第一篇：2012全國質(zhì)控考核報道

我站參加2012全國質(zhì)控考核活動取得滿意結(jié)果

2012年7-9月，建設(shè)部城市供水水質(zhì)監(jiān)測中心組織了第十一次全國城市供水水質(zhì)監(jiān)測機構(gòu)質(zhì)量控制考核活動，本次考核活動共分3個組，作為國家站，我站參與3個組全部6個項目的考核工作，收到考核樣品后，我站組織相關(guān)檢測人員積極開展檢測工作，在規(guī)定日期上報了檢測結(jié)果。

近日，我站接到建設(shè)部城市供水水質(zhì)監(jiān)測中心下發(fā)的《關(guān)于發(fā)放第十一次全國城市供水水質(zhì)監(jiān)測機構(gòu)質(zhì)量控制考核結(jié)果的通知》，以實驗室間Z比分數(shù)（ZB）作為評價依據(jù)，實驗室內(nèi)Z比分數(shù)（ZW）作為參考，共有國家城市供水水質(zhì)監(jiān)測網(wǎng)、地方城市供水水質(zhì)監(jiān)測網(wǎng)、供水企業(yè)和水廠的157個實驗室參加本次質(zhì)控考核。統(tǒng)計結(jié)果表明，我站參與考核的耗氧量、鐵、鎘、馬拉硫磷、對硫磷等5個項目結(jié)果為“滿意”。說明我站此次參加全國城市供水水質(zhì)監(jiān)測機構(gòu)質(zhì)量控制考核活動，經(jīng)過站領(lǐng)導的精心組織、各部門的積極配合和檢測人員的認真工作，取得了滿意的結(jié)果，并使檢測人員的技術(shù)水平得到了提高。

第二篇：水廠化驗室質(zhì)控考核報道

水質(zhì)監(jiān)測站參與水廠化驗室質(zhì)控考核工作報道

為配合總公司新水質(zhì)管理制度和考核細則的實施，水質(zhì)監(jiān)測站制定了《2012年水廠化驗室質(zhì)控考核實施計劃》和《評分標準》，由潘炳賢、陶懿、陸新宇、李丹等4位同志組成盲樣考核組，盲樣考核組認真進行了盲樣的配制工作，并由水質(zhì)監(jiān)測站的專業(yè)技術(shù)人員對盲樣的準確性進行了測定檢查。

在生產(chǎn)運行部的統(tǒng)一安排下，于6月26-28日對5個水廠進行了質(zhì)控考核，其中南郊水廠、毛家坪水廠考核項目為耗氧量，東錢湖水廠、北侖水廠、江東水廠等3個水廠考核項目為鐵，考核組對考核過程進行全程監(jiān)督。在檢測人員的努力下，盲樣考核結(jié)果均為合格?？己私M在現(xiàn)場目擊和觀察過程中，也發(fā)現(xiàn)儀器設(shè)備、實驗室環(huán)境、人員操作等方面上存在一些瑕疵。對存在的問題，考核組在檢測現(xiàn)場和總結(jié)會上及時給廠領(lǐng)導和檢測人員作了反饋。考核工作結(jié)束后，編寫了《2012年水廠化驗室質(zhì)控考核結(jié)果匯總》報告，對考核結(jié)果進行了匯總評價，對扣分點和存在的問題說了說明。通過本次質(zhì)控考核活動，促進了各水廠水質(zhì)檢測水平的提高。

第三篇：全國兩會報道方案

全國兩會報道方案

做好全國兩會宣傳報道，是3月上中旬本報報道工作的重點。按照會議日程，兩會從3月3日開始，到14日左右結(jié)束（閉幕時間尚未確定）?？傮w思路

十一屆全國人大三次會議和全國政協(xié)十一屆三次會議將分別于3月5日和3日在北京開幕。今年兩會正逢我國經(jīng)濟企穩(wěn)回升的關(guān)鍵時期，中國經(jīng)濟在成功“保八”的同時，也面臨著一些“煩惱”，如樓市泡沫、產(chǎn)能過剩、通脹壓力等。變革積蓄已久，亟待加快推進。今年的兩會，“加快轉(zhuǎn)變”將成為最熱的詞。

