第一篇：工傷鑒定申請(qǐng)表 （共）

工傷鑒定申請(qǐng)表

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

申請(qǐng)人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

填表日期： 年 月 日

填表說明

1，用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚，工傷鑒定申請(qǐng)表。

2，申請(qǐng)人可以是用人單位，工會(huì)組織或受傷職工，直系親屬。如申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，需加蓋公章。

3，申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系一欄如申請(qǐng)人為傷者本人，則填本人;如為直系親屬，則填寫父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等;如為工會(huì)組織則填寫工會(huì);如為用工單位則填寫單位。

4，傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關(guān)疾病，填寫疾病名稱。

5，診斷時(shí)間一欄。職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

6，職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷書填寫;接觸職業(yè)性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不添。

7，受傷者事故經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間，地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

8，受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

9，用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章，工傷鑒定《工傷鑒定申請(qǐng)表》。

職工姓名

性別

出生日期

年 月 日

身份證號(hào)碼

家庭詳細(xì)

住 址

職業(yè)，工種或工作崗位

入廠時(shí)間

年 月 日

工作單位

單位工傷保險(xiǎn)參保日期

年 月 日

職工工傷保險(xiǎn)參保日期

年 月 日

申請(qǐng)認(rèn)定工傷或視同工傷

事故時(shí)間

年 月 日

診斷時(shí)間

年 月 日

傷害部位或疾病名稱

傷害程度

輕傷□重傷□死亡□

接觸職業(yè)病危害時(shí)間

接觸職業(yè)病危害崗位

職業(yè)病名稱

單位工傷保險(xiǎn)參保編號(hào)

職工個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)編號(hào)

受傷害經(jīng)過簡述：

受傷害職工或親屬意見：

簽字

年 月 日

用人單位意見：

法定代表人簽字

年 月 日

勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：

年 月 日

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

申請(qǐng)人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

填表日期：

職工姓名 性別 出生年月

身份證號(hào)碼

工作單位

聯(lián)系電話

職業(yè)、工種或工作崗位 參加工作

時(shí) 間 申請(qǐng)工傷或視同工傷

事故時(shí)間 診斷時(shí)間 傷害部位或疾病名稱

接觸職業(yè)病危害時(shí)間 接觸職業(yè)病危害崗位 職業(yè)病名稱

家庭詳細(xì)

地 址

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：

受傷害職工或親屬意見：

簽字

年 月 日

用人單位意見：

法定代表人簽字

印章

年 月 日

勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：

印章

年 月 日

備注：

第二篇：工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)表

工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)表

申請(qǐng)人:

受傷害職工:

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:

郵政編碼:

聯(lián)系電話:

填表日期: 年 月 日

填表說明

1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.2,申請(qǐng)人可以是用人單位,工會(huì)組織或受傷職工,直系親屬.如申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,需加蓋公章.3,申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系一欄如申請(qǐng)人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會(huì)組織則填寫工會(huì);如為用工單位則填寫單位.4,傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關(guān)疾病,填寫疾病名稱.5,診斷時(shí)間一欄.職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫.6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷書填寫;接觸職業(yè)性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫.不是職業(yè)病的不添.7,受傷者事故經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時(shí)間,地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果.8,受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí).9,用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章.職工姓名

性別

出生日期

年 月 日

身份證號(hào)碼

家庭詳細(xì)

住 址

職業(yè),工種或工作崗位

入廠時(shí)間

年 月 日

工作單位

單位工傷保險(xiǎn)參保日期

年 月 日

職工工傷保險(xiǎn)參保日期

年 月 日

申請(qǐng)認(rèn)定工傷或視同工傷 事故時(shí)間 年 月 日 診斷時(shí)間年 月 日 傷害部位或疾病名稱傷害程度 輕傷□重傷□死亡□ 接觸職業(yè)病危害時(shí)間 接觸職業(yè)病危害崗位 職業(yè)病名稱 單位工傷保險(xiǎn)參保編號(hào) 職工個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)編號(hào) 受傷害經(jīng)過簡述: 受傷害職工或親屬意見: 簽字 年 月 日 用人單位意見:

第三篇：工傷申請(qǐng)表

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

編號(hào)：

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期： 年 月 日

職工姓名 性別 出生日期 年 月 日

身份證號(hào)碼 聯(lián)系電話

家庭地址 郵政編碼

工作單位 聯(lián)系電話

單位地址 郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位 參加工作時(shí)間

事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因 診斷時(shí)間

受傷害部位 職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病危害崗位 接觸職業(yè)病危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人簽字：

