第一篇：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審病歷書寫重點(diǎn)要求

針推科病歷書寫要求

（迎評(píng)要點(diǎn)）

3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。

1．查房制度

2．醫(yī)院指定黃兵副主任醫(yī)師指導(dǎo)查房 3．科主任查房

4．查房記錄要有上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄

3.2.5及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。

1．疑難病歷討論制度 2．疑難病歷討論記錄本 3．中醫(yī)內(nèi)容

★3.3.1制定至少3個(gè)以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。

1.制定中醫(yī)診療方案

2.基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)）3.國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案 4.體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色 3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

1．臨床路徑表單

2．執(zhí)行臨床路徑或診療方案 3.5.1入院記錄四診資料完整。

3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。

3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。

3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。

針推科：張歡 2012．11．25

第二篇：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臨床部分

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臨床部分

2013年3月14日

第一部分

中醫(yī)藥服務(wù)功能

第三章

臨床科室建設(shè)（170分）第四章

重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)(100分)第二部分

綜合服務(wù)功能

第三章

醫(yī)療質(zhì)量（170分）幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

1、所有科室都要參與。

2、所有醫(yī)師都要參與。

3、全面準(zhǔn)備，以評(píng)促建。

4、材料詳實(shí)，支撐有力。

5、業(yè)務(wù)技能，反復(fù)強(qiáng)化。

6、對(duì)照細(xì)則查缺補(bǔ)漏，逐項(xiàng)落實(shí)。

7、病歷準(zhǔn)備要充分。容易出現(xiàn)的問題的點(diǎn)

1、診療方案

2、臨床路徑

3、病歷

4、醫(yī)師考核 核心指標(biāo)

★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外

一、外

二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。

★3.3.1在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個(gè)以上常見病及優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)）。

核心指標(biāo)

★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。

核心指標(biāo)

★4.3.1在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？苾?yōu)勢(shì)病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。

★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

臨床科室的準(zhǔn)備

1、資料齊全：人員隊(duì)伍名單、診療特色技術(shù)資料及操作規(guī)范、診療方案及總結(jié)分析與優(yōu)化、手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)方案、臨床路徑方案及表單、繼續(xù)教育證明證書、論文、著作、學(xué)習(xí)記錄、科研資料等。

2、中醫(yī)診療設(shè)備及其應(yīng)用記錄。

3、中醫(yī)綜合治療室建設(shè)及中醫(yī)診療技術(shù)應(yīng)用。臨床科室的準(zhǔn)備 病歷準(zhǔn)備：

3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作（本5份歸檔病歷）。3.2.5及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平（5份討論病例）。3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用（科室3份運(yùn)行或歸檔病歷）。

3.3.5手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療（5份手術(shù)病歷）。

3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用（科室2份運(yùn)行或歸檔病歷）。3.5.1入院記錄四診資料完整（近1年10份歸檔病歷）。3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）（近1年10份歸檔病歷）臨床科室的準(zhǔn)備

4.1.5專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%（科室10份病房運(yùn)行病歷或10份門診病歷）

★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用（科室3份運(yùn)行病歷）醫(yī)師培訓(xùn)

熟練掌握本科室診療方案。

熟練掌握中醫(yī)基本知識(shí)、常用中藥處方。熟練掌握中醫(yī)診療設(shè)備操作規(guī)范。

熟練掌握中醫(yī)診療技術(shù)、專科特色技術(shù)操作規(guī)范。

重點(diǎn)?？泼现嗅t(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承（跟師記錄、論文、學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)掌握）。第二部分第三章 醫(yī)療質(zhì)量

逐項(xiàng)建立完善、翔實(shí)的資料檔案

相關(guān)科室充分準(zhǔn)備，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則逐項(xiàng)落實(shí)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。

第三篇：病歷書寫重點(diǎn)要求

病歷書寫重點(diǎn)要求

一、病歷書寫有關(guān)注意事項(xiàng)

1、不能缺、漏、錯(cuò)頁(yè)【首頁(yè)、出入院記錄、手術(shù)記錄、知情同意書、會(huì)診記錄、輔助檢查單、長(zhǎng)期臨時(shí)醫(yī)囑、體溫單等】。

2、不能缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)【科別、住院號(hào)、診斷、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手寫簽名、時(shí)間】。

3、首頁(yè)書寫規(guī)范：

（1）原則上首頁(yè)不準(zhǔn)空項(xiàng)，確實(shí)無內(nèi)容填寫的可劃“一”?；颊咝彰⑿詣e、出生年月、年齡、國(guó)籍、民族、電話等不可缺失，填寫完整（例如年齡要寫“32歲”，而不是“32”；國(guó)籍要寫“中國(guó)”，而不是“中”；民族要寫“漢族”，而不是“漢”等）；

