第一篇：肝癌誤診致使治療延誤引發(fā)的醫(yī)療糾紛1例分析

【關(guān)鍵詞】肝癌；誤診；醫(yī)療糾紛；因果關(guān)系

【中圖分類號(hào)】d919．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007-9297(2007)02-0083-0

3因醫(yī)院在診斷過(guò)程中的失誤，患者的肝癌被一

而再再而三地誤診，最終患者因肝癌死亡，隨后醫(yī)患

之間發(fā)生糾紛，并就此訴諸于法院。該事件中，由于

肝

癌目前并無(wú)絕對(duì)有效的徹底根治方法，而醫(yī)院的誤診又的確客觀存在，這給責(zé)任的認(rèn)定帶來(lái)一定困

難。本案經(jīng)兩審歷時(shí)兩年，法院最終明確雙方責(zé)任并

予以判決。這對(duì)于類似案件訴訟和鑒定類型的選擇

以及因果關(guān)系的認(rèn)定等方面都有所借鑒和啟發(fā)。

案情介紹

2001年2月17日。吳某某因“上感”前往某區(qū)

級(jí)醫(yī)院就診，接診的醫(yī)生建議其進(jìn)行b超檢查，結(jié)

論為：肝內(nèi)見(jiàn)3．5 cm×3．3 cm低回聲區(qū)，ct檢查印

象為：肝臟內(nèi)占位不排除，并建議增強(qiáng)掃描以排除

“肝占位”。為了明確診斷，2月20日吳某某又在該

醫(yī)院行增強(qiáng)ct掃描。診斷結(jié)論：肝質(zhì)內(nèi)無(wú)明顯占位

征象，印象為脂肪肝。同年7月1日，吳某某又去該

醫(yī)院體檢．b超顯示肝右葉見(jiàn)4．7 cm×4．3 cm稍低

回聲。7月12日再次行增強(qiáng)ct掃描顯示肝右葉前

部局限性密度更低影像，診斷結(jié)論仍然是脂肪肝。同

年12月12日，吳某某在該醫(yī)院b超檢查，示肝右

葉見(jiàn)6．2 cm×5．3 cm低回聲區(qū)。邊界清。提示肝右

葉占位。12月14日。吳某某前往省腫瘤醫(yī)院做ct

檢查。檢查結(jié)論為肝內(nèi)占位，考慮原發(fā)性肝癌。12月

17日。吳某某人住該區(qū)級(jí)醫(yī)院治療。診斷為肝右葉

癌。并于同月21日行肝癌衛(wèi)星灶切除手術(shù)。20o2年

1月15日。吳某某出院。后前往上海某肝膽外科醫(yī)

院治療。前后總計(jì)花費(fèi)103 694．9元。2002年7月9日。吳某某因肝癌死亡。

2002年7月22日。吳某某家屬向某區(qū)人民法

院起訴。認(rèn)為由于該區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員一再的診斷失

誤，致使其親人吳某某未能及時(shí)查明患有肝癌，喪失

了最佳的治療時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致了吳某某的死亡，要求

被告醫(yī)院賠償經(jīng)濟(jì)損失2o萬(wàn)元，并向其賠禮道歉。

司法鑒定

經(jīng)法院委托市某司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。鑒定

意見(jiàn)：患者吳某某2001年2月17日的b超肝內(nèi)見(jiàn)

3．5 cm×3．3 cm低回聲區(qū)；ct檢查。印象為：肝臟內(nèi)

占位不排除；2月20日增強(qiáng)ct掃描，結(jié)論：肝質(zhì)內(nèi)

無(wú)明顯占位征象。印象為脂肪肝。根據(jù)以上的檢查，客觀上不能提示肝臟惡性腫瘤。醫(yī)院在此次的診療

過(guò)程中不存在醫(yī)療過(guò)失行為。7月1日吳某某體檢

b超顯示肝右葉見(jiàn)4．7 cm×4．3 cm稍低回聲，與

2月17日b超檢查比較肝內(nèi)低回聲區(qū)增大。7月12

日增強(qiáng)ct掃描顯示肝右葉前部局限性密度更低，印象為脂肪肝。而客觀上ct片提示肝右葉內(nèi)似見(jiàn)

4．0 cm×3．0 cm×3．0 cm的低密度區(qū)，邊界欠清，肝

右葉有病灶。但性質(zhì)待定。雖然根據(jù)本次檢查仍然不

能確診肝右葉惡性腫瘤，但結(jié)合2月份檢查情況有

需要進(jìn)一步檢查確診的必要。若建議行確診肝右葉

病灶性質(zhì)的檢查。就有可能及早確診疾病的性質(zhì)。因

此，該醫(yī)院在此次醫(yī)療行為中存在一定過(guò)失，此過(guò)失

行為與患者吳某某肝右葉癌的發(fā)生與發(fā)展無(wú)因果關(guān)

系。而與治療預(yù)后有可能存在因果關(guān)系。

法院判決

2004年6月，一審法院開(kāi)庭審理后認(rèn)為，被告

醫(yī)院在吳某某診療過(guò)程中雖存在一定的醫(yī)療過(guò)失行

為，但此醫(yī)療過(guò)失行為與吳某某肝癌的發(fā)生與發(fā)展

無(wú)因果關(guān)系。而與治療預(yù)后有可能存在的因果關(guān)系。

因此被告醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)失行為并沒(méi)有增加患者治療

肝癌的相關(guān)費(fèi)用。故對(duì)于原告要求被告醫(yī)院賠償醫(yī)

療費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失的訴訟請(qǐng)求不予支持．公民的姓名

權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)受到侵害的，有權(quán)要求侵

害人賠禮道歉。但原告的上述權(quán)利并未受到被告醫(yī)

院的侵害。所以要求被告醫(yī)院賠禮道歉的訴訟請(qǐng)求

不予支持。考慮到此醫(yī)療過(guò)失行為與治療預(yù)后有可

能存在的因果關(guān)系。有可能對(duì)吳某某的治療效果產(chǎn)

生不良影響，進(jìn)而給原告精神上造成一定損害，為此

被告醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。因此法院判決：被

告醫(yī)院于本判決發(fā)生法律效力之日起10日內(nèi)向原

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第2期)

告支付死亡賠償金30 000元；駁回原告要求被告醫(yī)

院賠禮道歉的訴訟請(qǐng)求。

隨后。原告不服一審判決向某市中級(jí)人民法院

提出上訴，請(qǐng)求二審法院重新委托司法

鑒定，以明確

被告醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)程度．并改判被告醫(yī)院承擔(dān)患者死

亡的全部民事責(zé)任和全部訴訟費(fèi)用。二審法院審理

后認(rèn)為患者吳某某的死亡與被上訴醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)失

行為存在必然的因果關(guān)系依據(jù)不足，要求被上訴醫(yī)

院承擔(dān)全部醫(yī)療、交通、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、喪葬等費(fèi)用的上

訴請(qǐng)求不予支持。

討論

一、本案定性問(wèn)題

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條規(guī)定：“醫(yī)療事

故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反

醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理

規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故?！边@就決

定了構(gòu)成醫(yī)療事故的前提必然是醫(yī)療過(guò)失行為和患

者的損害后果之間有必然直接的因果關(guān)系。而這種

“直接必然”體現(xiàn)在過(guò)失行為和損害后果之間存在的因果關(guān)聯(lián)是判定醫(yī)療事故成立的重要因素。在某些

時(shí)候。雖然醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)失行為，甚至也的確存在損害結(jié)果，但該損害結(jié)果與過(guò)失行為之間并不存在直接必然的因果關(guān)系。醫(yī)療事故因而也就不能成立。

【 】本案中，醫(yī)務(wù)人員的誤診誤治客觀存在，但患者的死亡卻并非是死于誤診誤治，而是死于其原有疾病

肝癌。考慮到肝癌目前并無(wú)有效的根治措施，被告醫(yī)

院的誤診誤治只是可能對(duì)患者的最終死亡起到加速

作用。且這種“可能”也只是一種并非絕對(duì)肯定的推

測(cè)。所以本例不屬于醫(yī)療事故。

二、誤診的責(zé)任確定

在醫(yī)療活動(dòng)中造成誤診的因素是多方面的，可

能是儀器的許可誤差、儀器未及時(shí)維修造成的誤差、醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)的欠缺造成的判斷失誤、醫(yī)務(wù)人員未

