第一篇：育齡婦女調(diào)查問卷2014

育齡婦女調(diào)查問卷

育齡婦女姓名年齡歲

1、“優(yōu)生兩免政策”你知道嗎？（知道）

免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查和免費(fèi)孕前優(yōu)生檢測

2、結(jié)婚前和懷孕前有沒有必要去做婚檢和優(yōu)生檢測？（有）

3、婚檢、孕檢對預(yù)防出生缺陷有作用嗎？（有）

4、婚檢、孕檢是免費(fèi)的嗎？（是）

5、不良的生活習(xí)慣、環(huán)境污染對孕婦和胎兒健康有影響嗎？（有）

6、放環(huán)后的育齡婦女要定期檢查嗎？（要）

7、育齡婦女外出做工、經(jīng)商，要辦婚育證嗎？（要）

8、違法生育的公民需要繳納社會撫養(yǎng)費(fèi)嗎？（要）

9、農(nóng)村獨(dú)生子女父母享受計(jì)劃生育獎扶金的年齡是幾歲？（60周歲）每人每年960元（80元一個月）

10、符合生育條件的生育二胎，需要辦理再生育審批嗎？（要）

第二篇：趙家鄉(xiāng)已婚育齡婦女計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)需求調(diào)查問卷

已婚育齡婦女計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)需求

調(diào) 查 問 卷

1、出生年月：年月

2、受教育程度：

①、不識字或很少識字②、小學(xué)③、初中④、高中/中專/技校

15、目前計(jì)劃生育部門所提供的宣傳教育內(nèi)容能不能滿足您的需要？

①、能滿足②、基本能滿足③、不能滿足

16、您希望在計(jì)劃生育生殖健康方面獲得哪些服務(wù)？（多選）

①、政策法律咨詢②、生殖健康咨詢③、定期健康檢查④、婦科病普查⑤、避孕措施檢查⑥、兒童計(jì)劃免疫⑦、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查訪視⑧、性病艾滋病防治⑨、其他

17、您希望到哪些服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得計(jì)劃生育生殖健康服務(wù)？（多選）

①、鄉(xiāng)級計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)②、鄉(xiāng)級醫(yī)院③、縣計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)④、縣級醫(yī)院⑤、大專及本科以上

3、戶口性質(zhì)：

①、非農(nóng)業(yè)戶口②、農(nóng)業(yè)戶口③、其他

4、婚姻狀況：

①、初婚②、再婚③、離婚

5、您目前從事何種性質(zhì)的勞動？

①、農(nóng)業(yè)勞動②、非農(nóng)業(yè)體力勞動③、非農(nóng)業(yè)腦力勞動⑤、未從事任何勞動

6、您生育過幾個孩子個

7、您目前是否采取避孕措施？

①、采取②、未采取

8、您目前采取哪種避孕措施？

①、口服避孕藥②、避孕針③、避孕套⑤、宮內(nèi)節(jié)育器⑥、皮下埋植⑦、女性絕育⑨、其他避孕措施

9、您目前能否方便地獲得自己所需要的避孕藥具？①、能②、不能

10、您通過什么途徑獲得避孕藥具？

①、計(jì)生人員送藥具上門②、到計(jì)生發(fā)放點(diǎn)免費(fèi)領(lǐng)?、?、到藥具零售點(diǎn)購買④、到自動售套機(jī)購買⑤、其他

11、您對自己目前采取的避孕措施的副作用或特點(diǎn)了解程度如何？

①、非常了解②、比較了解③、一般了解⑤、完全不了解

12、您現(xiàn)在采取的這種避孕措施是由誰決定的？

①、自己②、配偶③、夫妻共同選擇⑤、專業(yè)技術(shù)人員⑥、計(jì)劃生育管理人員⑦、其他人員

13、您希望獲得哪些方面的計(jì)劃生育生殖健康知識？（多選）

①、計(jì)劃生育政策法規(guī)②、青春期保?、?、新婚期保?、荨⒈茉泄?jié)育⑥、更年期保?、摺⒊Ｒ妺D科病防治⑨、心理健康⑩、性病/艾滋病防治⑾、其他

