第一篇：質控檢查
1月份病歷、處方檢查
地
點：醫(yī)生辦公室
參加人員：張建波
陳其茶
陳曉東
蔣成元
劉勇 時
間：2017年1月27日
內
容：抽查在院病歷5份
門診處方50張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：
1、病歷：
1、部分病歷病程記錄未能及時完成。
2、檢查單未能及時粘貼。
3、入院記錄現(xiàn)病史過于簡單，部分病歷缺家族史及婚育史，主訴與第一診斷不符。
4、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認。
2、處方：
1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。
2、部分處方用藥與診斷不符。
3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。
4、部分輸液處方未進行分組。
2月份病歷、處方檢查
地
點：醫(yī)生辦公室
參加人員：張建波
陳其茶
陳曉東
蔣成元
劉勇 時
間：2017年2月25日
內
容：抽查在院病歷5份
門診處方50張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：
1、病歷：
1、部分病歷病程記錄未能及時完成。
2、檢查單能及時粘貼，但缺化驗單異常結果的分析。
3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認。
4、藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。
5、無抗生素應用指針使用抗生素。
6、入院談話記錄無患者簽字。
2、處方：
1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。
2、部分處方用藥與診斷不符。
3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。
4、部分輸液處方未進行分組。
5、部分處方字跡潦草。
3月份病歷、處方檢查
地
點：醫(yī)生辦公室
參加人員：張建波
陳其茶
陳曉東
蔣成元
劉勇 時
間：2017年3月28日
內
容：抽查在院病歷5份
門診處方50張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：
1、病歷：
1、部分病歷病程記錄未能及時完成，兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫。
2、檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結果的分析，但化驗單異常結果未用紅筆標記。
3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認。
4、藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。
5、無抗生素應用指針使用抗生素。
6、入院談話記錄無患者簽字或空白。
2、處方：
1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。
2、部分處方用藥與診斷不符。
3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。
4、部分輸液處方未進行分組。
5、部分處方字跡潦草。
6、成人處方出現(xiàn)兒科用藥。
4月份病歷、處方檢查
地
點：醫(yī)生辦公室
參加人員：張建波
陳其茶
陳曉東
蔣成元
唐澤川 時
間：2017年4月23日
內
容：抽查在院病歷5份
門診處方50張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：
1、病歷：
1、部分病歷病程記錄未能及時完成，兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫。
2、檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結果的分析，但化驗單異常結果未用紅筆標記。
3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認。
4、藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。
5、無抗生素應用指針使用抗生素。
6、入院談話記錄無患者簽字或空白。
2、處方：
1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。
2、部分處方用藥與診斷不符。
3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。
4、部分輸液處方未進行分組。
5、部分處方字跡潦草。