（2）聯(lián)系人姓名、與患者關(guān)系、地址、電話等也不可缺失，填寫完整；

（3）眉欄醫(yī)療付費(fèi)方式必填；入院途徑有無必填“1”或“2”；

（4）損傷中毒原因、病理診斷必填，沒有的寫“無”或“未做”；（5）疾病編碼、手術(shù)編碼臨床醫(yī)護(hù)人員不填寫，屬合理空項(xiàng)；

（6）有過敏藥物時(shí)用紅筆書寫藥名；是否尸檢項(xiàng)必填，未做可劃“一”，血型項(xiàng)必填，且填寫客觀正確；

（7）首頁(yè)醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士必須把病案質(zhì)量和質(zhì)控日期填寫完整；

（8）主要診斷和其他診斷要按規(guī)范填寫，補(bǔ)充診斷也要填寫。

4、首次病程規(guī)范： 病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名，且診療計(jì)劃必須上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)簽字。

5、按時(shí)完成：入院記錄24h，首次病程8h，主治查房48h，搶救記錄即時(shí)或6h內(nèi)補(bǔ)記，普通會(huì)診24h，急會(huì)診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)要有查看病人的記錄，出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)，疑難病例討論3天內(nèi)，新入患者病情評(píng)估24小時(shí)內(nèi)完成。

6、簽字問題：

（1）誰(shuí)查房誰(shuí)親自審核簽字（不能代簽）；

（2）各種討論誰(shuí)主持誰(shuí)審核簽字（主持人、記錄者要雙簽）；（3）手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情同意要術(shù)者簽字；（4）手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫的，術(shù)者簽名；（5）輔助檢查單要手寫簽名；（6）授權(quán)委托書要授權(quán)者簽字；（7）知情同意書要患者或被授權(quán)者簽字；（8）各種告知簽字時(shí)間要具體到分鐘。

7、等級(jí)評(píng)審強(qiáng)調(diào)要求：

（1）手術(shù)計(jì)劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；（2）對(duì)患者提出意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中；

（3）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項(xiàng)及存在風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)科前要有相關(guān)科室會(huì)診意見；（4）出院醫(yī)囑要有：注意事項(xiàng)和建議，帶回藥物名稱、數(shù)量、劑量、用法等，康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時(shí)間、預(yù)約。

8、容易遺漏的方面：

（1）病程記錄中要記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況；病危重請(qǐng)示上級(jí)記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；（2）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；

（3）出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄；

（4）手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表不能缺少，并按時(shí)限簽字確認(rèn)不能提前簽。

9、為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

二、病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)

1、日常病程記錄要包括

（1）患者入院前三天 連續(xù)每天一次記錄（首次病程記錄可以算一次）；

（2）手術(shù)后前三天 連續(xù)每天一次記錄（手術(shù)醫(yī)師有一次查看病人的記錄）；

（3）對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

（4）對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；（5）對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；

（6）病情變化要隨時(shí)記錄，危重癥病人入院后要以盡快的方式請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房并有記錄；

（7）重要更改醫(yī)囑要有病程記錄，分析變更或增加或停醫(yī)囑的原因；醫(yī)囑要明確，不能模糊；用法用量要與說明書一致。

（8）會(huì)診前后要有病程記錄；

（9）化療、特殊治療當(dāng)天、次日均要有病程記錄，重點(diǎn)記錄有無不良應(yīng)及能否繼續(xù)治療或更改方案；

（10）檢查結(jié)果異常有病程記錄、分析原因及處理意見；

（11）各種有創(chuàng)檢查、治療有同意書和記錄；

（12）輸血前后要有評(píng)估并記錄；

（13）接到危急值后應(yīng)有醫(yī)囑處理記錄，并有跟蹤記錄。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄

（1）主治醫(yī)師查房標(biāo)題；

（2）內(nèi)容包括：癥狀體征的變化，對(duì)目前病情的診斷分析，進(jìn)一步檢查及補(bǔ)充意見，治療的更改及更改原因，與患者家屬談話的記錄必要時(shí)家屬簽字。

3、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄

入院72小時(shí)內(nèi)有首次查房記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療、指導(dǎo)意見。

三、病歷中需知情告知的內(nèi)容（要有患者或被授權(quán)人簽字）

1、自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）；

2、選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院；

3、有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前；

4、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)知情同意書中要有醫(yī)療替代方案；

5、放療、化療計(jì)劃，藥物副作用及費(fèi)用；

6、大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程≥5天；

7、入院72小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估情況；

8、術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話； 9、200元以上材料使用的知情告知；

10、病重、病危通知；

11、重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。

12、輸血、手術(shù)備血前。

13、其他知情同意。

說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。

四、醫(yī)院丙級(jí)病歷的條款

1、缺入院記錄（實(shí)習(xí)或試用期等未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員代寫視為缺如）；

