第一篇：病歷質(zhì)量講評(píng)

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量講評(píng)

病歷是指醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中形成的各種記錄資料的總和，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的綜合反映。病歷作為醫(yī)院珍貴的信息資料，為臨床、教學(xué)及科研等工作提供依據(jù)并具有法律效力?！?】

一、質(zhì)量控制是質(zhì)量管理的基本手段。完整的醫(yī)療質(zhì)量控制應(yīng)是一個(gè)體、科室、機(jī)關(guān)職能部門(mén)質(zhì)量控制三級(jí)層次展開(kāi)。

（一）個(gè)體質(zhì)量控制包括臨床科室醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室人員，多是在沒(méi)有外部監(jiān)控條件下獨(dú)立操作、獨(dú)立決斷、獨(dú)立實(shí)施各種診療服務(wù)。因此，個(gè)體自我控制就構(gòu)成了醫(yī)療質(zhì)量管理最基本的形式。職業(yè)責(zé)任、敬業(yè)精神、學(xué)識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)占用相當(dāng)重要地位。個(gè)體質(zhì)量控制一靠各級(jí)人員職責(zé)；二靠規(guī)章制度，工作程序、技術(shù)規(guī)程；三靠作風(fēng)養(yǎng)成，扎扎實(shí)實(shí)的日常工作習(xí)慣。個(gè)體質(zhì)量控制既有自我約束作用，又要有互相監(jiān)督作用，從而形成一種協(xié)調(diào)約束機(jī)制。

（二）科室質(zhì)量控制，從某種意義上說(shuō)，科主任的技術(shù)水平和管理能力決定了該科的治療水平?？剖噎h(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)是科主任的職責(zé)。【2】

（三）院級(jí)質(zhì)量控制，一是通過(guò)日常業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行質(zhì)量檢查；二是根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)定期（月或季）組織實(shí)施全院性的檢查、分析、講評(píng)；三是針對(duì)醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療缺陷和問(wèn)題進(jìn)行跟蹤、檢查分析、并制定改進(jìn)措施，運(yùn)用正反典型事例向全院進(jìn)行教育；四是注意掌握各專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理的關(guān)鍵點(diǎn)相聯(lián)合的情況；五是質(zhì)量保障組織 服務(wù)工作?！?】

根據(jù)2010年衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、和《處方管理方法》等相關(guān)文件，為適應(yīng)新形勢(shì)下衛(wèi)生法律、法規(guī)的病歷書(shū)寫(xiě)要求，湖南省衛(wèi)生廳在總結(jié)原《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，并增加了對(duì)電子病歷管理的要求。修改后的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》進(jìn)一步明確了臨床診斷、治療、手術(shù)質(zhì)量及書(shū)寫(xiě)管理；更重視病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量評(píng)價(jià)的科學(xué)性、實(shí)踐性、可操作性。

二、按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合我院2015年度病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制情況，通報(bào)如下：

全年病歷總數(shù)3388份，其中內(nèi)一科816份，占全院總數(shù)的24.09%因?yàn)楦鞣N缺陷需要修改的病歷142份，內(nèi)一科20份，占14.08%

日前，大部分臨床醫(yī)生都能按照（省標(biāo)）要求，按醫(yī)院管理方案落實(shí)兌現(xiàn)效應(yīng)，能自覺(jué)完成了病歷書(shū)寫(xiě)工作任務(wù)，拖欠病歷的老大難問(wèn)題得到有效解決。其中表現(xiàn)比較突出的有：雷振華、危濤、李曙、廖冬啟、周靜、羅萍、朱莉、王玲、蔣石軍、歐陽(yáng)佳慧、吳艷等。

（一）歸檔病歷好典型舉例： 1404 易伯林 右側(cè)丘腦出血破人雙側(cè)側(cè)腦室, “D’’型死亡病歷。死亡記錄、死亡討論記錄及時(shí)，住院16天、下病危16天、共寫(xiě)病程記錄20次，其中上級(jí)查房8次、搶救記錄2次、會(huì)診記錄1次，外2科文香兵主任會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)，檢查血常規(guī)6次，所有輔助檢查結(jié) 果病志有記錄、分析。護(hù)理記錄37頁(yè)，字跡清晰，無(wú)涂改現(xiàn)象。2、3027 劉加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病診斷，11月23日入住內(nèi)一科，當(dāng)時(shí)下病重，因病情變化下病危，第二天轉(zhuǎn)入內(nèi)二科，轉(zhuǎn)科前有會(huì)診記錄；病重、病危都有告知書(shū)，不同意轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療有病人家屬簽字，交接記錄清楚“留置導(dǎo)尿”有有創(chuàng)操作同意書(shū)，有會(huì)陰沖洗醫(yī)囑。首選用“阿莫西林”到轉(zhuǎn)科后用“頭孢哌酮”，更換“頭孢拉定”病志記錄清清楚楚。3、2020 朱穎，矽肺致多器官功能衰竭，“C”型病歷，鑒別診斷清楚，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿術(shù)”至8月16日每天2次病程記錄；8月17日起搶救一次；8月28日行“氣管插管”加“導(dǎo)尿術(shù)”均有有創(chuàng)操作同意書(shū)；8月17日至9月2日13:05分體溫39℃以?xún)?nèi)，共復(fù)查血常規(guī)5次，所有化驗(yàn)單粘貼整齊，楣欄清晰。8月13日至8月21日“頭孢他啶”，8月21日至8月31日“頭孢哌酮”。8月31日至9月2日“頭孢匹胺”，更改藥物記錄清楚，一目了然。4、1786 戴震球，左前臂清創(chuàng)、肌腱吻合、石膏固定術(shù)。住院90多天，有3次“階段小結(jié)”，急診手術(shù)、各項(xiàng)檢查、各種同意書(shū)到位，血常規(guī)陽(yáng)性復(fù)查2次，所有輔助檢查結(jié)果病志有記錄分析。5、2993.羅付元，急性化膿性闌尾炎手術(shù)。入出院記錄清楚，首次病程記錄及時(shí)、手術(shù)記錄步驟。內(nèi)容及參加手術(shù)人員與麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理單一致，血常規(guī)陽(yáng)性，其中白細(xì)胞11月19日16.08，/11月23日 10.65，11月27日17.08,12月3日10.81，病志都有記錄分析、內(nèi)容真實(shí)可信。

