第一篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作目標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作目標(biāo)

1、實(shí)施層級(jí)監(jiān)督，確保質(zhì)控要求落到實(shí)處

（1）抓好醫(yī)療質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，構(gòu)筑了一個(gè)全員參與、多層次的動(dòng)態(tài)二級(jí)醫(yī)療質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)，即院級(jí)質(zhì)控、科室質(zhì)控。醫(yī)院制定質(zhì)控目標(biāo)，明確各質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，形成了分片、分點(diǎn)自控和互控的閉環(huán)監(jiān)督體系。

（2）抓好臨床科室質(zhì)控小組監(jiān)督。各科室設(shè)立兼職質(zhì)控員，嚴(yán)格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)控本科和相關(guān)科室的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行情況和醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)報(bào)告本科的醫(yī)療差錯(cuò)情況以及提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。同時(shí)，科室成員亦行使自控和互控職責(zé)，使科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。

（3）抓好職能部門(mén)質(zhì)控監(jiān)督。醫(yī)務(wù)科每季度組織各科室質(zhì)控小組進(jìn)行一次全面檢查，收集反饋各層面質(zhì)控信息，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時(shí)書(shū)面反饋至有關(guān)科室和具體醫(yī)務(wù)人員，召開(kāi)醫(yī)療安全工作會(huì)議開(kāi)展醫(yī)療調(diào)研工作，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，推進(jìn)醫(yī)療安全工作管理。

（4）抓好醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)控監(jiān)督。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)以定期召開(kāi)會(huì)議研討、分析、處理質(zhì)量管理重要問(wèn)題的方式進(jìn)行監(jiān)督

管理，對(duì)發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的情況和典型案例分析情況，及時(shí)通報(bào)臨床科室，引起高度重視，預(yù)防各類(lèi)醫(yī)療事故發(fā)生。

（5）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任追究制度。對(duì)違反醫(yī)療規(guī)章制度的科室與個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，對(duì)未及時(shí)匯報(bào)醫(yī)療安全隱患的科室與個(gè)人加重處罰，對(duì)發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重差錯(cuò)事故的科室和個(gè)人，承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

（6）建立激勵(lì)與約束制度。醫(yī)院充分運(yùn)用激勵(lì)與約束相結(jié)合的方式，將每季度醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)分?jǐn)?shù)納入科室目標(biāo)管理，并作為科室的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2、加強(qiáng)質(zhì)控管理可以增強(qiáng)紀(jì)檢監(jiān)察的效能

醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、廉政建設(shè)工作息息相關(guān)，不斷加強(qiáng)質(zhì)控管理，可以及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、處理問(wèn)題，將預(yù)防“關(guān)口”前移，確保醫(yī)院安全無(wú)事故。

3、深化質(zhì)控管理可以促進(jìn)隊(duì)伍建設(shè)的長(zhǎng)足進(jìn)步

依靠層級(jí)監(jiān)督抓落實(shí)，從而最大限度地調(diào)動(dòng)科室負(fù)責(zé)人以及醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的積極性，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感與使命感，增強(qiáng)依法行醫(yī)、廉潔行醫(yī)的自覺(jué)性和主動(dòng)性，對(duì)提高人員整體素質(zhì)、促進(jìn)隊(duì)伍建設(shè)的長(zhǎng)足進(jìn)步起到長(zhǎng)效持久的作用

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全工作目標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量與安全工作目標(biāo)

為通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量，建立正常，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平的不斷發(fā)展，特制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。

一 質(zhì)控指標(biāo)；

原則為醫(yī)療質(zhì)量控制第一責(zé)任人，充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)員的作用，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，院質(zhì)控辦每月組織檢查二次，科室每月自查不少于一次，有活動(dòng)記錄，有效果評(píng)價(jià)，有整改措施，院質(zhì)控辦每月將結(jié)果及時(shí)反饋，并定期向院領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（一）科室重視醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，有開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的措施，計(jì)劃，有活動(dòng)記錄。

（二）強(qiáng)化終末質(zhì)量管理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負(fù)責(zé)外，并有院病案質(zhì)量管理委員會(huì)考評(píng)實(shí)行丙級(jí)病歷一票否決。

（三）開(kāi)展‘三基’‘三基’‘三嚴(yán)’訓(xùn)練，每半年業(yè)務(wù)考核，要求參考率100%，合格分85分。

（四）有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級(jí)分線使用指征，臨床抗生素使用率控制在50%以?xún)?nèi)，門(mén)診處方抗生素使用比例控制在20%之內(nèi)。

（五）藥劑科有嚴(yán)格的特殊藥品，有效期藥品管理措施，制定抗生素生物制品使用規(guī)范，開(kāi)展用藥指導(dǎo)與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，合格率大于90%，開(kāi)展抗生素合理使用，合理用藥，合理檢查，每月予以通報(bào)。

（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應(yīng)突發(fā)性傳染性疾病的預(yù)防，處理和治療。

（七）院感組織健全，有院感控制方案，管理制度和考評(píng)辦法，并定期通報(bào)。

（八）為確保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，組織有關(guān)職能科室，對(duì)各類(lèi)人員崗位責(zé)任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。

（九）各科室能積極完成各項(xiàng)公派任務(wù)，如搶救工傷衛(wèi)生救災(zāi)，衛(wèi)生下鄉(xiāng)，扶貧，義診等。二 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