14、您最希望獲得哪方面的計(jì)劃生育生殖健康知識？

①、宣傳圖畫②、報刊雜志③、看電視/VCD⑤、登門宣傳⑥、電話咨詢⑦、面對面咨詢⑨、其他

④、喪偶 ④、家務(wù)勞動④、外用藥 ⑧、男性絕育④、不太了解④、其他家庭成員 ④、優(yōu)生優(yōu)育⑧、男性生殖保?、?、聽講座⑧、網(wǎng)上查詢⑤、縣級婦幼保健院

18、您是否愿意參加鄉(xiāng)上組織的生殖健康檢查？

①、愿意②、不愿意③、無所謂

19、您知道鄉(xiāng)上多長時間組織一次生殖健康檢查？

①、二年②、半年③、一年⑤、不知道

20、您認(rèn)為多長時間進(jìn)行一次生殖健康檢查較好？

①、二年②、半年③、一年

21、您去過鄉(xiāng)計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)嗎？

①、去過②、沒去過

22、您認(rèn)為本鄉(xiāng)計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展咨詢服務(wù)的質(zhì)量如何？

①、開展得較好②、開展了但質(zhì)量不高③、不了解這方面的情況

23、您認(rèn)為本鄉(xiāng)的計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在哪些方面需要改進(jìn)？（多選）

①、服務(wù)態(tài)度②、業(yè)務(wù)水平③、檢查和治療設(shè)施⑤、衛(wèi)生狀況⑥、其他

24、您需要人口學(xué)校為您提供下列哪些方面的培訓(xùn)？（多選）

①、計(jì)劃生育政策法規(guī)②、青春期保健性③、新婚期保?、?、避孕節(jié)育⑥、更年期保健⑦、常見婦科病防治⑨、性病/艾滋病防治⑩、實(shí)用生產(chǎn)生活技術(shù)⑾、心理健康

25、您喜歡下列哪些培訓(xùn)方式？（多選）

①、老師授課②、座談會③、觀看VCD視頻資料⑤、閱讀有關(guān)報刊書籍⑥、其他

26、您希望由誰來進(jìn)行培訓(xùn)？

①、村級人員②、鄉(xiāng)級人員③、縣級人員

27、您希望在什么地點(diǎn)接受培訓(xùn)？

①、人口學(xué)校②、工作單位③、其他

28、您覺得一天當(dāng)中什么時間培訓(xùn)比較合適？

①、上午②、下午③、晚上

29、您覺得多長時間培訓(xùn)一次比較合適？

①、半年1次②、3個月一次③、2個月一次⑤、根據(jù)需要不定期培訓(xùn)

30、您覺得每次培訓(xùn)多長時間比較合適？

①、半小時以下②、1小時③、1個半小時④、不定期④、無所謂 ④、沒開展 ④、收費(fèi)合理性④、優(yōu)生優(yōu)育⑧、男性生殖保?、?、其他④、以會代課 ④、其他人員 ④、1個月一次④、2個小時以上

第三篇：寧國市流出已婚育齡婦女計(jì)劃生育調(diào)查問卷

寧國市流出已婚育齡婦女計(jì)劃生育調(diào)查問卷鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）門牌號：聯(lián)系電話。

一、育婦計(jì)生基本信息

1、育婦姓名：，丈夫姓名：；育婦身份證號碼，丈夫身份證號碼。

2、育婦子女?dāng)?shù)，男孩個，女孩個，末子女性別，出生時間。

3、育婦現(xiàn)避孕措施？（1）結(jié)扎，（2）上環(huán)（皮埋），（3）藥具，落實(shí)時間：年月，（4）未避孕

二、育婦調(diào)查詢問情況

1、您是什么時間離開家庭流出到現(xiàn)居住地的？年月，是單獨(dú)流出還是和丈夫及子女共同流出？（1）單獨(dú)流出，（2）和丈夫及子女共同流出，（3）和子女一起流出。

2、您現(xiàn)在在省市縣（市）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）企業(yè)務(wù)工；下班后居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)路（弄）小區(qū)門牌號。

3、您是否定期到現(xiàn)住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村或社區(qū)計(jì)生部門參加孕環(huán)檢？

（1）是，（2）否。

4、您是否參加過現(xiàn)住地計(jì)生部門組織的生殖健康檢查？（1）是（2）否。

5、您在參加現(xiàn)住地計(jì)生部門組織的孕環(huán)檢和生殖健康檢查時，現(xiàn)住地計(jì)生部門是否收費(fèi)？（1）是，（2）否。

