第一篇：婦產(chǎn)科病歷書寫要求

婦 科

病史：

一、現(xiàn)病史：

詳細(xì)詢問主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、起病后檢查和治療變化的全部過程。

1.主訴陰道流血或月經(jīng)異常者：須詳記初潮年齡、以往月經(jīng)周期、出血量及出血持續(xù)時(shí)間，有無血塊，痛經(jīng)程度，出現(xiàn)時(shí)間及變化；末次月經(jīng)情況，有何全身癥狀，有無鼻出血、皮膚紫癜等。

2.主訴白帶增多者：注意發(fā)病時(shí)間，白帶性狀、量、色、臭味，有無伴隨癥狀（如：外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等），白帶排出量與月經(jīng)、孕、產(chǎn)關(guān)系等。

3.主訴腹部包塊者：應(yīng)記錄發(fā)病時(shí)間、原發(fā)部位、大小、增長速度、活動(dòng)度、硬度及壓痛，月經(jīng)變化，有無慢性或急性腹痛，有無膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。

4.主訴腹痛者：詳細(xì)詢問發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、程度、頻率、發(fā)作誘因或其它癥狀（如：閉經(jīng)、早孕反應(yīng)等），腹痛發(fā)作部位、有無轉(zhuǎn)移、伴發(fā)癥狀（如：發(fā)熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等），治療情況，以及以往有無發(fā)作史或手術(shù)史。5.病人如有其他?？苽《慈撸鶓?yīng)在現(xiàn)病史中另段扼要記述。

二、過去史：

有無肺結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無胃腸、心腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質(zhì)史。如曾行手術(shù)，須了解手術(shù)名稱、效果及對(duì)麻醉藥品的反應(yīng)。

三、個(gè)人史：

1.月經(jīng)史：初潮年齡、持續(xù)日數(shù)及周期，經(jīng)血量，有無血塊及痛經(jīng)史。末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時(shí)間。

2.婚姻史：結(jié)婚年齡或再婚年齡、丈夫健康情況。不孕癥者，須了解性生活情況。

3.孕產(chǎn)史：初孕年齡、孕產(chǎn)次（包括足月產(chǎn)次、早產(chǎn)、流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)），及每次孕產(chǎn)期有無感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥。

四、家族史：

有無遺傳性或傳染性疾病，如畸形、高血壓、糖尿病、癌腫、結(jié)核等。

體格檢查：

婦科檢查：包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。婦科檢查需記錄以下內(nèi)容：

外陰：婚型；產(chǎn)型；有無畸形；有無腫塊、皮疹、皮損等。

陰毛分布：正常；異常。

陰道：黏膜情況；分泌物是否異常，其量、色、氣味、性狀、有無贅生物。宮頸：有無糜爛，有無接觸性出血及贅生物。宮體：位置，大小，活動(dòng)度，質(zhì)地，有無壓痛。附件：有無增厚、包塊、壓痛。

輔助檢查：

三大常規(guī)，凝血四項(xiàng)，白帶常規(guī)，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（宮頸細(xì)胞刮片、TCT），宮頸分泌物支原體、衣原體檢查，陰道鏡，宮腔鏡，B超（婦科、腹部肝膽胰脾、泌尿系等），X線，CT，MRI，腫瘤四項(xiàng)，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。

產(chǎn) 科

病史：

1.孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)開始日期、預(yù)產(chǎn)期。2.臨產(chǎn)癥狀、開始時(shí)間及性狀。

3.早孕反應(yīng)與胎動(dòng)開始時(shí)間；

4.孕早期有無病毒感染如流感、風(fēng)疹、肝炎等，有無長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素、避孕藥，有無接觸大量反射線或其他有害物質(zhì)，有無煙酒嗜好。

5.孕期有無先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、或采錄其他病史，記錄起止時(shí)間、簡要病情及治療過程。6.過去有無心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾病；有無出血傾向、過敏、手術(shù)史。7.月經(jīng)史、婚姻史、包括是否近親結(jié)婚、詳詢計(jì)劃生育史。

8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流產(chǎn)、早產(chǎn)史、產(chǎn)褥期情況，有無畸形兒、產(chǎn)傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。家族遺傳史。

體格檢查：

注意有無高血壓、水腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體重等。1.腹部檢查：腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。2.骨盆測量：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑。

3.直腸（陰道）指診：估測坐骨棘間徑、先露位置、宮頸管消失度、宮口開大厘米數(shù)、同時(shí)了解骶骨彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動(dòng)度，注意胎膜破否。

輔助檢查：

轉(zhuǎn)抄孕期檢查結(jié)果，如血型，血常規(guī)，尿常規(guī)，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，優(yōu)生四項(xiàng)，肝腎功能，B超等。共存病所需的檢驗(yàn)，孕期未查者應(yīng)補(bǔ)查。

（B超注意記錄BPD，F(xiàn)L，胎盤功能，羊水指數(shù)，異常情況如胎位、胎盤異常等）

入院診斷：

按下列次序排列：

1.妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)如39周，37周+3），孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否。

如：孕1產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠39周LOA單活胎未臨產(chǎn) 2.產(chǎn)科異常情況。如：胎膜早破、前置胎盤、臀位等。3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度貧血等。

出院診斷：

1.注意分娩前后產(chǎn)次的變化，如分娩前為孕1產(chǎn)0，分娩后應(yīng)為孕1產(chǎn)1。2.注意分娩過程中新增診斷，如活躍期停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫等。

注意內(nèi)容：

1.病理產(chǎn)科入院需書寫首次病程記錄及病程記錄。

2.正常分娩病人（無產(chǎn)科合并癥者）填寫產(chǎn)科住院記錄單，產(chǎn)后填寫產(chǎn)后觀察記錄表（包括宮底高度、子宮收縮情況、惡露情況、會(huì)陰傷口等內(nèi)容），可不寫首次病程記錄，但病程中有異常情況需隨時(shí)記錄。

3.病理產(chǎn)科和正常分娩病人出院均填寫產(chǎn)科出院小結(jié)。

4.手術(shù)病人術(shù)后病程記錄中需記錄患者術(shù)后有無惡寒發(fā)熱，肛門是否排氣，留置尿管是否通暢，肛門排氣和拔除尿管后需注意大小便情況，腹部切口有無紅腫硬結(jié)和滲血滲液。產(chǎn)科術(shù)后還需記錄乳房是否飽滿，乳汁量多少，宮底高度、質(zhì)地，惡露顏色、量、有無異味。

第二篇：婦產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量要求

婦產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量要求

婦產(chǎn)科病歷書寫除必須符合住院病歷書寫要求外，還應(yīng)根據(jù)各科的重點(diǎn)要求進(jìn)行詢問，并加以重點(diǎn)描述。

一、婦科病歷書寫的重點(diǎn)要求

婦科病歷應(yīng)重點(diǎn)詳細(xì)記錄有關(guān)婦科特殊病史，包括月經(jīng)史、婚姻史、孕產(chǎn)史及婦科檢查情況。

（一）病史

1.現(xiàn)病史：（1）主訴陰道流血或月經(jīng)異常者，需詳細(xì)問初潮年齡，月經(jīng)周期，出血量及出血持續(xù)時(shí)間。有無白塊痛經(jīng)程度，時(shí)間變化，月經(jīng)情況，有無全身癥狀鼻出血皮膚緊嫩等。陰道出血與月經(jīng)的關(guān)系數(shù)量及持續(xù)時(shí)間。要注意區(qū)別是月經(jīng)還是陰道出血，要追問最近2-3個(gè)月間月經(jīng)周期情況；是否經(jīng)過治療，用過何種藥物，效果如何，是否做過婦科檢查及特殊檢查（如診斷性刮宮，宮腔鏡）結(jié)果如何。（2）主訴閉經(jīng)者，應(yīng)詢問起病日期及持續(xù)時(shí)間，以往月經(jīng)情況，伴隨癥狀，如曾服用避孕藥物或激素制劑。詳細(xì)詢問用藥的具體情況與出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀之間關(guān)系，有無其他系統(tǒng)疾病等。（3）主訴白帶增多者，注意發(fā)病時(shí)間，白帶性狀、量、色、味有無伴隨癥狀。（如外陰瘙癢與腰疼痛、泌尿系統(tǒng)癥狀，與月經(jīng)孕產(chǎn)關(guān)系等。）（4）主訴腹部血塊者，應(yīng)注意發(fā)病時(shí)間原發(fā)部位，血塊大小、生長速度、活動(dòng)度、硬度及有無規(guī)律伴隨癥狀，（如月經(jīng)期變化有無慢性或急性腹絞痛，有無膀胱、直腸或胸部等鄰近臟器的受壓迫癥狀），注意與妊娠、腹水及尿

頻留等鑒別（5）主訴腹痛者，詳細(xì)詢問發(fā)作時(shí)間、部位、性狀、嚴(yán)重程度、步驟、演變情況、發(fā)作誘因與月經(jīng)的關(guān)系或其它癥狀（閉經(jīng)早孕反應(yīng)等）腹痛發(fā)作的部位，有無轉(zhuǎn)移，伴發(fā)癥狀（如發(fā)熱、嘔吐、腹脹、休克尿頻、腹瀉陰道流血、便血等）治療情況以及以往有無發(fā)作史及手術(shù)史。

2.既往史.既往健康狀況、曾患何科疾病，特別是婦科病。3.月經(jīng)史,詳細(xì)記錄初潮年令，月經(jīng)周期及周期持續(xù)時(shí)間，經(jīng)血量，有無血塊，經(jīng)前有無不適，有無痛經(jīng)及痛經(jīng)部位，性質(zhì)程度以及痛經(jīng)起始和消失時(shí)間，常規(guī)詢問末次月經(jīng)日期及其經(jīng)量持續(xù)時(shí)間，絕經(jīng)患者應(yīng)詢問絕經(jīng)年令，絕經(jīng)后有無陰道出血，白帶增多或其他不適。

