺漏。

麻醉查對(duì)制度

全麻手術(shù)患者麻醉師術(shù)前應(yīng)查對(duì)患者手術(shù)通知單與患者姓名、性別、手術(shù)部位、藥物過(guò)敏情況，手術(shù)麻醉前除對(duì)上述內(nèi)容重新查對(duì)外，還應(yīng)查對(duì)手術(shù)前用藥名稱、用量、術(shù)前補(bǔ)充檢查等項(xiàng)目。

病理科檢查查對(duì)制度

（1）驗(yàn)收人員收驗(yàn)標(biāo)本三查七對(duì)，應(yīng)在已驗(yàn)收的申請(qǐng)單上注明驗(yàn)收日期，及時(shí)、準(zhǔn)確編印病理號(hào)，并逐項(xiàng)錄入計(jì)算機(jī)內(nèi)，嚴(yán)防病理號(hào)的錯(cuò)編、錯(cuò)登。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行病理技術(shù)操作規(guī)程，登記、編號(hào)，資料管理完善。（3）診斷組巨檢核對(duì)認(rèn)真，巨檢描寫詳細(xì)，切片觀察仔細(xì)，報(bào)告書寫規(guī)范，實(shí)行三級(jí)復(fù)驗(yàn)制。

十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

病歷書寫制度

(一)病歷書寫的基本要求

應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

(二)門診病歷的書寫要求：

門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

門診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門診病歷記錄 病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門診病歷需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

門診表格式病歷，必須有空必添，不得漏缺項(xiàng)。需要集中保管的病歷，按規(guī)定及時(shí)回收保管。

(三)住院病歷的書寫要求：

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

（1）首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。日常病程記錄由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

（2）疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小

結(jié)、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后首次病程記錄，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)。

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。

醫(yī)囑內(nèi)容由醫(yī)師書寫，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

病歷管理制度

為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，制定本制度。

嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像、檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷檔案。

住院病歷由專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)集中統(tǒng)一保存與管理。

死亡患者近親屬或其代理人及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在提供身份證明和法定證明材料的情況下，允許由專人為其復(fù)印、復(fù)制病歷。

病歷檔案原則上應(yīng)永久保存。

十一、值班、交接班制度

（一）醫(yī)師值班與交接班

各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

值班醫(yī)師每日在接班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理。

值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。

值班醫(yī)師一般不脫離日常工作崗位，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。

每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向主治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

（二）護(hù)士值班與交接班：

病房護(hù)士實(shí)行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理工作。

交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。

病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人員必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診

斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。

早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同夜班護(hù)士巡視，病員作床前交班。交班者應(yīng)經(jīng)下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人員的忙亂。

十二、技術(shù)準(zhǔn)入制度

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)、規(guī)章而建立的相關(guān)診療技術(shù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)許施行的管理制度而制定此制度。

臨床開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目及新手術(shù)，由科里起草可行性報(bào)告，經(jīng)院倫理委員會(huì)和學(xué)術(shù)委員會(huì)研究、討論決定后，方可開展。

非試驗(yàn)性研究的設(shè)備和材料應(yīng)用必須取得國(guó)家SFDA的生產(chǎn)與注冊(cè)，試驗(yàn)性研究的設(shè)備和材料應(yīng)用必須取得國(guó)家SFDA的準(zhǔn)許批件，按臨床試驗(yàn)的程序進(jìn)行。

新技術(shù)、新項(xiàng)目及新手術(shù)開展期間定期將治療效果及治療情況向醫(yī)教處匯報(bào)。

醫(yī)教處組織相關(guān)專家分析研究，決定是否繼續(xù)開展。

十三、登記報(bào)告制度

一、報(bào)告的范圍

法律、法規(guī)規(guī)定：傳染性疾病、院內(nèi)感染病例、藥物過(guò)敏、不良反應(yīng)等；

行政：各級(jí)各類人員的外出;醫(yī)療：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護(hù)理工作中發(fā)生的非正常情況，都必須報(bào)告。屬醫(yī)療方面的，由醫(yī)教處或門診部負(fù)責(zé)、屬護(hù)理方面的由護(hù)理部負(fù)責(zé)；同時(shí)涉及醫(yī)療和護(hù)理兩方面的，由以上部門協(xié)同解決。

其他: 邀請(qǐng)外單位來(lái)人講學(xué)、手術(shù)示范等業(yè)務(wù)活動(dòng)；各類質(zhì)控的報(bào)告；

二、報(bào)告的內(nèi)容

登記內(nèi)容包括醫(yī)療情況的發(fā)生時(shí)間、有關(guān)責(zé)任人、事情經(jīng)過(guò)、調(diào)查討論、處理意見(jiàn)等；

病人的意外死亡；

特殊醫(yī)療情況(指對(duì)病人造成較大危害或造成重大醫(yī)療糾紛的)；

群發(fā)性的搶救治療；

院內(nèi)外會(huì)診、專家外出會(huì)診、非本院醫(yī)師來(lái)院會(huì)診手術(shù)； 邀請(qǐng)外單位來(lái)人講學(xué)、手術(shù)示范等業(yè)務(wù)活動(dòng)； 同一疾病三次未明確診斷或治療效果不明顯； 其他：醫(yī)院或科室認(rèn)為需要報(bào)告的其它事項(xiàng)

三、報(bào)告的程序

醫(yī)療非正常情況一旦發(fā)生，有關(guān)人員必須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)。一般醫(yī)療情況由科主任組織調(diào)查、討論、提出處理意見(jiàn)；各科室應(yīng)設(shè)醫(yī)療情況登記本，并進(jìn)行認(rèn)真登記；

同一疾病三次未明確診斷或治療效果不明顯，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師或（主任醫(yī)師）其他醫(yī)師提出會(huì)診；正畸科病人未能按預(yù)期完成或超過(guò)三年以上未結(jié)束應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或集體討論；

法定性上報(bào)疾病、院內(nèi)感染病例應(yīng)向院感科匯報(bào)，院感科按有關(guān)規(guī)定上報(bào)；

藥物過(guò)敏、不良反應(yīng)出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)向藥劑科匯報(bào)，藥劑科按程序向有關(guān)藥監(jiān)部門報(bào)告；

各科室應(yīng)按月上報(bào)科室質(zhì)控分析報(bào)告，醫(yī)院根據(jù)各級(jí)衛(wèi)生主管部門要求上報(bào)有關(guān)（質(zhì)控）信息；

除醫(yī)療以外的非正常情況應(yīng)及時(shí)向主管職能科室匯報(bào)，必要時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)外出需報(bào)南京市衛(wèi)生局審批同意；中層干部外出經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)同意報(bào)人事科備案；一般工作人員外出需經(jīng)（行政大）科主任批準(zhǔn)同意后報(bào)人事科備案；集體外出由牽頭部門集中報(bào)批；