依診斷常規(guī)作出的錯(cuò)誤判斷或醫(yī)務(wù)人員疏于職守造

成的失誤等等。所以對(duì)于確定其相應(yīng)的責(zé)任范圍時(shí)，應(yīng)全面審核各種致害因素以及各種事實(shí)因果關(guān)系，并在此基礎(chǔ)上確認(rèn)責(zé)任范圍。而只要認(rèn)定在原因事

實(shí)中存在與民事主體有法律聯(lián)系的事實(shí)，就由其承

擔(dān)全部損害后果。起碼是不符合民法的公平原則的。

司法實(shí)踐中。誤診的責(zé)任確定應(yīng)更多地考慮醫(yī)

務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中是否盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)。醫(yī)

務(wù)人員有責(zé)任運(yùn)用所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能及醫(yī)院

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第2期)

所提供的條件，對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療，但在誤診行

為中醫(yī)方所承擔(dān)的法律責(zé)任不應(yīng)超過(guò)其注意義務(wù)，而對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為過(guò)失提起的訴訟中，其注意

義務(wù)則應(yīng)以專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量。囟由于在醫(yī)療行業(yè)中

存在許多分工，就醫(yī)師而言，他們的注意標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)

其所屬專業(yè)、經(jīng)驗(yàn)、擁有的技術(shù)條件等而加以判斷，?？漆t(yī)師對(duì)其專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要高于一

般醫(yī)師的注意義務(wù)，高級(jí)醫(yī)師的注意義務(wù)就比初級(jí)

醫(yī)師的注意義務(wù)要高，誤診的判定也應(yīng)以一個(gè)熟悉

掌握該醫(yī)療技術(shù)的人為標(biāo)準(zhǔn)，而不應(yīng)以掌握該項(xiàng)技

術(shù)最好的人為標(biāo)準(zhǔn)。[3】此類標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中可將國(guó)家

衛(wèi)生部、教育部在全國(guó)通用的“醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材”

中規(guī)定的診療標(biāo)準(zhǔn)、用藥原則和中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出的且已被臨床廣泛運(yùn)用的診療技術(shù)規(guī)范作為參考依

據(jù)。所以，如果患者所患疾病屬于醫(yī)務(wù)人員在一般情

況下應(yīng)當(dāng)可以做出正確診斷并治療的病情，醫(yī)務(wù)人

員卻做出誤診，即使不構(gòu)成醫(yī)療事故，也應(yīng)根據(jù)《民

法通則》的規(guī)定，由醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。

臨床實(shí)踐中，ct檢查對(duì)肝癌有著較高的分辨

率，診斷符合率達(dá)90％以上，可以檢出直徑1．0 em

左右的微小肝癌，嗍因此當(dāng)本案中患者ct片提示肝

右葉內(nèi)似見(jiàn)4．0 em×3．0 em×3．0 em的低密度區(qū)，邊界欠清，肝右葉有病灶，性質(zhì)待定時(shí)，作為一般診

療常規(guī)醫(yī)務(wù)人員有進(jìn)一步檢查確診的必要，被告醫(yī)

院作為綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院，其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水

平不應(yīng)做出此類延誤診療行為，且因肝癌的預(yù)后取

決于能否早期治療，早期根治性切除是改善肝癌預(yù)

后的關(guān)鍵因素，而肝癌切除術(shù)后5年生存率也達(dá)到

了30％一50％。嘲所以該誤診行為可能已對(duì)患者的治

療效果造成了不良影響，與患者的治療預(yù)后可能存

在因果關(guān)系，被告醫(yī)院就此理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)

任。

鑒于疾病(特別是嚴(yán)重疾病)發(fā)現(xiàn)及時(shí)，確實(shí)可

能減少患者的人身傷害程度甚至挽回患者的生命，如單純或過(guò)度強(qiáng)調(diào)誤診誤治與患者損害結(jié)果的直接

必然關(guān)系，這在一定程度上可能損害患者利益，引發(fā)

醫(yī)患矛盾的激化。因此筆者建議相關(guān)部門在今后立

· 85 ·

法或司法實(shí)踐中能予以考慮，對(duì)不同的誤診誤治行

為區(qū)別對(duì)待(也應(yīng)考慮到誤診誤治的發(fā)生原因以及

誤診誤治導(dǎo)致患者生存幾率降低中的比例)，以使責(zé)

任分擔(dān)更趨合理，從而提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)和

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三、訴訟類型和鑒定類別的選擇

在醫(yī)療糾紛訴訟中，存在司法鑒定和醫(yī)療事故

技術(shù)鑒定，兩種鑒定結(jié)論如果都是合法有效的，都可

能被法院所采信。但由于兩種鑒定在鑒定內(nèi)容、鑒定

方式等方面存在一定的差別，鑒定結(jié)論很有可能存

在差異甚至完全相反，從而影響到最終的訴訟結(jié)果，因?yàn)楦鶕?jù)醫(yī)療事故的定義，只有醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)

療損害結(jié)果之間存在必然直接的因果關(guān)系，才可能

將該事件定性為“醫(yī)療事故”，尤其是根據(jù)《醫(yī)療事故

處理?xiàng)l例》的規(guī)定：不是醫(yī)療事故醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠

償責(zé)任。所以對(duì)于案件訴訟類型和鑒定類別的選擇

就顯得更為關(guān)鍵。

鑒于本事件誤診行為的特殊性，本案原告向法

院以人身侵權(quán)提起訴訟而非醫(yī)療事故訴訟，并在法

院受理案件后，申請(qǐng)了司法鑒定而非醫(yī)療事故技術(shù)

鑒定，以明確醫(yī)患雙方的過(guò)錯(cuò)程度，這樣做能夠最大

限度保護(hù)患者的合法權(quán)益。因此筆者認(rèn)為法院在審

理類似案件時(shí)，可以考慮如果作為原告的患方提出

醫(yī)療事故損害賠償要求時(shí)，法院應(yīng)允許進(jìn)行醫(yī)療事

故技術(shù)鑒定，如果作為原告的患方提出醫(yī)療糾紛人

身?yè)p害賠償時(shí)，人民法院應(yīng)支持其要求司法鑒定的申請(qǐng)，這也是因?yàn)樽鳛樵娴幕挤綄?duì)于采取何種訴

訟具有選擇權(quán)，有利于維護(hù)法律的公平、公正。

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(收稿：2006—10-31；修回：2007—04—06)

第二篇：罕見(jiàn)異位甲狀腺腺瘤誤診切除引發(fā)醫(yī)療糾紛的思考

【關(guān)鍵詞】異位甲狀腺；誤診；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號(hào)】d922．16

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(20o6)02—0088—0

2本文報(bào)告1例罕見(jiàn)的異位甲狀腺腺瘤術(shù)前診斷

為甲狀舌管囊腫，手術(shù)切除后病理組織確診為異位甲

狀腺腺瘤，1年后由于患兒甲狀腺功能低下．從而引發(fā)

長(zhǎng)

達(dá)5年之久的醫(yī)療糾紛案例。?

