第一篇：病歷質(zhì)量考核辦法

遵義市第四人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核辦法（試行）

為了切實(shí)貫徹《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，提高病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，結(jié)合我院電子病歷的全面推行及住院電子病歷質(zhì)控實(shí)施方法的要求，特制定本考核辦法。

一、考核范圍：門診病歷、住院病歷的終末質(zhì)量考核及環(huán)節(jié)質(zhì)量考核。

二、考核辦法： 2.1考核機(jī)構(gòu)與組織

全院住院病歷的終末質(zhì)量考核工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，相關(guān)分?jǐn)?shù)計(jì)入科室月醫(yī)療質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)。

科室住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)工作由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部每月考核科室質(zhì)控工作開展情況。每份病歷歸檔前由科室質(zhì)控小組進(jìn)行自評(píng)，相關(guān)結(jié)果填入《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，隨病歷一并歸檔。

2.2終末質(zhì)量評(píng)價(jià)：

2.2.1住院病歷質(zhì)量按百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.2.2首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選：如存在一項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷，該病歷為乙級(jí)病案，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。存在三項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷，為丙級(jí)病案。

2.2.3對(duì)篩選合格住院病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。2.2.4對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)的單項(xiàng)扣分采取累加的計(jì)分法，最高不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病案首頁(yè)項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)分值5分，該項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分累計(jì)最高可達(dá)5分。

2.2.5總分100分，等級(jí)劃分：≥90分為甲級(jí)病案；≥70分≤89分為乙級(jí)病案；<70分為丙級(jí)病案

2.3環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)：用于住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，除去“病案首頁(yè)”（5分）和“出院記錄”（5分）兩項(xiàng)，評(píng)價(jià)后換算成100分再評(píng)病歷等級(jí)，等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。

2.4存在以下缺陷之一的病歷質(zhì)量為乙級(jí)病案：

1、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤

2、入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫

3、缺首程或未在入院8小時(shí)內(nèi)完成

4、無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在48小時(shí)內(nèi)完成

5、針灸治療記錄非操作者簽名或無(wú)介入治療記錄

6、缺病重（病危）患者護(hù)理記錄

7、病情較重或手術(shù)難度較大無(wú)術(shù)前討論或手術(shù)者未參加討論

8、無(wú)手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)手術(shù)者簽字

9、無(wú)麻醉記錄

10、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

11、缺患方簽名的知情同意書

12、首頁(yè)主要信息未填寫

13、缺手術(shù)安全核查記錄

14、缺手術(shù)清點(diǎn)記錄

2.5存在以下重大缺陷的病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病案：

1、缺病程記錄、輔助檢查任一整項(xiàng)造成病歷不完整。

2、存在三項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷

三、住院病歷管理要求 3.1住院處

病人辦理入院手續(xù)時(shí)，住院處工作人員要按照《貴州省病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定完整準(zhǔn)確填寫患者基本信息：姓名、性別、出生日期、年齡、婚姻狀況、出生地、身份證號(hào)碼（必填）、聯(lián)系電話、入院日期、入院科別。

3.2 醫(yī)師主要職責(zé)

在規(guī)定時(shí)限內(nèi)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的完成病歷。

四、獎(jiǎng)懲辦法 4.1、住院病歷：

按《貴州省病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，完善各項(xiàng)填寫內(nèi)容，住院病歷在病人出院前必須經(jīng)各科室質(zhì)控小組人員質(zhì)控、整理，在病人出院后7天內(nèi)準(zhǔn)時(shí)歸檔（周六、日不順延），住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)歸檔（應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料）。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質(zhì)量存在下列問題，對(duì)其責(zé)任人或科室實(shí)施如下處理:

（一）住院病歷在病人出院后7天內(nèi)未歸檔，住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)未歸檔，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病歷每份給予責(zé)任醫(yī)師罰款50元，每月結(jié)算1次。借閱病歷的管理考核按以上辦法管理。

（二）凡遺失住院病歷或急診留觀病歷、故意撕毀或隱藏病歷者，給予責(zé)任人每份罰款500元，除責(zé)令其科室和責(zé)任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，由責(zé)任人負(fù)責(zé)。

（三）對(duì)于一個(gè)考核周期內(nèi)連續(xù)2次出現(xiàn)病歷復(fù)制重大錯(cuò)誤（比如“左右”、“男女”、“病歷中的病人病情變化”等），給予醫(yī)生100元罰款，科室主任扣50元。

（四）住院病歷的病案首頁(yè)一旦經(jīng)科主任簽字并交到病案室，該病歷則被認(rèn)定為通過科室質(zhì)控（必須有科室質(zhì)控員簽名）。

（五）已通過科室質(zhì)控的住院病歷被院級(jí)病案質(zhì)控小組檢查確定為丙級(jí)病案：（1）每份給予直接責(zé)任人500元罰款處理，其責(zé)任人必須48小時(shí)內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級(jí)病案為準(zhǔn)；（2）對(duì)出現(xiàn)丙級(jí)病案科室的質(zhì)控負(fù)責(zé)人員（科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控小組成員）每份每人罰款50元；（3）丙級(jí)病案直接責(zé)任人必須重寫、整理及恢復(fù)該病歷，經(jīng)考核合格后方可。（4）科室一年內(nèi)出現(xiàn)2份丙級(jí)病歷，在年終取消其“先進(jìn)個(gè)人”評(píng)選資格。