醫(yī)務(wù)人員外出業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流、業(yè)務(wù)參觀學(xué)習(xí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案；臨床、醫(yī)技科主任科主任（含副主任）外出（含會(huì)診）經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案；行政管理人員、支部書記外出參觀學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流、業(yè)務(wù)培訓(xùn)需經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后報(bào)黨辦備案；

四、監(jiān)督與管理

對(duì)醫(yī)療情況隱瞞不報(bào)或不及時(shí)報(bào)告的當(dāng)事人、科室負(fù)責(zé)人應(yīng)追究其責(zé)任，從嚴(yán)處理。

臨床、醫(yī)技科室之間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療情況的監(jiān)督防范，對(duì)其他科室發(fā)生的醫(yī)療情況應(yīng)及時(shí)向職能部門或院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，不得有不利于

醫(yī)療情況解決的言論和行動(dòng)，否則將根據(jù)其造成的后果程度追究責(zé)任。

十四、處方制度

經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期的醫(yī)師開具的處方須經(jīng)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名或加蓋專用簽章后方有效。

處方當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。

處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱，處方編號(hào)，費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院號(hào)，科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期；藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量；醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額、審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽名。

處方由醫(yī)院按規(guī)定的格式統(tǒng)一引制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

每張?zhí)幏絻H限于一名患者的用藥。處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改必須在修改處簽名及注明修改日期。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范。年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥品。用量一般應(yīng)按照藥品說(shuō)明書的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名。開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示完畢。

藥品名稱以《中華人民共和國(guó)藥典》收載或藥典委員會(huì)公布的《中國(guó)藥品通用名稱》或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無(wú)收載，可采用通用名或商品名。藥品簡(jiǎn)寫或縮寫必須為國(guó)內(nèi)通用寫法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。

藥品劑量和數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：克(ｇ)、毫克(ｍｇ)，升(ｌ)、毫升(ｍｌ)，國(guó)際單位(IU)、單位(U)計(jì)算；片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┲?、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。

處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方及用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。

醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具普通處方時(shí)，需同時(shí)打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。

對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門檢查處理。藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑室有權(quán)拒絕調(diào)配。

一般處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處分保留2年，麻醉藥品處方保留3年，到期登記后由院長(zhǎng)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。

第二篇：2017國(guó)家對(duì)醫(yī)療政策

2017國(guó)家對(duì)醫(yī)療政策

醫(yī)藥醫(yī)療問(wèn)題是各個(gè)國(guó)家都關(guān)注的世界性問(wèn)題,一個(gè)國(guó)家的醫(yī)藥醫(yī)療水平關(guān)系著這個(gè)國(guó)家人民的健康以及人口的發(fā)展。以下是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的關(guān)于2017國(guó)家對(duì)醫(yī)療政策，給大家作為參考，歡迎閱讀!

2017年醫(yī)療管理工作“劃重點(diǎn)”

一、加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)

分級(jí)診療制度是對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、服務(wù)模式和就醫(yī)秩序的基礎(chǔ)性、長(zhǎng)遠(yuǎn)性、系統(tǒng)性的制度設(shè)計(jì)，貫穿于醫(yī)改各領(lǐng)域，是供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的主線，事關(guān)醫(yī)改成敗。要堅(jiān)持居民自愿、基層首診、政策引導(dǎo)、創(chuàng)新機(jī)制，重點(diǎn)解決群眾愿意去、基層接得住、大醫(yī)院舍得放、政策更配套四個(gè)方面的問(wèn)題。

一方面要縱向貫通，明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，優(yōu)化資源配置。通過(guò)組建醫(yī)聯(lián)體、對(duì)口支援、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等多種方式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層服務(wù)能力;一方面要橫向漸進(jìn)，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為紐帶，鼓勵(lì)二級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師和社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與。逐步形成全科與?？葡嘟Y(jié)合、社區(qū)醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的服務(wù)模式。

完善醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)鏈，為群眾提供全方位全生命周期的服務(wù)。要從老年人、慢性病人、殘疾人等重點(diǎn)人群入手，以需求為中心增強(qiáng)簽約服務(wù)能力，優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵，確保服務(wù)質(zhì)量，建立健全簽約服務(wù)的籌資支付和分配機(jī)制。讓群眾樂(lè)于利用簽約服務(wù)，讓基層醫(yī)務(wù)人員樂(lè)意簽約服務(wù)。

二、以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，深化公立醫(yī)院改革

公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵是要政事分開、管辦分開，厘清政府與醫(yī)院之間的關(guān)系，落實(shí)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。政府重在加強(qiáng)宏觀管理，要把主要精力放在管政策、管方向、管規(guī)劃、管評(píng)價(jià)等方面，加大對(duì)醫(yī)療行為不規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的監(jiān)管。形成“政府辦好醫(yī)，部門管好醫(yī)，院長(zhǎng)經(jīng)營(yíng)好醫(yī)院”的氛圍。

公立醫(yī)院要逐步形成以決策、執(zhí)行、監(jiān)督為核心的科學(xué)管理體系。通過(guò)制定章程、院訓(xùn)、工作制度、崗位職責(zé)等，完善內(nèi)部運(yùn)行體系和管理機(jī)制，努力提升醫(yī)院管理科學(xué)化、精細(xì)化、信息化水平，提高效率和效益。

三、建立健全綜合監(jiān)管制度

要健全醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，完善政府監(jiān)管主導(dǎo)、第三方參與、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自我管理、社會(huì)監(jiān)督為補(bǔ)充的多元化的綜合監(jiān)管體系。利用信息化手段開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院診療行為和費(fèi)用的全程監(jiān)管、監(jiān)督和智能審核。引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立內(nèi)審制度，加強(qiáng)自查自糾，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員法制意識(shí)，提高依法執(zhí)業(yè)能力。

從完善薪酬待遇、發(fā)展空間、職業(yè)環(huán)境、社會(huì)地位等多方面入手，調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

第一，加強(qiáng)全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、護(hù)理人員等短缺人才的培養(yǎng)機(jī)制，針對(duì)人才缺口推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同;

第二，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推進(jìn)建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度，允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，放寬人才流動(dòng)，落實(shí)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策;

第三，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)榮譽(yù)感、強(qiáng)化責(zé)任感和使命感，廣泛宣傳先進(jìn)事跡，塑造行業(yè)清風(fēng)正氣;