4.婚育史，婚姻及持續(xù)的年令，是否近親結(jié)婚，男方健康狀況、性病史以及雙方同居情況，足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，分娩方式及每次孕產(chǎn)期有無感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況，末次分娩或流產(chǎn)日期。是否用避孕措施方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥，對(duì)于惡性滋養(yǎng)細(xì)胞病者，應(yīng)答明末次妊娠性質(zhì)。

二、體檢檢查：除一般體檢檢查外，婦科檢查為其檢查重點(diǎn)。1.外陰：陰毛分布情況，發(fā)育、陰蒂、前庭大限，會(huì)陰，尿道口情況，有無贅生物，畸形，產(chǎn)式還是未產(chǎn)式，有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)詳加描述。

2.陰道：發(fā)育，粘膜情況是否通暢，有無畸形、裂痕分泌物 的多少，顏色性狀，有無臭味及出血。（量、色、氣味）白帶及其性狀。

3.宮頸：大小、質(zhì)地、是否光滑，有無裂痕糜爛（輕中重）。外翻，贅生物，舉痛接觸性出血，宮頸管內(nèi)有無出血或分泌物。

4.子宮大小形狀，位置（前中后位等）質(zhì)地有無腫塊，活動(dòng)度，壓痛畸形。

5.附件：有無大于正常的腫塊，如有腫塊，描述其大?。ㄓ美迕妆硎荆┵|(zhì)地、位置活動(dòng)，與子宮及盆腔關(guān)系，有無壓痛，左右兩側(cè)分別查明并記錄。

6.如有腹部腫塊者，則應(yīng)詳做腹部檢查，以明確腫塊部位、大小、質(zhì)地、形狀、壓痛、活動(dòng)度及與周圍臟器的關(guān)系，有無移動(dòng)性濁音離等。

三、輔助檢查： 按病情需要選擇。

1.血尿大便常規(guī)及其他有實(shí)驗(yàn)檢查。

2.白帶多或手術(shù)前患者，檢查陰道滴蟲霉菌及清潔度。3.20歲以上已婚婦女，應(yīng)做宮頸細(xì)胞刮片檢查（TCT）

4.心電圖、超聲波、放射學(xué)（X線、.CT.mrt造影等）檢查，內(nèi)腔靜檢查，組織活檢等。

二、產(chǎn)科病歷書寫的重點(diǎn)要求

產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)在于詳細(xì)詢問月經(jīng)史、末次月經(jīng)時(shí)間，本次妊娠過程，有無病毒感染及用藥情況，有無陰道出血、頭痛、心悸氣短、下肢水腫等癥狀，仔細(xì)檢查胎兒及骨盆估計(jì)胎兒生長發(fā)育情況。以優(yōu)選分娩時(shí)間，為擬定診療計(jì)劃創(chuàng)造條件。

（一）病史包括一般病史的基本內(nèi)容和有關(guān)產(chǎn)科的特殊病史

1.現(xiàn)病史，先寫明月經(jīng)日期，預(yù)訂期，有無早孕反應(yīng)，何時(shí)胎動(dòng)感，孕（早中晚）期，全過程要有記錄，產(chǎn)前情況包括合并癥，輔助檢查各種哦治療等情況均需要寫明。本次入院原因要詳細(xì)記錄，具體內(nèi)容包括：（1）孕次產(chǎn)次、末次月經(jīng)日期預(yù)產(chǎn)期。

（2）臨產(chǎn)癥狀，開始時(shí)間及性狀。何時(shí)開始腹痛，是否規(guī)律，何時(shí)開始陰道流血流水等。

（3）有無早孕反應(yīng)程度，持續(xù)時(shí)間，介紹后幾個(gè)月感000有無陰道流血（時(shí)間、量、是否規(guī)律有腹痛）介紹后有無心悸、氣短、頭暈、下肢水腫。

（4）孕前檢查有無異常，如骨盆異常，胎位異常，化驗(yàn)異常。

（5）孕早期有無病毒感染，如流產(chǎn)、風(fēng)疹、肝炎等。有無

長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素避孕藥，有無接觸大量放射線或其他有害物質(zhì)，有無煙酒嗜好。

（6）孕期有無出水流產(chǎn)，發(fā)生早產(chǎn)或其它病史記錄起止時(shí)間、簡要病情及治療經(jīng)過。

2.既往史，既往有無心肺肝腎疾患以及高血壓、糖尿病疾病，有無出血傾向過敏手術(shù)。

3.月經(jīng)史。初潮年令，周期、持續(xù)時(shí)間，是否規(guī)律，經(jīng)血量有無痛經(jīng)白帶多少，顏色，氣味等。

4.婚姻史生育史：結(jié)婚年齡、愛人年齡及健康狀況，是否近親結(jié)婚，妊次及產(chǎn)次，每胎均需詳細(xì)記錄分娩經(jīng)過及產(chǎn)后情況，特別是難產(chǎn)史及產(chǎn)后出血史。如為死胎死產(chǎn)或新生兒死亡要寫明死亡原因，現(xiàn)有子女?dāng)?shù)及避孕情況。

二、體檢檢查：

1.一般情況：注意全身營養(yǎng)，發(fā)育、精神狀態(tài)，仔細(xì)檢查重要內(nèi)容，有無高血壓，浮腫和心肺肝腎甲狀腺乳房異常等，并檢查身高體重有無浮腫等。

2.腹部檢查，腹形宮高、臍平面腹圍，胎方位，胎心音 最響部，胎心率，先露部（頭、臀、浮淺定、固定）

3.骨盆測量髂棘間徑，髂嵴間徑，骶恥外徑，坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）（<8cm時(shí)加測量骨盆下口后失狀徑）后失狀徑等。

4.直腸指診：估測坐骨棘間徑先露位置，宮頸管消失度

注意胎膜破否，宮口開大厘米數(shù)，同時(shí)了解骶骨彎度，切跡寬度，尾骨活動(dòng)度，但是破膜流出羊水量坐骨，色、氣、味等。

三、輔助檢查：

1.實(shí)驗(yàn)檢查，可轉(zhuǎn)抄近期孕期檢驗(yàn)結(jié)果，如血00，血紅蛋白，乙肝三項(xiàng)等。

2.根據(jù)需要做超聲，心電圖等。

四、入院診斷：

按下列次序排列

1.主要診斷（妊娠主要并發(fā)癥合并癥）

2.妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)39+1）孕次產(chǎn)次胎方位，林產(chǎn)否。

3.其他產(chǎn)科異常情況。

第三篇：婦產(chǎn)科病歷書寫范例

婦產(chǎn)科病歷書寫范例

婦產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)病歷示教 子宮肌瘤住院病歷 姓名:xxx 性別:女 年齡:45歲 婚姻:已婚 民族:漢族 職業(yè):職員

籍貫:北京 住址:北京市西城區(qū) 胡同

入院日期:2002,1,10 病歷采集日期:2002,1,10 病史陳述者:本人 可靠程度:可靠 主訴:月經(jīng)量增多3年,尿頻1年.現(xiàn)病史;患者平素月經(jīng)規(guī)律,4/30天,量中等,無痛經(jīng).3年前開始月經(jīng)量增多,經(jīng)期延長,周期縮短,6-7/26天,每次月經(jīng)多用一包衛(wèi)生巾.當(dāng)時(shí)無頭暈乏力,無腹痛,無尿頻,尿急,尿痛,無肛門墜脹及里急后重感,同年單位體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5*6厘米,之后定期復(fù)查,1年前自覺尿頻,每日小便10多次,夜間小便1次,有尿不凈感,無尿急,尿痛,偶感腰酸.當(dāng)時(shí)在我院查子宮增大如孕12周大小,建議手術(shù),患者拒絕.1年來自己可于下腹部觸及包塊,自覺逐漸增大,尿頻加重,經(jīng)量較前無明顯增多,無其他不適,近日于外院查子宮如孕14周大小,B超示:子宮多發(fā)肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,為進(jìn)一步診治收入院.患者自發(fā)病以來精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,體重?zé)o明顯變化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,間斷口服降糖靈,優(yōu)降糖等藥物,2個(gè)月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠時(shí)患妊娠高血壓綜合征,10多年來血壓增高,自述最高達(dá)150/100mmHg,未正規(guī)診治.否認(rèn)肝炎,結(jié)核,心臟病,腎病史,無手術(shù)外傷史,無輸血史.系統(tǒng)回顧: 頭顱五官:無視力障礙,耳聾,耳鳴,眩暈,鼻出血,牙痛,牙齦出血或聲音嘶啞.循環(huán)系統(tǒng):無咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困難,發(fā)熱,胸痛,盜汗.循環(huán)系統(tǒng):無心悸,活動(dòng)后氣促,心前區(qū)痛,下肢水腫,腹水,頭暈,頭痛,暈厥,血壓增高,無皮膚蒼白,粘膜出血,黃疸,淋巴結(jié)腫大,骨骼疼痛.消化系統(tǒng):無噯氣,反酸,吞咽困難,腹痛,腹瀉,嘔吐,黃疸或黑便.泌尿系統(tǒng):無尿頻,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量異常,排尿困難,血壓增高,顏面水腫.內(nèi)分泌系統(tǒng):無怕熱,多汗,乏力,頭痛,視力障礙,煩渴,多尿,水腫,顯著肥胖或明顯消瘦,無毛發(fā)增多或脫落,無色素沉著,性功能改變.肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng):無疼痛,關(guān)節(jié)紅腫,關(guān)節(jié)畸形,肢體活動(dòng)障礙,肌無力或肌萎縮.神經(jīng)系統(tǒng):無頭痛,頭暈,記憶力減退,語言障礙,失眠,意識(shí)障礙,皮膚感覺異常,癱瘓,抽搐.精神狀態(tài):無幻覺,妄想,定向力障礙,情緒異常.個(gè)人史:原籍北京,從事后勤工作,否認(rèn)煙酒嗜好及疫區(qū)居留史.否認(rèn)藥物過敏史.月經(jīng)婚育史:13歲初潮,4/30天,量中,無痛經(jīng),末次月經(jīng)2002年1月2日.28歲結(jié)婚,愛人現(xiàn)53歲,患糖尿病.G2P1,79年順娩一活嬰,現(xiàn)健存,83年人流,91年帶環(huán).家族史:其父患高血壓病,家族中其他人無遺傳性疾病及傳染病史.體格檢查

