第一篇：口腔門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

口腔門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

病歷書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目：

1、病歷書(shū)寫(xiě)總要求

2、病歷首頁(yè)

3、主訴

4、現(xiàn)病史

5、既往史、家族史

6、體檢 /查體

7、診斷

8、處置

9、簽名

病歷書(shū)寫(xiě)總要求：

1、在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍(lán)或黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)；字體工整、能夠辨認(rèn)，無(wú)自創(chuàng)字，錯(cuò)別字；更正筆誤用雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡可辨認(rèn)； 審查修改病歷,應(yīng)注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。

2、語(yǔ)言通順，術(shù)語(yǔ)正確，繪圖標(biāo)記正確。

3、增加附頁(yè)應(yīng)在頁(yè)眉處記明姓名、頁(yè)碼。

4、主訴牙（主訴?。┦自\按初診書(shū)寫(xiě)病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治療。

5、發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時(shí)應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說(shuō)明情況，禁止在誤、漏原位處修改。

病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)：

1、記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號(hào)、病理號(hào)。

2、藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”。存檔病歷首頁(yè)應(yīng)另外記載以下內(nèi)容：

3、診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。

4、主訴牙（主訴?。┟看卧\治后需在病歷首頁(yè)填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。

主訴的書(shū)寫(xiě)：

1、部位＋癥狀＋發(fā)病時(shí)間（或病程日期）

2、有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間

3、復(fù)診：同一患牙或疾病寫(xiě)治療后自覺(jué)癥狀。

現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)：

主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生，發(fā)展，曾經(jīng)治療，目前情況。

既往史、家族史、全身情況的書(shū)寫(xiě)：

1、正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）

2、無(wú)陳述時(shí)記明情況。

口腔?？茩z查的書(shū)寫(xiě)：

1、檢查內(nèi)容：額面部、口腔軟組織、顳額關(guān)節(jié)、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周組織。

2、檢查原則：應(yīng)根據(jù)主訴，有選擇地、順序地先口外后口內(nèi)逐項(xiàng)檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細(xì)致。有關(guān)鑒別診斷的重要陰性項(xiàng)目亦應(yīng)記錄。一．牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)

1、齲齒、牙髓及根尖病 主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動(dòng)度。

拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

必要的牙髓活力檢測(cè)。

正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。

2、復(fù)診：

詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。檢查項(xiàng)目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。二．牙周專業(yè)

1、正確記錄：牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。

2、牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)牙周?？茩z查表： 探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。

3、正確記錄X線片及其他輔助檢查所見(jiàn)。

4、正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。

5、復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。三．粘膜專業(yè)

1、正確記錄

粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。

與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。

2、正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。

3、詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見(jiàn)。四．口腔外科

1、詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙： 牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見(jiàn)。

2、正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對(duì)牙列的口腔外科陽(yáng)性所見(jiàn)。

3、口腔頜面外傷。

傷位、傷情、失血量及全身情況。

緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。

4、關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。

詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。

開(kāi)口度、開(kāi)口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。

5、正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。

6、正確記錄其他陽(yáng)性所見(jiàn)。

7、復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。五．正畸專業(yè)

1、完成病歷首頁(yè)的正常程序書(shū)寫(xiě)，檢查欄內(nèi)必須填寫(xiě)“詳見(jiàn)正畸病歷”。

2、詳細(xì)記錄口腔正畸專科病歷（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號(hào)、記存號(hào)、X線號(hào)、醫(yī)師、開(kāi)始治療日期。

按要求填寫(xiě)口腔一般情況。

正確描述正畸專業(yè)所見(jiàn)： 合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開(kāi)合、牙列擁擠、錯(cuò)合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)時(shí)記錄“－”。

正確描述和記錄X線片所見(jiàn)。

3、復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見(jiàn)。六．修復(fù)專業(yè)

1、正確記錄牙體缺損所見(jiàn)： 基牙位置、形態(tài)、有無(wú)缺損、治療情況（牙髓及無(wú)髓牙治療情況）、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。