2、診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范。

五、醫(yī)院乙級(jí)病歷的條款

1、未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；

2、入院記錄缺主訴；

3、入院記錄缺現(xiàn)病史；

4、入院記錄缺體格檢查；

5、入院記錄缺初步診斷；

6、入院記錄缺患者或家屬簽署的“所述內(nèi)容記錄屬實(shí)”簽字及日期；

7、缺首次病程記錄或首程中缺主要診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃的某一部分；

8、首次病程記錄缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案；

9、首次病程記錄8小時(shí)之內(nèi)未完成；

10、首次病程記錄書寫者不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；

11、缺日常病程記錄；

12、患者住院48小時(shí)內(nèi)無主治或72小時(shí)無副主任及以上醫(yī)師首次查房記錄；

13、危重病例一周內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上的查房記錄；

14、會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出但48小時(shí)內(nèi)無會(huì)診、急會(huì)診會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出10分鐘內(nèi)無會(huì)診或有會(huì)診醫(yī)囑無會(huì)診申請(qǐng)單；

15、死亡病歷缺死亡前搶救記錄或拒絕搶救的說明；

16、未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄；

17、缺家屬是否同意尸解意見及簽字；

18、缺死亡討論記錄；

19、無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或有創(chuàng)診療操作記錄未在操作后即刻完成；

20、手術(shù)者越級(jí)實(shí)施手術(shù)；

21、缺《手術(shù)安全核對(duì)》及《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》表或無手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士簽字；

22、缺術(shù)前討論（三級(jí)及以上手術(shù)）；

23、缺有主治醫(yī)師以上上級(jí)醫(yī)師簽名的手術(shù)方案；

24、新開展的手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)；

25、缺術(shù)前或術(shù)后麻醉師查看病人記錄；

26、缺麻醉記錄單；

27、缺手術(shù)記錄（手術(shù)者無簽字視為缺手術(shù)記錄）；

28、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；

29、缺出院（或死亡）記錄或出院記錄日期、姓名、住院號(hào)錯(cuò)誤等；

30、無新生兒出院記錄或新生兒腳?。óa(chǎn)科）；

31、缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；

32、缺輸血、手術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果；

33、缺手術(shù)知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名；

34、缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名；

35、缺麻醉知情同意書或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名；

36、輸血（血液制品）治療患者缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名的同意書；

37、病危（重）患者缺病危（重）通知書或缺患者（代理者）或醫(yī)師簽名；

38、放棄搶救、治療缺患者（代理人）意見及簽名；

39、自動(dòng)出院患者，缺患者（代理人）意見及簽名； 40、缺其他知情同意書(放化療、活檢、穿刺、內(nèi)鏡等)；

41、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整或住院號(hào)錯(cuò)誤或攜帶其他患者住院信息等；

42、有明顯涂改（時(shí)間、部位、劑量、用量、用法、數(shù)量等涂改一處即為有明顯涂改）；

43、在病歷中模仿他人或替代他人簽名；

44、用藥有明顯配伍禁忌；

45、嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定；

46、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致；

47、診療醫(yī)囑與病程記錄不一致；

48、病歷中記錄內(nèi)容相互矛盾；

49、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤； 50、首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫或死亡病歷轉(zhuǎn)歸填寫錯(cuò)誤。

第四篇：中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)評(píng)審材料目錄——重點(diǎn)?？?/a>

重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

4.1 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè) 4.1.1 重點(diǎn)專科設(shè)置

1.重點(diǎn)?？瓶剖以O(shè)置（腦病科、腎病科、疼痛科）2.醫(yī)院基本情況統(tǒng)計(jì)表（?？疲?.重點(diǎn)?？粕昱牧?/p>

腦病科（省級(jí)重點(diǎn)?？疲ㄔO(shè)中）

（1）XX省中醫(yī)管理局 XX省財(cái)政廳《關(guān)于開展2013全省公立中醫(yī)醫(yī)院“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目考核工作的通知》

附件1：2013全省公立中醫(yī)醫(yī)院“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目考核細(xì)則

附件2：全省公立中醫(yī)醫(yī)院“十二五”重點(diǎn)?？品?wù)能力報(bào)表

（2）XX省中醫(yī)藥管理局《關(guān)于補(bǔ)充申報(bào)XX省“十二五”重點(diǎn)中醫(yī)專科建設(shè)單位的通知》（3）XX省公立中醫(yī)醫(yī)院“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目庫(kù)名單（縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院，擬定）

（4）附件3：XX省公立中醫(yī)醫(yī)院“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目申報(bào)表（腦病科申報(bào)表）腎病科、疼痛科

（1）XXX市衛(wèi)生局《關(guān)于對(duì)XXX市第一醫(yī)院等17家醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室審核情況的通報(bào)》

（2）XXX市衛(wèi)生局《關(guān)于命名市級(jí)中醫(yī)?？浦委熤行牡耐ㄖ?/p>

（3）XXX市上衛(wèi)生局《關(guān)于對(duì)XX區(qū)中醫(yī)市級(jí)重點(diǎn)專科復(fù)審結(jié)論的通知》 4.1.2 床位編制