一、案情簡(jiǎn)介

患兒，女，7歲。于1998年3月9日因頸前區(qū)無(wú)痛

性包塊半月余收入院。人院查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良

好；頸部甲狀軟骨上緣表面可觸及一直徑約1．5 cm大

小圓形包塊，質(zhì)軟，捫之呈囊性感，界限清楚．與表面

組織無(wú)粘連，基部有一蒂，活動(dòng)度尚可，包塊隨吞咽運(yùn)

動(dòng)而活動(dòng)，無(wú)壓痛，未聞及血管雜音。人院診斷：甲狀

舌管囊腫。經(jīng)過(guò)常規(guī)術(shù)前檢查(肝功能、表面抗原、心

電圖、x線胸部透視、大小便常規(guī)、4項(xiàng)傳染病檢測(cè)及

出凝血時(shí)間)后，于3月12日進(jìn)行“頸部包塊切除

術(shù)”。手術(shù)暴露腫物，剪除與腫物相粘連的部分舌骨，長(zhǎng)約0．8 cm，完整摘除包塊，術(shù)中出血50 ml，切除組織

呈豎長(zhǎng)條形，色暗紅，大小約3 cm×1 cm×1 cm，標(biāo)本

送病檢．切口甲級(jí)一期愈合。病理報(bào)告：異位甲狀腺腺

瘤(囊性)。出院數(shù)月之后，患兒出現(xiàn)咳嗽，伴低熱，對(duì)

癥治療效果不佳，繼而出現(xiàn)乏力、嗜睡、畏寒、食欲不

振及面部皮膚水腫等癥狀。次年即術(shù)后13個(gè)月，患兒

在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“甲狀腺功能低下”。隨后，其父母

陪同患兒來(lái)到醫(yī)院復(fù)診，以“甲狀腺功能低下”收住

院。入院查體：面部輕度非凹陷性水腫，上下唇增厚，頸粗短，甲狀軟骨上方皮膚有一長(zhǎng)約2．5 cm橫行瘢

痕，甲狀腺未觸及，腹部及四肢皮膚干燥、發(fā)涼，唇紅，指端輕度發(fā)紺。查甲狀腺功能：t3<0．5 ngjml，t4<20 ng／

ml，tsh>68 mui，l。eet示：(1)甲狀腺不顯影；(2)未見(jiàn)

明顯異位甲狀腺影像。右碗部x線片示：僅見(jiàn)三角骨、小多角骨、頭狀骨、鉤狀骨、月骨共5塊，提示：骨齡較

正常兒童發(fā)育遲緩。

住院期間經(jīng)治醫(yī)師擅自將病理切片借給患方到

外院會(huì)診．原告得知切除正常甲狀腺組織，而引發(fā)醫(yī)

療糾紛，起訴至醫(yī)院(被告)所在地某市中級(jí)人民法

院，索賠金額達(dá)百萬(wàn)元之多。

二、鑒定及判決

(一)鑒定

1．市中級(jí)人民法院因醫(yī)院的申請(qǐng)．委托省級(jí)醫(yī)療

事故技術(shù)鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定。專家分析認(rèn)為：該患

兒診斷為異位甲狀腺腺瘤。由于該病在臨床上極為罕

見(jiàn)．故發(fā)生誤診誤治的情況實(shí)屬在所難免。但醫(yī)院在術(shù)后病檢報(bào)告明確診斷的情況下，應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)

檢查．并將術(shù)后可能發(fā)生的情況如實(shí)告知患兒親屬。

【作者簡(jiǎn)介】張?jiān)坪?1970一)，男，漢族，陜西澄城人，大學(xué)本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科科長(zhǎng)。te】：+86-991-499202

3法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第2期)

鑒定結(jié)論：未構(gòu)成醫(yī)療事故，屬嚴(yán)重差錯(cuò)。

2．市中級(jí)人民法院委托法醫(yī)對(duì)患兒進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒

定．被鑒定人的身體損害情況屬四級(jí)傷殘。

(二)兩審終結(jié)

1．一審法院審理認(rèn)為：(1)被告在切除甲狀腺腺

瘤時(shí)一并將甲狀腺切除，出院時(shí)未將甲狀腺切除的事

實(shí)及術(shù)后注意事項(xiàng)告知患方，致使患兒出現(xiàn)不良后果

而再次住院，雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但屬于醫(yī)療差錯(cuò)，過(guò)

錯(cuò)行為與患兒目前的病情之間存在因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)承

擔(dān)賠償責(zé)任；(2)因患兒終生服藥并接受治療，故保留

今后診療及相關(guān)費(fèi)用繼續(xù)起訴的權(quán)利；(3)應(yīng)當(dāng)支付

患兒精神損失費(fèi)，對(duì)其父母主張，無(wú)法律依據(jù)，不予支

持；(4)殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)按四級(jí)傷殘計(jì)算給付。共計(jì)

19．8萬(wàn)元。

被告不服．上訴至高級(jí)人民法院。上訴人(被告)

認(rèn)為一審判決適用法律不當(dāng)，認(rèn)定事實(shí)有誤，判決無(wú)

相關(guān)事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，其內(nèi)容部分與現(xiàn)行法律、法規(guī)不符，超審限審理，程序違法。

高級(jí)人民法院認(rèn)為一審判決認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)

不足，裁定撤銷原判，發(fā)回重審。

2．一審法院依法重新組成合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭審理

后認(rèn)為：(1)被告在診治過(guò)程中缺少必要的檢查和鑒

別診斷．從而造成診斷錯(cuò)誤，誤診為“甲狀舌管囊腫”，并施行手術(shù)切除，被告應(yīng)對(duì)誤診過(guò)錯(cuò)行為造成的后果

承擔(dān)民事責(zé)任；(2)原告終身替代治療，按人均7o周歲計(jì)算，給付繼續(xù)治療費(fèi)；(3)賠償原告已支付的醫(yī)療

費(fèi)(不含治

第三篇：外傷后誤診誤治死亡5例醫(yī)療糾紛分析

【關(guān)鍵詞】外傷；誤診；誤治；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號(hào)】d919．4；r6

41【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2004)02—0087—0

2外傷后又有診治失誤的醫(yī)療糾紛案例是法醫(yī)學(xué)鑒定、醫(yī)療

事故鑒定及審判或調(diào)處的一大難點(diǎn)和重點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)告5例，并就

其誤診誤治的原因、事故責(zé)任等進(jìn)

行簡(jiǎn)要分析。

案 例

【案例1】 某男，31歲，農(nóng)民。某日下午2時(shí)30分橫穿馬路

時(shí)被微型面包車撞傷，當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷，訴左胸部疼痛，送某醫(yī)院就

診，透視未見(jiàn)異常，被給活血化瘀藥物治療；5時(shí)17分，仍覺(jué)不

適，左腹疼痛，再次就診，拍胸片未見(jiàn)異常。開(kāi)藥后讓其回家休

息。當(dāng)晚睡覺(jué)時(shí)反復(fù)翻動(dòng)，并發(fā)出哼聲。5日晨5時(shí)許，同房間

民工發(fā)現(xiàn)其死亡。尸檢見(jiàn)左肘關(guān)節(jié)有4 cm×2 cm創(chuàng)口；左第10、11肋腋前線處肋間肌有3 cm×3 cm 出血；腹腔積血及凝血

塊共2 500 ml。脾重150 g，脾被膜稍皺縮，臟面有5處破裂口，大者4 cm×2．3 cm，其間有一2．9 cm ×1．6 cm×1．3cm 的凝血

塊，小者1．3 cm×1．7 cm。鏡檢見(jiàn)脾重度貧血，多發(fā)性小血腫形

成，周圍有較多的中性粒細(xì)胞反應(yīng)性浸潤(rùn)；未見(jiàn)細(xì)小動(dòng)脈硬化、血管畸形、寄生蟲(chóng)病等病變。病理診斷：左肘關(guān)節(jié)皮膚裂創(chuàng)；左

第10、11肋腋前線處肋間肌出血：腹腔積血及凝血塊2 500 ml；

脾破裂出血并多發(fā)性小血腫形成。鑒定結(jié)論為外傷性脾破裂致

急性失血性休克而死亡。

【案例2】 某男，40歲，個(gè)體屠夫。某日晨3時(shí)騎自行車摔

倒時(shí)被車把頂傷左上腹部，當(dāng)時(shí)感腹痛，到某市醫(yī)院就診，經(jīng)對(duì)

癥處理后囑回家休息，不適隨診。因癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，于當(dāng)天上午復(fù)

診，b超示脾破裂、腹腔積液。即被收入院，并于下午1時(shí)行剖腹

探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔積血2 000 ml、脾破裂，行脾切除術(shù)。手術(shù)經(jīng)