（六）已經(jīng)通過科室質(zhì)控的病歷被院級(jí)病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級(jí)病案：（1）每份給予責(zé)任人罰款100元處理，其責(zé)任人必須在48小時(shí)內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級(jí)病案為準(zhǔn)。（2）考核周期內(nèi)，科室累計(jì)出現(xiàn)乙級(jí)病案2份，取消科室當(dāng)月病歷獎(jiǎng)勵(lì)資格。直接責(zé)任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷，經(jīng)考核合格后方可。

（七）返修的病歷48小時(shí)內(nèi)未整理好并上交，將對(duì)責(zé)任人處以50元/份罰款。

（八）運(yùn)行病歷中出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣當(dāng)事醫(yī)生50元。出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，扣當(dāng)事醫(yī)生200元。

（九）住院處的首頁(yè)錄入、病人登記出現(xiàn)重大錯(cuò)誤造成不良后果的，每出現(xiàn)一次扣住院處當(dāng)事人50元。

4.2

門（急）診病歷

所有門（急）診病人，都要嚴(yán)格書寫門診病歷，“醫(yī)保病歷本”只作醫(yī)保病人的處方本使用，仍需購(gòu)買門診病歷。門（急）診病歷按《貴州省病歷書寫規(guī)范》要求書寫，完善各項(xiàng)填寫內(nèi)容。門（急）診病歷質(zhì)量存在下列問題，對(duì)其責(zé)任人或科室實(shí)施如下處理：

㈠ 對(duì)就診患者不書寫門（急）病歷者每份罰款50元； ㈡ 不合格門（急）病歷(缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項(xiàng)者)每份罰款20元；

㈢ 當(dāng)班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款100元；

㈣ 出現(xiàn)下列情況之一，給予責(zé)任人或科室罰款50元處理：

1、主要癥狀（或體征）、時(shí)間缺項(xiàng)者；（按項(xiàng)處理）

2、現(xiàn)病史重點(diǎn)不突出，不能反應(yīng)疾病的主要癥狀；

3、漏填寫疾病有關(guān)既往史等；

4、體檢遺漏重要陽(yáng)性體征或遺漏主要陰性體征；

5、三次門診不能確診者，未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治；

6、應(yīng)有而無(wú)的會(huì)診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄（按項(xiàng)處理）；

7、應(yīng)有而無(wú)的特殊檢查與治療、門診手術(shù)知情同意書；

8、無(wú)治療意見；

9、缺搶救經(jīng)過記錄、死亡日期及時(shí)間、死亡診斷；（按項(xiàng)處理）

10、傳染病漏報(bào)；

11、缺經(jīng)治醫(yī)師簽名；

㈤ 出現(xiàn)下列情況之一，給予責(zé)任人或科室罰款20元處理：

1、主訴描述有缺陷者；

2、未記錄使用的藥品名稱（全名）、劑型、劑量、數(shù)量、使用方法；（按項(xiàng)處理）

3、手術(shù)操作記錄有缺陷、過簡(jiǎn)單者；

4、急診病人無(wú)注明時(shí)、分（年月日時(shí)分），或常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP；（按項(xiàng)處理）

5、急危病人無(wú)記錄病情告知情況及患方簽名；

6、急危病人無(wú)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見。

五、本辦法至2017年1月1日起執(zhí)行。

二〇一七年一月一日

第二篇：病歷質(zhì)量管理考核辦法

成縣人民醫(yī)院 病歷質(zhì)量管理考核辦法

為進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，規(guī)范病歷管理，建立長(zhǎng)效考核機(jī)制，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求和醫(yī)院基本情況，制定考核辦法如下：

一、建立病歷質(zhì)量管理組織，設(shè)立院、科兩級(jí)病歷管理質(zhì)量小組。

院級(jí)病歷管理質(zhì)量小組成員：李小平劉小濤。綜合科住院部科室病歷質(zhì)控小組： 組長(zhǎng): 李小平成員：劉小濤 牛麗

二、制定住院病歷書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，由科主任和病歷質(zhì)控成員制定一套符合本科室病歷質(zhì)量管理制度，嚴(yán)格按照2010年3月1日實(shí)施的《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)范病歷書寫，對(duì)每份病歷嚴(yán)格按照《住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查、評(píng)分和簽名，把好病歷“出科關(guān)”。次月5日前將上月的病歷檢查情況匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

三、病案室把好病歷“入庫(kù)關(guān)”，及時(shí)完成病歷的裝訂、輸入、歸檔。

四、院病歷質(zhì)量管理小組每季抽查出院病歷的5%進(jìn)行評(píng)審，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、提出問題和整改措施，并且形成病歷質(zhì)量檢查總結(jié)發(fā)到各臨床科室。