第四，創(chuàng)造良好的職業(yè)環(huán)境，繼續(xù)深化平安醫(yī)院建設(shè)，果斷處置、嚴(yán)厲打擊涉醫(yī)違法犯罪，完善“三調(diào)解一保險(xiǎn)”機(jī)制，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。要注意傾聽(tīng)群眾呼聲，收集、梳理、分析人民群眾反映強(qiáng)烈的問(wèn)題并逐個(gè)分析原因，提出解決方案。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局2017年工作要點(diǎn)

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療 醫(yī)聯(lián)體 日間手術(shù)

在85%地市級(jí)城市全面開展分級(jí)診療試點(diǎn)工作。以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和團(tuán)隊(duì)簽約為重點(diǎn)，以高血壓、糖尿病等慢性病為切入點(diǎn)，推動(dòng)基層首診。推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)工作，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉，不斷提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。組織開展三級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)，探索建立急慢分治模式。

關(guān)鍵詞：預(yù)約診療

三級(jí)醫(yī)院全面實(shí)施預(yù)約診療服務(wù)，推動(dòng)實(shí)名制預(yù)約診療試點(diǎn)工作。持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，深入推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，落實(shí)便民、惠民措施，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：電子證照

建設(shè)電子證照制度，推動(dòng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師和護(hù)士執(zhí)業(yè)全過(guò)程、動(dòng)態(tài)化和高效能的管理模式，強(qiáng)化事中事后監(jiān)管。

關(guān)鍵詞：區(qū)域醫(yī)療中心 縣醫(yī)院

逐步推進(jìn)國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置和建設(shè)工作，加強(qiáng)縣醫(yī)院綜合服務(wù)能力建設(shè)，落實(shí)縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：康復(fù)體系

加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，發(fā)展老年病、長(zhǎng)期護(hù)理、慢性病管理、安寧療護(hù)等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高護(hù)理特別是老年護(hù)理服務(wù)能力。

關(guān)鍵詞：健康扶貧

落實(shí)三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶貧困縣縣級(jí)醫(yī)院工作，推進(jìn)醫(yī)療人才“組團(tuán)式”支援工作，全面實(shí)施農(nóng)村貧困人口9項(xiàng)大病專項(xiàng)救治工作，完善制度建設(shè)和信息登記系統(tǒng)，推進(jìn)疾病應(yīng)急救助。

關(guān)鍵詞：遠(yuǎn)程醫(yī)療

推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療試點(diǎn)工作，在局部地區(qū)構(gòu)建有利于遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用的政策環(huán)境，引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，以電子病歷為核心，科學(xué)評(píng)定醫(yī)院信息化水平。

關(guān)鍵詞：臨床路徑

完善和落實(shí)臨床路徑管理制度，研究建立基于臨床路徑管理的質(zhì)量控制、效果評(píng)價(jià)和績(jī)效考核體系，加強(qiáng)重大疾病規(guī)范化診療管理，開展重大疾病診療效果評(píng)價(jià)。

關(guān)鍵詞：藥事管理

推進(jìn)藥師立法，完成《藥師法》起草工作，完善臨床藥事管理制度，開展藥師培訓(xùn)，促進(jìn)合理用藥。

關(guān)鍵詞：器官移植

加強(qiáng)器官捐獻(xiàn)與移植管理，啟動(dòng)《人體器官移植條例》及相關(guān)配套文件修訂工作，加強(qiáng)器官移植與腦死亡質(zhì)控，進(jìn)一步規(guī)范移植行為。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療安全

加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械臨床安全使用管理，探索建立重點(diǎn)科室患者安全管理指南，健全血液質(zhì)量安全管理體系，推進(jìn)臨床用血考核評(píng)價(jià)制度。

關(guān)鍵詞：DRGs

指導(dǎo)各省開展DRGs工作，逐步實(shí)現(xiàn)運(yùn)用DRGs開展醫(yī)院評(píng)價(jià)，推進(jìn)按DRGs收付費(fèi)。

關(guān)鍵詞：征信體系

建立衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)征信體系，制定衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)征信系統(tǒng)信息共享和聯(lián)合懲戒實(shí)施辦法，探索建立守信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制，完善行業(yè)禁入制度，建立用藥和醫(yī)用高值耗材公開公示制度。

2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局工作情況

關(guān)于行風(fēng)建設(shè)、援藏援疆和DRGs

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)李路平在就行風(fēng)建設(shè)、“組團(tuán)式”援藏援疆和DRGs相關(guān)工作等做情況通報(bào)時(shí)介紹，2016年，醫(yī)療領(lǐng)域行風(fēng)建設(shè)工作取得的階段性成效，組織體系和工作機(jī)制進(jìn)一步健全，工作成果進(jìn)一步鞏固，督辦和調(diào)研了行風(fēng)問(wèn)題典型案例，開展了醫(yī)用耗材專項(xiàng)治理工作。初步形成衛(wèi)生計(jì)生行政部門牽頭抓總，辦醫(yī)主體、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)齊抓共管、各司其責(zé)的工作格局。

“組團(tuán)式”援藏援疆等工作取得了階段性成效，受援地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平顯著提高，援藏援疆醫(yī)療隊(duì)起到了“傳幫帶”的實(shí)效。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，已治療患者近3萬(wàn)人次，開展各類手術(shù)5700臺(tái)，討論疑難病例1700次，會(huì)診1.2萬(wàn)人次，50多種“大病”治療和300多種“中病”治療可以不出自治區(qū)，指導(dǎo)受援醫(yī)院開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)348項(xiàng)，同時(shí)，受援醫(yī)院的管理水平有了較大提升。

臨床數(shù)據(jù)得到進(jìn)一步規(guī)范管理，2016年編制了《常用臨床醫(yī)學(xué)名詞》，更新了臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3，擬定了《疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)方案》和相關(guān)工作的通知，為開展精細(xì)化的支付方式改革，特別是按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)改革(DRGs)打下良好基礎(chǔ)，同時(shí)，也有利于引導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)院更加重視醫(yī)療質(zhì)量安全、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

關(guān)于依法行政、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)患關(guān)系和血液管理

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)郭燕紅通報(bào)了2016年各地醫(yī)政醫(yī)管部門在依法行政、醫(yī)療質(zhì)量管理、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和血液管理等方面工作情況。郭燕紅介紹，2016年各地醫(yī)政醫(yī)管部門嚴(yán)格履行法定職責(zé)，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域“放管服”改革，為保障人民群眾生命健康、推動(dòng)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。依法行政方面，修訂了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》相關(guān)條款，出臺(tái)了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》，全力推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師和護(hù)士電子證照工作，在京津冀地區(qū)開展了電子證照試點(diǎn)工作。