三、在架病歷查閱情況

2015年7月-12月多次下科室定期不定期進(jìn)行在架病歷檢查，共查閱239份，扣分少、排在前三名的科室見(jiàn)下表。

科室：

數(shù)量

缺陷較少的科室 外一科

綜合內(nèi)科

內(nèi)二科

內(nèi)二科

綜合科

內(nèi)三科

內(nèi)一科

外二科

婦產(chǎn)科

五官科

內(nèi)三科每次下科室檢查病歷，各科室主任主動(dòng)配合，對(duì)指出的問(wèn)題能及時(shí)督促整改。他們不但要管理醫(yī)療質(zhì)量安全；病人救治效果，還要盤(pán)算科室收支，科間協(xié)調(diào)等工作，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量這塊有時(shí)他們也覺(jué)得無(wú)奈。（對(duì)綜合內(nèi)科簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)）

四、有待完善方面

（一）《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第170頁(yè)-191頁(yè)各種同意書(shū)共15種，其中我院已經(jīng)實(shí)施的有10種，爭(zhēng)議較大的急需盡快落實(shí)完善的是“有創(chuàng)診療、操作同意書(shū)”。因?yàn)椤妒?biāo)》無(wú)詳細(xì)內(nèi)容，從電腦上搜索的內(nèi)容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意書(shū)共有12項(xiàng)。

1、胸腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)

2、腹腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)

3、腰椎穿刺術(shù)知情同意書(shū)

4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書(shū)

5、骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書(shū)

6、肝臟穿刺術(shù)知情同意書(shū)

7、手術(shù)知情同意書(shū)

8、手術(shù)冰凍切片檢查知情同意書(shū)

9、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書(shū)

10、深靜脈置管術(shù)知情同意書(shū)

11、氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書(shū)

12、輸血及血液制品同意書(shū)

其次：胃腸鏡檢查，急性腦梗塞靜脈溶栓治療，腦血管造影（DSA），拔牙手術(shù)，口腔科同意書(shū)，牙周手術(shù)，口腔種植修復(fù)治療知情同意書(shū)，麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品使用知情同意書(shū)有待完善。

（二）按病歷排列順序，全院大致相同的缺陷逐一點(diǎn)評(píng)。

1、出院卡：字跡潦草，住院號(hào)、姓名、無(wú)法辨認(rèn)，性別、住院天數(shù)填寫(xiě)錯(cuò)誤現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；

2、質(zhì)控表：病例分型與首次病程記錄不一致，療效不打勾，科室自查無(wú)結(jié)果，科室質(zhì)控簽名空缺偶爾出現(xiàn)；

3、住院病歷首頁(yè)：個(gè)人信息不全，無(wú)出生日期、身份證號(hào)，職業(yè)、住址隨意填寫(xiě)，疾病編碼不是用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)二是用歪歪斜斜的橫 豎筆畫(huà)，讓人無(wú)法辨認(rèn)的符號(hào)；有損傷不填損傷原因，有藥物過(guò)敏 藥物名稱(chēng)；暫無(wú)職業(yè)資格醫(yī)師無(wú)上級(jí)簽名。

4、出院記錄：內(nèi)容簡(jiǎn)單，診療經(jīng)過(guò)不詳細(xì)，出院醫(yī)囑告知錯(cuò)誤，如：一消化道病人，囑其多飲水。

5、入院記錄：婚姻狀況：未與已婚錯(cuò)誤現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生；既往史不按規(guī)定要寫(xiě)的內(nèi)容逐項(xiàng)完成，外院做了手術(shù)，做過(guò)檢查無(wú)醫(yī)院名稱(chēng)，檢查編號(hào)等相關(guān)記載；女性病人無(wú)月經(jīng)史，月經(jīng)初期、絕經(jīng)年齡與年代相差太遠(yuǎn)。如：90歲老人，13-55歲。體查：外科一般病人，入院時(shí)血壓超過(guò)正常值，無(wú)測(cè)血壓醫(yī)囑，無(wú)高血壓診斷及修正診斷；血糖高的病人，乙肝病毒攜帶者無(wú)補(bǔ)充診斷，亦未在病志上記錄、分析。記錄時(shí)間超前，如：（115頁(yè)）首次病程記錄、入院記錄8小時(shí)內(nèi)完成，（24頁(yè)）入院記錄、再次或多次住院記錄要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，為了趕時(shí)間，亦為了體觀書(shū)寫(xiě)及時(shí)，相當(dāng)部分的病歷均顯示30分鐘-1小時(shí)內(nèi)的時(shí)間，從而導(dǎo)致一些急查的輔助診斷結(jié)果不能填寫(xiě)到輔助檢查欄、出現(xiàn)缺陷的現(xiàn)象不少見(jiàn)。最為嚴(yán)重的問(wèn)題有，上交歸檔病歷記錄時(shí)間都是在病人入院當(dāng)天幾小時(shí)內(nèi)完成，而下去查病歷時(shí)，病人住了十天，八天甚至更長(zhǎng)時(shí)間也找不到記錄。（實(shí)行電子病歷后，現(xiàn)在好多了）。

6、首次病程記錄，因?yàn)殡娔X復(fù)制，張三李四名字在同一頁(yè)出現(xiàn)，疑難病歷下“B”型，“C”病例無(wú)鑒別診斷，偶爾鑒別診斷與主要診斷疾病不同道。如：心血管與呼吸類(lèi)相比擬，擬診討論內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分；診療計(jì)劃落實(shí)不到位。