2、正確記錄牙列缺損所見(jiàn)： 缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。

3、正確記錄牙列缺失所見(jiàn)：

牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。

咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對(duì)刃合、反合、鎖合、偏斜。

垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。

4、X線片所見(jiàn)：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

5、正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯?fù)正畸陽(yáng)性所見(jiàn)。

6、正確記錄其他口內(nèi)口外陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。

7、復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。

診斷的書(shū)寫(xiě)：

1、診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。

主訴牙（主訴?。┑脑\斷。其他病的診斷。

2、診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。

3、三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做出詳細(xì)記錄。

處置的書(shū)寫(xiě)：

1、治療設(shè)計(jì)

簡(jiǎn)明設(shè)計(jì)方案。前提是取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖示。

正畸科治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長(zhǎng)要求、治療目的；活動(dòng)矯正器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。

?？撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。

2、臨床技術(shù)操作

詳細(xì)記錄治療過(guò)程、治療操作、用藥及手術(shù)、（記錄根管數(shù)目、部位、長(zhǎng)度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。

按照質(zhì)量控制指標(biāo)完成治療過(guò)程。

疑難病治療超過(guò)療程，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。

主訴牙預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期。

3、臨床用藥

詳細(xì)記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。

簽名、蓋名章的書(shū)寫(xiě)：

1、經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。在簽名上蓋名章。

2、復(fù)診與初診病歷書(shū)寫(xiě)要求相同。

第二篇：口腔門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)制度

病歷書(shū)寫(xiě)制度

病人的臨床原始資料是非常重要的，書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)使用的墨水應(yīng)該是永久性的、利于保存的，記錄要完整、清楚，字跡不要潦草，不要涂抹病歷。

病歷必須精確的反映出初診時(shí)病人的情況，以及醫(yī)生的檢查、診斷、治療方案、治療建議、治療的經(jīng)過(guò)以及術(shù)后的醫(yī)囑。不要漏診、誤診、牙位書(shū)寫(xiě)正確、設(shè)計(jì)金額明確、欠付款記錄明確。

一、病人的一般性資料

病人的病歷包括以下一般資料，這些資料應(yīng)該準(zhǔn)確無(wú)誤，并定期復(fù)查補(bǔ)充：

1、姓名、性別、年齡、出生日期；

2、地址（包括家庭地址和單位地址）；

3、家庭電話和單位電話；

4、手機(jī)號(hào)碼（保證準(zhǔn)確無(wú)誤的情況下隨時(shí)更新）。

二、全身病史

口腔醫(yī)生不僅要把注意力集中在病人的口腔范圍之內(nèi)，還應(yīng)對(duì)病人的全身情況給予足夠的重視。在治療前一定要詢問(wèn)病人有無(wú)心臟病、糖尿病及高血壓病史，以及免疫系統(tǒng)疾病、過(guò)敏、目前正在接受的全身體疾病治療、既往住院史、嚴(yán)重疾病史等。杜絕拔牙后出血不止、治療過(guò)程中發(fā)生心肌梗塞、哮喘、對(duì)某些藥物發(fā)生過(guò)敏等情況的發(fā)生。

詢問(wèn)全身病史的時(shí)候，應(yīng)該按照一定的程序進(jìn)行：

●目前是否接受某種疾病的治療、近半年內(nèi)有沒(méi)有因身體不適而進(jìn)行檢查和治療 ●明顯的呼吸系統(tǒng)疾病：哮喘、肺氣腫、結(jié)核等

●過(guò)敏：有沒(méi)有因?yàn)榉媚承┦澄锒鸬牟贿m，是否使用某種藥物而產(chǎn)生不適 ●心臟病、血壓病、心血管疾病、糖尿病、●血液性疾病

●惡性腫留：癌癥、白血病等，是否做過(guò)放療、化療 ●甲、乙、丙形肝炎，黃疸等肝膽疾病

●免疫性疾?。喝鏗IV陽(yáng)性、艾滋病、血友病、紅斑狼瘡 ●懷孕：預(yù)產(chǎn)期、妊娠性疾病 ●精神性疾病和治療情況

●對(duì)藥物或酒精的依賴性，如鎮(zhèn)靜劑、安眠藥等 ●任何其他應(yīng)該讓醫(yī)生知道的情況或問(wèn)題

三、口腔病史

病人的口腔病史是臨床檢查、制定治療計(jì)劃，以及今后的診所服務(wù)的參考資料。主要包括：口外檢查結(jié)果、軟組織檢查結(jié)果、牙列檢查結(jié)果、牙周狀況、咬頜關(guān)系和生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估，作為完整的口腔檢查，以上各項(xiàng)都應(yīng)該記錄仔細(xì)、明確。