本報除常規(guī)會議新聞報道外，可圍繞熱點和重點展開專題報道。主要關(guān)注點包括政府工作報告中關(guān)于2009年國內(nèi)經(jīng)濟建設(shè)、政治建設(shè)、文化建設(shè)、社會建設(shè)和2010年經(jīng)濟社會發(fā)展目標任務和政策措施的解讀；“兩高報告”發(fā)布和反腐廉政政策措施；分析預測中央政策對經(jīng)濟的走勢影響；溫家寶新聞發(fā)布會內(nèi)容；代表委員的權(quán)威發(fā)布、熱點話題；重要人事任免；本市代表委員訪談等。實施要點

一、會前報道

為了烘托會前氣氛，在3月1日、2日國內(nèi)版推出《迎接全國兩會》的專欄，每日刊出1篇稿件，內(nèi)容為兩會熱點前瞻。

二、會議報道：

1、常規(guī)報道：

根據(jù)會議日程安排，會議期間的重大新聞事件，以新華社的電稿為主。如兩會的開幕式、閉幕式，中央領(lǐng)導的活動，人代會和政協(xié)會的記者招待會，新聞發(fā)布會，對政府工作報告、“兩高”報告的審議等等。

常規(guī)報道要在保證政治準則的前提下，盡量體現(xiàn)本報的偏重財經(jīng)新聞的特點。尤其關(guān)注物價、住房、醫(yī)保、教育等民生熱點問題。欄目設(shè)置“代表委員心聲”、“提案摘登”、“兩會走筆”、“財經(jīng)觀察”、“兩會視點”等?！皶h側(cè)記”、“兩會花絮”、“圖片新聞”等欄目根據(jù)版面需要，不定期安排。

2、專題策劃：

會議期間可酌情安排若干專版專題報道。熱點選項：轉(zhuǎn)方式與調(diào)結(jié)構(gòu)；公立醫(yī)院改革與社保制度；城鄉(xiāng)一體化與新生代農(nóng)民工；房價與樓市調(diào)控；社會財富“蛋糕”分配與提高收入；制度反腐與黨建新規(guī)等。靠近這些熱點選題，整合代表與委員的訪談、發(fā)言、提案議案、各界反響、外媒報道等多視角深度內(nèi)容。

三、自采內(nèi)容

記者采訪赴京參會的本市人大代表和政協(xié)委員。

——代表委員的提案、議案和建議中的熱點、亮點。

——設(shè)計主題，專訪代表和委員，聚焦有關(guān)本市發(fā)展的內(nèi)容如“藍色經(jīng)濟”、“環(huán)渤海經(jīng)濟圈”等。

——結(jié)合經(jīng)營內(nèi)容，采訪政府部門和企業(yè)的計劃、思路、活動等。

四、其他版面配合：

時評版?zhèn)戎貙＜覍W者的有關(guān)熱點話題，主打財經(jīng)題材評論。要聞版和國內(nèi)新聞版要加大政經(jīng)新聞分量，主流報道為主，配合兩會的熱點話題刊發(fā)相關(guān)新聞。

五、加強媒體通聯(lián)合作：

除新華社電稿外，與外報交流共享稿件。會議動態(tài)報道要關(guān)注《新京報》、《京華時報》、《法制晚報》、《北京青年報》等北京媒體；財經(jīng)報道要關(guān)注《21世紀經(jīng)濟報道》、《第一財經(jīng)日報》、《經(jīng)濟觀察報》等媒體；時政深度報道要關(guān)注《南方周末》、《南都周刊》等媒體。版面安排（內(nèi)容次日見報）

3月2日 預報政協(xié)會議開幕、前瞻兩會熱點話題

報道內(nèi)容：政協(xié)新聞發(fā)布會消息+會議議程+提案情況+熱點聚焦

版量（一版除外）：1個3月3日 全國政協(xié)十一屆三次會議開幕

報道內(nèi)容：消息+政協(xié)報告解讀+預備會簡訊+兩會視點+代表委員訪談

版量：1個3月4日 預報人代會開幕

報道內(nèi)容：人大新聞發(fā)布會消息+胡錦濤參加政協(xié)會討論+會議日程+兩會視點+代表委員訪談+財經(jīng)專題版面 版量：2個3月5日 十一屆全國人大一次會議開幕、《政府工作報告》解讀