6、期內(nèi)生育和懷孕對象：您現(xiàn)在懷孕（生育）了嗎？（1）否，（2）是，懷孕（生育）時間年月日；您辦理生殖保健服務(wù)證（生育證）了嗎？（1）否，（2）是，繼續(xù)問：你是在戶籍地辦理還是在現(xiàn)住地辦理的？①戶籍地，②現(xiàn)住地。辦理時收費(fèi)了嗎？①否，②是，元，收費(fèi)內(nèi)容。有無發(fā)票？①無 ②有，發(fā)票收費(fèi)名稱。

7、2010年10月份以來，街道或社區(qū)計(jì)生工作人員有沒有到您居?。ɑ蚬ぷ鳎┑牡胤?，向您詢問有關(guān)避孕節(jié)育情況或宣傳生殖健康知識？有沒有計(jì)劃生育宣傳資料？

（1）無；（2）有。宣傳資料內(nèi)容：。

8、您對現(xiàn)住地街道、社區(qū)計(jì)劃生育工作滿意嗎，有什么意見和建議？

（1）滿意，（2）基本滿意；

（2）不滿意，意見或建議：。非常感謝您配合我們完成這次調(diào)查，對您的回答內(nèi)容我們將嚴(yán)格保密。調(diào)查員簽名：

注：此問卷與全員系統(tǒng)核對是否一致：（是），（2）否，不一致信息。

第四篇：已婚育齡婦女計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)需求調(diào)查問卷

已婚育齡婦女計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)需求調(diào)查問卷

1、出生年月： 年 月

2、受教育程度：

1、不識字或很少識字

2、小學(xué)

3、初中

4、高中/中專/技校

5、大專及本科以上

3、戶口性質(zhì)：

1、非農(nóng)業(yè)戶口

2、農(nóng)業(yè)戶口

3、其他

4、婚姻狀況：

1、初婚 2、再婚

3、離婚

4、喪偶

5、您目前從事何種性質(zhì)的勞動？

1、農(nóng)業(yè)勞動

2、非農(nóng)業(yè)體力勞動

3、非農(nóng)業(yè)腦力勞動

4、家務(wù)勞動

5、未從事任何勞動

6、您生育過幾個孩子 個

7、您目前是否采取避孕措施？

1、采取

2、未采取

8、您目前采取哪種避孕措施？

1、口服避孕藥

2、避孕針

3、避孕套

4、外用藥

5、皮下埋植

6、宮內(nèi)節(jié)育器

7、女性絕育

8、男性絕育

9、其他避孕措施

9、您目前能否方便地獲得自己所需要的避孕藥具？

1、能

2、不能

10、您通過什么途徑獲得避孕藥具？

1、計(jì)生人員送藥具上門

2、到計(jì)生發(fā)放點(diǎn)免費(fèi)領(lǐng)取

3、到藥具零售點(diǎn)購買

4、到自動售套機(jī)購買

5、其他

11、您對自己目前采取的避孕措施的副作用或特點(diǎn)了解程度如何？

1、非常了解

2、比較了解

3、一般了解

4、不太了解

5、完全不了解

12、您現(xiàn)在采取的這種避孕措施是由誰決定的？

1、自己

2、配偶

3、夫妻共同選擇

4、其他家庭成員

5、專業(yè)技術(shù)人員

6、計(jì)劃生育管理人員

7、其他人員

13、您希望獲得哪些方面的計(jì)劃生育生殖健康知識？（多選）

1、計(jì)劃生育政策法規(guī)

2、青春期保健

3、新婚期保健

4、優(yōu)生優(yōu)育

5、避孕節(jié)育

6、更年期保健

7、常見婦科病防治

8、男性生殖保健

9、性病/艾滋病防治

10、心理健康

11、其他

14、您最希望獲得哪方面的計(jì)劃生育生殖健康知識？

1、宣傳圖畫

2、報刊雜志

3、看電視/VCD

4、聽講座

5、計(jì)生人員登門宣傳

6、電話咨詢

7、面對面咨詢

8、網(wǎng)上查詢

9、其他

15、目前計(jì)劃生育部門所提供的宣傳教育內(nèi)容能不能滿足您的需要？

1、能滿足

2、基本能滿足

3、不能滿足

16、您希望在計(jì)劃生育生殖健康方面獲得哪些服務(wù)？（多選）

1、政策法律咨詢

2、生殖健康咨詢

3、定期健康檢查

4、婦科病普查

5、孕情與避孕措施檢查

6、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查與訪視

7、兒童計(jì)劃免疫

8、性病艾滋病防治

9、其他

17、您希望到哪些服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得計(jì)劃生育生殖健康服務(wù)？（多選）