四、診斷和治療計(jì)劃

診斷是根據(jù)口腔的檢查、X線照片、研究模型等加以分析得出的臨床結(jié)論，所以診斷和治療計(jì)劃應(yīng)該有完整的臨床檢查記錄做為支持，這些資料都應(yīng)在病例中詳細(xì)的記錄下來(lái)。

治療計(jì)劃：對(duì)病人接受的治療項(xiàng)目必須做出完整的治療計(jì)劃，標(biāo)注明確每一項(xiàng)治療計(jì)劃的金額，思路清晰，核算正確，然后在病歷的首頁(yè)首行注明病人所需要交付的總金額。對(duì)于病人拒絕的治療項(xiàng)目，應(yīng)寫(xiě)出適當(dāng)?shù)慕ㄗh，給予正確的引導(dǎo)，盡可能的動(dòng)員病人進(jìn)行治療，如實(shí)在不行，需要病人簽字確認(rèn)。對(duì)于需要改設(shè)計(jì)方案的病歷，不能在原設(shè)計(jì)方案中進(jìn)行修改，應(yīng)在當(dāng)天的復(fù)診記錄中從新書(shū)寫(xiě)，并標(biāo)注出每一治療項(xiàng)目的收費(fèi)金額。

五、病程記錄

病程記錄要清楚有條理。在記錄每次復(fù)診的內(nèi)容前，都需對(duì)上一次治療后的癥狀進(jìn)行正確的描述及檢查。治療項(xiàng)目的局限性也應(yīng)記錄明確：

●治療日期 ●局麻效果 ●使用的材料和方法 ●向病人提供的藥物、數(shù)量 ●術(shù)后可能出現(xiàn)的不良情況

●有必要的治療項(xiàng)目需簽定“治療同意書(shū)” ●臨床醫(yī)生的簽名（需簽全名）

對(duì)復(fù)診的病人，無(wú)論是治療后的復(fù)查、還是治療中的定期追蹤，都應(yīng)全面而祥細(xì)的記錄下來(lái)。

六、術(shù)后醫(yī)囑、預(yù)約復(fù)診時(shí)間、回訪內(nèi)容及時(shí)間

診所實(shí)行電子病歷管理制度，要求每位醫(yī)生在正確完整的書(shū)寫(xiě)完病人的就診記錄后，對(duì)術(shù)后的醫(yī)囑也應(yīng)書(shū)寫(xiě)明確，以方便日后的回防工作。預(yù)約復(fù)診時(shí)間也應(yīng)記錄在當(dāng)天的就診記錄后面，這一項(xiàng)必須嚴(yán)格按照醫(yī)生的出勤日期執(zhí)行，在電子病歷管理當(dāng)中起著很重要的作用。診所所有病人實(shí)行及時(shí)、定期回訪制，所以要求醫(yī)生對(duì)回防的內(nèi)容、回防的日期在病歷記錄中書(shū)寫(xiě)明確，以完善定期回訪工作。

七、病歷保密性

建立病歷，是每個(gè)診所的責(zé)任，病歷也是診所的財(cái)產(chǎn)。病歷保管工作實(shí)行專人專管個(gè)人責(zé)任制，必須保證其安全和隱秘。診所其他員工不得以任何方式、任何理由帶走病歷。病人在就診結(jié)束后，打印電子病歷并付質(zhì)量保證卡一同交給病人，原始病歷同時(shí)做到封存，分科、分類、分日期封存入庫(kù)。如需查閱時(shí)，必須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意后方可執(zhí)行。

第三篇：門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1.門(mén)診、急診、住院病人一律建立門(mén)診病歷，由門(mén)診病案室保管。

2、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書(shū)寫(xiě)。

3、病歷一律用中文填寫(xiě)，力求通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4、醫(yī)師簽字要簽全名。