報道內(nèi)容：開幕式消息稿+報告解讀+兩會視點+中央領(lǐng)導動態(tài)+代表委員訪談+財經(jīng)專題版面 版量：3個3月6日 關(guān)注宏觀經(jīng)濟政策和民生話題

報道內(nèi)容：人大和政協(xié)記者招待會（新聞發(fā)布會）+代表委員訪談+財經(jīng)專題版面 版量：2~3個3月7日~12日 常規(guī)動態(tài)報道+財經(jīng)專題版（確保每天2個版）

報道內(nèi)容：人大新聞發(fā)布會；“兩高”工作報告；代表委員熱議政府工作報告；有關(guān)部委舉行的專題記者招待會；本市人大代表和政協(xié)委員訪談、胡錦濤溫家寶等領(lǐng)導參加人大審議和政協(xié)討論；代表委員訪談等。3月13日 政協(xié)會閉幕

報道內(nèi)容：閉幕式消息+新聞發(fā)布會+提案情況+人物訪談等 版量：1~2個3月14日 人代會閉幕 總理會見中外記者

報道內(nèi)容：閉幕式消息+記者招待會+代表訪談+兩會盤點等 版量：3個

人員安排

總負責：滕兆鵬 王昆鵬

版面調(diào)度和內(nèi)容協(xié)調(diào)：劉亮懷、高向軍

夜班采編組版：孫小偉、李靜、劉栩、李志剛等

本市代表委員采訪：有關(guān)中心負責

美編安排：劉亮懷、王海山 審校：夜班審校人員

附1：全國政協(xié)十一屆三次會議日程（已正式公布）

3月3日(星期三)

下午3時 政協(xié)十一屆三次會議開幕會

1.審議通過政協(xié)第十一屆全國委員會第三次會議議程

2.聽取賈慶林主席作政協(xié)全國委員會常務委員會工作報告

3.聽取羅富和副主席作政協(xié)全國委員會常務委員會關(guān)于政協(xié)十一屆二次會議以來提案工作情況的報告3月4日(星期四)

上午9時 小組討論(常委會工作報告和提案工作情況報告)

下午3時 小組討論(常委會工作報告和提案工作情況報告)3月5日(星期五)

上午9時 列席十一屆全國人大三次會議開幕會

聽取國務院總理溫家寶作政府工作報告

下午3時 小組討論(政府工作報告)3月6日(星期六)

上午9時 小組討論(政府工作報告)

下午3時 小組討論(政府工作報告、計劃報告和預算報告)3月7日(星期日)

上午9時 小組、界別聯(lián)組討論(有一個以上小組的界別安排聯(lián)組形式，聯(lián)系本界別實際討論政府工作報告)

下午3時 政協(xié)十一屆三次會議第二次全體會議大會發(fā)言3月8日(星期一)

上午9時 列席十一屆全國人大三次會議第二次全體會議

聽取全國人大常委會副委員長王兆國作關(guān)于選舉法修正案草案的說明

下午3時 小組討論(選舉法修正案草案)3月9日(星期二)

上午9時 政協(xié)十一屆三次會議第三次全體會議大會發(fā)言

下 午 委員休息3月10日(星期三)

上午9時 政協(xié)十一屆三次會議第四次全體會議大會發(fā)言

下午3時 小組討論(結(jié)合常委會工作報告討論政協(xié)工作)

4時30分 主席會議

審議人事事項

5時 政協(xié)第十一屆全國委員會常務委員會第九次會議第一次全體會議3月11日(星期四)

上午9時 小組討論(人事事項、結(jié)合履行職責實踐討論政協(xié)工作)

下午3時 列席十一屆全國人大三次會議第四次全體會議

1.聽取最高人民法院院長王勝俊作最高人民法院工作報告

2.聽取最高人民檢察院檢察長曹建明作最高人民檢察院工作報告3月12日(星期五)

上午9時 小組討論(“兩高”工作報告和各項決議草案)

10時30分 主席會議

聽取小組討論情況的綜合匯報

下 午 委員機動

3時 政協(xié)第十一屆全國委員會常務委員會第九次會議第二次全體會議

1.通過人事事項

2.通過政協(xié)第十一屆全國委員會第三次會議關(guān)于常務委員會工作報告的決議(草案)

3.審議通過政協(xié)第十一屆全國委員會提案委員會關(guān)于政協(xié)十一屆三次會議提案審查情況的報告(草案)