加強(qiáng)了我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理的制度建設(shè)和體系建設(shè)，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，完善制度建設(shè)，頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》。完善了質(zhì)控組織體系建設(shè)、重點(diǎn)專業(yè)、重點(diǎn)病種、重點(diǎn)技術(shù)質(zhì)控指標(biāo)，新啟動(dòng)10個(gè)重點(diǎn)專業(yè)的質(zhì)控組織。對(duì)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃中對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作，特別是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)內(nèi)容和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行了專門部署。穩(wěn)步推進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息化建設(shè)，加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)。

全國(guó)醫(yī)療糾紛和涉醫(yī)刑事案件、治安案件、安全隱患明顯減少，醫(yī)療糾紛數(shù)量和涉醫(yī)違法犯罪案件數(shù)量實(shí)現(xiàn)連續(xù)三年“雙下降”的良好勢(shì)頭，醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境和患者就診秩序得到有效改善。

2016年，全國(guó)共有近1400萬(wàn)人次參加無(wú)償獻(xiàn)血，采血總量達(dá)到2360萬(wàn)單位(4720噸)，較2015年分別增長(zhǎng)6.1%和6.2%，為2011年以來(lái)最高增幅，基本滿足當(dāng)前臨床需求。血液區(qū)域聯(lián)動(dòng)保障制度不斷健全，血液安全水平不斷提升。

關(guān)于分級(jí)診療、縣醫(yī)院能力、改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)和健康扶貧

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝就推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)、縣醫(yī)院能力建設(shè)、改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)和健康扶貧等工作情況進(jìn)行了通報(bào)。焦雅輝介紹，分級(jí)診療工作在2016年總體來(lái)說(shuō)開局良好，各地衛(wèi)生計(jì)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分結(jié)合本地實(shí)際，積極探索開展分級(jí)診療工作，試點(diǎn)范圍不斷擴(kuò)大，部分省份基層診療量持續(xù)上升，雙向轉(zhuǎn)診初現(xiàn)成效，配套政策不斷完善，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。

通過(guò)城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援，縣醫(yī)院服務(wù)能力在2016年得到了明顯提升，龍頭地位進(jìn)一步加強(qiáng)，臨床?？圃O(shè)置更加豐富，臨床?？品?wù)能力顯著增強(qiáng)，醫(yī)技科室對(duì)臨床決策的支撐能力顯著提高，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量明顯增加、醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)定提升。

“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”啟動(dòng)兩年來(lái)，各地堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，以改善人民群眾看病就醫(yī)感受為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，推出一系列政策措施，取得了階段性成效。服務(wù)流程不斷優(yōu)化，醫(yī)療質(zhì)量不斷提升，服務(wù)模式不斷創(chuàng)新，醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步和諧，平戰(zhàn)結(jié)合做好兒童醫(yī)療服務(wù)。

目前，農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治工作取得階段性成效，2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委已會(huì)同民政部和國(guó)務(wù)院扶貧辦在8省區(qū)啟動(dòng)了該工作，截至2016年12月，山西、陜西、安徽、四川等省份已印發(fā)相關(guān)工作方案，并啟動(dòng)救治工作。此外，貧困白內(nèi)障患者免費(fèi)救治工作正在穩(wěn)步開展，城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作階段性成效顯著。

2017年關(guān)于醫(yī)藥的幾條政策

1月25日，藥品領(lǐng)域全鏈條重大改革政策即將發(fā)布

1月25日，國(guó)務(wù)院新聞辦舉行吹風(fēng)會(huì)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任王賀勝，食品藥品監(jiān)管總局副局長(zhǎng)吳湞介紹《若干意見(jiàn)》有關(guān)情況，并答記者問(wèn)。此外，工業(yè)和信息化部、人力資源社會(huì)保障部、商務(wù)部、中醫(yī)藥局有關(guān)司局的負(fù)責(zé)同志也出席了會(huì)議并回答相關(guān)提問(wèn)。

據(jù)介紹，《若干意見(jiàn)》指出，在生產(chǎn)環(huán)節(jié)關(guān)鍵是提高藥品質(zhì)量療效。一是嚴(yán)格藥品上市審評(píng)審批，優(yōu)化審評(píng)審批程序，推進(jìn)信息公開。二是加快推進(jìn)已上市仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)，對(duì)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品給予政策支持。三是有序推進(jìn)上市許可持有人制度試點(diǎn)，鼓勵(lì)新藥研發(fā)。四是加強(qiáng)藥品生產(chǎn)質(zhì)量安全監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊制售假劣藥品的違法犯罪行為。五是加大醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整力度，推動(dòng)落后企業(yè)退出。六是健全短缺藥品、低價(jià)藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)機(jī)制，保障藥品有效供應(yīng)。

《若干意見(jiàn)》要求，在流通環(huán)節(jié)重點(diǎn)整頓流通秩序，改革完善流通體制。一是推動(dòng)藥品流通企業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，健全城鄉(xiāng)藥品流通網(wǎng)絡(luò)。二是推行藥品購(gòu)銷“兩票制”，爭(zhēng)取到2018年在全國(guó)推開。三是落實(shí)藥品分類采購(gòu)政策，降低藥品虛高價(jià)格。四是加強(qiáng)藥品購(gòu)銷合同管理，違反合同約定要承擔(dān)相應(yīng)的處罰。五是整治藥品流通領(lǐng)域突出問(wèn)題，依法嚴(yán)懲違法違規(guī)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人員，并記入不良信用記錄。六是建立藥品價(jià)格信息可追溯機(jī)制，促進(jìn)價(jià)格信息透明。七是積極發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”的優(yōu)勢(shì)和作用，方便群眾用藥。

《若干意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)，在使用環(huán)節(jié)要改革調(diào)整利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制，使藥品回歸治病本源。一是公立醫(yī)院要優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物，強(qiáng)化藥物使用監(jiān)管，促進(jìn)合理用藥。二是進(jìn)一步破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。三是強(qiáng)化醫(yī)保規(guī)范行為和控制費(fèi)用的作用，大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為。四是積極發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用。

1月26日，2016全國(guó)零售藥店市場(chǎng)規(guī)模3377億，增速9.2%

日前，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布了我國(guó)2016年經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)：2016年全年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)74.4萬(wàn)億元，比2015年增長(zhǎng)6.7%。與此同時(shí)，作為國(guó)內(nèi)專業(yè)的醫(yī)藥數(shù)據(jù)研究機(jī)構(gòu)，中康CMH及中康研究院一如既往適時(shí)而高效地權(quán)威發(fā)布我國(guó)2016年藥品零售行業(yè)重磅數(shù)據(jù)，第一時(shí)間為擁有44萬(wàn)終端門店網(wǎng)絡(luò)、300萬(wàn)直接面對(duì)健康需求一線從業(yè)人員的藥品零售行業(yè)從業(yè)人員提供決策支持。