重點(diǎn)?？拼参痪幹票?4.1.3 設(shè)備配置

1.重點(diǎn)專科必配設(shè)備配置表 2.重點(diǎn)?？漆t(yī)療設(shè)備登記本 3.設(shè)備操作規(guī)范 4.設(shè)備使用登記本 5.維修保養(yǎng)登記 6.發(fā)票 4.1.4 人員配置

1.重點(diǎn)?？迫藛T花名冊(cè)

2.腦病科?？茙ь^人——XXX資質(zhì)證書（復(fù)印件）XXX市名中醫(yī)證書（復(fù)印件）

XXX市中醫(yī)學(xué)會(huì)第八屆理事會(huì)副理事長(zhǎng)證書（復(fù)印件）高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書（復(fù)印件）XX中醫(yī)院學(xué)院本科畢業(yè)證書（復(fù)印件）其他榮譽(yù)證書、論文證書等

3.腎病科?？茙ь^人XXX資質(zhì)證書（復(fù)印件）4.專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格評(píng)審材料——XXX 4.1.5 中醫(yī)診療水平

運(yùn)行病歷（10份）

醫(yī)院工作月報(bào)表（2013年）4.1.6 中醫(yī)治療率（上）

見：醫(yī)院工作月報(bào)表（2013年）4.1.7 ?？品?wù)量（前3年）

門診月統(tǒng)計(jì)表（2011、2012、2013年）

4.2 重點(diǎn)專科建設(shè)發(fā)展 4.2.1 制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃

重點(diǎn)專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃 4.2.2 制定?？乒ぷ饔?jì)劃 4.2.3 制定具體措施

內(nèi)科、腦病科工作計(jì)劃（2011-2014年）內(nèi)科、腦病科工作總結(jié)（2011-2013年）

腦病科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（2011-2014年）腎病科工作計(jì)劃（2011-2014年）腎病科工作總結(jié)（2011-2013年）疼痛科工作計(jì)劃（2011-2014年）疼痛科工作總結(jié)（2011-2013年）4.2.4 確定優(yōu)勢(shì)病種

重點(diǎn)專科優(yōu)勢(shì)病種月統(tǒng)計(jì)表（2014年）

4.3 優(yōu)勢(shì)病種和常見病種中醫(yī)診療方案

★4.3.1 制定優(yōu)勢(shì)病種和常見病種中醫(yī)診療方案

4.3.4 診療方案的實(shí)施和臨床療效

腦病科優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案（2011-2013）腦病科優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案分析總結(jié)評(píng)估、優(yōu)化方案（2011-2013）

腎病科優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案（2011-2013）腎病科優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案分析總結(jié)評(píng)估、優(yōu)化方案（2011-2013）

疼痛科優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案（2011-2013）疼痛科優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案分析總結(jié)評(píng)估、優(yōu)化方案（2011-2013）

4.3.2 訪談

★4.3.3 病歷執(zhí)行優(yōu)勢(shì)病種診療方案

運(yùn)行病歷3份 4.4 名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承

4.4.1 開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)難繼承工作

XXX市中醫(yī)名醫(yī)協(xié)會(huì)《關(guān)于評(píng)定“中醫(yī)名醫(yī)”的通知》

附：XXX市上科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)、XXX市衛(wèi)生局、XXX市人事局《關(guān)于評(píng)定“中醫(yī)名醫(yī)”的通知》 XXX市名中醫(yī)工作室實(shí)施方案

XXX市名中醫(yī)工作室申請(qǐng)書（XXX、XXX）名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施 中醫(yī)藥師承教育繼承人績(jī)效考核表

學(xué)術(shù)繼承人資質(zhì)證書（復(fù)印件）——XXX、XXX、XXX

師帶徒，文件、合同、拜師照片 4.4.2 名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承

XXX主任醫(yī)師學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)——XXX、XXX 中風(fēng)腦病?？浦现嗅t(yī)學(xué)術(shù)傳承工作總結(jié) 論文：醒腦開竅針刺法治療腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙68例（《山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》）

XX省科學(xué)技術(shù)成果證書：“促紅生血湯劑”（自擬方）治療維持性血液透析尿毒癥貧血的臨床研究——XXX（第三完成人）

論文：促紅生血湯聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血52例（中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇2008年5月第6卷第5期）

跟師原始筆記

4.4.3 名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用

名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想應(yīng)用典型病歷（2份）

4.5 開展?？圃\療技術(shù)及特色療法 4.5.1 ?？萍夹g(shù)及特色療法

?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（腦病科）4.5.3 專科中藥制劑研究

?？浦兴幹苿┭芯坑?jì)劃（腦病科）

第五篇：中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作整改方案

**侗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作整改實(shí)施方案

2016年5月6日--7日，**省中醫(yī)藥管理局專家組對(duì)我院進(jìn)行二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，在專家反饋會(huì)上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題。為進(jìn)一步促進(jìn)我院繼續(xù)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，不斷提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)整改存在問題，確保整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本實(shí)施方案。

一、整改目標(biāo)