（一）加強(qiáng)門(mén)診管理，改善服務(wù)態(tài)度，指導(dǎo)病人就醫(yī)，完善相應(yīng)措施。(二）嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診‘首診負(fù)責(zé)制’，嚴(yán)禁推諉病人，對(duì)疑難病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，對(duì)初診病人進(jìn)行特殊檢查，沒(méi)有結(jié)束時(shí)，第二天持有關(guān)檢查報(bào)告復(fù)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予診治，不得重復(fù)掛號(hào)。若首診醫(yī)師不在，當(dāng)班專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)予接診，不得推諉。

（三）門(mén)診應(yīng)保持就診環(huán)境的衛(wèi)生，清潔，建立嚴(yán)格的消毒，隔離和傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真做好門(mén)診日志的登記工作。

（四）急救通道24小時(shí)開(kāi)放，急診室人員，床位，設(shè)置，藥品，器械，通訊機(jī)車(chē)輛配備等保證醫(yī)療，搶救，和轉(zhuǎn)送病人的需要。

（五）急診值班醫(yī)師在遇到急診病人時(shí)，應(yīng)盡快接診，妥善處理，實(shí)施緊急搶救時(shí)，若專(zhuān)科醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，其它醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極救治，對(duì)需要多科協(xié)作的緊急搶救，因推諉，拒絕造成惡劣影響及后果者，應(yīng)追究其責(zé)任。急診觀察必須執(zhí)行病床前交接班制度，留觀和輸液病人有病情變化時(shí)，及時(shí)向值班醫(yī)師匯報(bào)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常巡視病人，對(duì)危重或手術(shù)需住院的病人，急診室應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)科室，并攜帶有關(guān)診療資料護(hù)送病人到病房。

（六）新入院病人到達(dá)病房后，當(dāng)班護(hù)士要及時(shí)做好接診工作，向病人或家屬介紹科室情況及有關(guān)注意事項(xiàng)，宣講住院病人須知并簽字，立即通知當(dāng)班醫(yī)師接診處置。本班醫(yī)師必須親自查看病人并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷和各種記錄，要求新病人30分鐘內(nèi)得到妥善處理。

（七）新入院病人入院病歷24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄由首診醫(yī)師當(dāng)班完成，無(wú)證醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě)首程。入院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)修改簽名，以負(fù)其責(zé)。同時(shí)在患者入院48小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)入院診斷。在診療過(guò)程中，所有檢查，治療和更換藥物，床位醫(yī)師應(yīng)及時(shí)寫(xiě)在病歷醫(yī)囑單上，并做病歷記錄。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)囑制度 凡住院期間進(jìn)行任何檢查，會(huì)診，換藥和小治療及護(hù)理項(xiàng)目等，均應(yīng)有醫(yī)囑，書(shū)寫(xiě)任何醫(yī)囑須注明時(shí)間至分，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間，若遇緊急搶救病人不能及時(shí)下達(dá)書(shū)面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應(yīng)口述兩遍醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)師確定無(wú)誤后方可執(zhí)行，事后立即補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并記入病歷。

（九）嚴(yán)格執(zhí)行‘三級(jí)查房’制度。副主任（科主任）醫(yī)師每周至少查房2次。主治醫(yī)師每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于2次，值班醫(yī)師晚間應(yīng)巡視病房一次，重點(diǎn)查危，急，重，新病人，值班期間要做到對(duì)全科危重病人的病情心中有數(shù)。要求住院醫(yī)師查房時(shí)要全面掌握所管床位病人的病情，能進(jìn)行較全面的檢查，提出的治療方案科學(xué)合理，診療方案能及時(shí)落實(shí)。對(duì)疑難，危重病人能及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并要一周內(nèi)組織討論。病程記錄及時(shí)，內(nèi)容充實(shí)，能客觀反映病人的病情變化及治療情況，對(duì)實(shí)習(xí)期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種記錄能及時(shí)修改，不超過(guò)72小時(shí)。主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點(diǎn)突出，能及時(shí)修改下級(jí)醫(yī)師診療方案，并提出正確的診療意見(jiàn)。每個(gè)白班工作能帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房，能及時(shí)督查診療方案的落實(shí)。對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的查房記錄應(yīng)進(jìn)行審閱，修改并簽名以示負(fù)責(zé)。科主任主要是負(fù)責(zé)全科三級(jí)查房的組織，督查工作，定期（每月）進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。實(shí)行百分制對(duì)查房質(zhì)量進(jìn)行考核。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，要求每周科室總查一次，新入院病人2天內(nèi)必須由主治醫(yī)師查房，7天內(nèi)必須由副主任醫(yī)師（科主任）查房。新入院危重病人8小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。2天內(nèi)必須有副主任查房記錄。

（十）嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度會(huì)診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者，必須組織疑難病歷討論或者院外會(huì)診?？墒且⒁呻y病歷記錄本，對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并同時(shí)將綜合意見(jiàn)記錄到病程錄一同歸檔，詳細(xì)內(nèi)容另記死亡病歷討論記錄本備查，院內(nèi)科室間普通會(huì)診在接收到會(huì)診通知單后，應(yīng)盡快前去會(huì)診，即使有特殊情況最遲不超過(guò)48小時(shí)。一般急診會(huì)診在接到會(huì)診通知單后進(jìn)行會(huì)診，最遲不超過(guò)10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診必須填寫(xiě)院外會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)分管院長(zhǎng)同意后方可執(zhí)行，會(huì)診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務(wù)科。各科會(huì)診意見(jiàn)均應(yīng)詳細(xì)記錄在記錄本上并要妥善保管，將整理后的綜合意見(jiàn)記錄在病程錄中存檔。