6、成人處方出現(xiàn)兒科用藥。
7、糖皮質激素使用頻繁。
5月份病歷、處方檢查
地
點：醫(yī)生辦公室
參加人員：張建波
陳其茶
陳曉東
蔣成元
劉勇 時
間：2017年5月27日
內
容：抽查在院病歷5份
門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：
1、病歷：
1、部分病歷病程記錄未能及時完成，兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫，無喂養(yǎng)史及預防接種史。
2、檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結果的分析，但化驗單異常結果未用紅筆標記。
3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認。
4、藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。
5、無抗生素應用指針使用抗生素。
6、入院談話記錄無患者簽字或空白。
2、處方：
1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。
2、部分處方用藥與診斷不符。
3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。
4、部分輸液處方未進行分組。
5、部分處方字跡潦草。
6、糖皮質激素使用頻繁。
7、部分處方用藥劑量過大，超劑量用藥。
6月份病歷、處方檢查
地
點：醫(yī)生辦公室
參加人員：張建波
陳其茶
陳曉東
蔣成元
劉勇 時
間：2017年6月27日
內
容：抽查在院病歷5份
門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：
1、病歷：
1、部分病歷病程記錄未能及時完成；兒科病歷未按兒科病歷書寫規(guī)范書寫，無喂養(yǎng)史及預防接種史。
2、檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結果的分析，但化驗單異常結果未用紅筆標記。
3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字。
4、臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。
5、部分病歷護理記錄單未能及時填寫。
2、處方：
1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。
2、部分處方用藥與診斷不符。
3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。
4、部分輸液處方未進行分組。
5、部分處方字跡潦草。
6、糖皮質激素使用頻繁。
7、部分處方用藥劑量過大，超劑量用藥。
7月份病歷、處方檢查
地
點：醫(yī)生辦公室
參加人員：張建波
陳其茶
陳曉東
蔣成元
唐澤川 時
間：2016年7月28日
內
容：抽查在院病歷5份
門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：
1、病歷：
1、部分病歷病程記錄未能及時完成。
2、檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結果的分析，但化驗單異常結果未用紅筆標記。
3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字。
4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。
5、部分病歷護理記錄單未能及時填寫。
2、處方：
1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。
2、部分處方用藥與診斷不符。
3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。
4、部分輸液處方未進行分組。
5、部分處方字跡潦草。
6、部分處方用藥劑量過大，超劑量用藥。
8月份病歷、處方檢查
地
點：醫(yī)生辦公室
參加人員：張建波
陳其茶
陳曉東
蔣成元
唐澤川 時
間：2016年8月22日
內
容：抽查在院病歷5份
門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：
1、病歷：
1、部分病歷病程記錄未能及時完成，入院3天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。
2、檢查單能及時粘貼，有化驗單異常結果的分析，但化驗單異常結果未用紅筆標記。
3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字。