4.通過政協(xié)第十一屆全國委員會第三次會議政治決議(草案)3月13日(星期六)

上午9時 政協(xié)十一屆三次會議閉幕會

1.通過人事事項

2.通過政協(xié)第十一屆全國委員會第三次會議關(guān)于常務委員會工作報告的決議

3.通過政協(xié)第十一屆全國委員會提案委員會關(guān)于政協(xié)十一屆三次會議提案審查情況的報告

4.通過政協(xié)第十一屆全國委員會第三次會議政治決議附2：十一屆全國人大三次會議日程（未正式公布 依據(jù)往年日程）

3月5日(星期五)

上午9時 開幕會

1、國務院總理溫家寶作政府工作報告。

2、審查國務院關(guān)于2009年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展計劃執(zhí)行情況與2009年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展計劃草案的報告

3、審查國務院關(guān)于2009年中央和地方預算執(zhí)行情況與2009年中央和地方預算草案的報告

下午3時 代表團全體會議，審議政府工作報告。3月6日(星期六)

上午9時 代表小組會議，審議政府工作報告。

下午3時 代表小組會議，審議政府工作報告。3月7日(星期日)

上午9時 代表團全體會議，審查計劃報告和預算報告。

下午3時 代表小組會議，審查計劃報告和預算報告。3月8日(星期一)大會休息3月9日(星期二)

上午9時 全體會議

聽取全國人大常委會副委員長王兆國作關(guān)于選舉法修正案草案的說明

下午3時 小組審議(選舉法修正案草案)3月10日(星期三)

上午9時 全體會議

全國人大常委會委員長吳邦國作全國人民代表大會常務委員會工作報告。

下午3時 代表團全體會議，審議全國人大常委會工作報告。3月11日(星期四)

上午9時 代表小組會議，審議全國人大常委會工作報告。

下午3時 全體會議

1、最高人民法院院長王勝俊作最高人民法院工作報告。

2、最高人民檢察院檢察長曹建明作最高人民檢察院工作報告。3月12日(星期五)

上午9時 代表團全體會議，審議最高人民法院工作報告和最高人民檢察院工作報告

下午3時 代表小組會議，審議最高人民法院工作報告和最高人民檢察院工作報告。3月13日(星期六)

上午9時 代表小組會議，審議關(guān)于政府工作報告、計劃、預算的三個決議草案

下午3時 代表團全體會議，審議各項決議草案。3月14日(星期日)

上午9時 閉幕會

1、表決關(guān)于政府工作報告的決議草案。

2、表決關(guān)于2008年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展計劃執(zhí)行情況與2009年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展計劃的決議草案。

3、表決關(guān)于2008年中央和地方預算執(zhí)行情況與2009年中央和地方預算的決議草案。

4、表決關(guān)于全國人民代表大會常務委員會工作報告的決議草案。

5、表決關(guān)于最高人民法院工作報告的決議草案。

6、表決關(guān)于最高人民檢察院工作報告的決議草案。

開會時間：上午9時至11時30分 下午3時至5時30分。

第四篇：歸檔病歷質(zhì)控考核獎懲辦法

樂清開發(fā)區(qū)醫(yī)院

歸檔病歷質(zhì)控考核獎懲辦法（試行）

一、目 的

住院病歷是對住院患者病情發(fā)生、發(fā)展、診療過程和疾病轉(zhuǎn)歸的客觀記錄，具有重要的醫(yī)療、教學和科研價值。同時具備醫(yī)療及法律文書的作用。為進一步加強我院病歷管理，提高病歷的書寫質(zhì)量與效率，強化廣大臨床醫(yī)師自覺書寫高質(zhì)量優(yōu)秀病歷的意識，增強防范醫(yī)療糾紛和依法處理醫(yī)療事故的法律意識，根據(jù)我院實際情況，特制定本辦法。請醫(yī)護人員嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病案首頁部分項目填寫說明》、《浙江省住院歸檔病歷質(zhì)量檢查評分表(2014版)》和的要求進行書寫，根據(jù)《浙江省出院病歷排序方法》的要求進行排序。住院病歷考核的主要目的是提高醫(yī)療和教學水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