通過**省中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的開展及我單位在評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)的存在問題限期整改，促進(jìn)了我院進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，不斷提高中醫(yī)臨床療效，確保中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、存在問題

（一）、管理組存在問題：

1、醫(yī)院實(shí)行了績(jī)效管理，但沒有實(shí)行成本管理。

2、沒有支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵(lì)措施。

3、醫(yī)院面積相對(duì)比較狹小，硬件建設(shè)相對(duì)于醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展稍顯落后。

4、沒有方便殘疾人的無障礙設(shè)施，醫(yī)院發(fā)電機(jī)房比較臟亂。

5、醫(yī)院中醫(yī)藥知識(shí)宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信、創(chuàng)文明衛(wèi)生宣傳、政策宣傳沒有固定的區(qū)域、風(fēng)格與醫(yī)院宣傳沒有統(tǒng)一。

（二）、?？平M存在問題：

1、場(chǎng)地狹小，門診、住院部治療間擁擠，設(shè)備未展開。

2、治療方法單一，僅局限在傳統(tǒng)康復(fù)治療，無現(xiàn)代康復(fù)設(shè)備、技術(shù)及人員。

（三)、藥事組存在問題：

1、中藥房和中成藥面積狹小，沒有達(dá)標(biāo)。

2、煎藥室布局不太合理，屋后有露天水溝影響整體環(huán)境。

3、煎藥記錄不完整，先煎藥物沒有寫明具體藥名，烊化藥物沒有寫明具體藥名。

4、查閱相關(guān)資料，并抽查上處方10張，有醫(yī)生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。

5、抽查50張西藥處方（含麻、精處方藥品處方20張），有10張不符合要求，主要問題為醫(yī)生開具處方?jīng)]有使用規(guī)定的藥品通用名稱，如嗎丁啉、安定片、補(bǔ)佳樂等等，臨床上嗎丁啉應(yīng)開多潘立酮片，安定片應(yīng)開地西泮片，補(bǔ)佳樂應(yīng)開戊酸雌二醇片。

6、目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度和程序不完善。

（四）、護(hù)理組存在問題：

1、中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作記錄欠完整，具體表現(xiàn)在：科室執(zhí)行了周查與月考核，記錄完整，但是在科室月質(zhì)量評(píng)析會(huì)上獨(dú)缺專項(xiàng)質(zhì)量討論內(nèi)容。

2、責(zé)任護(hù)士對(duì)科室常見病種的健康教育未分時(shí)段進(jìn)行，宣教內(nèi)容不突出。

3、護(hù)理人員的職稱職責(zé)與醫(yī)院實(shí)際層級(jí)職責(zé)不合，考核護(hù)理人員未能完全掌握層級(jí)的職責(zé)。

4、科室護(hù)理人員對(duì)科室本優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃不能完全掌握。

（五）、檢驗(yàn)、輸血組存在問題：

1、實(shí)驗(yàn)室場(chǎng)地面積小，實(shí)驗(yàn)室流程布局不合理。

2、實(shí)驗(yàn)室儀器及配套設(shè)施配備不齊，二級(jí)醫(yī)院必備的儀器設(shè)備還需要五分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、溶漿機(jī)、血小板振蕩儀，特檢設(shè)備缺化學(xué)發(fā)光儀；病原微生物實(shí)驗(yàn)室缺感應(yīng)龍頭和洗眼裝臵這些基本配套設(shè)施。

3、微生物培養(yǎng)標(biāo)本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例標(biāo)本，按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用的要求，細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本必須占全院使用抗菌素人數(shù)的30%，就我們目前的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本對(duì)臨床合理用藥不能提供支持。

4、室間質(zhì)控項(xiàng)目沒做全，二甲要求達(dá)到七項(xiàng)以上，我院只有六項(xiàng)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)缺質(zhì)量?jī)?yōu)良的室內(nèi)質(zhì)控品。

5、檢驗(yàn)單雙簽名執(zhí)行不符合，為L(zhǎng)IS默認(rèn)設(shè)臵，24小時(shí)審核者均為科室主任，在實(shí)際工作中，中午班和晚夜班一人值班時(shí)自己簽名審核。

（六）、影像組存在問題：

1、機(jī)房面積小，不達(dá)標(biāo)。

2、人員偏少，人才梯隊(duì)建設(shè)不合理，人員資質(zhì)不夠。

3、疑難病例討論深度不夠。

4、科室醫(yī)師大型醫(yī)療設(shè)備上崗證部分已過期。

5、科室有詳細(xì)的操作規(guī)范但未嚴(yán)格落實(shí)。

（七）、感控組存在問題：

1、成立了獨(dú)立的院感傳染病管理科，但未參與醫(yī)院的績(jī)效考核。

2、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，科室醫(yī)療廢物登記本項(xiàng)目設(shè)臵不規(guī)范，重量與暫存點(diǎn)不一致。