過(guò)順利。但術(shù)后血壓逐漸下降，搶救無(wú)效于晚上9時(shí)死亡。尸

檢見(jiàn)尸體呈貧血貌，腹腔內(nèi)有血性液體2 500 ml，脾窩處有凝血

塊500 ml，各器官貧血。鑒定為急性失血性休克死亡。

【案例3】 某男，53歲，保衛(wèi)干部。某月9日在辦公室上班

時(shí)被人刺傷右手和右上腹部。急送某醫(yī)院，診斷為右前臂貫通

創(chuàng)、右上腹部刺創(chuàng)、急性失血性休克，給予清創(chuàng)縫合，保守治療6

天后，于14日再行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)肝右葉、結(jié)腸肝曲破裂。

并有腹膜炎，行結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)。但術(shù)后持續(xù)昏迷，病情日漸惡化，搶救無(wú)效于24日死亡。尸檢見(jiàn)腹膜、腸系膜、腹腔器官之被膜

有較多的炎性滲出物和膿苔樣物附著，并有急性脾炎、支氣管肺

炎、肺曲菌病和肺小膿腫形成。鑒定為外傷致腹壁貫通創(chuàng)、肝右

葉、結(jié)腸肝曲破裂后。發(fā)生急性彌漫性腹膜炎，致膿毒血癥和多

器官感染，終因多器官功能衰竭而死亡。

【案例4】 某男，36歲，小學(xué)教師。某月23日晚11時(shí)許在街道天橋行走時(shí)被人誤刺前額及胸背部，被急送某醫(yī)院，檢查見(jiàn)

前額有一2．5 cm皮膚創(chuàng)口，深達(dá)顱骨；右肩胛部有5 em創(chuàng)口，與

右胸腔相通；血壓50／30 mmhg。經(jīng)清創(chuàng)縫合后急行開(kāi)胸探查

術(shù)、右上肺葉修補(bǔ)術(shù)，并以“右上肺裂傷、開(kāi)放性血?dú)庑?、失血?/p>

休克、頭皮裂傷”收入院。手術(shù)順利，但術(shù)后病情不穩(wěn)。24日出現(xiàn)

癲癇樣大發(fā)作一次，時(shí)訴頭痛、胸悶，被診斷為外傷性癲癇。28

日開(kāi)始出現(xiàn)精神癥狀，29日神志不清，四肢持續(xù)抽動(dòng)，搶救無(wú)效

于30日凌晨3時(shí)40分死亡。尸檢見(jiàn)前額部創(chuàng)口穿破顱骨、硬腦

膜至右額極，其腦組織創(chuàng)口長(zhǎng)1．4 cm，深1．6 citi，創(chuàng)內(nèi)有小凝血

塊，周邊腦組織點(diǎn)狀出血；腦底有較多黃白色粘稠的膿液約20

ml；鏡檢見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔有大量以中性粒細(xì)胞為主的炎性滲出物

聚積，亦見(jiàn)纖維素滲出，腦實(shí)質(zhì)淤血、水腫，圍血管性浸潤(rùn)多見(jiàn)。

右肺表面有少量黃白色滲出物附著。下葉后側(cè)面有一長(zhǎng)1．6 cm、深1．4 cm的創(chuàng)口。病理診斷：開(kāi)放性顱腦損傷，前額部顱骨貫通

創(chuàng)，右額極腦組織刺創(chuàng)，并發(fā)急性化膿性腦膜炎，腦淤血水腫；右

背部胸壁貫通創(chuàng)，右肺下葉刺創(chuàng)并發(fā)化膿性纖維素性胸膜炎，融

合性支氣管肺炎，肺淤血、水腫；右心室及室間隔心內(nèi)膜下條紋

狀出血；門脈性肝硬變，肝細(xì)胞灶性壞死；腎淤血；脾淤血。鑒定

為開(kāi)放性顱腦損傷(刺創(chuàng))致嚴(yán)重顱內(nèi)感染，又并發(fā)全身感染而

死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭。

【案例5】 某女，42歲，下崗工人。某年10月29日不慎在家中從2樓摔下，當(dāng)即感腰痛、雙下肢

無(wú)力，但活動(dòng)尚可，在當(dāng)?shù)?/p>

醫(yī)院被對(duì)癥處理后，于11月1日到某市醫(yī)院就診，ct檢查示ll

粉碎性骨折，椎管占位近2／3。入院后術(shù)前檢查見(jiàn)腰痛，雙下肢

無(wú)力，活動(dòng)障礙，大小便功能障礙。13日上午在全麻下行l(wèi)l椎

板減壓、脊髓探查、骨折復(fù)位及椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見(jiàn)u

水平硬脊膜破裂，神經(jīng)纖維外露，椎體后

下緣壓迫明顯。術(shù)后行

常規(guī)抗炎、康復(fù)治療。24日出現(xiàn)腹瀉、大小便失禁，經(jīng)內(nèi)科會(huì)診

為腸炎，予對(duì)癥治療。26日下午5時(shí)許，患者突發(fā)精神差，口唇

發(fā)紺，血壓未測(cè)及。急請(qǐng)內(nèi)、外科會(huì)診，考慮為休克，原因待查，給以吸氧、心電監(jiān)護(hù)及對(duì)癥治療；晚6時(shí)10分嘔吐胃內(nèi)容物一

次；8時(shí)40分在行右下肢靜脈切開(kāi)術(shù)中，突然神志不清，心跳停

· 88 ·

止，搶救無(wú)效，于9時(shí)死亡。11月7日血常規(guī)：wbc 6．6×10。／

l；11月24日大便常規(guī)無(wú)特殊。11月26日血常規(guī)：wbc 48．9×

10。／l，n 0． 75，l 0．06，m 0．19；血生化檢查：k 5．2 mmol／l，na 20 mmol／l，ca¨ 1 mmol／l。尸檢見(jiàn)雙上肢有8處注射針

眼；右內(nèi)踝有1 cm×0．5 cm切口；腰部正中有一長(zhǎng)16．5 cm 條狀

手術(shù)切口，縫合20針。右大腿根部有兩處疤痕，大者2．5 cm×

2cm。頸胸段脊柱未見(jiàn)異常。第一腰椎上下有兩對(duì)螺釘鋼條固

定，周圍無(wú)出血或血腫；骨折相應(yīng)處硬脊膜有一條2．3 cm 長(zhǎng)裂

口，脊髓被膜破裂，脊髓外露，但肉眼及鏡檢未見(jiàn)損傷。胃和小

腸肉眼觀及鏡檢未見(jiàn)明顯異常。結(jié)腸重度水腫．腸壁增厚，粘膜

面可見(jiàn)大小不等的小潰瘍和出血點(diǎn)，以乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸為重。

鏡檢見(jiàn)乙狀結(jié)腸部分粘膜壞死脫落，潰瘍形成，部分粘膜面有較

多的纖維素和炎性細(xì)胞滲出，粘膜下層重度水腫，腸壁各層均見(jiàn)

較多以中性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，以粘膜下層為重；其他結(jié)

腸均有類似病變，但程度較輕。病理診斷：l1椎板減壓、脊髓探

查、骨折復(fù)位及椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后；急性重癥潰瘍性結(jié)腸

炎，并發(fā)輕度腹膜炎；腹腔積液900 ml、胸腔積液500 ml；肝細(xì)胞

輕度水變性、脂肪變性并輕度出血壞死；急性脾炎；腎淤血，近曲

小管上皮細(xì)胞輕度水變性；腦輕度淤血，水腫；二尖瓣輕度狹窄，心肌間質(zhì)輕度淤血；腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞脂質(zhì)重度缺失，散在小灶性

出血壞死。鑒定排除手術(shù)失誤致死的可能，為患急性重癥潰瘍

性結(jié)腸炎，并發(fā)感染中毒性休克而死亡。

討 論

一、外傷后誤診的原因

外傷在臨床上和日常生活中很常見(jiàn)，但由于外傷發(fā)生的原

因、地點(diǎn)和受傷的部位、數(shù)目及其程度不同，因而對(duì)傷者的影響

和危害性明顯不同。作為臨床醫(yī)生，既要掌握外傷的一般知識(shí)

和規(guī)律，又要對(duì)每例外傷的特殊性有所認(rèn)識(shí)和重視。因此檢查

外傷既要全面，又必須有重點(diǎn)。外傷后誤診的主要原因，一是檢

查不全面而漏診。檢查時(shí)只注意某一部位或某一方面而忽視了

另一(些)部位或方面。如例1是因車禍?zhǔn)軅緫?yīng)考慮到損傷的嚴(yán)重性。但醫(yī)生根據(jù)傷者胸痛的自訴，僅對(duì)胸部作胸透檢查；