五、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)每次檢查結(jié)果，病歷管理小組按每份病歷得分95分以上者給予表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)；得分90分（不含90分）以下的乙級(jí)病歷，全院通報(bào)并每份病歷處罰責(zé)任醫(yī)師20元；堅(jiān)決杜絕丙級(jí)病歷（得分75分以下）出現(xiàn)，丙級(jí)病歷每份處罰責(zé)任醫(yī)師100元，并予以全院通報(bào)和重寫。

二○一○年三月二十二日

第三篇：門診病歷管理考核辦法

濱海醫(yī)院門診病歷管理考核辦法

門診病歷是記錄患者病情及處理情況的重要醫(yī)療文書，根據(jù)有關(guān)法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，制定門診病歷管理考核辦法，以利于臨床診治，方便病人，提高療效，保障醫(yī)療安全。

1、門診病歷的考核，由醫(yī)院門診病歷考核小組組織進(jìn)行，組長(zhǎng)：解中華成員：賈衛(wèi)東、侯瑞田、趙玉琳、倫冠芬。

2、患者應(yīng)持病歷就診，不論初診、復(fù)診患者，只要患者到掛號(hào)室掛當(dāng)日門診號(hào)，掛號(hào)室就應(yīng)從為病人負(fù)責(zé)的高度，勸說病人購(gòu)買病歷或出示以往病歷。

①患者有當(dāng)日門診序號(hào)而沒有門診病歷就診，每發(fā)現(xiàn)一人次扣掛號(hào)室月度考核分1分。②患者拒不購(gòu)買病歷本，勸說無(wú)效，應(yīng)根據(jù)患者所掛當(dāng)日序號(hào)，記錄患者姓名和當(dāng)日門診序號(hào)備查，否則，按上一條處理。

3、臨床醫(yī)師為病人書寫門診病歷是應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，不論初復(fù)診患者，只要沒有病歷，就應(yīng)勸說其到掛號(hào)室購(gòu)買病歷，或者回去取病歷，并認(rèn)真記錄診療活動(dòng)。①患者有病歷，主診醫(yī)師沒有填寫封面要求內(nèi)容，扣醫(yī)師所在科室考核分1分。

②患者有病歷，主診醫(yī)師不寫門診病歷直接開具處方、檢查單、診斷證明、病假證明或住院通知等醫(yī)療文書，每發(fā)現(xiàn)一人次扣醫(yī)師所在科室月度考核分2分。

③由于主診醫(yī)師沒有寫病歷，患者繳費(fèi)時(shí)要求退換病歷，或者到門診部投訴，在上一條基礎(chǔ)上加扣患者就診科室月度考核分1分。若由此引起醫(yī)療糾紛，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定另行處理。

④患者沒有門診病歷就診，醫(yī)師直接開具處方、檢查單、診斷證明、病假證明或住院通知等醫(yī)療文書，每發(fā)現(xiàn)一人次扣醫(yī)師所在科室月度考核分2分，如患者持有當(dāng)日門診序號(hào)，同時(shí)扣掛號(hào)室考核分1分。

⑤患者需請(qǐng)其他科室會(huì)診，或到輸液區(qū)進(jìn)行治療，主診醫(yī)師沒寫病歷，每發(fā)現(xiàn)一人次扣首診醫(yī)師所在科室月度考核分2分。

4、門診病歷由患者自己妥善保管，患者每次就診時(shí)應(yīng)攜帶病歷，門診病歷丟失或不攜帶就診時(shí)，應(yīng)再次購(gòu)買。患者就診時(shí)，有權(quán)要求主診醫(yī)師書寫門診病歷，醫(yī)師拒絕書寫門診病歷，患者可到門診部投訴。醫(yī)師要求患者出示并為患者書寫病歷，患者應(yīng)與配合。門診病歷損壞或丟失引起的后果由患者自己負(fù)責(zé)。

5、患者不需臨床醫(yī)師診治直接購(gòu)藥，應(yīng)到便民門診開藥，便民門診沒有相應(yīng)藥物需掛號(hào)開藥者，掛號(hào)室、相關(guān)門診仍應(yīng)視同普通就診者處理。

6、門診病歷按照山東省有關(guān)規(guī)定書寫。應(yīng)當(dāng)及時(shí)并且項(xiàng)目齊全。

①時(shí)間、主訴、病史、查體、診斷、處理、醫(yī)師簽名等每缺一項(xiàng)，扣主診醫(yī)師所在科室月度考核分0.5分。本項(xiàng)最多扣2分。

②簡(jiǎn)單購(gòu)藥或者長(zhǎng)期患者復(fù)查某些項(xiàng)目，可以從簡(jiǎn)，但必須明確時(shí)間、疾病名稱、藥物或者檢查項(xiàng)目名稱、醫(yī)師簽名等，每缺一項(xiàng)扣主診醫(yī)師所在科室月度考核分0.5分。本項(xiàng)最多扣2分