4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。
5、部分病歷護理記錄單未能及時填寫。
2、處方：
1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。
2、部分處方用藥與診斷不符。
3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。
4、部分輸液處方未進行分組。
5、部分處方字跡潦草。
6、部分處方出現(xiàn)重復用藥，如格列齊特與消渴丸合用。
9月份病歷、處方檢查
地
點：醫(yī)生辦公室
參加人員：張建波
陳其茶
陳曉東
蔣成元
唐澤川 時
間：2016年9月20日
內
容：抽查在院病歷10份
門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：
1、病歷：
1、部分病歷病程記錄未能及時完成，入院3天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。
2、部分病歷檢查單能未能及時粘貼，無異常結果的分析；部分病歷有化驗單異常結果的分析，但化驗單異常結果未用紅筆標記。
3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字。
4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。
5、部分病歷護理記錄單未能及時填寫。
2、處方：
1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。
2、部分處方用藥與診斷不符。
3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。
4、部分輸液處方未進行分組。
5、部分處方字跡潦草。
6、部分處方出現(xiàn)重復用藥，如格列齊特與消渴丸合用
10月份病歷、處方檢查
地
點：醫(yī)生辦公室
參加人員：張建波
陳其茶
陳曉東
蔣成元
唐澤川 時
間：2016年10月23日
內
容：抽查在院病歷5份
出院病歷5份
門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：
1、病歷：
1、部分病歷未能及時完成，入院3天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院7天無出院記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。
2、部分病歷檢查單能未能及時粘貼，無異常結果的分析；部分病歷有化驗單異常結果的分析，但化驗單異常結果未用紅筆標記。
3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字；無資質醫(yī)生書寫的病歷無帶教醫(yī)生簽字。
4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。
5、部分病歷護理記錄單未能及時填寫。
2、處方：
1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。
2、部分處方用藥與診斷不符。
3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。
4、部分輸液處方未進行分組。
5、成人處方出現(xiàn)兒科用藥。
11月份病歷、處方檢查
地
點：醫(yī)生辦公室
參加人員：張建波
陳其茶
陳曉東
蔣成元
唐澤川 時
間：2016年11月23日
內
容：抽查在院病歷5份
出院病歷5份
門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：
1、病歷：
1、部分病歷未能及時完成，入院3天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院7天無出院記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。
2、部分病歷檢查單能未能及時粘貼，無異常結果的分析；部分病歷有化驗單異常結果的分析，但化驗單異常結果未用紅筆標記。
3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字；無資質醫(yī)生書寫的病歷帶教醫(yī)生簽字不及時。
4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。
2、處方：
1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。
2、部分處方用藥與診斷不符。
3、一張?zhí)幏匠^5種藥物。
4、部分輸液處方未進行分組。
5、部分處方口服藥物使用時間過長，超出處方有效時間。
12月份病歷、處方檢查
地
點：醫(yī)生辦公室
參加人員：張建波
陳其茶