一般狀況:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg 發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,體型勻稱,神志清楚,表情自然,自主體位,查體合作.皮膚粘膜淋巴結(jié):顏色正常,富有光澤,彈性良好,無黃染,蒼白,皮疹或出血.全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大.頭部器官: 頭顱:發(fā)育正常,未見畸形,頭發(fā)色光澤正常,分布均勻.無疤痕,壓痛.眼:眼眉無脫落,眼瞼無水腫,下垂,結(jié)膜無蒼白,充血,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大正圓,對(duì)光反射靈敏,聚合反射存在.耳：聽力正常,耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛.鼻:外形正常,鼻道通暢,中隔無彎曲,副鼻竇無壓痛.口腔:口唇無蒼白,紫紺,雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱,牙齒排列整齊,無齲齒,牙齦無紅腫,溢膿或萎縮,伸舌居中無震顫,口腔粘膜顏色正常,雙側(cè)扁桃體未見腫大,咽部平滑,無充血,紅腫,膿性分泌物.頸部:頸無抵抗,未見頸靜脈怒張或頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),氣管居中,甲狀腺未觸及腫大.胸部: 胸廓:兩側(cè)胸廓對(duì)稱,無局部隆起或凹陷,無胸壁靜脈曲張,胸式呼吸為主,乳房豐滿,無包塊.肺臟: 視診:兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱.觸診:胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱,未觸及胸膜摩擦感,兩側(cè)語音震顫對(duì)稱.叩診:雙肺叩診清音,肺下界位于右鎖骨中線第6肋間,右腋中線第8肋間,右肩胛線第10肋間,左腋中線第8肋間,左肩胛線第11肋間,雙側(cè)肺底移動(dòng)度分別為7cm(左),8cm(右).聽診:雙肺呼吸音清,未聞及干,濕性啰音,雙側(cè)語音共振對(duì)稱.心臟: 視診:心前區(qū)無隆起或凹陷.觸診:,心尖搏動(dòng)于第V肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處,搏動(dòng)范圍約2cm,無抬舉樣搏動(dòng),無震顫,心包摩擦感.叩診: 心濁音界如下 右(cm)肋間 左(cm)2 II 2 3 III 3.5 3 IV 5 V 8 左鎖骨中線距前正中線為8.5cm.心界叩診正常.聽診:心率80次/分,律齊,瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,附加音.周圍血管征:(-)腹部: 視診:腹部平坦,無腹壁靜脈曲張,腹紋,未見胃腸型,蠕動(dòng)波.觸診:腹軟,無壓痛,反跳痛,恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動(dòng)可,無壓痛,下界未及.肝脾肋下未觸及,無液波震顫,振水音.叩診:腹部叩診音正常,移動(dòng)性濁音(-).聽診:腸鳴音存在,7次/分,未聞及血管雜音.脊柱四肢:彎度正常,未見畸形,活動(dòng)度正常,無壓痛或叩痛.無畸形,杵狀指,趾,無靜脈曲張,肌肉萎縮,運(yùn)動(dòng)正常,關(guān)節(jié)無紅腫,無關(guān)節(jié)活動(dòng)受限.神經(jīng)系統(tǒng):腹壁反射存在,膝腱反射對(duì)稱引出,Babinski征(-).婦科檢查:外陰已婚已產(chǎn)型,陰道暢,分泌物不多,白色稍稠,無味,宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動(dòng)可,無壓痛,雙附件區(qū)無增厚,壓痛及包塊.化驗(yàn)及輔助檢查:血常規(guī):WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型;尿常規(guī)正?？垢腥炯膊『Y查陰性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各項(xiàng)均在正常范圍;肝腎功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑);宮頸防癌涂片正常.心電圖示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,診斷:竇性心率,T波改變;胸片:雙肺及縱隔未見異常;2002年1月14日超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件(-).提示:宮內(nèi)節(jié)育器,子宮多發(fā)肌瘤.病歷摘要:患者XXX,女,45歲,主因月經(jīng)量增多3年,尿頻1年于2002年1月10日入院.既往有高血壓,糖尿病史.體檢:BP 150/90mmHg,腹部恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動(dòng)可,無壓痛,下界未及.婦科檢查:宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動(dòng)可,無壓痛,雙附件區(qū)(-).超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件(-).初步診斷: 子宮多發(fā)肌瘤 宮內(nèi)節(jié)育器 高血壓 糖尿病 簽ming------首次病程記錄 一,病例特點(diǎn): 中年女性,慢性發(fā)病.主因月經(jīng)量增多3年,尿頻1年入院.既往有高血壓,糖尿病史.體檢:BP 150/90mmHg,腹部恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動(dòng)可,無壓痛,下界未及.婦科檢查:宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動(dòng)可,無壓痛,雙附件區(qū)(-).超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),最大位于左前壁直徑9.2Χ9.0Χ8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件(-).二.診斷與鑒別診斷: 宮多發(fā)肌瘤:患者為中年女性,月經(jīng)量增多3年,經(jīng)期延長,周期縮短,尿頻1年,定期檢查子宮逐漸增大,查體及超聲檢查均提示有肌瘤,故考慮該診斷可能性大,確診需待術(shù)中所見及病理結(jié)果.宮腺肌瘤或腺肌癥:患者為中年女性,子宮逐漸增大,超聲檢查提示有低回聲區(qū),應(yīng)考慮該診斷.但患者無繼發(fā)性漸進(jìn)性痛經(jīng),查體子宮為前位,無壓痛,超聲未提示子宮后壁較厚,故該診斷可能不大,但仍有子宮腺肌瘤或腺肌瘤并發(fā)子宮肌瘤的可能,確診需待病理.妊娠子宮:患者育齡婦女,子宮增大,不除外妊娠可能.但無停經(jīng)史,婦科檢

查子宮不軟反而以硬為主,B超未見宮內(nèi)孕囊,故不支持該診斷.可進(jìn)一步查尿HCG明確診斷.卵巢腫瘤:卵巢腫瘤大多無月經(jīng)改變,盆腔檢查在子宮旁邊可觸及包塊,質(zhì)地或囊性或囊實(shí)性.該患者主訴位月經(jīng)過多,檢查子宮本身增大,且B超提示子宮外形不規(guī)則,宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,雙側(cè)附件(-).故卵巢腫瘤可除外.宮內(nèi)節(jié)育器:患者91年帶環(huán)后未取出,超聲示宮內(nèi)節(jié)育器位置正常,故該診斷成立.高血壓病:患者十多年來血壓高于140/90mmHg,入院時(shí)查BP 150/90mmHg,故該診斷成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,診斷明確.三,檢查計(jì)劃: 1,完善術(shù)前化驗(yàn),復(fù)查血色素,血糖.2,監(jiān)測血壓變化.3,彩超.4,治療計(jì)劃: 1,予以降糖藥及降壓藥,控制血糖與血壓.2,擇期行全子宮切除術(shù).3,計(jì)劃住院日期:10天.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查病人,根據(jù)患者病史,查體及B超的結(jié)果,考慮子宮多發(fā)肌瘤診斷基本明確,目前子宮大小如孕14周,并有壓迫癥狀,因此有手術(shù)指征.患者45歲,近絕經(jīng),無生育要求,手術(shù)范圍可考慮行全子宮切除術(shù).先控制高血壓,糖尿病等內(nèi)科疾病,待血壓,血糖穩(wěn)定后擇期行手術(shù)治療.簽ming:上級(jí)醫(yī)師/ 主管住院醫(yī)師 二.異位妊娠住院志