當(dāng)再次就診時(shí)又只作胸部拍片，而未對(duì)腹部做進(jìn)一步的檢查。

使脾破裂、腹腔積血這樣常見(jiàn)而重要的損傷沒(méi)有及時(shí)被發(fā)現(xiàn)而

貽誤救治時(shí)機(jī)。二是檢查不全面徹底而誤診。只對(duì)傷者做一般

檢查，而未認(rèn)真深入檢查，直至明確診斷。如例3的右上腹被刺

傷后只作一般的外表檢查，雖然試探了創(chuàng)腔，但不準(zhǔn)確，沒(méi)有探

明是貫通創(chuàng)，更未發(fā)現(xiàn)肝右葉和結(jié)腸肝曲破裂，故未手術(shù)治療。

例4在治療了胸部損傷，出現(xiàn)頭疼、抽搐后，未對(duì)頭部進(jìn)行詳細(xì)

檢查而誤診為外傷性癲癇，因而未能對(duì)癥治療。

二、外傷后誤治的原因

一是因誤診而誤治，如上述例1因未發(fā)現(xiàn)脾破裂、腹腔積血

而沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行手術(shù)處理；例3因沒(méi)有查明貫通創(chuàng)并有肝、結(jié)腸

破裂而誤認(rèn)為僅是一般的外表?yè)p傷，故未及時(shí)手術(shù)處理肝和結(jié)

腸破裂。

二是只治療某一方面而忽視了其他方面，或者說(shuō)只治療其

一而不及其他。如例4的頭、胸部均被刺傷，雖然當(dāng)時(shí)必須緊急

處理胸部，但理應(yīng)繼續(xù)對(duì)頭部損傷進(jìn)行檢查和處理，但從入院至

出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征時(shí)，甚至到死亡前均未進(jìn)一步檢查

和治療頭部損傷及顱內(nèi)感染，而誤診為外傷性癲癇，失去了最后的搶救良機(jī)。本例兩處創(chuàng)傷僅注意其一，而忽視了對(duì)另一創(chuàng)傷

法律與醫(yī)學(xué)雜志2004年第11卷(第2期)的檢查處理，是其發(fā)生誤診誤治的主要原因。例5腰椎骨折的診斷和手術(shù)無(wú)誤，但卻忽視了疾病因素，特別是出現(xiàn)了與其損傷

無(wú)關(guān)的腸道癥狀后，也未及時(shí)檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理，從而錯(cuò)過(guò)了

治療、搶救時(shí)機(jī)。本例進(jìn)一步說(shuō)明，外科醫(yī)生不僅僅要做好外科的本職工作，還應(yīng)時(shí)刻注意非外科疾病的檢查、診斷和治療。

三是外科手術(shù)本身的失誤，此或是手術(shù)時(shí)損傷有關(guān)器官、組

織和血管，抑或?qū)κ中g(shù)應(yīng)該進(jìn)行處理而未作及時(shí)有效的處理。

如例2在明確脾破裂、腹腔積血行剖腹探查、脾切除術(shù)后，當(dāng)天

發(fā)生腹腔內(nèi)急性失血性休克死亡。特別是當(dāng)該病人術(shù)后血壓持

續(xù)下降、未能有效控制時(shí)，沒(méi)有對(duì)腹部及手術(shù)情況及時(shí)檢查和處

理，僅靠輸血、輸液無(wú)力挽救其生命。因此，外科醫(yī)生對(duì)病人術(shù)

后的觀察、處理極為重要。

四是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，有時(shí)可能無(wú)須手術(shù)，有時(shí)可能因手

術(shù)過(guò)晚而錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。如例3在開(kāi)始尚未發(fā)現(xiàn)腹壁有貫通

創(chuàng)，暫時(shí)保守治療尚可。但后來(lái)出現(xiàn)明顯的腹膜刺激癥。本應(yīng)及

時(shí)手術(shù)而未行手術(shù)治療，從而錯(cuò)過(guò)了最后搶救時(shí)機(jī)。到傷后第6

天再行剖腹探查則為時(shí)已晚，故手術(shù)后持續(xù)昏迷直至死亡。如

果在受傷當(dāng)天發(fā)現(xiàn)肝和結(jié)腸破裂并進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，完全有可能

治愈。這說(shuō)明臨床醫(yī)生把握手術(shù)時(shí)機(jī)的重要性。

三、事故責(zé)任分析

本文5例均是外傷后住院期間發(fā)生死亡，且5例均進(jìn)行了手

術(shù)治療。雖然都有外傷在前，每例情況又各不相同，但綜合分析

醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)負(fù)不同程度的責(zé)任。

例1雖然是車禍在先，但主要損傷是脾破裂出血。由于醫(yī)

務(wù)人員未檢查、發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理較易救治的損傷，終因急性失血

性休克而死亡。應(yīng)負(fù)部分責(zé)任。

例2在騎自行車摔倒時(shí)被車把頂傷右上腹部致脾破裂出

血，在行剖腹探查、脾切除術(shù)后，仍因腹腔內(nèi)持續(xù)出血致急性失

血性休克死亡。應(yīng)負(fù)大部分責(zé)任。

例3在辦公室被他人刺傷右上腹部入院后未檢查出是腹壁

貫通創(chuàng)、肝和結(jié)腸破裂，給予保守治療，甚至在出現(xiàn)手術(shù)指征后

也未進(jìn)行手術(shù)處理，而發(fā)生急性彌漫性腹膜炎，進(jìn)一步發(fā)展為膿

毒血癥和全身多器官感染而死亡。應(yīng)負(fù)部分責(zé)任。

例4被人誤刺頭和胸部，醫(yī)院僅對(duì)胸部做了處理而未對(duì)頭

部損傷做進(jìn)一步的檢查、處理，最后因開(kāi)放性顱腦損傷致嚴(yán)重顱

內(nèi)感染，又并發(fā)全身感染而死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭?？梢?jiàn)院

方也應(yīng)負(fù)部分責(zé)任。

例5的發(fā)病雖然與醫(yī)院的診治無(wú)直接關(guān)系，但作為急性腸

炎這樣的疾病最后因未發(fā)現(xiàn)和及時(shí)有效治療而死于中毒性休

克，也與院方治療失誤有一定的關(guān)系，故應(yīng)負(fù)小部分責(zé)任。

四、檢驗(yàn)鑒定時(shí)的注意事項(xiàng)

外傷后發(fā)生的死亡，雖然外傷是因，但并非傷后必然死亡。

由于醫(yī)院誤診誤治，使本可得到及時(shí)有效的救治而失去或延誤

了搶救時(shí)機(jī)，最終發(fā)生死亡。因此，要查明死因和相關(guān)責(zé)任，首

先必須全面系統(tǒng)地進(jìn)行尸檢，查清損傷和疾病情況及其因果關(guān)

系。鑒定時(shí)，不能因外傷在先而開(kāi)脫院方的責(zé)任，也不能因有一

定的診治失誤而將責(zé)任全部推向醫(yī)院。要判明診療措施是否得

當(dāng)，認(rèn)真仔細(xì)地分析損傷和誤診誤治對(duì)機(jī)體的影響及其在死亡

中所起的作用，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，從而為正確調(diào)處和審

判這類案件提供客觀、公正、實(shí)事求是的科學(xué)依據(jù)。

(收稿：2003一o9—12)

第四篇：踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)引發(fā)的1例醫(yī)療糾紛分析

【關(guān)鍵詞】 骨折；醫(yī)療糾紛；處理

【中圖分類號(hào)】d919、4：r0

5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2005)03—0173—0

31例因麻醉方法和手術(shù)術(shù)式選擇欠妥的踝關(guān)節(jié)手

術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，經(jīng)最初醫(yī)患雙方協(xié)商到法院終審

判決，這其中有不少地方為今后醫(yī)療糾紛的防范和處

理

提供了學(xué)習(xí)和借鑒的方法。

案情簡(jiǎn)介

患者李某，5l歲。因“車禍傷后多發(fā)性骨折：骨盆

骨折(右髂骨翼、雙骨上下肢骨折)、左外踝開(kāi)放性粉

碎性骨折伴脛距關(guān)節(jié)脫位”于1998年5月5日晚ll

時(shí)急診人某醫(yī)院骨傷科治療。人院后急診局麻下行左

踝關(guān)節(jié)清創(chuàng)、復(fù)位，克氏釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予以石膏外

