第一篇：廣東工傷認定申請表

編號：

工 傷 認 定 申 請 表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

申請人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

填表日期：

勞動和社會保障部制

第二篇：樣本-工傷認定申請表

填報說明

1．鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3．事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5．診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7．受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

8．受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。9．用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10．勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

編號：

工 傷 認 定 申 請 表

申請人：浙江省湖州市XXXX有限公司

受傷害職工：沈XX

申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系

申請人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)XX鎮(zhèn)XX路X號

郵政編碼：313000

聯(lián)系電話：0572-XXXXXX

填表日期：XXXX年X月XX日

勞動和社會保障部制

第三篇：工傷認定申請表(DOC格式)

編號：

工 傷 認 定 申 請

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系： 申請人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

填表日期：

佛山市勞動和社會保障局表制

填表說明

1．用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3．事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5．診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7．受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認定書或其他有效證明。（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安

部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。（5）屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中收到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。8．受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。

9．用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。10．勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

第四篇：工傷認定申請表

工傷認定申請表

姓名:性別:出生年月:年月 身份證號碼:是否參加工傷保險: 用人單位:

單位地址:

法定代表人(或負責(zé)人):

事故發(fā)生時間:

事故發(fā)生原因:

人員傷害程度:

申請人:

年月日 備注：提請工傷申請時應(yīng)提交下列材料：

(一)工傷認定申請表。

(二)與用人單位存在勞動關(guān)系的證明材料。

(三)工傷報告和醫(yī)療診斷證明有關(guān)材料。

(四)身份證明（身份證復(fù)印件）和其它有關(guān)材料。

第五篇：工傷認定申請表

個人社保編號：

單位社保編號：

工 傷 認 定 申 請 表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

用人單位申請工傷經(jīng)辦人姓名：

經(jīng)辦人辦公室電話：

經(jīng)辦人手機聯(lián)系方式：

填表日期：

人力資源和社會保障部 制

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

6、申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

7、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法人及經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

8、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當(dāng)提交以下材料：

（一）、《工傷認定申請表》；

（二）、提供有效的自治區(qū)事業(yè)單位聘用合同書原件及復(fù)印件加蓋公章；

（三）、單位出具詳細的事故調(diào)查經(jīng)過；

（四）、提供受傷后初次醫(yī)療診斷證明（出院診斷病歷）、受傷部位影像及報告單、或職業(yè)病診斷書；

（五）、受傷職工提供身份證原件和復(fù)印件；

（六）、有關(guān)旁證材料（如：旁證、現(xiàn)場記錄、照片、錄音）以及證明人提供手寫旁證文字材料及身份證復(fù)印件、聯(lián)系電話；

（七）、如發(fā)生事故提供道路交通事故責(zé)任認定書/道路交通事故損害賠償調(diào)節(jié)書；

（八）、外出工作或開會期間受到事故傷害的必須提供相關(guān)文件和依據(jù)；

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（二）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（三）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門責(zé)任認定書及其他相關(guān)部門的證明；

（四）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交死亡證明，醫(yī)療機構(gòu)的搶救經(jīng)過及120急救記錄；

（五）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（六）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認。

（七）如有民事糾紛或刑事案件，提供當(dāng)?shù)毓膊块T或法院的判決書；