7、急診科搶救病人病歷，按照有關(guān)規(guī)定要求書寫。其余門診病歷參照以上要求考核。輸液區(qū)病歷管理參考以上要求。

8、門診病歷的考核暫定每周三上午8：30考核一次，考核小組成員到門診部集合。平時(shí)到各科門診隨機(jī)抽查就診人員，考查主要內(nèi)容是有無(wú)門診病歷和病歷質(zhì)量。

9、本辦法自2010-3-1起執(zhí)行。本辦法解釋權(quán)在門診部。

濱海醫(yī)院

第四篇：急診病歷考核辦法shenghe[范文模版]

XX人民醫(yī)院

門（急）診病歷及急診留觀病歷書寫規(guī)范

及考核辦法

書 寫 規(guī) 范

一、門（急）診病歷

門（急）診病歷由門診接診醫(yī)師書寫。應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

（一）門（急）診病歷的內(nèi)容及基本要求

1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2.門（急）診手冊(cè)封面內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、婚姻史、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。3.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄，應(yīng)按要求書寫及續(xù)寫。

(二)門（急）診初診病歷記錄要求與格式 1.就診時(shí)間（年、月、日）、科別 2.主訴 3.現(xiàn)病史

4.既往史及重要的相關(guān)病史

5.陽(yáng)性體征、必要的陰性體征 6.輔助檢查結(jié)果

7.初步診斷：門診初步診斷應(yīng)在就診當(dāng)日或在隨后的1~2次復(fù)診中確診。診斷寫在病歷記錄中。8.治療、處理意見與建議：處方及治療方法應(yīng)分行列出。藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、用法。進(jìn)一步檢查措施或建議。休息方式及期限等。9.醫(yī)師簽名（清晰可辨的全名）。

二、急診留觀病歷

急診留觀病歷由急診接診醫(yī)師書寫。應(yīng)當(dāng)在患者就診后6小時(shí)完成。

（一）急診留觀病歷的內(nèi)容及要求

1.內(nèi)容包括急診首診病歷、病程記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2.首頁(yè)內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。3.急診首診病歷，按首頁(yè)中項(xiàng)目填寫清楚，有病床號(hào)、病人資料（姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系人、聯(lián)系電話）、分診資料（就診時(shí)間、到達(dá)方式、病情分級(jí)、生命體征、診查時(shí)間、記錄時(shí)間、）主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處置方案、病人家屬知情同意簽字等一般項(xiàng)目應(yīng)按要求填寫清楚。

4.就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體記錄到分鐘。

5.搶救危重患者時(shí)，應(yīng)記錄搶救時(shí)的生命體征，書寫搶救記錄。

6.對(duì)收住急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的每日病程記錄，詳細(xì)記錄病情變化。

7.患者經(jīng)治療后需給以出院觀察的病人應(yīng)記錄出觀時(shí)病情情況，并記錄出觀后需注意事項(xiàng)，讓患者簽字確認(rèn)。如患者自行出觀者應(yīng)在24小時(shí)后辦理出觀記錄，注明自動(dòng)出觀。

8.對(duì)首次就診法定傳染病，應(yīng)填寫傳染病疫情報(bào)告卡。

（二）急診留觀病歷首診記錄格式

1.病人資料（姓名、性別、年齡、床位號(hào)、職業(yè)、聯(lián)系人、聯(lián)系電話）、2.分診資料（就診時(shí)間、到達(dá)方式、病情分級(jí)、生命體征、診查時(shí)間、記錄時(shí)間、）就診時(shí)間具體到年、月、日、時(shí)、分、3.主訴 4.現(xiàn)病史

5.既往史及重要的相關(guān)病史

6.查體：T、P、R、BP，主要記錄陽(yáng)性體征及必要的陰性體征 7.輔助檢查結(jié)果 8.初步診斷 9.處理意見與建議

10.110、120送檢病人簽名 11.醫(yī)師簽名（清晰可辨的全名）

（三）急診搶救記錄的要求與內(nèi)容

1.急診搶救記錄書寫要及時(shí)、準(zhǔn)確、全面。

2.搶救病程記錄的內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。

3.搶救無(wú)效患者死亡時(shí)，還應(yīng)記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者我院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

4.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)

師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

考 核 辦 法

考核方法延用我院自2004年11月1日以來，在全面執(zhí)行既有的規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，對(duì)臨床醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施時(shí)間—行為程序監(jiān)控考核，對(duì)保障基礎(chǔ)醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生起到了積極作用，為全面施行衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)范急診科病歷的書寫，修訂原2004年制定考核辦法（28個(gè)位點(diǎn)）如下：

一、時(shí)間程序：考核10個(gè)位點(diǎn)

（一）接診時(shí)間含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)生首次診視即刻的時(shí)間。

（二）首次醫(yī)囑開列時(shí)間。

病?；颊撸ㄈ缧乃?、呼衰、休克、腦疝等）立即采取相應(yīng)救治措施，10分鐘內(nèi)有初步處理意見。

（三）查房時(shí)間。一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)生（或科主任）查看某一病員的具體時(shí)間。