7、病志記錄：省標(biāo)117頁(yè)規(guī)定，內(nèi)容包括有7個(gè)方面。即：

①患者自覺(jué)癥狀、情緒、飲食、睡眠、大小便情況等。②病情變化、包括是否有新的癥狀、體征、有無(wú)并發(fā)癥、合并癥等。

③各種輔助檢查、診斷操作結(jié)果的判斷分析。

④各種治療的效果反應(yīng)。醫(yī)囑更改及理由，（特別是抗生素）。⑤新診斷的確立或原診斷的修改，說(shuō)明依據(jù)和鑒別診斷。⑥各科會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見(jiàn)及執(zhí)行情況。

⑦與家屬及有關(guān)人員議話(huà)內(nèi)容及對(duì)方的意見(jiàn)等。個(gè)別醫(yī)師有待提高，觀有24個(gè)不解的迷：外科系統(tǒng)：受傷或截肢幾十年，本次用抗生素藥幾十天流膿流液不見(jiàn)好轉(zhuǎn)？血象不高？?jī)?nèi)科系統(tǒng)：入院時(shí)血象高，白細(xì)胞超過(guò)1萬(wàn)，體溫38℃以上，治療1天、體溫正常，血象正常？

8、輔助檢查：

①化驗(yàn)單：粘貼不按先后順序，楣標(biāo)用筆不正確，即：（+）用黑筆；回報(bào)結(jié)果不在病志上加以記錄、分析；一些掛床病例的化驗(yàn)單其真實(shí)性有待考證；細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏報(bào)告單有審核者簽名，無(wú)簽名現(xiàn)象有待說(shuō)明。

②放射：DR/CT/審核醫(yī)師、代簽名現(xiàn)象普遍。③B超簽名到位。（偶爾發(fā)生現(xiàn)象希做完美）

9、醫(yī)囑：159-164頁(yè)：打印或電子病歷長(zhǎng)、臨時(shí)醫(yī)囑必須按規(guī)定表格形式。

①長(zhǎng)期醫(yī)囑：護(hù)理級(jí)別不正確，如入院時(shí)“II級(jí)”，病情發(fā)生變化后下“病重”甚至“病?！敝敛∪怂劳?，護(hù)理級(jí)別仍是“II級(jí)”。者不僅看出醫(yī)生對(duì)護(hù)理級(jí)別認(rèn)識(shí)不足，而且影響了科室及醫(yī)院的收入，該收的費(fèi)用沒(méi)收到。飲食醫(yī)囑遺漏，如：“擇期手術(shù)”，“急診手術(shù)”需要術(shù)后禁食的病人“禁食”醫(yī)囑開(kāi)出后不停止，導(dǎo)致病人術(shù)后個(gè)把星期，甚至更長(zhǎng)時(shí)間無(wú)飲食醫(yī)囑病志記錄卻是“飲食正?！钡忍自?huà)。同一種藥物，同一時(shí)間段，同時(shí)出現(xiàn)在長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑上，一些控制較嚴(yán)，能讓人成癮的“杜冷丁”1天用4次，病志無(wú)記錄，無(wú)說(shuō)明。

②臨時(shí)醫(yī)囑：皮試無(wú)藥物名稱(chēng)，“取消”醫(yī)囑無(wú)簽名，紙張大小不一，新老紙張混雜，開(kāi)出的檢查項(xiàng)目與回報(bào)單對(duì)不上號(hào)，心電圖一紙兩用等等缺陷與當(dāng)今法制社會(huì)不相符。

五、建議：

（一）建立全程性控制中的重點(diǎn)控制體系。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)對(duì)象（即危重、疑難、搶救、監(jiān)護(hù)和大手術(shù)病人）的病歷以自控、科控為主，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)改進(jìn)，讓質(zhì)量控制或?yàn)橐粋€(gè)相對(duì)封閉的良性循環(huán)狀態(tài)。

（二）《省標(biāo)》于1989、1995、2004、2010年先后4次進(jìn)行修訂。按ICD-10規(guī)范要求，一般資料項(xiàng)目填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確，詳細(xì)、不要漏項(xiàng)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容、格式錄入并及時(shí)打印。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。打印病歷編輯過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

（三）開(kāi)展1次全院性的病歷書(shū)寫(xiě)比賽活動(dòng)，讓那些病歷書(shū)寫(xiě)認(rèn)真，客觀真實(shí)、文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確的病歷展示給大家。讓個(gè)別書(shū)寫(xiě)隨意，記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單、字跡無(wú)法辨認(rèn)的病歷請(qǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)評(píng)委給予打分，亮相。

（四）抓病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，要學(xué)領(lǐng)導(dǎo)（國(guó)家）擬教育那樣從“娃娃”抓起。對(duì)新進(jìn)的員工，考試、面試是一個(gè)方面，對(duì)從事臨床醫(yī)療的工作人員必須進(jìn)行“病歷書(shū)寫(xiě)”這項(xiàng)特殊考試。

（五）經(jīng)院總質(zhì)控打回去病歷必須認(rèn)真重寫(xiě)，不要流于形勢(shì)，走過(guò)場(chǎng)，要尊重他人的勞動(dòng)成果，做到互尊互敬，營(yíng)造一個(gè)互利互贏的和諧氛圍。為曾經(jīng)輝煌半個(gè)多世紀(jì)的資礦總醫(yī)院崛起，做出我們應(yīng)有的貢獻(xiàn) 參考資料

【1】湖南省衛(wèi)生廳病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定及病例（病案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2010年

【2】醫(yī)院管理、質(zhì)量管理分冊(cè)人民衛(wèi)生出版社 朱士俊主編 2003年5月第1版

2016年7月28日

第二篇：病歷質(zhì)量管理制度

病歷質(zhì)量管理制度

1.建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1.1一級(jí)質(zhì)控小組由各科治療小組組長(zhǎng)（副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任）、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本治療組病歷質(zhì)量檢查。

1.2二級(jí)質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師擔(dān)任）、護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等每月進(jìn)行抽查。

1.3三級(jí)質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、質(zhì)控辦、院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)專(zhuān)家、及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理人員組成，每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

2.貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。

3.加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

3.1 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)。

3.2平診患者入院后，醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3.3 新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