二、質(zhì)控范圍

我院內(nèi)科、普外科、手足外科、骨科、婦產(chǎn)科、眼科六個病區(qū)的住院病歷（運行病歷及門診病歷質(zhì)控考核獎懲辦法稍后制定）。

三、病歷評審組成人員

1.本院病歷管理委員會領(lǐng)導 2.本院主治醫(yī)師以上職稱專家 3.醫(yī)務科病案質(zhì)控管理人員 4.各科室病歷質(zhì)控人員（交叉）5.上級醫(yī)院專家

四、病歷評審標準

歸檔病歷評審采用打分制，總分為100分。1.甲級病歷：≥90分（＞95分為優(yōu)秀病歷）2.乙級病歷：80-89.5分

3.丙級病歷：＜80分（不合格病案）

評分依據(jù)：《浙江省住院歸檔病歷質(zhì)量檢查評分表(2014版)》

五、病歷評審方法

1.每月常規(guī)質(zhì)控：歸檔病歷評審每月一次，由醫(yī)務科按比例抽選當月出院病歷，分三次組織人員評分，原則上每位住院醫(yī)師所抽選病案數(shù)相同，評審結(jié)果在次月15日公布。

2.優(yōu)秀病歷（典型）評選：每季度舉行一次院級優(yōu)秀病歷展覽，各科室踴躍推薦本科優(yōu)秀病歷參加評審，每科不得少于2份，內(nèi)科、骨科、婦產(chǎn)科不得少于3份。

六、獎懲辦法

（一）獎勵

1.各科質(zhì)控員參與定期交叉打分獎勵5/份；

2.各科質(zhì)控員參與定期交叉打分發(fā)現(xiàn)乙級病歷,并經(jīng)復核確定，獎勵20元/份；

3.各科質(zhì)控員參與定期交叉打分發(fā)現(xiàn)丙級病歷,并經(jīng)復核確定，獎勵100元/份

4.每月常規(guī)質(zhì)控病歷平均分第一名（甲案率不能低于100%），獎勵科室600元；

5.每月常規(guī)質(zhì)控病歷平均分第二名（甲案率不能低于95%），獎勵科室300元；

6.優(yōu)秀病歷評選一等獎，獎勵病歷書寫醫(yī)師500元/份，上級醫(yī)師及科主任各100元/份。

7.優(yōu)秀病歷評選二等獎，獎勵病歷書寫醫(yī)師400元/份，上級醫(yī)師及科主任各80元/份。

8.優(yōu)秀病歷評選三等獎，獎勵病歷書寫醫(yī)師300元/份，上級醫(yī)師及科主任各60元/份。

（二）懲罰

1.各科質(zhì)控員缺席定期交叉打分40元/次

2.各科質(zhì)控員參與定期交叉打分將乙級病歷評成甲級病歷,經(jīng)復核確定，扣罰50元/份。

3.各科質(zhì)控員參與定期交叉打分將丙級病歷評成甲級病歷,經(jīng)復核確定，扣罰200元/份，將丙級病歷評成乙級病歷扣罰50元/份。

4.出現(xiàn)乙級病歷，病歷書寫者（住院醫(yī)師）扣罰200元/份，主治醫(yī)師與科主任各扣罰100元/份。

5.出現(xiàn)丙級病歷，病歷書寫者（住院醫(yī)師）扣罰400元/份，主治醫(yī)師與科主任各扣罰200元/份。

6.當季度連續(xù)出現(xiàn)2次丙級或3次乙級病歷扣罰當事人50%當季度獎金，扣罰主治醫(yī)師與科主任當季度獎金20%勒令其重新學習病歷書寫。

7.科室未按規(guī)定推薦當季度優(yōu)秀病歷參加優(yōu)秀病歷評選，扣罰科室200/份。

七、實施

本辦法自2015年

月

日開始試行，由院醫(yī)務科主導，財務部配合執(zhí)行。

樂清開發(fā)區(qū)醫(yī)院

第五篇：全國病歷質(zhì)控會議匯報

中華醫(yī)院管理學會醫(yī)療質(zhì)量專業(yè)委員會病案質(zhì)控學組(2005.11.20-26南京)