（十一）嚴(yán)格執(zhí)行值班，交接班制度，值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)交接班，危重病人應(yīng)做到床前交接，值班期間不得擅離崗位，若遇到特殊情況，應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士交代去向，認(rèn)真做好交接班記錄，結(jié)交內(nèi)容準(zhǔn)確，詳細(xì)，重點(diǎn)突出，交接班本妥善保管，以備查驗(yàn)。

（十二）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，三查七對(duì)等規(guī)章制度，各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行任何技術(shù)操作必須嚴(yán)格按照‘技術(shù)操作規(guī)程’進(jìn)行，嚴(yán)禁違章操作，未經(jīng)職能部門(mén)批準(zhǔn)，任何人不準(zhǔn)安排院外人員來(lái)院實(shí)習(xí)，進(jìn)修，嚴(yán)禁進(jìn)修醫(yī)師，護(hù)士或?qū)嵙?xí)生在院內(nèi)獨(dú)立工作，進(jìn)修醫(yī)師，護(hù)士引起的醫(yī)療糾紛，差錯(cuò)和事故由帶教者負(fù)責(zé)。

（十三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案，措施，目標(biāo)及活動(dòng)記錄。病區(qū)要建立嚴(yán)格的消毒，隔離和法定傳染病登記報(bào)告制度。加強(qiáng)對(duì)住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實(shí)醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。

（十四）病人出院后，科室要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)病室的檢查及歸檔，實(shí)施科內(nèi)把關(guān)，進(jìn)行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率100%。

（十五）放射科要堅(jiān)持集體讀片制度。報(bào)告文書(shū)要書(shū)寫(xiě)規(guī)范診斷結(jié)果正確。

（十六）超聲科室要做好資料登記，保管，建立必要的陽(yáng)性病人回訪制度，并落實(shí)。危重病人，小兒檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)監(jiān)護(hù)。三 終末質(zhì)量管理

1，入院診斷與出院診斷符合率≥95% 2，急診危重病人搶救成功率≥90% 3，病房危重病人搶救成功率≥84% 4，門(mén)診處方合格率≥95% 5，門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90% 6，甲級(jí)病案率90% 7，醫(yī)護(hù)人員‘三基’考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100% 8 醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0 9一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100% 10 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20% 11 一次性注射器，輸液器用后毀形率100% 12 醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率100% 13 病床使用率適宜范圍85-90% 14 單病種質(zhì)量控制（平均住院天數(shù)，平均住院費(fèi)用，治愈率）嚴(yán)格按照單病種臨床路徑規(guī)定 護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格率標(biāo)準(zhǔn)85分）100% 16 基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)85分）100% 17 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）≥90% 18 急救藥品完好率100% 19 年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0 20 常規(guī)器械消毒滅菌合格率100% 21 法定傳染病報(bào)告率100% 22 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率≥90%，23 臨床主要診斷，病理診斷符合率60% 24 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10% 25 藥品收入占醫(yī)療收入的比例≤50% 26 住院患者抗菌藥物使用率≤60% 27 門(mén)診患者抗菌藥物處方比例≤20% 28 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量_安全_目標(biāo)_責(zé)任書(shū)

**市第二人民醫(yī)院

2013醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)

進(jìn)一步貫徹落實(shí)“加強(qiáng)醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量”和“院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制”的醫(yī)療安全工作制度，明確醫(yī)院科室主任及員工對(duì)醫(yī)療安全工作應(yīng)負(fù)的職責(zé)和目標(biāo)，有效強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，防范杜絕醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院的部署，結(jié)合我院實(shí)際情況，特簽定醫(yī)療安全工作目標(biāo)責(zé)任書(shū)：

一、醫(yī)療質(zhì)量、安全目標(biāo)

（1）“三基三嚴(yán)”考核合格率100%；

（2）入出院診斷符合率≥95%；

（3）門(mén)、急診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥98%；

（4）處方書(shū)寫(xiě)合格率≥98%；

（5）住院病歷甲級(jí)率≥90%；

（6）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；

（7）醫(yī)療事故發(fā)生率0，重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%；

（8）醫(yī)療廢物集中處置合格率100%;

（9）門(mén)診登記及門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)率100%

（10）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

（11）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％，清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8％。

二、醫(yī)療質(zhì)量、安全責(zé)任

1、科主任、護(hù)士長(zhǎng)為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系完善，各項(xiàng)規(guī)章制度齊全，有全面醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施方案和落實(shí)措施，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可追溯制度，實(shí)行質(zhì)量責(zé)任追究制。

2、科室醫(yī)務(wù)人員要注重醫(yī)德修養(yǎng)，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，堅(jiān)守工作崗位，在崗時(shí)間不干私活，不從事醫(yī)療活動(dòng)以外的任何事情。凡因違反而致事故、差錯(cuò)、糾紛發(fā)生者，當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任。