陳曉東
蔣成元
唐澤川 時
間：2016年12月20日
內
容：抽查在院病歷5份
出院病歷5份
門診處方30張 發(fā)現(xiàn)問題匯總：
1、病歷：
1、部分病歷未能及時完成，入院3天無首次病程記錄、入院記錄及日常病程記錄，出院7天無出院記錄，部分入院記錄現(xiàn)病史及體格檢查過于簡單，部分病歷主訴與第一診斷不符。
2、部分病歷檢查單能未能及時粘貼，無異常結果的分析；部分病歷有化驗單異常結果的分析，但化驗單異常結果未用紅筆標記。
3、醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字；無資質醫(yī)生書寫的病歷帶教醫(yī)生簽字不及時。
4、部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。
2、處方：
1、2聯(lián)抗生素使用過于頻繁。
2、一張?zhí)幏匠^5種藥物。
3、部分處方口服藥物使用時間過長，超出處方有效時間。
4、部分處方出現(xiàn)重復用藥，如格列齊特與消渴丸合用。
第二篇：護理質控檢查記錄
護理質控檢查記錄
外科：護理記錄書寫
（1）試敏結果未記錄在體溫單及護理記錄單上（2）護理記錄書寫有空格情況（3）病情變化記錄不全面
扣分情況：張萱1分，邱麗嬌2分 兒科病房：護理病歷（1）內容較完整
（2）體溫單欄內大便、小便未及時書寫
扣分情況：于佳琦1分 內1科：護理病歷書寫
（1）無住院時間
（2）無診斷（3）護理措施不詳細（4）患者病情描述記錄不詳細
（5）皮試結果未在體溫單及護理記錄上描述
扣分情況：王玉2分 骨科：護理病歷書寫
（1）患者一般護理記錄單入院無體征記錄（2）書寫格式不規(guī)范（3）無病情診斷（4）給予的護理措施不明顯
扣分情況：王鈺2分，劉彩云2分 內2科：護理病歷書寫
（1）住院患者無住院時間
（2）護理措施未體現(xiàn)描述（3）無體溫單診斷
（4）病情變化書寫不詳細癥狀改善后否無記錄
（5）試敏陰性、陽性結果無記錄在護理記錄單上，未記錄在體溫單上
扣分情況：
呂曉慧扣2分、孫巍扣2分 兒科門診：醫(yī)療垃圾、紫外線監(jiān)測記錄填寫不及時
扣分情況：李想2分 院感方面存在問題
內1科：（1）酒精瓶日期已過期
（2）碘伏、酒精開啟無責任人、日期及開啟時間
（3）碘伏瓶、水帛簽缸標識
扣分情況：李晗3分
內2科：（1）肝表配置液無責任人標志
（2）配藥注射器暴漏在外，已開封
（3）拖布消毒液桶無標識，無消毒液濃度標識（4）紫外線登記本有空缺，無消毒時間（11/9）扣分情況：呂曉慧5分 兒科病房：（1）注射器未毀型處置
（2）試敏液無責任人及配置時間
（3）霧化治療盤內注射器多，無標識
扣分情況:李爽3分 兒科門診：（1）輸液器未毀型
（2）試敏液無時間無藥名及責任人
扣分情況：李靜宇2分
外科病房：（1）醫(yī)療垃圾及生活垃圾未分類放置
（2）棉簽缸、碘伏瓶無標識
扣分情況：張萱2分 骨科;
(1)垃圾桶有污漬
（2）肝表配置液無責任人 扣分情況：劉彩云1分、陳榮玉1分
產2科：（1）輸液器無毀型
（2）碘伏瓶、酒精瓶無標識
扣分情況：王瑩2分 分娩室：（1）水箱門有污漬
（2）各種登記本記錄及時，字跡欠工整
扣分情況： 李淑英1分
護理指控檢查記錄
內2科：（1）內2科507床頭板后面地面臟
（2）506病房未及時掃床，床被亂、床頭柜里臟
（3）505衣柜上面有灰
（4）衛(wèi)生間雜物多
（5）單間衛(wèi)生間地面臟
扣分情況：呂曉慧 內1科：（1）402病房地面亂
（2）公共衛(wèi)生間擺放亂
（3）病房衣柜上有灰
扣分情況：王玉3分 兒科：（1）病房衣柜上有灰
（2）病房地面有灰，床頭柜后地面臟
扣分情況：王瑩2分 兒科門診：（1）藥品柜上有灰
扣分情況：李想1分 外科：（1）209地面床下有灰
（2）207床頭柜東西多，地面（床頭）有臟東西
扣分情況：李玉嬌2分 骨科：（1）病房防護欄下臟
扣分情況：馮艷艷1分 婦產3樓：（1）衛(wèi)生間水龍頭臟
（2）呼叫排上有灰（303）
（3）嬰兒東西臟有灰（309）
（4）護士站滅火器下死角
（5）治療室臺面有灰未擦
扣分情況：王瑩
護理指控檢查記錄
手術室：三基三嚴
（1）一次性物品銷毀制度基本了解（2）徒手打開無菌包（3）口述搶救流程不熟練
扣分情況：金秀榮2分，關箏1分，倪曉彤1分
產2科：三基培訓
（1）七步洗手法不熟練（2）廢物登記本無簽字（3）業(yè)務學習筆記未查（4）搶救東西無
扣分情況：胡悅2分，刑維慶2分
分娩室：三基培訓
（1）搶救藥、搶救東西完備（2）“五定”基本掌握
（3）分娩助力不熟練產婦、胎兒不熟練（4）醫(yī)療廢物處理登記，經辦人未簽（部分）扣分情況：薛萍2分，李英2分
骨科：
三基培訓
（1）搶救藥品登記本不規(guī)范（2）皮膚消毒不規(guī)范 扣分情況：馮艷艷3分
內2科：三基三嚴
（1）搶救藥品
（2）搶救藥品數量用后未及時補上，批號失效期記錄與記錄本不相符
（3）筆記未及時跟上，護士操作不熟練，加強培訓