姓名:XXX 性別:女 年齡:25歲 職業(yè):職員 入院日期:2001-11-12 主訴:停經(jīng)50天,陰道流血半個(gè)月,腹痛一周.現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7天/23-28天,量多,無痛經(jīng),有血塊.LMP2001.9.23,停經(jīng)后無惡心,嘔吐等早孕反應(yīng),停經(jīng)35天出現(xiàn)陰道流血,量少,暗紅色,不伴有腹痛,自以為來月經(jīng),未去醫(yī)院診治,11月2日晚出現(xiàn)腹痛,以左側(cè)為重,隱痛,持續(xù)性,能忍受,無肛門墜脹感及里急后重感,未向其它處放射.次日到護(hù)國寺中醫(yī)院檢查尿妊娠試驗(yàn)(+).B超報(bào)告:內(nèi)膜線增粗,盆腔少量積液,宮頸內(nèi)囊狀回聲,未給予治療.腹痛無明顯加重.11月5日因陰道出血多來我院門診檢查,查尿妊娠試驗(yàn)(+),B超報(bào)告:宮內(nèi)未見胎囊,內(nèi)膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考慮宮外孕不除外,囑嚴(yán)密監(jiān)測自覺癥狀及血HCG.11月7日再次來我院,自訴陰道流血減少,無腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日復(fù)查B超報(bào)告:宮內(nèi)未見明顯胎囊,內(nèi)膜增厚,左附件可見Φ3cm包塊,門診以“宮外孕”收入院.患者發(fā)病以來無發(fā)熱,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺結(jié)核,98年治愈.否認(rèn)肝炎,高血壓,心臟病,糖尿病,腎病,血液病史,無手術(shù)外傷史,無輸血史.個(gè)人史:原籍北京,從事文秘工作,否認(rèn)煙酒嗜好及疫區(qū)居留史.對(duì)止痛片過敏.月經(jīng)婚育史:12歲,7天/23-28天,無痛經(jīng),有血塊,量多,LMP2001.9.23.23歲結(jié)婚,愛人體健,否認(rèn)性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中無遺傳性疾病及傳染病史.體檢:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg 一般情況良好,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,表情自然,神清語利,自主體位,步態(tài)自如,查體合作.全身皮膚黏膜無蒼白,黃染,充血,紫紺,出血點(diǎn)及皮疹,全身淺表淋巴結(jié)無腫大.頭顱五官無畸形,眼瞼無水腫,結(jié)膜無蒼白,雙瞳孔等大正圓,對(duì)光反應(yīng)靈敏.頸無抵抗,氣管居中,甲狀腺不大,無壓痛及震顫.胸廓對(duì)稱無畸形,雙乳房對(duì)稱,豐滿,無腫物觸及.雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)一致,雙側(cè)語音震顫對(duì)稱,雙肺叩清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.心前區(qū)無隆起,無震顫,心界叩診不大,各瓣膜區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音.腹平坦,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移動(dòng)性濁音陰性.腸鳴音5次/分.脊柱四肢無畸形,活動(dòng)自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,有少量血性分泌物,宮頸光滑,外口松,無舉痛及擺動(dòng)痛,穹窿不飽滿,后穹窿有觸痛,子宮后位,質(zhì)軟,飽滿,活動(dòng)可,無壓痛,右附正常,左附件區(qū)增厚,似觸及ф3cm囊性包塊,壓痛(+),活動(dòng)不明顯.化驗(yàn)及輔助檢查:2001.11.5 尿妊娠試驗(yàn)(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;2001.11.12 B超示子宮后位,增大,形狀尚可,宮內(nèi)未見孕囊,可見內(nèi)膜厚約2+cm,右卵巢約3+cm,左卵巢約3+cm,其左旁可及約ф3cm不均質(zhì)回聲團(tuán),內(nèi)反射雜亂,后陷凹有少量液區(qū).初步診斷:左輸卵管妊娠 簽ming 首次病程記錄 一.病例特點(diǎn): 1.青年女性,急性起病.2.主因停經(jīng)50天,陰道出血半月,腹痛一周入院.3.體檢無異常,婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,有少量血性分泌物,宮頸光滑,外口松,無舉痛及擺動(dòng)痛,穹窿不飽滿,后穹窿有觸痛,子宮后位,質(zhì)軟,飽滿,活動(dòng)可,無壓痛,右附件正常,左附件區(qū)增厚,似觸及ф3cm囊性包塊,壓痛(+),活動(dòng)不明顯.4.化驗(yàn)及輔助檢查: 尿妊娠試驗(yàn)(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宮后位,增大,形狀尚可,宮內(nèi)未見孕囊,可見內(nèi)膜厚約2+cm,右卵巢約3+cm,左卵巢約3+cm,其左旁可及約ф3cm不均質(zhì)回聲團(tuán),內(nèi)反射雜亂,后陷凹有少量液區(qū).二,診斷及鑒別診斷: 1.異位妊娠:患者育齡婦女,月經(jīng)規(guī)律,有停經(jīng)史,陰道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠試驗(yàn)(+),血HCG2天內(nèi)由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宮增大,宮內(nèi)未見孕囊,內(nèi)膜厚,左卵巢旁可及約ф3cm不均質(zhì)回聲團(tuán),內(nèi)反射雜亂,后陷凹有少量液區(qū).因此異位妊娠診斷可能性大,可繼續(xù)監(jiān)測血HCG及B超以明確診斷。

2.先兆流產(chǎn):患者妊娠診斷明確,出現(xiàn)陰道出血及腹痛,應(yīng)首先考慮流產(chǎn)可能.但患者B超宮內(nèi)未見孕囊,而在左附件區(qū)見一小包塊,血HCG不高,2天內(nèi)未成倍增長,不支持宮內(nèi)孕,因此先兆流產(chǎn)可能性不大.3.慢性盆腔炎:患者半年前有人流術(shù),現(xiàn)有陰道出血,腹痛,查體左附件區(qū)有壓痛之包塊,應(yīng)考慮有無炎癥.但患者無發(fā)熱,血象不高,查體子宮體及右附件均無異常,故不支持此診斷.4.黃體破裂:患者育齡婦女,陰道出血伴下腹痛,應(yīng)考慮此診斷.但患者有明顯妊娠 依據(jù),且出血在先,腹痛在后,故此診斷可排除.5.巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn):患者查體及B超提示左附件有腫物,出現(xiàn)腹痛,應(yīng)考慮.卵巢囊腫蒂轉(zhuǎn).但蒂扭轉(zhuǎn)不伴有陰道出血,且直徑3cm腫物扭轉(zhuǎn)可能性不大,因此基本可除外此診斷.三,檢查計(jì)劃: 1.監(jiān)測血HCG.2.監(jiān)測B超.3.血尿常規(guī),血型,抗感染篩查,生化全項(xiàng),凝血功能,心電圖.四,治療計(jì)劃: 1.予以清宮術(shù),除外宮內(nèi)孕.2.如確診為宮外孕,根據(jù)目前血HCG可予以MTX肌注保守治療.3.如保守治療失敗,則可行開腹探查術(shù).五,計(jì)劃住院日期:10天.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查病人,根據(jù)患者病史,查體,血HCG及B超的結(jié)果,考慮左輸卵管妊娠診斷基本明確,目前患者陰道出血不多,無明顯腹痛,血HCG不高,因此目前無急診開腹手術(shù)指征.患者25歲,未生育,可先行清宮術(shù)以盡快明確診斷.確診為異位妊娠后可保守治療.但應(yīng)密切監(jiān)測血HCG和B超,如保守失敗,應(yīng)及時(shí)開腹探查.簽ming:上級(jí)醫(yī)師 / 主管醫(yī)師 〖產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)病歷示教〗 一,重度子癇前期住院病歷 住 院 病 歷 姓名 XXX 性別 女 年齡 21 婚姻 已婚 民族 漢族 職業(yè) 干部 籍貫 寧夏 現(xiàn)住址 寧夏

入院日期 2004.12.19 記錄日期 2004.12.19 病史敘述者 患者家屬 可靠程度 可靠

主訴:停經(jīng)33周,視物不清4天,抽搐2次,急診入院.現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期4-5天/35-40天,末次月經(jīng)2004年5月1日,預(yù)產(chǎn)期2005年2月8日.停徑40余天查尿妊反陽性,孕期無明顯早孕反應(yīng),停經(jīng)3個(gè)月始感胎動(dòng),活躍至今.定期在當(dāng)?shù)劂y川市婦幼保健院產(chǎn)前檢查,最后一次就診時(shí)間為12月1日,訴無異常發(fā)現(xiàn),1個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫,休息后有時(shí)能有所緩解,4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清,左眼較重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左視網(wǎng)膜剝脫”,建議到北京來我院眼科就診,我院眼科支持該診斷,給予血沉檢查(結(jié)果23mm/h),頭顱MRI檢查(結(jié)果尚未出),12月18日早晨又出現(xiàn)右眼視物不清,下午出現(xiàn)頭痛,惡心,嘔吐,情緒不佳,于23時(shí)40分左右突然出現(xiàn)抽搐,家屬訴當(dāng)時(shí)四肢強(qiáng)直,眼上吊,大約持續(xù)4分鐘,然后昏睡,急請(qǐng)888急救,當(dāng)時(shí)血壓170/110mmHg,給予壓寧定(具體量不詳)降壓同時(shí),送我院急診科.在我院急診科測量血壓的過程中(19日1時(shí)15分左右),先出現(xiàn)雙上肢細(xì)微顫動(dòng),很快發(fā)展為四肢強(qiáng)直,兩眼上翻,牙關(guān)緊閉,面部紫紺,約持續(xù)30秒后進(jìn)入昏睡狀態(tài),立即給予壓舌板,上開口器預(yù)防自傷,靜脈推注安定20mg,25%硫酸鎂16ml,20%甘露醇250ml快速靜脈點(diǎn)滴,25%硫酸鎂60ml靜脈點(diǎn)滴,同時(shí)心電監(jiān)測,吸氧,當(dāng)時(shí)血壓185/125mmHg,血壓逐漸降至125/82mmHg,于2時(shí)轉(zhuǎn)入產(chǎn)科病房進(jìn)一步治療.孕早期無發(fā)熱,腹痛,陰道流血,無毒物及放射線接觸史.發(fā)病以來無上腹部不適,無明顯尿量減少,無大小便失禁,偏癱等.基礎(chǔ)血壓不詳,訴110/80mmHg,孕期增重15余公斤.既往史:否認(rèn)平時(shí)有高血壓,否認(rèn)肝炎,結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)心臟病,糖尿病等慢性病史,否認(rèn)藥敏史,否認(rèn)類似抽搐發(fā)作史.否認(rèn)食物藥物過敏史.系統(tǒng)回顧: 呼吸系統(tǒng):無慢性咳嗽,咯痰,咯血,胸痛,發(fā)熱,胸悶,氣喘,憋氣,盜汗,結(jié)核病史等.循環(huán)系統(tǒng):無心悸,氣短,紫紺,心前區(qū)痛,暈厥,下肢水腫,高血壓史及心臟病史.消化系統(tǒng):無食欲減退,返酸,噯氣,腹痛,腹脹,腹瀉,嘔血,黑便,黃疸皮膚搔癢史.泌尿生殖系統(tǒng):無尿急,尿頻,尿痛,血尿,膿尿,尿路不暢,孕晚期夜尿較多,無顏面浮腫史.血液系統(tǒng):無蒼白,乏力,皮下瘀血,紫斑,紫癜及出血點(diǎn),無牙齦出血,鼻出血等出血傾向.內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng):無多食,多飲,多尿,多汗,畏寒,雙手震顫,消瘦,毛發(fā)增多,色素沉著史.肌肉骨骼系統(tǒng):無游走性關(guān)節(jié)痛,關(guān)節(jié)紅腫,變形,肌肉痛,肌肉萎縮史.神經(jīng)系統(tǒng):無頭痛,眩暈,昏厥,記憶力減退,意識(shí)障礙,抽搐,癱瘓,感覺異常史.免疫系統(tǒng):無皮疹,發(fā)熱,關(guān)節(jié)痛,肌無力,怕光,口干,眼干,粘膜多發(fā)潰瘍等.月經(jīng)婚育史:14歲初潮,4-5天/35-40天,末次月經(jīng)2004年5月1日,經(jīng)量中等,輕微痛經(jīng).妊3產(chǎn)0,02年人工流產(chǎn)2次,順利.2003年結(jié)婚,男方體健.未避孕.個(gè)人史:生于原籍,無外地久居史,大專畢業(yè),從事信貸業(yè)務(wù)員,無煙酒等特殊不良嗜好,無放射線及毒物接觸史.無疫區(qū)及流行病區(qū)居住史,無疫水接觸史,無煙酒嗜好.家族史:母親孕期曾合并妊高征,現(xiàn)患高血壓多年.無家族遺傳病史記載.否認(rèn)家族中腎病,心臟病等病史.否認(rèn)惡性腫瘤病史.否認(rèn)家族中相似疾病及其他遺傳病史.體 格 檢 查