3、傳染病科室漏報(bào)嚴(yán)重（13%），補(bǔ)報(bào)率較高。

4、醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)知曉不足，洗手步驟不到位。

5、清創(chuàng)包內(nèi)剪刀有黑色污漬。

6、醫(yī)院重點(diǎn)部門布局及流程不符合院感要求。

(八)、臨床科室建設(shè)方面存在問題

1、人員梯隊(duì)不足，有些科室科主任、學(xué)術(shù)帶頭人沒有高級(jí)職稱。

2、繼續(xù)教育做得不夠。

3、西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)診療方案、辨證論治、中醫(yī)特色治療等中醫(yī)知識(shí)及技能掌握不足。

4、診室、治療室場(chǎng)地狹小。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1、從2016年6月起，醫(yī)院財(cái)務(wù)科成立醫(yī)院成本核算小組，對(duì)各科室實(shí)行績(jī)效及成本核算。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，鐘敏財(cái)務(wù)科主任。整改期限：2016年6月30日前。

2、調(diào)整優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵(lì)措施，將鼓勵(lì)措施落實(shí)到位。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，鐘敏財(cái)務(wù)科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、加強(qiáng)與縣委、縣政府的聯(lián)系，爭(zhēng)取政策的支持，加快新院的搬遷工作，新院的搬遷要廣開思路、集思廣益，科室的設(shè)臵要科學(xué)化，不宜大而全，突出中醫(yī)特色科室的建設(shè)，建設(shè)風(fēng)格要將中醫(yī)文化、侗族文化及**的和平文化有機(jī)的結(jié)合起來，成為**的新地標(biāo)。新院的建設(shè)要考慮病人的切身需求，設(shè)臵方便病人的輔助設(shè)施，還要考慮殘疾人群的需要。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（二）、專科建設(shè)方面：

一、搬遷新院時(shí)，醫(yī)院建設(shè)一棟獨(dú)立中醫(yī)針灸推拿康復(fù)樓，屆時(shí)請(qǐng)上級(jí)市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸?？茷槲铱圃O(shè)計(jì)、布局。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，鐘敏 5

財(cái)務(wù)科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

二、轉(zhuǎn)變思想觀念，走出去請(qǐng)進(jìn)來。

1、我院針灸科今年2月份已與懷化市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸結(jié)成幫扶科室，懷化市中醫(yī)醫(yī)院長(zhǎng)期派專家來我院擔(dān)任科室主任，指導(dǎo)科室建設(shè)管理及專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，目前該科已派一名小針刀專家在我科指導(dǎo)小針刀治療技術(shù)，并為我科培養(yǎng)一名合格的小針刀治療醫(yī)生。

2、我科每年派2-3人員外出參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議，學(xué)習(xí)先進(jìn)的治療技術(shù)及管理經(jīng)驗(yàn)。

3、今年招聘二名針灸推拿應(yīng)屆畢業(yè)生，為明年搬遷新醫(yī)院儲(chǔ)備人才。

4、根據(jù)我院中醫(yī)重點(diǎn)?？频男枨筇砼Z必要的現(xiàn)代化中醫(yī)診療設(shè)備。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，唐光武科主任，王輝科主任。

整改期限：2016年6月30日前。（三)、藥事方面：

1、新院建設(shè)計(jì)劃中，醫(yī)院已將中藥房調(diào)劑室面積定為80平米以上，中成藥調(diào)劑室面積定為40平米以上。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，龍艷科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、對(duì)煎藥房后面的臭水溝進(jìn)行清潔疏浚，并按照專家建

議近期將對(duì)該臭水溝進(jìn)行暗溝改建。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，龍艷科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、重新制定完善的煎藥記錄表，要求煎藥人員對(duì)中藥特殊煎法的藥物進(jìn)行記錄，且寫明具體藥名。藥劑部門負(fù)責(zé)人將定期對(duì)煎藥記錄工作的檢查，發(fā)現(xiàn)未記錄或記錄不完整情況按相關(guān)績(jī)效考核方案進(jìn)行處罰。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、要求醫(yī)生在開具處方和藥師在調(diào)配處方時(shí)，簽名字跡工整，不要潦草，藥劑部門要定期對(duì)處方進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)有此類簽名模糊的處方要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行處罰。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、組織處方權(quán)醫(yī)生和藥師進(jìn)行處方規(guī)范化學(xué)習(xí)。重新梳理醫(yī)院系統(tǒng)藥品字典，將醫(yī)院現(xiàn)有的藥品名稱全部規(guī)范成通用名稱，對(duì)于麻醉、精神及計(jì)生藥品等手寫處方，要求藥師在以后的調(diào)劑過程認(rèn)真把關(guān)，拒絕調(diào)劑不規(guī)范的處方，并將此類處方打回原處。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

6、組織藥事管理委員會(huì)會(huì)議，重新研究并制定《目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)制度》和《目標(biāo)外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)程序》，并根據(jù)內(nèi)容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購(gòu)工作中落實(shí)到位。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，龍艷科主任，各臨床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（四）、護(hù)理方面：

