第一篇：中醫(yī)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

中醫(yī)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日

（一般信息按門(mén)診通用病歷要求填寫(xiě)）

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過(guò)。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過(guò)敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）

與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽(yáng)性所見(jiàn)，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽(yáng)性體征、舌象、脈象等，扼要分

析病位、病因、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。

診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。可寫(xiě)疑似診斷，但

門(mén)診三次，仍未確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫(xiě)出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運(yùn)用成方可寫(xiě)方名及加減，自擬方可寫(xiě)自擬方名

或標(biāo)示“自擬方”字樣。

藥：每行寫(xiě)四味藥，藥物名稱(chēng)右上角寫(xiě)特殊煎、服法，右下角寫(xiě)劑量 “g”可寫(xiě)“克”。藥方下面寫(xiě)劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意 事項(xiàng)等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫(yī)囑：進(jìn)一步診治建議、護(hù)理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建議

等。

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄

中醫(yī)門(mén)診復(fù)診病歷規(guī)范

復(fù)診日期：

主觀(guān)癥狀的變化情況描述：

客觀(guān)體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內(nèi)容。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果，沒(méi)有可不填 辯證分析：對(duì)病情變化的簡(jiǎn)要病機(jī)分析：

診斷或更正診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫(xiě)出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運(yùn)用成方可寫(xiě)方名及加減，自擬方可寫(xiě)自擬

方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。

藥：每行寫(xiě)四味藥，藥物名稱(chēng)右上角寫(xiě)特殊煎、服法，右下角寫(xiě) 劑量“g”可寫(xiě)“克”。藥方下面寫(xiě)劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項(xiàng)等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫(yī)囑：

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復(fù)診記錄

范例

姓名：劉×× 性別：女 年齡：29歲

科別：內(nèi)科 時(shí)間：1994年2月5日（初診）

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來(lái)，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務(wù)室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來(lái)我院門(mén)診就診，現(xiàn)癥見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無(wú)畏寒、發(fā)熱等癥。

望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語(yǔ)言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動(dòng)靈活，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡(luò)未見(jiàn)迂曲，脈滑數(shù)。

既往史：既往體健，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。

體格檢查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未見(jiàn)異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：Hb113g/L WBC10.5×109/L N0.80 L0.20

尿常規(guī)：GLU+ PRO+ WBC 0～5個(gè)/HP RBC 0～4個(gè)/HP

辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無(wú)水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當(dāng)屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實(shí)?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂祝N(yùn)結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）

西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎

治法：清熱利濕通淋

方：八正散加減：

藥：木通10g 車(chē)前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）

梔子10g

瞿麥10g

茯苓10g

黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫(yī)囑：

1.避風(fēng)寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時(shí)服藥，忌房事。

3.四天后復(fù)診。

4.不適隨診。

第二篇：門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1.門(mén)診、急診、住院病人一律建立門(mén)診病歷，由門(mén)診病案室保管。

2、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書(shū)寫(xiě)。

3、病歷一律用中文填寫(xiě)，力求通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4、醫(yī)師簽字要簽全名。

5、初診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

⑴認(rèn)真逐項(xiàng)填寫(xiě)表格式病歷首頁(yè)，不可漏項(xiàng)；

⑵有就診日期；

⑶有患者主訴、病史、查體；

⑷有檢查、初步診斷、處置；

⑸有醫(yī)師簽名。

6、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

⑴有就診日期；

⑵有患者治療后自覺(jué)癥狀的主訴（簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；

⑶有病情變化后的查體；有初診陽(yáng)性體征的復(fù)查；

⑷有處置、復(fù)診時(shí)間；

⑸有醫(yī)師簽名。

7、有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)在門(mén)診病歷首頁(yè)注明過(guò)敏藥物名稱(chēng)。

8、有創(chuàng)檢查、使用化療藥物（結(jié)核、腫瘤），均應(yīng)讓病人簽屬相關(guān)的知情同意書(shū)附在病歷內(nèi)，醫(yī)生在病歷中有相應(yīng)的記錄。

9、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。

10、開(kāi)具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

11、診斷書(shū)寫(xiě)要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開(kāi)藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

第三篇：中醫(yī)門(mén)診首次病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容

中醫(yī)門(mén)診首次病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容

（參照：國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病案規(guī)范》）

****年**月**日

科別

姓名

性別

年齡

職業(yè) 主訴：同住院病歷。

病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及重要的既往病史、個(gè)人史和過(guò)敏史等。

體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽(yáng)性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。

實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。診斷：中醫(yī)診斷：包括疾病診斷及證候診斷。

西醫(yī)診斷：

處理：（1）中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。

（2）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。

（3）進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。

（4）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)。

醫(yī)師簽名：

第四篇：中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范測(cè)試題

答案

一、單選題：

1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（D）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（D）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn) D.每天均應(yīng)記錄一次

3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（D）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（A）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě) B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄 D.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容（B）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng) B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見(jiàn)并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）

A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（A）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D）

A.術(shù)后6小時(shí) B.術(shù)后8小時(shí) C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻

9、問(wèn)診正確的是（D）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺(jué)得主要是哪里不適

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（A）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（A）

A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師 C.副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（B）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（C）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史

14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時(shí)內(nèi)完成 A.8小時(shí) B 24小時(shí).C.48小時(shí).D.72小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程 A.3天 B.1天 C2天.D.4天