扣分情況：呂曉慧4分 兒科病房：三基培訓
(1)吸氧四防無誤(2)皮膚消毒不規(guī)范(3)推治療東西不規(guī)范(4)學習筆記不統(tǒng)一
扣分情況：李爽2分，呂莎莎1分
內1科：三基培訓
（1）搶救藥品
（2）護士筆記未及時跟上，考護士操作不規(guī)范，加強培訓學習
（3）搶救藥品數量預登記本不相符（4）舌鉗開口器滅菌日期過期 扣分情況：王華2分，楊雪1分
兒科門診：三基培訓
（1）搶救藥品（2）吸氧注意事項不熟（3）處置盤不規(guī)范（4）皮膚消毒不規(guī)范 扣分情況：孫月3分
外科：
三基培訓
（1）學習筆記未及時跟上
（2）搶救藥品數量與記錄，藥品數量擺放整齊，在有效期內
扣分情況：王麗1分
第三篇：藥劑科質控檢查標準
藥劑科質控檢查標準
藥庫部分
1、庫管、驗收、養(yǎng)護、采購、藥品會計職責分工明確，有相應的職責和制度。
2、執(zhí)行藥品遴選和新藥引進審評制度，新藥審批需有藥師管理委員會討論通過，方可執(zhí)行。
3、臨床臨時使用的藥品有臨時采購審批程序。
4、成套低值易耗材（如吸痰器、霧化器、血壓計等）有采購審批程序。
5、庫管員根據各藥房的采購申請，科學的制定采購計劃。交由藥劑科審核后，呈閱主管院
長審批同意后，由藥品采購員進行采購。
6、嚴格執(zhí)行《湖南省藥品集中招標采購管理辦法》，集中招標采購的藥品應達到所有采購
藥品（以采購金額和品種數計）的95%以上。
7、因臨床需要，確需采購非中標藥品，需要有完備的審批手續(xù)。
8、在庫藥品擺放整齊劃一，標識明確；環(huán)境整潔，有防塵、防鼠、防蟲等措施；藥品儲藏的溫、濕度符合有關規(guī)定，做到按藥品性質分類儲藏，并設有養(yǎng)護記錄和溫濕度檢查記錄。
9、采購藥品的計劃、票據、臺賬、采購審批表、驗收等記錄按時完成，保存完整。
10、遵循‘一品兩規(guī)’要求，不得重復采購同一通用名稱而規(guī)格劑型相同的藥品超過兩
種。
11、設有醫(yī)院藥品處方集，確定本院的基本用藥目錄范圍。
12、效期藥品分類相對集中存放，并有明顯標識。每季度填寫效期藥品報表，囊括半年
內的近效期藥品。
13、特殊管理藥品嚴格執(zhí)行‘五專管理’即專柜、雙人雙鎖、專用賬冊、專冊登記、專
用處方。
14、按季度盤點，做到賬物相符。
中心藥房、門診藥房部分
1、有根據《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》等制度制定的各項
規(guī)章制度和崗位職責。
2、門診采用窗口式發(fā)藥模式，嚴格執(zhí)行‘四查十對’制度，調劑過程有第二人核對，中心
藥房按日劑量發(fā)放病區(qū)注射劑、臨時醫(yī)囑、和不可拆分的整包裝口服藥品。
3、效期藥品分類相對集中存放，并有明顯標識。每季度填寫效期藥品報表，囊括半年內的近效期藥品。
4、特殊管理藥品嚴格執(zhí)行‘五專管理’即專柜、雙人雙鎖、專用賬冊、專冊登記、專用處
方。麻醉、一類精神藥品管理制度齊全、安全設施完備；明確麻醉藥品、一類精神藥品處方權限，有權限的醫(yī)生在藥房有簽名留樣。
5、按抗《菌藥物臨床應用管理辦法》要求嚴格對抗菌藥物進行管理，包括全院和各臨床科
室的抗菌藥物使用權限、抗菌藥物調劑權限、抗菌藥物的使用率、抗菌藥物使用強度、抗菌藥物的品規(guī)數等均應控制在規(guī)定范圍內。定期向上級主管部門報告抗菌藥物使用情況。
擺藥室部分
1、制定有《拆零藥品管理辦法》，遵循近效期先拆的原則，建立有拆零藥品登記本。
2、拆零藥品剩裝容器符合剩裝藥品的要求，拆零藥品包裝上至少要注明藥品名稱、規(guī)格（拆
零日期和有效期）。
3、制定有調劑室工作規(guī)范和工作量表，日常工作和衛(wèi)生狀況符合要求，并做到逐日登記。
4、設有《調劑差錯登記本》，登記因調劑人員主觀原因造成的差錯，并查實、分析原因，追究相關責任，并有整改措施。
臨床藥學室部分
1、對我院藥品使用情況進行動態(tài)監(jiān)控，制作動態(tài)監(jiān)測表，如期發(fā)布動態(tài)監(jiān)測報告和單品種
季度公示，對超常規(guī)使用情況進行干預。
2、對門診處方和病室醫(yī)囑實施點評，并出具處方點評報告。
3、對全院抗菌藥物的使用情況進行動態(tài)監(jiān)控，按《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求嚴
格抗菌藥物的管理流程，定期發(fā)布違規(guī)使用抗菌藥物的情況。
4、對藥物不良反應及醫(yī)療器械不良事件進行監(jiān)測，按要求進行整理、分析和上報工作。
5、按要求配備臨床藥師和抗菌藥物專職臨床藥師，嚴格按照《臨床藥師工作制度》開展工
作，保證下臨床的工作時間不少于總工作時間的85%以上。對臨床不合理用藥實施干預，并按要求書寫藥歷，定期出版藥訊。
第四篇：醫(yī)療質控檢查季度分析
2011年第三季度醫(yī)療質控檢查記錄
內科：
1、處方書寫不規(guī)范，劑量規(guī)格不清楚，涂改或修改未簽名。