體溫:36.5℃ 脈搏:64次/分 呼吸:19次/分血壓150/100mmHg 一般狀況發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,昏睡狀態(tài),呼之能應(yīng),推入病房.皮膚粘膜色澤正常,無潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃染和色素沉著.無皮疹.無皮下出血.毛發(fā)分布正常.溫度和濕度正常.無水腫.無蜘蛛痣.淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及.頭部 頭形正常,頭發(fā)色黑,有光澤,分布均勻.眼眼瞼無水腫.結(jié)膜無出血點(diǎn).鞏膜無黃染.角膜透明.雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3mm.雙側(cè)對(duì)光反射和集合反射靈敏.耳耳廓外形正常,外耳道無異常分泌物.雙側(cè)乳突無壓痛.雙側(cè)聽力正常.鼻 外形正常,無鼻翼煽動(dòng).各鼻旁竇無壓痛.口腔下唇粘膜有表淺損傷,嘴邊有血跡.因昏睡中,口腔檢查未能實(shí)施.頸部無抵抗.頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng).頸靜脈無充盈怒張.氣管居中.雙側(cè)甲狀腺Ι度,未聞及血管雜音.胸部 胸廓對(duì)稱,胸式呼吸為主,節(jié)律規(guī)整.肺臟

視診:雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致.觸診:雙側(cè)語顫因昏睡未能配合檢查.無胸膜摩擦感.叩診:雙側(cè)叩診清音.右肺下界位于鎖骨中線第6 肋間,腋中線第8 肋間,肩胛線第10 肋間.雙肺移動(dòng)度因不能配合未行檢查.心臟: 視診:心前區(qū)無隆起.心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi) 0.5cm.觸診:心前區(qū)無異常搏動(dòng).無震顫.無心包摩擦感.叩診:心界不大 右(cm)肋間 左(cm)2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 4 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 左鎖骨中線距正中線8cm 聽診:心率112次/分 ,律齊.未聞及額外心音,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音.未聞及心包摩擦音.周圍血管征:無毛細(xì)血管波動(dòng)征和Duroziez征.腹部

視診:腹部膨隆.腹式呼吸存在.無腹壁靜脈曲張.無胃腸型和蠕動(dòng)波.觸診:無肌緊張,無壓痛和反跳痛.無振水音和液波震顫.肝肋下和劍下未及.膽囊和脾未觸及.Murphy征不滿意.產(chǎn)科情況詳見?？茩z查.叩診:胃泡鼓音區(qū)存在.移動(dòng)性濁音陰性.肝區(qū)和脾區(qū)無叩痛.聽診:腸鳴音4/分,未聞及血管雜音.脊柱:無畸形,無壓痛和叩擊痛.活動(dòng)度正常.四肢:無畸形,無杵狀指.無下肢靜脈曲張.雙膝關(guān)節(jié)腫脹壓痛明顯,浮髕試驗(yàn)(+).雙手近側(cè)掌指關(guān)節(jié)壓痛,雙手近端及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)腫脹,雙下肢浮腫(+).神經(jīng)反射:腹壁反射,肱二頭肌反射,肱三頭肌反射,跟腱反射雙側(cè)對(duì)稱正常引出.Hoffman征,Babinski征,Oppenheim征,Kernig征,Brudzinski征陰性.專 科 檢 查

腹部:宮高/腹圍:27/90cm,先露頭,浮,胎心156次/分,無宮縮.肛查:未查 骨盆測量:未查 外陰:已婚未產(chǎn)型.陰道:未查 輔 助 檢 查

尿常規(guī)(04.12-19):比重1.025,潛血大量,蛋白≥3.0g/L.血常規(guī)(04.12-19):WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT [url=]0.426[/url] 血型(04.12-19):B型

凝血全項(xiàng)(04.12-19):FDP>5ug/ml,D2 500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s 急診八項(xiàng)(04.12-19);尿素氮7.1mmol/L,肌酐88umol/L,二氧化碳結(jié)合力11.7mmol/L 葡萄糖6.35mmol/L(輸液中),血鈣,鈉,鉀正常 病 歷 摘 要

患者XXX,女,21歲,漢族,已婚,寧夏籍,患者平素月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期4-5天/35-40天,末次月經(jīng)2004年5月1日,預(yù)產(chǎn)期2005年2月8日.停徑40余天查尿妊反陽性,孕期無明顯早孕反應(yīng),停經(jīng)3個(gè)月始感胎動(dòng),活躍至今.定期在當(dāng)?shù)劂y川市婦幼保健院產(chǎn)前檢查,最后一次就診時(shí)間為12月1日,訴無異常發(fā)現(xiàn).1個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫,休息后有時(shí)能有所緩解,4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清,左眼較重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左視網(wǎng)膜剝脫”,建議來我院眼科就診,我院眼科支持該診斷,給予血沉檢查(結(jié)果23mm/h),頭顱MRI檢查(結(jié)果尚未出),12月18日早晨又出現(xiàn)右眼視物不清,下午出現(xiàn)頭痛,惡心,嘔吐,情緒不佳,于23時(shí)40分左右突然出現(xiàn)抽搐,家屬描述當(dāng)時(shí)四肢強(qiáng)直,眼上吊,大約持續(xù)4分鐘,然后昏睡,急請(qǐng)888急救,當(dāng)時(shí)血壓170/110mmHg,給予壓寧定(具體量不詳)降壓同時(shí),送我院急診科.在我院急診科測量血壓的過程中(19日1時(shí)15分左右),先出現(xiàn)雙上肢細(xì)微顫動(dòng),很快發(fā)展為四肢強(qiáng)直,兩眼上翻,牙關(guān)緊閉,伴面部紫紺,約持續(xù)30秒后進(jìn)入昏睡狀態(tài),立即給予壓舌板,上開口期預(yù)防自傷,靜脈推注安定20mg,25%硫酸鎂16ml,20%甘露醇250ml快速靜脈點(diǎn)滴,25%硫酸鎂60ml靜脈點(diǎn)滴,同時(shí)心電監(jiān)測,吸氧,當(dāng)時(shí)血壓185/125mmHg,血壓逐漸降至125/82mmHg,于2時(shí)準(zhǔn)入產(chǎn)科病房進(jìn)一步治療.孕早期無發(fā)熱,腹痛,陰道流血,無毒物及放射線接觸史.發(fā)病以來無上腹部不適,無明顯尿量減少,無大小便失禁,偏癱等.基礎(chǔ)血壓不詳,訴110/80mmHg,孕期增重15公斤余.外陰:已婚未產(chǎn)型.陰道:未查.肛查未查.尿常規(guī):比重1.025,潛血大量,蛋白≥3.0g/L.血常規(guī):WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT, 0.426,血型:B型.凝血全項(xiàng):FDP>5ug/ml,D2 500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s 初步診斷:1.宮內(nèi)妊娠32周,妊3產(chǎn)0,頭位 2.妊娠高血壓疾病,產(chǎn)前子癎 3.慢性高血壓合并產(chǎn)前子癎 4.雙測視網(wǎng)膜脫落 醫(yī)生簽ming 病 程 日 志