17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月 B.兩月一次 C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（B）

A.小時(shí) B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時(shí)刻

19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D）后書(shū)寫(xiě)。

A.1小時(shí) B.2小時(shí) C.3小時(shí) D.即刻 20、科間會(huì)診一般應(yīng)在（B）小時(shí)內(nèi)完成。A.24 B.48 C.72 D.10分鐘

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（D）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可

2、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（C）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時(shí)內(nèi)完成。（B）A、24 B、48 C、36 D、72

4、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（B）

A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2010年 月 日起施行。（C）

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（A）A、1 B、2 C、3 D、4

7、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間完成（A）。A、24 B、48 C、36 D、72

8、對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（A）簽署知情同意書(shū)。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權(quán)的人員 D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人

9、急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括（B）。A、病情變化 B、輔助檢查結(jié)果 C、診療措施 D、患者去向

10、病程記錄內(nèi)容不包括（B）。

A、患者病情變化情況 B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn) D所采取的診療措施及效

11、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容不包括（B）。A、查房醫(yī)師姓名 B、技術(shù)職務(wù) C、補(bǔ)充的病史和體征 D、診療計(jì)劃

12、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（C）內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（A）到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A、10分鐘 B、24小時(shí) C、48小時(shí) D、30分鐘

13、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指（D）對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

A、手術(shù)醫(yī)師 B、麻醉醫(yī)師 C、器械護(hù)士 D、巡回護(hù)士

14、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D）A、術(shù)后6小時(shí) B、術(shù)后8小時(shí) C、術(shù)后10分鐘 D、術(shù)后即

15、輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。其內(nèi)容主要包括（D）A、輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 D、以上都是

二、多選題：

1、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ABDE）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史

2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專(zhuān)業(yè)書(shū)寫(xiě)（ABCE）A.會(huì)診記錄 B.麻醉記錄 C.術(shù)前討論記錄 D.階段小結(jié) E.出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD）

A.胃大部切除 B.胃癌手術(shù) C.食道癌手術(shù) D.患者病情較重難度大的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD）

A.一級(jí)護(hù)理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（ABCD）A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ABCD）A.名稱(chēng) B.型號(hào) C.使用數(shù)量 D.廠(chǎng)家 E.地址

8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時(shí)間

9、輸血治療之情同意書(shū)，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE）

A.住院病歷號(hào) B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關(guān)檢查 E.醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期

10、門(mén)診病歷包含（ABCDE）

A.病歷首頁(yè) B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報(bào)告單 E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療

三、填空題：

1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的（客觀(guān)）、（真實(shí)）、（準(zhǔn)確）、（及時(shí)）、（完整）、（規(guī)范）原則。

2、病歷記錄中應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè)的有（入院記錄）（出院記錄）(轉(zhuǎn)入（接受記錄）)(死亡記錄)(教授查房及大會(huì)診記錄)。

3、修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線(xiàn)，并在錯(cuò)字旁書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱(chēng)）及（修改時(shí)間）。

4、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（3）處或累計(jì)超過(guò)（10）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。

5、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對(duì)，并簽字。

四、判斷題：

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（×）

2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。（×）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（√）

4、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)不需要加(“”)以示區(qū)別（×）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（×）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（×）

7、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。（√）

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（×）

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（×）

10、三級(jí)醫(yī)院留住觀(guān)察時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí)。（√）

1、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（×）

2、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（√）

3、門(mén)診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。（×）

4、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。（√）

5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（×）

6、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（×）

7、病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。（√）

8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（×）

9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（×）

10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（×）

11、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√）

13、電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。（√）

14、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（√）

15、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)隨意。（×）

16、病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（√）

17、輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做的各項(xiàng)檢查結(jié)果記錄，一般不需跟病歷走。（×）

18、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（×）

19、首次病程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)外完成。（×）20、門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（√）

21、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可用藍(lán)、黑色油水的圓珠筆。（√）

22、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來(lái)的字跡。（×）

23、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（√）

24、）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、臨時(shí)備用醫(yī)囑單。（×）25、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（√）

26、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（√）

27、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由其他醫(yī)生對(duì)患者病情所作的總結(jié)。（×）

28、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。（√）

29、再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。（×）

30、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（×）

31、手術(shù)同意書(shū)是術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（√）

32、書(shū)寫(xiě)入院記錄的初步診斷時(shí)，若診斷為多項(xiàng)，應(yīng)主次分明，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（√）

33、輔助檢查應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，可以不寫(xiě)明檢查機(jī)構(gòu)名稱(chēng)和檢查號(hào)。（×）

34、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。（√）

35、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。（√）

第五篇：門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文

門(mén)（急）診病歷的寫(xiě)法

門(mén)（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫(xiě)病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過(guò)敏史等。每次就診時(shí)，均需寫(xiě)明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征（陽(yáng)性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱(chēng)、劑量和用法以及治療意見(jiàn)，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀(guān)察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫(xiě)明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫(xiě)明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門(mén)診搶救無(wú)效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門(mén)診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門(mén)診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(mén)（急）診病歷上書(shū)寫(xiě)清楚，開(kāi)好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見(jiàn)，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的門(mén)（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門(mén)診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。

自1996年7月開(kāi)始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無(wú)規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過(guò)去健康，無(wú)肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽(yáng)性，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃復(fù)安lOmgTidX 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX 14d