5、初診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

⑴認(rèn)真逐項(xiàng)填寫(xiě)表格式病歷首頁(yè)，不可漏項(xiàng)；

⑵有就診日期；

⑶有患者主訴、病史、查體；

⑷有檢查、初步診斷、處置；

⑸有醫(yī)師簽名。

6、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

⑴有就診日期；

⑵有患者治療后自覺(jué)癥狀的主訴（簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；

⑶有病情變化后的查體；有初診陽(yáng)性體征的復(fù)查；

⑷有處置、復(fù)診時(shí)間；

⑸有醫(yī)師簽名。

7、有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)在門(mén)診病歷首頁(yè)注明過(guò)敏藥物名稱。

8、有創(chuàng)檢查、使用化療藥物（結(jié)核、腫瘤），均應(yīng)讓病人簽屬相關(guān)的知情同意書(shū)附在病歷內(nèi)，醫(yī)生在病歷中有相應(yīng)的記錄。

9、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。

10、開(kāi)具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

11、診斷書(shū)寫(xiě)要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開(kāi)藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

第四篇：中醫(yī)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

中醫(yī)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日

（一般信息按門(mén)診通用病歷要求填寫(xiě)）

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過(guò)。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過(guò)敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）

與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽(yáng)性所見(jiàn)，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽(yáng)性體征、舌象、脈象等，扼要分

析病位、病因、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。

診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。可寫(xiě)疑似診斷，但

門(mén)診三次，仍未確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫(xiě)出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運(yùn)用成方可寫(xiě)方名及加減，自擬方可寫(xiě)自擬方名

或標(biāo)示“自擬方”字樣。

藥：每行寫(xiě)四味藥，藥物名稱右上角寫(xiě)特殊煎、服法，右下角寫(xiě)劑量 “g”可寫(xiě)“克”。藥方下面寫(xiě)劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意 事項(xiàng)等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫(yī)囑：進(jìn)一步診治建議、護(hù)理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建議

等。

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄

中醫(yī)門(mén)診復(fù)診病歷規(guī)范

復(fù)診日期：

主觀癥狀的變化情況描述：

客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內(nèi)容。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果，沒(méi)有可不填 辯證分析：對(duì)病情變化的簡(jiǎn)要病機(jī)分析：

診斷或更正診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫(xiě)出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運(yùn)用成方可寫(xiě)方名及加減，自擬方可寫(xiě)自擬

方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。

藥：每行寫(xiě)四味藥，藥物名稱右上角寫(xiě)特殊煎、服法，右下角寫(xiě) 劑量“g”可寫(xiě)“克”。藥方下面寫(xiě)劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項(xiàng)等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫(yī)囑：

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復(fù)診記錄

范例

姓名：劉×× 性別：女 年齡：29歲

科別：內(nèi)科 時(shí)間：1994年2月5日（初診）

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來(lái)，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務(wù)室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來(lái)我院門(mén)診就診，現(xiàn)癥見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無(wú)畏寒、發(fā)熱等癥。

望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語(yǔ)言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動(dòng)靈活，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡(luò)未見(jiàn)迂曲，脈滑數(shù)。

既往史：既往體健，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。

體格檢查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未見(jiàn)異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：Hb113g/L WBC10.5×109/L N0.80 L0.20

尿常規(guī)：GLU+ PRO+ WBC 0～5個(gè)/HP RBC 0～4個(gè)/HP

辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無(wú)水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當(dāng)屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實(shí)?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂?，蘊(yùn)結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）

西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎

治法：清熱利濕通淋

方：八正散加減：

藥：木通10g 車前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）

梔子10g

瞿麥10g

茯苓10g

黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫(yī)囑：

1.避風(fēng)寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時(shí)服藥，忌房事。

3.四天后復(fù)診。

4.不適隨診。

第五篇：門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文

門(mén)（急）診病歷的寫(xiě)法

門(mén)（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫(xiě)病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過(guò)敏史等。每次就診時(shí)，均需寫(xiě)明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征（陽(yáng)性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見(jiàn)，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫(xiě)明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫(xiě)明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門(mén)診搶救無(wú)效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門(mén)診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門(mén)診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(mén)（急）診病歷上書(shū)寫(xiě)清楚，開(kāi)好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見(jiàn)，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的門(mén)（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門(mén)診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。

自1996年7月開(kāi)始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無(wú)規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過(guò)去健康，無(wú)肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽(yáng)性，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃復(fù)安lOmgTidX 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX 14d