2004.12.19 [url=mailto:3Am@/5n*[;W%05A]3Am[/url] 患者xxx,女性,21歲,漢族,已婚.主因“停經(jīng)33周,水腫1個(gè)月,視物不清4天,頭痛,惡心嘔吐半天,抽搐2次”于2004年12月19日2時(shí)急診入院.一,病例特點(diǎn): 1,已婚育齡女性,妊3產(chǎn)0,孕33周.2,定期在當(dāng)?shù)劂y川市婦幼保健院產(chǎn)前檢查,雙下肢水腫1個(gè)月,4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清,左眼較重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及我院眼科診斷為“左視網(wǎng)膜剝脫”,1天前又出現(xiàn)右眼視物不清,頭痛,惡心,嘔吐,繼而出現(xiàn)抽搐,血壓170/110mmHg,送我院急診科.在我院急診科再次出現(xiàn)抽搐.當(dāng)時(shí)血壓185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否認(rèn)高血壓史及抽搐史.4,查體:體溫36.6℃,脈搏112次/分,呼吸19次/分,血壓150/100mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,昏睡狀態(tài),尚能呼之能應(yīng),推入病房.全身皮膚無黃染及出血點(diǎn),雙側(cè)瞳孔等大,等圓,雙側(cè)對(duì)光反射存在.下唇粘膜有表淺損傷,嘴邊有血跡.雙側(cè)呼吸音清.雙乳對(duì)稱,乳頭無凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝腎區(qū)叩痛(-),移動(dòng)性濁音(-),雙下肢浮腫(+).專科檢查:宮高/腹圍:27/90cm,先露頭浮,胎心156次/分,宮底臍上2指,無宮縮.肛查:未測.骨盆測量:未測 6,輔助檢查:尿常規(guī):比重1.025,潛血大量,蛋白≥3.0g/L.血常規(guī):WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B型 二,診斷與鑒別診斷: 1,宮內(nèi)妊娠33周,妊3產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期4-5天/35-40天,末次月經(jīng)2004年5月1日,因月經(jīng)周期35-40天,因此預(yù)產(chǎn)期推算為2005年2月15日.根據(jù)孕期經(jīng)過,腹部檢查,胎心聽診152次/分,既往人工流產(chǎn)2次,故該診斷基本成立.2,重度妊娠高血壓疾病,產(chǎn)前子癎:停經(jīng)33周,水腫,視物不清,頭痛,惡心嘔吐,血壓高達(dá)185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否認(rèn)既往抽搐史.本次抽搐表現(xiàn)為子癎樣抽搐.患者否認(rèn)平素有高血壓史,基礎(chǔ)血壓訴110/80mmHg,根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)可診斷為子癎,因發(fā)生在臨產(chǎn)前,故診為產(chǎn)前子癎.3,慢性高血壓合并產(chǎn)前子癎:患者既往血壓不十分清楚,其母親患高血壓(具體不詳).患者年齡不大,否認(rèn)平素有高血壓史,基礎(chǔ)血壓訴110/80mmHg,孕期一直在銀川系統(tǒng)保健至12.1,未發(fā)現(xiàn)血壓增高.下肢水腫一個(gè)月,休息后可恢復(fù).4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清,左眼較重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左視網(wǎng)膜剝脫”,并來我院眼科確診,同時(shí)相繼出現(xiàn)右眼網(wǎng)膜脫落的癥狀.但缺乏血壓升高的變化記錄過程,也無血壓升高相應(yīng)的不適主訴.而以抽搐發(fā)作作為第二個(gè)主要癥狀表現(xiàn)出來.故該診斷不能完全排除,進(jìn)一步確診有待于完善各項(xiàng)檢查及眼底檢查是否有慢性高血壓動(dòng)脈硬化改變以及產(chǎn)后12周血壓復(fù)查情況確定.4,妊娠合并癲癇:患者既往無類似抽搐發(fā)作史,不支持此診斷.但是是否并發(fā)腦部病變,表現(xiàn)為抽搐,尚不能完全排除,有待于CT或核磁進(jìn)一步檢查,排除腦部病變引發(fā)的抽搐;并可請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科共同會(huì)診協(xié)助診治.三,診療計(jì)劃: 特級(jí)護(hù)理,避免聲,光刺激,安置尿管,記出入量,記錄每小時(shí)尿量,間斷吸氧,心電監(jiān)測,胎心監(jiān)護(hù).宮底劃線監(jiān)測宮高變化,警惕胎盤早剝.第二天B超檢查,了解胎兒發(fā)育情況.全面了解孕婦各臟器功能狀態(tài):急查血常規(guī),血型,凝血全項(xiàng),急診八項(xiàng),24小時(shí)尿蛋白定量,甲已丙病毒性肝炎檢測,梅毒抗體,抗HIV,抗HCV檢測及生化20等.硫酸鎂解痙應(yīng)用足量25-30g/日,監(jiān)測中毒體征;柳胺芐心定降壓治療;4-6小時(shí)交替鎮(zhèn)靜;降顱壓,預(yù)防子癎再次發(fā)作;同時(shí)監(jiān)測神經(jīng)反射,警惕腦血管意外的發(fā)生;監(jiān)測心功能,予以地塞米松10mgIV,QDx2,促進(jìn)胎肺成熟.積極治療控制子癎4-6小時(shí)后可考慮終止妊娠.向患者及家屬交待病情,說明母兒均較危險(xiǎn),母親隨時(shí)可出現(xiàn)心腦血管意外,肝腎功能衰竭,胎盤早剝,DIC等,胎兒宮內(nèi)死亡,治療性早產(chǎn)新生兒存活率低,轉(zhuǎn)兒科可能性大,遠(yuǎn)期預(yù)后不良結(jié)局等.并下書面病危通知.與二線值班XXX主治醫(yī)師同查病人,并指導(dǎo)上述診治意見.簽字 上級(jí)醫(yī)師/住院醫(yī)師 二,前置胎盤標(biāo)準(zhǔn)住院志 住 院 志

患者XX,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因“宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無痛性陰道出血2個(gè)月”于2004年11月2日10Am入院.現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)2004年3月9日,預(yù)產(chǎn)期2004年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴(yán)重早孕反應(yīng),滴水不入,因尿酮體陽性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn),稍能進(jìn)食,每日3兩糧食.自孕三個(gè)月后逐漸好轉(zhuǎn).可以進(jìn)普通飲食,不再嘔吐.早孕無感冒,發(fā)熱,無毒物,放射線接觸史.孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動(dòng)至今;定期產(chǎn)檢在海淀婦幼保健院,行唐氏風(fēng)險(xiǎn)篩查為低風(fēng)險(xiǎn).停經(jīng)24周50g葡萄糖篩查試驗(yàn)7.6mmol/l,后復(fù)查OGTT正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,孕25周開始口服多力瑪5mgTid至今,孕期經(jīng)過順利,無頭暈,眼花,水腫.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.B超提示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,孕31周行B超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進(jìn)一步診療收入我院.基礎(chǔ)血壓120/80mmHg,孕期體重增長13kg.既往史:體健.否認(rèn)心臟病,高血壓,糖尿病,腎病,否認(rèn)結(jié)核病史;否認(rèn)外傷史,藥物過敏史.月經(jīng)婚育史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,13歲7/30天,痛經(jīng)(-),月經(jīng)量中等.23歲結(jié)婚,未避孕.愛人體健.末次月經(jīng)2004年3月9日,預(yù)產(chǎn)期2004年12月16日.妊1產(chǎn)0.個(gè)人史:生于原籍,無外地長期居住史,無煙酒嗜好.家族史:無腫瘤病史,傳染病史,無糖尿病家族史.體 格 檢 查

體溫36.5℃ 脈搏80次/分 呼吸18次/分 血壓120/70mmHg 體重68Kg 身高159cm 發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自主體位,步態(tài)自如,神志清楚,語言流利,查體合作.全身粘膜皮膚無蒼白,無黃染,無肝掌,蜘蛛痣;全身淺表淋巴結(jié)無腫大.頭顱無畸形,眼瞼水腫,球結(jié)膜無出血,瞼結(jié)膜無蒼白,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大,等圓,雙側(cè)對(duì)光反射靈敏.外耳無畸形,乳突無壓痛.鼻無畸形,鼻腔無異常分泌物,副鼻竇無壓痛.口腔粘膜無糜爛,無潰瘍,牙齦無紅腫,牙列齊,伸舌居中,無細(xì)顫,咽無充血,雙側(cè)扁桃體不大.頸靜脈無充盈,未見頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),頸無抵抗,氣管居中,雙側(cè)甲狀腺未及.胸廓無畸形,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致,雙側(cè)觸及語顫對(duì)稱,無胸膜摩擦感.雙乳對(duì)稱,乳頭無凹陷.雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音,未聞及胸膜摩擦音.心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處,心前區(qū)未及震顫及心包摩擦感.心界叩診不大,心率60次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音.肝脾觸及不滿意.腹部情況詳見產(chǎn)科檢查.脊椎四肢無畸形,水腫(-).四肢肌力,肌張力正常,生理反射正常對(duì)稱引出,病理反射未引出.產(chǎn) 科 檢 查

腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.陰道檢查:未查 骨盆測量,肛查:未查 輔 助 檢 查

B超(2004-10-14):單活胎頭位,雙頂徑8.0cm,腹圍8.3×8.6cm,股骨長5.6cm,胎盤I度,羊水5.2cm,胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)1.7cm.胎兒臍帶繞頸1周.初步診斷:1宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位 2.邊緣性前置胎盤 3妊娠合并子宮肌瘤 4胎兒臍帶繞頸1周 上級(jí)醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字 病 程 日 志 2004.11.2 10AM 患者XX,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因“宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無痛性陰道出血2個(gè)月”于2004年11月2日10Am入院.一,病例特點(diǎn): 1,已婚未產(chǎn)育齡女性,反復(fù)無痛性陰道出血.2,患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)2004年3月9日,預(yù)產(chǎn)期2004年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴(yán)重早孕反應(yīng),因尿酮體陽性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn);孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動(dòng)至今;定期產(chǎn)檢,唐氏風(fēng)險(xiǎn)篩查低風(fēng)險(xiǎn),孕24周50g葡萄糖篩查7.6mmol/l,后復(fù)查OGTT正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,口服多力瑪5mgTid至今.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,B超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進(jìn)一步診療收入我院.對(duì)青霉素過敏.3,查體:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產(chǎn)科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測量,肛查:未查.4,輔助檢查:B超:單活胎頭位,雙頂徑8.0cm,腹圍8.3×8.6cm,股骨長5.6cm,胎盤I度,羊水5.2cm,胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)1.7cm.胎兒臍帶繞頸1周.二,診斷與鑒別診斷: 1.宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)2004年3月9日,預(yù)產(chǎn)期2004年12月16日.停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)重度早孕反應(yīng).孕5月感胎動(dòng)至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.2,邊緣性前置胎盤:患者現(xiàn)宮內(nèi)妊娠33+5周,孕期反復(fù)無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,孕31周行B超示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng).故考慮此診斷較明確.B超提示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,故考慮為邊緣性前置胎盤.3,胎盤早剝:患者1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)陰道出血,量多于月經(jīng),故應(yīng)與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現(xiàn)反復(fù)無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動(dòng)性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經(jīng)B超提示胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時(shí)可復(fù)查B超或待手術(shù)后進(jìn)一步證實(shí).4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦B超發(fā)現(xiàn)子宮前壁平臍處可見實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)1.7cm.支持本診斷的成立.5,胎兒臍帶繞頸1周:患者B超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產(chǎn)后明確本診斷.三,診療計(jì)劃: 完善各項(xiàng)入院常規(guī)檢查,急查血尿常規(guī),凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復(fù)查 B超注意胎盤位置.目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細(xì)胞200mL.臥床

休息,密切監(jiān)測患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時(shí)會(huì)陰墊,監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危(自數(shù)胎動(dòng),胎心監(jiān)護(hù)1次/周),每日吸氧3次,每次半小時(shí).予25%硫酸鎂60mL靜滴抑制宮縮,舒喘靈4.8mgTid(自備),多力瑪5mgTid(自備)口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgBidx2天肌注促進(jìn)胎肺成熟.可配合應(yīng)用止血藥妥塞敏1g iv,bid.向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復(fù)出血,期待治療失敗,可能早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi).一旦出現(xiàn)活動(dòng)性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.患者及家屬表示理解.與上級(jí)XXX副主任醫(yī)師,XXX主治醫(yī)師同查病人,指導(dǎo)以上診療