參會人員121(預計60-70)名，全國各地→空前重視（醫(yī)院評價即評審在即）

主講老師：王怡、徐敬琴、陳同鑒、張兆權(quán)、馬淑惠、汪錦、霍曉青、劉晉才等

如何作好病歷質(zhì)控

行政管理

業(yè)務檢查

行政管理：組織健全、領(lǐng)導有力：

三級網(wǎng)絡：院級、科級和自我

科學管理方法：戴明環(huán)管理法、目標管理法、標準化管理法、數(shù)理統(tǒng)計控制法、ZOpp管理法(→pCM項目循環(huán)管理法)、臨床路徑管理法、病案質(zhì)量實時控制法

制度：月月有總結(jié)，分析有調(diào)查，問題有措施，分明獎懲罰

病歷的概念

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，全國病歷質(zhì)控會議匯報。

----衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》

病歷的意義

反映患者病情及診治情況

反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平及管理水平

是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達

新一輪醫(yī)院評價的要求

病歷的作用

是臨床實踐的原始記錄

是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料

為科研提供極其寶貴的原始素材

為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料

為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息

是醫(yī)保付費的憑據(jù)

是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)

高質(zhì)量的病歷來源于高標準、嚴要求

書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。

病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一

病歷的全程監(jiān)控（三個重要階段）

基礎(chǔ)質(zhì)量 崗前培訓，了解醫(yī)院各種規(guī)章制度，學習病歷書寫基本規(guī)范，對常見問題舉例示警。

環(huán)節(jié)質(zhì)量 對住院期間病歷的抽查，是否及時、到位

終末質(zhì)量 質(zhì)控組負責檢查，對其中問題上傳下達

病案全程監(jiān)控與醫(yī)療安全意識

好醫(yī)生：高尚醫(yī)德 精湛醫(yī)術(shù) 藝術(shù)的服務

抓兩頭帶中間，檢查病案質(zhì)量，評價一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平和醫(yī)療安全程度。首先要了解該醫(yī)院該學科的醫(yī)療工作的質(zhì)量，在功能上是否達到了一定的水平，并完成了其相應的醫(yī)療任務，有績效；但是如果學術(shù)上夠高水平，但由于管理不善，工作人員責任心不強，差錯不斷，事故屢犯，給病人造成了痛苦，致傷、致殘甚至致死，那就不能說明該醫(yī)院或該學科在醫(yī)療上是高水平的。

全程監(jiān)控→醫(yī)療水平↑→責任心↑→差錯事故↓

注：化驗單、B超報告單及其他檢查報告單要手寫簽名，不要機打，以防復制；另外，手術(shù)同意書簽字時間醫(yī)患雙方都要簽到分鐘，以免因患方延誤簽字而導致醫(yī)療糾紛

質(zhì)控具體措施三個轉(zhuǎn)變

書寫、格式質(zhì)量→內(nèi)涵質(zhì)量

終末質(zhì)量→環(huán)節(jié)質(zhì)量

事后控制→預先控制

質(zhì)控工作存在問題

“規(guī)范”不規(guī)范

未執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》或醫(yī)院制訂的《病歷書寫規(guī)范》，與之有出入

“評價標準”不標準

多個版本的病歷質(zhì)量評價標準并存

評價標準不一，評價結(jié)果缺乏可比性

院、科級領(lǐng)導重視不夠

病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、水平參差不齊、人員不穩(wěn)定

醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠，培訓教育方法單一，效果欠佳

病歷質(zhì)量監(jiān)控方式、方法不統(tǒng)一，隨意性大，無規(guī)范操作規(guī)程

檢查效果不理想

多次檢查分析發(fā)現(xiàn)有些問題屢查屢犯

一些問題是源頭整改不力；一些問題是質(zhì)控人員落實整改措施有難度，致檢查效果不理想。

評價標準、質(zhì)控方法有待創(chuàng)新

以人為本，為臨床服務的意識有待加強

醫(yī)院間質(zhì)控經(jīng)驗交流不夠

超越病歷質(zhì)量本身，為全面質(zhì)量管理發(fā)揮作用不夠

三甲醫(yī)院檢查總結(jié)

上級醫(yī)師查房內(nèi)容簡單

急、門診病歷規(guī)范性極差，制度不完整、管理差，無上級醫(yī)師查房記錄

首程無重點，診斷、鑒別診斷、診療

計劃形式化，死亡討論

打印病歷顏色淺，不便于復印，復制現(xiàn)象嚴重（是否認同，未知）

病歷檢查項目要點

1.入院記錄：

書寫時限

取消可靠程度

主訴 重點突出，先后次序；不宜用檢查結(jié)果或診斷代替癥狀，現(xiàn)病史 誘因、起病情況、癥狀特點及演變、伴隨癥狀、診治情況、一般情況、與鑒別有關(guān)的陽性和陰性資料