（四）醫(yī)囑修改時(shí)間。

（五）醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間。

（六）病程記錄時(shí)間。指經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄患者病情的某一具體時(shí)間。

（七）病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。

（八）搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。

（九）上級(jí)醫(yī)師診視時(shí)間。應(yīng)記錄向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的準(zhǔn)確時(shí)間，上級(jí)醫(yī)師到位診治時(shí)間。

（十）病情告知時(shí)間及簽字。

以上10個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分。

二、行為程序：考核18個(gè)位點(diǎn)

（一）醫(yī)囑部分：6個(gè)位點(diǎn)

1、開立時(shí)間及簽名確切清楚（無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師開寫醫(yī)囑于斜線下方，并由有處方權(quán)的醫(yī)師審查并簽名于斜線上方）。

2、醫(yī)囑符合治療原則。

3、醫(yī)囑符合書寫規(guī)范：①醫(yī)囑用漢字或英文書寫，可以用國(guó)際通用的字母簡(jiǎn)寫表示藥物和操作；②每日臨時(shí)期醫(yī)囑應(yīng)按下列順序?qū)懗觯鹤o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食種類、主要治療（注射、口服、外用）、次要治療；③靜脈滴注藥物應(yīng)注意配伍禁忌，應(yīng)注明藥物劑型、劑量、用法、給藥速度。

4、醫(yī)囑不得涂改：某項(xiàng)醫(yī)囑因特殊情況必須作廢時(shí)，如為尚未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅水筆書寫“取消”二字并簽全名，紅字應(yīng)在醫(yī)囑的第二個(gè)字上開始重疊書寫，并且各行分別取消，每頁(yè)醫(yī)囑

“取消”不得超過2處。

5、執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間確切清楚：護(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、仔細(xì)，醫(yī)囑的執(zhí)行必須根據(jù)醫(yī)生所開立的要求進(jìn)行，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，須待查清后方能執(zhí)行。

6、各種治療、檢查及所開藥物（包括出院帶約）都要記入醫(yī)囑。

（二）病歷記錄部分：13個(gè)位點(diǎn)

1、首診病歷須記錄主要癥狀。包括：主訴、主要病史及既往主要疾病史。

2、首診病歷須記錄主要體征。包括：生命體征、重要器官及系統(tǒng)體征（含：頭、胸、腹、神經(jīng)系統(tǒng)等）、?？茩z查的體征。

3、首診病歷須記錄初步診斷，4、首診病歷須明確記錄診療計(jì)劃。包括：治療原則、需要完善何種檢查等。

5、首診病歷須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成或?qū)徍撕细窈蠛炄⒃诨颊呷朐?小時(shí)內(nèi)完成，無(wú)簽名記錄判定為不合格。

6、病程記錄需48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，病程記錄要明確反映病情變化，必須有生命體征、癥狀以及客觀證據(jù)變化情況的記錄。

7、病程記錄要反映治療變更原因，尤其是臨床用藥要符合診斷合理用藥要求，嚴(yán)格執(zhí)行2012年普洱市人民醫(yī)院抗菌素專項(xiàng)整

治活動(dòng)專項(xiàng)的使用原則。

8、病程記錄必須有對(duì)各種檢測(cè)單的分析，分析要充分結(jié)合臨床。

9、按時(shí)程要求記錄：①每天至少一次，重?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄（施行搶救的寫搶救記錄）；②急會(huì)診記錄必須在接到會(huì)診申請(qǐng)（接到會(huì)診單或請(qǐng)會(huì)診電話）后及時(shí)完成，一般會(huì)診記錄應(yīng)在接到會(huì)診申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成。此項(xiàng)考核受邀請(qǐng)會(huì)診的科室（扣醫(yī)療質(zhì)量分）。

10、診斷術(shù)語(yǔ)以ICD-10編碼為據(jù)規(guī)范使用。

11、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病歷中的“搶救記錄及死亡小結(jié)”應(yīng)由當(dāng)時(shí)當(dāng)班醫(yī)師6小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論記錄在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師主持，應(yīng)由經(jīng)搶救醫(yī)師完成記錄，死亡病歷中必須有患方簽字確認(rèn)的“死亡確認(rèn)書”、“尸檢建議書”。

12、首診病歷中應(yīng)有與病人或家屬告知的記錄簽名；特殊患者應(yīng)有：①病危患者必須有患方簽字認(rèn)可的“病危確認(rèn)書”，并有相應(yīng)的護(hù)理及處治措施；②對(duì)于入院后診斷與首程初步診斷有較大變更時(shí)，病程中應(yīng)病情記錄中詳細(xì)記錄及分析。

13、創(chuàng)傷性操作，嚴(yán)格執(zhí)行普洱市人民醫(yī)院新版《手術(shù)（有創(chuàng)操作）同意書》填寫。

14、需輸血者應(yīng)認(rèn)真填寫《輸血同意書》、輸血記錄單、交叉

配血單附于病歷，有不良反應(yīng)者填《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》返輸血科，輸血前按規(guī)定查乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗體（HCV）、HIV、梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)（急診病人不能急查項(xiàng)目必須先采留血樣）。

