第一篇：中醫(yī)門診首次病歷書寫格式及內(nèi)容

中醫(yī)門診首次病歷書寫格式及內(nèi)容

（參照：國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病案規(guī)范》）

****年**月**日

科別

姓名

性別

年齡

職業(yè) 主訴：同住院病歷。

病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過及重要的既往病史、個(gè)人史和過敏史等。

體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。

實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。診斷：中醫(yī)診斷：包括疾病診斷及證候診斷。

西醫(yī)診斷：

處理：（1）中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。

（2）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。

（3）進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。

（4）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)。

醫(yī)師簽名：

第二篇：中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范

中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日

（一般信息按門診通用病歷要求填寫）

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）

與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分

析病位、病因、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。

診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪懸伤圃\斷，但

門診三次，仍未確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運(yùn)用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名

或標(biāo)示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量 “g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意 事項(xiàng)等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫(yī)囑：進(jìn)一步診治建議、護(hù)理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建議

等。

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄

中醫(yī)門診復(fù)診病歷規(guī)范

復(fù)診日期：

主觀癥狀的變化情況描述：

客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內(nèi)容。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果，沒有可不填 辯證分析：對(duì)病情變化的簡(jiǎn)要病機(jī)分析：

診斷或更正診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運(yùn)用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬

方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫 劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項(xiàng)等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫(yī)囑：

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復(fù)診記錄

范例

姓名：劉×× 性別：女 年齡：29歲

科別：內(nèi)科 時(shí)間：1994年2月5日（初診）

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務(wù)室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發(fā)熱等癥。

望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動(dòng)靈活，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡(luò)未見迂曲，脈滑數(shù)。

既往史：既往體健，否認(rèn)藥物食物過敏史。

體格檢查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未見異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：Hb113g/L WBC10.5×109/L N0.80 L0.20

尿常規(guī)：GLU+ PRO+ WBC 0～5個(gè)/HP RBC 0～4個(gè)/HP

辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當(dāng)屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實(shí)。總因濕熱邪毒侵入膀胱，蘊(yùn)結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）

西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎

治法：清熱利濕通淋

方：八正散加減：

藥：木通10g 車前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）

梔子10g

瞿麥10g

茯苓10g

黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫(yī)囑：

1.避風(fēng)寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時(shí)服藥，忌房事。

3.四天后復(fù)診。

4.不適隨診。

第三篇：門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號(hào)。

2、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

3、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

4、門診初診病歷應(yīng)包括：同期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史；各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡(jiǎn)明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

5、各種檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體，不能寫”成”)，字跡清楚，并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。

6、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。

7、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診，或門診會(huì)診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。兒請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

8、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。

9、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

10、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(二)、主訴：

(三)、現(xiàn)病史；

(四)、既往病史：，(五)、查體和?？魄闆r：

(六)、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見。

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

1、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、同(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。

3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書寫，對(duì)已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。

(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

(6)、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。

(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡(jiǎn)略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。

(七)、處理意見：

1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

南陽圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院

2011年12月

第四篇：門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

門診電子病歷開發(fā)需求與分析

一、門診電子病歷格式及內(nèi)容要求

1、門診病歷書寫的基木格式和項(xiàng)目

(1)、就診日期、科室。

(2)、主訴：

(3)、現(xiàn)病史；

(4)、婚育史；

(5)、既往史；

(6)、體格檢查：

(7)、初步診斷或印象診斷。（與處方診斷一至）

(8)、處理意見；

(9)、輔助檢查結(jié)果：

(10)、醫(yī)師簽名。

2、初診病歷記錄要求

(1)、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、同(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。

(2)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。

(3)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

(4)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

(5)、體格檢查：一般情況，血壓，體重，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

(6)、診斷：

a、臨床診斷的書寫，對(duì)已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。

b、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。如:診斷難定時(shí)可在病名后因“？”號(hào)，如“慢性胃炎？”

(7)、處理意見：

a、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；

b、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；

c、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

d、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(8)、輔助檢查：

a、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；

b、記錄所采取的各種治療措施；

(9)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

3、復(fù)診病程記錄要求

一般項(xiàng)目：就診同期、科別。主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”?，F(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查

結(jié)果抄寫在記錄中。診斷：如無變化，可以簡(jiǎn)略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。處理意見：余栗求同初診病歷。醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

二、醫(yī)院對(duì)于門診電子病歷的基本功能要求有哪些。

1、門診電子病歷的書寫符合醫(yī)生的操作習(xí)慣，系統(tǒng)自動(dòng)提供標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語查詢、疾病分類編碼查詢等進(jìn)行輔助書寫病歷，應(yīng)實(shí)現(xiàn)電子病歷結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)。提供多種方式輸入病歷。

2、提供門診電子病歷安全性保障功能，電子病歷修改者及修改痕跡的所有記錄；并且提供門診病歷本打印功能。提供操作安全、數(shù)據(jù)傳輸安全、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全。

3、涵蓋門診病卡主要內(nèi)容處理，包括病人一般情況查詢，歷次門診就診情況查詢、主訴、病史、體格檢查信息、輔助檢查信息、入院診斷、最后診斷。

4、支持醫(yī)生按照疾病標(biāo)準(zhǔn)名稱下達(dá)診斷；支持疾病編碼、拼音、漢字等多重檢索。

5、各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告結(jié)果可以在門急診記錄中直接調(diào)用，并和病史記錄進(jìn)行有機(jī)關(guān)聯(lián)，以確保電子病歷卡的完整性。

6、病程記錄續(xù)打功能、選擇性打印功能（選擇某句話或某段文字打?。┲С植〕逃涗浐妥o(hù)理記錄的連續(xù)打印(續(xù)打)、重復(fù)打印、按頁碼打印。

。

電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及輔助工具，通過模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范，提供了完整、權(quán)威、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v模板病歷模板庫

☆ 快速?gòu)?fù)制功能

☆

支持修改痕跡保留，保留各級(jí)醫(yī)生的修改痕跡。

字體、字號(hào)及排版格式,對(duì)齊方式和復(fù)制、粘貼等復(fù)雜操作

將主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史、家族史、體格檢查等項(xiàng)目列在一起后把病例書寫的整個(gè)次序過程套路在病例模板中。

第五篇：門診病歷書寫

門診病歷書寫范文

門（急）診病歷的寫法

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃復(fù)安lOmgTidX 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX 14d