1、及時(shí)召開二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審驗(yàn)收總結(jié)會(huì)議，討論分析存在問題的原因及持續(xù)整改方案。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng)。整改期限：立即整改。

2、護(hù)理部隨查各臨床護(hù)理單元整改措施落實(shí)情況，對(duì)不能及時(shí)進(jìn)行整改及整改措施落實(shí)不到位者，按照“護(hù)理部績(jī)效考核細(xì)則”進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng) 整改期限：2016年6月30日前。

3、護(hù)理部及時(shí)修訂護(hù)理人員職稱職責(zé)與層級(jí)職責(zé)內(nèi)容，將二者內(nèi)容進(jìn)行綜合梳理，便于各臨床護(hù)理單元層級(jí)管理及合理使用護(hù)理人員，明確職責(zé)，保證護(hù)理安全。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng) 整改期限：立即整改。

4、要求各臨床護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真落實(shí)整改措施，對(duì)

科室各種工作計(jì)劃、方案及措施等，認(rèn)真加以培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng)，各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)

整改期限：2016年6月30日前。

5、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理健康教育制度的落實(shí)，針對(duì)患者實(shí)際情況采取個(gè)性化、人性化、階段式的健康教育，讓患者真正知曉并執(zhí)行相關(guān)健康教育內(nèi)容。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng)，各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)

整改期限：2016年6月30日前。

6、加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)特色護(hù)理評(píng)價(jià)工作的督查，嚴(yán)格落實(shí)考核、討論評(píng)析制度，完善質(zhì)量管理程序，不斷改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng)，各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)

整改期限：2016年6月30日前。

（五）、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和臨床輸血方面：

1、針對(duì)實(shí)驗(yàn)室場(chǎng)地面積小，實(shí)驗(yàn)室布局不合理的問題，我院在建新院的時(shí)候設(shè)計(jì)規(guī)劃好實(shí)驗(yàn)室用房，不僅要實(shí)驗(yàn)室面積夠用，而且要將實(shí)驗(yàn)室流程設(shè)計(jì)合理，符合實(shí)驗(yàn)室生物安全管理要求。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，張智慧科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、針對(duì)我院檢驗(yàn)科儀器設(shè)備及基本設(shè)施配備不齊的問題，科室及時(shí)申請(qǐng)購(gòu)臵報(bào)告，申請(qǐng)購(gòu)臵二級(jí)醫(yī)院必備儀器設(shè)備及洗眼裝臵和感應(yīng)龍頭基本設(shè)施。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，楊偉副院長(zhǎng)，張智慧科主任，王輝科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

3、對(duì)于我院微生物室細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本量少，檢驗(yàn)科首先做好室內(nèi)質(zhì)量控制各個(gè)環(huán)節(jié)，申請(qǐng)參加室間質(zhì)量控制，保證細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，另外盡量多開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)并通過醫(yī)院醫(yī)務(wù)科等領(lǐng)導(dǎo)職能部門規(guī)范抗生素使用細(xì)菌培養(yǎng)要求，加強(qiáng)宣傳管理，提高細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)標(biāo)本量，盡量能為臨床用藥提供指導(dǎo)。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，張智慧科主任，各臨床科室科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、室間質(zhì)量控制我院檢驗(yàn)科今年已經(jīng)申請(qǐng)參加**省臨床檢驗(yàn)中心的臨床微生物學(xué)項(xiàng)目，達(dá)到參加七個(gè)項(xiàng)目的室間質(zhì)量控制要求。血液細(xì)胞計(jì)數(shù)室內(nèi)質(zhì)控品已經(jīng)申請(qǐng)質(zhì)量和穩(wěn)定性都很好的室內(nèi)質(zhì)控品，按要求做好所有項(xiàng)目的室內(nèi)及室間質(zhì)量控制。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，張智慧科主任。整改期限：立即整改。

5、針對(duì)我院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)單雙簽名不符合規(guī)定的問題，10

請(qǐng)LIS工程師將默認(rèn)的審核者改成自己選擇，按要求選擇和自己搭班的工作人員為審核者，在中午班、夜班及節(jié)假日一人值班時(shí)自己檢驗(yàn)自己審核并在審核者處簽名。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，張智慧科主任。

整改期限：立即整改。

6、檢驗(yàn)科向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)能多派人員到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，及時(shí)掌握新興檢驗(yàn)技術(shù)及技能，積累經(jīng)驗(yàn)，更好的為我院臨床科室提供全面準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室支持。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，張智慧科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1、機(jī)房面積因受場(chǎng)地限制短期內(nèi)以無法解決，在搬遷新院時(shí)按中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)改善。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，楊偉副院長(zhǎng)，李復(fù)軍科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、醫(yī)院積極引進(jìn)人才，重視人才梯隊(duì)建設(shè)，督促現(xiàn)有工作人員積極學(xué)習(xí)考證。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，楊偉副院長(zhǎng)，李復(fù)軍科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、疑難病例討論深度問題采取請(qǐng)進(jìn)來的措施，邀請(qǐng)中