3、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度健全，落實(shí)到位，有核心制度落實(shí)保證措施，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施及記錄。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵流程（主要指危重病人管理、有創(chuàng)診療操作等）管理制度落實(shí)好。嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床操作規(guī)范，無(wú)違規(guī)操作現(xiàn)象。

4、科室制定醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃、考核計(jì)劃及實(shí)施方案，相關(guān)檔案完備、真實(shí)，記錄規(guī)范、詳細(xì)。參加院三基理論和基本技能操作考核合格率100％。定期開(kāi)展科室全員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，原始資料齊全，培訓(xùn)率達(dá)到100%。

5、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《浙江省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范?？浦魅我獓?yán)格把關(guān)，對(duì)病歷質(zhì)量實(shí)行全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋，有病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施及記錄。甲級(jí)病案率≥90%，有科室病歷保管制度和責(zé)任追究制度，無(wú)丟失、損壞病歷現(xiàn)象發(fā)生，不允許有重要缺陷的病歷歸檔。

6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，患者知情同意書(shū)簽署率及合格率達(dá)到100%；落實(shí)醫(yī)療糾紛三級(jí)預(yù)警機(jī)制，積極防范并妥善處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療過(guò)失行為及醫(yī)療缺陷報(bào)告、分析、整改制度執(zhí)行有力；有醫(yī)療糾紛投訴和處理登記本，內(nèi)容真實(shí)、完整、規(guī)范。

7、施行醫(yī)療技術(shù)審批、準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入與管理，檔案完備率及制度執(zhí)行率達(dá)到100%。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程》，科室或個(gè)人不得隨意簡(jiǎn)化或更改。對(duì)危重病員或在重要器官更改治療方案或進(jìn)行復(fù)雜創(chuàng)傷性的診療技術(shù)操作前，應(yīng)對(duì)患者或家屬說(shuō)明必要性、復(fù)雜性和危險(xiǎn)性，同意診療簽字為憑。對(duì)違反操作規(guī)程而又未向病員或家屬講時(shí)上述情況引發(fā)的事故、差錯(cuò)、糾紛，應(yīng)追究當(dāng)事人的全部責(zé)任。

8、臨床用藥合理、規(guī)范，科室有臨床用藥控制的管理制度和落實(shí)措施；抗菌藥物應(yīng)用符合指導(dǎo)原則，用藥記錄能在病程記錄中體現(xiàn)。門(mén)診工作安排合理，人員配備充足，準(zhǔn)時(shí)出診，服務(wù)規(guī)范，無(wú)投訴。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病上報(bào)制度，傳染病漏報(bào)率為零。

9、科室成立感染管理監(jiān)控小組，成員職責(zé)明確，能切實(shí)有效開(kāi)展工作；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范及其它醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)技術(shù)規(guī)范；落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷、報(bào)告制度；醫(yī)療廢物管理處置規(guī)范；杜絕重大醫(yī)院感染責(zé)任事故的發(fā)生。

10、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程，為病人提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范、溫馨、安全的護(hù)理服務(wù)；基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理落實(shí)到位，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理安全目標(biāo)。

11、對(duì)危重病人的搶救必須及時(shí)，救治措施得力，其交接班須床前口頭交接。危、急、重病人的會(huì)診、疑難與死亡病案討論，必須在院方規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成并出具書(shū)面記錄。對(duì)危重病人的病情變化或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要做到心中有數(shù)，要及時(shí)向病人家屬說(shuō)明和記錄，病人家屬在病程記錄中簽字?？浦魅螒?yīng)定期檢查，組織實(shí)施。否則，因此而致事故、差錯(cuò)、糾紛的發(fā)生，除追究當(dāng)事人的直接責(zé)任外，還要追究科室負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

12、對(duì)一些特種檢查（包括CT）、特殊治療（包括應(yīng)用貴重自費(fèi)藥品等）、一次性耗材等醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)較高時(shí)，應(yīng)及時(shí)向病人家屬解釋清楚，取得家屬配合，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

13、科室必須加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的管理，進(jìn)修實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的各種醫(yī)療文件，帶教老師必須認(rèn)真審查修改簽名認(rèn)可或作補(bǔ)充記錄，其參加手術(shù)或進(jìn)行各項(xiàng)診療操作，必須經(jīng)帶教老師同意并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)；帶教老師不得隨意讓進(jìn)修實(shí)習(xí)人員代替值班，若有違反引發(fā)差錯(cuò)、事故、糾紛，帶教老師或值班醫(yī)生作為直接責(zé)任人首先予以追究。

14、科室工作人員要互相支持，團(tuán)結(jié)協(xié)助，相互拆臺(tái)引起醫(yī)療糾紛者視情節(jié)和后果，給予檢查、停職、行政處分等處理。

15、認(rèn)真落實(shí)值班制度。值班人員應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，隨叫隨到，積極參加或協(xié)調(diào)對(duì)病員的搶救、治療，對(duì)重大災(zāi)害、意外事件批量傷員和突發(fā)事件，必須及時(shí)逐級(jí)上報(bào)，否則引起事故、糾紛應(yīng)追究當(dāng)班人員的責(zé)任。