1月27日，我國(guó)已正式啟動(dòng)藥師法立法工作

1月27日，央視朝聞天下播報(bào)《藥師法》全國(guó)人大和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委正在準(zhǔn)備立法過(guò)程中。日前，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。目前全國(guó)人大已將藥師法列入立法計(jì)劃，正會(huì)同有關(guān)部門開展相關(guān)研究，進(jìn)行前期調(diào)研準(zhǔn)備，將按照有關(guān)要求，充分聽(tīng)取各方面的意見(jiàn)和建議，加快推動(dòng)藥師法立法進(jìn)程。

2月4日，中醫(yī)藥事業(yè)正在迎來(lái)新機(jī)遇，步入新發(fā)展時(shí)期

近日，我國(guó)首部為傳統(tǒng)中醫(yī)藥振興而制定的國(guó)家法律——《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》下稱《中醫(yī)藥法》正式出臺(tái)，并將于2017年7月1日開始施行。《中醫(yī)藥法》的出臺(tái)，給中醫(yī)藥行業(yè)在資格準(zhǔn)入和管理規(guī)范方面進(jìn)一步開了口子，使得中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展更加有法可依，中醫(yī)藥事業(yè)正在迎來(lái)新機(jī)遇并步入新的發(fā)展時(shí)期。

《中醫(yī)藥法》的落地，被解讀為促進(jìn)中醫(yī)事業(yè)健康發(fā)展的有力法律援助和支撐。相關(guān)資料顯示，2008年十一屆全國(guó)人大常委會(huì)將該法列入立法規(guī)劃;2009年《中共中央出臺(tái)國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確要求加快中醫(yī)藥立法工作;2011年12月，原衛(wèi)生部向國(guó)務(wù)院報(bào)送了《中醫(yī)藥法》草案送審稿;2015年12月，國(guó)務(wù)院將中醫(yī)藥法草案提請(qǐng)全國(guó)人大常委會(huì)審議;2015年12月和2016年8月、12月，全國(guó)人大常委會(huì)進(jìn)行三次審議后通過(guò)了《中醫(yī)藥法》。

眾所周知，中醫(yī)藥被譽(yù)為“打開中華文明寶庫(kù)的鑰匙”，隨著近些年人們健康觀念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)模式的不斷創(chuàng)新，中醫(yī)藥在國(guó)內(nèi)衛(wèi)生和健康工作中逐漸發(fā)揮出更加重要的作用。但無(wú)論是觀念的轉(zhuǎn)變還是需求的增多，對(duì)中醫(yī)藥的發(fā)展只是助力，而《中醫(yī)藥法》的最終施行，使得從事中醫(yī)藥行業(yè)的企業(yè)和從業(yè)人員在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和日常工作中更加有章可循，有法可依。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、食品藥品監(jiān)管總局會(huì)同相關(guān)部門起草的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《若干意見(jiàn)》)，此前已經(jīng)國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組全體會(huì)議和中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議審議通過(guò)，近期國(guó)務(wù)院辦公廳將印發(fā)執(zhí)行。

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第三篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

貴定縣中醫(yī)院

關(guān)于開展“醫(yī)療質(zhì)量安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”活動(dòng)

實(shí) 施 方 案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療衛(wèi)生工作永恒的主題，是醫(yī)院的生命線，為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，不斷滿足人民群眾多層次的醫(yī)療需求，結(jié)合衛(wèi)生部創(chuàng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院和建“百姓放心醫(yī)院”、“平安醫(yī)院”、“三好一滿意”活動(dòng)。經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定，將在2016年7月1日起，開展“醫(yī)療質(zhì)量安全年”活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行集中整治，重點(diǎn)提高。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹總書記系列重要講話精神。堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將醫(yī)療質(zhì)量、行業(yè)作風(fēng)、安全管理和抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量安全年”活動(dòng)的重點(diǎn)內(nèi)容，統(tǒng)一安排，統(tǒng)一實(shí)施，圍繞突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善醫(yī)療管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高服務(wù)水平，保障患者合法權(quán)益和醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

開展“醫(yī)療質(zhì)量安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”活動(dòng)的重點(diǎn)是：

（一）、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，完成核心制度的落實(shí)，織組臨床科室重點(diǎn)學(xué)習(xí)十三項(xiàng)核心制度并得到落實(shí)《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人討論制度》、《死

亡病例討論制度》、《術(shù)前病例討論制度》、《查對(duì)制度》、《病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《處方管理制度》、《手術(shù)申報(bào)管理制度》、《醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量安全管理的獎(jiǎng)懲辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)章制度。

（二）、提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，醫(yī)務(wù)人員要樹立以病人為中心的思想，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，努力構(gòu)造和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效防范醫(yī)療糾紛。患者入院、出院、術(shù)前、術(shù)后病情發(fā)生變化，使用麻醉藥品、貴重藥品都有與病人進(jìn)行溝通，要詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容并簽字，溝通要避免走過(guò)場(chǎng)而流于形式。

（三）、加強(qiáng)制度建設(shè)，很抓行業(yè)作風(fēng)和醫(yī)療隱患的整改。醫(yī)院針對(duì)各科室排查薄弱環(huán)節(jié)，消除安全隱患，認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量安全管理的獎(jiǎng)懲辦法》。各科室針對(duì)本科室存在的問(wèn)題要組織討論，同時(shí)制度出整改措施。對(duì)近年來(lái)發(fā)生的醫(yī)療安全事件要認(rèn)真剖析原因，及時(shí)糾正工作中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)的執(zhí)業(yè)行為。打造一支高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍。

（四）、規(guī)范臨床醫(yī)生的診療行為，加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理等。通過(guò)開展專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步提高安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、組織紀(jì)律建設(shè)提高服務(wù)質(zhì)量和抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，嚴(yán)格合理用藥；針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、組織紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等存在的突出問(wèn)題，采取標(biāo)本兼治的措施加以規(guī)范；建立長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)。

三、領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)：包 震

副組長(zhǎng)：黃澤萍、夏 泉

成 員：王 陽(yáng)、陸鳳梅、高建平、王興剛、羅彩霞、陳堯芳、羅 俊、馬明忠、陳建堂、韋定源、彭德才、余煥章、林樹梅、萬(wàn)永豪、陳艷陽(yáng)、王仁英、宋澤兵、羅毅

四、督導(dǎo)組

組 長(zhǎng)：黃澤萍、夏 泉 副組長(zhǎng)：王興剛、陳堯芳、成員：王陽(yáng)、陸鳳梅、羅彩霞、唐幫瞿、陳建堂

五、活動(dòng)時(shí)間

2016年07月01日—2017年06月30日

六、活動(dòng)安排

（一）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高安全意識(shí)