3.4 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

3.5 各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。

4.出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

5.加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專(zhuān)人復(fù)印。

6.依據(jù)《蚌埠三院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲細(xì)則（試行）》和《關(guān)于對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)存在重大缺陷的獎(jiǎng)懲規(guī)定》的要求，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

第三篇：病歷質(zhì)量考核辦法

遵義市第四人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核辦法（試行）

為了切實(shí)貫徹《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，結(jié)合我院電子病歷的全面推行及住院電子病歷質(zhì)控實(shí)施方法的要求，特制定本考核辦法。

一、考核范圍：門(mén)診病歷、住院病歷的終末質(zhì)量考核及環(huán)節(jié)質(zhì)量考核。

二、考核辦法： 2.1考核機(jī)構(gòu)與組織

全院住院病歷的終末質(zhì)量考核工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，相關(guān)分?jǐn)?shù)計(jì)入科室月醫(yī)療質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)。

科室住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)工作由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部每月考核科室質(zhì)控工作開(kāi)展情況。每份病歷歸檔前由科室質(zhì)控小組進(jìn)行自評(píng)，相關(guān)結(jié)果填入《住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，隨病歷一并歸檔。

2.2終末質(zhì)量評(píng)價(jià)：

2.2.1住院病歷質(zhì)量按百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.2.2首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選：如存在一項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷，該病歷為乙級(jí)病案，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。存在三項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷，為丙級(jí)病案。

2.2.3對(duì)篩選合格住院病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。2.2.4對(duì)每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目?jī)?nèi)的單項(xiàng)扣分采取累加的計(jì)分法，最高不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病案首頁(yè)項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)分值5分，該項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分累計(jì)最高可達(dá)5分。

2.2.5總分100分，等級(jí)劃分：≥90分為甲級(jí)病案；≥70分≤89分為乙級(jí)病案；<70分為丙級(jí)病案

2.3環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)：用于住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，除去“病案首頁(yè)”（5分）和“出院記錄”（5分）兩項(xiàng)，評(píng)價(jià)后換算成100分再評(píng)病歷等級(jí)，等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。

2.4存在以下缺陷之一的病歷質(zhì)量為乙級(jí)病案：

1、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤

2、入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

3、缺首程或未在入院8小時(shí)內(nèi)完成

4、無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在48小時(shí)內(nèi)完成

5、針灸治療記錄非操作者簽名或無(wú)介入治療記錄

6、缺病重（病危）患者護(hù)理記錄

7、病情較重或手術(shù)難度較大無(wú)術(shù)前討論或手術(shù)者未參加討論

8、無(wú)手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)手術(shù)者簽字

9、無(wú)麻醉記錄

10、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

11、缺患方簽名的知情同意書(shū)

12、首頁(yè)主要信息未填寫(xiě)

13、缺手術(shù)安全核查記錄

14、缺手術(shù)清點(diǎn)記錄

2.5存在以下重大缺陷的病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病案：

1、缺病程記錄、輔助檢查任一整項(xiàng)造成病歷不完整。

2、存在三項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷

三、住院病歷管理要求 3.1住院處

病人辦理入院手續(xù)時(shí)，住院處工作人員要按照《貴州省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定完整準(zhǔn)確填寫(xiě)患者基本信息：姓名、性別、出生日期、年齡、婚姻狀況、出生地、身份證號(hào)碼（必填）、聯(lián)系電話(huà)、入院日期、入院科別。

3.2 醫(yī)師主要職責(zé)

在規(guī)定時(shí)限內(nèi)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的完成病歷。

四、獎(jiǎng)懲辦法 4.1、住院病歷：

按《貴州省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)，完善各項(xiàng)填寫(xiě)內(nèi)容，住院病歷在病人出院前必須經(jīng)各科室質(zhì)控小組人員質(zhì)控、整理，在病人出院后7天內(nèi)準(zhǔn)時(shí)歸檔（周六、日不順延），住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)歸檔（應(yīng)完成死亡病例討論并填寫(xiě)有關(guān)死亡資料）。若住院病歷不按上述要求書(shū)寫(xiě)，病案質(zhì)量存在下列問(wèn)題，對(duì)其責(zé)任人或科室實(shí)施如下處理:

（一）住院病歷在病人出院后7天內(nèi)未歸檔，住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)未歸檔，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病歷每份給予責(zé)任醫(yī)師罰款50元，每月結(jié)算1次。借閱病歷的管理考核按以上辦法管理。

（二）凡遺失住院病歷或急診留觀病歷、故意撕毀或隱藏病歷者，給予責(zé)任人每份罰款500元，除責(zé)令其科室和責(zé)任人重寫(xiě)、整理及恢復(fù)該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，由責(zé)任人負(fù)責(zé)。

（三）對(duì)于一個(gè)考核周期內(nèi)連續(xù)2次出現(xiàn)病歷復(fù)制重大錯(cuò)誤（比如“左右”、“男女”、“病歷中的病人病情變化”等），給予醫(yī)生100元罰款，科室主任扣50元。

（四）住院病歷的病案首頁(yè)一旦經(jīng)科主任簽字并交到病案室，該病歷則被認(rèn)定為通過(guò)科室質(zhì)控（必須有科室質(zhì)控員簽名）。

（五）已通過(guò)科室質(zhì)控的住院病歷被院級(jí)病案質(zhì)控小組檢查確定為丙級(jí)病案：（1）每份給予直接責(zé)任人500元罰款處理，其責(zé)任人必須48小時(shí)內(nèi)重寫(xiě)該病歷，以達(dá)到甲級(jí)病案為準(zhǔn)；（2）對(duì)出現(xiàn)丙級(jí)病案科室的質(zhì)控負(fù)責(zé)人員（科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控小組成員）每份每人罰款50元；（3）丙級(jí)病案直接責(zé)任人必須重寫(xiě)、整理及恢復(fù)該病歷，經(jīng)考核合格后方可。（4）科室一年內(nèi)出現(xiàn)2份丙級(jí)病歷，在年終取消其“先進(jìn)個(gè)人”評(píng)選資格。