2、病歷書寫欠規(guī)范，字跡潦草。
3、安全醫(yī)療監(jiān)控本未及時登記。外、骨科：
1、部分無醫(yī)生簽字。
2、處方不規(guī)范，劑量未寫。
3、門診病歷書寫欠規(guī)范，字跡潦草。
4、濫用抗生素。手外科：
1、大于35歲首診病人無測量血壓記錄。
2、門診日志職業(yè)病、傳染病欄項目缺如，部分無醫(yī)生簽字。
3、檢驗申請單上填寫不全，未寫患者住院號、病房號信息。
4、安全醫(yī)療監(jiān)控本未及時登記。
5、門診病歷書寫欠規(guī)范，需做的檢查項目未記錄。婦科：
1、傳染病漏報1例。
1、門診日志傳染病、職業(yè)病欄項目缺如。
2、門診病歷、處方書寫欠規(guī)范。
3、濫用抗生素。兒科：
1、門診日志傳染病欄項目缺如。
2、偶有輔助檢查單漏簽名。中醫(yī)科：
1、大于35歲首診病人無測血壓記錄。
2、病歷、處方書寫欠規(guī)范。口腔科：
1、門診日志職業(yè)病、傳染病欄項目缺如。
2、病歷、處方書寫欠規(guī)范。皮膚科：
1、大于35歲首診病人無測量血壓記錄。
2、門診日志職業(yè)、傳染病、職業(yè)病欄項目缺如。
3、病歷、處方書寫欠規(guī)范。疼痛科：
1、門診日志職業(yè)病、傳染病項目缺如，醫(yī)生簽字無。天堂：
1、門診日志傳染病、職業(yè)病欄項目缺如。
2、自查記錄無，缺少家庭病床病程錄。
3、病歷、處方書寫欠規(guī)范。
4、健康教育無。和平：
1、門診日志傳染病、職業(yè)病欄項目缺如，部分醫(yī)生簽字缺。
2、病歷、處方書寫欠規(guī)范。德東：
1、傳染病漏報1例。
2、病歷、處方書寫欠規(guī)范。沁園：
1、傳染病漏報1例。
2、家庭病床病程記錄缺2次。
3、病歷、處方書寫欠規(guī)范。新顏苑：
1、性病漏報2例。
2、門診日志傳染病、職業(yè)病欄項目缺如。
3、病歷、處方書寫欠規(guī)范。農都：
1、門診日志職業(yè)病、傳染病欄項目缺如。
2、缺1次自查記錄。
3、病歷、處方書寫欠規(guī)范?？翟矗?/p>
1、傳染病漏報1例。
2、缺自查記錄，家庭病床缺病程記錄。
3、病歷、處方書寫欠規(guī)范。樹園：
1、門診日志傳染病、職業(yè)病欄項目缺如，無醫(yī)生簽字。
2、病歷、處方書寫欠規(guī)范。
醫(yī)教科
2011年10月
2011年第三季度醫(yī)療質控工作匯總
第三季度工作情況較好，醫(yī)務人員遵守各項醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及各項診療操作規(guī)范，全院無嚴重差錯及事故發(fā)生，但有一般差錯1起：口腔科一器械消毒不合格，未用于病人，未造成不良后果；有缺點四起：
1、西藥房將維生素C針劑誤發(fā)成病毒唑針，未用于病人，未造成不良后果；
2、輸液室未在輸液前的三查七對中將藥房發(fā)錯的藥液查對出來，后經發(fā)現(xiàn)及時更正，未用于病人，未造成不良后果；
3、中藥房洪月仙將丁香開胃貼誤發(fā)其它敷貼，及時發(fā)現(xiàn)后追回調換，未造成不良后果；
4、急診輸液室凌晨有病人在輸液，護士擅自離開，至病人輸液完畢后，找不到護士，后經醫(yī)生拔除輸液針；以上差錯及缺點，當事科室事后及時對當事人進行了批評教育，重點開展了分析、討論活動，督促嚴格執(zhí)行各項查對制度，認真及時地登記，同時院部重點針對第一、二條缺點也專門組織了相關科室和人員進行了討論分析，當事人通過分析原因，從中吸取經驗教訓；院領導再次強調了安全醫(yī)療監(jiān)控本使用的重要性以及科室間需要及時的溝通，當發(fā)現(xiàn)問題時，及時協(xié)調阻斷問題，杜絕差錯和事故的發(fā)生，以避免造成病人不必要的損失。
在院內質量自查時發(fā)現(xiàn)有些問題應引起科組長的重視，如：處方書寫還不夠規(guī)范，涂改后有未簽名的、有劑量規(guī)格未寫的、有初步診斷未寫的等等；輔助檢查申請單上住院號張冠李戴的；門診病歷書寫欠規(guī)范，字跡潦草；門診日志缺項；有少數科室的差錯事故登記本、安全醫(yī)療監(jiān)控本記錄不及時；住院病歷中把病人間的化驗單相互貼錯；抽查器械消毒有不合格的現(xiàn)象等等這些問題都已在檢查時向當事科室和責任人指出，并責令及時整改，以杜絕差錯事故隱患,并且針對以上存在的問題，本月將組織進行一次安全醫(yī)療學習。
醫(yī)教科 2011年10月
第五篇：第二季度護理護理質控檢查整改措施
第二季度護理護理質控檢查整改措施
神經外科一區(qū)李群香
消毒隔離：
1、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其是醫(yī)院改建期間，定期檢查醫(yī)護人員執(zhí)行無菌技術和消毒隔離技術情況，監(jiān)督檢查科室清潔衛(wèi)生工作情況。