注意點：與主訴同步；用醫(yī)學術(shù)語表達清楚；對不熟悉的疾病應閱讀相關(guān)書籍后書寫；對與本次疾病無關(guān)，但仍需治療，應另起一行書寫；勿忘有鑒別意義的陰性癥狀

既往史 新加輸血史、預防接種史

個人史 煙酒嗜好要寫具體

2.首次病程記錄：

記錄時間到分

是否規(guī)定時間完成

病歷特點簡明扼要，不得是入院記錄的復制

診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷無缺如

診斷不明者要有討論（自己見解）

有無診療計劃，是否具體（錯：完善輔助檢查、請上級醫(yī)師指導、對癥支持治療、應用抗生素、手術(shù)治療→具體藥物、手術(shù)名稱）

3.一般病程記錄

符合“規(guī)范”規(guī)定

病情變化一定隨時記錄，如：發(fā)燒、應用或更換抗生素、應用貴重藥物（白蛋白、血漿等）

分析結(jié)果和更換藥物的原因

獨立分析，提出診斷和處理意見

如有交班記錄，可免寫階段小結(jié)

病危者，晝夜各寫一次

4.上級醫(yī)師查房記錄

主治醫(yī) ①補充病史，如沒有新的補充，應具明“未補充新的病史”等字樣

②要有標記

③查房時限 對病危者:要求當天要有上級（高級）查房，至少每天一次，脫離危險期可改隔日查房，工作匯報《全國病歷質(zhì)控會議匯報》。對病重者：查房每日一次或隔日一次，最長間隔不得超過三天。對一般病人：內(nèi)科系統(tǒng)查房每周二次，外科系統(tǒng)能夠每周一次。

④48h內(nèi)必須有主治醫(yī)查房記錄

⑤內(nèi)容：要求核實下級醫(yī)師書寫的病史有無補充，體征有無誤差及有無新發(fā)現(xiàn)。陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑

高級醫(yī)師 要解決危重疑難病例的診斷、治療問題；

決定重大手術(shù)的各項原則的術(shù)前討論內(nèi)容；

教學培訓和對科研工作的指導；

內(nèi)容要求能體現(xiàn)該學科的醫(yī)教研水平，能反映國內(nèi)外醫(yī)學診療技術(shù)的新進展。二級醫(yī)院應能體現(xiàn)國內(nèi)診斷和治療最新的水平。

總之，三級醫(yī)師查房制度是必查點，是病案內(nèi)涵質(zhì)量的具體體現(xiàn)，反映業(yè)務水準，故無論是書寫格式還是內(nèi)容，都應引起高度重視。

病歷檢查項目要點

5.會診記錄

本次會議多人次提及，書寫要符合“規(guī)范”，內(nèi)容要具體

病程記錄中要提及已執(zhí)行了哪些會診醫(yī)囑，會診者的單位、科別、姓名、職稱

會診醫(yī)師必須中級以上職稱

6.術(shù)前小結(jié)

是否記錄擬施手術(shù)的適應癥和禁忌癥

中等（尚無統(tǒng)一標準）以上手術(shù)是否術(shù)前討論，是否分析討論了術(shù)后并發(fā)癥

是否記錄術(shù)中可能遇到的問題及防范措施

手術(shù)和麻醉同意書項目是否完整，標點符號是否正確，有無涂改，日期、時間是否具體

特殊手術(shù)是否有上級醫(yī)師指示、集體討論

7.手術(shù)記錄

術(shù)者必須簽字或親自書寫

術(shù)后24h完成

手術(shù)名稱要規(guī)范，不能用縮寫或代號

手術(shù)人員要寫全名（王主任或主治醫(yī)師→錯），要按術(shù)中位置排列精確描述術(shù)中所見

具體手術(shù)過程

遇到意外的時間、處理方法、結(jié)果等要記錄清楚

8.危重病人搶救記錄 時間具體到分

有高職稱醫(yī)師（情況允許下職稱最高者），參加搶救人員的姓名及技術(shù)職務

患者親屬姓名及關(guān)系，他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求

詳細記錄病情及搶救措施、結(jié)果

如患者死亡，記錄代理人對尸體的態(tài)度和意見

9.死亡討論記錄

死亡后1w內(nèi)，由科主任或高職主持

內(nèi)容：日期和時間、主持人及參加人員姓名、職稱、具體討論意見

盡量不涉及醫(yī)療過錯分析和經(jīng)驗教訓的總結(jié)