（六）已經(jīng)通過(guò)科室質(zhì)控的病歷被院級(jí)病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級(jí)病案：（1）每份給予責(zé)任人罰款100元處理，其責(zé)任人必須在48小時(shí)內(nèi)重寫(xiě)該病歷，以達(dá)到甲級(jí)病案為準(zhǔn)。（2）考核周期內(nèi)，科室累計(jì)出現(xiàn)乙級(jí)病案2份，取消科室當(dāng)月病歷獎(jiǎng)勵(lì)資格。直接責(zé)任人重寫(xiě)、整理及恢復(fù)該病歷，經(jīng)考核合格后方可。

（七）返修的病歷48小時(shí)內(nèi)未整理好并上交，將對(duì)責(zé)任人處以50元/份罰款。

（八）運(yùn)行病歷中出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣當(dāng)事醫(yī)生50元。出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，扣當(dāng)事醫(yī)生200元。

（九）住院處的首頁(yè)錄入、病人登記出現(xiàn)重大錯(cuò)誤造成不良后果的，每出現(xiàn)一次扣住院處當(dāng)事人50元。

4.2

門(mén)（急）診病歷

所有門(mén)（急）診病人，都要嚴(yán)格書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，“醫(yī)保病歷本”只作醫(yī)保病人的處方本使用，仍需購(gòu)買(mǎi)門(mén)診病歷。門(mén)（急）診病歷按《貴州省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)，完善各項(xiàng)填寫(xiě)內(nèi)容。門(mén)（急）診病歷質(zhì)量存在下列問(wèn)題，對(duì)其責(zé)任人或科室實(shí)施如下處理：

㈠ 對(duì)就診患者不書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）病歷者每份罰款50元； ㈡ 不合格門(mén)（急）病歷(缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項(xiàng)者)每份罰款20元；

㈢ 當(dāng)班醫(yī)師不書(shū)寫(xiě)急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款100元；

㈣ 出現(xiàn)下列情況之一，給予責(zé)任人或科室罰款50元處理：

1、主要癥狀（或體征）、時(shí)間缺項(xiàng)者；（按項(xiàng)處理）

2、現(xiàn)病史重點(diǎn)不突出，不能反應(yīng)疾病的主要癥狀；

3、漏填寫(xiě)疾病有關(guān)既往史等；

4、體檢遺漏重要陽(yáng)性體征或遺漏主要陰性體征；

5、三次門(mén)診不能確診者，未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治；

6、應(yīng)有而無(wú)的會(huì)診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄（按項(xiàng)處理）；

7、應(yīng)有而無(wú)的特殊檢查與治療、門(mén)診手術(shù)知情同意書(shū)；

8、無(wú)治療意見(jiàn)；

9、缺搶救經(jīng)過(guò)記錄、死亡日期及時(shí)間、死亡診斷；（按項(xiàng)處理）

10、傳染病漏報(bào)；

11、缺經(jīng)治醫(yī)師簽名；

㈤ 出現(xiàn)下列情況之一，給予責(zé)任人或科室罰款20元處理：

1、主訴描述有缺陷者；

2、未記錄使用的藥品名稱(chēng)（全名）、劑型、劑量、數(shù)量、使用方法；（按項(xiàng)處理）

3、手術(shù)操作記錄有缺陷、過(guò)簡(jiǎn)單者；

4、急診病人無(wú)注明時(shí)、分（年月日時(shí)分），或常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP；（按項(xiàng)處理）

5、急危病人無(wú)記錄病情告知情況及患方簽名；

6、急危病人無(wú)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)。

五、本辦法至2017年1月1日起執(zhí)行。

二〇一七年一月一日

第四篇：病歷質(zhì)量管理辦法

病歷質(zhì)量管理辦法

病歷不僅真實(shí)反映患者病情,也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平，是醫(yī)療、科研、教學(xué)的基礎(chǔ)資料，更是發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合水平的重要指標(biāo)。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)制度和規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際，制定本辦法。

一、病歷質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院設(shè)立院、科(病區(qū))二級(jí)病歷質(zhì)量管理組織，實(shí)行病歷全過(guò)程質(zhì)量控制。努力實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量管理的三個(gè)轉(zhuǎn)變，即由書(shū)寫(xiě)、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變；終末質(zhì)量向環(huán)節(jié)質(zhì)量轉(zhuǎn)變；事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變。進(jìn)一步促進(jìn)我院病歷質(zhì)量管理科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。

（一）病案質(zhì)量管理委員會(huì)： 主任委員：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

副主任委員：醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、副科長(zhǎng)

委員：各科（病區(qū)）主任及有關(guān)專(zhuān)家、護(hù)理部主任、病案室質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科干事

工作職責(zé)：

1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量管理工作，制定全院病歷質(zhì)量管理目標(biāo)、方針，制定和修改病歷質(zhì)控考核指標(biāo)。

2、開(kāi)展全員質(zhì)量教育，不斷提高醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量意識(shí)。

3、組織、監(jiān)督、檢查、評(píng)估、落實(shí)各項(xiàng)病歷管理制度和措施，根據(jù)檢查結(jié)果有針對(duì)性地制定改進(jìn)、獎(jiǎng)懲措施并監(jiān)督執(zhí)行；解決病歷質(zhì)量管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，推進(jìn)我院病歷質(zhì)量不斷提高，保證病歷甲級(jí)率大于90%，消除丙級(jí)病歷。

4、定期召開(kāi)病歷質(zhì)量分析會(huì)，及時(shí)總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)；指導(dǎo)科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組開(kāi)展病歷質(zhì)量管理工作，每年舉辦一次全院醫(yī)生病歷質(zhì)量評(píng)比展覽，表彰先進(jìn)，鞭策后進(jìn)。

5、辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，具體負(fù)責(zé)日常病歷質(zhì)量管理工作，組織實(shí)施病案質(zhì)量管理委員會(huì)的各項(xiàng)決定；制定病歷質(zhì)量管理具體計(jì)劃，監(jiān)督、檢查、落實(shí)各項(xiàng)管理措施。