固定、抗感染、臥床、保留導(dǎo)尿等治療措施。術(shù)后復(fù)攝

片示內(nèi)固定可靠，踝關(guān)節(jié)脫位基本達(dá)到復(fù)位。踝穴稍

寬。術(shù)后第8周予以拔除克氏釘，復(fù)查骨盆平片，提示

骨盆骨折已愈合，于1998年9月22日出院。1999年

2月，患者門診復(fù)診，訴“左踝關(guān)節(jié)腫痛，不能行走”．x

線片示“左踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松明顯。左外踝骨不連”囑其

補(bǔ)鈣、加強(qiáng)功能鍛煉?；颊甙Y狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，于2000

年5月9日至6月3日期間．在另一醫(yī)院行“左踝關(guān)

節(jié)融合術(shù)”。

鑒定情況

一、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

患者第一次出院后，認(rèn)為術(shù)后骨不連，x線片示骨

[作者簡(jiǎn)介]張鐵銘，男，安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(又名安徽省中醫(yī)院)醫(yī)務(wù)處副主任。

tel：+86—551—2838592，+86—551-3219408；e-mailzhangtm922@sohu．com．ztmahhf@yahoo．c'om．ca

· 174 ·

折對(duì)位位置不好，醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)且已構(gòu)成醫(yī)療事故，于

1999年7月向某市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)鑒

定．鑒定專家分析認(rèn)為：本例骨盆骨折、左踝關(guān)節(jié)開(kāi)放

性脛距關(guān)節(jié)脫位伴外踝粉碎骨折，診斷明確，急診處

理及時(shí)．符合醫(yī)療原則。術(shù)后2周x線片踝穴稍大，其

位置尚好。至于患者現(xiàn)存在的左踝關(guān)節(jié)較僵、伸屈范

圍受限．直立、行走痛等癥狀，這是踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性損傷

后可能發(fā)生的并發(fā)癥(創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎)。鑒定結(jié)論：不

屬醫(yī)療事故。

二、司法鑒定

在一審中，經(jīng)患者申請(qǐng)，法院于2001年10月2

4i；t委托某司法鑒定中心行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)損害鑒定，鑒定中

心認(rèn)為：患者李某，因車禍導(dǎo)致左下肢損傷等(還有骨

盆多發(fā)性骨折等)，損傷當(dāng)時(shí)臨床體檢發(fā)現(xiàn)并其后的手術(shù)證實(shí)：左踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)有一開(kāi)放性創(chuàng)口，關(guān)節(jié)囊

及距骨周圍韌帶廣泛撕裂．距骨關(guān)節(jié)面廣泛暴露，脛

距關(guān)節(jié)全脫位，脛腓骨向內(nèi)移位，外踝骨折，左足明顯

下垂畸形等。上述原發(fā)性損傷的程度較為嚴(yán)重，經(jīng)治

療后．有可能因關(guān)節(jié)囊的嚴(yán)重?fù)p傷以及內(nèi)固定對(duì)關(guān)節(jié)

面不可避免的損傷造成關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，嚴(yán)重影

響關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。李某的上述損傷，臨床上可在硬膜

外麻醉或腰麻下行腓骨管型鋼板內(nèi)固定，再用一枚拉

力螺釘將脫位的脛腓骨拉向腓側(cè)固定即可。醫(yī)院對(duì)上

述損傷在局麻下行克氏針內(nèi)固定尚難以解決骨折及

脫位的問(wèn)題，手術(shù)不規(guī)范。綜述，被鑒定人李某因車禍

造成左下肢受到嚴(yán)重外傷．經(jīng)治療最終被行踝關(guān)節(jié)融

合術(shù)。肢體損傷是導(dǎo)致左踝關(guān)節(jié)功能喪失的主要原

因，二者之間為直接因果關(guān)系。醫(yī)院在對(duì)其實(shí)施的診

療過(guò)程中，存在著一定的不足之處(手術(shù)方案選擇欠

妥)，該不足與被鑒定人的左踝關(guān)節(jié)喪失功能之間存

在著一定的(間接)因果關(guān)系。

處理情況

一、醫(yī)患雙方和解

在市醫(yī)療技術(shù)鑒定結(jié)論出來(lái)后．患者不服從鑒定

結(jié)論，采用非法侵占醫(yī)院病床、圍攻醫(yī)務(wù)人員等方式

干擾醫(yī)院醫(yī)療秩序，為妥善解決糾紛，醫(yī)患雙方于

2000年4月24 i；t協(xié)商達(dá)成協(xié)議，雙方均同意某市醫(yī)

療事故技術(shù)鑒定結(jié)論基礎(chǔ)上，醫(yī)院一次性給予患者扶

助款55 000元，患方今后不得以任何形式向院方提m

其他任何要求，該糾紛一次性最終處理完畢?；颊咴趨f(xié)議簽訂并公證后的第二天離院返家。

二、一審情況

2001年7月，患者李某以醫(yī)患雙方協(xié)議顯失公平

為由將醫(yī)院訴諸到屬地法院，要求醫(yī)院給與原告繼續(xù)

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第3期)

恢復(fù)治療，賠償損失費(fèi)用ll萬(wàn)元等。法院受理后，于

2001年10月24 i；t委托某司法鑒定中心進(jìn)行了醫(yī)療

過(guò)錯(cuò)鑒定，根據(jù)上述鑒定結(jié)論，法院審理認(rèn)為醫(yī)院在給李某的診療行為存在一定的不足之處，該不足與李

某的左踝關(guān)節(jié)功能喪失存在一定的(間接)因果關(guān)系，故醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。且2000年4月2

4i；t，李某與醫(yī)院就此醫(yī)療糾紛處理達(dá)成了和解協(xié)議，簽約行為經(jīng)市公證處公證且已履行．并無(wú)相反證據(jù)足

以推翻公證證明，該公證書(shū)具有證據(jù)效力，是法院認(rèn)

定事實(shí)的依據(jù)．故本院認(rèn)定該協(xié)議系雙

方真實(shí)意思表

示。醫(yī)院依協(xié)議給付了患者李某扶助款55 000元，但

該款的給付實(shí)際具有賠償?shù)男再|(zhì)，且該款已足以賠償

醫(yī)院在醫(yī)療過(guò)程中因手術(shù)方案選擇欠妥而給患者造

成的損失。故法院判決駁回患者李某的訴訟請(qǐng)求。

三、二審情況

患者李某不服一審判決，上訴至市中級(jí)人民法

院，二審法院認(rèn)為，醫(yī)患雙方多次協(xié)商，在市醫(yī)療事故

技術(shù)鑒定結(jié)論的基礎(chǔ)上就此糾紛的了結(jié)形成了合意。

雙方由此達(dá)成的和解協(xié)議，并不違反法律強(qiáng)制性規(guī)

定，合法有效。該和解協(xié)議的履行標(biāo)志著雙方意思表

示的實(shí)現(xiàn)，即通過(guò)和解的方式終結(jié)了這一醫(yī)療糾紛。

鑒此，原判確定駁回李某的訴訟請(qǐng)求并無(wú)不當(dāng)。但一

審法院在闡述判決理由過(guò)程中．沒(méi)能依法審視當(dāng)事人

依意思自治原則解決糾紛所達(dá)成的協(xié)議效力，忽略了

當(dāng)事人的在先意思表示，以重新界定過(guò)錯(cuò)，確定責(zé)任

范圍的方式，論證判案的理由，有失偏頗，適用法律亦

不夠貼切，均應(yīng)據(jù)實(shí)依法予以補(bǔ)正。最終法院判決：駁

回上訴，維持原判。

討論分析

1．在對(duì)患者李某的診療過(guò)程中，司法鑒定中心認(rèn)

為，醫(yī)院在手術(shù)過(guò)程中采用的麻醉方式及手術(shù)術(shù)式的選擇上存在一定的不足，該不足于患者最終踝關(guān)節(jié)功