年 月 日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字（公章）

年 月 日

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見

經(jīng)辦人簽字：

年 月 日

負(fù)責(zé)人簽字：（公章）

年 月 日

備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。

8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。

附件2：

工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理決定書

編號(hào)： _______：

你（單位）于____年____月____日提交_______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。經(jīng)審查，符合工傷認(rèn)定受理的條件，現(xiàn)予受理。

（蓋章）年 月 日

注：本決定書一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

附件3：

工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書

編號(hào)： _______：

你（單位）于____年____月____日提交______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。

經(jīng)審查：_____________________________________________________________不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條_____________規(guī)定的受理?xiàng)l件，現(xiàn)決定不予受理。

如對(duì)本決定不服，可在接到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向

申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

（蓋章）年 月 日

注：本決定書一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

附件4：

認(rèn)定工傷決定書

編號(hào)：

申請(qǐng)人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號(hào)碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

事故時(shí)間： 年 月 日

事故地點(diǎn)：

診斷時(shí)間： 年 月 日

受傷害部位/職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

_____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的事故傷害（或患職業(yè)?。稀豆ｋU(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定（或視同）為工傷。

如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

（工傷認(rèn)定專用章）

年 月 日

注：本通知一式四份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。

附件5：

不予認(rèn)定工傷決定書

編號(hào)：

申請(qǐng)人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號(hào)碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

____年____月____日受理_______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

_______同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形；或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向____申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

（工傷認(rèn)定專用章）

年 月 日

注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各存留一份。

第四篇：工傷申請(qǐng)表

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

申請(qǐng)單位、申請(qǐng)人： 聯(lián)系電 話： 受傷害職工： 聯(lián)系電話：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系： 申請(qǐng)人地址： 郵政編碼：

福鼎市勞動(dòng)和社會(huì)保障局制

填表說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和受傷害過程。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)分別提供相關(guān)的證明材料：

⑴因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人 民法院的判決書或其他有效證明。

⑵由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提 交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

⑶因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安

部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。⑷在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

⑸屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。⑹屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

⑺未參加保險(xiǎn)的，提交用人單位工營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商部門出具的查詢證明。⑻個(gè)人申請(qǐng)?zhí)峤慌c用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)證明。

對(duì)因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

8、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

9、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

工傷認(rèn)定提供材料

一、用人單位申請(qǐng)

1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；

2、與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料（包括事實(shí)勞動(dòng)系）；

3、初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（初次定診）；

4、單位工傷事故報(bào)告。

5、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；事業(yè)單位編制手冊(cè)復(fù)印件；

6、本人身份證復(fù)印件。

二、個(gè)人申請(qǐng)

1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；

2、與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）；

3、初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（初次定診）；

4、用人單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；

5、本人身份證復(fù)印件；

6、受到事故傷害經(jīng)過有效證明（證人、證言等）

第五篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

個(gè)人社保編號(hào)：

單位社保編號(hào)：

工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

用人單位申請(qǐng)工傷經(jīng)辦人姓名：

經(jīng)辦人辦公室電話：

經(jīng)辦人手機(jī)聯(lián)系方式：

填表日期：

人力資源和社會(huì)保障部 制

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。

7、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法人及經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

8、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。

申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交以下材料：

（一）、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》；

（二）、提供有效的自治區(qū)事業(yè)單位聘用合同書原件及復(fù)印件加蓋公章；

（三）、單位出具詳細(xì)的事故調(diào)查經(jīng)過；

（四）、提供受傷后初次醫(yī)療診斷證明（出院診斷病歷）、受傷部位影像及報(bào)告單、或職業(yè)病診斷書；

（五）、受傷職工提供身份證原件和復(fù)印件；

（六）、有關(guān)旁證材料（如：旁證、現(xiàn)場(chǎng)記錄、照片、錄音）以及證明人提供手寫旁證文字材料及身份證復(fù)印件、聯(lián)系電話；

（七）、如發(fā)生事故提供道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書/道路交通事故損害賠償調(diào)節(jié)書；

（八）、外出工作或開會(huì)期間受到事故傷害的必須提供相關(guān)文件和依據(jù)；

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（二）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（三）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門責(zé)任認(rèn)定書及其他相關(guān)部門的證明；

（四）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交死亡證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救經(jīng)過及120急救記錄；

（五）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（六）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

（七）如有民事糾紛或刑事案件，提供當(dāng)?shù)毓膊块T或法院的判決書；