三、考核辦法

1、每位醫(yī)師抽檢4—6份病歷（現(xiàn)病歷及出院病歷各占一半）。

2、受檢查病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。

3、受檢查科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通交流，確認(rèn)。

4、考核由醫(yī)務(wù)部完成，科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。

5、臨床輸血按《普洱市人民醫(yī)院臨床輸血管理辦法》考核。

四、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行

（一）考核實(shí)行否決制，時(shí)間程序位點(diǎn)和行為程序各１點(diǎn)不合要求者或其中一程序２點(diǎn)不合要求者，視該病歷為不合格病歷；(二)有下列情況者，實(shí)行單項(xiàng)否決，視為不合格病歷：

1、無(wú)首診病歷或首診病歷未在患者入院6小時(shí)內(nèi)完成，或非本院經(jīng)治醫(yī)師完成或?qū)徍撕细窈蠛炄?/p>

2、無(wú)病情告知記錄（書）、手術(shù)、輸血、特殊檢查、特殊治療（如化療）及有創(chuàng)操作、自費(fèi)項(xiàng)目（包括藥品、材料、檢查、治療等）病例無(wú)患者簽名的知情同意書；無(wú)病危重、死亡通知書；病情變化或更改重要治療無(wú)告知記錄；或以上告知無(wú)患者或家屬簽字（患者有民事行為能力，由家屬簽字者須有委托書）；

3、無(wú)手術(shù)記錄或非術(shù)者和一助書寫（特殊情況下可由一助書寫，要求有術(shù)者親自簽名）手術(shù)記錄或手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成;術(shù)前小結(jié)(急診手術(shù)除外)和手術(shù)知情同意書未由術(shù)者或第一助手書寫的；

4、手術(shù)切除標(biāo)本對(duì)診斷有重要意義而未進(jìn)行病理檢查的（患方拒絕檢查的要有簽字確認(rèn)）；

5、放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書；

6、無(wú)對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單；

7、主要疾病治療措施選擇錯(cuò)誤；

8、危及生命的狀態(tài)因人為因素（如重要的危及生命的陽(yáng)性癥狀、體征或輔助檢查未引起重視）未得到及時(shí)救治或糾正，并記錄；

9、輸血病歷無(wú)《輸血同意書》、《輸血記錄單》、《交叉配血單》，輸血前未按規(guī)定檢查肝功+HBSAg、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒血清學(xué)檢查（康華氏）的；

10、無(wú)出觀（或死亡）記錄或未在患者出觀（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成；

11、無(wú)死亡病例討論記錄；

12、無(wú)告知死者家屬尸解的建議及不同意尸解的簽字記錄（患者死亡后家屬須在48小時(shí)內(nèi)申請(qǐng)尸解，并簽署尸解申請(qǐng)書），拒簽者必須有相應(yīng)記錄并向醫(yī)務(wù)部報(bào)告；

13、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致；

14、病歷中關(guān)鍵的時(shí)間位點(diǎn)（如就診時(shí)間、病情變化時(shí)間、重要輔助檢查及報(bào)告時(shí)間、搶救時(shí)間、重要措施實(shí)施時(shí)間、上級(jí)醫(yī)師或?qū)＜业轿粫r(shí)間、急會(huì)診時(shí)間等）有明顯錯(cuò)誤或兩處及以上不一致；

15、錯(cuò)貼檢查、化驗(yàn)單，引起醫(yī)療糾紛或造成不良后果的；

（三）病歷考核由醫(yī)務(wù)部完成；臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作；對(duì)不合格病歷按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理并限期整改。

醫(yī) 務(wù) 部

年 月 日

第五篇：病歷質(zhì)量管理辦法

病歷質(zhì)量管理辦法

病歷不僅真實(shí)反映患者病情,也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平，是醫(yī)療、科研、教學(xué)的基礎(chǔ)資料，更是發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣不僅是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合水平的重要指標(biāo)。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)制度和規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際，制定本辦法。

一、病歷質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院設(shè)立院、科(病區(qū))二級(jí)病歷質(zhì)量管理組織，實(shí)行病歷全過程質(zhì)量控制。努力實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量管理的三個(gè)轉(zhuǎn)變，即由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變；終末質(zhì)量向環(huán)節(jié)質(zhì)量轉(zhuǎn)變；事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變。進(jìn)一步促進(jìn)我院病歷質(zhì)量管理科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。

（一）病案質(zhì)量管理委員會(huì)： 主任委員：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

副主任委員：醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、副科長(zhǎng)

委員：各科（病區(qū)）主任及有關(guān)專家、護(hù)理部主任、病案室質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科干事

工作職責(zé)：

1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量管理工作，制定全院病歷質(zhì)量管理目標(biāo)、方針，制定和修改病歷質(zhì)控考核指標(biāo)。