16、醫(yī)、護(hù)、技人員要認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，醫(yī)囑、處方、藥品、手術(shù)、輸血、收集標(biāo)本以及簽發(fā)的各類(lèi)報(bào)告等均按要求認(rèn)真查對(duì)，以達(dá)到準(zhǔn)確無(wú)誤，確保病人安全。護(hù)理人員要作好三查七對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，經(jīng)常巡視病房，認(rèn)真觀察病情，書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)師反映病員的病情變化，對(duì)病員認(rèn)真負(fù)責(zé)，否則引起事故、差錯(cuò)、糾紛，當(dāng)事人應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。

17、糾紛一經(jīng)發(fā)生嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療糾紛預(yù)警方案，當(dāng)事科室要妥善保留一份原始資料，如針管、殘存液體、血液制品等，病歷妥善保管任何人不得涂改、調(diào)換、銷(xiāo)毀、丟失。當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員、首席醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)積極參與醫(yī)療糾紛化解，嚴(yán)禁推諉。

18、科室定期檢查各種醫(yī)療搶救設(shè)備、儀器、器械，確保設(shè)施完好無(wú)損，以便應(yīng)急搶救使用，同時(shí)做好維護(hù)登記記錄；搶救物資、藥品準(zhǔn)備充分，能有效應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的發(fā)生。

三、考核與獎(jiǎng)懲

1、考核將由醫(yī)院統(tǒng)一組織相關(guān)科室和部門(mén)分頭考核，采用平日抽查和年終全面考核結(jié)果得分為評(píng)價(jià)依據(jù)。

2、凡考核不足90分或科室出現(xiàn)醫(yī)療事故或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛造成不良后果的實(shí)行一票否決，視為考核不合格，科室主任不能參加評(píng)優(yōu)，并對(duì)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉。

上述責(zé)任目標(biāo)，各科室要認(rèn)真討論執(zhí)行，科主任與院長(zhǎng)簽字以示負(fù)責(zé)。責(zé)任書(shū)一式兩份，院科各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。有效期為一年。

院方：（蓋章）科室：

簽字（代表簽字）：負(fù)責(zé)人簽字：

年月日年月日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

貴定縣中醫(yī)院

關(guān)于開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”活動(dòng)

實(shí) 施 方 案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療衛(wèi)生工作永恒的主題，是醫(yī)院的生命線，為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，不斷滿(mǎn)足人民群眾多層次的醫(yī)療需求，結(jié)合衛(wèi)生部創(chuàng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院和建“百姓放心醫(yī)院”、“平安醫(yī)院”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)。經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定，將在2016年7月1日起，開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全年”活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行集中整治，重點(diǎn)提高。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹總書(shū)記系列重要講話(huà)精神。堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將醫(yī)療質(zhì)量、行業(yè)作風(fēng)、安全管理和抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量安全年”活動(dòng)的重點(diǎn)內(nèi)容，統(tǒng)一安排，統(tǒng)一實(shí)施，圍繞突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善醫(yī)療管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高服務(wù)水平，保障患者合法權(quán)益和醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”活動(dòng)的重點(diǎn)是：

（一）、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，完成核心制度的落實(shí)，織組臨床科室重點(diǎn)學(xué)習(xí)十三項(xiàng)核心制度并得到落實(shí)《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人討論制度》、《死

亡病例討論制度》、《術(shù)前病例討論制度》、《查對(duì)制度》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《處方管理制度》、《手術(shù)申報(bào)管理制度》、《醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量安全管理的獎(jiǎng)懲辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)章制度。

（二）、提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，醫(yī)務(wù)人員要樹(shù)立以病人為中心的思想，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，努力構(gòu)造和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效防范醫(yī)療糾紛?；颊呷朐?、出院、術(shù)前、術(shù)后病情發(fā)生變化，使用麻醉藥品、貴重藥品都有與病人進(jìn)行溝通，要詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容并簽字，溝通要避免走過(guò)場(chǎng)而流于形式。

（三）、加強(qiáng)制度建設(shè)，很抓行業(yè)作風(fēng)和醫(yī)療隱患的整改。醫(yī)院針對(duì)各科室排查薄弱環(huán)節(jié)，消除安全隱患，認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量安全管理的獎(jiǎng)懲辦法》。各科室針對(duì)本科室存在的問(wèn)題要組織討論，同時(shí)制度出整改措施。對(duì)近年來(lái)發(fā)生的醫(yī)療安全事件要認(rèn)真剖析原因，及時(shí)糾正工作中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)的執(zhí)業(yè)行為。打造一支高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍。

（四）、規(guī)范臨床醫(yī)生的診療行為，加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理等。通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步提高安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、組織紀(jì)律建設(shè)提高服務(wù)質(zhì)量和抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，嚴(yán)格合理用藥；針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、組織紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等存在的突出問(wèn)題，采取標(biāo)本兼治的措施加以規(guī)范；建立長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)。

三、領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)：包 震

副組長(zhǎng)：黃澤萍、夏 泉

成 員：王 陽(yáng)、陸鳳梅、高建平、王興剛、羅彩霞、陳堯芳、羅 俊、馬明忠、陳建堂、韋定源、彭德才、余煥章、林樹(shù)梅、萬(wàn)永豪、陳艷陽(yáng)、王仁英、宋澤兵、羅毅