（二）科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組：（由3～5人組成）組長(zhǎng)：科（病區(qū)）主任 成員：醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)

病歷質(zhì)控醫(yī)師：科（病區(qū)）按每個(gè)醫(yī)療組設(shè)病歷質(zhì)控醫(yī)師一名，由醫(yī)療組長(zhǎng)擔(dān)任。工作職責(zé)：

1、在病案質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室（病區(qū)）病歷的全面質(zhì)量管理與病歷安全管理工作。

2、根據(jù)醫(yī)院病歷總質(zhì)量方針、目標(biāo)，制定本科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量管理具體任務(wù)和實(shí)施方案，負(fù)責(zé)自查、監(jiān)督、評(píng)估、修改本科室（病區(qū)）病歷，并做好病歷歸檔工作。

3、樹(shù)立全面、全過(guò)程的質(zhì)量意識(shí)，負(fù)責(zé)本科室（病區(qū)）醫(yī)護(hù)人員病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)和病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

4、定期召開(kāi)科室（病區(qū)）質(zhì)量分析會(huì)，將每月科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量自查結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)實(shí)際制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)本科室病歷質(zhì)量管理工作。

二、病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)

構(gòu)建醫(yī)院、職能科室、臨床科室（病區(qū)）、個(gè)人四級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理；不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，促進(jìn)病歷管理網(wǎng)絡(luò)化、程式化。

（一）臨床醫(yī)師一級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

即個(gè)人自我質(zhì)控網(wǎng)。臨床醫(yī)師（包括輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師）是病歷的直接書(shū)寫(xiě)者，是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)保證，是病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量第一責(zé)任人。因此，要切實(shí)提高病歷質(zhì)量意識(shí)；嚴(yán)格按照浙江省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷；對(duì)所書(shū)寫(xiě)病歷進(jìn)行自評(píng)、自控；加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和技能的學(xué)習(xí)，不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)水平，把好病歷書(shū)寫(xiě)關(guān)。

（二）科室（病區(qū)）病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組是病歷質(zhì)量管理最基本、最重要的組織，是病歷質(zhì)量的根本保證?？疲ú^(qū)）主任是病歷學(xué)術(shù)（內(nèi)涵）質(zhì)量的第一責(zé)任人，科（病區(qū)）主任是本學(xué)科本專(zhuān)業(yè)的技術(shù)權(quán)威，對(duì)本科（病區(qū)）病歷內(nèi)在質(zhì)量評(píng)價(jià)更具有針對(duì)性和權(quán)威性，可以有效提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。病歷質(zhì)控醫(yī)師是科室（病區(qū)）環(huán)節(jié)質(zhì)控第一責(zé)任人，是運(yùn)行病歷的質(zhì)量管理者。運(yùn)行病歷是病歷形成的過(guò)程，是環(huán)節(jié)質(zhì)控的重點(diǎn)。病歷質(zhì)控小組應(yīng)經(jīng)常性地自檢、自查、自控本科（病區(qū)）的病歷質(zhì)量，不斷提高本科室（病區(qū)）各級(jí)醫(yī)師的質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任心和病歷內(nèi)涵質(zhì)量的書(shū)寫(xiě)水平。對(duì)出科病歷，科（病區(qū)）主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審閱、修改并簽字，確保不合格病歷不出科，嚴(yán)格把好病歷出科關(guān)。對(duì)返修病歷，病歷質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)督促、指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時(shí)修改、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)返還。如科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控醫(yī)師變動(dòng)，科（病區(qū)）主任應(yīng)指派臨時(shí)負(fù)責(zé)人并及時(shí)通報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（三）病案室三級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

病案室設(shè)立專(zhuān)職病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格審查，對(duì)全院病歷歸檔前進(jìn)行抽檢并全面評(píng)審，每月檢查結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對(duì)發(fā)現(xiàn)資料缺失、書(shū)寫(xiě)缺陷等內(nèi)在、外在的質(zhì)量問(wèn)題，下達(dá)病歷返修單，通知臨床醫(yī)師限期修改和糾正。對(duì)返修回來(lái)的病歷進(jìn)行復(fù)審，把好病歷歸檔關(guān)。

（四）院級(jí)四級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)

病案質(zhì)量管理委員會(huì)是對(duì)全院病歷全面全過(guò)程質(zhì)控的關(guān)鍵點(diǎn)，具體工作由醫(yī)務(wù)科、門(mén)（急）診部負(fù)責(zé)實(shí)施，重點(diǎn)抓病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的控制。把好病歷質(zhì)量控制關(guān)。

1、基礎(chǔ)質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使之了解醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，掌握病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，并進(jìn)行考核，把好病歷書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)入關(guān)。依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，住院床位醫(yī)師每年完成住院病歷至少60份（特殊科室的住院床位醫(yī)師按實(shí)際工作情況決定），每份病歷要求自我評(píng)分，必須自己登記完成的病歷住院號(hào)，一式兩份，一份自己保留，一份每月上交醫(yī)務(wù)科，便于醫(yī)務(wù)科抽查復(fù)核。

2、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科、門(mén)（急）診部每月深入科室定期和不定期地抽檢各病房住院病歷和門(mén)（急）診各科病歷，抽檢病歷時(shí)每個(gè)病房不少于2份，門(mén)（急）診每個(gè)科室不少于2份；醫(yī)務(wù)科定期監(jiān)控科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組的病歷質(zhì)量管理工作質(zhì)量，并做出評(píng)價(jià)。