10.各級醫(yī)生的簽名 要手寫，不能機打

病歷首頁的填寫

各項都要填，沒有的劃“－”，不要劃“∕”

地址要具體到村、房牌號

郵政編碼及電話號碼要記準，便于隨診

身份證需認真、正確填寫→確認身份、醫(yī)療保險索賠、醫(yī)療安全

主要診斷要填本次就診的疾病，如：風濕性心臟病 急性左心衰竭 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 心臟擴大 心律失常 心功能Ⅳ級，在相應治療結(jié)果欄依據(jù)治療效果打“√”；死亡病例僅在直接死亡原因后的死亡欄打“√”

病歷首頁的填寫

手術(shù)欄填寫方法(1)各項均需填寫，且應與手術(shù)記錄一致；(2)如果因為手術(shù)并發(fā)癥再次手術(shù)，應再次填寫手術(shù)日期

搶救次數(shù)及成功次數(shù)：有則填，無則填0。如搶救5次，最后死亡，那么搶救成功次數(shù)為4。慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算。每次搶救都要有病程記錄、特護記錄，無記錄者不按搶救計算

必須由住院醫(yī)師書寫的部分

入院記錄

首次病程記錄

階段小結(jié)

交接班記錄

搶救記錄

死亡記錄及死亡討論（要求雙簽名即住院醫(yī)和主治醫(yī)均要簽名）

注：提倡實習醫(yī)書寫一般病程記錄，它體現(xiàn)了教學，為住院醫(yī)減負，但勿忘修改和簽字

需上級醫(yī)師簽名確定的項目

診療計劃的確認

確認手術(shù)方案

手術(shù)志記錄

新開展的手術(shù)與大型手術(shù)應科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認

死亡記錄及死亡討論

附：病歷存在重大缺陷判定方法

一、對病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級病歷：

1.首頁醫(yī)療信息未填寫；

2.傳染病漏報；

3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃；

4.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；

5.缺手術(shù)記錄；

6.缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認手術(shù)方案；

7.新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認；

8.缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認診療方案；

9.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；

10.缺出院記錄或死亡記錄；

11.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；

12.缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單；

13.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤；

14.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；

15.有明顯涂改；

16.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。

二、對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷

終末病歷缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；

存在三項以上單項否決所列缺陷。

醫(yī)院質(zhì)量年檢查項目

新入院和轉(zhuǎn)入病人48h有無主治醫(yī)查房

危重病人24h有無副主任醫(yī)師查房

住院病人入院醫(yī)護人員是否立即接診

病人入院是否在規(guī)定時間內(nèi)下達醫(yī)囑

病歷中有合理的診療計劃

完成三級檢診制度

治療方案更改有無分析記錄

入院3d未確診有無本組最高職稱醫(yī)師的查房記錄

危重病人入院1w未確診者科室要有討論

一般病人入院1w未確診者科室要有討論

疑難危重病人入院15d以上是否組織了院內(nèi)會診

查醫(yī)囑及護理制度，三級護理制度執(zhí)行是否正確

查搶救制度和搶救記錄，有無搶救小組或?qū)ａt(yī)專護負責

科室有無手術(shù)分級制度

重大、疑難、新手術(shù)有無報告審批制度

大、中手術(shù)術(shù)前有無討論

手術(shù)同意書簽置要正確

麻醉同意書簽置要正確

知情同意權(quán)享受良好（直接問病人）

術(shù)前準備工作是否充分

對術(shù)后并發(fā)癥有預防

死亡記錄規(guī)范完整

按時執(zhí)行死亡病歷討論制度

查交班記錄本，要完善

輸血申請單有主治醫(yī)以上醫(yī)師簽字

抗生素合理使用

無跨科收治病人

注：曾按此標準查150份病歷，合格者為0 < p>