四、督導(dǎo)組

組 長(zhǎng)：黃澤萍、夏 泉 副組長(zhǎng)：王興剛、陳堯芳、成員：王陽(yáng)、陸鳳梅、羅彩霞、唐幫瞿、陳建堂

五、活動(dòng)時(shí)間

2016年07月01日—2017年06月30日

六、活動(dòng)安排

（一）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高安全意識(shí)

1．學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處罰條例》、《患者安全目標(biāo)》、《處方管理辦法》等。

2．學(xué)習(xí)十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度。3．學(xué)習(xí)醫(yī)改相關(guān)文件精神。

4．學(xué)習(xí)院內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范、服務(wù)承諾、執(zhí)業(yè)精神及如何防范醫(yī)患糾紛等。

5．解讀衛(wèi)生部修訂的最新版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。

（二）加強(qiáng)督查，提高責(zé)任意識(shí)

各科室要提高安全意識(shí)，明確工作責(zé)任，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，做到自己主動(dòng)查找不足，檢查核心制度落實(shí)情況，制定適合本科室的整改措施，積極改進(jìn)，防范醫(yī)療糾紛。醫(yī)院要組織質(zhì)量督查，突出重點(diǎn)、集中整治，加強(qiáng)醫(yī)療安全隱患排查及醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)控制。

1.每月對(duì)住院病歷、門(mén)診病歷及處方檢查一次，內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、臨床抗菌藥物合理使用情況及處方書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、用藥是否合理等。

2、開(kāi)展院長(zhǎng)進(jìn)病房工作機(jī)制。

（1）、每月安排院長(zhǎng)參加臨床科室晨會(huì)至少一次，了解科室管理和發(fā)展情況，聽(tīng)取科室訴求，幫助解決臨床科室醫(yī)療工作中存在的困難。

（2）、每月安排一次由分管院領(lǐng)導(dǎo)主持的業(yè)務(wù)大查房。了解科室業(yè)務(wù)開(kāi)展情況，督促和指導(dǎo)科室醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。

（三）整改提高，保障醫(yī)療安全

通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量安全年活動(dòng)，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，認(rèn)真總結(jié)活動(dòng)中存在的問(wèn)題，為促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以及創(chuàng)建“百姓放心醫(yī)院”、“平安醫(yī)院”和“三好一滿(mǎn)意”醫(yī)院打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)、明確責(zé)任

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。各科室要切實(shí)從維護(hù)人民群眾健康權(quán)益的角度出發(fā)，提高對(duì)本次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，明確責(zé)任，保障活動(dòng)順利開(kāi)展。

（二）突出重點(diǎn)、集中整治

各科室要結(jié)合本科醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)際情況，認(rèn)真分析存在的突出問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、制度落實(shí)、規(guī)范管理、集中整治，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。

（三）認(rèn)真總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。各科室要在整治活動(dòng)中，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，進(jìn)一步完善制度和工作機(jī)制，規(guī)范管理，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

貴定縣中醫(yī)院

2016年6月27日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理目標(biāo)剖析（范文）

鹽城新東仁醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)

為通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷發(fā)展，特制定鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。

一、質(zhì)控指標(biāo)：

原則為醫(yī)療質(zhì)量控制第一責(zé)任人，充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)員的作用，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，院質(zhì)控辦每月組織檢查二次，科室每月自查不少于一次，有活動(dòng)記錄，有效果評(píng)價(jià)，有整改措施，院質(zhì)控辦每月將結(jié)果及時(shí)反饋，并定期向院領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（一）科室重視醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，有開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的措施、計(jì)劃，有活動(dòng)記錄。

（二）強(qiáng)化終末質(zhì)量管理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負(fù)責(zé)外，并有院病案質(zhì)量管理委員會(huì)考評(píng)，實(shí)行丙級(jí)病歷一票否決。

（三）開(kāi)展“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練，每半年業(yè)務(wù)考核、技能考核，要求參考率100%，合格分85分。

（四）有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級(jí)分線使用指征，臨床抗生素使用率控制在50%以?xún)?nèi)，門(mén)診處方抗生素使用比列控制在20%之內(nèi)。

（五）藥劑科有嚴(yán)格的特殊藥品、有效期藥品管理措施，制定抗生素生物制品使用規(guī)范，開(kāi)展用藥指導(dǎo)與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，合格率大于90%，開(kāi)展抗生素合理使用、合理用藥、合理檢查、每月予以通報(bào)。

（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應(yīng)突發(fā)性傳染性疾病的預(yù)防、處理和治療。

（七）院感組織健全、有院感控制方案、管理制度和考評(píng)辦法，并定期通報(bào)。

（八）為確保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，組織有關(guān)職能科室，對(duì)各類(lèi)人員崗位責(zé)任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。

（九）各科室能積極完成各項(xiàng)公派任務(wù)，如搶救工傷、衛(wèi)生救災(zāi)、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、扶貧、義診等。

二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

（一）加強(qiáng)門(mén)診管理，改善服務(wù)態(tài)度，指導(dǎo)病人就醫(yī)，完善相應(yīng)措施。

（二）門(mén)診內(nèi)、外、婦、兒科，條件允許時(shí)，每天要有主治醫(yī)師醫(yī)師以上人員出診，其中內(nèi)科、外科門(mén)診每天應(yīng)保證一名主治醫(yī)師在崗，并承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問(wèn)題。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)出門(mén)診。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診“首診負(fù)責(zé)制”，嚴(yán)禁推諉病人，對(duì)疑難病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，對(duì)初診病人進(jìn)行特殊檢查，沒(méi)有結(jié)束時(shí)，第二天持有關(guān)檢查報(bào)告復(fù)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予診治，不得重復(fù)掛號(hào)。若首診醫(yī)師不在，當(dāng)班專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)予接診，不得推諉。