3、終末質(zhì)量控制：醫(yī)務(wù)科每月組織相關(guān)科室質(zhì)控醫(yī)師對(duì)出院病歷歸檔前進(jìn)行抽檢，配合病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，把好病歷歸檔關(guān)。醫(yī)務(wù)科為醫(yī)院專(zhuān)門(mén)的病歷質(zhì)量管理部門(mén)，對(duì)病歷檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)，提出整改措施，并及時(shí)反饋給科室（病區(qū)）病歷質(zhì)控小組，落實(shí)整改，引以為戒，避免問(wèn)題再現(xiàn)，使病質(zhì)量穩(wěn)定地保持在良好的水平。每年舉辦一次病案展覽，并組織召開(kāi)全院醫(yī)師病歷質(zhì)量分析會(huì)，總結(jié)全年病歷質(zhì)量管理工作。病案質(zhì)量?jī)?yōu)劣與晉升、晉職、聘任相結(jié)合。

三、病歷質(zhì)量檢查方法

病歷質(zhì)量檢查納入科室量化考核指標(biāo)管理，并與科室獎(jiǎng)金分配和醫(yī)師晉升職稱(chēng)掛鉤。醫(yī)務(wù)科每月采取定期和不定期考核相結(jié)合，將考核結(jié)果予以公示和備案。

（一）病歷質(zhì)量目標(biāo)：各科室病歷甲級(jí)率≥90%；杜絕丙級(jí)病歷。

（二）病歷檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)浙江省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《住院病歷評(píng)分表（2006版）》和《門(mén)（急）診病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》。

（三）計(jì)分方法：總分－缺項(xiàng)分=應(yīng)得分；應(yīng)得分－扣分=實(shí)得分；實(shí)得分÷應(yīng)得分×100%＝得分率。

（四）評(píng)分方法：按照評(píng)分所占百分比計(jì)算,得分率≥90%為甲級(jí)病歷;＜90%～＞80%為乙級(jí)病歷,≤80%為丙級(jí)病歷.四、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法

（一）獎(jiǎng)勵(lì)：

3、歸檔病歷抽檢每季度同一住院醫(yī)師查到2份乙級(jí)病歷或1份丙級(jí)病歷，給予該住院醫(yī)師停手術(shù)權(quán)和處方權(quán)，并扣罰該科室（病區(qū)）一個(gè)月平均獎(jiǎng)金，離崗培訓(xùn)到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)浙江省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》不超出一個(gè)月，并負(fù)責(zé)抽查評(píng)審40份歸檔病歷，經(jīng)考核合格后方可恢復(fù)臨床工作。如該住院醫(yī)師在本季度內(nèi)一份優(yōu)秀病歷可抵扣一份乙級(jí)病歷。此項(xiàng)處罰按季度執(zhí)行。

4、各科（病區(qū)）病歷質(zhì)控醫(yī)師在接到病歷返修單后督促臨床醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)取回各自問(wèn)題病歷，返回科室的問(wèn)題病歷（已復(fù)印的病歷除外），必須在7天內(nèi)按要求修改完畢并及時(shí)歸檔，延遲歸檔每超1天每份病歷扣科室量化考核0.5分。

5、對(duì)住院醫(yī)師在任現(xiàn)職期間所書(shū)寫(xiě)的病歷累計(jì)出現(xiàn)8份乙級(jí)病歷或2份丙級(jí)病歷者將延緩一輪職稱(chēng)晉升。對(duì)屢教不改者，報(bào)院部給與相應(yīng)行政處分。

6、各科（病區(qū)）出院病歷按規(guī)定時(shí)間歸檔，延遲歸檔每超1天每份病歷扣科室量化考核0.5分。

第五篇：病歷質(zhì)量管理制度

病歷質(zhì)量管理制度

病歷書(shū)寫(xiě)制度

一、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書(shū)寫(xiě)要力求通順、完整簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔、不得涂改、剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名。

二、診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。

三、門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求。

（1）要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

（2）間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。

（3）每次診查，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)加填寫(xiě)時(shí)間。（4）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。

（5）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。

（6）門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上注明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。

四、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求。

（1）新入院病員必須填寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既入史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特

殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

（2）書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確、要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。

（3）病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄（入院志）。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師則由住院醫(yī)師填寫(xiě)病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

（4）再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。

（5）病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。

（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

（7）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診，由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。

（8）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或別附手術(shù)記錄單。

（9）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

（10）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

（11）各種檢查報(bào)告單位按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。

（12）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出

院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖者應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)詳細(xì)記錄。

（13）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

病歷討論制度

為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。病歷討論時(shí)限

一、凡死亡病例均應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行病例討論。尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，不遲于2周。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓印?/p>

二、疑難危重患者各臨床科室應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論，應(yīng)保證至少每月進(jìn)行1次。討論病例的確定

一、死亡患者病例。

二、入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。

三、患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。

四、病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。

五、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見(jiàn)病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。病例討論

要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持。開(kāi)會(huì)時(shí)必須事先做好準(zhǔn)備。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。做出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。病例討論可以跨科討論，或以會(huì)診的形式進(jìn)行討論。參加人數(shù)不限，最低3人即可以組成討論。病例討論記錄

病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專(zhuān)門(mén)記錄于科室《病例討論記錄本》中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡(jiǎn)單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。病例討論記錄的格式

一、討論時(shí)間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。

二、經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要，提出討論與需要解決的問(wèn)題與看法。

三、參加人員發(fā)言記錄（如實(shí)記錄）。

四、主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。

五、記錄醫(yī)師簽名。

每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對(duì)科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查，不合格者將向全院公布。

運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)

一、運(yùn)行病歷的檢查內(nèi)容

除病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。

二、病歷在存在重大缺陷的判定（1）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄；

（2）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計(jì)劃；

（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；

（4）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄；

（5）缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)或有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)；

（6）輸血治療患者缺輸血同意書(shū)或輸血同意書(shū)缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)；

（7）有明顯涂改。

（8）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。

三、入院記錄 20分

要求：入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查及入院診斷。

扣分標(biāo)準(zhǔn)：

未在患者入院24不時(shí)內(nèi)完成入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院記錄）-10分

未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄-1分

患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全-0.2/項(xiàng)

缺主訴-3分

主訴描述有明顯缺陷-1分

缺現(xiàn)病史-5分

主訴與現(xiàn)病史明顯不符-2分

缺既往史-2分

缺個(gè)人史-2分

缺月經(jīng)婚育史-2分

缺家族史-2分

缺體格檢查-5分

表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)-0.2/項(xiàng)

