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      廣東工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

      時(shí)間:2019-05-14 10:17:48下載本文作者:會(huì)員上傳
      簡介:寫寫幫文庫小編為你整理了多篇相關(guān)的《廣東工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》,但愿對(duì)你工作學(xué)習(xí)有幫助,當(dāng)然你在寫寫幫文庫還可以找到更多《廣東工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》。

      第一篇:廣東工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

      編號(hào):

      工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表

      申請(qǐng)人:

      受傷害職工:

      申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:

      申請(qǐng)人地址:

      郵政編碼:

      聯(lián)系電話:

      填表日期:

      勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

      第二篇:樣本-工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

      填報(bào)說明

      1.鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

      2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,在名稱處加蓋公章。

      3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

      5.診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。

      6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

      7.受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

      職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

      (1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

      (2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

      (3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

      (4)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

      (5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。

      (6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

      對(duì)因特殊情況,無法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。

      8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。9.用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章。

      10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況,是否受理的意見。

      編號(hào):

      工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表

      申請(qǐng)人:浙江省湖州市XXXX有限公司

      受傷害職工:沈XX

      申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:勞動(dòng)關(guān)系

      申請(qǐng)人地址:浙江省湖州市吳興區(qū)XX鎮(zhèn)XX路X號(hào)

      郵政編碼:313000

      聯(lián)系電話:0572-XXXXXX

      填表日期:XXXX年X月XX日

      勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

      第三篇:工傷認(rèn)定申請(qǐng)表(DOC格式)

      編號(hào):

      工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng)

      申請(qǐng)人:

      受傷害職工:

      申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系: 申請(qǐng)人地址:

      郵政編碼:

      聯(lián)系電話:

      填表日期:

      佛山市勞動(dòng)和社會(huì)保障局表制

      填表說明

      1.用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

      2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,在名稱處加蓋公章。3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

      4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

      5.診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。

      6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

      7.受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

      職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。

      屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

      (1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

      (2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安

      部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

      (4)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中收到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。

      (6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

      對(duì)因特殊情況,無法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

      9.用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章。10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況,是否受理的意見。

      第四篇:工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

      工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

      姓名:性別:出生年月:年月 身份證號(hào)碼:是否參加工傷保險(xiǎn): 用人單位:

      單位地址:

      法定代表人(或負(fù)責(zé)人):

      事故發(fā)生時(shí)間:

      事故發(fā)生原因:

      人員傷害程度:

      申請(qǐng)人:

      年月日 備注:提請(qǐng)工傷申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提交下列材料:

      (一)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表。

      (二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料。

      (三)工傷報(bào)告和醫(yī)療診斷證明有關(guān)材料。

      (四)身份證明(身份證復(fù)印件)和其它有關(guān)材料。

      第五篇:工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

      個(gè)人社保編號(hào):

      單位社保編號(hào):

      工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表

      申請(qǐng)人:

      受傷害職工:

      申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:

      用人單位申請(qǐng)工傷經(jīng)辦人姓名:

      經(jīng)辦人辦公室電話:

      經(jīng)辦人手機(jī)聯(lián)系方式:

      填表日期:

      人力資源和社會(huì)保障部 制

      填表說明:

      1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

      2、申請(qǐng)人為用人單位的,在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

      3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

      4、診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。

      5、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。

      6、申請(qǐng)事項(xiàng)欄,應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。

      7、用人單位意見欄,應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,所填情況是否屬實(shí),法人及經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

      8、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

      10、此表一式二份,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。

      申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)提交以下材料:

      (一)、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》;

      (二)、提供有效的自治區(qū)事業(yè)單位聘用合同書原件及復(fù)印件加蓋公章;

      (三)、單位出具詳細(xì)的事故調(diào)查經(jīng)過;

      (四)、提供受傷后初次醫(yī)療診斷證明(出院診斷病歷)、受傷部位影像及報(bào)告單、或職業(yè)病診斷書;

      (五)、受傷職工提供身份證原件和復(fù)印件;

      (六)、有關(guān)旁證材料(如:旁證、現(xiàn)場記錄、照片、錄音)以及證明人提供手寫旁證文字材料及身份證復(fù)印件、聯(lián)系電話;

      (七)、如發(fā)生事故提供道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書/道路交通事故損害賠償調(diào)節(jié)書;

      (八)、外出工作或開會(huì)期間受到事故傷害的必須提供相關(guān)文件和依據(jù);

      有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):

      (一)在工作時(shí)間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;

      (二)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;

      (三)上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門責(zé)任認(rèn)定書及其他相關(guān)部門的證明;

      (四)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交死亡證明,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救經(jīng)過及120急救記錄;

      (五)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;

      (六)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

      (七)如有民事糾紛或刑事案件,提供當(dāng)?shù)毓膊块T或法院的判決書;

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