（四）門(mén)診應(yīng)保持就診環(huán)境的衛(wèi)生、清潔、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真做好門(mén)診日志的登記工作。

（五）急救通道24小時(shí)開(kāi)放，急診室人員、床位、設(shè)置、藥品、器械、通訊機(jī)車(chē)輛配備等保證醫(yī)療、搶救、和轉(zhuǎn)送病人的需要。

（六）急診值班醫(yī)師在遇到急診病人時(shí)，應(yīng)盡快接診，妥善處理、不得拖沓。實(shí)施緊急搶救時(shí)，若專(zhuān)科醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極救治，對(duì)需要多科協(xié)作的緊急搶救，因推諉、拒絕造成惡劣影響及后果者，應(yīng)追究其責(zé)任。急診觀察必須執(zhí)行病床前交接班制度，留觀和輸液病人有病情變化時(shí)，及時(shí)向值班醫(yī)師匯報(bào)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常巡視病人，對(duì)危重或手術(shù)需住院的病人，急診室應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)科室，并攜帶有關(guān)診療資料護(hù)送病人到病房。

（七）新入院病人到達(dá)病房后，當(dāng)班護(hù)士要及時(shí)做好接診工作，向病人或家屬介紹科室情況及有關(guān)注意事項(xiàng)，宣講《住院病人須知》并簽字，立即通知當(dāng)班醫(yī)師接診處置。本班醫(yī)師必須親自查看病人并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷和各種記錄，要求新病人30分鐘內(nèi)得到妥善處理。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，新入院病人入院病歷24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄由首診醫(yī)師當(dāng)班完成，無(wú)證醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě)首程。入院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)修改簽名，以負(fù)其責(zé)。同時(shí)在患者入院48小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)入院診斷。在診療過(guò)程中，所有檢查、治療和更換藥物，床位醫(yī)師應(yīng)及時(shí)寫(xiě)在病歷醫(yī)囑單上，并做病歷記錄。凡有創(chuàng)檢查，各類(lèi)手術(shù)和特殊診療，特殊用藥均需告知病人或近親家屬，征得病人和近親家屬同意并簽署同意書(shū)，方可執(zhí)行。

（九）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)囑制度》，凡住院期間進(jìn)行任何檢查、會(huì)診、換藥和小治療及護(hù)理項(xiàng)目等，均應(yīng)有醫(yī)囑，書(shū)寫(xiě)任何醫(yī)囑須注明時(shí)間至分，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間，若遇緊急搶救病人不能及時(shí)下達(dá)書(shū)面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應(yīng)口述兩遍醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)師確定無(wú)誤后方可執(zhí)行，事后立即補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并記入病歷。

（十）嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)查房”制度。副主任（科主任）醫(yī)師每周至少查房2次。主治醫(yī)師每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于2次，值班醫(yī)師晚間應(yīng)巡視病房一次，重點(diǎn)查危、急、重、新病人，值班期間要做到對(duì)全科危重病人的病情心中有數(shù)。要求住院醫(yī)師查房時(shí)要全面掌握所管床位病人的病情，能進(jìn)行較全面的檢查，提出的治療方案科學(xué)合理，診療方案能及時(shí)落實(shí)。對(duì)疑難、危重病人能及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并要一周內(nèi)組織討論。病程記錄及時(shí)，內(nèi)容充實(shí)，能客觀反映病人的病情變化及治療情況，對(duì)實(shí)習(xí)期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種記錄能及時(shí)修改，不超過(guò)72小時(shí)。

主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點(diǎn)突出，能及時(shí)修改下級(jí)醫(yī)師診療方案，并提出正確的診療意見(jiàn)。每個(gè)白班工作能帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房，能及時(shí)督查診療方案的落實(shí)。對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的查房記錄應(yīng)進(jìn)行審閱，修改并簽名以示負(fù)責(zé)。科主任主要是負(fù)責(zé)全科三級(jí)查房的組織、督查工作，定期（每月）進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。實(shí)行百分制對(duì)查房質(zhì)量進(jìn)行考核。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，要求每周科室總查一次，新入院病人2天內(nèi)必須由主治醫(yī)師查房，7天內(nèi)必須由副主任醫(yī)師(科主任)查房。新入院危重病人8小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。2天內(nèi)必須有副主任查房記錄。

（十一）嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度會(huì)診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者，必須組織疑難病例討論或者院外會(huì)診。科室要建立疑難病例記錄本，對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并同時(shí)將綜合意見(jiàn)記錄到病程錄一同歸檔，詳細(xì)內(nèi)容另記死亡病例討論記錄本備查，院內(nèi)科室間普通會(huì)診在接收到會(huì)診通知單后，應(yīng)盡快前去會(huì)診，即使有特殊情況最遲不超過(guò)48小時(shí)。一般急診會(huì)診應(yīng)在接到會(huì)診通知單后立即進(jìn)行會(huì)診，最遲不超過(guò)10分鐘內(nèi)達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)。急診（包括工傷）搶救會(huì)診，可先行電話(huà)通知會(huì)診科室（事后補(bǔ)寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單），最后不超過(guò)15分鐘。請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診必須填寫(xiě)院外會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)分管院長(zhǎng)同意后方可執(zhí)行，會(huì)診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務(wù)科。各科會(huì)診意見(jiàn)均應(yīng)詳細(xì)記錄在記錄本上并要妥善保管，將整理后的綜合意見(jiàn)記錄在病程錄中存檔。