2、組織科室護士學習醫(yī)院感染管理質量評價標準，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，預防院內感染的發(fā)生，使每位護士掌握職業(yè)暴露的處理程序。
3、培養(yǎng)護士良好的習慣凡是液體、棉枝、茂康碘開包或開瓶后及時填寫使用日期，同時經常督促和檢查，加大執(zhí)行力度。
4、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監(jiān)測登記和醫(yī)療垃圾放置的情況發(fā)現(xiàn)問題及時修正。
護理文書：
存在問題：醫(yī)囑單：一份臨囑缺頁碼。
護理記錄單：首次護理記錄單缺項。一份護理記錄不全善。住院須知缺項。
大交班本：一班未簽名。
整改措施：
1、針對存在問題組織學習護理文書書寫規(guī)范，加強檢查發(fā)現(xiàn)及時修正。
2、督促醫(yī)生在開醫(yī)囑及時填寫頁碼。
3、經常查看交班本，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。
特一級護理、基礎護理質控檢查情況
病人護理存在問題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填寫不全
考核存在問題：病情觀察無針對性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對病人異常化驗、檢查欠熟悉。
整改措施：
1、落實基礎護理三級質控檢查：即責任護士—護理組長—護長，每天進行質控查房。實行組長負責制，護長加強監(jiān)督。加強基礎知識的培訓。
2、加強?？萍膊∠嚓P知識的學習培訓，如組織學習?？萍膊〕Ｒ姲Y狀、體征及并發(fā)癥相關臨床表現(xiàn)觀察掌握相關檢查結果，掌握所管床的病情對病人負責。
醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。
二、護理質量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。
1、病區(qū)護理質量控制組(1級)：由2—3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。
2、科護理質量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。
3、護理部護理質量控制組(Ⅲ級)：由8—10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。
三、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。
四、對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質量的持續(xù)改進。
五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。
六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。
七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。
病房管理制度
一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。
二、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。
三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。
四、統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。
五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規(guī)定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。
六、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。
七、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續(xù)。
八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。
九、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。
十、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。
十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。
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