1．學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處罰條例》、《患者安全目標(biāo)》、《處方管理辦法》等。

2．學(xué)習(xí)十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度。3．學(xué)習(xí)醫(yī)改相關(guān)文件精神。

4．學(xué)習(xí)院內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范、服務(wù)承諾、執(zhí)業(yè)精神及如何防范醫(yī)患糾紛等。

5．解讀衛(wèi)生部修訂的最新版《病歷書寫基本規(guī)范》。

（二）加強(qiáng)督查，提高責(zé)任意識(shí)

各科室要提高安全意識(shí)，明確工作責(zé)任，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，做到自己主動(dòng)查找不足，檢查核心制度落實(shí)情況，制定適合本科室的整改措施，積極改進(jìn)，防范醫(yī)療糾紛。醫(yī)院要組織質(zhì)量督查，突出重點(diǎn)、集中整治，加強(qiáng)醫(yī)療安全隱患排查及醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)控制。

1.每月對(duì)住院病歷、門診病歷及處方檢查一次，內(nèi)容包括病歷書寫的及時(shí)性、病歷書寫質(zhì)量、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、臨床抗菌藥物合理使用情況及處方書寫是否規(guī)范、用藥是否合理等。

2、開展院長(zhǎng)進(jìn)病房工作機(jī)制。

（1）、每月安排院長(zhǎng)參加臨床科室晨會(huì)至少一次，了解科室管理和發(fā)展情況，聽(tīng)取科室訴求，幫助解決臨床科室醫(yī)療工作中存在的困難。

（2）、每月安排一次由分管院領(lǐng)導(dǎo)主持的業(yè)務(wù)大查房。了解科室業(yè)務(wù)開展情況，督促和指導(dǎo)科室醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。

（三）整改提高，保障醫(yī)療安全

通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量安全年活動(dòng)，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，認(rèn)真總結(jié)活動(dòng)中存在的問(wèn)題，為促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以及創(chuàng)建“百姓放心醫(yī)院”、“平安醫(yī)院”和“三好一滿意”醫(yī)院打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)、明確責(zé)任

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。各科室要切實(shí)從維護(hù)人民群眾健康權(quán)益的角度出發(fā)，提高對(duì)本次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，明確責(zé)任，保障活動(dòng)順利開展。

（二）突出重點(diǎn)、集中整治

各科室要結(jié)合本科醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)際情況，認(rèn)真分析存在的突出問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、制度落實(shí)、規(guī)范管理、集中整治，確保活動(dòng)取得實(shí)效。

（三）認(rèn)真總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。各科室要在整治活動(dòng)中，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，進(jìn)一步完善制度和工作機(jī)制，規(guī)范管理，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

貴定縣中醫(yī)院

2016年6月27日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療安全核心制度

東營(yíng)市中醫(yī)醫(yī)院

首診負(fù)責(zé)工作制度

1、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)其所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。

2、首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗(yàn)等詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診、討論，診斷明確后及轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室收住。

3、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療小組，上級(jí)醫(yī)師，科主任應(yīng)主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

5、對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。

6、對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

查房制度 一、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、住院醫(yī)師每天按需要進(jìn)行查房，觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。

2、總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房，若無(wú)總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點(diǎn)巡視病人。

3、主治醫(yī)師每周要對(duì)本組(病區(qū))病員進(jìn)行普遍查房和每天重點(diǎn)查房各1次。檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。

4、科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對(duì)本科病員查房1次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問(wèn)題，有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。

5、各級(jí)醫(yī)師對(duì)危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇有情況及時(shí)處理。疑難問(wèn)題及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或申請(qǐng)會(huì)診。

二、急診查房制度

1、科(副)主任每日重點(diǎn)查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時(shí)巡視。

2、值班醫(yī)師在值班期間對(duì)一般留觀病人至少查房?jī)纱危瑢?duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視，密切觀察病情變化，及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師或科主任 3 巡視病人，協(xié)助處理。

3、查房前，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查報(bào)告等。經(jīng)治醫(yī)師要簡(jiǎn)要報(bào)告病史并提出需要解決的問(wèn)題。查房后，應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及時(shí)準(zhǔn)確地記錄在病歷上。

4、上級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行講評(píng)或糾正。

5、急診科護(hù)土長(zhǎng)應(yīng)組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問(wèn)題。

6、主管護(hù)士或主班護(hù)士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護(hù)理。

三、護(hù)理查房制度

1、目的：

（1）通過(guò)行政查房，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確認(rèn)問(wèn)題，提出解決問(wèn)題的對(duì)策，提高護(hù)理質(zhì)量要求和管理水平。

（2）通過(guò)業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，了解國(guó)內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。

（3）通過(guò)教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平,提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。（4）通過(guò)夜查房，解決和處理夜間護(hù)理工作中的重點(diǎn)問(wèn)題，保證夜間護(hù)理工作順利進(jìn)行。

2、適用范圍 各護(hù)理單元。

4（1）行政查房 1內(nèi)容：

a、查護(hù)理質(zhì)量，尤其是重危病人的護(hù)理質(zhì)量。b、查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。c、查崗位職責(zé)落實(shí)情況。d、查護(hù)理記錄。e、查護(hù)理操作。f、查病房管理。g、查護(hù)理安全隱患。2要求：

a、護(hù)理部查房：由護(hù)理部主持，科護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)士長(zhǎng)）參加，每月一次以上，有重點(diǎn)檢查內(nèi)容。

b、科護(hù)士長(zhǎng)查房：由科護(hù)士長(zhǎng)主持，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加，每月一次，有重點(diǎn)地檢查本科各護(hù)理單元的工作。

c、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)查房：有計(jì)劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次查房。d、做好查房記錄。（2）業(yè)務(wù)查房 1內(nèi)容：

a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理。b、查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況。

c、結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

2要求：

a、護(hù)理部組織每季全院業(yè)務(wù)查房一次。

b、科護(hù)士長(zhǎng)或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織業(yè)務(wù)查房，一年10次。c、科、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加醫(yī)生查房每月1－2次。

d、查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。

（3）教學(xué)查房： 1內(nèi)容

a、分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生應(yīng)用護(hù)理程序。b、檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。C、指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。2要求

a、負(fù)責(zé)教學(xué)的學(xué)院辦副主任應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)查房。b、帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少一次。

c、護(hù)士長(zhǎng)安排護(hù)生每月參加護(hù)理查房一次。

（4）夜查房： 1內(nèi)容

a、掌握全院危重、搶救病人病情及護(hù)理，解決夜間護(hù)理工作中的疑難問(wèn)題。

b、認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制度落實(shí)情況及各科護(hù)理工作。2要求

a、由全院護(hù)士長(zhǎng)輪流參加也間值班，每天查。

b、幫助解決疑難問(wèn)題，遇到特殊情況作出應(yīng)作出應(yīng)急處理。c、查房中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題逐條記錄，次日查房者向護(hù)理部主任口頭匯報(bào)并提交值班記錄。