（十二）嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)交接班，危重病人應(yīng)做到床前交接，值班期間不得擅自崗位，若遇到特殊情況（手術(shù)、會(huì)診），應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士交代去向，認(rèn)真作好交接班記錄，結(jié)交內(nèi)容準(zhǔn)確、詳細(xì)，重點(diǎn)突出，交接班本妥善保管、以備查驗(yàn)。

（十三）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程、三查七對(duì)等規(guī)章制度，各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行任何技術(shù)操作必須嚴(yán)格按照《技術(shù)操作規(guī)程》進(jìn)行，嚴(yán)禁違章操作，未經(jīng)職能部門(mén)批準(zhǔn)，任何人不準(zhǔn)安排院外人員來(lái)院實(shí)習(xí)、進(jìn)修，嚴(yán)禁進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士或?qū)嵙?xí)生在院內(nèi)獨(dú)立工作，進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士引起的醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)和事故由帶教者負(fù)責(zé)。

（十四）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案、措施、目標(biāo)及活動(dòng)記錄。病區(qū)要建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定傳染病登記報(bào)告制度。加強(qiáng)對(duì)住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實(shí)醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。

（十五）加強(qiáng)對(duì)臨床用血的管理，嚴(yán)禁自采供血。檢驗(yàn)科要建立健全輸血工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行用血報(bào)批制度和用血登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查制度。臨床科室要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。成份輸血使用率大于50%，因病情需要輸血時(shí)，應(yīng)與病人簽定輸血協(xié)議書(shū)并做免疫四項(xiàng)檢查。

（十六）加強(qiáng)手術(shù)審批，術(shù)前討論及手術(shù)分級(jí)管理制度，疑難、危重、大手術(shù)、新手術(shù)術(shù)前必須會(huì)診，討論及報(bào)告審理。對(duì)新開(kāi)展的四類(lèi)手術(shù)項(xiàng)目，必須提出可行性論證報(bào)告，執(zhí)行率100%，手術(shù)室要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)分級(jí)的管理并落實(shí)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)制度。

（十七）病人出院后，科室要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)病室的檢查及歸檔，實(shí)施科內(nèi)把關(guān)，進(jìn)行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率100%。

（十八）醫(yī)技科室一般檢查或檢驗(yàn)要當(dāng)天出報(bào)告，急診或床邊檢查即時(shí)出報(bào)告，做好門(mén)診登記工作，對(duì)可疑標(biāo)本要嚴(yán)格把關(guān)，必要時(shí)重采重做，污物、廢棄標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定處理。

（十九）放射科、CT室要堅(jiān)持集體讀片制度。報(bào)告文書(shū)要書(shū)寫(xiě)規(guī)范診斷結(jié)果正確。

（二十）CT、超聲科室做好資料登記、保管，建立必要的陽(yáng)性病人回訪制度，并落實(shí)。危重病人、小兒檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)監(jiān)護(hù)。

三、終末質(zhì)量管理

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%

2、手術(shù)前后符合率≥90%

3、急診危重病人搶救成功率≥90%

4、病房危重病人搶救成功率≥84%

5、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%

6、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%

7、麻醉死亡率≤0.02%

8、門(mén)診處方合格率≥95%

9、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%

10、甲級(jí)病案率≥90%

11、醫(yī)護(hù)人員“三基”考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100%

12、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0

13、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%

14、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

15、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%

16、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%

17、CT檢查陽(yáng)性率≥60%

18、大型X光機(jī)陽(yáng)性率≥60%，X光機(jī)射片甲片率≥40%，廢片率≤30%

19、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率100% 20、病床使用率適宜范圍85-90%

21、平均住院日≤10天

22、病床使用率適宜范圍85-90%

23、單病種質(zhì)量控制（平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、治愈率）嚴(yán)格按照單病種臨床路徑規(guī)定

24、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格率標(biāo)準(zhǔn)85分）100%

25、基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)85分）100%

26、特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）≥85%

27、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）≥90%

28、急救藥品完好率100%

29、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0 30、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

31、健康教育覆蓋率≥90%

32、法定傳染病報(bào)告率100%

33、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率≥90%，藥品和醫(yī)療器械手術(shù)麻醉履行患者告知率100%

34、甲級(jí)病歷率≥90%

35、手術(shù)安全核查率100%

36、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤1天

37、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病歷討論率100%

38、臨床主要診斷、病理診斷符合率60%

39、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97% 40、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%

41、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%

42、藥品收入占醫(yī)療收入的比例≤50%

43、住院患者抗菌藥物使用率≤60%

44、門(mén)診患者抗菌藥物處方比例≤20%

45、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下

46、I類(lèi)手術(shù)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%

47、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)

48、I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間≤24小時(shí)

49、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%。