第四篇：婦產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)及范例

婦產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)及范例

一、婦科病歷書寫

現(xiàn)病史

詳細(xì)詢問主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、起病后檢查和治療變化的全部過程。

主訴陰道流血或月經(jīng)異常者：須詳記初潮年齡、以往月經(jīng)周期、出血量及出血持續(xù)時(shí)間，有無血塊，痛經(jīng)程度，出現(xiàn)時(shí)間及變化;末次月經(jīng)情況，有何全身癥狀，有無鼻出血、皮膚紫癜等。

主訴白帶增多者：注意發(fā)病時(shí)間，白帶性狀、量、色、臭味，有無伴隨癥狀(如：外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等)，白帶排出量與月經(jīng)、孕、產(chǎn)關(guān)系等。

主訴腹部包塊者：應(yīng)記錄發(fā)病時(shí)間、原發(fā)部位、大小、增長速度、活動(dòng)度、硬度及壓痛，月經(jīng)變化，有無慢性或急性腹痛，有無膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。

主訴腹痛者：詳細(xì)詢問發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、程度、頻率、發(fā)作誘因或其它癥狀(如：閉經(jīng)、早孕反應(yīng)等)，腹痛發(fā)作部位、有無轉(zhuǎn)移、伴發(fā)癥狀(如：發(fā)熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等)，治療情況，以及以往有無發(fā)作史或手術(shù)史。

病人如有其他?？苽《慈?，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段扼要記述。

有無肺結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無胃腸、心腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質(zhì)史。如曾行手術(shù)，須了解手術(shù)名稱、效果及對(duì)麻醉藥品的反應(yīng)。

個(gè)人史

1.月經(jīng)史：初潮年齡、持續(xù)日數(shù)及周期，經(jīng)血量，有無血塊及痛經(jīng)史。末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時(shí)間。

2.婚姻史：結(jié)婚年齡或再婚年齡、丈夫健康情況。不孕癥者，須了解性生活情況。

3.孕產(chǎn)史：初孕年齡、孕產(chǎn)次(包括足月產(chǎn)次、早產(chǎn)、流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、現(xiàn)有子女?dāng)?shù))，及每次孕產(chǎn)期有無感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥。

家族史

有無遺傳性或傳染性疾病，如畸形、高血壓、糖尿病、癌腫、結(jié)核等。

體格檢查

婦科檢查：包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。

婦科檢查需記錄以下內(nèi)容：

外陰：婚型;產(chǎn)型;有無畸形;有無腫塊、皮疹、皮損等。陰毛分布：正常;異常。

陰道：黏膜情況;分泌物是否異常，其量、色、氣味、性狀、有無贅生物。

宮頸：有無糜爛，有無接觸性出血及贅生物。

宮體：位置，大小，活動(dòng)度，質(zhì)地，有無壓痛。

附件：有無增厚、包塊、壓痛。

輔助檢查

三大常規(guī)，凝血四項(xiàng)，白帶常規(guī)，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(宮頸細(xì)胞刮片、TCT)，宮頸分泌物支原體、衣原體檢查，陰道鏡，宮腔鏡，B超(婦科、腹部肝膽胰脾、泌尿系等)，X線，CT，MRI，腫瘤四項(xiàng)，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。

婦科示范病例

患者王某，女，38歲，近一年月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，近兩月感頭暈乏力。于 2013年4月25日入院。既往體健。自然分娩2次。

主訴：經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長1年，頭暈乏力2月

現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律13歲7/30天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2013年4月8日?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)量增多，為平素經(jīng)量3倍，有血塊，月經(jīng)期延長至10-12天，月經(jīng)周期無明顯改變，不伴有經(jīng)期腹痛，偶有腰骶酸困，無腹痛及尿頻尿急等癥狀，未行診治，2月前開始出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，B超提示子宮肌瘤，血常規(guī)示Hb57g/L。為進(jìn)一步診治入院?；颊甙l(fā)病以來，精神食欲尚可，大小便正常。

婦科檢查：外陰婚產(chǎn)型，陰道暢，宮頸肥大，見多個(gè)納囊，子宮前位，如孕3月大小，前壁可及一大小約9×10cm大小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，子宮活動(dòng)尚可，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)對(duì)合好，未及明顯異常。

輔助檢查 ：B超(介休市醫(yī)院)子宮肌瘤。血常規(guī)(介休市醫(yī)院)Hb57g/L。

診斷：子宮肌瘤 失血性貧血。

二、產(chǎn)科病歷書寫

病史

1、孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)開始日期、預(yù)產(chǎn)期。

2、臨產(chǎn)癥狀、開始時(shí)間及性狀。

3、早孕反應(yīng)與胎動(dòng)開始時(shí)間;

4、孕早期有無病毒感染如流感、風(fēng)疹、肝炎等，有無長期服用鎮(zhèn) 靜藥、激素、避孕藥，有無接觸大量反射線或其他有害物質(zhì)，有無煙酒嗜好。

5、孕期有無先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、或采錄其他病史，記錄起止時(shí)間、簡要病情及治療過程。

6、過去有無心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾病;有無出血傾向、過敏、手術(shù)史。

7、月經(jīng)史、婚姻史、包括是否近親結(jié)婚、詳詢計(jì)劃生育史。

8、妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流產(chǎn)、早產(chǎn)史、產(chǎn)褥期情況，有無畸形兒、產(chǎn)傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。家族遺傳史。

體格檢查

注意有無高血壓、水腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體重等。

1.腹部檢查：腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。

2.骨盆測量：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑。

3.直腸(陰道)指診：估測坐骨棘間徑、先露位置、宮頸管消失度、宮口開大厘米數(shù)、同時(shí)了解骶骨彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動(dòng)度，注意胎膜破否。

輔助檢查

轉(zhuǎn)抄孕期檢查結(jié)果，如血型，血常規(guī)，尿常規(guī)，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，優(yōu)生四項(xiàng)，肝腎功能，B超等。共存病所需的檢驗(yàn)，孕期未查者應(yīng)補(bǔ)查。

B超注意記錄BPD,FL，胎盤功能，羊水指數(shù)，異常情況如胎位、胎盤異常等。

入院診斷

按下列次序排列：

1、妊娠周數(shù)(周數(shù)后加天數(shù)如39周，37周+3)，孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否。

如孕1產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠39周LOA單活胎未臨產(chǎn)。

2、產(chǎn)科異常情況。如：胎膜早破、前置胎盤、臀位等。

3、其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度貧血等。

產(chǎn)科病例示范

患者楊某，女，26歲，停經(jīng)9月，因陰道流水1小時(shí)于2018年4月28日急診入院，患者既往體健，2016年人流1次。

主訴：停經(jīng)9月余，陰道流水1小時(shí)

現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，16歲7/30天，末次月經(jīng)2017年7月26日，預(yù)產(chǎn)期2018年5月3日，停經(jīng)40余天出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，1月后好轉(zhuǎn)，孕4月自覺胎動(dòng)，至今良好。孕早期無有害物質(zhì)接觸，無感冒發(fā)熱及陰道出血等癥狀。定期產(chǎn)前檢查，孕5月檢查B超提示胎盤低置，無陰道出血，定期檢查孕7月查B超無異常。孕中晚期無頭暈、視物模糊等不適癥狀。今日1小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流水，無腹痛及陰道流血，遂入院?；颊咦匀焉镆詠?，精神食欲好，大小便正常。

產(chǎn)前檢查：腹圍111CM，宮高38CM，頭位，胎心148次/分，無宮縮，陰道見流水。骨盆外測量：髂棘間徑ls24cm、髂嵴間徑ls28cm、骶恥外徑Ec19cm、坐骨結(jié)節(jié)間徑To8.5cm。

輔助檢查：(2018-4-28本院)陰道流水使PH試紙變色。

初步診斷：宮內(nèi)妊娠39+2周 妊2產(chǎn)0 頭位 胎膜早破。

第五篇：康復(fù)科病歷書寫要求

康復(fù)醫(yī)學(xué)科相關(guān)醫(yī)療文書書寫要求如下：

一、入院記錄書寫要求和格式

（一）患者一般情況包括姓名、住址、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者、病史可靠性等。（住址要具體到門牌號(hào)）。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。不要超過20字。

（三）現(xiàn)病史：應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括： 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度）。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。

6.發(fā)病以來日常生活活動(dòng)能力（ADL）描述，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。記錄患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)背景及心理社會(huì)適應(yīng)狀況等內(nèi)容?；颊呷绻悄X癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況等。這部分執(zhí)行的結(jié)果對(duì)于ICF的應(yīng)用能提供資料。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史及遺傳病史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），肛門，外生殖器，脊柱，四肢等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？萍膊√攸c(diǎn)重點(diǎn)記錄?？铺厥馇闆r。某病沒有出現(xiàn)癥狀和體征不必填寫,一律用斜杠在空格處封閉,不能漏項(xiàng)。如骨科患者不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特征則不填相關(guān)項(xiàng)目。具體說明如下：

1、“高級(jí)腦機(jī)能”及“顱神經(jīng)”處按序填寫；

2、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌張力”處：對(duì)患者肢體肌張力情況如降低、正常、增高進(jìn)行填寫。

3、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌力”處：自行選擇量表如徒手肌力測定等對(duì)患者肢體肌力情況進(jìn)行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髖、伸膝、踝背伸等肌力。對(duì)于周圍神經(jīng)的病損，要按肌群詳細(xì)填寫。

4、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“關(guān)節(jié)活動(dòng)度”處：對(duì)患者各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)情況自行描述，如頸椎、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。

5、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“骨科其他情況”處：如涉及到骨科其他檢查內(nèi)容，如頸椎、腰椎、軀干、四肢等特殊檢查方式，可在此處文字描述，如頸椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、Tinel征、Thomas征等內(nèi)容。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

（九）入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。注意疾病診斷書寫在前，功能診斷書寫在后。

如：

1、腦梗死（左側(cè)基底節(jié)，恢復(fù)期），右側(cè)肢體偏癱 混合性失語 ADL部分依賴

2、高血壓病（3級(jí) 極高危）

這樣描述符合病歷書寫對(duì)診斷的通用規(guī)則和一貫原則，也便于在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)時(shí)對(duì)疾病譜和一段時(shí)間住院患者疾病構(gòu)成比的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，也能明確引起某種障礙的疾病及數(shù)量。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、上級(jí)醫(yī)師簽名。