高級(jí)醫(yī)師參與影像科疑難病例討論。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，李復(fù)軍科主任，蒲寶軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、對(duì)于大型醫(yī)療設(shè)備上崗證已過期問題，今年將參加換證考試，對(duì)符合資質(zhì)的但尚未取得大型醫(yī)療設(shè)備上崗證的人員要求參加今年的考試。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，李復(fù)軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督管理及日常工作檢查讓操作規(guī)范嚴(yán)格落實(shí)。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，李復(fù)軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（七）、醫(yī)院感染管理方面：

1、醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》《**省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法》之要求，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科與傳染病管理科管理工作，制定院感績(jī)效考核方案。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，鐘敏科主任，唐小菊科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、臨床科室醫(yī)療廢物登記本眉欄設(shè)臵按照醫(yī)療廢物五 12

大分類設(shè)臵。醫(yī)院在醫(yī)療廢物暫存間添臵稱重設(shè)施，對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)行稱重實(shí)事求是登記，暫存間每天匯總。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、醫(yī)院、科室加強(qiáng)傳染病上報(bào)管理，將其納入績(jī)效考核。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

整改期限：立即整改。

4、加強(qiáng)院科兩級(jí)培訓(xùn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)提問環(huán)節(jié)并納入績(jī)效考核。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，唐小菊科主任，鐘敏科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、加強(qiáng)科室器械清洗質(zhì)量自查，手術(shù)器械干燥抹布為消毒的的低纖維絮抹布。取消石蠟油棉墊潤(rùn)滑器械，采用浸泡式或噴霧式器械潤(rùn)滑油，防止二次污染。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，唐小菊科主任，易紀(jì)清科主任，滕小英護(hù)士長(zhǎng)。

整改期限：2016年6月30日前。

6、在新建醫(yī)院時(shí)，重點(diǎn)部門建筑設(shè)計(jì)圖必須經(jīng)過院感專家的審核才能動(dòng)工，以使其流程布局達(dá)到院感要求。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（八）臨床科室建設(shè)方面：

1、加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有人員每年開展不少于4次以上的專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)的同時(shí)，有計(jì)劃地從中醫(yī)藥大學(xué)引進(jìn)中醫(yī)藥專業(yè)人才，每年每個(gè)科室安排1名人員赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，積極參加省、市乃至全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議及繼續(xù)教育培訓(xùn)班，交流經(jīng)驗(yàn)，向別人學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)院整體診療水平。鼓勵(lì)和支持在職衛(wèi)技人員積極申報(bào)評(píng)審晉升高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，黃石副院長(zhǎng)，羅茹馨科主任，各臨床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、院科兩級(jí)加強(qiáng)對(duì)西醫(yī)人員的西學(xué)中培訓(xùn)和考核，并將考核成績(jī)納入績(jī)效考核。通過培訓(xùn)考核，了解中醫(yī)的整體觀念和辨證論治精神，初步掌握中醫(yī)基本知識(shí)和基本技能，對(duì)臨床常見病、多發(fā)病能夠進(jìn)行辨證論治。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，各臨床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。

3、醫(yī)院整體搬遷時(shí)充分考慮各科室建設(shè)指南的要求，做到面積、流程合理。

責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

四、成立我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改領(lǐng)導(dǎo)小組 為保證我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改工作正常運(yùn)行，及時(shí)糾正各種檢查存在問題，我院成立二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審整改領(lǐng)導(dǎo)小組。

組 長(zhǎng)：楊全安院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：劉望初黨支部書記

姚茂清副院長(zhǎng)

黃 石副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)

尹先平副院長(zhǎng)、內(nèi)一科主任

楊 偉副院長(zhǎng)、外科主任 黃 敏（護(hù)理部主任）

成 員：肖 俊（糖尿病科主任）

張 鵬（骨傷科主任）

補(bǔ)明秀（婦產(chǎn)科主任）

唐光武（針推科主任）

祁萬彬（治未病科主任、質(zhì)控科主任）尹 輝（急診科主任）易紀(jì)清（麻醉科科主任）張智慧（檢驗(yàn)、輸血科主任）李復(fù)軍（放射科主任）蒲寶軍（功能科主任）唐小菊（院感科科長(zhǎng)）

鐘 敏（財(cái)務(wù)科主任）

龍 艷（藥劑科主任）

王 輝（設(shè)備科主任）喻新耀（后勤科主任）

羅茹馨（人事科主任、基層指導(dǎo)科主任）

下設(shè)辦公室，整改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任由黃石副院長(zhǎng)兼任。

我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審整改領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)：制定整改實(shí)施方案，負(fù)責(zé)督促各組整改措施落實(shí)情況，將整改落實(shí)情況納入科室績(jī)效考核內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

本整改方案從下發(fā)之日起實(shí)施。

**侗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院

2016年5月10日