能的喪失有一定的因果關(guān)系。在醫(yī)學(xué)上．對(duì)同一種病的診療有可能存在多種不同的診療方案．具體到每一

患者身上，如何選擇更合適的診療方案．不但取決于

醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)閱歷．還要受到患者的自

身狀況、目前的醫(yī)療條件等多種因素影響。這也就說(shuō)

明本案中在治療原則正確的前提條件下，選擇合適的麻醉方法和手術(shù)術(shù)式對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要的意義。此糾紛的發(fā)生一方面暴露了醫(yī)務(wù)人員對(duì)選擇該

方案可能出現(xiàn)的后果及并發(fā)癥缺乏足夠的認(rèn)識(shí)．另一

方面，也表明了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出了較高的診療期

望。兩方面的差距往往就是糾紛發(fā)生的根源。因此，醫(yī)

務(wù)人員在盡可能的提供高醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)的同時(shí)．還要

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第3期)

做好病人的解釋說(shuō)明工作。

2．目前處理醫(yī)療損害賠償案件中．對(duì)醫(yī)療責(zé)任的認(rèn)定多通過(guò)醫(yī)療鑒定的方式來(lái)明確，主要包括醫(yī)學(xué)會(huì)

組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過(guò)

錯(cuò)責(zé)任鑒定。在案件審理中，具體選擇何種鑒定方式

來(lái)明確醫(yī)療責(zé)任，目前法律上尚無(wú)統(tǒng)一定論。目前主

要依靠醫(yī)患雙方的協(xié)商意見(jiàn)。筆者認(rèn)為，在醫(yī)患糾紛

中．患者相對(duì)來(lái)說(shuō)是弱者，保護(hù)弱者的利益是當(dāng)代處

理醫(yī)療事故糾紛的最正確價(jià)值取向。選擇司法過(guò)錯(cuò)鑒

定有利于充分保護(hù)患者的利益，只要醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)行為

并與損害后果有因果關(guān)系，根據(jù)民法通則相關(guān)條款．

即使夠不上醫(yī)療事故也必須承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。本案前后

做了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法過(guò)錯(cuò)鑒定．盡管鑒定不

屬醫(yī)療事故，但司法鑒定醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)責(zé)任．一審法院判

決醫(yī)院承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的思路是正確的，也是合乎法律

· 醫(yī)療糾紛與訴訟·

· 175 ·的規(guī)定。

3．本案二審中采納了醫(yī)患雙方簽訂的協(xié)議書(shū)．并

確立了此協(xié)議書(shū)的法律效力，最終依靠此協(xié)議書(shū)駁回

患者的訴訟請(qǐng)求，是遵照《合同法》相關(guān)規(guī)定的。這也

就表明醫(yī)患之間醫(yī)療糾紛只要不違反國(guó)家法律和顯

失公平，也可以通過(guò)“私了”來(lái)處理。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l

例》第43條以法律的形式肯定了協(xié)商解決的可能性

和必要性，為協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議奠定了法律基

礎(chǔ)。醫(yī)患雙方平等、自愿協(xié)商、自行解決爭(zhēng)議這一途徑

比較常用，在醫(yī)療糾紛處理實(shí)踐中．大量的醫(yī)療糾紛

通過(guò)醫(yī)患雙方協(xié)商形式獲得解決．它可以快捷有效地

化解醫(yī)患矛盾，緩解社會(huì)矛盾，節(jié)約了訴訟資源。醫(yī)患

雙方協(xié)商解決爭(zhēng)議，體現(xiàn)了醫(yī)患雙方依法處分民事權(quán)

利、確認(rèn)民事義務(wù)的自主權(quán)。

(收稿：2004—09—16：修回：2004—12—28)

第五篇：醫(yī)院維權(quán)引發(fā)的醫(yī)療糾紛1例分析

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療欠費(fèi)；維權(quán)；鑒定

【中圖分類號(hào)】d91

3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2007)01—0019—03

本案是醫(yī)院運(yùn)用法律手段依法追討患者醫(yī)療欠

費(fèi)，而患方則以醫(yī)療損害為由，規(guī)避違約責(zé)任并反訴

醫(yī)院提起高額賠償。通過(guò)法院委托鑒定及審理，最終

維護(hù)了醫(yī)院的合法權(quán)益。此案對(duì)今后類似醫(yī)療欠費(fèi)

合同糾紛的處理有一定的借鑒意義。

案情簡(jiǎn)介

患者許某某(已死亡)，女，71歲。因“帕金森氏

綜合征、肺部感染”于2003年8月27日入住某省級(jí)

醫(yī)院治療。入院前曾在外院診斷為“血管性帕金森氏

綜合征”，并給予治療(具體不詳)，療效不佳。既往有

“腔隙性腦梗死”、“股骨頸骨折”、“膽結(jié)石”病史。病

程中患者一直有咳嗽、痰不易咳出，反復(fù)尿頻、尿急、尿失禁及大便干結(jié)難解情況。入院后治療上予以抗

感染、改善腦循環(huán)、腦代謝等綜合治療措施，經(jīng)積極

治療，患者神經(jīng)系統(tǒng)病情改善穩(wěn)定，但患者肺部感染

仍存在。2003年10月l1日，患者肺部感染進(jìn)一步

加重，開(kāi)始出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)患者家屬同意，患者于

2003年l1月7日，轉(zhuǎn)入icu搶救治療。入icu診斷

為：“肺部感染”、“帕金森氏綜合征”、“腔隙性腦梗

死”、“多臟器功能障礙綜合征”，治療上繼續(xù)予以抗

感染、呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸、營(yíng)養(yǎng)支持、止咳化痰等

對(duì)癥處理，患者病情經(jīng)常反復(fù)波動(dòng)，心電紊亂。在搶

救期間，患者生命體征一直不穩(wěn)定，無(wú)自主呼吸，依

賴呼吸機(jī)控制呼吸。而家屬以對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意為

由，一直拒絕交納住院費(fèi)用。在患方高額欠費(fèi)近二十

萬(wàn)余元的情況下，醫(yī)院仍從人道主義出發(fā)，保證了患

者的主要治療。直至2004年6月l1日患者死亡。直

接死因：感染性休克、多臟器功能衰竭?；颊咚劳龊螅覍倬芙^交納醫(yī)療欠費(fèi)，欠賬離院。醫(yī)院在多次催繳

欠費(fèi)未果的情況下，于2004年3月，以患方違反醫(yī)

療服務(wù)合同為由，訴諸轄地法院，追討醫(yī)療欠費(fèi)?；?/p>

[作者簡(jiǎn)介]張鐵銘，男，安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(又名安徽省中醫(yī)院)醫(yī)務(wù)處副主任。

tel：+86—551—2838592：e-mail：ztmahhf@yahoo．com．cn

· 2u ·

方也于同年9月以醫(yī)療損害為由，反訴醫(yī)院要求免

除醫(yī)療欠費(fèi)并提出高額索賠。

鑒定情況

法院受理此案后．醫(yī)院在舉證過(guò)程中申請(qǐng)法院委

托市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行了醫(yī)療技術(shù)事故鑒定，隨后患方因?qū)?/p>

某市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論不服，又直接申請(qǐng)法院委托某司

法部鑒定中心對(duì)該爭(zhēng)議進(jìn)行了醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。

一、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

某市醫(yī)學(xué)會(huì)于2005年3月24日組織專家對(duì)該

案件進(jìn)行了鑒定，鑒定專家組聽(tīng)取了患方及醫(yī)方的陳述和答辯，查閱了雙方提供的全部資料，并向當(dāng)事

人進(jìn)行了提問(wèn)，經(jīng)討論后一致認(rèn)為：

1．患者帕金森氏病及肺部感染診斷正確，針對(duì)

兩種疾病采取的診療措施符合常規(guī)和規(guī)范。

2．帕金森氏病系中老年神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性變化性

疾?。膊〉倪M(jìn)展容易導(dǎo)致肺部感染，病情難以控

制。該患者病情變化以致最后的損害后果，是自身病

程的自然轉(zhuǎn)歸，與醫(yī)方的醫(yī)療行為不構(gòu)成因果關(guān)系。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條，本病例不屬