（十一）書寫入院記錄時(shí)間。格式[示例]

入院記錄普通格式

廣西 醫(yī)院

入 院 記 錄

住院號(hào) 姓名： 性別： 年齡： 婚姻： 民族： 籍貫： 出生地： 戶籍所在地 職業(yè)： 單位： 電 話： 身份證號(hào)碼：

住址： ?。▍^(qū)）市（州）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街（路、村、組）

號(hào)

入院日期： 年 月 日 時(shí) 分 病史陳述者： 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個(gè)人史： 月經(jīng)及婚育史： 家族史：

體 格 檢 查

T ℃ P 次/min R 次/min BP / mmHg 身高 cm 體重 Kg 一般情況： 皮膚粘膜： 淋巴結(jié)： 頭部及其器官： 頸部： 胸部： 胸廓： 肺臟： 心臟： 周圍血管： 腹部： 肛門、直腸、外生殖器： 脊柱四肢： 神經(jīng)系統(tǒng)： ?？魄闆r：

輔 助 檢 查

血尿常規(guī)： 血液生化： 心電圖： B超、X光及其他特殊檢查結(jié)果：

初步診斷：1．

2．入院時(shí)病例分型：

醫(yī)師職稱或類別 簽名：

年 月 日 時(shí) 分

修正診斷：1．

2．補(bǔ)充診斷：1．

醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時(shí) 病例分型修正：

醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時(shí)

二、首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式

（一）首次病程記錄要求

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（首診醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

（二）首次病程記錄內(nèi)容

1、一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、月、日（時(shí)、分）急診或非急診入院。

2、病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

3、初步診斷：包括主要、次要的疾病，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

4、診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出診斷依據(jù)。如腦卒中后康復(fù)病歷則應(yīng)提出定位診斷及定性診斷。

5、鑒別診斷：對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點(diǎn)。對(duì)診斷明確的可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診。

6、診療計(jì)劃：常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、藥物治療，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師制定康復(fù)計(jì)劃，提出注意事項(xiàng)。

（三）日常病程記錄內(nèi)容

患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前二項(xiàng)資料對(duì)病情和治療作出的分析和判斷；進(jìn)一步檢查和治療的計(jì)劃。包括下列各項(xiàng)：

1、患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺和醫(yī)務(wù)人員客觀檢查所見，如患者的癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等，同時(shí)對(duì)發(fā)生變化的原因加以分析討論?；颊呖祻?fù)訓(xùn)練進(jìn)展過程，如存在問題，提出問題并制定相應(yīng)康復(fù)治療以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

2、診療計(jì)劃執(zhí)行情況：各種診療措施的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，原診療計(jì)劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補(bǔ)充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；患者入院后3天內(nèi)完成康復(fù)功能初級(jí)評(píng)定，并制定相應(yīng)康復(fù)治療計(jì)劃及訓(xùn)練方法，記錄康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展明顯情況或無明顯進(jìn)展情況應(yīng)及時(shí)記錄，并分析原因，制定下一步治療方案。

3、各種會(huì)診的意見及執(zhí)行情況；除單獨(dú)專頁的“會(huì)診單”外，（見《會(huì)診記錄》節(jié)），當(dāng)天的病程記錄也應(yīng)簡明扼要記錄會(huì)診意見，包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史、體征的補(bǔ)充、進(jìn)一步診療意見以及執(zhí)行情況。

4、重要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，并進(jìn)行前后對(duì)比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應(yīng)采取的措施。

5、在病程記錄中反映重要診療告知項(xiàng)目。診治過程中施行的有創(chuàng)及特殊診療操作項(xiàng)目，按照操作規(guī)程作好相關(guān)記錄（大型、特殊復(fù)雜項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體要求另頁記錄），有操作者、記錄者簽名。

6、病程記錄中應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見、出院帶藥、出院后繼續(xù)行康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目以及向患者及其親屬交待的事項(xiàng)。

（四）首次病程記錄、日常病程記錄書寫內(nèi)容和格式[示例] 病程記錄 2010－3－1 8：00 一般項(xiàng)目： 病例特點(diǎn)： 初步診斷： 診斷依據(jù)：

1． 2． 鑒別診斷：

1． 2． 診療計(jì)劃：

1． 2．

醫(yī)師職稱：（簽名）

2010－3－1 10：30

（簽名）

三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求及格式

上級(jí)醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房，查房時(shí)應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師和相關(guān)人員參加；高級(jí)職稱醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每周1次，每周1次查房記錄；主治醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每天1次，每周1-2次查房記錄。查房一般在上午進(jìn)行。上級(jí)醫(yī)師查房記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生及實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但須經(jīng)具備合法執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)師修改、審批并簽名，上級(jí)醫(yī)師審閱后簽名。記錄內(nèi)容要求文字清晰簡練，重點(diǎn)突出。1．對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求：

（1）病危患者入院后當(dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時(shí)內(nèi)要有不同級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。

主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

（4）查房內(nèi)容：要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫的病史有無補(bǔ)充，體征有無新的發(fā)現(xiàn)，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑，查房時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫要進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并給予具體指導(dǎo)。

（5）結(jié)合患者病史、癥狀、體征及檢查結(jié)果，確定診斷，并進(jìn)行初步康復(fù)功能評(píng)定，制定相應(yīng)康復(fù)治療計(jì)劃。

（6）對(duì)診斷不明確或治療困難的患者提請(qǐng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及專科會(huì)診協(xié)助解決。

（7）對(duì)疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，提請(qǐng)主任組織定期的全科查房。2．對(duì)主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房記錄的要求

（1）新入院患者三日內(nèi)必須有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例必須按時(shí)限要求，落實(shí)不同級(jí)別三級(jí)醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄（以醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況或無高級(jí)職稱醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由科主任執(zhí)行）；查房時(shí)要求下級(jí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。

（2）通過病史、全面體檢、必要的實(shí)驗(yàn)室等醫(yī)技檢查、專業(yè)評(píng)估量表（如偏癱功能評(píng)估表、Berg-平衡量表、Barthel指數(shù)評(píng)分表），結(jié)合PT、OT和/或ST、康復(fù)護(hù)士、支具師、針灸推拿醫(yī)師的分析意見，制定出治療的近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)，再根據(jù)近期目標(biāo)確定目前的康復(fù)治療方案、治療要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，預(yù)測康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素。（康復(fù)訓(xùn)練包括：關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、手功能訓(xùn)練、作業(yè)療法、吞咽功能訓(xùn)練、構(gòu)音障礙訓(xùn)練等。物理治療包括：中頻脈沖電刺激、氣壓治療、紅外線治療、超短波治療、超聲波治療等。傳統(tǒng)保健療法包括：針灸、推拿、中藥熏藥等）。（3）解決疑難問題、審查新入院及危重患者的診斷、治療計(jì)劃、提出需要解決的問題，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療、新的治療方法等，做出肯定性的指示。

（4）抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量，檢查診療中有無缺陷，糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄和上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄進(jìn)行修改、簽字。

（6）患者出院前需進(jìn)行末期康復(fù)功能評(píng)定，評(píng)估患者經(jīng)過康復(fù)治療后目前總的功能狀態(tài)，評(píng)價(jià)康復(fù)治療效果，提出今后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)的建議。3．對(duì)書寫查房記錄和上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄進(jìn)行修改、簽字的要求：

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄的書寫；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房后的48小時(shí)內(nèi)對(duì)查房記錄進(jìn)行修改并在下級(jí)醫(yī)師簽名前面空格處簽字。格式[示例] ： 2010－3－1，10：00 主治/（副）主任醫(yī)師查房記錄

主治/（副）主任醫(yī)師簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名：

四、轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的書寫要求和格式 書寫要求：

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

1．轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁，在病程記錄內(nèi)接著書寫，內(nèi)容包括：（1）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出日期（2）全部住院志主要內(nèi)容的摘要： ①主訴；

②入院時(shí)情況（包括簡要病史、主要的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查等）； ③入院診斷；

④診療經(jīng)過：入院后病情演變過程需詳細(xì)書寫，檢查化驗(yàn)結(jié)果主要項(xiàng)目要詳細(xì)具體，病理或造影等重要報(bào)告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過和治療效果；如使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；目前情況需詳細(xì)介紹疾病或手術(shù)后恢復(fù)情況，轉(zhuǎn)科前生命體征，血壓、脈搏、呼吸、體溫情況。如為手術(shù)患者要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果，診治還存在什么問題；傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線，診治還存在什么問題等事項(xiàng)。

（3）目前診斷、轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見（注明哪科哪位醫(yī)師會(huì)診同意轉(zhuǎn)出）及提請(qǐng)接收科注意的事項(xiàng)。（4）書寫記錄醫(yī)師簽名。

格式[示例] 轉(zhuǎn) 出 記 錄

2010－3－1 10：00 患者×××，男，26歲，因

目前診斷：

轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見及提請(qǐng)接收科注意的事項(xiàng)

（簽名）×××

2．轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)科（出）記錄之后接著書寫，書寫內(nèi)容及要求同轉(zhuǎn)科記錄。但書寫之前接管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)閱讀病歷，進(jìn)行問診和體檢，了解全部情況后按照自己的思維邏輯書寫，而不是照抄轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)入記錄一定要體現(xiàn)出康復(fù)醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)，對(duì)患者病情描述和評(píng)價(jià)要用康復(fù)術(shù)語，并按康復(fù)醫(yī)學(xué)的功能診斷模式書寫，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出當(dāng)前的康復(fù)治療計(jì)劃。

格式[示例] 轉(zhuǎn) 入 記 錄 2010－3－1 15：00 患者×××，男，26歲，2010－2－22入院，2010－3－1 10：20由××科轉(zhuǎn)入。因

入院診斷：1．

2．轉(zhuǎn)入時(shí)情況： 轉(zhuǎn)入診斷：1．

2．診療計(jì)劃：1．

2．（簽名）XXX