需寫(xiě)專(zhuān)科情況的病歷缺專(zhuān)科情況-3分

缺輔助檢查（無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容）-2分

缺入院診斷-3分

缺住院醫(yī)師簽名-3分

四、病程記錄 40分 要求：

（1）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)日完成。

（2）日常病程記錄要求：對(duì)病?；颊咧辽倜刻煊涗?次病程記錄；對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。

（3）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（4）上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：對(duì)病?；颊咧辽倜刻煊涗?次、對(duì)病重患者至少2天記錄1次、對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

（5）手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)者術(shù)前查看病人的記錄、術(shù)前48小時(shí)的病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，手術(shù)者簽名、術(shù)后病程記錄及手術(shù)或上級(jí)醫(yī)師查房記錄?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：

未在患者入院當(dāng)日完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計(jì)劃。-10分 首次病程記錄缺某一部分-2分/部分 首次病程記錄某一部分書(shū)寫(xiě)有缺陷-1分/部分 未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)日常病程記錄-1分/次 有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄-2分/次 搶救記錄內(nèi)容有缺陷-1分/部分 缺交（接）班記錄-3分/次 交（接）班記錄有缺陷-1分/處 未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交（接）班記錄-2分/次 缺轉(zhuǎn)出（入）記錄-3分/次 轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷-1分/次 未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄-2分/次 缺階段小結(jié)-3分/次 階段小結(jié)有缺陷-2分/次 缺會(huì)診記錄單-2分/次 會(huì)診記錄有缺陷-1分/處 缺特殊檢查（治療）的操作記錄-5分 特殊檢查（治療）的操作記錄有缺陷-2分/處 缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄-5分 首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成-2分

首次查房記錄有缺陷-1分/處

危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄-10分

患者住院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記-5分 未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)日常查房記錄-2分/次 擇期手術(shù)缺術(shù)前討論-3分 缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄-2分 缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄-2分 缺麻醉記錄單-5分 麻醉記錄有缺陷-1分/處 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄-10分 缺術(shù)后當(dāng)天的病程記錄-3分 缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄（每一天）-1分 缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄-2分 病程記錄缺醫(yī)師簽名-1/次

五、輔助檢查 5分

要求：病人住院超過(guò)48小時(shí)要有常規(guī)化驗(yàn)，進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查在病歷中要有檢查報(bào)告單，輸血的病人要有輸血前各項(xiàng)檢查結(jié)果?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：

住院超過(guò)48小時(shí)缺常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果-1分 有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單-1分/次 病程記錄中已記錄輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單-1分 已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果-1分/項(xiàng) 檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范或缺標(biāo)記-1分/處

六、有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū) 10分 要求：有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)必須有患者（近親屬）簽名確認(rèn) 的有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：

缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書(shū)或有檢查（治療）同意書(shū)缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)。-10分

缺手術(shù)同意書(shū)或手術(shù)同意書(shū)缺患者（近家屬）簽名確認(rèn)。-10分

輸血治療患者缺輸血同意書(shū)或輸血同意書(shū)缺患者（近家屬）簽名確認(rèn)-10分

有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書(shū)缺項(xiàng)-2分/項(xiàng) 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書(shū)等缺談話(huà)醫(yī)師簽名-2分/次 使用自費(fèi)藥品、材料等缺患者簽名的同意書(shū)-2分/次 放棄搶救、檢查、治療等缺患者（近家屬）意見(jiàn)及簽名-3分 知情同意書(shū)類(lèi)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容有缺陷-1分/處

七、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 25分

要求：字跡清晰，無(wú)錯(cuò)別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規(guī)定修改并簽名；打印病歷不能有重復(fù)拷貝；各項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)打印，存于計(jì)算機(jī)中的記錄視為沒(méi)有?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：

有明顯涂改-10分 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤-10分 僅有書(shū)寫(xiě)者印刷體姓名而無(wú)手寫(xiě)簽名-2分/處 排版格式、字型、字體、字號(hào)明顯混亂無(wú)規(guī)律-3分 字跡潦草難認(rèn)或有3處以上錯(cuò)別字-2分 修改處缺修改日期或修改人簽名-1分/處 正常修改明顯影響病歷整潔-1分 重復(fù)拷貝、同音錯(cuò)字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不符合中文書(shū)寫(xiě)習(xí)慣的排版

-1分/處 簽名潦草不能辨認(rèn)-1分/處 病歷眉欄填寫(xiě)不完整（姓名、住院號(hào)等）-0.2分/項(xiàng) 用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書(shū)寫(xiě)-1分

住院病歷終末質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

一、住院病歷終末質(zhì)量評(píng)價(jià)每周進(jìn)行1次

二、住院病歷終末質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)行百分制，評(píng)分由終末書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、首頁(yè)簽字、回收率三項(xiàng)內(nèi)容組成。

三、病歷終末書(shū)寫(xiě)質(zhì)量占總分權(quán)重0.8。病歷質(zhì)量評(píng)分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)本規(guī)范》及相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定進(jìn)行。

四、首頁(yè)簽字是醫(yī)院病歷質(zhì)量控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對(duì)病歷的質(zhì)量管理，是三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的具體表現(xiàn)，故列為評(píng)價(jià)內(nèi)容之一，占總分權(quán)重0.1。具體執(zhí)行方式為在規(guī)定時(shí)限內(nèi)每缺一個(gè)簽字記錄一次，至月末未簽字總數(shù)占該科室總出院人數(shù)應(yīng)簽字總數(shù)的百分比即為該科室該項(xiàng)目得分。未及時(shí)歸檔病歷視為無(wú)簽字。

五、回收率占總分權(quán)重0.1，病歷回收?qǐng)?zhí)行《病歷回收制度》，未能及時(shí)歸檔病歷數(shù)占科室出院總數(shù)的百分比即為該科室該項(xiàng)目得分。