病例討論制度

1、臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會(huì)。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。

(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

(4)開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

2、出院病例討論

(1)有條件的醫(yī)院應(yīng)定期(每月1--2次)舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

(2)出院病例討論會(huì)可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

(3)出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。

1記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。2是否按規(guī)律順序排列。3確定出院診斷和治療結(jié)果。4是否存在問(wèn)題，取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。

3、疑難病例討論會(huì)：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。

4、術(shù)前病例討論會(huì)：對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討淪。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)師、手術(shù)室、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參加討論。訂出手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及防范措施、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

5、死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。

6、以上病例討論，如涉及到多個(gè)專業(yè)，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。

會(huì)診制度

1、普通會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，并寫會(huì)診記錄。

(1)門診會(huì)診根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)記錄在門診病歷上，同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

(2)病房會(huì)診申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見(jiàn)，以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做出診療并提出具體意見(jiàn)，供邀請(qǐng)科室參考。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急診例外）。

2、急會(huì)診：

(1)對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在會(huì)診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診前邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔 10 助檢查，在急診病歷上寫明會(huì)診目的。

(2)被邀會(huì)診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。(3)會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。

(4)會(huì)診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見(jiàn)寫在急診病歷上，對(duì)危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。

(5)如會(huì)診后診斷仍不能確定，急診科(室)應(yīng)暫時(shí)承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時(shí)請(qǐng)有關(guān)上級(jí)醫(yī)師檢查，確定診治方案。

(6)如病情需要多個(gè)科室會(huì)診，由急診科(室)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會(huì)診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要責(zé)任。

(7)危重病人的治療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得因會(huì)診而延誤診治。

3、科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。

4、院內(nèi)大會(huì)診：疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)人員報(bào)告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長(zhǎng)參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。

5、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被 11 邀請(qǐng)專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，必要時(shí)經(jīng)醫(yī)療副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，同意后并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由申請(qǐng)科科主任主持，主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。手術(shù)會(huì)診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批方可進(jìn)行。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。

6、外出會(huì)診

(1)外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診。

(2)醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會(huì)診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并做好登記，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

(3)夜間或節(jié)假日會(huì)診，先口頭報(bào)告總值班，次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務(wù)部補(bǔ)辦手續(xù)。

(4)未經(jīng)同意不得私自外出會(huì)診。

7、麻醉會(huì)診：對(duì)擇期手術(shù)病人術(shù)前一天須進(jìn)行麻醉會(huì)診，急診手術(shù)病人及時(shí)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師要掌握病人的病情特點(diǎn)，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項(xiàng)及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。

8、輸血前會(huì)診：臨床一次備血用血超過(guò)2000毫升或輸全血超過(guò)1000 12 毫升，臨床醫(yī)師應(yīng)向輸血科申請(qǐng)會(huì)診，輸血科會(huì)診醫(yī)師（血液科兼）須對(duì)需要接受輸血的病人在了解其病情特點(diǎn)、一般狀況的基礎(chǔ)上作出是否需要輸血的會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過(guò)程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。

9、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)

(1)會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。

(2)經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，提出會(huì)診要求，做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師要對(duì)病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，如有意見(jiàn)分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析意見(jiàn)，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。

(3)任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。

搶救工作制度

一、搶救室（科）工作制度

（一）目的

及時(shí)、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳?，提高搶救成功率?/p>

（二）適用范圍 急、重危病人的搶救

（三）要求

(1)搶救工作在科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對(duì)重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位。

(2)如遇重大搶救，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。

(3)當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體怔，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。

(4)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時(shí)記錄和交班。口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。

(5)護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6)各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車．搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī) 14 院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無(wú)誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

二、危重病人搶救制度

(1)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實(shí)。

(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報(bào)告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對(duì)象的病危通知應(yīng)先報(bào)醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。

(3)對(duì)急、危、重病人要及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。搶救有困難要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。

三、重大意外傷害事故搶救制度

(1)重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。

(2)院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由醫(yī)務(wù)部主任和急診科主任擔(dān)任。成員包括門診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)安排搶救人員、設(shè)圖示、器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組成。

15(3)醫(yī)務(wù)部或行政總值班接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即向主管院長(zhǎng)匯報(bào)，并通知有關(guān)搶救科室、隊(duì)員在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)。

(5)院內(nèi)重大搶救：病房由科室主任負(fù)責(zé)，急診由急診科主任負(fù)責(zé)，夜間及節(jié)假日由行政總值班負(fù)責(zé)，特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織落實(shí)。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責(zé)任延誤搶救。

3、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。

手術(shù)審批分級(jí)制度

1、手術(shù)審批權(quán)限

1）

一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；

2）

三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；

3）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)由科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)院審批；

4）夜間或節(jié)假日急診手術(shù)可請(qǐng)二線值班醫(yī)師審批，無(wú)二線值班科室，可由手術(shù)者直接簽名。疑難重大的急診手術(shù)請(qǐng)科主任審批；

5）開展需衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可的手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)有批文。

2、手術(shù)人員安排，嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別的規(guī)定進(jìn)行。各級(jí)醫(yī)師超出級(jí)別手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)、手術(shù)通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。

3、凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前討論外應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部和院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

4、重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批、備案。

5、實(shí)施手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥和預(yù)后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細(xì)交待，在病人和家屬清楚了解病情、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后后，由家屬和病人決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意 17 手術(shù)則患者本人或授權(quán)家屬簽字備案。緊急手術(shù)來(lái)不及征求家屬同意時(shí)，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見(jiàn)并報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)部，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。夜間急診向科室最高級(jí)別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報(bào)。

6、手術(shù)分級(jí)：

1）住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、二類手術(shù)； 2）高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)； 3）副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)；

4）科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。

手術(shù)準(zhǔn)入制度

根據(jù)我院外科技術(shù)準(zhǔn)入實(shí)施計(jì)劃，現(xiàn)將各類常見(jiàn)手術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入工作。對(duì)各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)入考核時(shí)請(qǐng)注意以下事項(xiàng)：

1．將各級(jí)醫(yī)師分成高年資（即取得現(xiàn)職稱3年以上）及低年資二組。2．各級(jí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV類及IV類以下手術(shù)（?？浦魅吾t(yī)師可主刀特類），副主任醫(yī)師為III類及III類以下，主治醫(yī)師為II類及II類以下，住院醫(yī)師為I類。