2、開展全員質(zhì)量教育，不斷提高醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量意識(shí)。

3、組織、監(jiān)督、檢查、評(píng)估、落實(shí)各項(xiàng)病歷管理制度和措施，根據(jù)檢查結(jié)果有針對(duì)性地制定改進(jìn)、獎(jiǎng)懲措施并監(jiān)督執(zhí)行；解決病歷質(zhì)量管理過程中存在的問題，推進(jìn)我院病歷質(zhì)量不斷提高，保證病歷甲級(jí)率大于90%，消除丙級(jí)病歷。

4、定期召開病歷質(zhì)量分析會(huì)，及時(shí)總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)；指導(dǎo)科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組開展病歷質(zhì)量管理工作，每年舉辦一次全院醫(yī)生病歷質(zhì)量評(píng)比展覽，表彰先進(jìn)，鞭策后進(jìn)。

5、辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，具體負(fù)責(zé)日常病歷質(zhì)量管理工作，組織實(shí)施病案質(zhì)量管理委員會(huì)的各項(xiàng)決定；制定病歷質(zhì)量管理具體計(jì)劃，監(jiān)督、檢查、落實(shí)各項(xiàng)管理措施。

（二）科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組：（由3～5人組成）組長(zhǎng)：科（病區(qū)）主任 成員：醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)

病歷質(zhì)控醫(yī)師：科（病區(qū)）按每個(gè)醫(yī)療組設(shè)病歷質(zhì)控醫(yī)師一名，由醫(yī)療組長(zhǎng)擔(dān)任。工作職責(zé)：

1、在病案質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室（病區(qū)）病歷的全面質(zhì)量管理與病歷安全管理工作。

2、根據(jù)醫(yī)院病歷總質(zhì)量方針、目標(biāo)，制定本科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量管理具體任務(wù)和實(shí)施方案，負(fù)責(zé)自查、監(jiān)督、評(píng)估、修改本科室（病區(qū)）病歷，并做好病歷歸檔工作。

3、樹立全面、全過程的質(zhì)量意識(shí)，負(fù)責(zé)本科室（病區(qū)）醫(yī)護(hù)人員病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)和病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

4、定期召開科室（病區(qū)）質(zhì)量分析會(huì)，將每月科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量自查結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)實(shí)際制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)本科室病歷質(zhì)量管理工作。

二、病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)

構(gòu)建醫(yī)院、職能科室、臨床科室（病區(qū)）、個(gè)人四級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理；不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，促進(jìn)病歷管理網(wǎng)絡(luò)化、程式化。

（一）臨床醫(yī)師一級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

即個(gè)人自我質(zhì)控網(wǎng)。臨床醫(yī)師（包括輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師）是病歷的直接書寫者，是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)保證，是病歷書寫質(zhì)量第一責(zé)任人。因此，要切實(shí)提高病歷質(zhì)量意識(shí)；嚴(yán)格按照浙江省《病歷書寫規(guī)范》認(rèn)真書寫病歷；對(duì)所書寫病歷進(jìn)行自評(píng)、自控；加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和技能的學(xué)習(xí)，不斷提高病歷書寫水平，把好病歷書寫關(guān)。

（二）科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組是病歷質(zhì)量管理最基本、最重要的組織，是病歷質(zhì)量的根本保證?？疲ú^(qū)）主任是病歷學(xué)術(shù)（內(nèi)涵）質(zhì)量的第一責(zé)任人，科（病區(qū)）主任是本學(xué)科本專業(yè)的技術(shù)權(quán)威，對(duì)本科（病區(qū)）病歷內(nèi)在質(zhì)量評(píng)價(jià)更具有針對(duì)性和權(quán)威性，可以有效提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。病歷質(zhì)控醫(yī)師是科室（病區(qū)）環(huán)節(jié)質(zhì)控第一責(zé)任人，是運(yùn)行病歷的質(zhì)量管理者。運(yùn)行病歷是病歷形成的過程，是環(huán)節(jié)質(zhì)控的重點(diǎn)。病歷質(zhì)控小組應(yīng)經(jīng)常性地自檢、自查、自控本科（病區(qū)）的病歷質(zhì)量，不斷提高本科室（病區(qū)）各級(jí)醫(yī)師的質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任心和病歷內(nèi)涵質(zhì)量的書寫水平。對(duì)出科病歷，科（病區(qū)）主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審閱、修改并簽字，確保不合格病歷不出科，嚴(yán)格把好病歷出科關(guān)。對(duì)返修病歷，病歷質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)督促、指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時(shí)修改、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)返還。如科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控醫(yī)師變動(dòng)，科（病區(qū)）主任應(yīng)指派臨時(shí)負(fù)責(zé)人并及時(shí)通報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（三）病案室三級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

病案室設(shè)立專職病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格審查，對(duì)全院病歷歸檔前進(jìn)行抽檢并全面評(píng)審，每月檢查結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對(duì)發(fā)現(xiàn)資料缺失、書寫缺陷等內(nèi)在、外在的質(zhì)量問題，下達(dá)病歷返修單，通知臨床醫(yī)師限期修改和糾正。對(duì)返修回來的病歷進(jìn)行復(fù)審，把好病歷歸檔關(guān)。