醫(yī)療事故。

二、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定

接受法院的委托，某大學(xué)司法鑒定中心于200

5年7月依法對(duì)該案件進(jìn)行了鑒定。鑒定專家一致認(rèn)

為，該患者系老年女性，身患多種嚴(yán)重疾病，肺部感

染及尿路感染難以控制，出現(xiàn)呼吸衰竭，經(jīng)積極的治

療，維持生命達(dá)半年余，最終出現(xiàn)多器官衰竭死亡。

在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)療方對(duì)患者的醫(yī)療措施應(yīng)認(rèn)

為是積極的，在患方高額欠費(fèi)條件下，出于自身責(zé)

任，在多次告知未果情況下，未放棄(亦不能放棄)積

極的治療措施。由此不能認(rèn)定醫(yī)療方對(duì)該患者的醫(yī)

療行為存在過(guò)錯(cuò)。

結(jié)論：醫(yī)院對(duì)患者的醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)。

審理情況

在司法過(guò)錯(cuò)鑒定結(jié)論出來(lái)后，法院于2005年9

月下達(dá)民事裁定書(shū)．同意了患方提出的撤銷醫(yī)療損

害賠償訴訟的請(qǐng)求。2005年12月，法院就醫(yī)院訴患

方的醫(yī)療服務(wù)合同一案進(jìn)行了審理，法院認(rèn)為，原告

與被告方之間存在著醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，原告積極

履行了醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)．對(duì)被告方的醫(yī)療行為無(wú)過(guò)

錯(cuò)．被告方應(yīng)當(dāng)依約交付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院本著自身的責(zé)任及對(duì)患者生命負(fù)責(zé)的態(tài)度，在被告病情危重、患

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第l4卷(第1期)

方

大額欠費(fèi)的情況下，仍采取了積極的治療措施。根

據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》相關(guān)條款，法院依法

判決被告方在判決生效后10日內(nèi)一次性付清醫(yī)院

欠款。一審判決后，患方未提起上訴。

討論分析

1．根據(jù)我國(guó)的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條規(guī)定，“對(duì)

危急患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒

絕急救處

置”，此條款表明醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由

拒絕搶救危急重癥患者(含醫(yī)療欠費(fèi)患者)。在本例

案件中，該患者后期生命體征一直不平穩(wěn)，依賴呼吸

機(jī)輔助呼吸，病情屬于危重患者，醫(yī)務(wù)人員在患者高

額欠費(fèi)的情況下，一直未放棄對(duì)對(duì)該患者積極搶救

治療措施，直至患者死亡。筆者認(rèn)為，在患方違約且

不放棄搶救治療情況下，醫(yī)院對(duì)該患者的治療一直

能夠做到嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，依法行醫(yī)，充分體

現(xiàn)了對(duì)患者的生命健康權(quán)及知情同意權(quán)的尊重，同

時(shí)也充分體現(xiàn)了醫(yī)療行業(yè)救死扶傷的人道主義精

神。當(dāng)然，在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是面

臨雙重壓力而行醫(yī)．一方面醫(yī)院要保證積極有效的醫(yī)療措施，嚴(yán)格依照診療規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行診治，不得

有任何過(guò)錯(cuò)發(fā)生；另一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)高額醫(yī)療

欠費(fèi)無(wú)法收回的風(fēng)險(xiǎn)，將可能會(huì)直接影響醫(yī)院的正

常運(yùn)轉(zhuǎn)，也不利于對(duì)患者的救治工作。因而希望患者

及家屬在就診中也要能夠積極履行自己的義務(wù)，配

合醫(yī)務(wù)人員共同做好對(duì)患者的治療工作，緩解非醫(yī)

療因素給醫(yī)務(wù)人員造成的壓力和影響，讓醫(yī)務(wù)人員

有更多的時(shí)間和精力投入到對(duì)患者的救治中去，最

終達(dá)到“雙贏”的目的。

2．“看病難、看病貴”是我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

行業(yè)普遍存在的現(xiàn)象，農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)缺醫(yī)少藥的矛盾比較突出。我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，要用世界上1％的衛(wèi)生資源為22％的人口服務(wù)，資源極其有限，更

不能浪費(fèi)。由于衛(wèi)生立法的空缺，目前還不能從法律

上避免在臨床上毫無(wú)意義的“搶救”和其他一切安慰

性、儀式性的醫(yī)療活動(dòng)，這些沒(méi)實(shí)際意義的醫(yī)療活動(dòng)

給病人家庭帶來(lái)了沉重的財(cái)力負(fù)擔(dān)，也給我國(guó)的衛(wèi)

生資源造成了巨大的浪費(fèi)。據(jù)粗略估計(jì)，我國(guó)每年為

此支出的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)數(shù)億。一項(xiàng)調(diào)查顯示，icu病

人的費(fèi)用是普通病房病人的4倍，在icu搶救無(wú)效

而死亡的病人費(fèi)用又是搶救成活病人的2倍。因此

需要國(guó)家加快衛(wèi)生立法，減少不必要的衛(wèi)生資源浪

費(fèi)．將有限的衛(wèi)生資源投放到最急切需要的地方。

3．醫(yī)療欠費(fèi)是指病人接受醫(yī)療服務(wù)，即占有醫(yī)

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第1期)

護(hù)人員的勞動(dòng)及消耗醫(yī)療物化勞動(dòng)，而未能及時(shí)支

付相應(yīng)費(fèi)用所形成的一種經(jīng)濟(jì)關(guān)系。據(jù)報(bào)道和有關(guān)

資料顯示，幾乎所有國(guó)有醫(yī)院都存在醫(yī)療欠費(fèi)現(xiàn)象，在一些大型綜合性醫(yī)院每年欠費(fèi)高的要達(dá)幾百萬(wàn)

元，少則也有數(shù)十萬(wàn)元，各地病人欠費(fèi)數(shù)額像滾雪球

般越滾越大。在我國(guó)，醫(yī)院大多雖屬公益性事業(yè)單

位，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)活動(dòng)中，需要消

耗大量的人力、物力和財(cái)力，為保證衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展，需要不斷獲得補(bǔ)償。以前，醫(yī)院有國(guó)

家財(cái)政支撐，更多體現(xiàn)出一種公益性，現(xiàn)如今國(guó)家對(duì)

醫(yī)院實(shí)行差額撥款，在國(guó)家財(cái)力有限，不能大幅度向

醫(yī)院增加投入的情況下，向患者收取費(fèi)用就成為市

場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院取得補(bǔ)償?shù)闹饕馈８哳~的醫(yī)

療欠費(fèi)使醫(yī)院陷入了一個(gè)十分尷尬的境地，而且嚴(yán)

重影響了醫(yī)院的正常工作，制約著醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)院

為了維持運(yùn)作，在充當(dāng)“救命恩人”的同時(shí)，不得不扮

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演追債人的角色。醫(yī)療欠費(fèi)對(duì)病人或具有償債義務(wù)的第三者而言，它是一種應(yīng)付債務(wù)；對(duì)醫(yī)院來(lái)講，它

是一種資產(chǎn)和應(yīng)收債權(quán)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在法律賦予的權(quán)利范圍內(nèi)依法追討醫(yī)療欠費(fèi)，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及

其醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益，是醫(yī)院依法管理、依法治院的重要體現(xiàn)。在本案中，患者與醫(yī)療單位之間，是一

方給付醫(yī)療費(fèi)用另一方提供醫(yī)療服務(wù)的合同關(guān)系。

患者既然接受了醫(yī)療服務(wù)，就有付費(fèi)的義務(wù)。醫(yī)院雖

然擔(dān)負(fù)著救死扶傷、治病救人的職責(zé)，但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)

條件下，醫(yī)院從法律的角度上講，并沒(méi)有為傷病員提

供無(wú)償服務(wù)的義務(wù)。因而醫(yī)院依法追討患方的惡意

欠費(fèi)得到了法律的支持，這為醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功追討惡

意欠費(fèi)提供一個(gè)范例。當(dāng)然通過(guò)此案，我們也要提醒

患方要采取理性維權(quán)方式，避免產(chǎn)生不必要的人力、財(cái)力的浪費(fèi)。

(收稿：2006—06—2o)