3．準(zhǔn)入考核步驟及方法：

3．1．各級(jí)醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請(qǐng)準(zhǔn)入的手術(shù)數(shù)量原則上不超過(guò)相應(yīng)常見(jiàn)手術(shù)的70％，主任醫(yī)師及其他各級(jí)高年資醫(yī)師不受此限制。

3．2．考核方法：包括對(duì)醫(yī)師申請(qǐng)資料的評(píng)議、面試及現(xiàn)場(chǎng)考核。對(duì)各級(jí)醫(yī)師的具體考核辦法如下：

3．2．1高年資主任醫(yī)師：根據(jù)其本人申請(qǐng)，學(xué)科考核組評(píng)議確定其本專業(yè)四類及特類手術(shù)的主刀資格。

3．2．2低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請(qǐng)，學(xué)科考核組以評(píng)議為主，現(xiàn)場(chǎng)考核為輔，分別確定其本專業(yè)四類、三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格?，F(xiàn)場(chǎng)考核的手術(shù)原則上不少于本人申請(qǐng)的40％。

3．2．3低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請(qǐng)，學(xué)科考核組以現(xiàn)場(chǎng)考核為主，評(píng)議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格，現(xiàn)場(chǎng)考核手術(shù)原則上不少于本人申請(qǐng)的60％。

3．2．4醫(yī)師越級(jí)手術(shù)的準(zhǔn)入：由本人申請(qǐng)、科室考核組評(píng)議并提出準(zhǔn)入意見(jiàn)，匯總至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部委托院技術(shù)委員會(huì)現(xiàn)場(chǎng)考核確定其越級(jí)手術(shù)的資格。

４．非常見(jiàn)手術(shù)的準(zhǔn)入：非常見(jiàn)手術(shù)分簡(jiǎn)單和復(fù)雜二類。已完成所有與其職稱相對(duì)應(yīng)的常見(jiàn)手術(shù)準(zhǔn)入的各級(jí)醫(yī)師，將自動(dòng)擁有相應(yīng)的簡(jiǎn)單手術(shù)的主刀資格。復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)類別相對(duì)應(yīng)的上一級(jí)醫(yī)師擔(dān)任主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀），并須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并在其手術(shù)通知單上簽字。

5．新技術(shù)的準(zhǔn)入：按外科技術(shù)準(zhǔn)入文件規(guī)定執(zhí)行。

6．從明年起，各級(jí)醫(yī)師常見(jiàn)手術(shù)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)條件必須達(dá)到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。所以，對(duì)尚未取得準(zhǔn)入資格的常見(jiàn)手術(shù)要做好相關(guān)的登記。

分級(jí)護(hù)理制度

(一)目的

分級(jí)護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級(jí)護(hù)理或—、二、三級(jí)護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力(ADL)評(píng)定給予基礎(chǔ)護(hù)理。(二)適用范圍

1．特級(jí)護(hù)理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。

(3)各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2．一級(jí)護(hù)理

病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀察者。3．二級(jí)護(hù)理 病情基本穩(wěn)定者。4．三級(jí)護(hù)理 病情穩(wěn)定者。(三)主要護(hù)理要求

1．特別護(hù)理要求(1)專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入ICU。

(2)根據(jù)病情監(jiān)測(cè)生命體征、出入量。

(3)嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。

(4)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。(5)做好基礎(chǔ)和專科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。2．一級(jí)護(hù)理要求

(1)嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測(cè)記錄生命體征、出人量。(2)觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。(3)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。

(4)做好與疾病有關(guān)的?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。(5)做好健康教育．協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。3．二級(jí)護(hù)理要求

(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)。(2)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。

(3)做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉．防止護(hù)理并發(fā)癥。4．三級(jí)護(hù)理要求

(1)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(ADL)的評(píng)定和護(hù)理要求

護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行ADL評(píng)定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。1．級(jí)別

(1)一級(jí)：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動(dòng)能在正常時(shí)間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。

(2)二級(jí)：部分獨(dú)立，在完成各項(xiàng)日常生活活動(dòng)中，需要使用輔助器具 22 并超過(guò)正常完成活動(dòng)時(shí)間，動(dòng)作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級(jí)：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說(shuō)服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。

(4)四級(jí)：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)部分主動(dòng)活動(dòng)。

2．護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

(1)床鋪平整、清潔、舒適，無(wú)碎屑、無(wú)尿漬、無(wú)血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。

(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無(wú)破損。會(huì)陰、肛門清潔無(wú)異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。

(5)滿足進(jìn)食的需求。(6)滿足飲水、排泄的需求。

(7)根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

查對(duì)制度

一、臨床、護(hù)理查對(duì)制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發(fā)生。

（二）適用范圍

處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。

（三）要求

1、醫(yī)囑查對(duì)制度

(1)處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需簽全名，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對(duì)新醫(yī)囑，每周總查對(duì)一次)。

(3)對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑．應(yīng)查清后執(zhí)行。

2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

(1)服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

24(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。(4)凡需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發(fā)藥和注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。

3、輸血查對(duì)制度

(1)查對(duì)血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型。(2)查對(duì)供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無(wú)凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無(wú)破損。

(4)查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符。

(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。

(6)輸血時(shí)．與病人核對(duì)姓名、床號(hào)、血型。有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。

4、飲食查對(duì)

(1)床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。

(2)病人就餐時(shí)，查對(duì)床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。

(3)對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)，二、手術(shù)室查對(duì)制度

(1)接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手 25 術(shù)部位、術(shù)前用藥、(藥物試驗(yàn)結(jié)果)。

(2)手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽名。

三、藥房查對(duì)制度

(1)配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)查對(duì)制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重查核對(duì)一次。

(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血袋瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度

(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

(2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科查對(duì)制度

26(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。(2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射科查對(duì)制度

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

(2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

(3)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室查對(duì)制度

(1)治療時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。(2)高頻治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時(shí)，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

九、供應(yīng)室查對(duì)制度

(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

(3)收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)查對(duì)制度

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

(3)發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定 27 本科室工作的查對(duì)制度。

第五篇：急診科醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計(jì)劃

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理小組會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率≥90%

2、平均住院日≤3天

3、入院三日確診率≥70%

4、入出院診斷符合率≥85%

5、住院危重病人搶救成功率≥80%

6、臨床與病理診斷符合率≥90%

7、三基考核合格率＝100%（80/100分）

8、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

9、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷

10、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

11、急救儀器，藥物完好率＝100%

12、抗菌素使用范圍<60%，抗菌素限制使用率<45%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、交接班制度等。各科每月召開會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度

科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書面總結(jié)，并在每季召開質(zhì)量管理小組會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。