（四）院級(jí)四級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

病案質(zhì)量管理委員會(huì)是對(duì)全院病歷全面全過程質(zhì)控的關(guān)鍵點(diǎn)，具體工作由醫(yī)務(wù)科、門（急）診部負(fù)責(zé)實(shí)施，重點(diǎn)抓病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的控制。把好病歷質(zhì)量控制關(guān)。

1、基礎(chǔ)質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使之了解醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，掌握病歷書寫基本規(guī)范，并進(jìn)行考核，把好病歷書寫準(zhǔn)入關(guān)。依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，住院床位醫(yī)師每年完成住院病歷至少60份（特殊科室的住院床位醫(yī)師按實(shí)際工作情況決定），每份病歷要求自我評(píng)分，必須自己登記完成的病歷住院號(hào)，一式兩份，一份自己保留，一份每月上交醫(yī)務(wù)科，便于醫(yī)務(wù)科抽查復(fù)核。

2、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科、門（急）診部每月深入科室定期和不定期地抽檢各病房住院病歷和門（急）診各科病歷，抽檢病歷時(shí)每個(gè)病房不少于2份，門（急）診每個(gè)科室不少于2份；醫(yī)務(wù)科定期監(jiān)控科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組的病歷質(zhì)量管理工作質(zhì)量，并做出評(píng)價(jià)。

3、終末質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科每月組織相關(guān)科室質(zhì)控醫(yī)師對(duì)出院病歷歸檔前進(jìn)行抽檢，配合病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，把好病歷歸檔關(guān)。醫(yī)務(wù)科為醫(yī)院專門的病歷質(zhì)量管理部門，對(duì)病歷檢查中存在的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，提出整改措施，并及時(shí)反饋給科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組，落實(shí)整改，引以為戒，避免問題再現(xiàn)，使病質(zhì)量穩(wěn)定地保持在良好的水平。每年舉辦一次病案展覽，并組織召開全院醫(yī)師病歷質(zhì)量分析會(huì)，總結(jié)全年病歷質(zhì)量管理工作。病案質(zhì)量?jī)?yōu)劣與晉升、晉職、聘任相結(jié)合。

三、病歷質(zhì)量檢查方法

病歷質(zhì)量檢查納入科室量化考核指標(biāo)管理，并與科室獎(jiǎng)金分配和醫(yī)師晉升職稱掛鉤。醫(yī)務(wù)科每月采取定期和不定期考核相結(jié)合，將考核結(jié)果予以公示和備案。

（一）病歷質(zhì)量目標(biāo)：各科室病歷甲級(jí)率≥90%；杜絕丙級(jí)病歷。

（二）病歷檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)浙江省《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷評(píng)分表（2006版）》和《門（急）診病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》。

（三）計(jì)分方法：總分－缺項(xiàng)分=應(yīng)得分；應(yīng)得分－扣分=實(shí)得分；實(shí)得分÷應(yīng)得分×100%＝得分率。

（四）評(píng)分方法：按照評(píng)分所占百分比計(jì)算,得分率≥90%為甲級(jí)病歷;＜90%～＞80%為乙級(jí)病歷,≤80%為丙級(jí)病歷.四、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法

（一）獎(jiǎng)勵(lì)：

3、歸檔病歷抽檢每季度同一住院醫(yī)師查到2份乙級(jí)病歷或1份丙級(jí)病歷，給予該住院醫(yī)師停手術(shù)權(quán)和處方權(quán)，并扣罰該科室（病區(qū)）一個(gè)月平均獎(jiǎng)金，離崗培訓(xùn)到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)浙江省《病歷書寫規(guī)范》不超出一個(gè)月，并負(fù)責(zé)抽查評(píng)審40份歸檔病歷，經(jīng)考核合格后方可恢復(fù)臨床工作。如該住院醫(yī)師在本季度內(nèi)一份優(yōu)秀病歷可抵扣一份乙級(jí)病歷。此項(xiàng)處罰按季度執(zhí)行。

4、各科（病區(qū)）病歷質(zhì)控醫(yī)師在接到病歷返修單后督促臨床醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)取回各自問題病歷，返回科室的問題病歷（已復(fù)印的病歷除外），必須在7天內(nèi)按要求修改完畢并及時(shí)歸檔，延遲歸檔每超1天每份病歷扣科室量化考核0.5分。

5、對(duì)住院醫(yī)師在任現(xiàn)職期間所書寫的病歷累計(jì)出現(xiàn)8份乙級(jí)病歷或2份丙級(jí)病歷者將延緩一輪職稱晉升。對(duì)屢教不改者，報(bào)院部給與相應(yīng)行政處分。

6、各科（病區(qū)）出院病歷按規(guī)定時(shí)間歸檔，延遲歸檔每超1天每份病歷扣科室量化考核0.5分。