1、鎮(zhèn)級計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

2、鎮(zhèn)級醫(yī)院

3、區(qū)計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

4、市級醫(yī)院

5、市級婦幼保健中心

18、您是否愿意參加單位/社區(qū)組織的生殖健康檢查？

1、愿意

2、不愿意

3、無所謂

19、你們單位/社區(qū)多長時間組織一次生殖健康檢查？

1、二年

2、半年

3、一年

4、不定期

5、不知道

20、您認(rèn)為多長時間進(jìn)行一次生殖健康檢查較好？

1、二年

2、半年

3、一年

4、無所謂

21、您去過本街/鎮(zhèn)/社區(qū)計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)嗎？

1、去過

2、沒去過

22、您認(rèn)為本街/鎮(zhèn)/社區(qū)計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展咨詢服務(wù)的質(zhì)量如何？

1、開展得較好

2、開展了但質(zhì)量不高

3、沒開展

4、不了解這方面的情況

23、您認(rèn)為本鎮(zhèn)/街道的計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在哪些方面需要改進(jìn)？（多選）

1、服務(wù)態(tài)度

2、業(yè)務(wù)水平

3、檢查和治療設(shè)施

4、收費(fèi)合理性

5、衛(wèi)生狀況

6、其他

24、您需要人口學(xué)校為您提供下列哪些方面的培訓(xùn)？（多選）

1、計(jì)劃生育政策法規(guī) 域

2、青春期保健 性

3、新婚期保健

4、優(yōu)生優(yōu)育

5、避孕節(jié)育

6、更年期保健

7、常見婦科病防治

8、男性生殖保健

9、性病/艾滋病防治

10、心理健康

11、實(shí)用生產(chǎn)生活技術(shù)

12、其他

25、您喜歡下列哪些培訓(xùn)方式？（多選）

1、老師授課

2、座談會

3、觀看錄像帶或VCD

4、閱讀有關(guān)報刊書籍

5、以會代課

6、其他

26、您希望由誰來進(jìn)行培訓(xùn)？

1、居村級人員

2、街鎮(zhèn)級人員

3、區(qū)級人員

4、其他人員

27、您希望在什么地點(diǎn)接受培訓(xùn)？

1、人口學(xué)校

2、工作單位

3、其他

28、您覺得一天當(dāng)中什么時間培訓(xùn)比較合適？

1、上午

2、下午

3、晚上

4、其他

29、您覺得多長時間培訓(xùn)一次比較合適？

1、半年1次 2、3個月一次 3、2個月一次 4、1個月一次

5、根據(jù)需要不定期培訓(xùn)

30、您覺得每次培訓(xùn)多長時間比較合適？

1、半小時以下 2、1小時 3、1個半小時 4、2個小時以上

第五篇：調(diào)查問卷

對皖西學(xué)院食堂情況的調(diào)查問卷

為了了解學(xué)生在校的飲食狀況以及皖西學(xué)院食堂存在的普遍問題，特作此調(diào)查問卷，請您花幾分鐘的時間如實(shí)填寫！感謝您對我們工作的支持！

1.總體上對食堂的滿意程度？

A不滿意B可以接受C滿意

2你覺得食堂飯菜和就餐的衛(wèi)生狀況如何？

A不滿意B可以接受C滿意學(xué)校食堂的服務(wù)態(tài)度如何？

A不滿意B可以接受C滿意你去食堂的原因是什么？（可多選）

A方便省時B飯菜可口C陪同學(xué)D價格實(shí)惠 5 你認(rèn)為食堂飯菜不好的原因是什么（可多選）？

A味道B樣式C衛(wèi)生D服務(wù)E分量不合理F食材太單調(diào)6 你覺得哪個食堂的飯菜最好？

A一食堂B二食堂C都不好你認(rèn)為學(xué)校食堂的飯菜價格如何？

A很實(shí)惠B可以接受C太貴你認(rèn)為食堂是否應(yīng)該延長供應(yīng)飯菜的時間？

A應(yīng)該B不應(yīng)該C隨便你對皖西學(xué)院食堂還有什么意見或者建議：

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